<<< Προηγούμενη σελίδα

MAIEYTIKO YΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ
ΔΥΝΑΤΟΤΗΤΕΣ ΚΑΙ ΟΡΙΑ

ΠΡΑΚΤΙΚΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΗΜΕΡΙΔΑ

Πεπραγμένα άπό τήν ήμερίδα τής ΄Ενώσεως Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος είς τό ΄Εθνικό ΄Ιδρυμα ΄Ερευνών τήν 31ην ΄Ιανουαρίου 2004. ΄Η ΄Ενωσης έπραγματοποίησε τήν ήμερίδα αύτή κατόπιν έπανειλημμένων καί πολλαπλών διαβημάτων συναδέλφων σάν άποτέλεσμα ίατρονομικών προβλημάτων πού προέκυψαν τά τελευταία έτη μετά τήν εύρεία διάδοση τού μαιευτικού ύπερηχογραφήματος καί τήν άκράδαντον βεβαιότητα τού μή είδήμονος γενικώς κόσμου ότι τά μηχανήματα άποτελούν άλάνθαστο διαγνωστικό μέσο.

΄Η ΄Ενωσης προχώρησε είς τήν ήμερίδα αύτή μέ τήν βοήθεια τού κορυφαίου της συνδικαλιστικού όργάνου, τού Εύρωπαϊκού Γραφείου καί Κολλεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων, EBCOG, τό όποίο άποτελεί τό έκτελεστικό όργανo τού Τμήματος Μαιευτικής - Γυναικολογίας τής ΄Ενώσεως Είδικευμένων ΄Ιατρών Εύρώπης, UEMS, πού είναι τό έπίσημο όργανο καί έκφραστής τής ύπό τής Εύρωπαϊκής Κοινότητος άσκουμένης ίατρικής πολιτικής. Τό Εύρωπαϊκό Τμήμα καί Κολλέγιο εύχαρίστως καί άμέσως άνταπεκρίθη είς τό αίτημά μας, καί έστειλε τό Πρόεδρόν του Dr. F.Andre Van Assche, Καθηγητήν Μαιευτικής - Γυναικολογίας είς τό Πανεπιστήμιον Λόιβεν τού Βελγίου καί τόν ΄Αντιπρόεδρόν του Dr. Juriy Wladimiroff, Καθηγητήν Μαιευτικής - Γυναικολογίας είς τό Πανεπιστήμιον τού Ρότερδαμ καί άναγνωριζόμενον ώς αύθεντίαν παγκοσμίως είς ζητήματα Μαιευτικής ύπερηχογραφίας.΄Η ΄Ενωσης Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος έκφράζει καί άπό τής θέσεως αύτής γιά μίαν άκόμη φορά τίς εύχαριστίες της είς τούς δύο διακεκριμένους αύτούς έπιστήμονες τής είδικότητός μας καί συγχρόνως κορυφαία μέλη τού Εύρωπαϊκού συνδικαλιστικού μας όργάνου γιά τήν προθυμία νά άνταποκριθούν άμέσως καί νά προσέλθουν είς βοήθεια τών είς τήν ΄Ελλάδα συναδέλφων των. Τέλος θα πρέπει να αναφερθεί και η μεγάλη συμβολή του Αντιπροέδρου μας κ. Ιω. Καραντάνη στην ημερίδα αυτή, που χωρίς την προτροπή και επιμονή του δε θα εγένετο.
Καθώς θά ίδήτε άπό τήν μεταφρασμένη όμιλία τους τό πρόβλημα αύτό είναι παγκόσμιο καί έχει καί άλλού έμφανισθή. ΄Εχει έπανειλημμένως άπασχολήσει τό Κολλέγιο μας καί τά Διοικητικά του όργανα καί έχουν προταθή τρόποι πρός άποτελεσματική κατοχύρωση τού διενεργούντος τήν ύπερηχογραφική έξέταση συναδέλφου.
΄Η ΄Ενωσης εύχαριστεί θερμότατα έπίσης τήν ΄Εταιρείαν Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος καί τόν Πρόεδρόν της Καθηγητήν κ. Γεώργιον Κρεατσάν γιά τήν προθυμία πού άνταπεκρίθη στή ζητηθείσα συμπαράσταση της ΄Εταιρείας, τούς διακεκριμένους Νομικούς κ.κ. Δημήτριον Πάτραν, Πρόεδρον τής ΄Επιτροπής ΄Αστικής Εύθύνης τής ΄Ενωσης ΄Ασφαλιστικών ΄Εταιρειών, Κωνσταντίνον Λύτραν, Δικηγόρον καί Νομικόν Σύμβουλον τού Μαιευτηρίου "ΙΑΣΩ " καί τήν Κυρίαν ΄Eλενα Παπαευαγγέλου, Νομικόν Σύμβουλον τού ΄Ιατρικού Συλλόγου ΄Αθηνών διά τήν προθυμίαν μέ τήν όποία άνταποκρίθησαν καί πού μέ τήν άρτία παρουσίαση τών θεμάτων πού διαπραγματεύθησαν συνετέλεσαν άποφασιστικά στήν έπιτυχή όργάνωση τής όλης ήμερίδας καί τόν χαρακτηρισμό της ώς όριακού γεγονότος στά ίατρονομικά ζητήματα τής μαιευτικής ύπερηχογραφίας.
Είς τούς άγαπητούς φίλους τής ΄Ενώσεώς μας καί πραγματικώς έκλεκτούς συναδέλφους Καθηγητάς κ.κ. ΄Αρην ΄Αντσακλήν, ΄Αχιλλέα Καλογερόπουλον, Μιχαήλ Μαμόπουλον, ΄Εμμανουήλ Σαλαμαλέκην, ΄Ιωάννην Τζαφέτταν καί Βασίλειον Τζιγγούνην ώς καί τήν συνάδελφόν μας Κυρίαν Ν.Ψαρά έκφράζομε τίς βαθύτερές μας εύχαριστίες διά τήν καταλυτικήν τους συμβολή στήν έπιτυχία τής διοργανώσεως τής ήμερίδας. Παρά τίς άντίξοες καιρικές συνθήκες τού βαρυτάτου έφετινού χειμώνος καί τό έξαιρετικώς βεβαρυμένο έπιστημονικό τους πρόγραμμα οί άνωτέρω συνάδελφοι άμέσως άνταποκρίθησαν στήν έκκλησή μας καί άναβάλλοντας άλλες προϋπάρχουσες καί προγραμματισμένες έκδηλώσεις προσήλθαν έπίκουροι καί άρωγοί τής ΄Ενώσεως γιά μία άκόμη φορά δείχνοντας τήν συμπαράσταση στούς συναδέλφους των.
΄Η ΄Ενωσης ζητεί συγγνώμην διότι κατά τήν άπομαγνητοφώνηση ώρισμένοι όμιλητές δέν άκούοντο εύκρινώς καί ώρισμένα κείμενα είναι άτελή.
Νικόλαος Τσάτσαρης, Πρόεδρος Τής ΄Ενώσεως Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος.
΄Η ΄Ενωσης Σάς εύχαριστεί θερμότατα γιά τήν προσέλευσή σας στήν ένδιαφέρουσα αύτή ήμερίδα πού έλπίζομε νά βοηθήση στή διαλεύκανση άρκετών άμφιβολιών καί έρωτημάτων πού έχουν έμφανισθή τελευταία στό πεδίο τής μαιευτικής ύπερηχογραφίας. Τό θέμα είναι πολύ σοβαρό γιά τήν είδικότητά μας πού όπως θά άκούσετε έν συνεχεία στήν άνάπτυξη τών θεμάτων πού θά γίνουν θά άντιληφθήτε τά προβλήματα πού τό κάνουν νά μοιάζει μέ τόν καιρό πού έχομε σήμερα, δηλαδή είναι συννεφιασμένο. ΄Εάν δέν άντιληφθούμε έγκαίρως τά προβλήματα καί δέν τά άντιμετωπίσωμε σωστά τότε ίσως νά σταματήσωμε νά κάνωμε ύπερηχογραφήματα σέ έγκύους όπως έχει συμβή σέ κάποια μέρη καί σέ κάποιες περιοχές γιά κάποιο ώρισμένο χρόνο.
΄Εκ μέρους τής ΄Ενώσεώς μας θέλω νά εύχαριστήσω καί προσωπικούς τούς δύο ξένους διακεκριμένους φιλοξενουμένους μας τόν Καθηγητή Dr. F Andre Van Assche είς τήν έδρα τής Μαιευτικής - Γυναικολογίας τού παλαιοτάτου Πανεπιστημίου Leuven τού Βελγίου πού είναι καί Πρόεδρος τού Εύρωπαϊκού Γραφείου καί Κολλεγίου Μαιευτικής - Γυναικολογίας ένός όργάνου πού έχει θεσπίσει τό τμήμα Μαιευτικής καί Γυναικολογίας τής ΄Ενώσεως Είδικευμένων ΄Ιατρών Εύρώπης, UEMS, νά άσχολείται μέ όλα τά θέματα πού διέπουν τήν όργάνωση, έξάσκηση καί έκπαίδευση τής μαιευτικής καί γυναικολογίας στήν Εύρώπη. Είναι ένας όργανισμός τού όποίου ή΄Ελλάς είναι συνιδρυτικό μέλος καί άποκτά καθημερινώς καί μεγαλύτερη σημασία καί κύρος καί τό όποίο σύντομα έλπίζομε νά έξελιχθή σέ όργανο παρόμοιο τού ΄Αμερικανικού Κολλεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ή τού ΄Αγγλικού Βασιλικού Κολλεγίου ή άλλων παρεμφερών όργανώσεων σέ άλλα κράτη τής Εύρώπης.
Θέλω νά εύχαριστήσω θερμότατα έπίσης καί τόν Καθηγητήν Dr. J. Wladimiroff τού Πανεπιστημίου τού Ροτερδαμ ένα άπό τούς πρωτεργάτες είς τόν τομέα τού μαιευτικού ύπερηχογραφήματος πού θά μιλήση γιά τά όρια καί τίς δυνατότητες τού (μαιευτικού) ύπερηχογραφήματος. Εύχαριστώ έπίσης θερμότατα όλους τούς ΄Ελληνες συναδέλφους μας πού προσήλθαν σήμερα καί πού μέ τή συμμετοχή σας έλπίζω νά συμβάλετε άποφασιστικά στήν έπιτυχία τής ήμερίδας. ΄Ο Πρόεδρος τής ΄Ελληνικής Μαιευτικής καί Γυναικολογίας ΄Εταιρείας, Καθηγητής κ. Γεώργιος Κρεατσάς καλείτε καί προσφωνεί ώς άκολούθως τήν συγκέντρωση.

Καθηγητής κ. Γεώργιος Κρεατσάς.
