<<< Προηγούμενη σελίδα

Σακχαρώδης Διαβήτης και Κύηση
η διαβητική έγκυoς - διαβήτης της εγκυμοσύνης
η ινσoυλινoθεραπεία στην εγκυμοσύνη

Δ. Καραμήτσος, Μ. Μαμόπουλος

Πριν από την ανακάλυψη της ινσουλίνης το 1922, οι γυναίκες που είχαν νεανικό διαβήτη δεν συνελάμβαναν εύκολα, ο αριθμός των αυτομάτων εκτρώσεων ήταν πολύ μεγάλος, η μητρική θνησιμότητα έφθανε περίπου το 33% και η περιγεννητική θνησιμότητα το 46-60% (1,2). Με τα σημερινά δεδομένα η γονιμότητα των γυναικών που έχουν ρυθμιζόμενο διαβήτη είναι φυσιολογική και το ποσοστό των αυτόματων εκβολών τους δεν φαίνεται να είναι σημαντικά υψηλότερο από ό,τι στις φυσιολογικές έγκυες. Η μητρική θνησιμότητα έχει σχεδόν μηδενιστεί, αλλά το ποσοστό της περιγεννητικής θνησιμότητας, αν και πολύ μικρότερο από πριν, παραμένει ακόμη μεγαλύτερο απ' ό,τι στις φυσιολογικές έγκυες. Σε έρευνα των ΜcFarland και Hemaya που αναφέρεται σε 187 τοκετούς από διαβητικές μητέρες στην τριετία 1981-1983, η περιγεννητική θνησιμότητα ήταν τριπλάσια από την αντίστοιχη μη διαβητικών μητέρων. Αφότου όμως άρχισε η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση των διαβητικών εγκύων με τη χρήση της ινσουλίνης, η περιγεννητική θνησιμότητα μειώθηκε σημαντικά και σήμερα βρίσκεται γύρω στο 13,5%ο, ενώ στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου <8%ο.(4) Η διατηρούμενη διαφορά οφείλεται στις βαριές συγγενείς διαμαρτίες που είναι αιτίες θανάτου (5, 6). Αυτό φαίνεται και από τη διαφορά περιγεννητικής θνησιμότητας σε ΣΔ κύησης σε σχέση με ΣΔ τύπου 1 που προϋπήρχε, που ήταν 5,6%ο και 13%ο αντίστοιχα(7).
Έρευνες που έγιναν σε μεγάλο αριθμό τοκετών διαβητικών μητέρων έδειξαν ότι η περιγεννητική θνησιμότητα σε ασθενείς της τάξης Α κατά White, που υποβάλλονταν σε θεραπεία, έφθασε το 1,6%, ενώ σε ασθενείς της ίδιας ομάδας, που δεν έκαναν θεραπεία ή σε μη διαγνωσμένες περιπτώσεις, έφθασε το 10%. Στις υπόλοιπες κατηγορίες, σε γυναίκες που ήταν σε σωστή παρακολούθηση και θεραπεία, η περιγεννητική θνησιμότητα ήταν στην κατηγορία Β 4,8%, στην κατηγορία C 7-9%, στην D 10% και στις κατηγορίες Ρ, Η και Κ 18,6%.8 Η μείωση της περιγεννητικής θνησιμότητας οφείλεται, σε μεγάλο μέρος, στον βελτιωμένο έλεγχο του διαβήτη, τον έγκαιρο τοκετό, τη σωστή φροντίδα του νεογέννητου και γενικά στη συνδυασμένη προσπάθεια ολόκληρης ομάδας εξειδικευμένων γιατρών στον έλεγχο και την παρακολούθηση της διαβητικής εγκύου.
Παρόλα αυτά η προωρότητα, είτε λόγω ηλικίας της εγκυμοσύνης είτε λόγω μικρού βάρους κατά τον τοκετό, αποτελεί ακόμη τον σπουδαιότερο παράγοντα που επηρεάζει την περιγεννητική θνησιμότητα σε βαθμό μεγαλύτερο και από τον ενδομήτριο θάνατο. Γι' αυτό και το πιο κρίσιμο στάδιο στην φροντίδα της εγκύου είναι ο προσδιορισμός του κατάλληλου χρόνου τοκετού, συνήθως περί την 38η εβδομάδα της κύησης, στον οποίο ο κίνδυνος ενδομήτριου θανάτου ή προωρότητας είναι ελάχιστος. Τελευταία, υπάρχει η τάση σε γυναίκες που έχουν πολύ καλή ρύθμιση του διαβήτη να αυξάνεται το χρονικό διάστημα της κύησης και μετά την 38η εβδομάδα (4). Η εγκυμοσύνη της διαβητικής γυναίκας ανήκει αναμφισβήτητα στην κατηγορία των κυήσεων υψηλού κινδύνου και έχει αποδειχθεί ότι ο κίνδυνος είναι συνυφασμένος: (α) με την κακή ρύθμιση του σακχάρου στη διάρκεια της εγκυμοσύνης και (β) με την ελλιπή περιγεννητική φροντίδα της εγκύου. Ακόμη έχει παρατηρηθεί πως η κακή ρύθμιση του σακχάρου στις πρώτες εβδομάδες της κύησης παίζει καθοριστικό ρόλο στην ανάπτυξη συγγενών διαμαρτιών (9-11).
Για τους παραπάνω λόγους πρέπει η ομάδα των γιατρών που αναλαμβάνει την παρακολούθηση της διαβητικής εγκύου, να φροντίζει για τη σωστή ρύθμιση του διαβήτη της μητέρας, την πρόληψη της ιατρογενούς προωρότητας και τον συχνό έλεγχο του εμβρύου για ενδομήτρια δυσφορία, πριν να συμβεί βλάβη ή θάνατος στο έμβρυο. Ακόμη θα πρέπει να εξηγούνται στους υποψήφιους γονείς όλοι οι κίνδυνοι της εγκυμοσύνης για τη μητέρα και το παιδί.
Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι τα παιδιά, που οι μητέρες τους είχαν σχολαστικά ρυθμιζόμενο διαβήτη κατά την κύηση, γεννιούνται φυσιολογικά ως προς τη διάπλαση και με τις ίδιες πιθανότητες περίπου να αναπτύξουν διαβήτη αργότερα όσο και τα παιδιά των φυσιολογικών μητέρων (12).

Ταξινόμηση του διαβήτη στην κύηση
Η ανάγκη ταξινόμησης του διαβήτη στην κύηση προέκυψε από την παρατήρηση της μεγαλύτερης θνησιμότητας διαβητικών γυναικών και των εμβρύων, όταν οι γυναίκες είχαν μακροχρόνιο διαβήτη και χρόνιες διαβητικές επιπλοκές. Κλασική θεωρείται η ταξινόμηση της Ρ. White η οποία επεκτάθηκε κατόπιν με την προσθήκη μίας ακόμη κλάσης που περιλαμβάνει την κύηση μετά από μεταμόσχευση νεφρού (πίν. 9.1).
Η ταξινόμηση της P. White έχει όμως σοβαρά μειονεκτήματα. Πρώτον, είναι πολλαπλή. Δεύτερον, είναι δυνατό να υπάρχουν γυναίκες με χαρακτηριστικά που τις κατατάσσουν σε δύο διαφορετικές κλάσεις, π.χ. κλάση Β και C ταυτόχρονα, και τρίτον, δεν λαμβάνει υπόψη καθόλου τον παράγοντα ρύθμισης του διαβήτη, τόσο στο παρελθόν όσο και στη διάρκεια της κύησης. Για τους λόγους αυτούς θεωρούμε ότι μία απλούστερη ταξινόμηση είναι προτιμότερη, όπως αυτή που προτείνεται από την ομάδα ιατρών του Kings College Hospital του Λονδίνου (13).
Α. Διαβήτης κύησης (ανάλογη της κλάσης Α κατά White. Β. Διαβήτης χωρίς χρόνιες επιπλοκές. Γ. Διαβήτης με χρόνιες επιπλοκές ή βαριά αγγειοπάθεια. Όσο πιο βαριά είναι η αγγειοπάθεια τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση στην κύηση για τη μητέρα και το έμβρυο.
Στις παραπάνω τρεις ομάδες μπορεί να προστεθούν μερικοί παράγοντες που επιβαρύνουν την πρόγνωση έκβασης της κύησης. Τέτοιοι παράγοντες είναι:
α) Το βεβαρημένο μαιευτικό ιστορικό της εγκύου
β) Το επίπεδο ρύθμισης του διαβήτη
γ) Η συνύπαρξη κλινικά έκδηλης πυελονεφρίτιδας
δ) Η εκδήλωση διαβητικής κετοξέωσης
ε) Η παρουσία υπέρτασης
Ακόμη, ιδιαίτερα επιβαρυντική κατάσταση για την περιγεννητική θνησιμότητα μπορεί να θεωρηθεί η διαπίστωση διαβήτη σε γυναίκα που βρίσκεται σε εξελισσόμενο τοκετό και που έρχεται για πρώτη φορά στο νοσοκομείο.
Ως διαβήτης κύησης θεωρείται ο διαβήτης που διαπιστώνεται στη διάρκεια της κύησης. Συνήθως έχει χαρακτηριστικά σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2. O τυπικός διαβήτης κύησης εμφανίζεται στη διάρκεια της και συνήθως εξαφανίζεται με τη λήξη της. Πρόκειται για λανθάνοντα διαβήτη σύμφωνα με την ταξινόμηση των Fajans και Bell και συνήθως επανεμφανίζεται στην επόμενη κύηση. Μερικές φορές η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (ΔΑΓ) παραμένει παθολογική και στα μεσοδιαστήματα των κυήσεων. Σύμφωνα με στατιστική του O' Sullivan (15) το 60% των γυναικών με διαβήτη κύησης εγκαθιστούν μόνιμο σακχαρώδη διαβήτη μετά από 16 χρόνια.
Η σημασία της διάγνωσης και της αντιμετώπισης του διαβήτη κύησης είναι μεγάλη για τους παρακάτω λόγους:
(α) Σχετίζεται με αυξημένη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, αλλά όχι στον βαθμό που αυτό συμβαίνει στις περιπτώσεις προϋπάρχοντα διαβήτη (16, 17). (β) Υπάρχουν ενδείξεις ότι οι πιθανότητες εμφάνισης ΣΔ στα τέκνα των μητέρων με διαβήτη κύησης είναι αυξημένες, χωρίς να είναι όμως αυξημένο και το ποσοστό των συγγενών ανωμαλιών στα νεογέννητα (16, 18). Η αύξηση των πιθανοτήτων εμφάνισης του ΣΔ στα τέκνα των μητέρων με διαβήτη κύησης αποδίδεται στο ότι τα έμβρυα αναπτύσσονται σε συνθήκες υπεργλυκαιμίας. Το γεγονός αυτό κάνει επιτακτική την ανάγκη για άριστη ρύθμιση του ΣΔ στις περιπτώσεις αυτές.

Για τη διάγνωση του διαβήτη κύησης, όταν δεν υπάρχει υπεργλυκαιμία νηστείας, πρέπει να γίνει ΔΑΓ (πίν. 9.2) (Για τον διαβήτη κύησης βλ. σελ. 45).
O διαβήτης που προϋπάρχει, αλλά χωρίς τη συνύπαρξη διαβητικών επιπλοκών, συνήθως αφορά νέες γυναίκες, με διάρκεια της νόσου μικρότερη από 10 χρόνια. Εφ όσον ο διαβήτης ρυθμίζεται άριστα από την αρχή της εγκυμοσύνης μέχρι τον τοκετό, η πρόγνωση είναι άριστη για τη γυναίκα και κατά κανόνα και για το νεογέννητο.
Oι περιπτώσεις διαβήτη με χρόνιες διαβητικές επιπλοκές αφορούν συνήθως γυναίκες με διάρκεια ΣΔ μεγαλύτερη από 10 χρόνια. Η ύπαρξη απλής αμφιβληστροειδοπάθειας δεν αποτελεί ιδιαίτερο πρόβλημα. Πρόβλημα υπάρχει, όταν συνυπάρχει διαβητική νεφροπάθεια με αρχόμενη αζωθαιμία και υπέρταση. Στις περιπτώσεις αυτές υπάρχουν αυξημένες πιθανότητες για επιβάρυνση της νεφροπάθειας και για υπερτασική νόσο της κύησης. Εξάλλου και η αμφιβληστροειδοπάθεια επιβαρύνεται, όταν δεν ελέγχεται η υπέρταση. Για τους λόγους αυτούς, όταν υπάρχουν σοβαρές επιπλοκές, η εγκυμοσύνη πρέπει να αποφεύγεται. Μερικές φορές, όταν οι κίνδυνοι είναι προφανείς, είμαστε υποχρεωμένοι να συστήσουμε διακοπή της κύησης.

Επίδραση του διαβήτη στον μεταβολισμό της εγκύου
Φυσιολογικά η ανάπτυξη του εμβρύου και οι μεταβολικές δραστηριότητες του στην αρχή της εγκυμοσύνης επηρεάζουν τον μεταβολισμό στη μητέρα και δημιουργούν κατάσταση που χαρακτηρίζεται από υπογλυκαιμία, πτώση των επιπέδων των αμινοξέων (ειδικά της αλανίνης, που είναι υπόστρωμα για γλυκονεογένεση) και επιτάχυνση της λιπόλυσης που προδιαθέτει για κετοναιμία. Η μεταβολική αυτή κατάσταση επιδεινώνεται όταν η έγκυος κάνει δίαιτα αδυνατίσματος (20). Η επιταχυνόμενη λιπόλυση προσφέρει λιπαρά οξέα στον μητρικό οργανισμό και διασώζει γλυκόζη για τις ανάγκες του εμβρύου (21). Oι μεταβολές αυτές αυξάνονται προς το τέλος της εγκυμοσύνης, γιατί αυξάνονται οι απαιτήσεις του εμβρύου σε γλυκόζη και αμινοξέα (22). Στο φαινόμενο της επιταχυνόμενης λιπόλυσης συμβάλλουν οι πλακουντιακές ορμόνες, κυριότερη των οποίων είναι το πλακουντιακό γαλακτογόνο. Η ορμόνη αυτή του πλακούντα δρα στην περιφέρεια ανταγωνιστικά προς την ινσουλίνη με αποτέλεσμα αυξημένες απαιτήσεις έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας της εγκύου. Επιπλέον, στο τέλος του τρίτου τριμήνου της εγκυμοσύνης η ευαισθησία του μητρικού οργανισμού στην ινσουλίνη είναι μειωμένη κατά 50% (26, 27). Αποτέλεσμα των παραπάνω είναι ότι η ινσουλίνη του πλάσματος αυξάνεται στη διάρκεια της κύησης (προ - και μεταγευματικώς) και φτάνει στο υψηλότερο σημείο της κατά την 28η-32η εβδομάδα της, οπότε οι τιμές της στο πλάσμα περίπου τριπλασιάζονται (28).
Εκτός από το hΡL, και άλλες ορμόνες που εκκρίνονται σε αυξημένες ποσότητες έχουν διαβητογόνο δράση. Έτσι η κορτιζόλη, η προγεστερόνη και τα οιστρογόνα προκαλούν επίσης επιβάρυνση της μεταβολικής κατάστασης της εγκύου (29). Πάντως ο ρόλος του πλακούντα είναι καθοριστικός στην αύξηση των αναγκών σε ινσουλίνη και στις διαβητογόνες επιδράσεις (30). Η γλυκόζη του αίματος της εγκύου περνάει ευχερώς τον πλακούντα. Το ίδιο συμβαίνει και με διάφορα αμινοξέα, τη γλυκερόλη και τις κετόνες. Η ινσουλίνη από το αίμα της εγκύου δεν περνάει στο έμβρυο, ενώ αντισώματα που δεσμεύουν την ινσουλίνη έχουν την ικανότητα να διαπερνούν τον πλακούντα. Το ανώριμο πάγκρεας του εμβρύου δεν παράγει ιδιαίτερα ποσά ινσουλίνης, εκτός από την περίπτωση της εκσεσημασμένης μητρικής υπεργλυκαιμίας, οπότε η διερχόμενη από τον πλακούντα γλυκόζη διεγείρει παρατεταμένα το πάγκρεας του εμβρύου για παραγωγή ινσουλίνης (20).
Δεδομένου ότι η γλυκόζη που περνάει από τον μητρικό οργανισμό στο έμβρυο χρησιμοποιείται με ευχέρεια, υπάρχει η τάση για υπερανάπτυξη των εμβρύων αυτών που συνήθως εμφανίζονται υπερμεγέθη, υπέρβαρα και με πληθωρική εμφάνιση. Η εμβρυϊκή υπερινσουλιναιμία θεωρείται υπεύθυνη για την υπέρμετρη σωματική ανάπτυξη του εμβρύου (31, 32), αλλά και για κάποια καθυστέρηση της πνευμονικής ωρίμανσης που δημιουργεί αυξημένη συχνότητα συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (33). Στην υπερέκκριση ινσουλίνης από το έμβρυο συμβάλλουν οι αυξημένες πυκνότητες γλυκόζης, αλλά και αμινοξέων, που διέρχονται από τον πλακούντα. Η μακροσωμία αυτή μπορεί να συμβεί ακόμη και με κατά τεκμήριον καλή ρύθμιση του διαβήτη της εγκύου. Στις έγκυες με αγγειακές ανωμαλίες είναι λιγότερο πιθανό να συμβεί μακροσωμία, απεναντίας μάλιστα μπορεί το νεογνό να είναι δυστροφικό, εξαιτίας της κακής κυκλοφορίας του αίματος στον πλακούντα.
Από την άλλη πλευρά ο αυξημένος κατά λεπτόν ογκος αίματος της κυκλοφορίας της εγκύου προκαλεί μία υπερδυναμική κυκλοφορία στους νεφρούς, με αύξηση της σπειραματικής διήθησης, αποτέλεσμα της οποίας είναι η μείωση του ουδού αποβολής γλυκόζης και η εμφάνιση γλυκοζουρίας, χωρίς να υπάρχει υπεργλυκαιμία.
Στη διαβητική έγκυο η επιταχυνόμενη λιπόλυση σημαίνει ταυτόχρονα και ετοιμότητα για κετογένεση. Αν συμβεί κετοξέωση δημιουργείται σοβαρός κίνδυνος για τη ζωή του εμβρύου (37). Oι γυναίκες με διαβήτη κύησης στη μεγαλύτερη τους αναλογία είναι γυναίκες που θα εμφάνιζαν στο μέλλον διαβήτη τύπου 2 ή ΜODΥ (Maturing onset diabetes of the Youth), και η παρεμβαλόμενη κύηση, με την αύξηση των αναγκών σε ινσουλίνη που προκαλεί, αποκαλύπτει τον διαβήτη. Αλλά και ο ΣΔ τύπου 1 αποκαλύπτεται συχνότερα στην κύηση, μάλιστα η συχνότητα του στο τρίτο τρίμηνο της κύησης είναι τριπλάσια του αναμενόμενου από τη γνωστή συχνότητα στις αντίστοιχες ηλικίες μη εγκύων γυναικών (38).
Oι γυναίκες που απλώς έχουν μειωμένη ανοχή γλυκόζης συμπεριφέρονται σαν να έχουν ΣΔ τύπου 2. Η έκκριση ινσουλίνης και C-πεπτιδίου είναι μικρότερες από ό,τι θα έπρεπε για τις ανάγκες του οργανισμού (39) και η αναλογία προϊνσουλίνης προς ινσουλίνη είναι αυξημένη (40). Ενδιαφέρον είναι ότι ακόμη και μικρές μεταβολές στον μεταβολισμό της εγκύου, που έχει μειωμένη ανοχή γλυκόζης, συνοδεύονται από επιπρόσθετες διαταραχές του μεταβολισμού της γλυκερόλης και των λιπαρών οξέων (41). Ανακεφαλαιώνοντας τα παραπάνω υπογραμμίζουμε ότι η κύηση δυσχεραίνει τη ρύθμιση και αυξάνει τις ανάγκες ινσουλίνης στις διαβητικές γυναίκες. Η γλυκοζουρία είναι συνηθισμένο φαινόμενο στη φυσιολογική εγκυμοσύνη, με αποτέλεσμα να στερεί μεγάλο μέρος από την αξία της ανίχνευσης της γλυκόζης στα ούρα, γι' αυτό πρέπει τόσο η διάγνωση του διαβήτη στην κύηση όσο και η παρακολούθηση της εγκύου να γίνονται με εξετάσεις γλυκόζης στο αίμα. Τα ούρα πρέπει να παρακολουθούνται κυρίως για την ακετόνη, επειδή συχνά δημιουργείται κετογένεση λόγω της αποβολής γλυκόζης στα ούρα οπότε πρέπει να χορηγηθούν στο διαιτολόγιο επιπλέον 30-50g υδατανθράκων.

