ΛOΙΜΩΞΕΙΣ ΚΑΙ ΚΥΗΣΗ
Ιωάννης Γαζής
Oι λοιμώξεις κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι συχνές και φέρνουν τον Μαιευτήρα σε δύσκολη θέση, γιατί η θεραπεία τους πρέπει να αποβλέπει αφ' ενός μεν στη θεραπεία της λοίμωξης και αφ' ετέρου στην πρόληψη των βλαβών του εμβρύου ή του νεογνού, τόσο από το θεραπευτικό μέσο, όσο και από την ίδια τη λοίμωξη.
Είναι γνωστό ότι πολλές λοιμώξεις δεν προκαλούν εμφανή και αξιοσημείωτα συμπτώματα στην έγκυο, αλλά όμως μπορούν να προκαλέσουν βλάβες στο έμβρυο. Σ' αυτές τις περιπτώσεις, δυστυχώς, ούτε ο ασθενής, αλλά ούτε ο γιατρός αντιλαμβάνονται την ύπαρξη λοίμωξης.
ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΤO ΕΜΒΡΥO.
Πολλά φάρμακα και εμβόλια που χορηγούνται στην έγκυο για την αντιμετώπιση ή πρόληψη λοιμώξεων, μπορούν να βλάψουν το έμβρυο ή το νεογνό. Είναι γνωστό ότι το εμβόλιο της ερυθράς που περιέχει εξασθενημένους ιούς ερυθράς, αντενδείκνυται στην εγκυμοσύνη, διότι οι ιοί τους οποίους περιέχει αν και εξασθενημένοι, είναι θεωρητικώς δυνατόν να προκαλέσουν βλάβη στο έμβρυο. (Σύνδρομο συγγενούς ερυθράς) (22,42,88).
Το ίδιο μπορεί να συμβεί και με οποιοδήποτε άλλο εμβόλιο που περιέχει ζωντανούς εξασθενημένους οργανισμούς, είτε ιούς, είτε βακτηρίδια. Επομένως αυτού του τύπου τα εμβόλια πρέπει να αποφεύγονται στην κύηση (47).
Για την καταπολέμηση των λοιμώξεων της εγκύου, απαιτείται η χορήγηση συστηματικής αντιμικροβιακής θεραπείας δηλ. αντιβιοτικών. Η δυσχέρεια στη θεραπευτική αντιμετώπιση τους, αφορά τον περιορισμένο αριθμό αντιβιοτικών που αποδεδειγμένα δεν είναι βλαπτικά για το έμβρυο (14, 101, 102).
Κατ' εξοχήν βλαπτικά δε, που πρέπει να αποφεύγονται, είναι οι τετρακυκλίνες(41), και οι κινολόνες(39,59, 103). Ενώ οι αμινογλυκοσίδες πρέπει να χορηγούνται με μέγιστη προσοχή και επιφύλαξη, λόγω της πιθανότητας εμφάνισης ωτοτοξικότητας στο έμβρυο(75), και οι σουλφοναμίδες δεν πρέπει να χορηγούνται κοντά στον τοκετό γιατί προκαλούν μεθαιμοσφαιριναιμία ή νεογνική υπερχολερυθριναιμία (113).
ΛOΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥOΥ ΠOΥ ΠΡOΚΑΛOΥΝ ΒΛΑΒΗ ΣΤO ΕΜΒΡΥO Η ΣΤO ΝΕOΓΝO.
1. Λοιμώξεις S.Τ.O.R.C.Η.
Το ακρωνύμιον S.Τ.O.R.C.Η αναφέρεται στις λοιμώξεις, που προκαλούνται από ένα ευρύ φάσμα μικροοργανισμών, που περιλαμβάνει ιούς έως πρωτόζωα. Το κάθε γράμμα αντιστοιχεί στα εξής(73):
Α. Σύφιλη (S) Β. Τοξοπλάσμωση (Τ)
Γ. Άλλοι Μικροβιακοί Παράγοντες: (β'- Αιμολυτικοί Στρεπτόκοκκοι, Κολοβακτηρίδιο, Αιμόφιλος της Ινφλουέντζας, Λιστέρια, Φυματίωση, Χλαμύδια, Γονόρροια, Εντεροϊοί και Ιοί Coxsackie και Ηπατίτιδα Α, Β και C. (O).
Δ. Ερυθρά (R)
Ε. Κυτταρομεγαλοΐός (C) και
ΣΤ.Έρπης (Η)(109)
Στις λοιμώξεις αυτές, η μητέρα είναι δυνατόν να μη έχει εμφανή κλινική συμπτωματολογία και το έμβρυο να υποστεί σοβαρότατες βλάβες, που ποικίλουν από τον ενδομήτριο θάνατο, ως τη γέννηση αναπήρων παιδιών(67).
Α. Σύφιλη.
Σπάνια συναντάμε πλέον έγκυες ασθενείς με την τυπική κλινική εικόνα, με το τυπικό έλκος ή το ερύθημα της δευτερογενούς σύφιλης, που είναι πιο έντονο στις παλάμες και στα πέλματα(87). Σήμερα οι περισσότεροι μαιευτήρες, ανακαλύπτουν τις συφιλιδικές έγκυες, μόνο από τις εξετάσεις ρουτίνας που γίνονται σε κάθε εγκυμοσύνη. O νοσογόνος παράγοντας, που είναι η ωχρά σπειροχαίτη, διέρχεται τον πλακούντα και προσβάλλει τους ευαίσθητους εμβρυϊκούς ιστούς. Μπορεί να προκαλέσει αυτόματες εκτρώσεις, πρόωρο τοκετό, επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης, θνησιγενή νεογνά και νεογνικούς θανάτους(20, 51,87). Στα νεογνά που επιβιώνουν παρατηρείται δακρύρροια, ρινόρροια, βλεννώδεις άφθες στη στοματική κοιλότητα, οστεοχονδρίτιδα των πλευρών, εξάνθημα και ηπατοσπληνομεγαλία. Μεγαλώνοντας δε αυτό το παιδί παρουσιάζει κεράτωση, βλάβες των δοντιών, δυσμορφίες της ρινός και κώφωση(27,81). Δυστυχώς η διάγνωση της σύφιλης κατά τη διάρκεια της κύησης, δεν είναι και τόσο εύκολη, γιατί άλλες νόσοι, όπως οι νόσοι του κολλαγόνου, είναι δυνατόν να δίνουν ψευδώς θετικές τις οροαντιδράσεις για τη σύφιλη(10). Εφόσον διαγνωσθεί σύφιλη σε έγκυο, η θεραπεία είναι απλή και βασίζεται σε βενζανθενική πενικιλλίνη, (penadur)(51,87). Εάν η νόσος έχει διάρκεια μικρότερη του έτους, μία εφ' άπαξ δόση των 2.400.000 μονάδων είναι αρκετή για τη θεραπεία. Εάν η νόσος έχει διάρκεια μεγαλύτερη του έτους, απαιτούνται 3 δόσεις των 2.400.000 μον, οι οποίες χορηγούνται ανά εβδομάδα. Πρόβλημα υπάρχει με τα αλλεργικά στην πενικιλλίνη άτομα. Στην περίπτωση αυτή σαν εναλλακτικό φάρμακο, χορηγείται η ερυθρομυκίνη σε δόση 500 mg ανά 6ωρο για 15-30 ημέρες(87).