Κυρίες καί Κύριοι συνάδελφοι καλημέρα καί έκ μέρους Ελληνικής Μαιευτικής - Γυναικολογικής ΄Εταιρείας. Θέλω κατ΄άρχάς νά συγχαρώ τήν ΄Ενωση πού πήρε τήν πρωτοβουλία νά όργανώση τήν σημαντική γιά τίς ήμέρες μας αύτή ήμερίδα γιατί είναι γνωστές οί δυσκολίες πού άντιμετωπίζουμε στήν μαιευτική ύπερηχογραφία όλοι μας. Τά πολλαπλά νομικά προβλήματα πού παρουσιάζονται σήμερα ύπάρχουν διότι τό μαιευτικό ύπερηχογράφημα γίνεται άντικείμενο έκμετάλλευσης (χωρίς είσαγωγικά μέ πλήρη σημασία τής έννοίας τής λέξεως) άπό άρκετό κόσμο πού θέλει νά πιστεύει ότι ό μαιευτήρας - γυναικολόγος δέν κάνει πάντα σωστά τήν δουλειά του. ΄Εμείς θέλομε νά πιστεύομε ότι ό ΄Ελλην μαιευτήρας - γυναικολόγος καί κάνει καλά τήν δουλειά του καί είναι πολύ καλά κατηρτησμένος καί έκπαιδευμένος καί κάνει κάθε προσπάθια νά ένημερώνεται σωστά μέ τήν ταχυτάτη πρόοδο πού παρουσιάζουν οί τεχνολογικές έξελίξεις στό τομέα αύτό καί ότι κάνει σωστές διαγνώσεις πού δέν ύστερούν άπό έκείνες τών άλλων χωρών τής Εύρώπης καί σέ κάθε περίπτωση δέν ξεφεύγει άπό τό μέσο όρο τής καλής έξασκήσεως. Θέλω νά εύχαριστήσω τήν ΄Ενωση καί τόν ΄Ιατρικό Σύλλογο ΄Αθηνών γιά τό έργο τους πού άντανακλάται στήν σημερινή πρωτοβουλία καί νά τονίσω ότι είμαστε πάντα κοντά τους σάν συνάδελφοι καί σάν ΄Εταιρεία. Μαζί προγραμματίζομε καί τήν μοριοποίηση τών έκπαιδευτικών προγραμμάτων καί ή έκδήλωσης αύτή όπως καί ή παράλληλη σήμερα διενεργουμένη έκπαιδευτική συνάντησης στό ξενοδοχείο Κάραβελ άπό τήν Έλληνική ΄Εταιρεία Γυναικολογικής ΄Ενδοκρινολογίας, μοριοποιούνται καί τά μόρια καταχωρούνται στούς παρακολουθούντες τίς έκδηλώσεις όπως έχει καθορισθή άπό τήν ΄Ενωση καί τήν ΄Εταιρεία στήν συνεχιζομένη ίατρική έκπαίδευση. Είναι εύτυχής συγκυρία πού σήμερα έχομε έδώ δύο κορυφαία στελέχη τού Εύρωπαϊκού Γραφείου καί Κολλεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων τόν Πρόεδρό της καί τόν ΄Αντιπρόεδρό της Καθηγητάς κ.κ.Andre Van Assche καί J.Wladimiroff.
Τούς εύχαριστώ πού ήλθαν νά μάς συμπαρασταθούν καί μαζί τους άργότερα θά συζητήσωμε ώρισμένα όργανωτικά προβλήματα πού άφορούν στό 18 Εύρωπαϊκό Κογκρέσσο τού Κολλεγίου πού γίνεται στήν ΄Αθήνα 12-15 Μαϊου 2004 στό ξενοδοχείο Κάραβελ. ΄Ακριβώς πρό του συνεδρίου αύτού στό ίδιο ξενοδοχείο καί μεταξύ 8 καί 11ης Μαϊου γίνεται τό 14ο Παγκόσμιο Συνέδριο Παιδιατρικής καί ΄Εφηβικής Γυναικολογίας. Προσκαλείσθε νά συμμετάσχετε σέ άμφότερα τά πολύ ένδιαφέροντα αύτά συνέδρια πού έχουν πολύ προσεγμένο έπιστημονικό πρόγραμμα σχετικό μέ τά πιό έπίκαιρα προβλήματα τής είδικότητός μας καί τίς άπαντήσεις τής σήμερον σέ αύτά.
Σάς προτρέπω νά συναντήσετε τούς συναδέλφους φιλοξενουμένους μας όμιλητάς καί νά τούς γνωρίσετε προσωπικώς.Θά είναι πάλι μαζί μας στά συνέδρια αύτά τόν Μάιο. Εύχομαι καλήν άκρόαση καί έλπίζω νά γραφούν τά πρακτικά τής ήμερίδος στό περιοδικό Σας, τά "Θέματα Μαιευτικής καί Γυναικολογίας" πού ένημερώνει τούς συναδέλφους στά δρώμενα τής είδικότητάς μας.
Καθηγητής F.Andre Van Assche Πρόεδρος Εύρωπαϊκού Γραφείου καί Κολλεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων, EBCOG.
΄Αγαπητοί συνάδελφοι,
Καλήν ήμέρα. Λυπούμαι πού δέν μπορώ νά Σάς μιλήσω στά νέα ΄Ελληνικά άλλά έχω πολύ μεγάλο θαυμασμό γιά τά άρχαία ΄Ελληνικά τά όποία έμελέτησα γιά έξ χρόνια στό Γυμνάσιο. Τά σύγχρονα ΄Ελληνικά μπορώ νά τά διαβάσω χωρίς νά μπορώ νά τά μιλήσω καί χωρίς νά μπορώ νά τά κατανοήσω πλήρως παρ΄όλον ότι όταν τά διαβάζω παρακολουθώ τό νόημα τους. Είναι μεγάλη τιμή γιά τόν Πρόεδρο καί τόν ΄Αντιπρόεδρο τού Κολλεγίου νά εύρισκόμαστε σήμερα άνάμεσα μέ τούς ΄Ελληνας συναδέλφους μας. ΄Από τίς θέσεις μας αύτές έχομε μία μακροχρόνιο συνεργασία καί μέ τίς δύο όργανώσεις τής χώρας Σας (έννοεί τήν ΄Ενωση Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος καί τήν ΄Ελληνική Μαιευτική - Γυναικολογική ΄Εταιρεία) πού μέ έκπροσώπους καί τών δύο είχαμε ξανασυναντηθή πέρυσι. Τότε άρκετοί συνάδελφοι μού είχαν έκφράσει τήν άποψή τους μέ κάποια ένταση ότι τό Κογκρέσσο πού θά γίνη στήν ΄Αθήνα τόν Μάιο τού 2004 έπρεπε νά οργανωθή καί άπό τίς δύο αύτές όργανώσεις τών Μαιευτήρων - Γυναικολόγων τής χώρας Σας. Νομίζω ότι κρατήσαμε τήν ύποσχεση πού τούς δώσαμε τότε καί μέ χαρά βλέπω νά συμμετέχουν καί οί δύο όργανώσεις. ΄Οπως μού άνέφερε ό Καθ.κ. Κρεατσάς τόσο τό Κολλέγιο όσον καί τό Τμήμα πέρνουν μέρος στήν όργάνωση τού Κογκρέσσου τού Μαίου στήν ΄Αθήνα μέ πλήρη συνεργασία. ΄Εγώ θέλω νά τονίσω ότι πρέπει νά συμμετάσχουν σέ μεγάλο βαθμό οί ΄Ελληνες συνάδελφοί. ΄Εχει καταβληθή μεγάλη προσπάθεια ώστε τό έπιστημονικό του πρόγραμμα νά έχει πληρότητα καί ένδιαφέρον γιά τόν συνάδελφό μας. Λίγες ήμέρες πρό τού Κογκρέσσου τού Κολλεγίου μας θά γίνη τό Παγκόσμιο συνέδριο τής Παιδιατρικής καί ΄Εφηβικής Γυναικολογίας πού όργανώνει ό Καθηγητής κ. Κρεατσάς στόν ίδιο χώρο. ΄Ετσι Σάς παρακαλώ νά παραμείνετε στήν ΄Αθήνα καί γιά τά δύο αύτά έπιστημονικά συνέδρια.
Είμαι εύτυχής πού μπορώ νά έπικοινωνήσω μαζί σας σάν Πρόεδρος τού Κολλεγίου. Τόσον έγώ όσο καί ό ΄Αντιπρόεδρος Dr.J. Wladimiroff είμαστε τά άρχαιότερα μέλη στό Διοικητικό Συμβούλιο τού Κολλεγίου καί μέ μεγάλη χαρά εύρισκόμαστε μαζί Σας στήν ήμερίδα τής ΄Ενώσεως. Προηγουμένως μαζί μέ τόν ΄Αντιπρόεδρο καί τόν Ταμία μας Dr. Wm Dunlop είμαστουν στήν Σλοβενία, στό έτήσιο συνέδριο τους τής Μαιευτικής-Γυναικολογίας καί μετά άπό τήν έπίσκεψή μας στήν ΄Αθήνα μαζί μέ τόν ΄Αντιπρόεδρο πρέπει νά πάμε πρός άναγνώριση νοσοκομείων ώς κέντρων έκπαιδεύσεως πάλι στήν Σλοβενία.
΄Αναφορικά μέ τό σημερινό θέμα τής συγκεντρώσεώς μας αύτό άπασχολεί πολλούς συναδέλφους τής είδικότητάς μας καί όπως έτόνισα καί είς τήν προχθεσινή μου όμιλία είς τό Πανεπιστήμιο ΄Αθηνών έπί τή εύκαιρία τής άναγορεύσεώς μου είς ΄Επίτιμον Διδάκτορα τής Μαιευτικής - Γυναικολογίας τής ΄Ιατρικής Σχολής τού Πανεπιστημίου ΄Αθηνών, κάθε τομέας προσπαθειών καί έρεύνης στήν είδικότητά μας πάντα έχει ίατρονομικά προβλήματα στή χώρα μου. Καθώς είναι γνωστό συγγενείς διαμαρτίες περί τήν διάπλασην μπορεί νά μή άναγνωρισθούν ή νά άντιμετωπισθούν άνεπαρκώς καί όπως συμβαίνει στό Βέλγιο έτσι συμβαίνει καί στήν χώρα Σας άκολουθούν προβλήματα γιά κάτι πού δέν άνευρέθη. ΄Από καιρό έχομε άποφασίσει στήν κλινική μας νά μή δίδομε κασέττα στήν έξεταζομένη καθ΄όσον δέν γνωρίζουν τήν σημασία τών εύρημάτων. Τά προβλήματα τής έξετάσεως τού έμβρύου είναι πολλαπλά καί στό Βέλγιο ίατρονομικά προβλήματα προέρχονται κυρίως άπό μή άναγνώριση καταστάσεων ή άπό λανθασμένη άγωγή πού άκολούθησε τήν άνεύρεση κάποιας βλάβης. Παρεπιπτόντος τά περισσότερα προβλήματα προέρχονται μετά άπό λαπαρασκοπικές έπεμβάσεις τίς όποίες ένώ καλούμε έλαχίστης έπεμβατικότητος χειρουργικές έπεμβάσεις καταλήγουν νά προκαλούν μέγιστα καί καταστροφικά προβλήματα.
