Kλινικαί Eργασίαι
ΔΙΔΕΛΦΥΣ ΜΗΤΡΑ ΜΕ ΜΗΤΡΟΡΡΑΓΙΑ
ΛOΓΩ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ
Αντώνης Σαλμανίδης, Xρήστος Pοσόλυμος
Η δίδελφυς μήτρα αποτελεί μια εξαιρετικά σπάνια διαμαρτία περί την διάπλαση(1). Η μήτρα κατά την εμβρυογένεση προέρχεται από το μεσόδερμα και πιο συγκεκριμμένα από την ουρογεννητική ακρολοφία. Δηλαδή η διδελφυς μήτρα προκύπτει από ανωμαλίες περί την διάπλαση των πόρων του Muller, λόγω μη συγχώνευσης αυτών και διατήρησης του διαφράγματος (εικ.1). Προκαλεί στειρότητα και αυτόματες εκτρώσεις. Η διαφορά από την δίκερω μήτρα είναι ότι στην δίδελφυ υπάρχουν δυό ενδομητρικές κοιλότητες, δυό τράχηλοι και δυό κόλποι(2).
Ο κόλπος είναι ινομυώδης κυλινδρικός σωλήνας, που συνδέει τον τράχηλο της μήτρας με τα έξω γεννητικά όργανα. Προς τα εμπρός συνέχεται με την ουροδόχο κύστη και προς τα οπίσω με το ορθόν. Οι ανωμαλίες του κόλπου μπορεί να εκδηλωθούν με έγκάρσια ή κάθετα κολπικά διαφράγματα. Τα κάθετα χωρίζουν τον κόλπο σε δυό κοιλότητες, εκ των οποίων η κάθε μια συνήθως αντιστοιχεί σε ξεχωριστό τράχηλο και μητρική κοιλότητα. 'Αλλες διαμαρτίες του κόλπου είναι ο διπλός κόλπος, η απλασία και οι κύστεις του κόλπου.
H μήτρα, ως γνωστό, υπάγεται στα έσω γεννητικά όργανα και αποτελεί κοίλο μυώδες όργανο σε σχήμα αχλαδιού. 'Εμπροσθεν αυτής συνέχεται με την ουροδόχο κύστη, όπισθεν με το ορθόν και εκατέρωθεν με τον πλατύ σύνδεσμο. 'Εχει βάρος 60 γραμμαρίων και μήκος 7 εκατοστών. Διακρίνεται στον πυθμένα, το σώμα και τον τράχηλο με διαχωριστικά όρια την είσοδο των σαλπίγγων στην μήτρα και το έσω τραχηλικό στόμιο. Ο πυθμένας και το σώμα της μήτρας και μέρος του τραχήλου καλύπτονται από το περιτόναιο, που σχηματίζει την κυστεομητρική και ευθυμητρική πτυχή. Η κοιλότητα της μήτρας έχει τριγωνικό σχήμα με την βάση προς τα επάνω και τα κέρατα εκατέρωθεν από τα οποία άρχονται τα στόμια των ωαγωγών. Το μυομήτριο αποτελείται από λείες μυϊκές ίνες σε 3 στιβάδες (εξωτερική, μεσαία και εσωτερική). Το ενδομήτριο αποτελείται κυρίως από αδένες και κυλινδρικό επιθήλιο, που μεταπίπτει σε πολύστοιβο πλακώδες αντίστοιχα προς το έξω τραχηλικό στόμιο. Εάν δεν επέλθει εγκυμοσύνη το ενδομήτριο αποπίπτει και αποτελεί την εμμηνορρυσία.
