Αποτελεσματικότητα και ασφάλεια
των ενδορρινικά χορηγούμενων
κορτικοειδών σε εγκύους
Ιάκωβος Πετμεζάκης, Hλίας Mαγκλάρας, Γεώργιος Γεωργόπουλος
Η ρινίτιδα των εγκύων είναι μία κλασσική μορφή αγγειοκινητικής, μη αλλεργικής αιτιολογίας, ρινική απόφραξη, που οφείλεται στην αύξηση των οιστρογόνων που στη συνέχεια οδηγεί σε αύξηση της ακετυλχολίνης που είναι ο νευρομεταβιβαστής του παρασυμπαθητικού. Ειδικότερα η αυξημένη προγεστερόνη προκαλεί χάλαση του τόνου των αγγειακών σηραγγωδών σωμάτων των ρινικών κογχών με αποτέλεσμα οίδημα του ρινικού βλεννογόνου. Ειδικά η δράση της προγεστερόνης συνίσταται στο να προκαλεί ενεργοποίηση των β-αδρενεργικών υποδοχέων και έτσι διαταράσσεται η ισορροπία μεταξύ α- και β- αδρενεργικών υποδοχέων και εδώ είναι ο ευεργετικός ρόλος των κορτικοειδών που βοηθούν στο να αποκατασταθεί η ισορροπία των δύο τύπων υποδοχέων στο φυσιολογικό. Ο συνδυασμός λοιπόν της αύξησης του παρασυμπαθητικού τόνου μέσω της αυξημένης ακετυλχολίνης, της πρόκλησης οιδήματος γύρω από τα αγγεία του ρινικού βλεννογόνου αλλά και γενικότερα του όγκου αίματος που μπαίνει πιο αυξημένος στα χαλαρωμένα αγγεία προκαλεί μεγαλύτερη ρινική συμφόρηση. Παρόμοια, αλλά μικρότερης έντασης, ρινική συμφόρηση μπορεί να προκαλέσει η λήψη αντισυλληπτικών φαρμάκων.
Η συμφόρηση προκαλείται συνήθως κατά το δεύτερο και τρίτο τρίμηνο της κυήσεως και σταματά αυτόματα μετά τον τοκετό. Εντούτοις υπάρχουν περιπτώσεις που η ρινική απόφραξη ξεκινά με την αρχή της εγκυμοσύνης οπότε και η φαρμακευτική αντιμετώπιση του νοσηρού αυτού συμπτώματος πρέπει να αρχίσει νωρίς, δηλαδή κατά το πρώτο τρίμηνο, οπότε και ο φόβος δια πιθανότητα τερατογένεσης είναι μεγαλύτερος.Για τις περιπτώσεις λοιπόν αυτές, απαιτείται να διερευνηθεί ποια φάρμακα μπορούν άφοβα να χορηγηθούν στις εγκύους που ταυτόχρονα να είναι αποτελεσματικά για την περίπτωση. Ακόμα, επειδή η ρινική απόφραξη ευνοεί την ανάπτυξη μικροβίων, η πιθανότητα μετάπτωσης της αθώας αυτής μορφής ρινίτιδας σε πυώδη, είναι μεγαλύτερη, οπότε θα απαιτηθούν και ειδικά αντιμικροβιακά φάρμακα, που κι αυτά πρέπει με προσοχή να επιλεγούν για μία έγκυο.
Οι γυναικολόγοι συνήθως συνιστούν ρινοπλύσεις με φυσιολογικό ορό αλλά πιστεύουμε ότι η αποτελεσματικότητα της μεθόδου αυτής είναι ελάχιστη και η θεραπευτική δράση του ορού, λόγω αραίωσης των στοιχείων της φυσιολογικής χλωρίδας της βλέννης την οποία προκαλεί, είναι αμφιλεγόμενη. Η ρινική απόφραξη αυτής της μορφής, εκτός του ότι προκαλεί έντονη δυσφορία στην έγκυο, μπορεί να επιδράσει δυσμενώς στη σωστή οξυγόνωση του αίματος της εγκύου, με αποτέλεσμα ανεπαρκή προσφορά οξυγόνου στο κύημα.