Είς τήν Φλαμανδία όπου ή τοπική ΄Ενωσης Μαιευτήρων - Γυναικολόγων είναι συγχρόνως καί τό έπιστημονικό καί τό συνδικαλιστικό όργανο τών έκεί συναδέλφων μας έχει θεσπισθή ένα συμβούλιο πού άσχολείται καί έπιλαμβάνεται άμέσως κάθε έπιπλοκής άσχετώς έάν προκαλέση ή όχι ίατρονομικά προβλήματα. Αύτά άναλύονται καί μελετώνται πρίν έγερθή κάποια άγωγή. Αύτό τό σύστημα τό συζητήσαμε στό Κολλέγιο χωρίς όμως νά πάρωμε άποφάσεις διότι ύπάρχει μεγάλη διαφοροποίησης σέ κάθε χώρα τής ΄Ηπείρου μας σχετικώς μέ τέτοια ζητήματα. Πάντως ή μελλοντική πορεία θά είναι ή δημιουργία κάποιου άναλόγου όργάνου Πανευρωπαϊκής έμβελείας πού θά άσχολείται είδικά μέ τέτοια προβλήματα. Είς τό Βέλγιο ή νομοθεσία είναι κατά τέτοιο τρόπο ώστε σέ περίπτωση προβλήματος ή άσφαλιστική έταιρεία έπεμβαίνει καί άπαγορεύει είς τόν ίατρό νά έλθη σέ οίαδήποτε έπαφή μέ τόν πελάτη έπί ποινή άμέσου διακοπής τού άσφαλιστηρίου έπί παραβάσεως τής έντολής αύτής.
΄Η γνώμη μου είναι ότι αύτό είναι άδικο καί άπό προσωπική πείρα έχω τήν έντύπωση ότι άν έξηγήσης λεπτομερώς στήν άσθενή τό όλο πρόβλημα, οίοδήποτε πρόβλημα μαιευτικό ή γυναικολογικό μαζί της ή καί μέ τόν σύζυγό της τότε πολλά προβλήματα λύονται καί άποφεύγονται περαιτέρω έξελίξεις. Είς τό Βέλγιο αύτή ή πρακτική συντελεί στήν διακοπή τού άσφαλιστικού συμβολαίου καί διακόπτεται κάθε κάλυψης.
Δέν γνωρίζω τί γίνεται στή χώρα Σας άλλά αύτό πού γίνεται στό Βέλγιο είναι ένα μεγάλο πρόβλημα. Στήν συνέχεια θά Σάς όμιλήση ό ΄Αντιπρόεδρος τού Κολλεγίου μας Dr J.Wladimiroff γιά τά όρια καί τής δυνατότητες τού μαιευτικού ύπερηχογραφήματος. ΄Ο όμιλητής είναι Καθηγητής τής Μαιευτικής καί Γυναικολογίας είς τό Πανεπιστήμιον τού Ροτερδαμ καί θεωρείται άπό τούς κορυφαίους είδικούς είς τήν μαιευτική ύπερηχογραφία. ΄Εχει συμβάλλει σημαντικά σέ πολλούς τομείς αύτής καί άρκετές παρατηρήσεις προέρχονται δέν θά έλεγα άπό τό χέρι του άλλά άπό τό πνεύμα του στό τομέα αύτό. ΄Αναφέρω χαρακτηριστικώς τό ζήτημα τής άρτηριακής ροής τού έγκεφάλου στό κύημα καί τήν άνακατανομή της σέ περίπτωση άναιμίας τού κυήματος. Συνεργαζόμαστε στενά σέ ζητήματα τού Κολλεγίου καί τελευταίως γιά τό μέλλον νά συνέλθη στήν ΄Αθήνα τόν Μάιο του 2004 Κογκρέσσο τού Κολλεγίου. Στό Πανεπιστήμιο είναι συγχρόνως καί Διευθυντής τού τμήματος Γενετικής. Είναι γνωστή ή συσχέτισης γενετικού ύποστρώματος καί έκφράσεως συγγενών άνωμαλιών. Είναι είδικός στό θέμα, θά έλεγα κορυφαίος στόν κόσμο καί νομίζω ότι είναι τό καταλληλότερο πρόσωπο νά Σάς όμιλήση στό Θέμα αύτό.

Καθηγητής Dr.J.Wladimiroff.
Κατά τήν παρουσίαση αύτή θά άναφέρω μερικά ζητήματα σχετικά μέ τίς καρδιακές συγγενείς άνωμαλίες διαπλάσεως πού παρατηρούνται στό κύημα, τήν συμβολή τής ύπερηχογραφίας στήν άναζήτησή τους καί στήν διάγνωσή τους ώς έπίσης γιά τίς δυνατότητες άλλά καί περιορισμούς πού έχει ή ύπερηχογραφία νά άνεύρη καί έκτιμήση τίς βλάβες αύτές. Τό κύημα είναι ένα δύσκολο "όργανο" νά έκτιμηθή άλλά όλο καί συχνότερα καλούμεθα νά έξετάσωμε καί πιστεύω ότι αύτό ίσχύει καί γιά τή χώρα Σας καί νά έκτιμήσωμε τήν καρδιακή του λειτουργία. Είναι δύσκολη περιοχή γιά έξέταση καί άρκετά ίατρονομικά προβλήματα άπό τήν πείρα μου προέρχονται άπό τήν δυσκολία τής περιοχής αύτής. Τό κυριώτερο πρόβλημα παρουσιάζεται λόγω έλαττωματικής άπεικονίσεως τής καρδιακής έξετάσεως καί είναι μεγάλης σημασίας διότι οί βλάβες συγγενών άνωμαλιών τής καρδίας είναι οί συχνότερες μεταξύ τών όργανικών συστημάτων τού κυήματος άνερχόμενες στό 8 τοίς χιλίοις όπως σάς είναι γνωστό, καί μία τών συχνοτέρων στήν προγενετική παρακολούθηση. Θά άναφέρω πρώτα τήν φυσιολογική άνατομία τής καρδιάς τού κυήματος, θά άκολουθήση έπίδειξης ώρισμένων βασικών άνωμαλιών πού παρατηρούμε καί τελικώς θά Σάς άναφέρω πώς είς τήν ΄Ολλανδία άντιμετωπίζομε ή μάλλον προσπαθούμε νά άποφύγωμε νά άντιμετωπίσωμε ίατρονομικά προβλήματα προερχόμενα άπό συγγενείς άνωμαλίες τής καρδιακής διαπλάσεως. Σέ προβαλλομένη διαφάνεια φαίνεται ή έμβρυομητρική κυκλοφορία μέ έστίαση στήν καρδιακή λειτουργία τού κυήματος. Οί άνωμαλίες διαπλάσεως τής καρδίας άνέρχονται σέ 8 τοίς χιλίοις καί 20% τών περιγεννητικών θανάτων όφείλονται σέ συγγενείς άνωμαλίες διαπλάσεως τής καρδίας ένώ 50 % τών θανάτων κατά τήν παιδική ήλικία όφείλονται σέ συγγενείς διαμαρτίες διαπλάσεως τών βαλβίδων τής καρδίας. ΄Η παρατηρουμένη συνοδός άνωμαλία τού χρωματοσωμικού συμπληρώματος σέ περιπτώσεις συγγενών καρδιοπαθειών άνέρχεται σέ 12% ένώ σέ περίπτωση συγγενών άνωμαλιών, κάθε συγγενούς άνωμαλίας, ή πιθανότης χρωμοσωμιακών άνωμαλιών είναι 66%, ήτοι στά δύο τρίτα τών περιπτώσεων.
΄Η ύπερηχογραφική έξέτασης τής καρδίας τού κυήματος είναι πολύ σημαντικό άλλά συγχρόνως καί έξαιρετικά δύσκολο μέρος τής έξετάσεως καί άποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα τών δυνατοτήτων άλλά καί τών όρίων πού παρουσιάζει ή δυνατότης ύπερηχογραφικής έκτιμήσεως τής καρδιακής λειτουργίας του. Θά άναφερθώ σέ δύο κύρια προβλήματα στή συζήτηση αύτή, τό πώς θά έκτιμήσωμε τήν φυσιολογική διάπλαση τής καρδίας τού έμβρύου καί πώς θά έξετάσωμε ένα ώρισμένο πληθυσμό μέ ηύξημένο κίνδυνο έπιπτώσεως καρδιακών άνωμαλιών τού έμβρύου.
Οί διάφοροι μέθοδοι έξετάσεως τής καρδιακής λειτουργίας τού κυήματος είναι τό τών 2 καί 3 διαστάσεων ύπερηχογράφημα, τό παλμικό έγχρωμο Doppler ύπερηχογράφημα, ή δυναμική άγγειογραφία καί τό m-mode ύπερηχογράφημα.
Πρώτον άναφέρω τίς σημαντικότερες ύπερηχογραφικές τομές τής καρδίας τού κυήματος άπό τίς όποίες μπορεί κανείς νά λάβη μία ίδέα τής φυσιολογικής άνατομικής της καί τά σημεία όπου είναι δυνατόν νά γίνουν συχνότερα λάθη έκτιμήσεώς της, έκεί πού ύπάρχουν συχνότερα οί διαγνωστικές δυσχέρειες.
Σέ μία τυπική διατομή τών τεσσάρων καρδιακών κοιλοτήτων, μέ τήν όποία είμαστε όλοι πολύ έξοικειωμένοι, διακρίνονται σαφώς οί κόλποι καί οί κοιλίες τό άκέραιο μεσοκοιλιακό διάφραγμα καί τό ώοειδές τρήμα. ΄Η τομή αύτή είναι ίδεώδης τομή διά έπισκόπηση τών τεσσάρων κοιλοτήτων καί στή τομή αύτή φαίνονται οί περισσότερες άνωμαλίες τής καρδίας, άλλά όχι όλες. ΄Εδώ μπορεί νά άποφευχθή ένα λάθος πού συχνά γίνεται δίοτι ύπήρχε ή άποψις ότι μία κανονική άνατομική είκόνα τών τεσσάρων καρδιακών κοιλοτήτων χωρίς άνωμαλία είναι σημείο άπουσίας καρδιακής άνωμαλίας. Οί έπίτοκες παλαιότερα ένημερώνοντο ότι φυσιολογική είκόνα τών τεσσάρων κοιλοτήτων άπέκλειε άνωμαλία πράγμα πού ήταν έσφαλμένο. Πρός άποκλεισμό συγγενών καρδιακών άνωμαλιών πρέπει νά έξετάσωμε καί άλλες τομές τής έμβρυικής καρδίας. Μέ έγχρωμο Doppler μπορεί νά έκτιμηθή ή καρδιακή λειτουργία μέ έξέταση τής ροής. Έξετάζεται ό άριστερός κόλπος καί ή άριστερά κοιλία, τό μεσοκοιλιακό διάφραγμα καί ή άνιούσα άορτή καί τό αύτό στήν δεξιά καρδία μέ τόν δεξιό κόλπο καί κοιλία καί τό μεσοκοιλιακό διάφραγμα. ΄Η φυσιολογική άπεικόνισής των άκόμη δέν έχει διασφαλίση τήν πλήρη άπουσία κάποιας άνωμαλίας, άκόμη καί όταν διακρίνεται ή κυανή χροιά τού αίματος διά μέσου τού ώοειδούς τρήματος.