Oι συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας διαγιγνώσκωνται συνήθως στην εφηβική ηλικία και μετά, επειδή τότε διαπιστώνωνται οι ανωμαλίες στην εμμηνορρυσία και στην αναπαραγωγή (εικ.2). Oταν π.χ. οι πόροι του Mller παρουσιάσουν ανωμαλία ως προς την ανάπτυξη του τραχήλου της μήτρας επέρχεται στένωση ή ατρησία του τραχήλου, που οδηγούν στην αιματόμητρα. Στο Σύνδρομο Rokitansky υπάρχει απλασία της μήτρας, ενώ οι ωοθήκες είναι συνήθως φυσιολογικές(3). Σε μερική απλασία της μήτρας ή απλασία ολοκλήρου του ενός πόρου του Mller αναπτύσσεται η μονόκερη μήτρα με φυσιολογικό τράχηλο και κόλπο. Στην διπλή μήτρα υπάρχει ατελής ή πλήρης αδυναμία συνένωσης των πόρων του Mller ή αδυναμία απορρόφησης του ενδιαμέσου διαφράγματος. Ανάλογα με τον βαθμό συγγενούς ανωμαλίας αναπτύσσονται τεσσάρων βαθμών συγγενείς ανωμαλίες(4,5,6,7,8,9,10). Στην δίδελφυ μήτρα υπάρχουν δυό ανεξάρτητες μήτρες με ξεχωριστα τραχηλικά στόμια και κάθε μια έχει την αντίστοιχη σάλπιγγα και ωοθήκη. Στην δίκερη μήτρα με τα δυό κέρατα, όπως και στη διθάλαμο και την τοξοειδή ή καρδιόσχημο μήτρα και γενικά στις συγγενείς ανωμαλίες η διάγνωση τίθεται λαπαροσκοπικά, με υστερογραφία, με υστεροσκόπηση, με τη λήψη ενός καλού ιστορικού, με τον υπερηχογραφικό έλεγχο, την μαγνητική και αξονική τομογραφία(11,12,13,14,15).
Εικόνα 1.
Με την ευκαρία αναφέρεται ότι σάλο προκάλεσε η διαπίστωση ότι πολλές περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών προεκλήθησαν σε κορίτσια των οποίων οι μητέρες τους κατά την εγκυμοσύνη τους έλαβαν θεραπευτικά το συνθετικό οιστρογόνο "διαιθυλστιλβεστρόλη"(16) .
Περιγραφή περίπτωσης. Aσθενής ηλικίας 37 ετών εισάγεται στον Ευαγγελισμό σε ημέρα γενικής εφημερίας ως πάσχουσα εκ μητρορραγίας και άλγος στο υπογάστριο. Η ασθενής ήταν αρκετά υπέρβαρος. Στο ιστορικό αναφέρονταν 2 τοκετοί με Κ.Τ. το 1983 και το 1984. ΤΕ=1. Κατά την 2η Κ.Τ. ακολούθησε απολίνωση των σαλπίγγων. Η ασθενής ανέφερε ότι είχε δίκερω μήτρα.
Στην γυναικολογική εξέταση η μήτρα ήταν μεγαλύτερη του φυσιολογικού και το αριστερό εξάρτημα διογκωμένο. Δια του τραχήλου εξέρχονταν μικρή ποσότης αίματος.
Ο υπερηχογραφικός έλεγχος δείχνει πάχος του ενδομητρίου 16 mm και δίδελφυ μήτρα. Στο αριστερό εξάρτημα υπήρχε μικρή κύστη διαμέτρου 4 εκ. Δεν υπήρχε υγρό στο δουγλάσειο, ούτε διαπιστώθηκαν άλλες διαμαρτίες περί την διάπλαση. Οι βιοχημικές και αιματολογικές εξετάσεις ήταν μέσα στα φυσιολογικά πλαίσια. Kατά την ώρα της διαγνωστικής απόξεσης διαπιστώθη κάθετο διάφραγμα του κόλπου που διαχώριζε πλήρως τον κόλπο στα δύο. Μετά την σύλληψη του διαφράγματος με δυό λαβίδες ακολούθησε διατομή του διαφράγματος δια διαθερμίας. Μετά την τοποθέτηση στη συνέχεια γυναικολογικών βαλβών διαπιστώθηκε ότι στην θέση του τραχήλου της μήτρας στο βάθος υπήρχαν δυο ξεχωριστά τραχηλικά στόμια. Ακολούθησε έλεγχος της ακεραιότητας του αυλού αμφοτέρων των τραχηλικών στομίων και μηλομέτρηση του βάθους της μήτρας. Στη συνέχεια έγινε κλασματική απόξεση και στις δυό μήτρες με τοποθέτηση των αφθόνων καστανοφαίων και εν μέρει λευκοφαίων ξεσμάτων σε ξεχωριστά φιαλίδια, που εστάλησαν προς ιστολογική εξέταση. Η με αριθμό πρωτ. 4961/6-6-2000 ιστολογική εξέταση έδειξε: 1). Στο υλικό της "δεξιάς διδέλφυος μήτρας" διαπιστώθηκε η ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος ενδομητρίου μέσης διαφοροποίησης ενδομητροειδούς τύπου σε έδαφος άτυπης σύνθετης υπερπλασίας (17,18).