Επιπτώσεις της εγκυμοσύνης στη μικροαγγειοπάθεια
Ένα άλλο θέμα που απασχολεί την έρευνα είναι οι πιθανές επιπτώσεις που μπορεί να έχει η εγκυμοσύνη στην πρόκληση ή την εξέλιξη της μικροαγγειοπάθειας (αμφιβληστροειδοπάθειας και σπειραματοσκλήρυνσης). Φαίνεται ότι αρχόμενες επιπλοκές μικροαγγειοπάθειας δεν επηρεάζονται ιδιαίτερα από την εγκυμοσύνη και, αν εμφανίσουν μικρή επιδείνωση, υποχωρούν μετά το πέρας της εγκυμοσύνης. Παροδική επιδείνωση εμφανίζεται στο 20% των περιπτώσεων απλής αμφιβληστροειδοπάθειας (42, 43).
Παράγοντες κινδύνου για εξέλιξη της αμφιβληστροειδοπάθειας στην κύηση είναι να υπάρχει εξαρχής αμφιβληστροειδοπάθεια και πτωχός μεταβολικός έλεγχος στη σύλληψη, που βελτιώνεται απότομα με τη γνωστοποίηση της εγκυμοσύνης (44). Ιδιαίτερα μπορεί να χειροτερέψει η προπαραγωγική αμφιβληστροειδοπάθεια. Στις περισσότερες περιπτώσεις παρατηρείται βελτίωση μετά το πέρας της εγκυμοσύνης. Αν απαιτηθεί μπορεί να γίνουν φωτοπηξίες Laser στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η θεραπεία με φωτοπηξία Laser είναι πιο αποτελεσματική, αν εφαρμοστεί πριν από τη σύλληψη.
Η απώτερη επίδραση της κύησης στις χρόνιες επιπλοκές του διαβήτη μελετήθηκε σε εργασία στο Ελσίνκι και βρέθηκε ότι δεν υπήρχε δυσμενής επίδραση στην αμφιβληστροειδοπάθεια και στη νεφροπάθεια (45). Η ύπαρξη πάντως υπερπλαστικής αμφιβληστροειδοπάθειας δεν θεωρείται απόλυτη ένδειξη διακοπής της κύησης (46, 47). Επιπλέον η ύπαρξη εγκατεστημένης διαβητικής σπειραματοσκλήρυνσης με λευκωματουρία, αζωθαιμία και υπέρταση θεωρείται σχετική αντένδειξη για κύηση, λόγω σοβαρών κινδύνων που αφορούν στη μητέρα και την κακή πρόγνωση για την έκβαση της κύησης (48, 50). Ωστόσο, μερικές γυναίκες έχουν σφοδρή επιθυμία να τεκνοποιήσουν παρά τους υφιστάμενους κινδύνους. Η σπειραματική διήθηση στις νεφροπαθείς γυναίκες πέφτει περισσότερο στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η λευκωματουρία αυξάνεται και η υπέρταση γίνεται δυσρύθμιστη. Στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, η επιδεινούμενη υπέρταση είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωστεί από προεκλαμψία. Η αύξηση του ουρικού οξέος, ο μειωμένος αριθμός αιμοπεταλίων, ως ενδείξεις διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, χρησιμεύουν στη διαφορική διάγνωση. Γενικά μπορεί να λεχθεί ότι η κύηση δεν επηρεάζει τη μακροπρόθεσμη πρόγνωση του σακχαρώδους διαβήτου τύπου 1 και συγκεκριμένα την ανάπτυξη αμφιβληστροειδοπάθειας και νεφροπάθειας σε ασθενείς που δεν είχαν μείζονες επιπλοκές στη διάρκεια της κύησης και του τοκετού (51, 52).

Η επίδραση του σακχαρώδη διαβήτη στην έγκυο και το έμβρυο
Είναι γνωστό από παλιά ότι ο ΣΔ ασκεί πολύ δυσμενή επίδραση στην εγκυμοσύνη και αυτό ήταν ιδιαίτερα φανερό πριν από την γενίκευση της χρησιμοποίησης της ινσουλίνης. Σήμερα η πρόοδος της Περιγεννητικής και της Διαβητολογίας περιόρισε σημαντικά τις γεννήσεις νεκρών εμβρύων και το ποσοστό των νεογνών που εμφανίζουν το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας. Παραμένει όμως αμετάβλητο το ποσοστό εμφάνισης των συγγενών ανωμαλιών, εκτός αν η ρύθμιση του ΣΔ είναι άριστη πριν από τη σύλληψη και στους πρώτους 2-3 μήνες της κύησης (11, 53). Oι επιπλοκές που εμφανίζονται σε γυναίκες με κακή ρύθμιση του ΣΔ στην εγκυμοσύνη είναι οι παρακάτω.

Επιπλοκές στην έγκυο
1. Αυτόματες εκβολές πρώτου τριμήνου. Φαίνεται ότι είναι συχνές σε γυναίκες με ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη.
2. Υπέρταση στην εγκυμοσύνη. Η συχνότητα της φθάνει το 10-20% στις διαβητικές έγκυες.
3. Υδράμνιο. Έχει διπλάσια συχνότητα στις διαβητικές έγκυες και σχετίζεται με την κακή ρύθμιση του ΣΔ (9).
4. Ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης. Παρατηρείται επίσης συχνότερα στις διαβητικές έγκυες και ειδικά σε αυτές που ανήκουν σε κλάση κατά White όπου υπάρχουν αγγειακές βλάβες (54).
5. Προεκλαμψία. Η συχνότητα της είναι μεγαλύτερη στις διαβητικές έγκυες από ό,τι στις μη διαβητικές και δεν πρέπει να συγχέεται με την υπέρταση που εμφανίζεται ή τη λευκωματουρία και το οίδημα της διαβητικής νεφροπαθούς (54).
6. Μεταβολές στον πλακούντα. Oι πλακούντες από διαβητικές μητέρες είναι συνήθως βαρύτεροι σε σύγκριση με πλακούντες μη διαβητικών μητέρων που γέννησαν έμβρυα στην ίδια ηλικία κύησης. Όμως σε γυναίκες με σακχαρώδη διαβήτη και νεφροπάθεια οι πλακούντες είναι συνήθως μικρότεροι. Oι πλακούντες των διαβητικών μητέρων έχουν συνήθως μεγάλες κυτταροβριθείς λάχνες και συχνό εύρημα είναι σε αυτές οι χρόνιες αγγειακές θρομβώσεις. Αρτηρίδια του πλακούντα εμφανίζουν υαλινοποίηοη, ενώ τα μεγαλύτερα αγγεία παρουσιάζουν ινώδεις αλλοιώσεις και εναποθέσεις λιπιδίων (55).

Επιπλοκές στο έμβρυο
1. Ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου. Συμβαίνει συνήθως μεταξύ 36ης και 38ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης. Δεν σχετίζεται με τη διάρκεια ή τη βαρύτητα του διαβήτη, δεδομένου ότι συμβαίνει και στον διαβήτη κύησης. Oφείλεται πάντως σε πλακουντιακή ανεπάρκεια που δεν είναι απόλυτα γνωστό πως δημιουργείται.
2. Υπερμεγέθη νεογέννητα. Τα νεογέννητα των διαβητικών μητέρων έχουν χαρακτηριστική πληθωρική όψη και μακροσωμία. Λόγω του μεγέθους των έχουν αυξημένο κίνδυνο δυστοκίας και κακώσεων των ιδίων και της μητέρας κατά τον κολπικό τοκετό. Είναι η αιτία αυξημένου ποσοστού καισαρικών τομών.
3. Αυξημένη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα λόγω: α) συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας (25-30%) β) υπερχολερυθριναιμίας (5-10%) γ) υπογλυκαιμίας (10-25%) δ) υπασβεστιαιμίας (25 %) (54-56), ε) συγγενών ανωμαλιών.
Oι συγγενείς ανωμαλίες προκύπτουν ως άμεσο αποτέλεσμα της επίδρασης της υπεργλυκαιμίας στη διαδικασία της οργανογένεσης. Σε αρουραίους που αναπτύχθηκαν σε συνθήκες υπεργλυκαιμίας, το ποσοστό των συγγενών διαμαρτιών κυμάνθηκε από 20-50% ανάλογα με τον βαθμό της υπεργλυκαιμίας. Σε πυκνότητα γλυκόζης εξαπλάσια του φυσιολογικού το ποσοστό διαμαρτιών πλησίαζε το 100% (57).

Περιγεννητική φροντίδα και παρακολούθηση της διαβητικής εγκύου
Όπως τονίσθηκε και προηγουμένως ο Μαιευτήρας θα πρέπει να συνεργαστεί μαζί με άλλους ειδικούς, όπως ο Παθολόγος - Διαβητολόγος, ο Oφθαλμίατρος και ο Νεφρολόγος για τη σωστή αντιμετώπιση της διαβητικής εγκύου. Αυτοί θα δώσουν οδηγίες για τον ακριβή έλεγχο του σακχάρου στο αίμα, τη δίαιτα που θα ακολουθήσει η έγκυος και θα παρακολουθήσουν την κατάσταση των οργάνων που ενδέχεται να επηρεαστούν στη διάρκεια της κύησης.
Είναι σκόπιμο η φροντίδα να αρχίσει πριν από την έναρξη της εγκυμοσύνης και να υπάρχει συχνή επαφή ιατρού και ασθενούς. Η παροχή συμβουλών στη διαβητική γυναίκα και τον σύζυγο της, σχετικά με τη μελλοντική γέννηση του παιδιού τους, πρέπει να περιλαμβάνει τις πιθανές επιπτώσεις του ΣΔ στην έγκυο και το έμβρυο. Επίσης πρέπει να τονιστεί ο αυξημένος κίνδυνος διαμαρτιών διάπλασης, κληρονομικής προδιάθεσης της νόσου και η πιθανότητα παρατεταμένης παραμονής της εγκύου στο Νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, όπως και του νεογέννητου στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης.

Έλεγχος του διαβήτη πριν από τη σύλληψη
Υπάρχουν πολλές ενδείξεις για το ότι η καλή ρύθμιση του διαβήτη πριν, κατά τη σύλληψη και το πρώτο δίμηνο μετά από αυτή συμβάλλει, στην πρόληψη των συγγενών διαμαρτιών διάπλασης. Για τον λόγο αυτό είναι πολύ χρήσιμο το ιατρείο οικογενειακού προγραμματισμού και η κατάλληλη εκπαίδευση των γυναικών, ώστε πριν από την ημέρα της σύλληψης να έχουν άριστα ρυθμιζόμενο διαβήτη. Σε πολλά κέντρα στο εξωτερικό, αλλά και στην Ελλάδα, εφαρμόζεται θεραπεία με αντλία ινσουλίνης δύο μήνες πριν από την προγραμματιζόμενη σύλληψη. Τα αποτελέσματα αυτής της τακτικής αναμένονται.

Πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης
Από το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης απαιτείται έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας με προσδιορισμό της κρεατινίνης, του ουρικού οξέος και της ουρίας στο αίμα, του λευκώματος στα ούρα 24ώρου, καθώς και γενική εξέταση και καλλιέργεια των ούρων. Oι εξετάσεις αυτές πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 4-5 εβδομάδες. Αν ο ΣΔ υπάρχει από 10ετίας και πλέον, τότε η οφθαλμολογική και η καρδιολογική εξέταση κρίνεται απαραίτητη. Η πορεία των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος, που θα αναφέρεται συχνά στον γιατρό, θα καθορίσει τον χρόνο για την εισαγωγή, στην περίοδο αυτή, στο Νοσοκομείο ή την παρακολούθηση της στο Εξωτερικό Ιατρείο. Για την πρώιμη ανίχνευση συγγενών ανωμαλιών γίνεται προσδιορισμός της α-εμβρυικής πρωτεΐνης.

Δεύτερο τρίμηνο της εγκυμοσύνης
Η ανά 10ήμερο επίσκεψη στον Μαιευτήρα είναι απαραίτητη και σε αυτήν ελέγχεται η αρτηριακή πίεση, η νεφρική λειτουργία και η ανάπτυξη της μήτρας. Στην περίοδο αυτή πρέπει να αρχίσει ο έλεγχος του εμβρύου με τους υπερήχους που θα επαναλαμβάνεται κάθε 4-6 εβδομάδες.

Τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης
Η εντατική παρακολούθηση της εγκύου και του εμβρύου αρχίζει βασικά στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Η ασθενής εισάγεται στο Νοσοκομείο την 35η-36η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και παραμένει μέχρι τον τοκετό, εκτός αν κάνει κάθε 2-3 ημέρες καρδιοτοκογράφημα ως εξωτερική ασθενής. Αυτό βέβαια θα εξαρτηθεί από την κοινωνικο-οικονομική κατάσταση της, την ποιότητα ελέγχου του διαβήτη, τη δυνατότητα παρακολούθησης στο σπίτι και από την ύπαρξη μαιευτικών επιπλοκών ή επιπλοκών που οφείλονται στον ΣΔ. Υποστηρίζεται ότι με τη χρήση συχνού αυτοελέγχου σακχάρου στο αίμα είναι δυνατό να ελαττωθεί κατά πολύ ο χρόνος παραμονής της εγκύου στο Νοσοκομείο(58). Επιπλοκές που επιβαρύνουν την πρόγνωση για τη μητέρα, αυξάνουν έως τέσσερεις φορές την περιγεννητική θνησιμότητα και επιβάλλουν την έγκαιρη εισαγωγή της διαβητικής εγκύου στο Νοσοκομείο είναι:
Η οξεία πυελονεφριτιδα. Είναι συχνή στην εγκυμοσύνη και εμφανίζεται περίπου στο 6% των διαβητικών εγκύων, ενώ στις μη διαβητικές συναντάται στο 2% των γυναικών (9). Συνοδεύεται συχνά από υπέρταση και αμφιβληστροειδοπάθεια. Η κατακράτηση των υγρών και το οίδημα δύσκολα μπορούν να αντιμετωπιστούν στις άρρωστες αυτές.
Η βαρεία προεκλαμψια. Αυτή εμφανίζεται σε μεγαλύτερη συχνότητα στις διαβητικές έγκυες, ακόμη και όταν δεν υπάρχει αγγειακή πάθηση, ιδίως όταν η ρύθμιση του διαβήτη δεν είναι καλή στην αρχή της εγκυμοσύνης (59). Χορηγούνται μεθυλντόπα (Αldomet) και υδραλαζίνη (Νepresol), αλλά αν ο έλεγχος είναι αδύνατος γίνεται αναγκαστικά διακοπή της κύησης.
Η υπέρταση. Γίνεται σοβαρή συνήθως στο τρίτο τρίμηνο της κύησης και απαιτεί σωστή παρακολούθηση και αντιμετώπιση. Φάρμακα που συνήθως χορηγούνται είναι η μεθυλντόπα και η υδραλαζίνη. Κατά την παραμονή της ασθενούς στο Νοσοκομείο ελέγχεται σχολαστικά η λειτουργία του πλακούντα. Αυτόματη μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη φανερώνει, ανεπάρκεια του πλακούντα και συχνά είναι προγνωστικό σημείο επικείμενου εμβρυϊκού θανάτου (60).

Έλεγχος της λειτουργικής ικανότητας του πλακούντα
O έλεγχος της λειτουργικής ικανότητας του πλακούντα γίνεται κυρίως με τον προσδιορισμό της οιστριόλης και του πλακουντιακού γαλακτογόνου:
Oιστριόλη. Πρέπει να προσδιορίζονται οι τιμές της κάθε μία ή δύο ημέρες, γιατί υπάρχει μεγάλη μεταβλητότητα στα επίπεδα της στο πλάσμα και ειδικά στις διαβητικές έγκυες. Oι τιμές της οιστριόλης πρέπει να παρακολουθούνται κυρίως σε συσχέτιση μεταξύ τους και όχι σε συσχέτιση με τις αντίστοιχες τιμές φυσιολογικών εγκύων. Απότομη πτώση των τιμών αποτελεί δυσοίωνο προγνωστικό εύρημα για την παράταση της ζωής του εμβρύου. Η λήψη αμπικιλλίνης ή κορτικοστεροειδών από την έγκυο είναι δυνατό να επηρεάσει την έκκριση της οιστριόλης από τον πλακούντα. Έχει διατυπωθεί η γνώμη της περιορισμένης χρησιμότητας των μετρήσεων οιστριόλης (61).
Πλακουντιακό γαλακτογόνο. Η ορμόνη αυτή του πλακούντα δεν αποτελεί στις διαβητικές έγκυες πολύ θετικό δείκτη για την εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου, γιατί τα επίπεδα της στο αίμα σχετίζονται με τη μάζα του πλακούντα (62). Είναι γνωστό ότι η μάζα του πλακούντα είναι αυξημένη στις διαβητικές των τάξεων Α, Β, και C δίδοντας έτσι υψηλές τιμές hPL. Από την άλλη πλευρά η υπεργλυκαιμία ελαττώνει την έκκριση του πλακουντιακού γαλακτογόνου. Επομένως η αξιοπιστία του hPL στις κυήσεις με ΣΔ είναι περιορισμένη (63). Τα τελευταία χρόνια η ανάγκη των παραπάνω ορμονικών προσδιορισμών έχει κάπως μειωθεί, γιατί δίδεται περισσότερη βαρύτητα στην παρακολούθηση του εμβρύου.