Στή τομή τών πέντε κοιλοτήτων φαίνεται ή άριστερά καί ή δεξιά κοιλία καί ή έξαιρετικής σημασίας συνέχεια τής άνιούσης άορτής μέ τήν άριστερά κοιλία καί ή άπεικόνισης τού προσθίου τοιχώματος. ΄Η τελεία άπεικόνισης στή τομή τών πέντε κοιλοτήτων δίδει έπί πλέον πληροφορίες ότι ύπάρχει φυσιολογική έπικοινωνία άνιούσης άορτής καί άριστεράς κοιλίας καί τό αύτό μπορεί νά λεχθή στήν έπικοινωνία πνευμονικού κώνου (trunk) καί δεξιάς κοιλίας. Οί τομές αύτές είναι άπαραίτητες γιά άποκλεισμό συγγενούς άνωμαλίας.
Σέ έγκαρσία τομή άπεικονίζεται ή διακλάδωσης τής πνευμονικής άρτηρίας καί τών κλάδων της δεξιάς καί άριστεράς πνευμονικής άρτηρίας ώς καί ή άνιούσα άορτή. Προσωπικώς δέν νομίζω ότι έχει τήν ίδία άξία ή άπεικόνησις αύτή μέ έκείνη πού έχει ή προηγουμένη. Σέ μία όβελιαία τομή έξετάζεται έν συνεχεία τής κεφαλής τού κυήματος, ό τράχηλος, ή κοινή καρωτίς, τό άνώτερο τμήμα τής σπονδυλικής στήλης, τά τραχηλικά άγγεία καί τό άορτικό τόξο, ή κατιούσα καί ή άνιούσα άορτή καί ή έκφυσής της άπό τήν άριστερά κοιλία, ή κάτω κοίλη φλέβα καί παρακολουθείται ή άρτηριακή καί φλεβική ροή καί είναι σημαντικό νά άπεικονίζεται.
Σέ έπιδειχθείσα ύπερηχογραφική είκόνα μέ τήν νέα μέθοδο τής δυναμικής άρτηριογραφίας δίδεται πολύ καθαρά άπεικόνισης τού άορτικού τόξου καί έπ΄αύτού έτόνισε ό όμιλητής.... θέλω νά έπιμείνω στό σημείο αύτό, ότι καίτοι πολλοί συνάδελφοι νομίζουν οτι άψογες άπεικονίσεις καί ίδίως τής δυναμικής άρτηριογραφίας μπορεί νά δώσουν καλύτερη είκόνα καί διάγνωση, αύτό δέν είναι άκριβές. ΄Ακόμη θεωρώ ότι ή δύο διαστάσεων άσπρόμαυρη έξέτασης συνδυαζομένη μέ τό έγχρωμο Doppler είναι ή καλυτέρα μέθοδος γιά τήν μελέτη τής καρδίας τού κυήματος.
Νεώτερες τεχνικές μέ τριδιάστατη άπεικόνιση τής καρδίας τού έμβρύου είναι σέ πολύ άρχικό στάδιο μελέτης άκόμη καί είναι πολλά ύποσχομένη μέθοδος μελέτης τής καρδιακής λειτουργίας τού κυήματος καθόσο ή καρδία λειτουργεί σέ τρείς διαστάσεις άλλά είναι σέ καθαρά έρευνητικό άκόμη έπίπεδο.
Στίς προβολές έν συνεχεία άπεικονίζονται μερικά παραδείγματα συγγενών άνωμαλιών καρδίας. Είς τήν τομή τών τεσσάρων κοιλοτήτων δέν φαίνεται έκ πρώτης κάποια μεγάλη βλάβη. Σέ λεπτομερή όμως έξέταση παρατηρείται ροή αίματος μόνο στήν δεξιά καρδία καί καθόλου στήν άριστερά. Είναι τυπικό παράδειγμα ύποπλασίας τής άριστεράς κοιλίας τής καρδίας μέ πλήρη άπουσία ροής στήν άριστερά καρδία καί μέ ώς γνωστόν, βαρυτάτη πρόγνωση.
Είς άλλη είκόνα δέν παρατηρείται ή τυπική φυσιολογική είκόνα τής ροής δύο έρυθρών κυμάτων πού είναι ή τυπική είκόνα σέ μία άπεικόνιση τών τεσσάρων κοιλοτήτων. ΄Οταν παρατηρείται μόνον μία ροή ώς έδώ, ύπάρχει ένας μόνον κόλπος, δέν παρατηρείται μεσοκολπικό διάφραγμα καί άπεικονίζεται μία μόνον κοιλία μέ λεπτό μεσοκοιλιακό διάφραγμα χωρίς όμως νά ύπάρχει ροή καί μέ τήν τριγλώχινα καί τήν μιτροειδή βαλβίδα νά σχηματίζουν ένα ένιαίο ύμένα πού είναι τυπικό παράδειγμα πλήρους κολποκοιλιακής άνωμαλίας διαπλάσεως. ΄Η κιτρίνη χροιά τής ροής αίματος είναι δείγμα πολύ ταχείας ροής είς τήν προκειμένη περίπτωσην.
Μέ τούς έξοικειωμένους στήν τυπική είκόνα τήν τεσσάρων καρδιακών κοιλοτήτων ή είκόνα αύτή είναι παράδειγμα πού δείχνει γιατί ή άπεικόνισης τών τεσσάρων κοιλοτήτων δέν είναι άρκετή νά άποκλείση τήν ύπαρξη καρδιακών άνωμαλιών. Σέ μία έκ πρώτης όψεως φυσιολογική είκόνα τεσσάρων κοιλοτήτων μπορεί νά μή παρατηρήσωμε άνωμαλίες καί νά θεωρήσωμε τή έξέταση σάν φυσιολογική. Χωρίς νά άναφερθούν πολλές λεπτομέρειες, σέ μετάθεση τών μεγάλων άγγείων έάν δέν άπεικονισθή ή σύνδεσις τών μεγάλων άγγείων μέ τίς κοιλίες, ή μετάθεσις τών άγγείων θά παραμείνη άδιάγνωστος. Τό ίδιο μπορεί νά συμβή στήν ύπαρξη κοινού έκφυτικού άγγειακού κώνου σέ διπλασιασμό τών άγγείων καί σέ άλλες άνωμαλίες τών μεγάλων άγγείων. Πολλές άνωμαλίες χαρακτηρίζονται άπό έλλειψι συνδέσεως καί έπικοινωνίας μεταξύ τής άρτηριακής ροής καί τών καρδιακών κοιλιών πού δέν άπεικονίζονται στήν είκόνα τών τεσσάρων καρδιακών κοιλοτήτων.
Σέ άλλο ύπερηχογράφημα οί δύο κοιλίες φαίνονται άπολύτως φυσιολογικές. ΄Υπάρχει όμως έκφυσης άορτής άπό τήν δεξιά κοιλία καί πνευμονικής άρτηρίας άπό τήν άριστερά. Παρατηρείται παράλληλος πορεία πνευμονικής καί άορτής ένώ ή πορεία τους φυσιολογικώς είναι διασταυρουμένη καί αύτό ύποδεικνύει μετάθεση τών μεγάλων άγγείων. ΄Εάν δέν διαγνωσθή προγενετικώς, μετά τήν γέννησιν παρατηρούνται τρομακτικά προβλήματα. ΄Η άνωμαλία αύτή τυπικώς δέν μπορεί νά διαγνωσθή σέ ύπερηχογραφική τομή τεσσάρων κοιλοτήτων καί άναγκαστικώς πρέπει νά παρατηρηθή ή σχέσης άρτηριών καί κοιλιών.
΄Ανασκοπήθησαν όλες οί καρδιοπάθειες σέ κυήματα πού παρατηρήθησαν στίς εγκύους στό Ρότερδαμ άπό τό 1982 μέχρι το 2001. ΄Ο πληθυσμός πού είχε ηύξημένο κίνδυνο συγγενών καρδιοπαθειών τού κυήματος περιλαμβάνει γυναίκες μέ προηγηθείσα έγκυμοσύνη όπου τό κύημα είχε συγγενή καρδιοπάθεια καί όπου είναι γνωστό ότι ύπάρχει ηύξημένος κίνδυνος καί σέ νέα έγκυμοσύνη, έγκύους όπου ύπήρχε καρδιακή άνωμαλία σέ ένα άπό τούς γονείς, διαβητικές έγκύους όπου έπισης παρατηρείται ηύξημένη συχνότης καρδιακών ανωμαλιών στό κύημα, έγκύους πού έλαβαν άντιεπιληπτικά φάρμακα κατά τήν έγκυμοσύνη ή λίθιον. ΄Η κατηγορία τών έγκύων αύτών περιμένει πολλά άπό τήν καρδιολογική έξέταση πού κάνομε στό κύημα. Περιμένουν βέβαια νά άκούσουν ότι τό κύημα είναι μέ φυσιολογική καρδιακή λειτουργία καί κατασκευή καί ότι σέ περίπτωση άνωμαλίας έγινε ή σωστή διάγνωσης.
Θεωρούμεθα ότι είμαστε είδικοί στή διάγνωση καρδιακών άνωμαλιών στό κύημα. Κατά τά χρόνια αύτά ύπήρξαν 117 περιπτώσεις καρδιακών συγγενών άνωμαλιών στά κυήματα πού έξετάσαμε. Διεγνώσθησαν 85 καί μάς διέφυγαν 32. Οί περιπτώσεις πού δέν μπορέσαμε νά διαγνώσωμε ήσαν κυρίως μικρές μεσοκοιλιακές έπικοινωνίες. ΄Ενα μικρό μεσοκοιλιακό έλλειμα δέν είναι καταστροφική άνωμαλία καί πολλά νεογνά μπορεί νά τό ξεπεράσουν, σέ μερικά κλείνει μόνο τους καί μερικά άπαιτούν χειρουργική σύγκλεισι. Στένωσις όμως τής άορτής είναι πολύ βαρυτέρα κατάστασις καί προγεννητικώς άνιχνεύσαμε μόνον τέσσερες άπό τίς 7 πού έτυχαν. Καί άλλες σοβαρές άνωμαλίες δέν μπορέσαμε νά άνιχνεύσωμε. Τά άποτελέσματα έχουν καταγραφή καί φαίνονται σάν καμπύλη έμπειρίας μέ περισσότερες άποτυχίες κατά τήν δεκαετία τού 80 όταν δέν ύπήρχε καί τό Doppler μέ τήν έφαρμογή του όποίου έχομε συνεχή κατ΄έτος βελτίωση στά ποσοστά άνιχνεύσεως.
