Φάρμακα και Γυναικολογικός Καρκίνος
Μύθοι και Πραγματικότητα
Η θεραπευτική αντιμετώπιση πολλών προβλημάτων της γυναίκας, από την υπογονιμότητα έως και την μετεμμηνόπαυση, περιλαμβάνει σε μεγάλο ποσοστό διάφορα ορμονικά σκευάσματα. Αυτά, επειδή ως επί το πλείστον υπεισέρχονται στη φυσιολογική λειτουργία του γεννητικού συστήματος, κατά διαστήματα εδέχθησαν κριτική και μάλιστα έντονα αρνητική.
Πρόσφατα, όμως, υπήρξε καταιγισμός αρνητικών σχολίων, τέτοιος, ώστε να θεωρούνται τα ορμονικά σκευάσματα που χρησιμοποιούνται από τους Γυναικολόγους -είτε για την αποκατάσταση της γονιμότητας, είτε για την αποφυγή ανεπιθύμητων εγκυμοσύνων, είτε ακόμα για την ανακούφιση των εμμηνοπαυσιακών ενοχλημάτων και την πρόληψη μελλοντικών προβλημάτων υγείας καθώς και για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των γυναικών της τρίτης ηλικίας- συνδυασμένα με δαιμονικά φίλτρα, ανάλογα με αυτά που χορηγούσαν οι μάγισσες στους Μεσαίωνες. Επειδή, όμως, ζούμε στον 21[ο] αιώνα, όπου τις ταχύτατες επιστημονικές εξελίξεις η πληροφορική τις έχει κάνει απόκτημα όλων μας, η σύνταξη των Θεμάτων θα αφιερώσει το σημερινό άρθρο της, καθώς και το επόμενο, στην πλήρη αποσαφήνιση της πραγματικότητας, ώστε ο Μαιευτήρας - Γυναικολόγος, που καθημερινά βάλλεται από διάφορες εστίες παραπληροφόρησης, να γνωρίζει επακριβώς που βρισκόμαστε σήμερα.
Τούτο έρχεται να επιβεβαιώσει τους στόχους που έθεσε η νέα Συντακτική Επιτροπή, καθώς βασικός σκοπός των Θεμάτων είναι να αποτελέσουν την πλέον αξιόπιστη και τεκμηριωμένη πηγή ενημέρωσης στα καθημερινά πρακτικά προβλήματα που αντιμετωπίζει ο μαχόμενος Μαιευτήρας - Γυναικολόγος.
Αρχίζουμε την ενημέρωση από το θέμα της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης (ΘΟΥ) και τούτο γιατί φέτος, από 1[η]-4[η] Μαΐου, διεξήχθη στην Αθήνα το δεύτερο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο των Ευρωπαϊκών Εταιρειών Εμμηνόπαυσης, όπου καταγράφηκαν όλες οι σύγχρονες απόψεις για το παραπάνω θέμα. Υπήρξε απόλυτη συμφωνία και ομοφωνία. Διατυπώθηκε ότι ο Μαιευτήρας - Γυναικολόγος είναι ο βασικός ιατρός της εμμηνοπαυσιακής γυναίκας και ότι τα οιστρογόνα αποτελούν τη βασική αγωγή τόσο αντιμετώπισης όσο και πρόληψης των προβλημάτων που συνδέονται με την έλλειψή τους. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη χορήγηση οιστρογόνων είναι η πλήρης και σε βάθος ενημέρωση της γυναίκας σχετικά με την ορμονική θεραπεία που θα προταθεί.
Αφού προηγουμένως αποκλειστούν οι τυχόν αντενδείξεις, μετά από ενδελεχή φυσική εξέταση και μετά τον απαραίτητο εργαστηριακό έλεγχο, η θεραπεία εξατομικεύεται.
Η υπό θεραπευτική αγωγή γυναίκα πρέπει να παρακολουθείται τακτικά, τουλάχιστον ανά εξάμηνο.