2) Στο υλικό της "αριστεράς διδέλφυος μήτρας" υπήρχε η ανάπτυξη αδενοπλακώδους καρκινώματος ενδομητρίου μέσης - χαμηλής διαφοροποίησης.
Η ασθενής εξήλθε με χορήγηση αυξημένης δόσεως προγεσταγόνων και χειρουργήθηκε υποβληθείσα μετά από λίγο σε ολική υστερεκτομία μετά των εξαρτημάτων. Στην ιστολογική εξέταση της διδέλφυος μήτρας δεν διαπιστώθηκε διηθητική ανάπτυξη ούτε του αδενοκαρκιονώματος από τη δεξιά μήτρα, ούτε του αδενοπλακώδους καρκινώματος από την αριστερή δίδελφυ μήτρα. Η ασθενής δεν υποβλήθηκε σε ακτινοθεραπεία ή χημειοθεραπεία και είναι καλά ένα έτος μετά από την ολική υστερεκτομία μετά των εξαρτημάτων. Η ασθενής λόγω της νεαρής ηλικίας της υποβαλέται σε ορμονική θεραπεία υποκατάστασης.
Η περίπτωση μας ανακοινώνεται λόγω της μεγάλης σπανιότητας της και του μεγάλου ενδιαφέροντος, που παρουσιάζει. Αυτό διότι αφορά νεαρή γυναίκα με δίδελφυ μήτρα, που τεκνοποίησε δυό φορές και ενεφάνισε μητρορραγία συνέπεια υπάρξεως αδενοκαρκινώματος στη δεξιά μήτρα και αδενοπλακώδους στην αριστερή μήτρα. Πέραν δηλαδή της σπανίας διαμαρτίας περί την διάπλαση και τους δύο τοκετούς η ασθενής προσεβλήθηκε σε νεαρή ηλικία των 37 ετών και από καρκίνον ενδομητρίου και μάλιστα και στις δυό μήτρες.
Στη διεθνή βιβλιογραφία τα τελευταία 10 χρόνια ανευρέθησαν 7 περιπτώσεις αδενοκαρκινωματος ενδομητρίου σε συνδυασμό με ποικίλες ουρογεννητικές ανωμαλίες. Τρεις αφορούσαν δίκερω μήτρα. Μιά εκ των 3 αυτών ήταν νέαρη γυναίκα ηλικίας 38 ετών. Τρεις αφορούσαν αδενοκαρκίνωμα σε δίδελφυ μήτρα και στην τελευταία περίπτωση υπήρχαν πολλαπλές ουρογεννητικές ανωμαλίες (19,20,21,22,23,24). Με την ευκαιρία αναφέρεται ότι διαπιστώσαμε ότι υπήρξε και μία περίπτωση διδέλφυος μήτρας με αμφοτερόπλευρο ακανθοκυτταρικό καρκίνωμα του τραχήλου.