Σήμερα ή εύαισθησία δέν είναι μεγαλυτέρα τού 75%. Αύτό σημαίνει ότι τό ένα τέταρτο τών συγγενών άνωμαλιών καρδιακής διαπλάσεως άκόμη παραμένουν άδιάγνωστες κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως. Τό νά γνωρίζομε αύτό είναι ούσιώδες όταν ένημερώνομε τούς γονείς ή τήν έγκυο γιά τήν κατάσταση τού κυήματος. ΄Εγώ προσωπικώς θεωρώ ότι πολλά προβλήματα άποφεύγονται μέ λεπτομερή ένημέρωση τής έγκύου. Πάντοτε τής δίνομε μία έγγραφο έκθεση όπου τονίζονται σέ πολλές γλώσσες τά όρια καί οί άδυναμίες διαγνώσεως πού έχει τό ύπερηχογράφημα καί άφού βεβαιωθούμε ότι τό έχει διαβάσει τότε διά μακρών έξηγούμε τά εύρήματα τί μπορέσαμε νά ίδούμε τί δέν μπορέσαμε, καί τά συνήθη προβλήματα πού δυνατόν νά ύπάρξουν άπό πράγματα πού δέν κατορθώσαμε νά έλέγξωμε. Τά λάθη προέρχονται όχι άπό πράγματα πού άναφέραμε ότι δέν μπορέσαμε νά έλέγξωμε άλλά άπό πράγματα πού δέν έχουν σημειωθή άν έλεγχθησαν έκεί όπου δέν ύπάρχει τίποτε καί ύπάρχει κενό.΄Εκεί όπου ό έξεταστής παρέλειψε νά γράψη καί τό άφησε άσυμπλήρωτο. Αύτό είναι καταστροφικό. Πρέπει νά γράφομε κάτι πού δέν ήταν δυνατό νά παρατηρήσωμε άκριβώς ή δέν κατορθώσαμε νά έλέγξωμε παρά τήν προσπάθειά μας. ΄Επίσης καλό είναι νά ένημερώσωμε τήν έξετασθείσα γιατί δέν μπορέσαμε νά δούμε μερικά πράγματα πού θά θέλαμε νά βλέπαμε. Μή άφήνετε έπίσης έλπίδες γιά κάτι πού δέν είδατε έλπίζοντας στήν καλή τύχη.
΄Εάν κάποια βλάβη δέν διεγνώσθη είναι άπαραίτητο νά τήν παρακολουθήσωμε. Στό τμήμα μας παρακολούμε καί μετά τόν τοκετό τίς κυήσεις ύψηλού κινδύνου γιά καρδιακή άνεπάρκεια καί ένίοτε έχομε άνιχνεύσει μετά τόν τοκετό βλάβες άμέσως ή καί μετά τέσσερες έβδομάδες. ΄Απαιτείται πολύς χρόνος καί πολλή προσπάθεια άλλά δείχνει ότι προσπαθούμε νά βοηθήσωμε τήν άσθενή καί πάντα αίσθανόμαστε τήν άνάγκη νά ένημερώνωμε αύτή. ΄Αφιερώνομε πολύ χρόνο σέ περιπτώσεις όπου έγινε παράληψις διαγνώσεως καί προσπαθούμε καί έμείς νά διδαχθούμε άπό αύτές τίς περιπτώσεις καί σημειώνομε τίς άδυναμίες διαγνώσεως, οί όποίες δυστυχώς θά μάς συνοδεύουν γιά μεγάλο χρονικό διάστημα άκόμη παρ΄όλο πού έχουν γίνει γιγαντιαία βήματα.
΄Ο συντονιστής κ. ΄Επ.Μεγαπάνος συγχαίρει τόν όμιλητή καί έρωτά μήπως ύπάρχουν σημεία πού άφησαν έρωτήματα.
΄Ερώτησις. ΄Η έξέτασης τής καρδιακής λειτουργίας τού κυήματος καί ή άναζήτησης συγγενών άνωμαλιών διαπλάσεως άπό ποίον πρέπει νά έκτελούνται.Νομίζω ότι ό παιδίατρος -καρδιολόγος είναι πλέον είδικός.
΄Απάντησης. ΄Εδώ πρέπει νά διαφωνήσω. ΄Η άναζήτησης συγγενών καρδιακών άνωμαλιών διαπλάσεως πρέπει νά έπαφίεται είς τάς χείρας μαιευτήρος - γυναικολόγου πού είναι έμπειρος είς τόν τομέα τής έμβρυομητρικής ίατρικής καί τής ύπερηχογραφικής έξετάσεως. Δέν άναμένω όλοι οί μαιευτήρες - γυναικολόγοι νά κάνουν τήν έξέταση τήν όποία παρουσίασα σήμερα ένώπιόν Σας, άλλά νομίζω ότι ή άναζήτησης άνωμαλιών διαπλάσεως στό κύημα συμπεριλαμβανομένων καί συγγενών άνωμαλιών καρδίας είναι κάτι τό όποίο ό μαιευτήρ - γυναικολόγος μπορεί νά μάθη καί είναι αύτό πού κάνωμε καί έμείς στό Πανεπιστήμιο τού Ρότερδαμ. ΄Η έξέτασης τής καρδίας είναι κάτι τι τό οποίο μπορεί νά μάθουμε χωρίς νά είμαστε καρδιολόγοι. Τό κυριώτερο όμως πράγμα είναι ότι άν άνευρεθή καρδιακή άνωμαλία νά ύπάρξη στενή συνεργασία μέ παιδίατρο καρδιολόγο ίδίως σέ ζητήματα προγνώσεως καί άκριβούς διαγνώσεως τίς όποίες πάντοτε καταγράφομε καί τίς συζητούμε μαζί τους διότι τά ζητήματα αύτά τά γνωρίζει καλύτερα ό παιδίατρος - καρδιολόγος. Μεγάλη σημασία έχει όμως καί ή παρακολούθησης κατά τήν κύησην τής όλης καταστάσεως ή όποία θά συζητηθή καί μέ τόν παιδίατρο - καρδιολόγο, άλλά μέ τόν μαιευτήρα νά είναι ύπεύθυνος γιά τήν παρακολουθήση τήν κύησεως καί τήν όλη μαιευτική πορεία. Σέ πολλές χώρες τήν έξέταση καρδιακών άνωμαλιών στό κύημα κάνουν οί καρδιολόγοι -παιδίατροι. Στή χώρα μου τήν ΄Ολλανδία τουλάχιστον, γίνεται άπό τούς γυναικολόγους. Δέν θά έλεγα ότι άνωμαλίες πού δέν μπόρεσα νά διακρίνω θά τίς διέκριναν καρδιολόγοι, αύτό είναι ζήτημα γνώσεως έμβρυικής ύπερηχογραφίας καί τό κύημα τό γνωρίζουν καλύτεροι οί γυναικολόγοι. ΄Οχι πώς δέν συνεργαζόμεθα καί δέν συμβουλευόμεθα τούς παιδιάτρους - καρδιολόγους.
΄Ερώτησης γιά τόν καλύτερο χρόνο διενεργείας τής ύπερηχογραφικής έξετάσεως.
΄Απάντησης. Σχετικά μέ τό άνωτέρω έρώτημα έχω νά παρατηρήσω ότι δυστυχώς μέχρι σήμερα δέν έχομε θεσπίσει κριτήρια καί ή όλη κατάστασης είναι σέ σύγχυση. Προσωπικώς είχα συμμετάσχη σέ κρατική έπιτροπή πρός θέσπιση κριτηρίων καί μετά 25 έτη πείρα μπορώ τελικώς νά καταλήξω σέ μερικές ήμερομηνίες. Στή χώρα μου τήν ΄Ολλανδία, έξετάσεις γίνονται σέ κάθε ήλικία κυήσεως καί τίς περισσότερες φορές σέ ήλικίες πού δέν προσφέρουν τίποτε τό σημαντικό. ΄Εκείνο πού έπιζητούμε είναι μία ύπερηχογραφική έξέταση μεταξύ 12 καί 14 έβδομάδων καί μία μεταξύ 18 καί 21 έβδομάδων όπου καί μπορούμε νά άποκλείσωμε έμφανείς συγγενείς άνωμαλίες.Είς τήν χώρα μας έχομε μεγάλο πρόβλημα διότι δέν έχει καθιερωθή ή έξέτασις στίς 18 μέ 21 έβδομάδες καί σάν άποτέλεσμα έχομε τήν παραπομπή στό κέντρο μας κυήσεων σέ ήλικία 26 καί έβδομάδων μέ συγγενείς άνωμαλίες, σέ έβδομάδες πού έχει περάσει ή δυνατότης νά έπέμβωμε, άφού τό νόμιμο άνώτερο όριο γιά έπέμβαση είναι στή χώρα μας όπως καί σέ πολλές άλλες χώρες ή 24η έβδομάδα. Οί άνωμαλίες αύτές έπρεπε νά είχαν άναζητηθή καί άνευρεθή στίς 18 μέ 21 έβδομάδες καί συχνά βλέπομε αύτές οί γυναίκες νά έχουν άρκετά ύπερηχογραφήματα μεταξύ 8 καί 13 έβδομάδων καί κανένα μεταξύ 18 καί 21. ΄Ελπίζομε νά άλλάξωμε τήν έπικρατούσα κατάσταση.
΄Ερώτησης. Νομίζω ότι μέ τήν έξέταση πού κάνομε στήν έγκυο γυναίκα άπλώς μειώνομε τήν πιθανότητα κάποιας άνωμαλίας. ΄Ενώ π.χ. ύπάρχει 8 στίς χίλιες πιθανότητα διά κάποια καρδιοπάθεια πρίν μπεί στό έξαστήριό μας, μόλις θά βγεί έχει 2 μέ 4 τοίς χιλίοις πιθανότητα. Αύτό μπορούμε νά τής προσφέρομε καί έάν τό συνειδητοποιήση αύτό ή έξεταζομένη τότε δέν θά έχει λόγο νά κάνει παράπονα.
΄Απάντησης. Στήν παρατήρησή σας αύτή συμφωνώ άπολύτως. ΄Η προσπάθειά μας καί ή προσέγγισίς μας στήν άσθενή έχει σκοπό νά έλαττώση τόν κίνδυνο ύπάρξεως άνωμαλίας. ΄Ετσι πάντοτε παραμένει ένα ύπόλοιπο κινδύνου. Κατά τήν γνώμη μου αύτό είναι τό κύριο πρόβλημα καί αύτό προσπαθούμε νά έξηγήσωμε στήν έγκυο ένημερώνοντας την μέ άκρίβεια καί μέ είλικρίνεια χωρίς νά κάνωμε τό λάθος νά είμαστε βιαστικοί, καί αύτό έξαρτάται άπό τί θά τής πούμε.΄Η έξεταζομένη θέλει νά άκούση ότι όλα είναι έν τάξει φεύγοντας άπό τό έξεταστήριο καί έμείς άν δέν πούμε τίποτε αύτή νομίζει ότι αύτό έννοούσαμε. Αύτό είναι ή έπιθυμία της καί σκέπτεται βάσει αύτής ίδιαιτέρως άν έχει κάποιο λόγο ύποψίας γιά ηύξημένο κίνδυνο άνωμαλίας είτε λόγω έπιβεβαρυμένης κληρονομικότητος ή προηγουμένου συμβάντος. ΄Εάν ό έξεταστής δέν άναφέρει τίποτε τότε θεωρεί ότι όλα είναι καλά καί αύτό είναι σφάλμα. Κάθε έξεταστής πρέπει νά γνωρίζη ότι ή έξεταζομένη εύρίσκεται σέ έντονο ψυχική πίεση καί πρέπει νά φροντίση νά τήν ένημερώση διά μακρών, νά άφιερώση άρκετό χρόνο μαζί της καί έαν αύτό τό κάνη σωστά είμαι σίγουρος ότι μπορεί νά άποφύγη πολλά δυνητικά προβλήματα πού πιθανόν νά άνακύψουν άργότερα.