Σε περιπτώσεις όπου υπάρχει μήτρα χορηγείται απαραίτητα συνδυασμός οιστρογόνων και προγεστερινοειδών, καθόσον η μονοθεραπεία με οιστρογόνα αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης υπερπλασίας ή και καρκίνου του ενδομητρίου. Δεν χρειάζεται η χορήγηση προγεστερινοειδών όταν δεν υπάρχει μήτρα, καθώς δεν θεωρείται ότι ο συνδυασμός οιστρογόνων - προγεστερινοειδών προφυλάσσει το μαστό.
Τα προτεινόμενα ορμονικά σκευάσματα και η αντίστοιχη δοσολογία τους, που ουδέποτε σχετίσθηκαν με αύξηση της πιθανότητας εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου, είναι η από το στόμα χορήγηση 0.3mg ή 0.625mg συνεζευγμένων οιστρογόνων με 2.5mg ή 5mg μεδροξυπρογεστερόνης αντιστοίχως, για 12-14 ημέρες. Ισοδύναμη δοσολογία των προαναφερθέντων συνεζευγμένων οιστρογόνων είναι 0.5mg ή 1mg 17β-οιστραδιόλης αντίστοιχα. Η ισοδυναμία των προγεστερινοειδών είναι 100mg κρυσταλλικής προγεστερόνης με 10mg διϋδροπρογεστερόνης ή μεδροξυπρογεστερόνης και 1mg νορεθιστερόνης.
Σχετικά με τον καρκίνο του μαστού, υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός επιδημιολογικών μελετών σε ό,τι αφορά τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης. Οι αναλύσεις των μελετών αυτών καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι ο σχετικός κίνδυνος κυμαίνεται μεταξύ 1.06-1.3 μετά από μία δεκαετία λήψης και με σκευάσματα περιέχοντα οιστρογόνα άνω των 0.625mg συνεζευγμένων οιστρογόνων, ή της ισοδύναμου 17β-οιστραδιόλης.
Τονίζεται ότι οι γυναίκες της λευκής φυλής, ηλικίας 50 ετών, έχουν πιθανότητα 10% να εμφανίσουν καρκίνο του μαστού κατά το υπόλοιπο της ζωής τους, με μέση ηλικία εμφάνισης του καρκίνου τα 69 έτη. Σημειώνεται ότι ο καρκίνος του μαστού είναι πολυπαραγοντικός, καθώς η εμφάνισή του επηρεάζεται από το οικογενειακό ιστορικό, την παχυσαρκία, τις διατροφικές συνήθειες και την κατάχρηση αλκοόλ.
Η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης ουδεμία επίδραση έχει στην εμφάνιση του καρκίνου των ωοθηκών.
Αντίθετα, στις γυναίκες που λαμβάνουν θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης μειώνεται η πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου.
Είναι γνωστό ότι μετά την εμμηνόπαυση, ο κίνδυνος εμφάνισης στεφανιαίας νόσου στις γυναίκες σχεδόν εξισώνεται με αυτή των ανδρών. Στην αρχή, θεωρήθηκε ότι η θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης θα επιδρούσε ευεργετικά στις γυναίκες, καθόσον τα οιστρογόνα φάνηκε να βελτιώνουν το μεταβολισμό των λιπιδίων, βασικό παράγοντα εμφάνισης της νόσου.
Ο αρχικός ενθουσιασμός ανετράπη μετά τις ανακοινώσεις δύο μεγάλων Αμερικανικών Ερευνών σχετικά με την πιθανή καρδιοπροστασία της θεραπείας υποκατάστασης.
Τόσο η μελέτη HERS (Heart Estrogen/progestin Replacement Study), όσο και η μελέτη WHI (WomenΥs Health Initiative) που διακόπηκε πρόωρα, μετά 5.2 έτη έρευνας ενώ είχε προγραμματισθεί για 8 έτη, έδειξαν ότι η χορήγηση θεραπείας υποκατάστασης δεν ενδείκνυται για δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Επιπλέον, αναφέρθηκε σχετική αύξηση εμφάνισης καρκίνου του μαστού μετά από 5 έτη αγωγής, αλλά με δοσολογικό σχήμα 0.625mg συνεζευγμένων οιστρογόνων και 2.5mg μεδροξυπρογεστερόνης, συνεχώς και χωρίς ενδιάμεση διακοπή.