Είναι λοιπόν απαραίτητο να βοηθήσουμε την έγκυο και το έμβρυο με κάποια, τοπικά κυρίως, ενδορρινικά χορηγούμενα φάρμακα. Σε περίπτωση μεγάλης ρινικής συμφόρησης λοιπόν, έχουμε δικαίωμα να συστήσουμε περιορισμένη χρήση αποσυμφορητικών σταγόνων ξυλομεταζολινης (Οtrivin 0,05%) για λίγο διάστημα και σποραδικά. Η εισπνοή θερμών υδρατμών με προσθήκη πτητικών ουσιών όπως μινθόλη και βάμμα ευκαλύπτου, βοηθούν περιστασιακά αν και περισσότερο βοηθούν ψυχολογικά. Η ενδορρινική χορήγηση τοπικά δρώντων εισπνεομένων κορτικοειδών όπως π.χ. βουδεσονίδη (Pulmicort), έχει συσταθεί και φαίνεται ότι συνεχιζόμενη επί εβδομάδες συμβάλει στην εξασθένηση της ρινικής συμφόρησης με τον ίδιο μηχανισμό που επιδρά ευνοϊκά και στην κλασσική αλλεργική ρινίτιδα. Συγκεκριμένα με την αναστολή της ρήξης των μαστοκυττάρων (ιστιοκύτταρα=mastcells) και την εξουδετέρωση των οιδηματογόνων μεταβιβαστών (ισταμίνης, λευκοτριενών, ΡΑF κ.λπ.) που γίνεται από τα κορτικοειδή, καθώς και την ελάττωση των ηωσινοφίλων και προδρόμων κυττάρων αναστέλλεται η εξέλιξη της φλεγμονώδους αντιδράσεως.
Όσον αφορά την ασφάλεια των εισπνεομένων κορτικοειδών και ειδικότερα για τη βουδεσονίδη αυτή έχει διαπιστωθεί από έρευνες που βασίστηκαν στην πείρα πολλών ετών συνεχούς χορήγησης του φαρμάκου αυτού για την πρόληψη εμφανίσεων ασθματικών κρίσεων σε γυναίκες με διαπιστωμένο βρογχικό άσθμα που έμειναν έγκυες και συνέχισαν τη χρήση του φαρμάκου.
Συγκεκριμένα τα αποτελέσματα από μία μεγάλη επιδημιολογική μελέτη (μετανάλυση) στη Σουηδία κατά τη χρονική περίοδο 1995-1997 δεν δείχνουν αύξηση του κινδύνου συγγενών ανωμαλιών από τη χρήση εισπνεόμενης βουδεσονίδης, κατά τη διάρκεια της κύησης. Ενδεχόμενες συγγενείς ανωμαλίες μελετήθηκαν σε 2014 νεογνά των οποίων οι μητέρες ανέφεραν τη χρήση εισπνεόμενης βουδεσονίδης για το άσθμα κατά τη διάρκεια της κύησης (συνήθως 10-12 εβδομάδες μετά την τελευταίο έμμηνο ρύση) την περίοδο όπου εμφανίζονται οι περισσότερες συγγενείς ανωμαλίες.
Το ποσοστό συγγενών ανωμαλιών ήταν όμοιο συγκρινόμενο με το γενικό πληθυσμό (3,8% έναντι 3.5% αντιστοίχως). Συμπληρωματικά μετά από έκθεση σε εισπνεόμενη βουδεσονίδη, ο αριθμός των νεογνών με σχιστίες υπερώας ήταν όμοιος με τον αναμενόμενο αριθμό στο γενικό πληθυσμό (4 έναντι 3,3 αντιστοίχως). Σε μία δεύτερη μελέτη στη Σουηδία σε 2534 νεογνά των οποίων οι μητέρες εκτέθηκαν σε εισπνεόμενη βουδεσονίδη, το ποσοστό συγγενών ανωμαλιών δεν είναι διαφορετικό από το ποσοστό για όλα τα νεογνά που γεννήθηκαν κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου (3,6%). Επίσης παρατηρήθηκε ότι η λήψη εισπνεόμενης βουδεσονίδης κατά τη διάρκεια της κύησης δε συνδέεται με αξιοσημείωτες αλλαγές στο βάρος και ύψος γέννησης. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα ο Αμερικανικός Οργανισμός Τροφών και Φαρμάκων (FDΑ) να εγκρίνει αναθεωρημένο χαρακτηρισμό για την εισπνεόμενη βουδεσονίδη και να την κατατάξει στη Β κατηγορία, κάνοντας το το πρώτο και μοναδικό εισπνεόμενο κορτικοστεροειδές που λαμβάνει αυτή την κατάταξη. Όλα τα άλλα εισπνεόμενα στεροειδή έχουν ταξινομηθεί στην κατηγορία Ο. Ωστόσο επειδή οι μελέτες σε ανθρώπους δεν μπορούν να αποκλείσουν την πιθανότητα τερατογένεσης, η εισπνεόμενη βουδεσονίδη πρέπει να χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μόνο όταν είναι απόλυτα απαραίτητη (Κallen et al 1999, Dombrowski et al 2000).