Β. Τοξοπλάσμωση.
Η προσβολή των εγκύων από τοξοπλάσμωση, είναι συνήθως δυστυχώς ασυμπτωματική. Αλλά δυστυχώς και το νεογνό που έχει προσβληθεί ενδομήτρια από τοξοπλάσμωση, είναι συνήθως ασυμπτωματικό και το σύνδρομο της συγγενούς τοξοπλάσμωσης εμφανίζεται χρόνια μετά τη γέννηση του παιδιού(69). Η διάγνωση στην έγκυο γίνεται με την αναζήτηση των IgG, και ΙgΜ αντισωμάτων(68). Η οξεία τοξοπλάσμωση της εγκύου, μπορεί να προκαλέσει στο νεογνό ποικίλες αντιδράσεις. Όσο πιο νωρίς στην κύηση προσβληθεί η έγκυος, τόσο μικρότερη πιθανότητα προσβολής του εμβρύου υπάρχει, αλλά επί προσβολής του, οι βλάβες είναι οι σοβαρότερες(35,36). Στη συγγενή τοξοπλάσμωση η εμφάνιση των βλαβών ποικίλλει, από τις μη εμφανείς ως τη μικροκεφαλία, τις ενδοκρανιακές αποτιτανώσεις, την χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, την ηπατοσπληνομεγαλία, την θρομβοπενία και την αναιμία(49,68,69). Τα περισσότερα νεογνά με συγγενή τοξοπλάσμωση, εμφανίζονται φυσιολογικά. Εάν δεν διαγνωσθεί έγκαιρα η νόσος, θα εμφανίσουν πολύ αργότερα νευρολογικές κυρίως επιπλοκές, όπως χοριοαμφιβληστροειδίτιδα, πνευματική καθυστέρηση, βαρυκοΐα ή κώφωση και επιληψία(49,69). O ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας της τοξοπλάσμωσης, είναι η πρόληψη. Και η πρόληψη στις οροαρνητικές έγκυες είναι να αποφεύγουν την επαφή με κατοικίδια ζώα που την μεταδίδουν (σκύλοι, γάτες), να τρώνε καλά ψημένα και καλά βρασμένα τα κρέατα και καλά πλυμένα τα λαχανικά που τρώγονται ωμά σε σαλάτες(3,28, 69, 110). Για τις γυναίκες εκείνες, στις οποίες διαπιστώνεται ενεργός λοίμωξη από τοξόπλασμα, εφ' όσον είναι στο πρώτο τρίμηνο, ενημερώνονται για τις πιθανές σοβαρές βλάβες του εμβρύου και αποφασίζουν μόνες τους για τη συνέχιση ή τη διακοπή της εγκυμοσύνης. Εάν αποφασισθεί η συνέχιση της κύησης ή εάν η τοξοπλάσμωση εμφανισθεί στο δεύτερο τρίμηνο, είναι απαραίτητη η χορήγηση θεραπείας. Η θεραπεία περιλαμβάνει, σουλφοναμίδες (Septrin) ή σπιραμυκίνη (Rovamycin). O τρόπος χορήγησης των φαρμάκων αυτών, ποικίλλει. Άλλοι τα χορηγούν για όλο το διάστημα της εγκυμοσύνης και άλλοι σε διακοπτόμενα σχήματα. Πρέπει πάντως να τονισθεί, ότι η όποια θεραπεία χορηγείται, δεν εξαλείφει εντελώς, αλλά μειώνει σημαντικά τον κίνδυνο της συγγενούς τοξοπλάσμωσης(31,32,49,116)
Γ. Άλλοι παράγοντες του S.Τ.O.R.C.Η.
Γ1. β -Αιμολυτικοί Στρεπτόκοκκοι της ομάδας Β.
Προκαλούν στο νεογνό βαρύτατη σηψαιμία, μηνιγγίτιδα και νεογνικό θάνατο.
Oι έγκυες συνήθως φιλοξενούν τους β-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους της ομάδας Β, στον κόλπο και το νεογνό μολύνεται κατά τον τοκετό (9,18, 34,70, 86, 107). Η πιθανότητα σηψαιμίας του νεογνού είναι μεγαλύτερη εάν γεννηθεί με μικρό βάρος <2.500 gr και η πιθανότητα θανάτου από τη σηψαιμία, είναι μεγαλύτερη, όσο γρηγορότερα μετά τον τοκετό εμφανίσουν σηψαιμία (1,12, 23,34,72,76,97).
Γ2: Κολοβακτηρίδιο. Αιμόφιλος της Ινφλουέντζας, Λιστέρια
Προκαλούν σηψαιμία στο νεογνό. Oι έγκυες συνήθως που φιλοξενούν τα μικρόβια αυτά στον κόλπο, είναι ασυμπτωματικές. Σχετίζονται κυρίως με πρόωρους τοκετούς και πρόωρη ρήξη των υμένων. Oι λοιμώξεις, μπορεί να είναι ενδομήτριες πριν από τον τοκετό και τα νεογνά που προσβάλλονται εμφανίζουν είτε αναπνευστικές λοιμώξεις, είτε λοιμώξεις του Κ.Ν.Σ. (5,11,80).
Γ3: Φυματίωση
Το μυκοβακτήριο της φυματιώσεως, προκαλλεί ασυμπτωματικές λοιμώξεις στις εγκύους. Η διάγνωση τίθεται μόνο με την ακτινογραφία θώρακος. Στο έμβρυο και στο νεογνό οι επιπτώσεις μπορεί να ποικίλουν, από απουσία συμπτωμάτων, ως τη σοβαρή σηψαιμία και το θάνατο(17, 62, 112).
Γ4: Χλαμύδια
O μικροοργανισμός αυτός προκαλεί στα νεογνά επιπεφυκίτιδα, ενώ κατά κανόνα οι έγκυες είναι ασυμπτωματικές (57, 99, 100).
Γ5: Γονόρροια.
Η γονόρροια της εγκύου, προκαλεί γονοκοκκική οφθαλμία στο νεογνό και όψιμη σηπτική αρθρίτιδα 3-4 εβδομάδες μετά τη γέννηση (57, 24, 60), χωρίς να αποκλείεται και η ενδομήτρια μετάδοση του γονοκόκκου, με αποτέλεσμα την πρόωρη ρήξη του θυλακίου, τον πρόωρο τοκετό, την νεογνική σηψαιμία και την επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης του εμβρύου(6,40).