Συντονιστής κ. Επ. Μεγαπάνος.΄Οπως έτόνισε καί ό καθηγητής κ.Wladimiroff ή έπικοινωνία μεταξύ τής έπιτόκου καί τού έκτελούντος τό ύπερηχογράφημα ΄Ιατρού έχει πολλή μεγάλη σημασία για τήν σωστή της ένημέρωση καί γιά νά μή άφήνονται έρωτηματικά. Στή συνέχεια καλεί τόν Καθηγητή κ. ΄Αρην ΄Αντσακλή νά λάβη τόν λόγον καί νά άναπτύξη τό θέμα του τεχνολογία καί συνεχιζομένη ίατρική έκπαίδευσης στό μαιευτικό ύπερηχογράφημα.
΄Ο Καθηγητής κ. ΄Αντσακλής άρχόμενος τονίζει τήν σημασία τής σημερινής ήμερίδος γιά τά όρια καί δυνατότητες τού μαιευτικού ύπερηχογραφήματος καί συνεχίζει ώς κατωτέρω.
΄Εθεώρησα καλό έπειδή άφορά σέ προβλήματα περισσότερο άπό τήν έφαρμογή τού μαιευτικού ύπερηχογραφήματος νά όμιλήσω μόνο γιά αύτή καί νά θίξω ώρισμένα άπό τά δημιουργηθέντα άπό αύτή ήθικά, άστικά καί νομικά προβλήματα. ΄Ως γνωστό ή μαιευτική ύπερηχογραφία είναι ή μεγαλυτέρα πρόοδος πού παρουσιάσθη στή Μαιευτική τά τελευταία τριάντα έτη καί είχα τήν προσωπική τύχη νά παρακολουθήσω όλα τά στάδια της άπό τήν άρχική της έφαρμογή μέχρι σήμερον. ΄Ενθυμούμαι ότι άνεγράφη σέ περιοδικό τύπο τής άρχής τής δεκαετίας τού 1970 μέ τήν εύκαιρία ένάρξεως λειτουργίας τού πρώτου μηχανήματος είςτήν Πανεπιστημιακή Κλινική τού Νοσοκομείου ΄Αλεξάνδρα ότι " έφεραν ένα μηχάνημα πού σκοτώνει τά παιδιά ". ΄Ηταν βέβαια μία πρωτοπορειακή έφεύρεσις άλλά δέν άργήσαμε νά καταλάβωμε ότι ύπήρχαν καί μερικά μεγάλα προβλήματα πού συνδυαζόταν μέ τήν έφαρμογή τους καί τά όποία προέρχονταν κυρίως άπό λανθασμένη διάγνωση πού όφείλετο είτε σέ άπειρία καί περορισμένη γνώση τού χειριστού ή σέ άτελές άπεικονιστικό μηχάνημα. ΄Η διάγνωσης έτσι μπορούσε νά είναι ψευδώς θετική ή ψευδώς άρνητική. Καί σέ περίπτωση ψευδώς θετικής διαγνώσεως, δηλαδή σέ διάγνωση όπου λάθος νομίζαμε ότι κάτι ύπάρχει ένω δέν ύπάρχει κάτι τό παθολογικό, ή κατάστασης έλέγχεται εύκολα ή μέ έπανάληψη τής έξετάσεως ή μέ παραπομπή σέ πλέον είδικευμένο κέντρο, στήν περίπτωση όμως τής ψευδώς άρνητικής λανθασμένης διαγνώσεως, ή διάγνωσης γίνεται δυστυχώς κατά τόν τοκετό ή άργότερα καί νομίζω ότι όλοι πού άσχολούμεθα μέ τήν μαιευτική ύπερηχογραφία είμαστε μάρτυρες τέτοιων ψευδώς άρνητικών περιστατικών.

΄Ενδείξεις ύπερηχογραφήματος
΄Από τήν προσωπική μου πείρα νομίζω ότι δέν ύπάρχει σήμερα έγκυος στήν χώρα μας πού νά μή έχει ύποβληθή σέ κάποιο ύπερηχογράφημα κατά τήν διάρκεια τής κυήσεώς της.΄Υπολογίζεται ότι πάνω άπό τό 80% καί σχεδόν τό 100% τών έγκύων είχε μία έξέταση. ΄Εδώ στή χώρα μας πού συχνά είναι χώρα της ύπερβολής έχουν παρατηρηθή συχνά περιπτώσεις μέ μέσο όρο 14 ύπερηχογραφήματα σέ μία έγκυμοσύνη. ΄Η ύπερηχογραφία έξετάζει τήν βιομετρία καί μέ αύτή προσδιορίζομε τήν ήλικία τής κυήσεως καί έλέγχομε τήν άνατομία τού κυήματος πού είναι σημαντικό στοιχείο. ΄Ο άριθμός τών ύπερηχογραφικών έξετάσεων δυστυχώς έχει έκληφθή σάν δείκτης καλής παρακολουθήσεως τής κυήσεως ή σάν δείγμα ένδιαφέροντος τού μαιευτήρος διά τήν καλή πορεία τής κυήσεως (wellfare of the mother) πράγμα πού δέν είναι άπαραίτητο νά είναι καί άληθές. ΄Η διενέργεια δέκα ύπερηχογραφικών έξετάσεων κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως σέ μία γυναίκα δέν σημαίνει ότι ή μαιευτική παρακολούθησης της ήταν καλύτερη άπό έκείνης όπου είχε κάνει μόνον τρία ύπερηχογραφήματα κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως. Δυστυχώς όμως έπαναλαμβάνω ότι στήν χώρα τής ύπερβολής παρατηρούνται συχνά τέτοιες περιπτώσεις. Συχνά βλέπομε νά τό ζητούν οί ίδιες οί έπίτοκες.
΄Οντως όμως ή ύπερηχογραφική έξέτασης είναι πολύ σημαντική, συμπληρώνει τήν κλινική έξέταση παρέχει πληροφορίες γιά τήν αύξηση καί άνάπτυξη τού κυήματος καί είναι δυνατόν νά έπαναληφθή χωρίς κίνδυνο γιά τό παιδί ή τή μητέρα έάν δέν προκύψουν τά ζητούμενα στοιχεία σέ κάποια άπό τίς έξετάσεις.
΄Ορισμός ύπερηχογραφήματος.
Τί είναι τό σύνηθες ύπερηχογράφημα (ρουτίνας). Πρέπει νά τονισθή άπό τήν άρχή ότι σέ κάθε ύπερηχογράφημα πού κάνει μία έγκυος είναι άπαραίτητο νά γίνεται έλεγχος τής άνατομίας τού κυήματος. Δέν νοείται ύπερηχογραφική έξέτασις σέ οίαδήποτε φάση τής έγκυμοσύνης χωρίς νά συνοδεύεται άπό έλεγχο τής άνατομικής τού έμβρύου. Θεωρείται άπαραίτητο καί άναπόσπαστο μέρος καί έπιβάλλεται ό άνατομικός έλεγχος σέ κάθε ύπερηχογραφική έξέταση. ΄Εδώ σημειώνω μία προσωπική παρατήρηση. Πολλές φορές κοινωνικώς συζητώντας μέ έγκύους σάς δείχνουν όχι χωρίς κάποια ύπερηφάνεια μία, συνήθως τσαλακωμένη φωτογραφία τού κυήματός των, χωρίς νά άναγράφεται κανένα στοιχείο παρά τό όνομα τού έργαστηρίου πού τήν έβγαλε. Αύτό τό θεωρώ άπαράδεκτο. Είναι σάν νά κάνετε γενική αίματος καί νά τής δίδετε τό πλακάκι. ΄Ασχέτως τού ποίος έκανε τήν ύπερηχογραφική έξέταση ή έξετασθείσα έπίτοκος πρέπει νά λαμβάνη έκθεση άλλοιώς ή φωτογραφία δέν έχει άξία. Πρέπει νά ένημερώνεται μέ λεπτομέρεια γιά τό πώς είναι τό κύημα.
Ποία τά άναμενόμενα όφέλη άπό τήν ύπερηχογραφική έξέταση.Κύριος λόγος είναι νά μειώσωμε τήν περιγεννητική θνησιμότητα καί νά διαγνώσωμε συγγενείς άνωμαλίες διαπλάσεως σέ γυναίκες μέ κυήσεις χαμηλού κινδύνου συγγενών άνωμαλιών. Οί περισσότερες έπίτοκες πού έξετάζονται είναι χαμηλού κινδύνου. ΄Αρα κάνοντας τό μαιευτικό ύπερηχογράφημα μειώνομε τήν περιγεννητική θνησιμότητα καί αύξάνομε τήν πιθανότητα τής διαγνώσεως συγγενών άνωμαλιών. ΄Από προσωπική μου πείρα ή έπίτοκος περιμένει νά άκούση τό πώς είναι τό παιδί της, ότι είναι καλά ή ότι έχει κάτι γιά τό όποίο περιμένει ύπεύθυνη ένημέρωση ώστε νά άποφασίση ή ίδια τί θά κάνη άσχέτως τής νομιμότητας ή όχι γιά τήν πρόγνωση, τήν πιθανή θεραπεία καί τήν έξέλιξη. Σέ γυναίκες όπου εύρέθηκε κάποια άνωμαλία είναι άπαραίτητο νά ζητηθή συχνά καί δεύτερη γνώμη, νά παραπεμφθή σέ κάποιο κέντρο είδικό π.χ. έργαστήριο γενετικής, γιά νά έχει πληρέστερη ένημέρωση. Στόν πίνακα αναφέρονται οί συχνότερα άνευρισκόμενες συγγενείς άνωμαλίες σέ γυναίκες όπου δέν ύπάρχει ύποψία ότι τό κύημα μπορεί νά έχει κάποια συγγενή άνωμαλία, δηλαδή σέ πληθυσμό χαμηλού κινδύνου. ΄Από τίς σπανιώτερες παρατηρούμενες άνωμαλίες είναι ή μικροκεφαλία καί οί βλάβες τών άκρων, συνδακτυλία ή έλλειψις δακτύλων. Αύτές άποτελούν τήν πλειονότητα τών άνωμαλιών πού όδηγούνται στά δικαστήρια διότι θεωρούνται άπό τόν κόσμο ότι είναι εύκολο νά διαπιστωθούν ένώ τουναντίον οί βλάβες τών άκρων είναι έκείνες πού διαγιγνώσκονται δυσκολώτερα.
΄Επαναλαμβάνω ότι κάθε έξέτασης πρέπει νά συνοδεύεται άπό λεπτομερή έγγραφο έκθεση ύπογεγραμμένη άπό τόν ίατρό πού τήν έκανε καί μέ φωτογραφία μέ τό όνομα τής έπιτόκου.
Στή διαφάνεια άναφράφονται οί βλάβες πού μπορεί νά διαπιστωθούν καθώς καί ή ήλικία όπου πρωτοπαρουσιάζονται ύπερηχογραφικώς. Βλέπετε βλάβες πού άναζητούνται στίς 12-13 έβδομάδες στίς 19- 23 έβδομάδες καί συγγενείς άνωμαλίες πού διαπιστώνονται μετά τίς 24 έβδομάδες κυήσεως. Οί άνωμαλίες τού γαστρεντερικού καί Κεντρικού Νευρικού Συστήματος άναφαίνονται μετά τήν 24ην έβδομάδα. Δέν είναι δυνατόν νά διαβεβαιώσωμε μία έπίτοκο ότι τό κύημα δέν έχει κάτι άπό τό γαστρεντερικό στήν 14 έβδομάδα γιατί μπορεί νά έχει κάποια άτρησία πού είναι δυνατόν νά φανή στό δεύτερο ή τρίτο τρίμηνο.