Το αδενοκαρκίνωμα του ενδομητρίου αποτελεί τον συχνότερο γυναικολογικό καρκίνο των εσω γεννητικών οργάνων. Από πολλούς ερευνητάς υποστηρίζεται ότι υπάρχουν δυό παθογενετικοί τύποι αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου. Ο πρώτος συνδέεται με την λήψη οιστρογόνων και είναι καλής διαφοροποιήσεως, ορμονοεξαρτώμενος, με μέση ηλικία αναπτύξεως το 59 έτος. O δεύτερος δεν σχετίζεται με τη λήψη οιστρογόνων και είναι χαμηλής διαφοροποιήσεως με μέση ηλικία το 66 έτος. Σήμερα ως παράγοντες προδιαθετικοί για ανάπτυξη του αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου θεωρούνται οι χρωματοσωμικές ανωμαλίες, οι ογκοπρωτεϊνες, όπως η P53 κ.ά.(25).
Eνας άνθρωπος στους 4 θα προσβληθεί από καρκίνο. Ο καρκίνος των γεννητικών οργάνων στη γυναίκα ανέρχεται στο 15% και είναι 2ος σε συχνότητα μετά τον καρκίνο των μαστών (28%). Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι ο συχνότερος καρκίνος των γεννητικών οργάνων (7%) και προσβάλει κυρίως τις ανώτερες κοινωνικοοικονικές τάξεις. Η συχνότητα αυξάνει διότι ο καρκίνος του ενδομητρίου παρατηρείται συχνότερα σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας που με την αύξηση του μέσου όρου ζωής γίνονται όλο και περισσότερα. Επί πλέον ενοχοποιούνται τα οιστρογόνα, που χορηγούνται σήμερα σε μεγαλύτερη συχνότητα. Τουναντίον ο καρκίνος του τραχήλου σημείωσε μεγάλη ελάττωση με την χρήση του τεστ κατά Παπανικολάου, την εφαρμογή της κολποσκόπησης και της βιοψίας. Έτσι γίνεται έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία σε προκαρκινωματώδες στάδιο, που αντιμετωπίζεται με ακτίνες λέηζερ, αγγύλη διαθερμίας ή κωνοειδή εκτομή.
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι συχνότερος στη λευκή φυλή και διακρίνεται σε διάχυτη ή εντοπισμένη πολυπώδη ή ελκωτική μορφή. Προσβάλλει όλες τις ηλικίες από 20-85 ετών με μεγαλύτερη όμως συχνότητα σε ηλικίες 55-70 ετών. Μόνον 5% παρουσιάζεται πριν από την ηλικία των 40 ετών και το 10% προ των 50 ετών.
Εικόνα 2. Συγγενείς ανωμαλίες μήτρας. 1. Mονόκερη, 2. Δίδελφυς, 3α. Δίκερη πλήηρης, 3β. Δίκερη μερική, 4α. Διθάλαμη πλήρης, 4β. Διθάλαμη μερική, 5. Tοξοειδής ή καρδιόσχημη, 6. Aνωμαλίες από τη λήψη διαιθυλοστιλβεστρόλης. Γ. Kρεατσάς, Mαιευτική και Γυναικολογία, 1998.
Αιτιολογία
Παράγοντες που προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του καρκίνου του ενδομητρίου είναι οι γυναίκες με:
- Ανωοθυλακιορρηξία.
- Σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών.
- Πρόωρη εμμηναρχή- Καθυστερημένη εμμηνόπαυση. Το 70% με καρκίνο του ενδομητρίου αναφέρουν εμμηνόπαυση σε ηλικίες 50-57 ετών. 'Ετσι επί έτη υπάρχουν μονοφασικοί κύκλοι με δράση μόνον οιστρογόνων, που ενεργούν μιτωτικά στο ενδομήτριο.
- Ιστορικό παχυσαρκίας ή μακροχρόνιας εξωγενούς χορήγησης οιστρογόνων, ως θεραπείας υποκατάστασης, χωρίς σύγχρονο χορήγηση προγεστερόνης. Η εξέλιξη αυτή σε αδενοκυστική - αδενωματώδη - άτυπη αδενωματώδη υπερπλασία και αδενοκαρκίνωμα του ενδομητρίου μπορεί να ανακοπεί σε αρχική φάση, εάν χορηγηθεί προγεστερόνη σε εφάπαξ δόση 100 mg ημερησίως.