Παρακολούθηση του εμβρύου
α) Έλεγχος της ανάπτυξης του εμβρύου και της ωριμότητας του πλακούντα με τους υπερήχους. O έλεγχος αυτός πρέπει να είναι συχνός και αποβλέπει:
-στην εκτίμηση της σωστής ηλικίας του εμβρύου για τον καθορισμό της ακριβούς ημέρας του τοκετού,
-στον καθορισμό της ανάπτυξης του εμβρύου και την έγκαιρη διάγνωση του μεγάλου ή μικρού εμβρύου,
-στον αποκλεισμό σοβαρών διαμαρτιών του εμβρύου, όπως της υδροκεφαλίας ή της ανεγκεφαλίας και
-στον προσδιορισμό του βαθμού ωριμότητας του πλακούντα, που μαζί με άλλες παραμέτρους θα βοηθήσει στον καθορισμό του χρόνου του τοκετού.
β) Παρακολούθηση της δραστηριότητας και της δυσφορίας του εμβρύου. Αυτό θα γίνει με την καταγραφή από την έγκυο των κινήσεων του εμβρύου για μία ορισμένη χρονική περίοδο, τη δοκιμασία σε κατάσταση ηρεμίας του εμβρύου (Νοn stress test -NST) (62) ή τη δοκιμασία με οξυτοκίνη (Stress test-ST) (64). Ένα θετικό ΝSΤ του εμβρύου για δραστηριότητα αποτελεί ένδειξη καλής κατάστασης του για 4-5 ημέρες με την προϋπόθεση ότι η ρύθμιση του ΣΔ της μητέρας παραμένει σταθερή. Αντίθετα η καταγραφή από την έγκυο λιγότερων από 10 σκιρτημάτων του εμβρύου σε διάστημα 12 ωρών απαιτεί επαγρύπνηση του μαιευτήρα και περισσότερο λεπτομερή έλεγχο για δυσφορία του εμβρύου (65). Η δοκιμασία της οξυτοκίνης πολλές φορές είναι θετική, πριν να αρχίσει η πτώση των τιμών της οιστριόλης. Έχει βρεθεί, σε έρευνα μεγάλου αριθμού διαβητικών εγκύων, ότι είναι σπάνιο να συμβεί ενδομήτριος θάνατος του εμβρύου μέσα σε μία εβδομάδα μετά από δοκιμασία οξυτοκίνης που ήταν αρνητική για δυσφορία (66). Τελευταία έχει καθιερωθεί, με τον συνυπολογισμό διαφόρων δεικτών που προκύπτουν από τον υπερηχογραφικό έλεγχο, να βγαίνει το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου. Κατά τον προσδιορισμό του προκύπτει ένα σκορ από πολλές παραμέτρους όπως οι αναπνευστικές κινήσεις του εμβρύου, ο καρδιακός ρυθμός, ο ρυθμός των αναπνοών, οι κινήσεις του εμβρύου και οι επιταχύνσεις του καρδιακού ρυθμού. Είναι ενδιαφέρον ότι ακόμη και σε έμβρυα γυναικών με καλή ρύθμιση του διαβήτη, το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου διαφέρει από τα έμβρυα μη διαβητικών γυναικών και ενδεχομένως θα έπρεπε για τις διαβητικές κυήσεις να υπάρχει διαφορετικό σκορ (67). Διαφορετικές φυσιολογικές τιμές πιθανώς πρέπει να υπάρχουν και για τον καρδιακό ρυθμό (68).
γ) Εξέταση της ομφαλικής αρτηρίας με ροόμετρο Doppler. Με τη μέθοδο αυτή ο μαιευτήρας παίρνει αξιόπιστες πληροφορίες για την κυκλοφορία αίματος στον πλακούντα. Η μέθοδος είναι πιο αξιόπιστη από το ΝSΤ ή το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου. Σε κυήσεις στις οποίες με το ροόμετρο Doppler βρίσκεται σχέση συστολικής προς διαστολική πίεση >ή =3, ο σχετικός κίνδυνος για άσχημη έκβαση ήταν 2,6 σε αντιδιαστολή με το παθολογικό ΝSΤ ή το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου τα οποία έδωσαν σχετικό κίνδυνο 1,7 (69).
δ) Η σχέση λεκιθίνης προς σφιγγομυελίνη (L/S). Η αμνιοπαρακέντηση θα γίνει τη 37η ή τη 38η εβδομάδα της εγκυμοσύνης και κρίνεται απαραίτητη εξέταση για όλες τις διαβητικές έγκυες που λαμβάνουν ινσουλίνη. Μπορεί να γίνει και νωρίτερα, αν άλλες ενδείξεις την επιβάλλουν.
Είναι γνωστό ότι το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας (ΣΑΔ) είναι σημαντικά πιο συχνό στα νεογέννητα διαβητικών μητέρων σε σχέση με τα παιδιά μη διαβητικών γυναικών, όταν η σχέση L/S είναι κατώτερη ή ίση με 2. Παρόλο που έχει δειχθεί ότι η σχέση L/S στις διαβητικές έγκυες δεν έχει μεγάλη προγνωστική αξία για την εκδήλωση ή όχι του ΣΑΔ, εντούτοις τοκετός που θα γίνει την 37η-38η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, με σχέση L/S=2 ή ανώτερη, θεωρείται καλή απόφαση για τη διαβητική έγκυο. Η πρόγνωση όμως είναι βαρύτερη, αν ο τοκετός γίνει με καισαρική τομή (70). Στην πρόγνωση για την εμφάνιση του ΣΑΔ χρησιμεύει και ο προσδιορισμός στο αμνιακό υγρό της φωσφατιδογλυκερόλης. Εμφανίζεται για πρώτη φορά την 35η-37η εβδομάδα της κύησης και η ανίχνευση της φανερώνει την ολοκλήρωση της ωρίμανσης του επιφανειακού παράγοντα (66). Υπάρχουν όμως συγγραφείς που υποστηρίζουν ότι και ο προσδιορισμός αυτής στις διαβητικές έχει περιορισμένη προγνωστική αξία (71).
Η απουσία της πάντως συνδέεται με μεγαλύτερη πιθανότητα εμφάνισης του ΣΑΔ, παρά την ώριμη σχέση της L/S (72). Πρέπει να τονιστεί ότι η αύξηση στη σχέση L/S δεν συμβαίνει στην ίδια εμβρυϊκή ηλικία για όλες τις διαβητικές έγκυες. Βρέθηκε ότι η ωρίμανση των πνευμόνων του εμβρύου καθυστερεί στις ασθενείς των τάξεων Α, Β και C κατά White, ενώ γίνεται νωρίτερα στις τάξεις D, F και R (73).
Η εξήγηση δεν είναι ακόμη πλήρως τεκμηριωμένη, αλλά υποστηρίζεται ότι τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης στο αίμα ανταγωνίζονται, σε κυτταρικό επίπεδο, την παραγωγή της κορτιζόλης ή την ενζυματική δράση για την παραγωγή του επιφανειακού παράγοντα (60). Μία άλλη θεωρία υποστηρίζει ότι η υπερινσουλιναιμία του εμβρύου μειώνει την παραγωγή γλυκερο-3-φωσφατάσης και της διυδροξυκετόνης καταστρέφοντας έτσι την παραγωγή του επιφανειακού παράγοντα (75).
Στην πράξη σε πολλές περιπτώσεις, που η ρύθμιση του ΣΔ είναι καλή και δεν υπάρχουν αγγειακές επιπλοκές, ο μαιευτήρας αρκείται στην παρακολούθηση της κατάστασης του εμβρύου και του πλακούντα με διαδοχικά υπερηχογραφήματα (βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου), εξέταση με Doppler και ΝSΤ. Από την πλευρά τους οι γυναίκες ελέγχουν την κινητικότητα του εμβρύου, σημειώνοντας τα σκιρτήματα του, μετά την 28η εβδομάδα (2).

Προσδιορισμός του χρόνου για τον τοκετό της διαβητικής εγκύου
O καθορισμός του σωστού χρόνου του τοκετού στις διαβητικές έγκυες αποτελεί βασικό παράγοντα για την επιβίωση του εμβρύου. Στο παρελθόν ήταν σχεδόν καθιερωμένο οι διαβητικές γυναίκες να γεννούν πριν από το τέλος της εγκυμοσύνης και πολλές γεννούσαν μεταξύ της 35ης και της 37ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης ή και νωρίτερα, όταν παρουσίαζαν σοβαρές επιπλοκές (κατηγορίες D, Ε, F και R κατά White). Αυτό βέβαια επέφερε μείωση στον αριθμό των νεογέννητων, που πέθαιναν από τη νόσο της υαλίνης μεμβράνης, σε ποσοστό τριπλάσιο από εκείνο των ενδομήτριων θανάτων στις διαβητικές που δεν γέννησαν πρόωρα. Αυτά τα δεδομένα επέβαλαν την καθιέρωση της στενής παρακολούθησης της κατάστασης του εμβρύου, καθιστώντας έτσι δυνατή τη συνέχιση της εγκυμοσύνης μέχρι και την 38η εβδομάδα και ορισμένες φορές μέχρι το τέλος της. Oι περιπτώσεις διαβήτη κύησης είναι πιο ακίνδυνο να αφεθούν να γεννήσουν με αυτόματο τοκετό στο τέλος της κύησης. Στις γυναίκες με ΣΔ τύπου 1 συνήθως διενεργείται τοκετός την 38η εβδομάδα. Αλλά και σε αυτές τις γυναίκες, αν η ρύθμιση του διαβήτη είναι άριστη, μπορεί να επιχειρηθεί υπέρβαση της 38ης εβδομάδας. Αυτόματος τοκετός έγινε σε 148 διαβητικές γυναίκες στην Ιρλανδία και συνέβησαν μόνο 2 περιγεννητικοί θάνατοι (13,5%ο). Σε 84% των γυναικών έγιναν φυσιολογικοί τοκετοί, σε 9% έγιναν τοκετοί με πρόκληση και 7% έγιναν καισαρικές τομές (4).
O προσδιορισμός του καλύτερου χρόνου για τον τοκετό της διαβητικής εγκύου θα καθοριστεί κυρίως από τρεις βασικούς παράγοντες: (α) την καλή κατάσταση του εμβρύου, (β) την ωρίμανση των πνευμόνων του και (γ) την παρουσία επιπλοκών στη μητέρα.
Για τον έλεγχο της καλής κατάστασης του εμβρύου μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι προσδιορισμοί της οιστριόλης και ο έλεγχος του πλακουντιακού γαλακτογόνου, που πρέπει να αρχίσουν από την 32η-34η εβδομάδα της κύησης, γιατί η πιθανότητα ενδομήτριου θανάτου πριν από τις 34 εβδομάδες είναι μικρή. Στην αρχή αρκούν προσδιορισμοί μία έως τρεις φορές την εβδομάδα, ενώ αργότερα πρέπει να γίνονται κάθε ημέρα. Επίσης κάθε ημέρα γίνονται όταν υπάρχουν επιπλοκές ή πλακουντιακή ανεπάρκεια. Πτώση στις τιμές της οιστριόλης απαιτεί τον άμεσο έλεγχο της δραστηριότητας και της δυσφορίας του εμβρύου ή τη δοκιμασία με οξυτοκίνη. Αν δοθούν παθολογικές απαντήσεις από τις δοκιμασίες αυτές, γίνεται αμνιοπαρακέντηση για τον έλεγχο της σχέσης L/S. O τοκετός αποφασίζεται όταν διαπιστωθεί πνευμονική ωριμότητα του εμβρύου. Ατυχώς δύσκολα βρίσκονται νοσοκομειακά εργαστήρια που να έχουν τη δυνατότητα να δίνουν απαντήσεις μέσα σε 24 ώρες και η αδυναμία αυτή περιορίζει την αξία και τη χρήση των μεθόδων αυτών για τον έλεγχο της κατάστασης του πλακούντα.
Όταν οι τιμές της οιστριόλης παραμένουν φυσιολογικές και η δοκιμασία της οξυτοκίνης είναι αρνητική, τότε η πιθανότητα επικείμενου ενδομήτριου θανάτου είναι πολύ μικρή. O τοκετός αναβάλλεται μέχρι να έχουμε σίγουρες ενδείξεις για την ωριμότητα του εμβρύου. Συνήθως όμως η κύηση δεν παρατείνεται μέχρι το κανονικό τέλος της, γιατί υπάρχει ο κίνδυνος της υπερωριμότητας.
Η αναστολή του πρόωρου τοκετού και των πρόωρων συσπάσεων της μήτρας αποτελούν ένα ακόμη πρόβλημα για τη διαβητική έγκυο, γιατί η χρήση των β2 - συμπαθητικομιμητικών φαρμάκων (Terbutaline, Ritodrine) θέλει πολύ προσοχή στις διαβητικές έγκυες. Είναι γνωστό ότι τα φάρμακα αυτά επιδεινώνουν τον ΣΔ, γιατί προκαλούν επιτάχυνση της λιπόλυσης και γλυκογονόλυσης. Από τη χορήγηση τους μπορεί να προκληθεί μέχρι και διαβητική κετοξέωση (76). Το ίδιο ισχύει και για τα κορτικοστεροειδή που χορηγούνται για την επιτάχυνση της ωριμότητας των πνευμόνων. Υποστηρίζεται μάλιστα ότι τα κορτικοστεροειδή είναι δυνατό να επηρεάσουν δυσμενώς την απελευθέρωση της ινσουλίνης από το έμβρυο και να επιφέρουν εκφύλιση στα νησίδια του παγκρέατος του εμβρύου (77).
Έχει προταθεί, αντί των κορτικοειδών, να χορηγείται μέσα στο αμνιακό υγρό 250 μg L-θυροξίνης με πολύ καλά αποτελέσματα (78). Για τους παραπάνω λόγους, επιβάλλεται η σωστή εκτίμηση των κινδύνων, πριν δοθούν συμπαθητικομιμητικά φάρμακα και κορτιζόνη στη διαβητική έγκυο. Αν αποφασιστεί η χορήγηση τους απαιτούνται μεγάλες δόσεις καλίου για την αποφυγή υποκαλιαιμίας (79).
Όταν αποφασιστεί ο τοκετός από την κολπική οδό, θα πρέπει να υπολογιστεί προσεκτικά η διαδικασία και να ληφθεί πρόνοια για πιθανή δυστοκία. Απαιτείται ο συνεχής καρδιοτοκογραφικός έλεγχος και ο νεογνολόγος πρέπει να παρευρίσκεται στον τοκετό. Η διάρκεια του τοκετού και η εξέλιξη του θα επηρεαστούν δυσμενώς, όταν διαπιστωθεί μόνιμη ταχυκαρδία στο καρδιοτοκογράφημα, απώλεια της διαφοροποίησης ή όψιμες επιβραδύνσεις στον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό. Ακόμη η μέτρηση του pΗ του αίματος που λαμβάνεται από το δέρμα της κεφαλής του εμβρύου, θα παίξει βασικό ρόλο. Τιμές 7,20 έως 7,25 θα θεωρηθούν ύποπτες και θα πρέπει να επαναληφθούν, ενώ τιμές του pΗ κάτω από 7,20 φανερώνουν οξέωση του εμβρύου και επιβάλλουν την επίσπευση του τοκετού.

Καλή εμπέδωση της προβάλλουσας μοίρας του εμβρύου ή μικρό Κινητή προβάλλουσα μοίρα του εμβρύου
βάρος παιδιού Ισχιακή προβολή
Απουσία μαιευτικών επιπλοκών και του υδραμνίου Υπολογιζόμενο βάρος του εμβρύου μεγαλύτερο από 4000 γραμμάρια
Ενδομήτριος θάνατος Εμφάνιση επιπλοκών στην εγκυμοσύνη ή τον τοκετό
O τρόπος του τοκετού θα καθοριστεί επί τη βάσει συγκεκριμένων ενδείξεων, όπως αυτές που αναφέρονται στον πίνακα 9.3.