Επιπλέον η επιτροπή αξιολόγησης φαρμάκων της Αυστραλίας έχει κατατάξει το ενδορρινικό σκεύασμα της βουδεσονίδης στην κατηγορία Α σχετικά με τη χορήγηση σε εγκύους, ενώ τα υπόλοιπα ενδορρινικά κορικοστεροειδή έχουν παραμείνει στην κατηγορία Β. (Στην κατηγορία Α ανήκουν τα φάρμακα τα οποία έχουν χορηγηθεί σε μεγάλο αριθμό εγκύων και γυναικών που θηλάζουν, χωρίς ένδειξη αύξησης της συχνότητας δυσμορφίας ή άλλων άμεσων ή έμμεσων βλαβών στα έμβρυα που μελετήθηκαν).
Πάντως ο μεγάλος φόβος που υπάρχει γενικά στον πληθυσμό για τη λήψη κορτικοειδών δεν είναι δικαιολογημένος, τουλάχιστον όχι σε τέτοιο βαθμό. Σχετικά με την από του στόματος λήψη κορτικοειδών από εγκύους, έχει διαπιστωθεί ότι το ποσοστό εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών σε παιδιά, που, γεννήθηκαν από μητέρες που είχαν πάρει από το στόμα κορτικοειδή κατά τους τρεις πρώτους μήνες της κυήσεως τους, δεν ήταν καθόλου μεγαλύτερο από το μέσο όρο τερατογένεσης στο γενικό πληθυσμό. Εκεί όπου υπάρχει κάποια στατιστικά σημαντική διαφορά είναι στην εμφάνιση υπερωιοσχιστιών στα παιδιά αυτά. Εξάλλου τα από του στόματος αποσυμφορητικά που συνήθως συνιστώνται σε εγκύους, όπως π,χ. η ψευδοεφεδρίνη, δεν μας εξασφαλίζει, αφού η ασφάλεια του φαρμάκου αυτού δεν είναι 100%, δεδομένου ότι σε έρευνες σε ζώα διαπιστώθηκε δεκαπλάσια εμφάνιση γαστροσχιστίας μετά λήψη ψευδοεφεδρίνης:
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συμπεραίνοντας πιστεύουμε ότι η χρήση ενδορρινικών εισπνοών κορτικοειδών και συγκεκριμένα της βουδεσονίδης είναι επιτρεπτή σε εγκύους που εμφανίζουν ρινική απόφραξη οφειλόμενη στις ορμονικές διαταραχές της εγκυμοσύνης ακόμα και στους πρώτους μήνες της κυήσεως. Η δική μας εμπειρία με το φάρμακο σε περιπτώσεις ρινικής απόφραξης σε εγκύους είναι ενθαρρυντική για τη χρησιμοποίηση του, φτάνει να συστήσουμε αρκετά μακροχρόνια λήψη του υπό τη μορφή ρινικών ψεκασμών προκειμένου να επιτευχθεί το ποθούμενο θετικό αποτέλεσμα:
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Kallen B, Rydhstroem H, Aberg A. Congenital Malformations after the use of Inhaled Budesonide in Early Pregnancy. Obstetrics and Gynecotogy 1999; 93,3; 392-395.
2. Dombrowski M., Huff R., Lipkowitz M., Schatz M. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. Annals of Allergy, Asthma and Immunology 2000; 84:475-480.