Η χορήγηση της θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης έχει ευεργετική επίδραση τόσο στη μείωση των έντονων αγγειοκινητικών φαινομένων, όπως οι εξάψεις ή οι εφιδρώσεις, και σε άλλες καταστάσεις όπως στην πρόληψη της οστεοπόρωσης, στη βελτίωση της κολπικής ξηρότητας και της σεξουαλικής συμπεριφοράς, στην ομαλή λειτουργία του ουροποιητικού συστήματος και στη βελτίωση της ψυχικής και νοητικής κατάστασης.
Απόλυτα ικανοποιητική εναλλακτική θεραπευτική λύση αποτελεί η τιβολόνη, ένα συνθετικό στεροειδές που ασκεί μέσω των μεταβολιτών του ειδική δράση στον ιστό - στόχο, η οποία, όπου χρειάζεται, μπορεί να είναι οιστρογονική (εγκέφαλος, οστά), προγεστερονική (ενδομήτριο) ή ανδρογονική (libido). H τιβολόνη (2.5mg ημερησίως) θεωρείται ότι ικανοποιεί τις ανάγκες των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, χωρίς να επηρεάζει το ενδομήτριο ή το μαστό. Επίσης, δρα αποτελεσματικά στην πρόληψη της οστεοπόρωσης και δεν έχει αναφερθεί κάποια αρνητική επίδρασή της στο καρδιαγγειακό σύστημα. Μία άλλη εναλλακτική πρόταση για την πρόληψη της οστεοπόρωσης είναι η χορήγηση της ραλοξιφαίνης, ενός παράγωγου της βενζοθειοφένης, που ανήκει στους εκλεκτικούς τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων (SERMΥs). Η ραλοξιφαίνη επιτυγχάνει αντι-οστεοπορωτική δράση, χωρίς να διεγείρει το ενδομήτριο και το μαστό.
Εν κατακλείδι, έχοντας κατά νου το ωφελέειν ή μη βλάπτειν του Ιπποκράτη, ο σύγχρονος Μαιευτήρας - Γυναικολόγος πρέπει να γνωρίζει ότι η μακροχρόνια ορμονοθεραπεία απαιτεί και μακροχρόνια ιατρική παρακολούθηση. Όταν η εμμηνοπαυσιακή γυναίκα προσέρχεται για ιατρική βοήθεια, ο ιατρός οφείλει με κάθε ειλικρίνεια να την ενημερώσει για τις κρατούσες σύγχρονες απόψεις και από κοινού να αποφασισθεί η προτεινόμενη αγωγή, ώστε το ζην να είναι ευ ζην.