- Οιστρογονοπαραγωγούς όγκους ωοθηκών ( π.χ. θήκωμα, κοκκιοκυτταρικός όγκος).
- Ιστορικό υπερπλασίας ενδομητρίου, ενδομητρίωσης, ινομυωμάτων, ενδομητρικών πολυπόδων, υπέρτασης, διαβήτη, σύνδρομο Turner, στείρωσης, αμηνόρροιας ή αραιομηνόρροιας, με λίγες κυήσεις, με κυήσεις σε μικρή ή μεγάλη ηλικία. Επίσης ιστορικό μακροχρόνιας λήψης ταμοξιφαίνης, ιστορικό καρκίνου του μαστού, ωοθηκών, παχέος εντέρου ή στομάχου και οικογενειακό ιστορικό καρκίνου των ωοθηκών.
Συμπτώματα
Το κυριότερο σύμπτωμα είναι η μητρορραγία, ιδίως σε γυναίκες μετά την εμμηνόπαυση. Η απόφραξή του τραχηλικού στομίου από τον καρκίνο μπορεί να οδηγήσει σε αιματόμητρα, αιματοπυόμητρα, αναιμία, λευκόρροια, κακουχία, καταβολή δυνάμεων, απώλεια βάρους και σηψαιμία.
Διάγνωση
Αυτή τίθεται από το ιστορικό, τη γυναικολογική εξέταση, τη διαγνωστική απόξεση, τη υστεροσκόπηση, τη μικρουστεροσκόπηση, το ενδομητρικό επίχρισμα, το διακολπικό υπερηχογράφημα, την αξονική-μαγνητική τομογραφία, την υστεροσαλπιγγογραφία, τους καρκινικούς δείκτες, τη μελέτη των ορμονικών υποδοχέων και ραδιογκολογικές μεθόδους(26,27,28,29,30,31).
Διαφοροδιάγνωση θα γίνει από λειτουργικές αιμορραγίες, υπερπλασία ενδομητρίου, ινομυώματα, αδενομύωση, πολύποδες, απειλουμένη εκβολή, έκτοπη εγκυμοσύνη, καρκίνο του τραχήλου και όγκους των ωοθηκών.
Ιστολογική κατάταξη
Το 95% των περιπτώσεων είναι αδενοκαρκίνωμα. Το αδενοπλακώδες προέρχεται από πλακώδες επιθήλιο. Επίσης υπάρχει το επιδερμοειδές, το ακανθοκυτταρικό, το διαυγοκυτταρικό, το βλεννώδες και το αδιαφοροποίητο ή συμπαγές(32).
Η πρόγνωση και η ταχύτητα επεκτάσεως εξαρτάται από τον βαθμό ιστολογικής διαφοροποίησης (Grade I, Grade II, Grade III), το βάθος διήθησης του μυομητρίου και την επέκταση στον τράχηλο.
Η επέκταση γίνεται κατά συνέχεια ιστού, φλεβικά, λεμφικά και σαλπιγγικά.
Η Κλινική Σταδιοποίηση κατά FIGO (παλαιότερη) διακρίνεται στο:
Στάδιο 0. Πρόκειται για μη διήθητικό καρκίνο ή σταδιο in situ, όπου δεν έχει διασπασθεί η βασική μεμβράνη.
Στάδιο Ι, όπου ο καρκίνος είναι εντοπισμένος στο σώμα της μήτρας.
Στάδιο ΙΙ, όπου υπάρχει επέκταση και στον τράχηλο της μήτρας.
Στάδιο ΙΙΙ, όπου έχει επεκταθεί και στον κόλπον και παραμήτρια.
Στάδιο ΙV, όπου υπάρχει επέκταση και σε όργανα της πυέλου ή και εκτός μικράς πυέλου.
Στην Ιστολογική σταδιοποίηση κατά FIGO υπάρχει και ιστολογικός έλεγχος του βαθμού κακοηθείας. Προϋποθέτει διαγνωστική απόξεση και εξέταση των ξεσμάτων.