Προβλήματα του νεογνού
Τα σπουδαιότερα από τα κλινικά προβλήματα που είναι δυνατό να παρουσιαστούν στο νεογνό της διαβητικής μητέρας είναι:
α) Το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας. Η επιπλοκή αυτή, όπως ήδη αναφέρθηκε, αποτελεί την κυριότερη αιτία θανάτου και φανερώνει συγχρόνως την ανωριμότητα του νεογέννητου (81). Η αυξημένη συχνότητα του στα νεογνά των διαβητικών μητέρων φθάνει μέχρι και έξι φορές περισσότερο από ό,τι στα παιδιά των φυσιολογικών μητέρων (70). Βέβαια, πολλά από τα παιδιά των διαβητικών μητέρων γεννιούνται πρόωρα ή με καισαρική τομή, που είναι δύο παράγοντες οι οποίοι προδιαθέτουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου (75). Τα παιδιά που γεννιούνται από την κολπική οδό εμφανίζουν σε μικρότερη συχνότητα το σύνδρομο σε σχέση με τα παιδιά που γεννιούνται με καισαρική τομή, σε όλες τις εβδομάδες του τελευταίου τρίμηνου της κύησης. Το ίδιο ισχύει και για τα παιδιά των διαβητικών μητέρων που γεννήθηκαν μεταξύ 32ης και 38ης εβδομάδας της εγκυμοσύνης.
Oι ερμηνείες που δίνονται στο γεγονός ότι ο μητρικός διαβήτης προδιαθέτει στην ανάπτυξη του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας στα νεογέννητα είναι πολλές. Η πιο πρόσφατη υποστηρίζει ότι ο σακχαρώδης διαβήτης της μητέρας καθυστερεί τη φυσιολογική ωρίμανση των πνευμόνων παρεμβαίνοντας στις ενδοκρινολογικές λειτουργίες του εμβρύου. Είναι γνωστό ότι η φυσιολογική ωρίμανση του πνεύμονα στο έμβρυο εξαρτάται από την επίδραση των γλυκοκορτικοειδών του εμβρύου και ότι η στάθμη τους ανέρχεται αργά κατά την κύηση (82). Είναι επίσης γνωστό ότι το νεογνό της διαβητικής μητέρας παρουσιάζει υπερινσουλιναιμία, λόγω υπερπλασίας των β - κυττάρων του παγκρέατος, που έχουν διεγερθεί από τη γλυκόζη που περνάει σε αυξημένα ποσά δια μέσου του πλακούντα (83).
Η ινσουλίνη είναι δυνατό να εμποδίσει την επίδραση της κορτιζόλης στην ενζυματική ανάπτυξη που είναι απαραίτητη για την πνευμονική ωρίμανση μέσω της σύνθεσης του επιφανειοδραστικού παράγοντα (33,84). Εφόσον η διπαλμιτική λεκιθίνη αποτελεί ένα από τα κύρια συστατικά του επιφανειακού παράγοντα (surfactant), η επιβράδυνση στη σύνθεση της έχει ως αποτέλεσμα τη γέννηση νεογνού με έλλειψη ή μικρή ποσότητα του επιφανειακού παράγοντα και επομένως με σχεδόν βέβαιη την ανάπτυξη του συνδρόμου της αναπνευστικής δυσχέρειας.
β) Η υπογλυκαιμία. O τοκετός επιφέρει αυτόματη διακοπή της μεταφοράς γλυκόζης από τη μητέρα στο νεογέννητο, ενώ παραμένει σε αυτό η υπερβολική συγκέντρωση της ινσουλίνης και προκαλεί υπογλυκαιμία στο παιδί στις πρώτες ώρες της ζωής του. Η επιπλοκή αυτή συμβαίνει στο 10-20% των νεογνών και εκδηλώνεται με ωχρότητα, απάθεια, άπνοια, κυάνωση ή τρόμο. Συχνή είναι επίσης και η εμφάνιση ταχύπνοιας. Πιο κοινή όμως είναι η ασυμπτωματική υπογλυκαιμία (50%) (85). Oι τιμές της γλυκόζης στο αίμα του ομφάλιου λώρου είναι χαμηλότερες από εκείνες του αίματος της μητέρας, στο 80% περίπου των περιπτώσεων. Αυτές κατέρχονται απότομα μετά τον τοκετό και φθάνουν στα χαμηλότερα επίπεδα μεταξύ μίας και τριών ωρών από τη γέννηση, πιστεύεται δε ότι όσο υψηλότερες είναι οι τιμές της γλυκόζης κατά τον τοκετό, τόσο μεγαλύτερη θα είναι η πτώση που θα ακολουθήσει (86). Η ανάκαμψη των τιμών της γλυκόζης αρχίζει από 4-8 ώρες μετά τον τοκετό. Αν οι τιμές της γλυκόζης στο αίμα του νεογέννητου πέσουν κάτω από 30 mg/dl πρέπει να αρχίσει η ενδοφλέβια έγχυση γλυκόζης με ρυθμό 6 mg/kg/min (80).
Η νεογνική υπογλυκαιμία αποδίδεται και στο ότι τα β-κύτταρα των νησιδίων του νεογνού διαβητικής μητέρας είναι υπερπλαστικά από τη συνεχή διέγερση μέσω της υπεργλυκαιμίας (87).
γ) Η υπασβεστιαιμία. Η εξήγηση που δόθηκε για την υπογλυκαιμία ισχύει και για την επιπλοκή της υπασβεστιαιμίας. Ως γνωστόν υπάρχουν αυξημένα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα της διαβητικής εγκύου που μεταφέρονται και στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, επηρεάζοντας τη λειτουργία των παραθυρεοειδών αδένων του εμβρύου. O τοκετός επομένως ενδέχεται να οδηγήσει σε υπασβεστιαιμία του νεογνού.
δ) Η πολυκυτταραιμια. Αποδίδεται στην αυξημένη παραγωγή ερυθροποιητίνης που συμβαίνει στα παιδιά των διαβητικών μητέρων (88) και η διάγνωση τίθεται από την υψηλή τιμή του αιματοκρίτη, που είναι ίση ή μεγαλύτερη από 65%. Ως αιτιολογία της επιπλοκής αναφέρεται η χρόνια εμβρυϊκή δυσφορία και υποξία που συνδέονται με την ανεπάρκεια του πλακούντα. Η πλακουντιακή ανεπάρκεια είναι δυνατό να διεγείρει την παραγωγή της ερυθροποιητίνης στη μήτρα, με αποτέλεσμα την αύξηση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων και του συνολικού όγκου του αίματος. Αυτή η εξήγηση είναι περισσότερο πιθανή για τις διαβητικές έγκυες των τάξεων D, F και Κ, στις οποίες η ανεπάρκεια του πλακούντα συμβαίνει συχνότερα. Η επιπλοκή αυτή επιφέρει υπέρμετρη γλοιότητα στο αίμα του νεογνού και για την αντιμετώπιση της απαιτείται συχνά μερική αφαιμαξομετάγγιση.
ε) Η υπερχολερυθριναιμια. Αποδίδεται στον υψηλό όγκο των ερυθρών αιμοσφαιρίων που υπάρχει στο έμβρυο και στο αυξημένο ποσό αιμόλυσης που φυσιολογικά συμβαίνει στις πρώτες ημέρες της ζωής του παιδιού, (97) καθώς και στην ανωριμότητα του ήπατος.
ζ) Oι συγγενείς ανωμαλίες. Εμφανίζονται με συχνότητα τριπλάσια (6%) απ' ό,τι στα παιδιά φυσιολογικών μητέρων (89, 90) και αφορούν τις περισσότερες φορές δυσπλασίες της σπονδυλικής στήλης (91), ανεγκεφαλία και μηνιγγομυελοκήλη, καρδιαγγειακές ανωμαλίες, όπως μετατόπιση των μεγάλων αγγείων ή στένωση της αορτής (92). Επίσης συχνή είναι η ατρησία του πρωκτού, ο διπλασιασμός των ουρητήρων και η αγενεσία των νεφρών (93). Υποστηρίζεται ότι οι δυσπλασίες αυτές στα έμβρυα των διαβητικών μητέρων συμβαίνουν πριν από την 7η εβδομάδα της εγκυμοσύνης (10). Αυτή η παρατήρηση ενισχύει την άποψη ότι ο έλεγχος του διαβήτη πριν από την σύλληψη και η σωστή αντιμετώπιση του από την αρχή της εγκυμοσύνης αποτελούν το σωστό μέσο για τη μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης συγγενούς ανωμαλίας στα παιδιά των διαβητικών μητέρων. Σε εργασία με 83 έγκυες βρέθηκε ότι η ομάδα που είχε ΗbΑ1c>9,5% είχε 15% των εμβρύων με συγγενείς διαμαρτίες (94).
Σε άλλη εργασία βρέθηκε ότι όσο υψηλότερα είναι τα επίπεδα της HbA1c στο πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης τόσο μεγαλύτερη είναι και η πιθανότητα να γεννηθεί ένα παιδί με σοβαρά προβλήματα (95). Σήμερα υπάρχει πληθώρα εργασιών με τις οποίες αποδεικνύεται ότι η καλή ρύθμιση του διαβήτη ήδη πριν από τη σύλληψη και στο πρώτο δίμηνο της κύησης ελαττώνει δραστικά τις συγγενείς ανωμαλίες (96, 97).
Στην μελέτη DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) η εντατική ινσουλινοθεραπεία επέφερε εξομοίωση των ποσοστών συγγενών ανωμαλιών και εμβρυϊκών θανάτων στις κυήσεις διαβητικών και μη διαβητικών γυναικών (98). Με τη καλή ρύθμιση στο πρώτο τρίμηνο φαίνεται ότι μειώνονται όχι μόνο οι συγγενείς ανωμαλίες, αλλά και οι αυτόματες αποβολές (99). Σήμερα με την πρόοδο της περιγεννητικής έχει επιτευχθεί ελάττωση της περιγεννητικής θνησιμότητας στις διαβητικές έγκυες που, όπως αναφέρθηκε, πλησιάζει τα επίπεδα των φυσιολογικών μητέρων, δυστυχώς όμως οι ανωμαλίες στη διάπλαση του εμβρύου συνεχίζουν να συμβάλουν σημαντικά στη νοσηρότητα και θνησιμότητα των παιδιών διαβητικών μητέρων. Είναι πάντως γεγονός ότι παρά τις επιπλοκές που ακόμα παρατηρούνται στα παιδιά αυτά, η βελτίωση είναι θεαματική, όταν συγκριθεί με την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα που υπήρχε πριν 20-25 χρόνια.
Είναι ακόμη γνωστό ότι τα παιδιά από διαβητικούς γονείς βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο, που φθάνει το 9% περίπου, να αναπτύξουν διαβήτη σε σχέση με τα παιδιά μη διαβητικών γονέων, θα χρειαστεί οπωσδήποτε επιπλέον έρευνα για να διαπιστωθεί αν οι μέθοδοι εμβρυϊκής και νεογνικής παρακολούθησης και θεραπείας έχουν συντελέσει στη βελτίωση της ποιότητας ζωής των απογόνων των διαβητικών μητέρων. O σακχαρώδης διαβήτης πάντως δεν αποτελεί αντένδειξη τεκνοποίησης.

Ρύθμιση του διαβήτη
Α. Διαβήτης κύησης. Αν η εφαρμογή δίαιτας 1600-1800 θερμίδων επιφέρει ικανοποιητική ρύθμιση δεν απαιτείται άλλο θεραπευτικό μέτρο εκτός από τη συχνή εκτίμηση της ρύθμισης του διαβήτη. Αν παρατηρείται κετονουρία αυξάνουμε τους υδατάνθρακες της διατροφής. Εφόσον το σάκχαρο του αίματος σε συνθήκες νηστείας 10 ωρών υπερβαίνει τα 100 mg/dl απαιτείται χορήγηση ινσουλίνης (100). Προτιμούμε τη χορήγηση ανθρώπινου τύπου ινσουλίνης για να μην δημιουργηθούν αντισώματα που ενδέχεται σε μελλοντική επαναχορήγηση ινσουλίνης να προκαλέσουν αλλεργία ή ινσουλινοαντοχή. Εξάλλου η δημιουργία αντισωμάτων ινσουλίνης αυξάνει τη συχνότητα της υπογλυκαιμίας στα νεογνά. Στην Ελλάδα δεν κυκλοφορούν πλέον ζωικής προέλευσης ινσουλίνες (101). Η αρχική δόση ινσουλίνης που απαιτείται σε διαβήτη κύησης είναι συνήθως 16 μονάδες σε μία δόση το 24ωρο. Η δόση αυτή αυξάνεται προοδευτικά όσο προχωρεί η εγκυμοσύνη. Μερικές φορές η ρύθμιση του διαβήτη γίνεται δύσκολη, οπότε απαιτούνται δύο ενέσεις ινσουλίνης το 24ωρο. Επιδίωξη της θεραπείας είναι τιμές γλυκόζης αίματος προ των γευμάτων κάτω των 100 mg/dl (102).
Β. Κύηση σε προϋπάρχοντα ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη. Εκτός από την εφαρμογή δίαιτας 160-180 g, υδατανθράκων κατάλληλα κατανεμημένων στο 24ωρο, η θεραπεία περιλαμβάνει εντατική ινσουλινοθεραπεία, αυτοέλεγχο σακχάρου αίματος, μετρήσεις γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και παρακολούθηση παραμέτρων της νεφρικής λειτουργίας παράλληλα με τακτική κλινική εξέταση.
Γ. Κύηση σε προϋπάρχοντα μη ινσουλινοεξαρτώμενο διαβήτη. Εκτός από τη δίαιτα εφαρμόζεται και ινσουλινοθεραπεία.