Γ6: Άλλοι Ιοί
Oι ιοί Coxsackie Α και Β και οι διάφοροι Εντεροϊοί, μπορεί να προκαλέσουν στο έμβρυο συγγενείς λοιμώξεις του αναπνευστικού και του Κ.Ν.Σ. Oι ιοί Coxsackie επίσης σχετίζονται και με καρδιαγγειακές βλάβες(46).
Η Ηπατίτιδα Α, Β, και C, μπορεί να προκαλέσουν νεογνική ηπατίτιδα και παρατεταμένο νεογνικό ίκτερο(52).
Δ. Ερυθρά.
Η προσβολή της εγκύου από ερυθρά, είτε εμφανής είτε λανθάνουσα, μπορεί να προκαλέσει στο έμβρυο σοβαρότατες συγγενείς ανωμαλίες όπως: Συγγενή καταρράκτη. Συγγενή κώφωση, Συγγενή καρδιοπάθεια και Μικροκεφαλία. Τα περισσότερα έμβρυα που προσβάλλονται ενδομήτρια από τον ιό της ερυθράς, εμφανίζουν επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης και σε ποσοστό 10-20% πεθαίνουν τους πρώτους μήνες της ζωής από ηπατίτιδα, εγκεφαλίτιδα ή μυοκαρδίτιδα. Όσα επιβιώνουν για μήνες εμφανίζουν ηπατοσπληνομεγαλία, ίκτερο, θρομβοπενία, πετέχιες, εκχυμώσεις, πνευμονίτιδες και δυσλειτουργίες του Κ.Ν.Σ (37,105, 114).
Ε. Κυτταρομεγαλοΐός.
O Κυτταρομεγαλοϊός, είναι δυνατόν να προκαλέσει, σοβαρότατες βλάβες στο έμβρυο. Η πιθανότητα μετάδοσης του κυτταρομεγαλοϊού είναι μεγαλύτερη σε πρωτολοίμωξη της εγκύου και μικρότερη σε επαναλοίμωξη (61, 58, 77).
Τα έμβρυα που μολύνονται από κυτταρομεγαλοϊό, αφορούν το 0,2-2,2% των εμβρύων, σε παγκόσμιο επίπεδο (8, 77). Μόνο το 10% των εμβρύων που μολύνθηκαν ενδομήτρια από μεγαλοκυτταροϊό, εμφανίζουν συμπτώματα, που είναι: Επιβράδυνση της ενδομητριας ανάπτυξης προωρότητα, μικροκεφαλία, ίκτερο, πετέχειες ηπατοσπληνομεγαλία, χοριοαμφιβληστροειδίτιδα και πνευμονίτιδα (7, 13, 58, 74, 89). Η μετάδοση του κυτταρομεγαλοϊού στο έμβρυο φαίνεται ότι είναι μεγαλύτερη όταν η πρωτολοίμωξη της εγκύου εμφανιστεί στο τρίτο τρίμηνο της κυήσεως(15). Επειδή, τουλάχιστον κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης, η πιθανότητα πρόκλησης σοβαρών βλαβών στο έμβρυο είναι μεγαλύτερη, αν και τα ποσοστά δείχνουν αμελητέα (0,2-2,2%), και μη προβλέψιμη, ενημερώνεται η έγκυος και αποφασίζει για τη διακοπή ή τη συνέχιση της εγκυμοσύνης(7).
ΣΤ. Έρπης.
Έχει παρατηρηθεί, ότι από τις γυναίκες που φιλοξενούν τον ιό του έρπητα των γεννητικών οργάνων στον τράχηλο και που έχουν ενεργό ερπητική λοίμωξη των γεννητικών οργάνων, κατά την διάρκεια του τοκετού, μολύνουν το νεογνό, κατά τη δίοδο του από το γεννητικό σωλήνα, σε ποσοστό 40%(65,104,119). Από τα νεογνά που μολύνθηκαν, είτε κατά τον τοκετό, είτε ενδομητρίως, το 50% πεθαίνουν από βαριές ερπητικές εγκεφαλίτιδες και η πλειονότητα των υπολοίπων, εμφανίζει, κατά κανόνα, μόνιμες νευρολογικές διαταραχές (8,19,53,63,65,104,119).
Ζ. AIDS
Σήμερα, η λοίμωξη της εγκύου με τον ιό της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας, αποτελεί μείζον πρόβλημα των μαιευτήρων. Η νόσος μεταδίδεται στις έγκυες είτε με ετεροφυλοφυλική σχέση κατά ή προ της εγκυμοσύνης είτε στις εξαρτημένες από ναρκωτικά ουσίες, με την κοινή χρήση συρίγγων(21, 33, 117).
Η εγκυμοσύνη δεν φαίνεται να επηρεάζει την εξέλιξη του ΑΙDS και η διαπλακουντιακή μετάδοση του ιού στο έμβρυο, κυμαίνεται σε ποσοστό 13-39% (71). Λόγω του αυξημένου κινδύνου μετάδοσης του ιού στο έμβρυο, πρέπει να συζητείται με την έγκυο η πιθανότητα διακοπής της κύησης. Η χορήγηση Ζιδοβουδίνης στη διάρκεια της κύησης ελαττώνει κατά 68% την πιθανότητα μετάδοσης του ιού στο έμβρυο(91).
ΚOΛΠΙΤΙΔΕΣ
Oι συνηθέστερες λοιμώξεις οι οποίες απαντούν στις έγκυες, είναι οι κολπίτιδες, οι οποίες εκδηλώνονται με αύξηση των κολπικών εκκρίσεων και τοπικό ερεθισμό. Oι συνηθέστερες είναι:
1. Κολπίτιδα από Μύκητες με κύριο εκπρόσωπο την Candida Albicans.
Η συχνότητα της μεταξύ των εγκύων είναι μεγάλη και η θεραπεία της εύκολη με την εφαρμογή τοπικών αντιμυκητιασικών φαρμάκων. Δυστυχώς όμως, είναι συχνές οι υποτροπές στη διάρκεια της κύησης, λόγω των ειδικών συνθηκών που επικρατούν στον κολπικό βλεννογόνο και τον καθιστούν ευαίσθητο και δεν επηρεάζουν την κύηση (30,44, 55,61118). Τα συστηματικά αντιμυκητιασικά φάρμακα, αυτά που χορηγούνται δηλαδή από το στόμα, δεν χορηγούνται στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, επειδή δεν έχουν επιβεβαιωμένη ασφάλεια για το ανθρώπινο έμβρυο(66).
2. Κολπίτιδα από τριχομονάδες.