΄Υπερηχογράφημα 2ου έπιπέδου.
΄Ως γνωστό στό ύπερηχογράφημα αύτό μπορεί νά δώσωμε οίαδήποτε όνομασία θέλομε. Τό λένε λεπτομερές, είδικά κατευθυνόμενο καί άπευθυνόμενο, συνολικό, γενετικό, είδικό άναλόγως τής βαρύτητος πού θέλομε νά προσδώσωμε στήν έξέταση πού διενεργούμε. Είναι ύπερηχογραφική έξέταση κυρίως γιά άναζήτηση συγγενών άνωμαλιών. ΄Αρα έξ όρισμού κάθε ύπερηχογράφημα έπειδή στοχεύει σέ άναζήτηση συγγενών άνωμαλιών είναι δευτέρου έπιπέδου καί δέν είναι κάποια είδική έξέτασις. Χρειάζεται όμως κάποια καλή άπεικονιστική συσκευή καί ίδίως χρειάζονται άρκετές γνώσεις άπό τό έκτελούντα τήν έξέταση.
Ποίες έπίτοκες πρέπει νά ύποβάλονται σέ ύπερηχογραφική έξέταση.
Στήν Εύρώπη όπως καί σέ πολλά άλλα κράτη ή ύπερηχογραφική έξέτασης άποτελεί άναπόσπαστο μέρος τής παρακολουθήσεως τής έγκυμοσύνης. Στίς ΗΠΑ λόγω πολλαπλών συνθηκών καί προβλημάτων τό ύπερηχογράφημα συνιστάται όταν ύπάρχουν ένδείξεις. Συχνά χρησιμοποιούνται οί όροι εύαισθησία καί είδικότητα τού ύπερηχογραφήματος καί τούς άνελυσε λεπτομερώς ό καθηγητής κ.Wladimiroff, στίς καρδιακές άνωμαλίες πού διεπραγματεύθη. Μέ τόν όρο εύαισθησία άναφερόμεθα στίς συγγενείς άνωμαλίες πού άνιχνεύονται δηλαδή σέ αύτές πού εύρέθησαν στήν έξέταση (εύαισθησία τής μεθόδου άναφέρεται στό ποσοστό έκείνων πού έχουν τήν νόσο καί άνευρίσκονται) ή πού δέν εύρέθησαν καί είχαμε ψευδώς άρνητική διάγνωση. Διότι ένώ είναι δυσάρεστο νά διακοπή παθολογική έγκυμοσύνη είναι πιό δυσάρεστο νά διακοπή φυσιολογική έγκυμοσύνη όπου έκ λάθους ένομίζετο ότι ύπήρχε βλάβη. Σέ χαμηλού κινδύνου κυήσεις τό ύπερηχογράφημα βοηθά γιά άποκλεισμό μιάς συγγενούς άνωμαλίας άλλά δέν είναι καί πολύ άξιόπιστο γιά τήν διάγνωση συγγενών άνωμαλιών αύτό είναι είδικότης καί εύαισθησία. (΄Ο όρος είδικότης τής μεθόδου άναφέρεται στόν άριθμό έκείνων πού δέν έχουν τήν νόσο καί σωστά άνευρέθησαν).
Τόσο ή είδικότης όσο καί ή εύαισθησία έξαρτώνται άπό τήν ίκανότητα καί έμπειρία τού έξεταστού.
Στόν Εύρωπαϊκό χώρο έχομε δύο μελέτες πού άσχολούνται μέ τήν άξιοπιστία τών ύπερηχογραφικών έξετάσεων σέ πληθυσμό χαμηλού κινδύνου γιά συγγενείς άνωμαλίες. Είναι ή Eurofetus καί ή Eurostat.
Είναι σημαντικές μελέτες καί στηριζόμαστε σέ αύτές γιά νά δημιουργήσωμε τίς κατευθύνσεις γιά σωστό μαιευτικό ύπερηχογράφημα (guidelines) στήν ΄Εταιρεία Μαιευτικής ΄Υπερηχογραφίας όπου είμαι τώρα. ΄Η Eurofetus συνέλεξε στατιστικά δεδομένα άπό 60 νοσοκομεία δεκατεσσάρων χωρών τής Εύρωπαϊκής κοινότητος όπου κατεγράφησαν 4.500 συγγενείς άνωμαλίες.
΄Η Eurostat κατέγραψε τίς συγγενείς άνωμαλίες σέ δεκαπέντε χώρες άπό τό 1979 καί κατέγραψε 4.500 συγγενείς άνωμαλίες σέ ζώντα νεογέννητα. ΄Από αύτά 37,5% είχαν σοβαρές συγγενείς άνωμαλίες σύμφωνα μέ τά κριτήρια τού Παγκοσμίου ΄Οργανισμού ΄Υγείας. ΄Η διαγνωστική άξία τού ύπερηχογραφήματος στίς βαρειές συγγενείς άνωμαλίες ήταν 73,7% πού σημαίνει ότι τό 23% τών άνωμαλιών παρέμεινε άδιάγνωστο σέ νοσοκομεία χωρίς ίδιαιτέρα έξειδίκευση στίς άναζητήσεις συγγενών άνωμαλιών καί σέ γενικό πληθυσμό χαμηλού κινδύνου. Κατεγράφησαν έπίσης 2.900 συγγενείς άνωμαλίες έλαφράς μορφής μέ διαγνωστική ίκανότητα 45% καί μέ πρακτικό άποτέλεσμα νά μή διαγνωσθουν πάνω άπό τό 50% τών άνωμαλιών αύτών πάλι σέ πληθυσμό χαμηλού κινδύνου. ΄Η άναλογία τών σωστά διαγνωσμένων άνωμαλιών σημαίνει εύαισθησία τής μεθόδου καί ή άναλογία τών σωστά διεγνωσμένων ύγιών έμβρύων χωρίς άνωμαλία σημαίνει είδικότητα τής μεθόδου. Στήν Εurofetus ή διαγνωστική ίκανότητα πρός άνίχνευση βλάβης τού κεντρικού νευρικού συστήματος ήταν 89% γιά βαρείες καί σοβαρές άνωμαλίες, 84% γιά τό ούροποιητικό καί γιά τό καρδιαγγειακό 39%. ΄Ο καθηγητής Wladimiroff πού όμίλησε προηγουμένως μέ τήν έξαιρετικά έξειδικευμένη όμάδα του στίς συγγενείς καρδιοπάθειες είχε λόγο έπιτυχούς άνιχνεύσεως στό 70% τών περιπτώσεων. Στήν Εύρωπαϊκή αύτή μελέτη δέν ύπήρχαν κέντρα έξειδικευμένα σέ άναγνώριση συγγενών άνωμαλιών είτε καρδιαγγειακού είτε άλλων συστημάτων άλλά ήσαν μόνο κέντρα πού άσχολούνται μέ ύπερηχογραφία σέ γενικό πληθυσμό. Σέ βλάβες τού μυοσκελετικού συστήματος διεγνώσθησαν 18% τών περιπτώσεων μέ άδυναμία διαγνώσεως άνω τού 80%, σέ καρδιαγγειακά προβλήματα μόνον τό 20% διεγνώσθη ένώ σέ βλάβες τού ούροποιητικού οί συγγνείς άνωμαλίες άνιχνεύθησαν σέ 90% τών περιπτώσεων.
Πότε πρέπει νά διενεργείται ό ύπερηχογραφικός έλεγχος.
Αύτό έξαρτάται έκ τού έάν είναι ή έγκυος ύψηλού κινδύνου άναπτύξεως συγγενών άνωμαλιών (π.χ. διαβητική) ή χαμηλού κινδύνου. ΄Υπάρχουν χρονικά διαστήματα τά όποία συνεχώς τροποποιούνται καί άλλάζουν όπως άνεφέρθη καί άπό τόν προηγούμενον όμιλητή. Γενικώς 12-13 έβδομάδες είναι τό όριο γιά τήν αύχενική διαφάνεια καί τό PAPP-A test γιά δευτέρου έπιπέδου όπου πρέπει νά περιληφθούν καί δείκτες χρωμοσωματικών άνωμαλιών. Στίς 19-23 έβδομάδες έλέγχεται πλήρως ή άνατομία τού κυήματος καί ή ροή αίματος στά μεγάλα άγγεία τής καρδίας καί τού τραχήλου καί στίς 30-32 έβδομάδες έλέγχεται ή γενική άνάπτυξις τού κυήματος.
Τό θέμα τού έάν ή ύπερηχογραφία στίς χαμηλού κινδύνου κυήσεις βελτιώνει τήν περιγεννητική θνησιμότητα είναι σημείο διχογνωμίας. Φαίνεται ότι δέν τήν βελτιώνει καί δύο μελέτες έπ΄αύτού μία άπό τήν Eurostat καί μία άπό τήν Σουηδία δείχνουν ότι ή ύπερηχογραφική έξέταση δέν βελτιώνει τήν περιγεννητική θνησιμότητα πού παραμένει ή αύτή. Σέ άλλη μεγαλύτερη μελέτη τού 1990 φάνηκε ότι ή ύπερηχογραφική έξέτασης τού κυήματος στίς όμάδες ύψηλού κινδύνου γιά συγγενείς άνωμαλίες έμμέσως βελτιώνει τήν περιγεννητική θνησιμότητα καί ή γνώμη μου συμπίπτει μέ αύτή ότι έμμέσως μέ τήν άνίχνευση συγγενών άνωμαλιών βελτιώνεται ή περιγεννητική θνησιμότης χωρίς όμως νά άλλάζει καί νά βελτιώνεται ή περιγεννητική νοσηρότητα.
Ποίοι κάνουν τά ύπερηχογραφήματα.
Στήν Εύρώπη γίνονται σέ νοσοκομεία, ίδιωτικά κέντρα καί ίατρεία σέ άκτινολογικά έργαστήρια καί γενικώς σέ πολλούς χώρους. Στήν ΄Αμερική ή χρήσης τους δέν είναι τόσο διαδεδομένη καί συχνά οί ύπερηχογραφικές έξετάσεις γίνονται έάν ύπάρχουν ένδείξεις. Σέ μία στατιστική μελέτη στίς ΗΠΑ εύρέθη ότι μόνο τό 35% τών έκτελούντων τίς ύπερηχογραφικές έξετάσεις Μαιευτήρων - Γυναικολόγων πληρούσαν τά κριτήρια πού έχει θεσπίσει τό ΄Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων - Γυναικολόγων γιά έκτέλεση μαιευτικού ύπερηχογραφήματος καί τά πράγματα ήσαν πιό άπαγοητευτικά μέ τούς ΄Ακτινολόγους όπου μόνον τό 11% αύτών πού έκαναν μαιευτικά ύπερηχογραφήματα πληρούσαν τά κριτήρια. Στή χώρα μας δέν έχομε άκόμη θεσπίσει κριτήρια άλλά μέ τήν βοήθεια τού Εύρωπαϊκού Κολλεγίου καί Γραφείου πρόκειται νά θεσπισθούν.