Δίαιτα
Έστω και αν οι γυναίκες είναι παχύσαρκες, αποφεύγουμε τις υποθερμιδικές δίαιτες. Η κύηση δεν είναι το κατάλληλο χρονικό διάστημα για εφαρμογή δίαιτας απισχνάνσεως. Όχι τόσο γιατί το έμβρυο δεν θα αναπτυχθεί από έλλειψη θερμίδων, όσο γιατί υπάρχει σοβαρός κίνδυνος ανεπανόρθωτης βλάβης στο κεντρικό νευρικό σύστημα του εμβρύου από την κετοναιμία (103) και μειωμένο επίπεδο ευφυίας (104).
Η δίαιτα πρέπει να καλύπτει τις θερμιδικές απαιτήσεις της εγκύου και ελέγχει την πιθανή εμφάνιση κετοναιμίας. Χορηγείται καθορισμένο ποσό υδατανθράκων που δεν πρέπει να είναι λιγότεροι από 160 g το 24ωρο. Oι υδατάνθρακες κατανέμονται σε τρία κύρια και 2-3 δευτερεύοντα γεύματα, με στόχο την αποφυγή υπογλυκαιμιών και ιδιαίτερα των νυκτερινών ωρών οι οποίες ακολουθούνται από πρωινή κετοναιμία που αυξάνει και την πρωινή ναυτία (102). Αν η έγκυος δεν κερδίζει προοδευτικά βάρος, ελέγχεται το σύνολο των προσλαμβανόμενων θερμίδων και στην ανάγκη η γυναίκα νοσηλεύεται σε μονάδα εντατικής παρακολούθησης. Υπάρχουν κάποιες ενδείξεις ότι γυναίκες που δεν κερδίζουν βάρος ή είναι ελλιποβαρείς έχουν αυξημένο κίνδυνο για υπέρταση, αιμορραγίες πριν από τον τοκετό και ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης με όλες τις συμπαρομαρτούσες επιπλοκές (105, 106).
Σχήματα ινσουλινοθεραπείας. Αυτά διακρίνονται στο κλασικό σχήμα δύο ενέσεων μίγματος ταχείας και ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνης, σε σχήματα τριών ενέσεων το 24ωρο, σε σχήματα τεσσάρων ενέσεων και σε εφαρμογή αντλίας εγχύσεως ινσουλίνης. Το σχήμα δύο ενέσεων το 24ωρο συγκρίθηκε με το σχήμα τεσσάρων ενέσεων και φάνηκε υπεροχή των τεσσάρων ενέσεων (107).
Στη διεθνή βιβλιογραφία τα αποτελέσματα από τη σύγκριση της μεθόδου της αντλίας με τις πολλαπλές ενέσεις το 24ωρο δεν δείχνουν στατιστικά σημαντική υπεροχή της αντλίας (108-110). Εξάλλου μειονεκτήματα της αντλίας είναι οι φλεγμονές του δέρματος, οι υπογλυκαιμίες, τα επεισόδια κετοξέωσης από διακοπή χορήγησης και το υψηλό κόστος. Σε μερικά κέντρα πάντως η χρήση της αντλίας ινσουλίνης έχει καθιερωθεί.
Αυτοέλεγχος σακχάρου αίματος. Η χρησιμοποίηση δοκιμαστικών ταινιών και μικρών φωτοανακλασιμέτρων έχουν καθιερωθεί για τον συχνό αυτοέλεγχο του σακχάρου του αίματος από τις διαβητικές γυναίκες. Έτσι είναι δυνατή η προσαρμογή των δόσεων στις συχνά μεταβαλλόμενες ανάγκες ινσουλίνης. Η συχνότητα του αυτοελέγχου εξαρτάται από τη δυσκολία της ρύθμισης του διαβήτη. Στις περισσότερες περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια τριών ή περισσοτέρων εξετάσεων αίματος μία ή δύο ημέρες την εβδομάδα (58, 111). Σε ασθενείς με ιδιαίτερα προβλήματα συστήνεται καθημερινός αυτοέλεγχος με τρεις ή τέσσερις μετρήσεις το 24ωρο. Επιδιώκεται σάκχαρο τριχοειδικού αίματος μεταξύ 80-120 mg/dl πριν από τα κύρια γεύματα και 120-140 mg/dl πριν από τον ύπνο. Πιο αυστηροί στόχοι στη ρύθμιση του διαβήτη δεν είναι άμοιροι συχνών και ισχυρών υπογλυκαιμιών, που οι επιπτώσεις τους στο έμβρυο δεν είναι γνωστές (112, 113). Άλλοι συγγραφείς πάντως θεωρούν ότι δεν υπάρχουν επιπτώσεις στο έμβρυο από τη μητρική υπογλυκαιμία (114, 115). Πάντως η καθιέρωση συχνού αυτοελέγχου σακχάρου στο αίμα έχει βελτιώσει σημαντικά την αποτελεσματικότητα της ινσουλινοθεραπείας στην κύηση και την έκβαση της κύησης (58).
Προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (ΗbA1c). O προσδιορισμός της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης δίνει μία άλλη παράμετρο εκτίμησης της ρύθμισης του διαβήτη. Φυσιολογικά η γλυκόζη συνδέεται με μη ενζυματική διαδικασία με τη βαλίνη που παριστά την τελική αμινοομάδα της Β-αλυσίδας της αιμοσφαιρίνης (116). Η ένωση αυτή είναι κατά το πλείστον σταθερή και διαρκεί όσο η ζωή των ερυθροκυττάρων (117). Στα φυσιολογικά άτομα η γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη αποτελεί ποσοστό μικρότερο του 6% της αιμοσφαιρίνης του αίματος. Σε διαβητικά άτομα η τιμή της ΗbΑ1c αυξάνεται τόσο περισσότερο όσο αναλογικά αυξημένες τιμές γλυκόζης υπήρχαν στο αίμα τους το προηγούμενο δίμηνο. Επομένως οι τιμές της ΗbΑ1c δίνουν πληροφορίες για τη ρύθμιση του διαβήτη στο τελευταίο δίμηνο (118, 119). Πρόκειται για παράμετρο αρκετά ανεξάρτητη από την ώρα αιμοληψίας και τη συνεργασιμότητα του ασθενούς. Έχει ιδιαίτερη αξία σε διαδοχικές τιμές ανά δίμηνο και δίνει έμφαση στην ανάγκη για καλύτερη ρύθμιση (120), χωρίς να μας καθοδηγεί για το πως θα γίνει αυτή η ρύθμιση. Με άλλα λόγια η προσαρμογή των δόσεων ινσουλίνης θα βασιστεί στις πρόσφατες πολλαπλές μετρήσεις του σακχάρου στο αίμα. Η ΗbΑ1c στην εγκυμοσύνη είναι σκόπιμο να προσδιορίζεται κάθε μήνα.
Ρύθμιση του διαβήτη κατά τον τοκετό και αμέσως μετά. Το πρωί του προγραμματισμένου τοκετού δεν γίνεται ένεση ινσουλίνης, αλλά χορηγείται Dextrose 5% με ρυθμό 40 σταγόνων το λεπτό με παράλληλη συνεχή έγχυση μικρών δόσεων ινσουλίνης (συνήθως αρκεί δόση 2-3 U/ώρα για να διατηρείται η γλυκόζη του αίματος =100 mg/dl).
Η ινσουλίνη χορηγείται με αντλία συνεχούς έγχυσης ή μέσα σε 250 ml χλωριούχου νατρίου. Η ταχύτητα χορήγησης της ινσουλίνης μεταβάλλεται ανάλογα με τις ενδείξεις των προσδιορισμών της γλυκόζης στο αίμα που γίνονται με δοκιμαστικές ταινίες και φωτοανακλασίμετρο κάθε ώρα. Η τακτική αυτή ακολουθείται τόσο σε φυσιολογικό τοκετό όσο και σε περίπτωση καισαρικής τομής. Στις περιπτώσεις καισαρικής τομής η ινσουλίνη χορηγείται με αντλία ή μέσα σε ορούς Dextrose 5%, όπου προστίθενται και ηλεκτρολύτες από πυκνά διαλύματα ΝaCl και Κα. Έτσι οι γυναίκες βρίσκονται κάτω από συνεχή έγχυση γλυκόζης και ινσουλίνης, για να μη δημιουργηθεί υπογλυκαιμία. Ιδιαίτερη προσοχή χρειάζεται στη ρύθμιση του ΣΔ μετά τον τοκετό. Oι ανάγκες σε ινσουλίνη μειώνονται ραγδαία και αν δεν μειωθούν οι χορηγούμενες δόσεις, εμφανίζονται βαριές υπογλυκαιμίες.
Η μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη αποδίδεται, εκτός από τη διακοπή της πλακουντιακής ορμονικής λειτουργίας και σε μείωση της έκκρισης της αυξητικής ορμόνης της υπόφυσης, της οποίας η εκκριτική ικανότητα αποκαθίσταται μετά από μερικές ημέρες. Για τον λόγο αυτό αμέσως μετά τον τοκετό υπάρχει μεγάλη ευαισθησία στην ινσουλίνη (121). Ακόμη και μετά από καισαρική τομή, παρόλο το χειρουργικό stress, δεν χρειάζονται μεγάλες δόσεις ινσουλίνης (προσωπικές αδημοσίευτες παρατηρήσεις). Τελικά οι γυναίκες ρυθμίζονται με το σχήμα της ινσουλινοθεραπείας που εφάρμοζαν πριν από την εγκυμοσύνη. Έχουν ήδη διδαχθεί όμως πολλά από την εμπειρία της ρύθμισης του ΣΔ στην κύηση που τους είναι χρήσιμα και στο μέλλον. Τελικά η ρύθμιση του διαβήτη στην εγκυμοσύνη είναι μια χρήσιμη εμπειρία. O θηλασμός επιτρέπεται, αν δεν υπάρχει άλλο αίτιο διακοπής του. Υποστηρίζεται μάλιστα ότι βοηθάει στη σταθεροποίηση του μεταβολισμού στις γυναίκες. Απαιτείται βέβαια μια προσθήκη 600-800 θερμίδων στο διαιτολόγιο της μητέρας (60).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1 Ηare J, White P. Ρregnancy in diabetes complicated by vascular disease. Diabetes 1977; 26:953-955. macrosomic infants and fetuses of nondiabetic mothers. Pediatr Dev Pathol 2000,3:48-52.
2 Reece A, Σακχαρώδης Διαβήτης καί Κύησις. Είς Μαμοπούλου Μ, Φαρμακίδη Γ, Εμβρυομητρική Ιατρική. Univ Studio Press, Θεσσαλονίκη 1966: 299.
3 MacFarland KF,Hemaya E. Neonatal mortality in infants of diabetic mothers.Diabetes care 1985;8: 333
4 McAuliffe FM,Foley M et al. Outcome of diabetic pregnancy with spontaneous labor after 38 weeks. Ir.J.Med Scie 1999; 168:160
5 Gregory R, Scott AR et al. Diabetic Pregnancy 1977-90.J R Coll Phys Lond 1992;26:162
6 Martin FI,Heath P, Mountain KR.Pregnancy in women with diabetes mellitus 1970-85. Med J Aust 1987; 146:187
7 Mashini IS, Fadel HE et al.Indications and timing of delivery in diabetic pregnancies.Am J Ob Gyn 1985;153:759
8 Gabbe SG,Mestman JH et al.Management and outcome of class A diabetes Am J Ob Gyn 1977;127:465
9 Molsted-Petersen L. Pregnancy and Diabetes:Congenital malformations Diab Metab 1985;9:1
10 Mils JC, Baker L, Guldman AS. Malformation in infants of diabetic mothers occur before the seventh gestational week. Diabetes 1979;28:292
11 Fuhrman K,Reither H et al. Prevention of congenital malformation in infants of insulin dependent mothers. Diabetic care 1983;6:219
12 Whitelaw A.Subcutaneous fat in newborn infants of diabetic mothers Lancet 1977;1:15
13 Essex N .Diabetes and Pregnancy.Br J Hosp Med 1976;22:333
14 Fajans SS, Floyd JC, Pek S, Conn JW. Studies on the natural history of asymptomatic diabetes in young people. Metabolism 1973;22:327
15 OΥ Sullivan JB.Long term follow-up of gestational diabetes.In Camerin-Davalos RA Early Diabetes.New York Academic Press 1975;503
16 Pettitt DJ,Knowler WC et al.Gestational diabetes in Pima Indians.Diabetes Care 1980;3:458
17 Mestman JH. Outcome of diabetes screening in pregnancy and perinatal mortality.Diabetes Care 1980;3:447
18 Pettitt DJ,Baird HR,Kirk AA et al. Excessive obesity in offspring of Pima Indian diabetics.New Engl J Med 1983; 308:242
19 OΥSullivan JB,Mahan CM et al.Screening criteria for hifh risk diabetics.Am J Ob Gyn 1973; 116:895
20 Freinkel N. Gestational Diabetes.Philosophical and practical aspects.Diabetes Care 1980;3:399
21 Metzger BE, Freinkel N.Accelerated starvation in pregnancy.Implications for diatery treatment in obesity and diabetes mellitus. Biol.Neonate 1987;51:78
22 Felig P. Body fuel metabolism and diabetes mellitus in pregnancy.Med Cl N Am 1977;61:43
23 Ryan EA,Enns L.Role of gestational hormones in the induction of insulin resistance J Clin Endocr Met 1988;67:341
24 Handwerger S. Clinical counterpoint: placental lactogen in human pregnancy. End Rev 1991;12:329
25 Spellacy Wn.Monitoring of high risk pregnancies with placental lactogen.Monograph 1976;107
26 Buchanan TA,Metzger BE et al. Insulin sensitivity and b-cell responciveness in late pregnancy in obese and lean women diabetic and normal . Am J Ob Gyn 1990;162:1008
27 Kuhl C. Insulin secretion and insulin resistance in pregnancy and GDM.Diabetes 1991:40(Suppl 2) 18
28 Cousins L, Rigg L et al. The 24th hour diurnal glucose rythm.Am J Ob Gyn 1980;136:483
29 Cistrini NY,Kalkhoff RK. Relative effects of pregnancy E and Pro on pangreatic insulin secretion J Cl Inv 1971;50:992
30 Freinkel N,Metzger BE et al. Facilitated anabolism in late pegnancy.In WJ Maise,J Picart Eds Diabetes ,Proc of the 8th Congress IDF. Excerpta Medica 1974; 474
31 Reiher H, Fuhrmann K et al . Age dependent insulin secretion in vitro from fetuses of diabetic and non diabetic patients.Diabetes Care 1983;6:446
32 Hay WWJ.The role of placental fetal interaction in fetal nutrition.Semin Perin 1991;15:424
33 Smith BT et al. The use of monolayer cell cultures in the study of fetal pulmonary maturation. Chest 1975;67(Suppl) 22s
34 Schwartz R et al. Hyperinsulinemia and macrosomia.Diabetes Care 1994;17:640
35 Welsh CW,Sims EAH.The mechanism of glucosuria in gregnancy.Diabetes 1960;9:363
36 Felig P,Lynch V. Starvation in human pregnancy. Hypoglycemia, hypoinsulinemia and hyperketonemia.Science 1970;170:990
37 Kilvert JA et al. Ketoacidosis in diabetic pregnancy.Diab Med 1993;10:278
38 Bushard K et al. Increased incidence of Type I diabetes in pregnacy.MBJ 1987;294:275
39 Jacobs ML et al. Glucagon stimulation test Eur J Ob Gyn Repr Biol 1994; 56: 27
40 Dornhorst A et al Abnormalities in fasting proinsulin in mild gestational diabetes.Clin Endocrin 1991;34:211
41 Metzger BE et al. Effects of diabetes in plasma glucose.Dabetes Care 1980; 3: 402
42 Moloney IBM,Drury MI.The effect of pregnancy on diabetic retinopathy.Am J Opthalm 1982;93:745
43 Dibble CM et al.Effect of pregnancy n diabetic retinopathy.Ob Gyn 1982;59: 699
44 Chew EY et al. Metabolic control and progression of retinopathy.Diabetes Care 1995;18:631
45 Kaaja R, Sjoberg L et al. Long term effects of pregnancy on diabetic complications. Lin Diab Med 1996;13:165
46 Reece EA et al. Retinal and pregnancy outcomes on diabetic proliferative retinopathy.J Repr Med 1994;39:799
47 Lauszuss GG et al.Pregnancies complicated by diabetic retinopathy.Acta Ob Gyn Scand 1998;77:814
48 Kusmann et al. The clinical courses of diabetic nephropathy,JAMA 1976;236: 1861
49 Reece EA et al. Pregancy performance and outcome in diabetic nephropathy.Am J Perinat 1998;15:413
50 Kitzmiller JL et al. Diabetic neprhopathy and perinatal outcome.Am J Ob Gyn 1981;141:741
51 Carstensen LL et al. Does pregnancy influence the prognosis of uncomplicated diabetes mellitus? Diabetes Care 1982;5:1
52 Παπάζογλου Ν,Μανές Χ,Σωσσίδου Ε καί συν. ΄Εγκυμοσύνη καί χρόνιες έπιπλοκές σέ τύπου ! σακχαρώδη διαβήτη. Ελλ Διαβ Χρον 1966; 9:54
53 Pedersen JF, Molsted-Pedersen L.Does early growth delay occur in diabetic pregnancy.Br J Ob Gyn 1995;102:936
54 Greene MF.Spontaneous abortions and major malformations in diabetes,Sem Repr Endocr 1999;17:127
55 Kousseff BG.Diabetic embryopathy.Curr Opin Pediatr 1999;11:348
56 Usher RH, Allen AC , McLean FH.Risk of respiratory distress syndrome related to gestational age route of delivery and diabetes.Am J Ob Gyn 1971; 111: 826
57 Reece EA et al. Metabolic fuel mixtures and diabetic embryopathy. Clin in Perinat 1993;3:517
58 Heller SR et al.Seven years experience of home management in pregnancy with insulin dependent diabetes.Diabetic Med 1984;1:199
59 Hansin U,Persson B.Epidemiology of pregnancy induced hypertension in type 1 diabetics in Sweden. Acta Ob Gyn Scand 1998;77:620
60 Jovanovic L, Peterson CM. Oprimal insulin delivery for the pregnant diabetic patient.Diabetes Care 1982;5 (Suppl 1)24
61 Ray DA et al. The current role of daily estriol monitoring in pregnant insulin dependent patients.Am J Ob Gyn 1986;154:1257
62 Braunstein et al. Comparison of serun placental protein hormone in diabetics and normal.J Clin End Metab 1989;68:3
63 Botta RM et al. Placental lactogen,progesterone , estrogens and prolactin in diabetics Eur J Ob Gyn Repr Biol 1984;16:393
64 Olofsson P,Sjoberg NO,Solum T. Fetal surveillance in diabetic pregnancy.2nd part.Ac.Ob Gyn Scand 1986;65:357
65 Pearson JR,Weaver JB.Fetal activity and well being.BMJ 1976;1:305
66 Μανταλενάκης Σ. Σύνοψη Μαιευτικής καί Γυναικολογίας.Παρισιάνος Αθήναι 1985;175
67 Devoe LD et al.Fetal Biophysical activities in 3rd trimester diabetics.Am J Ob Gyn 1994;171:298
68 Weiner Z et al.Fetal heart rate patterns in diabetics.Eur J Ob Gyn Repr Biol 1996;70:111
69 Bracero et al. Comparison of umbilical Doppler velocimetry, nonstress testing and biophysical profiles in diabetics.J Ultr Med 1996;15:301
70 Rolbin SH et al The premature infant. Anesthesia for ceasarean delivery.An Analg 1994;73:912
71 Tyden O, Eriksson UJ,Berne C. Fetal lung maturation in diabetics. Act Endocr Suppl 1986;277:101
72 Piper JM et al.Delayed appearance of pulmonary maturation markers is associated with poor glucose control.J Matern Fet Med 1998;7:148
73 Singh EJ,Mejia FP.Studies of human amniotic fluid in normal and diabetics. Am J Ob Gyn 1974;119:623
74 Decowsky SA,Snyder JM. The combined effects of insulin and cortisol on surfactant protein mRNA levels. Ped Res 1995;38:513
75 Avery ME Editorial New Engl J Med 1975;292:157
76 Ramin KD. Diabetic Ketoacidosis in pregnancy.Ob Gyn Clin N Am 1999;26: 481
77 Colle E,Goldman H.Effect of glucocorticoids on insulin release from human fetal islets.Diabetes 1976;259Suppl 1) 359
78 Amato M, Sidiropoulos D , von Muralt G.Prevention of hyaline membrane disease by intramniotic administration of thyroxine.Ped Med Chir 1984;6:363
79 Barnett AH et al. Management of premature labor in diabetics.Diabetologic 1980;18:365
80 Oakley GW et al. Diabetes and its management. Blackwell Scie Publ London 1971:156
81 Warnar RA,Comblath M.Infants of gestational diabetic mothers,Am J Dis Child 1969;117:678
82 Kotas RY,Kling OR.Influence of glucocorticoid administration on fetal baboon pulmonary maturation.J Med Primat 1979;8:88
83 Pedersen J. Diabetes mellitus and pregnancy.Post Med J 1971;Suppl:66
84 Morris FH.Infants of diabetic mothers.Persp Ped Path 1984;8:223
85 Pildes R.Infants of diabetic mothers N Engl J Med 1973;317:902
86 Cornblath M,Tildon T,Waprin RA. Metabolic adaption in the neonate.Is J Med Scie 1972;8:453
87 Pinar H,Pinar T, Singer DB.Beta cell hyperplasia in macrosomic infants and fetuses of nondiabetic mothers.Ped Dev Pathol 2000;3:48
88 Widness JA, Susa JB, Garcia JF et al. Increased erythropoiesis and elevated erythropoietin in infants born to diabetic mothers and in hyperinsulinemic rhesus fetuses. / din Invest 1981;67:637-642.
89 Kiltzmiller JL, Cloherty JP et al. Diabetic pregnancy and perinatal morbidity. Am J Obstet Gynec 1978;131:560-580.
90 Baker L, Piddington R. Diabetic embryopathy: a selective review of recent trends. J Diabetes Complications 1993:7:204-212.
91 Russ PD, Pretorius DH, Manco-Johnson ML, Rumack CM. The fetal spine. Neuroradiology 1986;28:398-407.
92 Rowland TW, Hubbell JP, Nadas AS. Congenital heart disease in Infants of diabetic mothers. J Pediatr 1973;83: 816-820.
93 Kucera J. Rate and type of congenital anomalies among offspring of diabetic women. JReprod Med 1971;7:73-82.
94 Key TC, Giuffrida R, Moore TR. Predictive value of early pregnancy glycohaemoglobin in the insulin treated diabetic patient. Am 1 Obstt Gynecol 1987; 156:1096-1100.
95 Rose BI, Grff S, Spencer R et al. Major congenital anomalies in infants and glycosylated hemoglobin levels in insulin requiring diabetic mothers. JPerin 1988;8:309-311.
96 Chang TI, Loeken MR. Genotoxicity and diabetic embryopathy: impaired expression of developmental control genes as a cause of defective morphogenesis. Semin Reprod Endocnnol 1999;17:t53-165.
97 Schaefer UM, Songster G, Xiang A, Berkowitz K, Buchanan TA, Kjos SL. Congenital malformations in offspring of women with hyperglycemia first detected during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1165-1171.
98 DCCT. Pregnancy outcomes in the Diabetes Control and Complications Trial. Am J Obstet Gynecol 1996;174:1343-1353.
99 Greene MF. Spontaneous abortion and major conjenital malformation in women with diabetes mellitus. Semin Reprod Endocilnol 1999;17:127-136.
100 Karlsson K, Kjellmer I. The outcome of diabetic pregnancies in relation to the mother's blood sugar levels. Am J Obstet Gynec 1972; 12:213-220.
101 Banman WA, Yalow RS. Transplacental passage of insulin complexed to antibody. Proc Nat Acad Sci USA 1981;78: 4588-4590.
102 Hopp H, Vollert W, Ragosch V et al. Indication and results of insulin therapy for gestational diabetes mellitus. Perinat Med 1996:24:521-530.
103 Mintz DH, Skyler JH, Chez RA. Diabetes mellitus and pregnancy. Diabetes Care 1978; 1:49-63.
104 Stehbens JA, Baker GL, Kitchell M. Outcome at ages 1, 3 and 5 years of children bom to diabetic women. Am J Obstet Gynec 1977;127:408-413.
105 Godfrey KM, Barker DJ. Maternal nutrition in relation to fetal and placental growth. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1995:61:15-22.
106 Hibbard LT. Perinatal mortality in private obstetric practice. Obstet Gynecol 1974;43:73-80.
107 Nachum Z, Ben-Shlomo I, Weiner E, Shalev E. Twice daily versus four times daily insulin dose regimens for diabetes in pregnancy: randomised controlled trial. BMJ 1999;319 (7219):1223-1237.
108 Turner RC, Philllps M et al. Ultralente-based insulin regimes in insulin-dependent diabetics. In: Insulin Update. Excerpta Medica 1982,157-159.
109 Visser GHA. Van Ballegooe E, Sluitez WJC. Macrosomy despite well controlled diabetic pregnancy. Lancet 1984;!: 284-285.
110 Zoupas C. Comparison of pump therapy and daily injection in insulin dependent diabetic pregnant women. Diabetes research and clinical practise 1985;(Suppl. I) Abst 1632.
111 Peacock I, Hunter JC et al. Self monitoring of blood glucose in diabetic pregnancy. Brit Med/ 1979;II: 1333-1336.
112 Brudenell M, Beard R. Diabetes in pregnancy. Clin Endocr Metab 1973;1:673-695.
113 Sutherland HW. Methods of fetal monitoring and assessment of placental function in diabetic pregnancy. Acta Endocrinol SuppKCopenh 1986;277:90-100.
114 Robinson R. Neurological development in infants of diabetic mothers. Dev Med Child Neurol 1970; 12:227-229.
115 Lufkin EG, Nelson RL, Hill LM et al. An analysis of diabetic pregnancies at Mayo Clinic 1950-1979, Diabetes Care 1984;7:539-547.
116 Davis RE, Nicol DJ,,McCann VJ, Calder JS. Glycosylated haemoglobin levels in patients with diabetes mellitus. Med J Ausrl978;l:530-532.
117 Lestradet H. Non-enzymatic glycosylation. Biology. Pathology. Ann Pediatr (Paris) 1991;38:229-334.
118 Lee PD, Sherman LD, O'Day MR, Rognerud CL, Ou CN. Comparisons of home blood glucose testing and glycated protein measurements. Diabetes Res Clin Pract 1992; 16:53-62.
119 Gebhart SS, Wheaton RN, Mullins RE, Austin GE. A comparison of home glucose monitoring with determinations of hemoglobin Ale, total glycated hemoglobin, fructosamine, and random serum glucose in diabetic patients. Arch Intern Medl991;151:1133-1137.
120 Peterson CM, Jovanovic L. Glycosylated proteins in normal and diabetic pregnancy. Acta Endocrinol SuppI (Copenh) 1986;277:107-111.
121 Mintz DH, Stock R et al. The effect of normal and diabetic pregnancies on growth hormone responses to hypoglycemia. Metabolism 1968;17:54.