Oι τριχομονάδες, θεωρούνται σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα, προκαλούν υδαρή δύσοσμη έκκριση και τοπικό ερεθισμό. Για τη θεραπεία τους απαιτείται η χορήγηση συστηματικών από του στόματος φαρμάκων όπως το Flagyl ή παρόμοια φάρμακα(39). Η χορήγηση του Flagyl πρέπει να αποφεύγεται κατά το πρώτο τρίμηνο, λόγω της ογκογόνου δράσης του, που έχει παρατηρηθεί σε έμβρυα πειραματόζωων(39). Η θεραπεία στο πρώτο τρίμηνο γίνεται με τοπικά σκευάσματα, (κρέμα Dalacin-C ), και είναι μόνο ανακουφιστική.
3. Κολπίτιδα από Gardnerella Vaginalis.
Προκαλεί ίδια συμπτώματα με την κολπίτιδα από τριχομονάδες και η θεραπεία είναι η ίδια. Η σημασία όμως του μικροβίου αυτού είναι μεγαλύτερη επειδή μπορεί να προκαλέσει πρόωρη ρήξη του θυλακίου και πρόωρο τοκετο(29, 39, 83, 85, 96).
4. Αλλες κολπίτιδες.
Σε κάθε έγκυο που αναφέρει κολπική υπερέκκριση, θα πρέπει να εξετάζεται η πιθανότητα ύπαρξης γονοκοκκικής λοίμωξης και να θεραπεύεται ανάλογα με πενικιλλίνη(95).
ΤΡΑΧΗΛΙΤΙΔΕΣ
Στις έγκυες με εξέρυθρο τράχηλο και βλεννοπυώδες έκκριμα θα πρέπει να αποκλείεται η ύπαρξη των κάτω:
1. Χλαμυδίων: Προκαλούν πρόωρη ρήξη του θυλακίου και πρόωρο τοκετό καθώς επίσης και νεογνικές επιπεφυκίτιδες. Θεωρείται σεξουαλικώς μεταδιδόμενο νόσημα και θεραπεύεται στην κύηση με ερυθρομυκίνη (57, 99, 100)
2. Μycoplasma Ηοminis και Ureaplasma Urealyticumι: Το Ureaplasma ενοχοποιείται για αποβολές στο πρώτο τρίμηνο. Και τα δύο είναι δυνατόν να προκαλέσουν πρόωρη ρήξη των υμένων και πρόωρο τοκετό και το Μycoplasma είναι δυνατόν να προκαλέσει στο νεογνό πνευμονία (78). Θεωρούνται σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και θεραπεύονται στην κύηση με ερυθρομυκίνη.
3. Ερπητικές Τραχηλίτιδες.
Η γνώση της ύπαρξης του Ιού του Έρπητα είναι απαραίτητη, για την επιλογή του τρόπου τοκετού και την αποφυγή μόλυνσης του νεογνού, που όπως έχει ήδη αναφερθεί, έχει σοβαρές επιπτώσεις σ' αυτό(115).
4. Τραχηλίτιδα από Η.Ρ.V.
Δεν προκαλεί βλάβες στην κύηση ή στο νεογνό, όμως οι βλάβες του τραχήλου από τον Η.Ρ.V. επιταχύνονται στην εγκυμοσύνη(115).
ΛOΙΜΩΞΕΙΣ ΤOΥ OΥΡOΠOΙΗΤΙΚOΥ
Είναι από τις σοβαρότερες λοιμώξεις στη διάρκεια της κύησης. Oι έγκυες σε ποσοστό 5-10% εμφανίζουν ασυμπτωματική μικροβιουρία(84). Oι έγκυες αυτές έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα να αναπτύξουν πυελονεφρίτιδα. Oι συνθήκες που ευνοούν την ανάπτυξη πυελονεφρίτιδας κατά τη διάρκεια της κύησης, είναι η διάταση των ουρητήρων και η στάση των ούρων, από την πίεση της εγκύμονος μήτρας και κυρίως του δεξιού ουρητήρα(94).
Η πυελονεφρίτιδα δυνατόν να είναι βαρύτατη σηπτική λοίμωξη στην κύηση και να απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη, με παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών, με βάση την καλλιέργεια ούρων και το αντιβιόγραμμα(82,94). Η θεραπεία δεν είναι πάντα εύκολη γιατί τα διαθέσιμα και ασφαλή για το κύημα αντιβιοτικά είναι λίγα(14,101,102). Σε περιπτώσεις υποτροπιαζουσών ουρολοιμώξεων, θεωρείται απαραίτητη, μετά την αντιμετώπιση της οξείας φάσης, η κάλυψη της εγκύου με αντιβιοτικά σ' όλη τη διάρκεια της κύησης(54). Για λόγους πρόληψης πρέπει να θεραπεύεται με τον ίδιο τρόπο και η ασυμπτωματική μικροβιουρία(84). Η θεραπεία των ουρολοιμώξεων στη διάρκεια της κύησης έχει μεγάλη σημασία, διότι εκτός από τη σοβαρή νοσηρότητα και θνησιμότητα των εγκύων, είναι δυνατόν να έχουν και στα έμβρυα σημαντικές επιπτώσεις, που ποικίλουν από την πρόωρη ρήξη του θυλακίου και τον πρόωρο τοκετό, ως την επιβράδυνση της ενδομήτριας ανάπτυξης, τον ενδομήτριο θάνατο και την διανοητική καθυστέρηση των νεογνών(82,84).
ΠΝΕΥΜOΝΙΕΣ
Δεν είναι συχνές λοιμώξεις στην εγκυμοσύνη, όμως τόσο η εξέλιξη τους, όσο και η θεραπεία τους, είναι δυσχερής και έχουν υψηλά ποσοστά θνησιμότητας (25). Βαρύτερες είναι οι πνευμονίες από πνευμονιόκοκκους, μυκο πλάσματα και από την νόσο των κλιματιστικών ή νόσο των λεγεωνάριων που οφείλεται στο μικρόβιο Legionella pneumophilia(25).
ΕΝΔOΠΕΡΙΤOΝΑIΚΕΣ ΛOΙΜΩΞΕΙΣ
1. Oξεία περιτονίτις.
Είναι συνήθως δευτεροπαθής λοίμωξη και οφείλεται σε μικρόβια που έχουν ήδη δημιουργήσει μικροβιαιμία, από άλλες πρωτοπαθείς λοιμώξεις, όπως πνευμονίες και πυελονεφρίτιδες(98). Η θεραπεία της είναι κατ' αρχήν συντηρητική με χορήγηση αντιβιοτικών, εκτός εάν δημιουργηθούν ενδοπεριτοναϊκά αποστήματα, οπότε απαιτείται και χειρουργική παρέμβαση(98). Oξεία περιτονίτιδα μπορεί να προκληθεί και από φλεγμονή της σκωληκοειδούς αποφύσεως. Η διάγνωση δεν είναι εύκολη, λόγω των ανατομικών αλλαγών, που επισυμβαίνουν κατά την διάρκεια της κυήσεως (64, 98, 111). Η οξεία σκωληκοειδίτιδα απαιτεί χειρουργική θεραπεία(64,111). Η οξεία περιτονίτιδα μπορεί να προκαλέσει πρόωρο τοκετό (64, 111).