Καθηγητής Β. Α. Τζιγγούνης
Διευθυντής Σύνταξης
Τό παρόν τεύχος τών «Θεμάτων Μαιευτικής - Γυναικολογίας» ώς βλέπει ό άναγνώστης περιλαμβάνει σχεδόν έξ όλοκλήρου θέματα τής ύποειδικότητος τής Εμβρυομητρικής Ιατρικής. Καί σέ άλλα προηγούμενα τεύχη τά «Θέματα» είχαν άσχοληθή μέ μονοθεματικά δημοσιεύματα. Τήν ύλη τού παρόντος τεύχους έπιμελήθη ό Καθηγητής καί Διευθυντής είς τό Μαιευτήριον «Έλενα Βενιζέλου» Κύριος Γεώργιος Φαρμακίδης τό όποίον καί άπό τής θέσεως αύτής εύχαριστώ θερμότατα διά τήν προθυμίαν του καί τήν άγαστήν συνεργασίαν τήν όποίαν είχαμε. Τά άρθρα είναι τής ίδικής του έπιλογής τά όποία παρεκάλεσε διακεκριμένους συναδέλφους τού ύποειδικότητος τής έμρυομητρικής Ιατρικής νά γράψουν είδικώς διά τό παρόν τεύχος. Ο συνάδελφος κος Ιωάννης Γαζής έγραψε τό άρθρο περί τών λοιμώξεων κατά τήν κύησιν. Οί κ.κ. Γ. Δεκαβάλας καί Γ. Δ. Μιχαήλ διαπραγματεύονται τό πολύ έπίκαιρον δίλημμα τής καισαρικής τομής έναντι τού κολπικού τοκετού. Ο καθηγητής τού Πανεπιστημίου Ιωαννίνων κ. Θεόδωρος Στέφος μαζί μέ τόν κ. Αλέξανδρο Σωτηριάδη έγραψαν τό περί τού ρόλου τών προσταγλανδινών στήν ώρίμανση τού τραχήλου καί στήν πρόκληση τοκετού καί ό συνάδελφος κ. Ιωάννης Βαρβαρίγος τήν Εφαρμογή τής διαγνωστικής ύπερηχογραφίας στόν έλεγχον συγγενών άνωμαλιών τού κυήματος. Τό συμπόσιον αύτό κλείει τό δημοσίευμα τού Καθηγητού κ. M. Μαμοπούλου καί Δ. Καραμήτσου γιά τόν σακχαρώδη διαβήτη καί κύηση, τήν κύηση καί τόν σακχαρώδη διαβήτη καί τήν ίνσουλινοθεραπεία. Τέλος άκολουθούν πρωτόκολλα ή όπως νομίζω ότι πρέπει νά λέγωνται καλύτερα καλύτερα «Όδηγίες κλινικής έφαρμογής ή χρήσεως» τά λεγόμενα Guidelines,τά όποία είναι έγκεκριμμένα πλέον πρωτόκολλα έτοιμα διά κλινικήν έφαρμογήν έχοντα περάσει τό δοκιμαστικόν ή έρευνητικόν στάδιον καί τίς όποίες είχε τήν καλωσύνη νά έπεξεργασθή κατόπιν ίδικής μου παρακλήσεως ό Καθηγητής Κύριος Γ. Φαρμακίδης. Οί όδηγίες αύτές πολύτιμες στόν έξασκούντα ίατρόν άφορούν είς τόν προσδιορισμό τών άερίων τού αίματος έκ τού όμφαλίου λώρου, είς τήν σωστή άντιμετώπισι φορέων στρεπτοκόκκου Β, είς τήν χρήσιν τής ύδροχλωρικής ριτορδρίνης, είς τήν άντιμετώπισιν τού παθολογικού καρδιοτοκογραφήματος, είς τόν κολπικό τοκετό μετά καισαρικήν τομήν, είς τήν χρήσιν τών κορτικοστεροειδών, είς τίς λοιμώξεις μέ άνεμοευλογιά, όδηγίες διά τήν έφαρμογή τών κολπικών ύπερήχων καί είς τήν άντιμετώπισιν τών μετά τοκετών αίμορραγιών. Τά ζητήματα αύτά είναι τόσο σοβαρά ώστε τό καθένα μπορούσε νά ήταν θέμα είδικού τεύχους ή τευχών. Η σύνταξις τών «Θεμάτων» στήν προσπάθιά της νά συμβάλη είς τήν άρτιωτέρα καί μεγαλυτέρα δυνατή ένημέρωση τού έξασκούντος τήν καθημερινή Μαιευτική καί Γυναικολογία είς όλην τήν Ελληνικήν έπικράτειαν συναδέλφου καί πολλές φορές κάτω άπό πολύ δυσμενείς συνθήκες καί προϋποθέσεις θά δημοσιεύει συχνά τέτοιου είδους θεματικά τεύχη μαζί μέ όδηγίες έξασκήσεως ή χρησιμοποιήσεως μεθόδων καί φαρμακευτικών ούσιών, τίς λεγόμενες Guidelines.
Από την Σύνταξη