Διαβήτης της εγκυμοσύνης
Ως σακχαρώδης διαβήτης της εγκυμοσύνης ορίζεται η δυσανεξία των υδατανθράκων που αρχίζει ή αναγνωρίζεται αρχικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (1). Ωστόσο είναι πιο ακριβές να μιλάμε για διαβήτη της εγκυμοσύνης, μόνο αν η έναρξη της δυσανεξίας των υδατανθράκων ξεκινά κατά τη διάρκεια της κύησης. Σύμφωνα με αυτή τη διατύπωση δεν υπάρχει πιθανότητα συγγενών ανωμαλιών στον αυθεντικό διαβήτη κύησης. Επομένως είναι χρήσιμο να διακρίνουμε τις ακόλουθες οντότητες σε σχέση με τον διαβήτη και την κύηση γενικότερα:
1. Διαβήτης κύησης (αυθεντικός)
2. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 (προυπάρχων/αδιάγνωστος)
3. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 βραδείας εισβολής (ίσως προϋπάρχων) (2)
4. Σακχαρώδης διαβήτης τύπου 1 σε οξεία εμφάνιση (3)
O σακχαρώδης διαβήτης της εγκυμοσύνης επιπλέκει σημαντικό αριθμό κυήσεων. Έτσι η συχνότητα του στη βιβλιογραφία ποικίλλει από 1 έως 12% (4). Σε δική μας εργασία βρήκαμε συχνότητα διαβήτη κύησης 11% (5).
Η συχνότητα του διαβήτη κύησης που ανευρίσκεται σε σχετικές μελέτες εξαρτάται από:
την εθνικότητα του μελετώμενου πληθυσμού, την ηλικία, την παχυσαρκία, τα διαγνωστικά κριτήρια.

Στα διαγνωστικά κριτήρια θα αναφερθούμε εκτενώς αργότερα.
Προκειμένου να κατανοηθεί το σύμπλεγμα μητέρα - πλακούντας - έμβρυο και ο μεταβολισμός, πρέπει να αναφερθεί ότι στη φυσιολογική κύηση η γλυκόζη του πλάσματος είναι χαμηλότερη απ'ότι ήταν πριν από την εγκυμοσύνη (6). Στον διαβήτη της εγκυμοσύνης η γλυκόζη του πλάσματος είναι μεγαλύτερη στη νηστεία και στο μεταγευματικό στάδιο και μετά το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης υπάρχει μία αύξηση των ελευθέρων λιπαρών οξέων και των κετονοσωμάτων (7).
O φραγμός του πλακούντα επιτρέπει τη μεταφορά (διέλευση) γλυκόζης, αμινοξέων, κετονών και γλυκερόλης, όμως απαγορεύει τη διέλευση ινσουλίνης (σχ. 9.1). Για τον λόγο αυτό σε περιπτώσεις που πολλή γλυκόζη μεταφέρεται από τη μητέρα στο έμβρυο, το εμβρυϊκό πάγκρεας εκκρίνει πολλή ινσουλίνη και συνεπώς περισσότερα καύσιμα χρησιμοποιούνται από το έμβρυο. Η ινσουλίνη είναι μία αναβολική ορμόνη που προάγει την αύξηση του εμβρύου. Τα παραπάνω εξηγούν την εμβρυϊκή μακροσωμία στον διαβήτη της κύησης και στον διαβήτη που επιπλέκει την εγκυμοσύνη (6).
Η παθοφυσιολογία του διαβήτη της εγκυμοσύνης χαρακτηρίζεται από τη συνύπαρξη αντίστασης στην ινσουλίνη με σχετικά μειονεκτική έκκριση ινσουλίνης (8). Στην κύηση υπάρχει καθεστώς αντίστασης στην ινσουλίνη λόγω του πλακουντιακού γαλακτογόνου (hΡL) και των αυξημένων επιπέδων κορτιζόλης, προγεστερόνης και οιστρογόνων. Το αυξημένο σωματικό βάρος και η ελαττωμένη φυσική δραστηριότητα, καθώς η κύηση εξελίσσεται, αποτελούν επιπρόσθετους παράγοντες για την αντίσταση στην ινσουλίνη (9).

9.1

9.1 Oι μετακινήσεις θρεπτικών ουσιών μέσω του πλακούντα. Αδυναμία διέλευσης της ινσουλίνης (7).

9.2

9.2 Επίκτητοι και κληρονομικοί παράγοντες συνεργούν στην παθογένεια του διαβήτη της εγκυμοσύνης.

Αν η αντίσταση στην ινσουλίνη υπερτερεί της ικανότητας έκκρισης ινσουλίνης έχουμε αύξηση της γλυκόζης στο πλάσμα και διαβήτη της κύησης. Ένα άλλο χαρακτηριστικό του διαβήτη της εγκυμοσύνης είναι μία τάση αυξημένης κετογένεσης, όπως ακριβώς συμβαίνει στις ολιγοθερμιδικές δίαιτες. Υπάρχουν πολλές ομοιότητες ανάμεσα στον διαβήτη της εγκυμοσύνης και τον διαβήτη τύπου 2. Και οι δύο καταστάσεις έχουν την ίδια παθοφυσιολογία, δηλαδή συνδυασμό μειωμένης εφεδρείας έκκρισης ινσουλίνης και αντίστασης των ιστών στην ινσουλίνη. Όμως, κάποιες περιπτώσεις διαβήτη κύησης είναι στην πραγματικότητα διαβήτης τύπου ΜODΥ (Μaturity Onset Diabetes of the Υouth) που είναι μια υποκατηγορία του τύπου 2 διαβήτη, αλλά χωρίς να υπάρχει αντίσταση στην ινσουλίνη (10). Ανάλογα με τον σωματικό τύπο των γυναικών μπορούμε να διακρίνουμε δύο φαινοτύπους διαβήτη κύησης. Oι γυναίκες με φυσιολογικό βάρος έχουν συνήθως ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης, ενώ οι παχύσαρκες έγκυες έχουν αντίσταση στην ινσουλίνη και ελαττωματική έκκριση ινσουλίνης (11).
Στην αιτιολογία του διαβήτη της εγκυμοσύνης ορισμένοι παράγοντες είναι κληρονομούμενοι και άλλοι επίκτητοι (σχ. 9.2). Η κύηση αυτή καθαυτή αποτελεί μια κατάσταση αντίστασης στην ινσουλίνη. Η μεγάλη ηλικία της μητέρας και η παχυσαρκία δρουν συνεργικά και αυξάνουν την αντίσταση στην ινσουλίνη. Σήμερα οι περισσότεροι συγγραφείς και ομάδες εργασίας προτείνουν να ερευνάται για διαβήτη εγκυμοσύνης κάθε έγκυος γυναίκα μεταξύ της 24ης και της 28ης εβδομάδας της κύησης. Στις περιπτώσεις αυξημένου κινδύνου για διαβήτη εγκυμοσύνης προτείνεται διερεύνηση ακόμη νωρίτερα. Αυτές οι περιπτώσεις αναφέρονται στον πίνακα 9.5.

Διάγνωση
Η Αμερικανική Διαβητολογική Εταιρεία συμβουλεύει να γίνεται ένα screening test για διαβήτη κύησης σε όλες τις έγκυες γυναίκες μεταξύ 24-28ης εβδομάδας της κύησης.

9.3

Εικόνα 9.3

Αυτό μπορεί να γίνει ανεξάρτητα από το τελευταίο γεύμα και την ώρα της ημέρας (12). Πάντως, υπάρχει και η άποψη ότι αυτή η δοκιμασία έχει πτωχή επαναληψιμότητα (13), οπότε προτείνεται να γίνεται απευθείας η πλήρης δοκιμασία ανοχής γλυκόζης (πίν. 9.6).

Αν η γλυκόζη πλάσματος της μιας ώρας ξεπερνά τα 140 mg/dl τότε διενεργείται δοκιμασία ανοχής γλυκόζης. Δυστυχώς υπάρχουν πολλά διαγνωστικά κριτήρια και τεχνικές της ΔΑΓ (πίν. 9.7) (4).

Εφόσον τα διαγνωστικά μας κριτήρια είναι αυστηρότερα, η διαγνωστική ακρίβεια αυξάνεται. Καθώς η γλυκόζη πλάσματος στις γυναίκες με φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι χαμηλότερη απ' ό,τι στις ίδιες γυναίκες πριν από την εγκυμοσύνη, χρειαζόμαστε ειδικά κριτήρια για τον διαβήτη κύησης. Η Παγκόσμια Oργάνωση Υγείας (ΠOΥ) και η ΕΑSD δεν έχουν ειδικά κριτήρια και τα κριτήρια της ΑDΑ αναφέρονται στη ΔΑΓ μετά από δόση 100g γλυκόζης η οποία είναι μια μεγάλη δόση και τείνει να εγκαταληφθεί σε πoλλά κέντρα, γιατί προκαλεί ναυτία και λιποθυμική τάση. Επομένως είναι επείγουσα ανάγκη να οριστούν κριτήρια γενικής αποδοχής και ενιαίος τρόπος διενέργειας της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης στην εγκυμοσύνη.

Προβλήματα στη μητέρα
Oι επιπλοκές στις γυναίκες με διαβήτη της κύησης είναι κυρίως η προεκλαμψία και η αυξημένη συχνότητα καισαρικής τομής. Στη βιβλιογραφία αναφέρεται προεκλαμψία σε ποσοστό που κυμαίνεται από 8-62% και αναγκαστική καισαρική τομή 2-14%, ανάλογα με την τιμή της μεταγευματικής γλυκόζης (14). Σε φυσιολογικό μεταβολισμό γλυκόζης η συχνότητα της προεκλαμψίας βρέθηκε να είναι πολύ μικρότερη από ό,τι όταν υπήρχε διαβήτης κύησης (11,8 έναντι 21,6%) (14).
Νεογνικά και περιγεννητικά προβλήματα
Η περιγεννητική θνησιμότητα, η μακροσωμία και η προωρότητα αυξάνουν όσο η γλυκόζη πλάσματος 2 ωρών αυξάνει (14). Αυτό φαίνεται πολύ καλά στον πίνακα 9.8.

Σε μελέτη για το θέμα της μακροσωμίας έχει αποδειχθεί ότι η θνησιμότητα από προωρότητα και η περιγεννητική και νεογνική θνησιμότητα αυξάνονται σε μακροσωμικά νεογνά (πίν. 9.9) (14). Oι νεογνικές επιπλοκές σε νεογέννητα από μητέρες με διαβήτη κύησης είναι στατιστικά αυξημένες σε ότι αφορά τη μακροσωμία, την υπογλυκαιμία, τη χολερυθριναιμία, την υπασβεστιαιμία και την πολυκυτταραιμία. Μία έρευνα σε αυτό το θέμα από το Ισραήλ είναι πολύ κατατοπιστική (πίν. 9.10) (8). Το αποτέλεσμα της κύησης σε σχέση με τη θεραπευτική αγωγή έχει εξετασθεί σε έρευνες του Langer και συν. (15,16), και είναι προφανές από τον πίνακα των αποτελεσμάτων τους ότι η εντατικοποιημένη αγωγή του διαβήτη μπορεί να ελαττώσει την πιθανότητα επιπλοκών (πίν. 9.11). O ρόλος του καλού μεταβολικού ελέγχου στην πρόληψη της νεογνικής νοσηρότητας διαπιστώθηκε και από τον Drexel και συν. σε περιπτώσεις διαβήτη κύησης (17). Ενδιαφέρον είναι ότι έχει βρεθεί πως τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης στο αμνιακό υγρό, που είναι τόσο υψηλότερα όσο χειρότερα είναι η ρύθμιση του διαβήτη, σχετίζονται με αυξημένη νοσηρότητα των νεογνών (18). Μία άλλη παρατήρηση που μπορεί να χρησιμεύσει ως κριτήριο ανάγκης ινσουλινοθεραπείας είναι η ανεύρεση αυξημένων επιπέδων προΐνσουλίνης στο πλάσμα γυναικών με διαβήτη κύησης (19).
Η ινσουλίνη που χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης πρέπει να είναι ανθρώπινου τύπου, ώστε να αποφεύγεται η δημιουργία αντισωμάτων, τα οποία ενδέχεται σε μελλοντική νέα χορήγηση ινσουλίνης να προκαλέσουν αλλεργία ή ανοσολογικής αιτιολογίας ινσουλινοαντοχή (20).
Η ινσουλινοθεραπεία στον διαβήτη κύησης αρχίζει όταν δύο ώρες μετά το πρωινό γεύμα η γλυκόζη πλάσματος είναι πάνω από 140 mg/dl ή σε ολικό φλεβικό αίμα πάνω από 120 mg/dl.21 Μάλιστα έχει βρεθεί σε διαβητικές γυναίκες που είναι έγκυες ότι η εντατική ινσουλινοθεραπεία προστατεύει καλύτερα από τις επιπλοκές της κύησης και ελαττώνει τη νεογνική νοσηρότητα (22). Κάτι τέτοιο δεν είναι γνωστό αν έχει εφαρμογή και στον διαβήτη της εγκυμοσύνης που γενικά ρυθμίζεται ευκολότερα. Έχει διατυπωθεί και η άποψη της χορήγησης ινσουλίνης σε όλες τις γυναίκες που έχουν διαβήτη κύησης (23).

Εμφάνιση διαβήτη στο μέλλον
O διαβήτης κύησης αυξάνει την πιθανότητα κλινικού διαβήτη στο μέλλον για τη μητέρα. Υπάρχει μια υπόθεση σύμφωνα με την οποία η αντίσταση στην ινσουλίνη στον διαβήτη κύησης είναι ένα ορόσημο μη αντιρροπούμενης ινσουλινοαντοχής σε αυτές τις γυναίκες που στο μέλλον γίνονται πιο παχύσαρκες και αναπτύσσουν μεγαλύτερη αντίσταση στην ινσουλίνη. Το αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση διαβήτη, υπέρτασης και δυσλιπιδαιμίας (8). Η πρωιμότερη διάγνωση διαβήτη στην εγκυμοσύνη και τα υψηλότερα επίπεδα υπεργλυκαιμίας νηστείας σχετίζονται με την αυξημένη συχνότητα διαβήτη στο μέλλον. Το ίδιο συμβαίνει και όταν υπάρχει κληρονομική προδιάθεση και παραμένει παχυσαρκία. Τα παιδιά των γυναικών που είχαν διαβήτη στην εγκυμοσύνη έχουν πολλές πιθανότητες να γίνουν παχύσαρκα μετά το 5ο έτος της ηλικίας τους και όπως είναι επόμενο να εμφανίσουν διαβήτη ως ενήλικες (24). Μάλιστα βρέθηκε ότι τα αυξημένα επίπεδα ινσουλίνης στο αμνιακό υγρό σχετίζονται με αυτήν την εξέλιξη (25). Έχει βρεθεί ότι η κληρονομικότητα του ΣΔ τύπου 2 από τη μητέρα είναι πιο συχνή από ό,τι από τον πατέρα (26). Είναι αρκετά πιθανό η μακροσωμία να είναι ο υπεύθυνος παράγοντας γι' αυτή τη συσχέτιση. Γι'αυτό κάθε προσπάθεια να προληφθεί η μακροσωμία αξίζει τον κόπο.

Συμπερασματικά μπορούμε να αναφέρουμε τα εξής:
-O διαβήτης κύησης είναι μία κατάσταση παθολογικής ανοχής γλυκόζης που χρειάζεται διερεύνηση σε κάθε έ-γκυο γυναίκα (screening test ή δοκιμασία ανοχής γλυκόζης μεταξύ 24-28ης εβδομάδας).
-Χρειαζόμαστε ευρέως αποδεκτά διαγνωστικά κριτήρια και είναι επιτακτική ανάγκη να θεσμοθετηθούν.
-Η έγκαιρη διάγνωση και η αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης μπορεί να προλάβει την εμφάνιση επιπλοκών στο έμβρυο και τη μητέρα και πιθανόν να μειώσει την πιθανότητα εμφάνισης ΣΔ τύπου 2 στα τέκνα.