2. Χολοκυστίτις
Είναι συχνή στην εγκυμοσύνη λόγω της προκαλούμενης από την κύηση χολόστασης(90). Η θεραπεία της είναι συντηρητική και όταν δεν ανταποκρίνεται σ' αυτήν χερουργική (26,90).
3. Σηπτική έκτρωσης.
Η σηπτική έκτρωση είναι βαρύτατη κατάσταση, με μεγάλη θνησιμότητα και όσο πιο προχωρημένη είναι η εγκυμοσύνη, τόσο βαρύτερη και δυσμενέστερη είναι η πορεία και η πρόγνωση. Oφείλεται κυρίως, είτε σε τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης και παραμονή στοιχείων κυήσεως στη μητρική κοιλότητα, είτε σε αυτοσχέδια απόπειρα διακοπής εγκυμοσύνης, είτε σε παραμελημένη ατελή αποβολή (106). Η ασθενής με σηπτική έκτρωση, εμφανίζεται με πολύ υψηλό πυρετό, στοιχεία Shock και στην εξέταση διαπιστώνεται διαστολή του τραχήλου, προβολή στοιχείων της κυήσεως από τον τράχηλο, μήτρα μεγαλύτερη του φυσιολογικού, μαλθακή και έντονα ευαίσθητη(48, 79, 106). Η θεραπεία συνίσταται, αφ' ενός μεν στην πλήρη κένωση της μήτρας με απόξεση και αφ' ετέρου στην παρεντερική χορήγηση υψηλών δόσεων συνδυασμού αντιβιοτικών, ώστε να καλύπτονται τόσο το φάσμα των αεροβίων, όσο και των αναερόβιων μικροβίων(4). Η χειρότερη μορφή σηπτικής έκτρωσης με τη μεγαλύτερη θνησιμότητα, είναι εκείνη που οφείλεται στο κλωστρίδιο το διπλο θλαστικό, δηλ. στο μικρόβιο που προκαλεί την αεριογόνο γάγγραινα (56). Η διάγνωση αυτού του τύπου της σηπτικής έκτρωσης γίνεται με ανεύρεση φυσαλίδων αέρος στο σώμα της μήτρας στην απλή ακτινογραφία κοιλίας(56). Η θεραπεία πέρα από τα αντιβιοτικά και κυρίως την πενικιλλίνη είναι και η αφαίρεση του πάσχοντος οργάνου, δηλ. της μήτρας (56).
ΕΠΙΛOΧΕΙΕΣ ΛOΙΜΩΞΕΙΣ
1. Ενδομητρίτις
Διακρίνονται δύο τύποι ενδομητρίτιδας.
1. Η πρώιμη, αμέσως μετά τον τοκετό εμφάνιση πυρετού και ευαισθησίας στη μήτρα της μητέρας και
2. Η όψιμη με την εμφάνιση πυρετού και ευαισθησίας μετά την πάροδο 48 ωρών από τον τοκετό(45).
Η πρώτη περίπτωση οφείλεται κατά κανόνα σε ενδομητρίτιδα από β-αιμολυτικούς στρεπτόκοκκους της ομάδας Α και Β, ή σε κατακράτηση στοιχείων του πλακούντα (2,43, 45). Η θεραπεία συνίσταται στην χορήγηση αντιβιοτικών και, επί υπόνοιας κατακρατήσεως στοιχείων του πλακούντα, συμπληρώνεται με απόξεση (38). Η δεύτερη περίπτωση εμφανίζεται μετά την πάροδο 48 ωρών από τον τοκετό και πριν από την εμφάνιση του πυρετού, αναφέρεται ξαφνική και σημαντική μείωση της εκροής λοχείων (38,45). Με την εξέταση διαπιστώνεται έντονη ευαισθησία της μήτρας και έντονη δυσοσμία των λοχειών (38,45). Η νόσος είναι συνήθως πολυμικροβιακή, με σημαντική συμμετοχή αναερόβιων μικροβίων όπως οι πεπτοστρεπτόκοκκοι και διάφορα βακτηριοειδή, (Βacteroides Fragilis, Bacteroides Melaninogenicus, Bacteroides Bivius κ.λ.π.)(38,45). Η θεραπεία συνίσταται στην παρεντερική χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η λοίμωξη της μήτρας είναι τόσο σοβαρή, που απαιτείται ολική υστερεκτομή(38,45, 56).
2 Μαστίτιδες.
Είναι συχνή λοίμωξη στη λοχεία, οφείλεται συνήθως στον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο και εμφανίζεται με ερυθρότητα, σκληρία και ευαισθησία του ενός ή και των δύο μαστών καθώς και πυρετό (93,108).
Θεραπεία είναι η χορήγηση αντισταφυλοκοκκικού αντιβιοτικού. Στις περιπτώσεις που έχει δημιουργηθεί απόστημα απαιτείται χειρουργική διάνοιξη και παροχέτευση.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Adriaanse AH. : Prevention of neonatal septicaemia due to group B streptococci. Bailliere's Clin Obtet Gynecol, 1995(Sep), 9(3) :545-52.
2. Adriaanse AH, Pel M, Bleker OP.: Semmelweis: The combat of puerperal fever. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2000(Jun), 90(2): 153-8.
3. Allain JP, Palmer CR, Pearson G, : Epidemiological study of latent and recent infection by Toxoplasma gondii in pregnant women from a regional population in the U.K. J Infect, 1998(Mar), 36(2): 189-96.
4. Amy JJ. : Management of septic abortion. N Engl J Med, 1994(Dec),331(25):1716-7.
5. Amstey MS, Casian-Colon AE. : Septicemia due to multiple biotypes of Escherichia Coli. Obstet Gynecol, 1997, 90:667-8.
6. Amstey MS, Steadman KT. Symptomatic gonorrhea and pregnancy. J Am Vener Dis Assoc, 1976, 3:14.
7. Antsaklis AJ, Daskalakis GJ, Mesogitis SA, Koutra PT, Michalas SS. : Prenatal diagnosis of fetal primary cytomegalovirus infection. BJOG, 2000(Jan), 107(1):84-8.
8. Baker DA. : Herpes and pregnancy. New management. Clin Obstet Gynecol, 1990(Jun), 33(2):253-257.
9. Baltimore RS, Huie SM, Meek JI, Schuchat A, O'Brien KL.: Early-onset neonatal sepsis in the era of group B streptococcal prevention. Pediatrics, 2001(Nov), 108(5): 1094-8.