Στην Χειρουργική σταδιοποίηση κατά FIGO υπάρχει και το εγχειρητικό παρασκεύασμα, που δείχνει την εντόπιση του καρκίνου, τον βαθμό διηθήσεως, τον ιστολογικό τύπο, τις μεταστάσεις κ.ά. Προϋποθέτει κοιλιακή ολική υστερεκτομία μετά των εξαρτημάτων, κυτταρολογική εξέταση του εκπλύματος του περιτοναίου, βιοψία κοιλιακών και παραορτικών λεμφαδένων. Λεπτομερής αναφορά της σταδιοποιήσεως στον καρκίνο του ενδομητρίου έγινε εις το άρθρο του κ. Aντ. Σαλμανίδη, Kαρκίνος ενδομητρίου. Θέματα Mαιευτικής και Γυναικολογίας, τ.Z, τ-3, σελ. 398.
Θεραπεία
Συνιστάται η κοιλιακή ολική υστερεκτομία μετά των εξαρτημάτων και στη συνέχεια η ακτινοθεραπεία. Σε νεώτερες γυναίκες όπου τους αφαιρέθηκαν και οι ωοθήκες συνιστάται και ορμονική θεραπεία υποκατάστασης και η χορήγηση μεδροξυπρογεστερόνης ή GnRh. Γενικά πρέπει να υπάρξει συνεργασία πολλών ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων και να γίνει κατανοητό ότι ο καρκίνος δεν είναι μόνον προσωπική υπόθεση, αλλά υποχρέωση και όλων των Εθνών και ότι "κάθε καρκίνος, που δεν αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά και σκοτώνει τον ασθενή πρέπει σύμφωνα με τον Fogert να θεωρείται αποτυχία των υπευθύνων και ως μομφή κατά του πολιτισμού".
Βιβλιογραφία
1. Κρεατσάς Κ.Γ. Σύγχρονη Γυναικολογία και Μαιευτική. Ιατρικές Εκδόσεις Π.Χ.Πασχαλίδης. 1998.
2. Kore S, Pandole A, Akolekar R, Vaidia N, Ambiye VR. Rupture of the left horn of bicornuate uterus. J.Postgrad Med. 2000 Jan Mar, 46(1):39-40.
3. Tsin DA, Waters TK, Granato RC. Laparoscopic myomectomy in the Mayer Rokitansky Syndrome. J Am Ass gyn Lap.2000. Aug.7(3):411-3.
4. Lin YH, Jain S, Lee CL, Soong YK.Incidence of mullerian defects in fertile and infertile women. J Am Assoc Gyncol. Lapar. 2000 Aug.7(3):435-6.
5. Chakravarty B, et al. Pregnancies after reconstructive surgery for congenital cervicovaginal atresia. Am.J.Obst. Gynec.2000 Aug.183(2):421-3.
6. Heinonen PK. Clinical Implications of the didelphic uterus: follow-up of 49 cases. Eur J Obsttr. Gynec. Reprod. Biol.2000.Aug. 91(2):183-90.
7. Heinonen PK, et al. Assisted reproduction in women with uterine anomalies. Eur J Obst Gynecol Reprod Biol.2000 Apr. 89(2):181-4.
8. Giraldo JL, et al. Septate uterus associated with cervical dublication and vaginal septum. J Am.Assoc Gynecol Laparosc.2000 May, 7(2):277-9.
9. Herzog TJ, Fry R,Husseinzadeh N. Adenocarcinoma in a single horn of a bicornuate uterus. A case report. J.Reprod Med.1991 Aug.,36(8):619-21.
10. Pojman DV, Taxy JB.Images in clinical medicine.Double uterus with adenocarcinoma.N Engl J Med. 1995 Sep 14,333(11):709.
11. Nisolle M, Donnez J. Laparoscopic management of a unicornuate uterus with two horns (letter). Hum.Repr.2000.Aug.15(8):1873-4.