Βιβλιoγραφία
1 Metzger BE (Ed). Proceedings of the 3rd International Workshop Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes 1991;(Suppl 2):1-201.
2 Falluca F, Tibert C, Torresi P et al. Autoimmune markers of diabetes in individual pregnancy. Ann Super Sanita 1997;33:425-428.
3 Sills IN, Rapaport R. New-onset IDDM presenting with diabetic ketoacidosis in a pregnant adolescent. Diabetes Care 1994;17:904-905.
4 Coustan DR. Diagnosis of gestational diabetes. Are new criteria needed? Diabetes Reviews 1995;3:614-620.
5 Kελλαρτζής Δ., Καραμήτσος Δ. Μαμόπουλος Μ. Μανταλενάκης Σ. Η δοκιμασία ανοχής γλυκόζης για εγκαιρη διάγνωση διαβήτη κύησης. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 1986;3:137-141.
6 Pelps RL, Metzger BE, Frcinkel N. Carbohydrate metabolisme in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:730-736.
7 Freinkel N. Gestational diabetes 1979. Philisophical and practical aspects of a major public health problem. Diabetes Care 1980;3:399-401.
8 Hod M, Rabinerson D, Peled Y. Gestational Diabetes. Is it a clinical entity? Diabetes Reviews 1995;3:602-612.
9 Catalano PM, Tyzbir ED, Roman NM, Amini SB, Sims EA. Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in nonobese pregnant women. Am J Obstet Gynecol 1991;165:1667-1672.
10 Fajans S'S, Bell GI, Bowden DW, Halter JB, Polonsky KS. Maturity onset diabetes of the young(MODY). Diabetic Med 1996;13:S90-S95.
11 Buchanan TA, Catalano PM. The pathogenesis of GDM: implications for diabetes after pregnancy. Diabetes Reviews 1995;3:5 84-601.
12 Gestational diabetes mellitus. ADA'S Clinical practice recomendations. Diabetes Care 2000;23(suppl):S77-S79.
13 Sacks DA, Abu-Fadil S, Greenspoon JS, Fotheringham N. How reliable is the fifty gram, one hour glucose screening test. Am JObstet Gynecol 1989; 161:642-645.
14 Pettit DJ, Knowler WC, Baird HR, Bennet PH. Gestational diabetes: Infant and maternal complications of pregnancy in relation to third trimester Glucose tolerance in the Pima Indians. Diabetes Care 1980:3:458-464.
15 Langer 0, Berkus M, Brustman L, Anyaegbunam A, Mazze R. Rationale for insulin management in gestational diabetes mellitus. Diabetes 1991;40 (Suppi 2):186-190.
16 Langer 0, Rotrigues'DA, Xenakis EMJ, McFarland MB, Berkus M, Arrendondo F. Intensified versus conventional management of gestational diabetes. Am J Obset Gynecol 1994; 170:1036-1047.
17 Drexel H, Bichler A, Sailer S et al. Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1988; 11:761-768.
18 Weiss PA, Hofmann HM, Kainer F, Haas JG. Fetal outcome in gestational diabetes with elevated amniotic fluid insulin levels. Dietary versus insulin treatment. Diabetes Res Clin Pract, 1988;5:1-7.
19 Nicholls JS, Ali K, Gray IP et al. Increased maternal fasting proinsulin as a predictor of insulin requirement in women with gestational diabetes. Diabet Med 1994;! 1:57-61.
20 Chertow BS, Baranetsky NG, Sivitz WI, Swain PA, Grey J, Charles D. The effects of human insulin on antibody formation in pregnant diabetics and their newboms. Obstet Gynecol 1988;72:724-728.
21 Hopp H, Vollert W, Ragosch V et al. Indication and results of insulin therapy for gestational diabetes mellitus. JPerinat Med 1996:24:521-530.
22 Burkan W, Hanker JP, Schneider HP. Complications and fetal outcome in diabetic pregnancy. Intensified conventional versus insulin pump therapy. Gynecol Obstet Invest 1988;26: 104-112.
23 Zoupas C, Mastrantonakis E, Diakakis I, Fakas G et al. The importance of insulin administration in gestational diabetics. Acta Endocrinol Suppl (Copenh) 1984:265:26-28.
24 Johrig D, Stiete S, Jonas C. Offspring of diabetic mothers. Problems of morbidity. Diabete Metab 1993:19:1 Pt 2, 207-212.
25 Metzger BE, Silverman BL, Freinkel N, Dooley SL, Ogata ES, Green OC. Amniotic fluid insulin concentration as predictor of obesity. Arch Dis Child 1990:65:1050-1052.
26 Karamitsos D, Bacatselos S, Kilintzis V, Skemberis V, Papageorgiou A. Heredity obesity and non-insulin dependent diabetes mellitus. A study of Greek diabetics. Scientific Annals Fac Med Arist Univ Thess 1997:22:7-11.

H ινσoυλίνoθεραπεία στην εγκυμoσύνη
Η ανακάλυψη της Ίνσουλίνης το 1922 άλλαξε τελείως την πρόγνωση και επιβίωση όχι μόνο των διαβητικών γενικά, αλλά ειδικότερα και την πρόγνωση της εγκυμοσύνης με διαβήτη (1). Έτσι ενώ πριν από το 1922 δεν ήταν δυνατό να περατωθείκύηση σε σακχαρώδη δμχβήτη τύπου 1, σήμερα οι διαβητικές γυναίκες γεννούν κατά κανόνα υγιή νεογνά. Επιπλέον, αυξήθηκε η εγρήγορση για την έγκαιρη διάγνωση και σωστή αντιμετώπιση του διαβήτη κύησης(2).
Κατά τη συνύπαρξη του ΣΔ με την εγκυμοσύνη διακρίνουμε τρεις κατηγορίες περιπτώσεων:
α) Τον ΣΔ τύπου 1 (παλαιότερα ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης ή νεανικός διαβήτης) (3). Πρόκειται για γυναίκες που κατά κανόνα έχουν διαβήτη πριν από τη σύλληψη. Oι γυναίκες αυτές κάνουν ινσουλινοθεραπεία πριν από την εγκυμοσύνη. Σπανιότερα μπορεί να γίνει διάγνωση ΣΔ τύπου 1 στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, οπότε αρχίζουμε επειγόντως ινσουλινοθεραπεία. Μερικές φορές η ασθενής είναι σε κατάσταση κετοξέωσης (4).
β) Τον κλασικό διαβήτη κύησης, που είναι διαβήτης που δημιουργείται εξαιτίας της εγκυμοσύνης. Συμπεριφέρεται όπως ο διαβήτης τύπου 2. Oι γυναίκες με διαβήτη κύησης σε μεγάλο ποσοστό δεν χρειάζονται ινσουλινοθεραπεία, ωστόσο, όταν δεν ρυθμίζονται μόνο με τη δίαιτα, ακολουθούν υποχρεωτικά αγωγή με ινσουλίνη, ώστε να επιτευχθεί η καλύτερη δυνατή έκβαση της εγκυμοσύνης με τη μικρότερη περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα. Αν τα κριτήρια ανάγκης θεραπείας με ινσουλίνη είναι αυστηρά αυξάνεται ο αριθμός των γυναικών που ακολουθούν ινσουλινοθεραπεία. Έτσι σε ομάδα του Drexel και συν. (6) το ποσοστό αυτό ήταν 86%. Υπογλυκαιμικά φάρμακα δεν χορηγούμε στη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεδομένου ότι η συχνότητα συγγενών ανωμαλιών, όταν χορηγούνται στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου, είναι περίπου 50% (7).
γ) Τον προϋπάρχοντα ΣΔ τύπου 2. Αφορά συνήθως σε γυναίκες άνω των 35 ετών. Oι γυναίκες αυτές είναι κατά κανόνα υπέρβαρες και έχουν οικογενειακό κληρονομικό αναμνηστικό ΣΔ τύπου 2 (3).
Oι κατηγορίες β και γ μπορεί να χρειαστούν ινσουλίνη για την καλύτερη ρύθμιση του ΣΔ, αλλά διαφέρουν στη δυσκολία ρύθμισης του διαβήτη. Στον διαβήτη της κύησης η ινσουλινοθεραπεία είναι απλούστερη και εύκολα αποδοτική. Στον ΣΔ τύπου 2 που προϋπάρχει, διαπιστώνονται συνήθως μεγαλύτερες ανάγκες σε ινσουλίνη, περισσότερο ακόμη και από τον ΣΔ τύπου 1, λόγω αυξημένης αντίστασης των ιστών στη δράση της ινσουλίνης (8). ΠαρΥ όλα αυτά στις περιπτώσεις αυτές η μεταβολική διαταραχή είναι μικρότερη από ό,τι στον ΣΔ τύπου 1, ο οποίος χαρακτηρίζεται από πλήρη έλλειψη ενδογενούς έκκρισης ινσουλίνης. O ΣΔ τύπου 1 είναι στις περισσότερες περιπτώσεις δυσρύθμιστος και απαιτούνται για την άριστη ρύθμιση του σύνθετα σχήματα ινσουλινοθεραπείας.
Η ινσουλίνη που χρησιμοποιούμε σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης είναι κατά προτίμηση ανθρώπινου τύπου ινσουλίνη, με την οποία η παραγωγή αντισωμάτων είναι μηδαμινή (9). Η ινσουλινοθεραπεία κατέχει κύρια θέση στην αντιμετώπιση του διαβήτη στην εγκυμοσύνη και αποσκοπεί στην ελάττωση της μακροσωμίας (10) και όλων των άλλων ανεπιθύμητων προβλημάτων του νεογνού διαβητικής μητέρας (13).

Δοσολογία ινσουλίνης
Oι ανάγκες σε ινσουλίνη ποικίλλουν από περίπτωση σε περίπτωση και εξαρτώνται από δύο παράγοντες:
α) Από την υπάρχουσα ενδογενή έκκριση ινσουλίνης. β) Από την αντίσταση των ιστών στη δράση της ινσουλίνης.
Η αντίσταση στην ινσουλίνη αυξάνεται στην παχυσαρκία, στην αυξημένη πρόσληψη θερμίδων, σε συνθήκες μειωμένης κινητικότητας, σε συνθήκες stress και στην κύηση, λόγω της ορμονικής δραστηριότητας του πλακούντα (14). Η προοδευτικά αυξανόμενη αντίσταση στην ινσουλίνη, που συμβαίνει στην κύηση, εξηγεί και την προοδευτική αύξηση των μονάδων ινσουλίνης που απαιτούνται όσο η κύηση προχωρεί (15). Στο σχήμα 9.3 παριστάνεται ενδεικτικά η πορεία των αναγκών σε ινσουλίνη ινσουλινοθεραπευόμενης γυναίκας με ΣΔ τύπου 1. Τους πρώτους 2 μήνες της κύησης μπορεί να έχουμε μικρή μείωση των αναγκών σε ινσουλίνη, λόγω της ναυτίας και των εμέτων. Μικρή πτώση των αναγκών σε ινσουλίνη προς το τέλος της κύησης σε ΣΔ τύπου 1 έχει παρατηρηθεί σε σχετική εργασία και δεν θεωρείται ότι σημαίνει κάτι το ιδιαίτερο (16). Αν η πτώση των αναγκών σε ινσουλίνη είναι βέβαια μεγάλη μπορεί να οφείλεται σε δυσλειτουργία του πλακούντα. Στον διαβήτη της κύησης αντίθετα η αύξηση των αναγκών σε ινσουλίνη εξακολουθεί μέχρι το τέλος της εγκυμοσύνης (16). Oι δόσεις της ινσουλίνης που συνήθως χρησιμοποιούνται, είναι, προκειμένου για μικρή μεταβολική διαταραχή, 8-30 U, και προκειμένου για ΣΔ τύπου 1 από 25-120 U. Oι ανάγκες σε ινσουλίνη επανέρχονται στα προ της εγκυμοσύνης επίπεδα αμέσως μετά τον τοκετό.
Στον ΣΔ της εγκυμοσύνης δεν χρειάζεται πάντοτε ινσουλινοθεραπεία, εφόσον η εφαρμογή δίαιτας με 1600-2000 θερμίδες επαρκεί και διατηρεί ελεγχόμενο τον διαβήτη. Ας σημειωθεί ότι οι απαιτούμενες θερμίδες σε κύηση είναι 300 περίπου περισσότερες απ'ό,τι χωρίς την κύηση. Αν το άτομο είναι παχύσαρκο με βάρος >120% του κανονικού, δεν δίνουμε επιπλέον θερμίδες για την κύηση. Κατ'εξαίρεση μπορεί να χορηγηθούν και υποθερμιδικές δίαιτες κάτω από συνεχή διαβητολογική και μαιευτική παρακολούθηση, όταν η παχυσαρκία είναι προβληματική (19-20).

Στόχοι ρύθμισης του διαβήτη
Για να είναι οι οδηγίες μας συγκεκριμένες θέτουμε όρια ως στόχους κατά την αντιμετώπιση ΣΔ της κύησης. Oι στόχοι ρύθμισης του διαβήτη είναι αυστηρότεροι στη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε σύγκριση με την υπόλοιπη περίοδο ζωής των γυνακών. O λόγος είναι ότι έχουμε ως τελικό στόχο την αίσια έκβαση της εγκυμοσύνης και τη γέννηση νεογνού χωρίς συγγενείς διαμαρτίες και χωρίς αυξημένη νεογνική νοσηρότητα.
Oι στόχοι ρύθμισης που ακολουθούμε στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο είναι:
-Γλυκόζη πλάσματος 70-110 mg/dl προ φαγητού και 100-140 mg/dl 2 ώρες μετά φαγητό.
-Ακετόνη πλάσματος ή ούρων αρνητική.
-Γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη (ΗbA1c) φυσιολογική.
Oι στόχοι αυτοί επιτυγχάνονται εύκολα στον ΣΔ της κύησης και δυσκολότερα στον ΣΔ τύπου 1.
Στον διαβήτη κύησης ή στον ΣΔ τύπου 2 απαιτείται ινσουλινοθεραπεία, όταν η γλυκόζη πλάσματος μετά από 12ωρη νηστεία είναι >95-105mg/dl στο πλάσμα ή/και πάνω από 130 mg/dl δύο ώρες μετά το φαγητό. Ωστόσο υπάρχουν, και σε μερικά κέντρα εφαρμόζονται, ειδικά κριτήρια για έναρξη ινσουλινοθεραπείας, όπως τα υψηλά επίπεδα ινσουλίνης στο αμνιακό υγρό (21, 22), η αυξημένη προϊνσουλίνη στο πλάσμα της μητέρας (23), το υπολογιζόμενο, μεγαλύτερο του κανονικού, μέγεθος του εμβρύου με υπερήχους (24) και η μορφή της δοκιμασίας ανοχής γλυκόζης (25). Στον διαβήτη κύησης είναι συχνότερη η ανάγκη ινσουλινοθεραπείας όταν συνυπάρχει παχυσαρκία (26).
Σχήματα ινσουλινοθεραπείας
Τα σχήματα ινσουλινοθεραπείας που εφαρμόζουμε είναι:
α) Προκειμένου για μικρή μεταβολική διαταραχή, όπως όταν δεν έχουμε ΣΔ τύπου 1, συστήνουμε μία ή δύο ενέσεις ινσουλίνης το 24ωρο. Χρησιμοποιούμε είτε ενδιάμεσης δράσης ινσουλίνη είτε μικτές ινσουλίνες 30/70 (30% ταχείας δράσης και 70% ενδιάμεσης δράσης). Χορηγούμε κατά κανόνα τα 3/5 της δόσης το πρωί και τα 2/5 το βράδυ. Αν η μεταβολική διαταραχή δεν είναι αρχόμενη, χρησιμοποιούμε τουλάχιστον δύο ενέσεις ινσουλίνης το 24ωρο.
β) Προκειμένου για βαρύτερη μεταβολική διαταραχή, όπως προκειμένου για ΣΔ τύπου 1, χρησιμοποιούμε είτε μικτές ινσουλίνες 30/70 σε σχήμα δύο ενέσεων είτε σχήματα τριών ή και τεσσάρων ενέσεων το 24ωρο. Στο σχήμα δύο ενέσεων επιδιώκουμε την προσέγγιση των απαιτήσεων του οργανισμού σε ινσουλίνη τις διάφορες ώρες του 24ωρου, εκμεταλλευόμενοι τις διαφορετικές φαρμακοκινητικές ιδιότητες των δύο ινσουλινών που χρησιμοποιούνται. Όταν οι ανάγκες ινσουλίνης 24ώρου στο σχήμα αυτό υπερβαίνουν τις 80 U, καταφεύγουμε σε σχήμα τριών ενέσεων. Επίσης χρησιμοποιούνται σχήματα τριών ενέσεων/24ωρο, όταν υπάρχει απογευματινή υπεργλυκαιμία και η αύξηση της πρωινής δόσης ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης προκαλεί υπογλυκαιμία πριν από το μεσημβρινό γεύμα. Τέλος, άλλος λόγος για τη χρησιμοποίηση σχήματος πολλαπλών ενέσεων, ακόμη και τεσσάρων το 24ωρο, είναι η ανάγκη αντιμετώπισης του φαινομένου της αυγής, όπως αποκαλείται η πρωινή υπεργλυκαιμία, αφού προηγουμένως μεταξύ 3-4ης πρωινής το σάκχαρο βρεθεί στα 60-70 mg/dl(27). Το φαινόμενο της αυγής διαφέρει από το φαινόμενο Somogyi (που είναι ένας όρος ο οποίος αναφέρεται στην υπεργλυκαιμία που ακολουθεί την υπογλυκαιμία) κατά το ότι δεν διορθώνεται με μείωση της δόσης ινσουλίνης (28). Σχήμα τεσσάρων ενέσεων χρησιμοποιείται και σε περιπτώσεις δυσρύθμιστου ή ασταθούς διαβήτη (29). Σε ιδιαίτερα δύσκολες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθούν και αντλίες ινσουλίνης (30-31). Η εφαρμογή αντλίας ινσουλίνης είναι μία μέθοδος ρύθμισης του διαβήτη που πολλοί θεωρούν ως μέθοδο εκλογής. Oι σύγχρονες αντλίες ινσουλίνης χορηγούν μία βασική δόση ινσουλίνης μοιρασμένη σε όλο το 24ω-ρο και ο ασθενής δίνει με απλό χειρισμό τις δόσεις των επιμέρους γευμάτων. Απαραίτητη προϋπόθεση για την εφαρμογή της μεθόδου εκτός από την εκπαίδευση και τη θέληση του ασθενούς είναι και η διενέργεια τουλάχιστον 3-4 εξετάσεων ημερησίως και κατά διαστήματα και νυχτερινών εξετάσεων αίματος, με ατομικό μετρητή σακχάρου, γιατί σε διαφορετική περίπτωση δεν αποφεύγονται σοβαρές υπογλυκαιμίες.
γ) Αν υπάρχει κετοξέωση κατά τη διάγνωση ή οποτεδήποτε, αντιμετωπίζεται σύμφωνα με τα καθιερωμένα, δηλαδή ενυδάτωση και διόρθωση ηλεκτρολυτικών διαταραχών και συνεχή iv χορήγηση ινσουλίνης σε δόσεις 8-16 U ανά ώρα (3-32). Μερικοί θεωρούν ότι η κετοξέωση στον ΣΔ με κύηση εισβάλλει με διαφοροποιημένα συμπτώματα. Συγκεκριμένα μπορεί οι έγκυες να έχουν κέτωση με ναυτία και εμετούς χωρίς υψηλό σάκχαρο αίματος, λόγω μειωμένης πρόσληψης θερμίδων (33). Σπανίως, η διαβητική κετοξέωση μπορεί να συμβεί και σε μη αντιμετωπιζόμενο διαβήτη κύησης (34).