10. Beksinska ME, Mullik S, Kunene B, Rees H, Deperthes B. : A case study of antenatal syphilis in South Africa: success and challenges. Sex TransmDis, 2002(Jan), 29(1):32-7.
11. Benedetti U, Valle T, Ledger WJ. : Antepartum pneumonia in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1982,144:413.
12. Benitz WE, Gould JB, Dmzin ML. : Antimicrobial prevention of early-onset group B streptococcal sepsis: estimates of risk reduction based on a critical literature review. Pediatrics, 1999(Jun), 103(6):377-378.
13. Benshushan A, Brzezinski A, Ben-David A, Nadjari M. : Early recurrent CMV infection with severe outcome. Acta O Scand, 1998, 77:694-5.
14. Berghmd F, Flodh H, Lundborg P, Prame B, Sannerstedt R.: Drug use during pregnancy and breast-feeding. A classification system for drug information. Acta Obstet Gynecol Scand(Suppl) 1984,126:1-55.
15. Bodens M, Hubinont C, Goubau P. : Increased risk of cytomegalovirus transmission in utero during late gestation. O G, 1999, 93:658.
16. Boppana SB, Rivera LB, Fowler KB, Mach M, Britt WJ. Intrauterine transmission of cytomegalovirus to infants of women with preconceptional immunity. N Eng J Med, 2001 (May), 344(18): 1366-71.
17. Brothamley G. : Drug treatment for tuberculosis during pregnancy: safety considerations. Drug Saf, 2001,24(7):553-65.
18. Brozanski BS, Jones JG, Krohn MA, Sweet RL. : Effect of a screening-based prevention policy on prevalence of early-onset group B streptococcal sepsis. Obstet Gynecol, 2000(Apr), 95(4):496-501.
19. Buka SL, Tsuang MT, Torrey EF, KlebanoffMA, Bernstein D, Yolken RH. : Maternal infections and subsequent psychosis among offspring. Arch Gen Psychiatry, 2001(Nov), 58(11):1032-7.
20. Centers for Disease Control. Congenital syphilis: United States 1983-1985. JAMA, 1986,256:3206.
21. Centers for Disease Control. HlV/AIDS surveillance. U.S. Departement of Health and Human Services. September 1990.
22. Centers for Disease Control: Rubella vaccination during pregnancy-United States 1971-1988. MMWR 1989,38:289.
23. Chandran L, Navaie-Waliser M, Zulqami NJ, Batra S, Bayir H, Shah M, Lincoln PP. : Compliance with group B streptococcal disease prevention guidelines. MCM Am J Matem Child NUTS, 2001(Nov-Dec), 26(6):313-9.
24. Chapman DR, Femandez-Rocha L. : Gonococcal arthritis in pregnancy: a ten-year review. South Med J, 1975(Nov), 68(11):1333-6.
25. Clinton JM, Niederman MS, Matthay RA. : Maternal pulmonary disorders complicating pregnancy. In Reece AE, Hobbins GJ, Mahoney MJ, Petrie RH (Ed): Medicine of the fetus and mother, Lippincott, Philadelphia, Penssylvania, 1992, Chapter 60, p. 955-981.
26. Coleman MT, Trianfo VA, Rund DA.: Nonobstetric emergencies in pregnancy: trauma and surgical conditions. Am J Obstet Gyne-col, 1997(Sep), 177(3):497-502.
27. Congenital Syphilis United States 2000. MMWR Morb Mortal Wkly Rep, 2001(Jul 13), 50(27):573-7.
28. Cook AJ, Gilbert RE, Buffolano W, Zufferey J, Petersen E, Jenum P, Foulon W, Semprini AE, Dunn DT. : Sources of Toxoplasma infection in pregnant women: Europe multicentre case-control study. European Research Network of Congenital Toxoplasmosis. BMJ, 2000(Jul 15), 321(7254):127-8.
29. Core La BQ, Mastrobattista JM, Bishop K, Newton ER. : Gram-stain diagnosis of bacterial vaginosis after rupture of the membranes. Am J Perinatol, 2000,17(6):315-8.
30. Cotch MF, Hillier SL, Gibbs RS, Eschenbach DA.: Epidemiology and outcomes associated with moderate to heavy Candida colonization during pregnancy. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. Am J Obstet Gynecol, 1998(Feb), 178(2):374-80.
31. Couvreur J.: Richtlinien fr die Behandlung von kongenitaler Toxoplasmose. In: Remington JS, Klein JO, (Ed), Infectious Diseases of the Fetus and Newbom Infant. Saundres, Philadelphia, 1976, p. 302.
32. Couvreur J, Desmonts G, Thulliez P. : Prophylaxis of congenital toxoplasmosis. Effects of spiramycin on placental infection. J Antimicrob Chemother, 1988(Suppl B), 22:193.
33. Curran JW, Morgan WM, Hardy AM, Jaffe HW, Darrow WW, Dowdle WR. : The epidemiology of AIDS: current status and future prospects. Science, 1985(Sep 27), 229(4720): 13 52-7.
34. de Cueto M, Sanchez MJ, Sampedro A, Miranda JA, Herruzo AJ, Rosa-Fraile M.: Timing of intrapartum ampicillin and prevention of vertical transmission of group B streptococcus. Obstet Gynecol, 1998(Jan),91(l):112-4.
35. Desmonts G, Couvreur J.: Congenital toxoplasmosis. A prospective study of the offspring of 542 women who acquired toxoplasmosis during pregnancy. Pathophysiology of congenital disease. In: Thalhammer 0, Baumgarten K, Pollak A, (Ed): Perinatal Medicine. Thieme, Stuttgart, 1979, p. 51.
36. Desmonts G, Couvreur J.: Toxoplasmosis in pregnancy and its transmission to the Fetus. Bull NY Acad Med, 1974, 50:146.
37. Dickinson J, Ginik B. : Teratogenic Viral Infections. Clin Obstet Gynecol, 1990, 33(2):242-252.
38. Dildy GA, Cotton DB. : Trauma, shock and critical care obstetrics. In Reece AE, Bobbins GJ, Mahoney MJ, Petrie RH (Ed): Medicine of the fetus and mother, Lippincott, Philadelphia, Penssylvania, 1992, Chapter 57, p. 883-924.
39. Donders GG. : Treatment of sexually transmitted diseases in pregnant women. Drugs, 2000(Mar), 59(3):477-85.
40. Edwards LE, Barrada MI, Hamann AA, Hakanson EY.: Gonorrhea in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1978, 132: 637.
41. Egerman RS. : The Tetracyclines. Obstet Gynecol Clin North Am,1992,19(3):551-561.
42. Einarson A, Shuhaiher S, Koren G. : Effects of antibacterials on the unborn child: what is known and how should this influence prescribing. Paediatr Drugs, 2001, 3(11):803-16.