12. Sheth SS, Sonkaude R. Uterine septum misdiagnosed on hystero salpigogram. Int J Gynaecol Obstet. 2000 Jun. 69(3):261-3.
13. Stanlev J, Krissi H et al.Modified hysterosalpingography during infertility work up: use of contrast medium and saline to investigate mechanical factors. Fertil. Steril. 2000 Aug.74(2):372-5.
14. Varpula M, et al. Magnetic reconance imaging of the uterus at an ultra low(0,02 T) magnetic field. Magn Reson Imaging. 1992, 10(2):195-205.
15. Trollstad A, Mark J, Larsson PG. A woman with uterus bicornis unicollis. An anomaly "masked" endometrial cancer. Lakartidningen.
16. Walker BE, Kurth LA. Multi generational carcinogenesis from diethylstibestrol investigated by blastocyst transfers in mice. Int J Cancer. 1995 Apr 10, 61(2): 249-52.
17. Holub Z,Shomani A. Uterine reduplication, unilateral ureteral and renal aplasia syndrome associated with endometrial cancer. A case report. Eur J Gynecol Oncol.1998, 19(6):575-6.
18. Chadli Debbiche A, Dellenbach P, Philippe E, Hummet M. Endometrioid adenocarcinoma of the uterine istmus associated with atypical endometrial hyperplasia and polycystic ovaries. A propos of a case with bicornuate uterusin a 38 year old woman. Arch Anat Cytol Pathol. 1993, 41(3-4):171-4.
19. Brandes SB, Al Saleem T, Greenberg RE. Adenocarcinoma in a dublicated bladder.J Surg. Oncol.1997 Aug. 65(4):280-3.
20. Lee CL, Vang CJ, Swei LD, Yen CF,Soong YK. Laparoscopic hemi hysterectomy in treatment of a didelphic uterus with a hypoplastic cervix and obstructed hemivagina. Hum.Reprod.1999 Jul. 14(7):1741-3.
21. Wu MH, Hsu CC, Huang KE. Detection of congenital mullerian duct anomalies. J Clin Ultrasound .1997. Nov Dec 25(9): 487-92.
22. Kirk EP et al. Pregnancy after metroplasty for uterine anomalies. Fertil Steril.1993,Jun, 59(6): 1164-8.
23. Bakri Y et al. Bilateral and synchronous cervical carcinoma in situ in a didelphic uterus. Int J Gynecol Obstet, 1992 Apt. 37(4):289-91.
24. Wolfson AH. The role of radiotherapy for high risk endometrial cancer. Semin Radiat Oncol. 2000, Jan.10(1):15-22.
25. Cherman ME. Theories of endometrial carcinogenesis: a multidisciplinary approach. Mod Pathol.2000 Mar, 13(3): 295-308.
26. Kinkel K, et al. Value of MR imaging in the diagnosis of benign uterine conditions. J Radiol.2000.Jul.81(7): 773-9.
27. Coccia ME, Becattini C,Bracco GL, Bargelli G, Scarcelli G. Intraoperative ultrasound guidance for operative hysteroscopy. A prospective study. J.Reprod. Med.2000 May.45(5):413-8.
28. Romano S, et al. Surgical approach to obstructed hemiuterus:sonografically guided hysteroscopic correction. Hum.Reprod. 2999.Jul.15(7):1578-9.
29. Valli E, Zupi E. A new hysteroscopic classification of and nomenclature for endometrial lesions. J Am Ass Gyn Lapar. 1995, May, 2(3): 279-83.
30. Barbot J. Hysteroscopy and hysterography. Obst.-Gynecol-Clin-North-Am. 1995 Sep. 22(3):251-603. 1994 Nov 2, 91(44):3986-8.
31. Kozinski A, Dini M.Endometrial cancer in a double uterus.A report of two cases. J-Repr.-Med.1994 Nov, 39(11):926-7.
32. Tanaka H, Tabata T et al. Clear cell adenocarcinoma with chromosomal abnormality. Gynec- Oncol. 1994. Nov, 55(2):259-64.