Διαβητολογική παρακολούθηση
Κατά τη διαβητολογική παρακολούθηση μετρούμε τη γλυκόζη του πλάσματος (ή του αίματος με μικροσυσκευές), την ακετόνη ούρων, τη γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη, την αρτηριακή πίεση και το βάρος του σώματος. Κάνουμε βυθοσκόπηση κάθε μήνα. Πολλές φορές στην εγκυμοσύνη επιδεινώνεται η αμφιβληστροειδοπάθεια, αλλά ευτυχώς υποχωρεί μετά τον τοκετό. Δεν παραλείπουμε να εξετάζουμε για οίδημα τα πόδια. Η συχνότητα μετρήσεων γλυκόζης πλάσματος εξαρτάται από τη βαρύτητα του διαβήτη. Στον ΣΔ τύπου 1 συστήνουμε τακτικό αυτοέλεγχο κατ'οίκον με μικροσυσκευές και δοκιμαστικές ταινίες. Πολλές γυναίκες κάνουν 4-8 εξετάσεις αίματος κάθε μέρα (35). Το κίνητρο της τεκνοποιίας είναι πολύ ισχυρό και καμιά θυσία δεν είναι μεγάλη μπροστά στον στόχο αυτό. O διαβητολόγος πρέπει να επισκοπεί τακτικά τα αποτελέσματα των μετρήσεων και να είναι διαθέσιμος για τηλεφωνικές συμβουλές.

Η εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία
Στις περισσότερες περιπτώσεις ΣΔ τύπου 1 με εγκυμοσύνη είναι αναγκαίο να εφαρμοστεί εντατικοποιημένη ινσουλινοθεραπεία. O όρος "εντατικοποιημένη" αναφέρεται στο σύστημα εκείνο θεραπείας με ινσουλίνη στο οποίο χρησιμοποιούνται κατά κανόνα 3 ή 4 ενέσεις ή αντλία ινσουλίνης, συχνός αυτοέλεγχος σακχάρου κατ' οίκον και αναπροσαρμογές των δόσεων ινσουλίνης ανάλογα με τα αποτελέσματα. Η ασθενής πρέπει να είναι σωστά εκπαιδευμένη και ο γιατρός διαθέσιμος για τηλεφωνικές οδηγίες (36, 37). Με την εντατικοποιημένη θεραπεία διορθώνονται όλες σχεδόν οι μεταβολικές αποκλίσεις, αλλά όχι τελείως. Το θαύμα της ρύθμισης του μεταβολισμού με τα φυσιολογικά μέσα του οργανισμού είναι δύσκολο να το μιμηθούμε στην εντέλεια (39).
Η εντατικοποιημένη θεραπεία πρέπει να εφαρμόζεται, όταν δεν επαρκεί η συμβατική θεραπεία, που γίνεται βέβαια και με πιο χαλαρό αυτοέλεγχο του σακχάρου (40). Η εντατικοποιημένη θεραπεία, αν αρχίσει μετά από τη σύλληψη, δεν επηρεάζει την έκβαση όσον αφορά στις αυτόματες αποβολές ή στις συγγενείς διαμαρτίες, σύμφωνα με τη γνωστή μεγάλη μελέτη DCCT (41). Ωστόσο, έχει διαπιστωθεί ότι η καλή ρύθμιση της γλυκόζης πριν από τη σύλληψη και η κατάλληλη ενημέρωση των γυναικών για τη σημασία της ρύθμισης του ΣΔ στην έκβαση του εγχειρήματος που θα ακολουθήσει, ελαττώνει τον αριθμό των αυτομάτων αποβολών και των συγγενών διαμαρτιών (42). Η θεραπεία με αντλίες δεν έχει όμως μόνο πλεονεκτήματα, αλλά και μειονεκτήματα. Το κυριότερο είναι οι απορρυθμίσεις ή και κετοξεώσεις του διαβήτη που οφείλονται σε κακή λειτουργία της αντλίας (43). Εξάλλου πολλοί ασθενείς διακόπτουν εθελουσίως τη μέθοδο χορήγησης ινσουλίνης με αντλία (44).

Η υπογλυκαιμία κατά τη θεραπεία διαβητικής εγκύου με ινσουλίνη
Oι υπογλυκαιμίες στη διάρκεια της εγκυμοσύνης υπό ινσουλινοθεραπεία είναι εντονότερες και συχνότερες από ό,τι προηγουμένως για δύο κυρίως λόγους. Πρώτον, το έμβρυο παίρνει και χρησιμοποιεί πλεονεκτικά τη γλυκόζη και δεύτερον, όσο πιο χαμηλές τιμές σακχάρου επιδιώκουμε τόσο πιο κοντά στην υπογλυκαιμία βρισκόμαστε (45). Σύμφωνα με εργασία που αφορούσε 85 κυήσεις παρατηρήθηκαν 95 βαριές υπογλυκαιμίες στις 35 κυήσεις. Το 84% των υπογλυκαιμιών συνέβη πριν από την 20η εβδομάδα της κύησης και το 77% στη διάρκεια του ύπνου (45). Όταν συνυπάρχει προβληματικός μηχανισμός αντιρρόπησης της υπογλυκαιμίας, έχουμε επιπρόσθετα και το φαινόμενο της ανεπίγνωστης υπογλυκαιμίας (46). Στις περιπτώσεις αυτές η ασθενής δεν αντιλαμβάνεται ότι έχει υπογλυκαιμία και έτσι πέφτει σε βαρύτερη υπογλυκαιμία χωρίς να λάβει τα μέτρα της. Για να αποφεύγονται οι υπογλυκαιμίες σε αυτά τα άτομα, πρέπει να είναι καθημερινός και συχνός ο αυτοέλεγχος, οι στόχοι ρύθμισης του ΣΔ αναγκαστικά λιγότερο αυστηροί και συγκεκριμένα υψηλότεροι κατά 30-40 mg/dl.

Διάγνωση σακχαρώδους διαβήτου τύπου 1 στη διάρκεια της εγκυμοσύνης
Η πρόγνωση της έκβασης της εγκυμοσύνης είναι δυσμενέστερη όταν η διάγνωση του ΣΔ τύπου 1 γίνεται στη διάρκεια της, γιατί μπορεί να επέλθει ενδομήτριος θάνατος, αν υπάρχει κετοξέωση. Ωστόσο στις περισσότερες περιπτώσεις η πρόγνωση είναι ανάλογη με την αναμενόμενη, όταν δεν προϋπάρχει διαβήτης και οι συγγενείς ανωμαλίες εμφανίζονται σε ποσοστό μικρότερο, ίσο με των μη διαβητικών, γιατί δεν υπήρχε διαβήτης στο κρίσιμο διάστημα της οργανογένεσης (47).

Περιπτώσεις ασταθή διαβήτη
Ως ασταθής χαρακτηρίζεται ο διαβήτης που χαρακτηρίζεται από μεγάλες και ανεξήγητες διακυμάνσεις του σακ-χάρου στο αίμα συχνές υπογλυκαιμίες και επεισόδια κετοξεώσεως που αποδιοργανώνουν τη ζωή των ασθενών (48).
Τα αίτια του ασταθή διαβήτη είναι πολλά, αλλά κύρια θέση κατέχουν η ψυχονευρωτική προσωπικότητα των ασθενών και η εσκεμμένη απορρύθμιση (27,48-50). Oι γυναίκες με ασταθή διαβήτη συχνά "συμμορφώνονται" στη διάρκεια της κύησης, αλλά όχι πάντοτε. Έτσι και η πρόγνωση της κύησης στις περιπτώσεις αυτές είναι χειρότερη (50). Ωστόσο έχουμε την εμπειρία πολλών γυναικών με ασταθή διαβήτη και αίσια έκβαση της κύησης.

Σε επαπειλούμενο πρόωρο τοκετό
Σε κίνδυνο πρόωρου τοκετού απαιτείται νοσηλεία σε θάλαμο εντατικής θεραπείας (51). Χορηγούμε δεξαμεθαζόνη 4mg im/8h και β - συμπαθητικομιμητικά ριτοντρίνη σε δόση 2-8 mg/h στάγδην iv μέσα σε ορό (50 mg/L). Παράλληλα χορηγούμε γλυκόζη 5% και κάλιο 80 mEq/24ωρο, για την αντιμετώπιση της υποκαλιαιμίας που προκαλεί η ριτοντρίνη. Παρακολουθούμε τακτικά (κάθε 4-6 ώρες) τη γλυκόζη και το κάλιο του πλάσματος (51). Η καθυστέρηση του τοκετού, έστω και για λίγες μέρες, και η κορτιζόνη βοηθούν στην πνευμονική ωρίμανση του εμβρύου. Πάντως τόσο η κορτιζόνη (52) όσο και τα β-συμπαθητικομιμητικά φάρμακα (53) απορρυθμίζουν τον διαβήτη. Τα τελευταία χρειάζονται προσοχή ακόμη και όταν χορηγούνται μόνα χωρίς κορτιζόνη, επειδή προκαλούν γλυκογονόλυση και αυτό δεν πρέπει να λησμονείται από τον μαιευτήρα που τα χορηγεί.

Ινσουλινοθεραπεία και έκβαση της εγκυμοσύνης
Γενικά μπορούμε να πούμε ότι η ινσουλινοθεραπεία στην εγκυμοσύνη είναι η επιδίωξη μιας λεπτής ισορροπίας, που για να επιτευχθεί απαιτείται καλός σχεδιασμός από τον διαβητολόγο, σωστή εκπαίδευση της ασθενούς, καλή συνεργασία γιατρού-ασθενούς, αλλά και, άριστη εκτέλεση των οδηγιών. Όταν τα παραπάνω γίνονται όπως πρέπει, έχουμε υγιή νεογνά με ελάχιστη νοσηρότητα και μηδαμινή θνητότητα.

Βιβλιoγραφία
1 Gabbe SG. A story of two miracles: the impact of the discovery of insulin on pregnancy in women with diabetes mellitus. Obstet Gynecol 1992;79:295-299.
2 Langer 0, Berkus M, Bnistman L, Anyaegbunam A, Mazze R. Rational for insulin management in gestational diabetes mellitus. Diabetes 1991;40Suppl2:186-190.
3 Καραμήτσος Δ. Σακχαρώδης Διαβήτης. Από τη θεωρία στην πράξη. ΒΥ Έκδοση. Θεσσαλονίκη, Εκδόσεις Α. Σιώκη, 1987.
4 Mandeville LK. Diabetic ketoacidosis. NAACQGS Clin Issu Perinat Womens Health Nurs, 1992:3:514-520.
5 Sills IN, Rapaport R. New-onset IDDM presenting with diabetic ketoacidosis in a pregnant adolescent. Diabetes Care 1994;17:904-905.
6 Drexel H, Bichler A, Sailer S et al. Prevention of perinatal morbidity by tight metabolic control in gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 1988:1 l^ttlSS.
7 Hellmuth E, Damm P, Molsted-Pedersen L. Congenital malformations in offspring of diabetic women treated with oral hypoglycaemic agents during embryogenesis. Diabet Med 1994;! 1:471-474.
8 Langer 0, Anyaegbunam A, Bnistman L, Guidetti D, Levy J, Mazze R. Pregestational diabetes: insulin requirements throughout pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:616-621.
9 Chertow BS, Baranetsky NG, Sivitz W, Swain PA, Grey J, Charles D. The effects of human insulin on antibody formation in pregnant diabetics and their newboms. Obstet Gynecol 1988;72:724-728.
10 Langer 0, Mazze R. The relationship between large-for-gestational-age Infants and glycemic control in women with gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1478-1483.
11 Coustan DR. Maternal insulin to lower the risk of fetal macrosomia in diabetic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1991;34:288-295.
12 Johring D, Stiete S, et al. Offsprings of diabetic mothers.Diabetes Metab 1993;19: 207
13 Hod M, Rabinerson D, et al.Perinatal complications following gestational diabetes.Acta Ob Gyn Sc 1996;75:809
14 Kαραμήτσος Δ,Μπακατσέλος Σ, Κούρτογλου Γ. O διαβητικός άρρωστος. Θέματα Παθολογίας. Τιμητικός Τόμος ΔΙ Βαλτή.Θεσσαλονίκη, Un Studio Press 1966; 732
15 Catalano Pm,Tyzbir et al.Longitudinal changes in insulin release and insulin resistance in nonobese pregnant women.Am J Ob Gyn 1991;165:1667
16 McManus RM, Ryan EA. Insulin requirements in insulin dependent and insulin requiringGDM women during final month of pregancy.Diabetes Care 1992;15:1323
17 Jovanovic - Peterson L, Peterson CM. Dietary manipulation as a primary treatment strategy for pregnancies complicated by diabetes.J Am Coll Nutr 1990;9:320
18 Dornhorst A, NichollsJS, Johnston DG.Diabetes and diet in pregnancy.Baillieres Cl End Met 1990;4:291
19 Knopp RH, Magee MS at al. Hypocaloric diet and ketogenesis in the management of obese gestational women.J Am Coll Nutr 1991;10:649
20 Peterson CM, Jovanovic-Peterson L.Pandomized crossover study of 40% vs 55% carbohydrate weight loss strategies in women with previous gestational diabetes mellitus and non diabetic women of 130-200% ideal body weight.J Am Coll Nutr 1995;14:369
21 Weiss PA, Hogmann HM et al.Fetal outcome in gestational diabetes with elevated amniotic fluid insulin levels.Diabetes Res Clin Pract 1988;5:1
22 Hopp HVollert W et al. Indication and results of insulin therapy for gestational diabetes mellitus.J Perin Med 1996;24:521
23 Nicholls JS, All K et al. Increased maternal fasting proinsulin as a predictor of insulin requirement in women with gestational diabetes.Diab Med 1994;11:57
24 Buchanan TA, Kjis SL et al. Use of fetal ultrasound to select metabolic therapy for pregnancies complicated by mild gestational diabetes.Diab Care 1994;17:275
25 Tranquilli AL, Pizzichini L et al. Prediction of the need for insulin therapy in pregmant women with impaired gestational glucose tolerance. Clin Exp Ob Gyn 1996;23:79
26 Comtois R, Siguin MC et al. Comparison of obese and non obese patients with gestational diabetes.Int J Obes Rel Metab Disord 1993; 17:605
27 Anonymous: Dawn phenomena to diabetes. Lancet 1984;1:1333
28 Somogti M. Exacerbation of diabetes by excess insulin action.Am J Med 1939;26:169
29 Καραμήτσος Δ. O άσταθής ή δυσρύθμιστος διαβήτης. Ελλ.΄Ιατρ 1986;26: 1
30 Μαμόπουλος Μ, Kαραμήτσος Δ. Η διαβητική έγκυος. Ελλ.Μαιευτ Γυν 1987;1:11
31 Hamilton K. Treatment of pregnant insulin-dependent diabetic women Acta End Suppl ( Kopenh) 1986;277:74
32 Chaunan SP,Perry KG Jr. Management of diabetic ketoacidosis in pregnancy Ob Gyn Clin North Am 1995;22:143
33 Cullen MT, Reece EA et al. The changing presentations of diabetic ketoacidosis during pregnancy.Am J Perinat 1996;13:449
34 Maislos M, Harman - Bohem I et al.Diabetic ketoacidosis. A rare complication of gestational diabetes.Diabetes Care 1992;15:968
35 Nord E et al. A simplified model for management of women with diabetes. Diabetes Res 1991;17:175
36 Καραμήτσος Δ. Εντατικοποιημένη ίνσουλινοθεραπεία. Ελλ Διαβ Χρ 1991;4:71
37 Leveno KJ Fortunato Sj et al.Continuous subcutaneous insulin during pregnancy. Diabetes Res Clin Pract 1988;6:257
38 Reece EA et al. Does intensive glycemic control in diabetic pregnancies results in normalization of other metabolic fuels? Am J Ob Gyn 1991;165:126
39 Foss MC, Aoki TT. Restoration of fuel homeostasis in IDDM patients during pregnancy by an open loop insulin infusion system.Diabetes Care 1993;16:103
40 Burkart W, Hanker JP et al. Complications and fetal outcome in diabetic pregnancy. Gyn Ob Invest 1988;26:104
41 Anonymous.Pregnancy outcomes in the Diabetic Control and Complications trial.Am J Ob Gyn 1996;174:1343
42 Dicker D et al. Spontaneous Abortion in patients with insulin dependent diabetes melllitus: the effect of preconceptional diabetic control.Am J Ob GYn 1988;158:1161
43 Peden RN et al. Diabetic ketoacidosis during long term treatment with continuous subcutaneous insulin infusion.Diabetes Care 1984;7:1
44 Guinn TS,Bailey GJ, Meclenburg RS. Factors related to discontinuation of continuous subcutaneous insulin infusion therapy.Diabetes Care 1988;11:46
45 Kimmerle R, Heinemann L et al. Severe hypoglycemic incidence and predisposing factors in 85 pregnancies of type 1 diabetic women.Diabetes Care 1992;15:1034
46 Diamond MP, Reece EA at al.Impairemt of counterregulatory hormone responces to hypoglycemia in pregnant women with insulin dependent diabetes mellitus. Am J Ob Gyn 1992;166:70
47 Buschard K et al. Type 1 diabetes mellitus diagnosed during pregnancy. Diabetologia 1990;33:31
48 Tatterssall R. Brittle diabetes . Cl End Met 1977;6:403
49 Καραμήτσος Δ, Μπακατσέλος Σ, Παπαδημητρίου Β. Αίτιολογία,άντιμετώπιση καί έκβαση τού άσταθούς διαβήτου. Ελλ. Ιατρ.1986;52:30
50 Kent LA et al. Mortality and outcome of patients with brittle diabetes and recurrent ketoacidosis.Lancet 1994;17:778
51 Barnnet AH et al. Management of premature labour in diabetic pregnancy.Diabetologia 1980;18:365
52 Bedalov A et al. Glucocorticoid induced ketoacidosis in gestational diabetes: sequela of the acute treatment of preterm labor.Diabetes Care 1997;20:922
53 Peterson A, Peterson K at al. Glucose intolerance as a consequence of oral terbutaline treatment for preterm labor. J Fam Pract 1993;36:25

ΗΟΜΕPAGE