43. Ejlertsen T, Prag J, Pettersson E, Holmskov A. : A 7-month outbreak of relapsing postpartum group A streptococcal infections linked to a nurse with atopic dermatitis. Scand J Infect Dis, 2001, 33(10):734-7.
44. Ernest JM. : Topical antifungal agents. Obstet Gynecol Clin North Am, 1992(Sep), 19(3):587-607.
45. Eschenbach DA. : Serious Postpartum Infections. In: Sciarra JJ, Watkins TJ, (Ed): Gynecology and Obstetrics. J.B. Lippincott Co, Philadelphia, Penssylvania, 1995, Vol. 3, Chapter 39, p. 1-14.
46. Euscher E, Davis J, Hoizman I, Nuovo GJ. : Coxsakie virus infection of the placenta associated with neurodevelopmental delays in the newbom. Obstet Gynecol, 2001 (Dec), 98(6): 1019-26.
47. Faix RG. : Maternal immunization to prevent fetal and neonatal infection. Clin Ob Gyn, 1991, 34:277.
48. Fern AM, Duvivier R. : Sepsis in pregnancy. Clin Chest Med, 1992 (Dec), 13(4):709-22.
49. Foulon W, Naessens A, Ho-Yen D. : Prevention of congenital toxoplasmosis. J Perinat Med, 2000, 28(5):337-45.
60. Hansen T, Bums RP, Alien A.: Gonococcal conjuctivitis: an old disease returned. JAMA, 1966, 195(13):1156.
61. Hardy PH, Hardy JB, Nell EE, Graham DA, Spence MR, Rosenbaum RC. : Prevalence of six sexually transmitted disease agents among pregnant inner-city adolescents and pregnancy outcome. Lancet, 1984 (Aug 11), 2(8398);333-7.
62. Heywood S, Amoa AB, Mola GL, Klufio CA. : A survey of pregnant women with tuberculosis at the Port Moresby General Hospital. PNG Med J, 1999(Sep-Dec), 42(3-4):63-70.
63. Honing PJ, Holzwanger J, Leyden JJ. Congenital herpes simplex virus infection. Report of three cases and review of the literature. Arch Dermatol, 1979,115:2329.
64. Hsu YP, Chen RJ, Fang JF, Lin BC. : Acute appendicitis during pregnancy: a clinical assessment. Chang Gung Med J, 2001(Apr), 24(4): 245-50.
65. Hutto C, Arvin A, Jacobs R, Steel R, Stagnos S, Lyrene R, Willett L, Powell D, Adersen R, Werthammer J, et al. : Intrauterine herpes siplex virus infection. I Pediatr, 1987(Jan), 110(1):97-101.
66. Inman W, Pearce G, Wilton L. : Safety of fluconazole in the treatment of vaginal candidiasis: prescription-event monitoring study, with special reference to outcome of pregnancy. Eur J Clin Pharmacol, 1994,46(2):! 15-8.
67. Isada NB, Paar DP, Grossman JH 3rd, Strauss SE. : TORCH infection. Diagnosis in the molecular age. J Reprod Med, 1992(Jun), 37(6):499-507.
68. Jones JL, Dietz VJ, Power M, Lopez A, Wilson M, Navin TR, Gibbs R, Schulldn J. : Survey of obstetrician-gynecologists in the United States about toxoplasmosis. Infect Dis Obstet Gynecol 2001,9(1):23-31.
69. Jones Jl, Lopez A, Wilson M, Schulkin J, Gibbs R. Congenital toxoplasmosis: a review. Obstet Gynecol Surv, 2001 (May), 56(5):296-305.
70. Katz PF, Hibbard JU, Ranganathan D, Meadows W, Ismail M, : Group B streptococcus: to culture or not to culture. J Perinatol, 1999(Jul-Aug), 19(5):337-42.
71. Katz SL, Wilfert CM. : Human immunodeficiency virus infection of newboms, (editorial). N Engl J Med, 1989, 320:1687.
72. Katz VL. : Management of group B streptococcal disease in pregnancy. Clin Obstet Gynecol, 1993(Dec), 36(4):832-42.
73. Kinney JS, Kumar ML. : Shoud we expand the TORCH complex?. Clin Perinatol, 1988,15:727.
74. Lagasse N, Dhooge I, Govaert P. : Congenital CMV infection and hearing loss. Acta Otorhinolaryngol Beig, 2000, 54(4):431-6.
75. Ledward RS. : Antimicrobial drugs in pregnancy. In Hawkins D.F. (Ed), Drugs and Pregnancy, 2nd Edition, Churchill Livingstone, London, 1987, Chapter 10, p. 148-165.
76. Lin FY, Brenner RA, Johnson YR, Azimi PH, Philips JB 3rd et al.: The effectiveness of risk-based intrapartum chemoprophylaxis in the prevention of early-onset neonatal group B streptococcus disease. Am J Obstet Gynecol, 2001(May), 184(6):1204-10.
77. Lipitz S, Yagel S, Shalv E, Achiron R, Mashiach S, Schirf: Prenatal diagnosis of fetal primary cytomegolovirus infection. Obstet Gynecol, 1997(May), 89(5 Pt 1)::763-7.
78. Lockwood CJ. : Recurrent pregnancy loss. In Reece AE, Hobbins GJ, Mahoney MJ, Petrie RH (Ed): Medicine of the fetus and mother, Lippincott, Philadelphia, Penssylvania, 1992, Chapter 15, p. 197-216.
79. Mabie WC, Barton JR, Sibai B.: Septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol, 1997(0ct), 90(4 Pt 1) :553-61.
80. Malone FD, Athanassiou A, Nores LA, Dalton ME. : Poor perinatal outcome associated with maternal Brucella abortus infection. Obstet Gynecol, 1997(0ct), 90(4 Pt 2):674-6.
81. Mavrov GI, Goubenko TV. : Clinical and epidemiological features of syphilis in pregnant women: the course and outcome of pregnancy. Gynecol Obstet Invest, 2001, 52(2):114-8.
82. McDermott S, Daguise V, Mann H, Szwejbka L, Callaghan W. : Perinatal risk for mortality and mental retardation associated with maternal urinary tract infection. J Fam Pract, 2001(May), 50(5):433-7.
83. McGregor JA, French JI. Bacterial vaginosis in pregnancy. Obstet Gynecol Surv, 2000(May), 55(5 Suppi 1):S1-19.
84. McLean AB. : Urinary tract infection in pregnancy, Int J Antimicrob Agents, 2001(Apr), 17(4):273-6.
85. Meis PJ, Goldenberg RL, Mercer B, Moawad A, Das A, McNellis D, Johnson F, lams JD, Thorn E, Andrews WW.: The preterm prediction study: significance of vaginal infections. National Institute of Child Health and Human Development of Matemal-Fetal Medicine Units Network. Am J Obstet Gynecol, 1995(0kt), 173(4):1231-5.
86. Mercer BM, Ramsey RD, Sibai BM. : Prenatal screening for group B Streptococcus. I. Impact of antepartum screening on antenalal prophylaxis and intrapartum care. Am J Obstet Gynecol, 1995(Sep), 173(3 Ptl):837-41.
87. Minkoff HL.: Preventing fetal damage from sexually transmitted diseases. Clin Obstet Gynecol. 1991(Jun), 34(2):336-44. Review.
88. Modlin JF, Brandling-Bennet AD, White JJ, Campbell CC, Meyers JD. : A review of five years' experience with rubella vaccine in the United States. Pediatrics, 1975(Jan), 55(1):20-9.
89. Nelson CT, Demmler GJ. : Cytomegolovims infection in the pregnant mother, fetus and newbom infant. Clin Perinatol, 1997, 24(1): 151-60.
90. Nesbitt TH, Kay HH, McCoy MC, Herbert WN. : Endoscopic management of biliary disease during pregnancy. Ob Gyn, 1996, 87:806-9.
91. Newell ML. : Prevention of mother-to-child transmission of HIV: challenge for the future decade. Bull World Health Organ, 2001, 79(12): 1138-44.
92. Newton EP. : Chorioamnionitis and intra-ammotic infection. Clin Obstet Gynecol, 1993(Dec), 36(4):795-808.
93. Osterman KL, Rahm VA. : Lactation mastitis: bacterial cultivation of breast milk, symptoms, treatment and outcome. J Hum Lact, 2000 (Nov), 16(4):297-302.
94. Ovalle A, Levancini M. : Urinary tract infection in pregnancy. Curr Opin Urol, 2001(Jan), 11(1):55-9.
95. Pokomy SF. : Child abuse and infections. Obstet Gynecol Clin North Am, 1989(Jun), 16(2):401-415.
96. Purwar M, Ughade S, Bhagat B, Agarwal V, Kulkarui H. : Bacterial vaginosis in early pregnancy and adverse pregnancy outcome. J Obstet Gynecol Res, 2001(Aug), 27(4):175-81.
97. Pylipow M, Gaddis M, Kinney JS. : Selective intrapartum prophylaxis for group B streptococcus colonization: management and outcome ofnewboms. Pediatrics, 1994(Apr), 93(4):631-58.
98. Rabbii R, Rais H, Sarfl, Joual A, Aboutaieb R, Bennani S, el Mrini M, Benjelloun S, Hamoudi D, Idali B, Harti A, Barrou L. : Peritonitis caused by spontaneous rupture of pyonephrosis in pregnancy. Report of a case. Ann Urol(Paris), 1999, 33(1):31-5.
99. Rastogi S, Kapur S, Salhan S, Mittal A. : Chlamydia Trachomatis infection in pregnancy: risk factor to an adverse outcome. Br J Biomed Sci, 1999, 56(2):94-8.
100. Rivlin ME, Morisson JC, Grossman JH 3rd. : Comparison of pregnancy outcome between treated and untreated women with chlamydial cervicitis. J Miss State Med Assoc, 1997(Nov), 38(11):404-7.
101. Sannerstedt R, Berglund F, Flodh H, Hedstrand AG. : Medication during pregnancy and breast-feedinga new Swedish system for classifying drugs. Int J Clin Pharmacol Ther Toxicol 1980,18(2):45-9.
102. Sannerstedt R, Lundborg P, Danielsson BR, Kihistrom I, Alvan G, Prame B, Ridley E. : Drugs during pregnancy: an issue of risk classification and information to prescribers. Drug Saf 1996(Feb), 14(2):69-77.
103. Saravanos K, Duf P. : The Quinolone Antibiotics. Obstet Gynecol Clin North Am, 1992,19(3):529-537.
104. Scott LL, Hollier LM, Dias K. : Perinatal herpesvirus infection. Herpes simplex, varicella and cytomegolovims. Infect Dis Clin North Am, 1997(Mar), 11(1):27-53.
105. Sever JL, South MA, Shaver KA. : Delayed manifestations of congenital rubella. Rev Infect Dis, 1985, 7-.S164.
106. Sipes SL, Weiner CP. : Coagulation Disorders in Pregnancy. In Reece AE, Bobbins GJ, Mahoney MJ, Petrie RH (Ed): Medicine of the fetus and mother, Lippincott, Philadelphia, Penssylvania, 1992, Chapter 68,p.1111-1138.
107. Stall BJ, Schuchat A. : Maternal carriage of group B streptococci in developing countries. Pediatr Infect Dis J, 1998,17:499-503.
108. Thomson AC, Espersen T, Maigaad S. : Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol, 1984(Jul), 149(5):492-5.
109. TORCH syndrome and TORCH screening. Lancet, 1990(Jun 30), 335(8705): 1559-61. Review.
110. Torda A. : Toxoplasmosis. Are cats really the source? Aust Fam Physician 2001(Aug 30), (8):743-7.
111. Tracey M, Fletcher HS. : Appendicitis in pregnancy. Am Surg, 2000(Jun), 66(6):555-9.
112. Tripathy SN, Tripathy SN. : Infertility and pregnancy outcome in female genital tuberculosis. Int J Gynaecol Obstet, 2002(Feb), 76(2): 159-63.
113. Tuchmann-Duplessis H. : Drug effects on the foetus. In: Monographs on drugs 2. Adis Press, New York, 1975, Chapter 13, p. 128.
114. Verder H, Dickmeiss E, Haahr S, Kappelgaard E, Leerboy J, Moller-Larsen A, Nielsen H, Platz P, Koch C. : Late-onset rubella syndrome: coexistence of immune complex disease and defective cytotoxic effector cell function. Clin Exp immunol, 1986(Feb), 63(2):367-75.
115. Walker CK, Sweet RL. : HIV and other sexually transmitted diseases in Pregnancy. In Reece AE, Hobbins GJ, Mahoney MJ, Petrie RH (Ed): Medicine of the fetus and mother, Lippincott, Philadelphia, Penssylvania, 1992, Chapter 72, p. 1193-1219.
116. Wallon M, Liou C, Gamer P, Peyron F. : Congenital Toxoplasmosis : systematic review of evidence of efficacy of treatment in pregnancy. BMJ, 1999(Jun 5), 318(7197):1511-4.
117. Weinberg DS, Murray HW. : Coping with AIDS. The special problems of NewYorkCity. N Engl J Med, 1987( Dec 3), 317(23):1469-73.
118. Weisberg M. : Treatment of vaginal candidiasis in pregnant women. ClinTher, 1986, 8(5):563-7.
119. Whifley RJ. :Neonatal herpes simplex virus infection. Presentation and management. J Reprod Med, 1986, 31:426.