΄Ως πρός τήν έκπαίδευση καί συνεχιζομένη ίατρική έκπαίδευση τού μαιευτήρος - γυναικολόγου άπαιτείται βασική έξάμηνος έκπαίδευσης σέ μεταπτυχιακή θέση σπουδαστή μέ έκτέλεση τουλάχιστον 500 έξετάσεων, καί μετά, 30 ώρες συνεχούς έκπαιδεύσεως κάθε τρία χρόνια. ΄Η άρχική έκπαίδευσης πρέπει νά είναι συστηματική σέ θέση πλήρους άπασχολήσεως καί όχι σέ εύκαιριακή καί μόνο παρακολούθηση. ΄Η έμπειρία τού έξεταστού συμβαδίζει μέ τήν ίκανότητα άνιχνεύσεως βλαβών καί αύτές άνιχνεύονται σέ ποσοστό 47% στίς πρώτες 20 έβδομάδες κυήσεως, 60% μεταξύ 20 καί 24 έβδομάδων καί 65% μετά τίς 24 έβδομάδες κυήσεως.
΄Ενδείξεις διά ύπερηχογραφική έξέταση.
Προκαταρκτικώς άναφέρω ότι όταν έξετάζεται μία άσθενής διά ύποψία συγγενούς άνωμαλίας τού κυήματος, τό ποσοστό άνιχνεύσεως άνωμαλιών θά είναι ηύξημένο ώς έκ τής ίδιαιτέρας προσοχής καί φροντίδος πού θά δοθή.΄Ο γυναικολόγος μέ έξειδίκευση στήν περιγεννητική ίατρική είναι ό πλέον κατάλληλος γιά τόν έλεγχο καί έξέταση κυήσεων ύψηλού κινδύνου γιά συγγενείς άνωμαλίες καί προσωπικώς νομίζω ότι αύτή είναι άναπόσπαστο μέρος τής είδικότητας τής Μαιευτικής-Γυναικολογίας ίδίως σύμφωνα μέ τά σημερινά δεδομένα. ΄Η έκπαίδευσης πρέπει νά γίνεται σέ κέντρα μέ τμήματα όπου γίνονται μαιευτικά ύπερηχογραφήματα καί όπου δίδεται ή είδικότης μας καί ότι δέν χρειάζεται ίδιαιτέρα πρός τούτο έξέτασης ενώπιον έπιτροπής γιά τήν ύπερηχογραφία. ΄Εάν βέβαια ό Μαιευτήρ-Γυναικολόγος θέλει νά έξειδικευθή περισσότερο στήν ύπερηχογραφία αύτό είναι τελείως διαφορετικό άπό τό ύποχρεωτικό έξάμηνο καί χρειάζεται είδική έκπαίδευσης καί συνεχής κατόπι μελέτη. Σάς εύχαριστώ διά τήν προσοχήν Σας.
΄Ερώτησις άπό τόν κ. Γ.΄Αλεξανδράκη. Κύριε Καθηγητά έπειδή ό Πρόεδρος τού Εύρωπαϊκού Κολλεγίου μας συνιστά νά μή δίδεται ή ύπερηχογραφική κασέττα γενικώς σέ τρίτα πρόσωπα καί έδώ ύπάρχει ή άντίθετη τακτική θά ήθελα τήν δική σας γνώμη σέ αύτό τό ζήτημα.
Καθηγητής κ. ΄Α. ΄Αντσακλής. Κατά τήν γνώμη μου ή καταγραφή τής έξετάσεως στήν κασέττα είναι μία άπόδειξις τού πώς έγινε ή έξέτασις καί έάν ό έλεγχος ήταν πλήρης. ΄Εάν θέλετε μπορεί νά δώσετε μία είκόνα τού κυήματος γιά τήν ίκανοποίηση τών μελλοντικών γονέων νά βλέπουν τό αγέννητο μωρό τους έξηγόντας ότι δέν είναι όλη ή έξέτασης πού έγινε παρά μόνο μία είκόνα ή νά μή δοθή κανένα στοιχείο. Σέ μία ίατρονομική διένεξη σέ δικαστήριο έρωτήθηκα άπρεπώς άπό συνήγορο τί παριστά κάποια είκόνα πού μού έδειξε. ΄Εν συνεχεία μού άνέφερε ότι είναι ή είκόνα τού χεριού τήν όποία είδε ό έκτελέσας τήν έξέταση ένώ ό προηγούμενος έξεταστής γιά νά μή έχει τήν είκόνα σημαίνει ότι δέν άνεζήτησε νά ιδή τό χέρι. Παρατηρώντας μαζί τήν είκόνα βέβαια τού έξήγησα ότι είναι χέρι άλλά οί λεπτομέρειες τής είκόνας δέν έπιτρέπουν τήν διάγνωση ή τόν άποκλεισμό ύπάρξεως κάποιας βλάβης. Τό τί δίδεται είναι άπόδειξις τού τί κάνατε. Νά δίδεται μία είκόνα τού προσώπου ή γενική τού κυήματος μέ τήν σαφή σας δήλωση ότι δέν είναι παρά μόνο μία είκόνα άπό τήν όλη έξέταση πού έγινε καί στήν όποία συχνά δέν μπορεί νά ιδούμε όλα τά μέρη τού κυήματος. ΄Ισως αύτό άπαλλάξη άπό μερικά προβλήματα.

Ερώτησης. ΄Η γνώμη μου είναι ότι έπειδή πρόκειται περί δυναμικής έξετάσεως αύτή δέν είναι δυνατόν νά καταγραφή σέ στατικές φωτογραφίες στό σύνολό της. ΄Εάν ύπήρχε δυνατότης νά καταγραφή στό σύνολό της ή εξέτασης νομίζω ότι θά μάς έκάλυπτε άπό πολλά προβλήματα. Φέρω ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα πού έχομε όλοι άντιμετωπίσει. Σέ ένα έμβρυο 23 έβδομάδων ή έξέτασης τού κεντρικού νευρικού συστήματος καί οί διάμετροι τών κοιλιών ήσαν ώς πρέπει. Στίς 30 έβδομάδες άναπτύσσεται ύδροκέφαλος.΄Εάν έχει καταγραφεί δέν νομίζω ότι μπορεί κανείς νά κατηγορηθή. Ποία ή άποψής Σας.
Καθ. ΄Α. ΄Αντσακλής. Καί έγώ νομίζω ότι καλώς καταγράφονται οί έξετάσεις. Τό πρόβλημα όμως έγκειται άλλού καί όχι μέ τήν έξέταση άλλά με τό τί θά άποφανθή καί ποία διάγνωση θά δώση ό τρίτος είδικός πού θά κληθή νά γνωματεύση καί μπορεί νά είπή ότι κάτι πού δέν είναι καταγεγραμμένο δέν έχει έξετασθή. Τό πρόβλημα πού ύπάρχει είναι ότι σάν δυναμική έξέτασης μπορεί νά έκτιμηθή μονον άπό έκείνον πού τήν έκανε καί δέν μπορεί νά έκτιμηθή άπό κάποιον τρίτο πού προσπαθεί άπό φωτογραφίες νά βγάλη συμπέρασμα καί διάγνωση. Προσωπικώς θεωρώ τήν κασέττα έπικίνδυνη.
΄Επαμ. Μεγαπάνος. ΄Υπάρχει καί πιθανότης νά μή άντιληφθή ό έξετάζων μία άνωμαλία καί ό κίνδυνος νά άνευρεθή άργότερα άπό έπόμενο έξεταστή.
΄Από τό άκροατήριο. Κύριε Καθηγητά όταν άποτυπώνομε κάτι στήν κασέττα είναι σάν νά κάνωμε παρουσίαση καί έάν δέν είναι καλά άποτυπωμένο είναι σάν νά κάνωμε λάθος άποτύπωση καί έτσι θεωρώ τήν κασέττα έπίκίνδυνη.
΄Από τό άκροατήριο. Κατά τήν γνώμη μου ό γενικός έλεγχος τής άνατομικής είκόνος τού κυήματος είναι πολύ άόριστος έννοια καί πρέπει σιγά- σιγά νά προχωρήση ή ύπερηχογραφική έξέτασης άπό τήν γενική έννοια τού όρου α΄ή β΄έπιπέδου ή γενετικού ύπερηχογραφήματος στό ύπερηχογράφημα συστήματος όπως καί στούς ένηλίκους. Σέ αύτούς ό έξεταστής έλέγχει ένα σύστημα καί δέν σκέπτεται κάποιος νά ζητήση εύθύνες διά μία τυχόν ύπάρχουσα βλάβη σέ άλλο σύστημα. Στόν μικροσκοπικό άνθρωπο πού έχομε καί πού δέν έχει άκόμη πλήρως δημιουργηθή, ή έπειδή ή τεχνολογία μάς έπιτρέπει νά τόν ίδούμε μάς δημιουργεί τήν ψευδαίσθηση ότι μπορούμε νά τά έλέγξομε όλα καί νά έρευνήσωμε τήν όλην άνατομία τού έμβρύου. Κατά τήν γνώμη μου ό όρος άνατομία τού έμβρύου είναι πολύ εύρύς καί πρέπει νά άντικατασταθή μετά σοβαρό προβληματισμό καί σιγά σιγά νά άλλάξωμε κατευθύνσεις. (Σημ. Συντάξεως. ΄Ισως δέν θά ήταν περιττό τά λεπτομερή ύπερηχογραφήματα νά άναφέρονται σάν " λεπτομερές ύπερηχογράφημα καί έλεγχος έκείνων τών όργάνων τού έμβρύου πού είναι δυνατόν νά έλέγξη ή ύπερηχογραφική έξέτασης κατά τήν... έβδομάδα διαπλάσεως τού κυήματος ").
Καθηγητής κ. ΄Α. ΄Αντσακλής. ΄Εν προκειμένω όμιλούμε γιά κυήσεις χαμηλού κινδύνου ύπάρξεως συγγενών άνωμαλιών καί γιά έμβρυα όπου νομίζομε ότι δέν περιμένομε νά άνεύρωμε κάποιο πρόβλημα. ΄Εάν όμως ή έξεταζομένη έγκυος είχε γεννήσει προηγουμένως παιδί μέ συγγενείς άνωμαλίες π.χ. πρόβλημα στά νεφρά, άν θά ξανάλθη σέ δεύτερη έγκυμοσύνη τότε θά πρέπει νά έξετάσωμε πολύ έπισταμένως τό ούροποιητικό. Στό θέμα μας όμως διαπραγματευόμαστε τό ύπερηχογράφημα τού γενικού πληθυσμού χωρίς ίδιαιτέρους παράγοντας ύψηλού κινδύνου καί είμαστε ύποχρεωμένοι νά έξετάσωμε όλα τά συστήματα καί όργανα πέρνοντας καθένα ξεχωριστά καί έξετάζοντάς το σέ 10 ή 20 ή τριάντα λεπτά τής ώρας καί στηριζόμαστε στό γεγονός ότι τά περισσότερα έμβρυα είναι κανονικά καί αύτό μάς κάνει νά γίνεται κάθε φορά πιό γρήγορα ή έξέτασης καί ίσως καί πιό έπιπολαία. Γι΄αύτό Σάς ύπενθυμίζω ότι κάθε έξέτασης πρέπει νά γίνεται πάντοτε έπιμελώς καί νά έχωμε κάποια σχετική άρτιότητα ή όποία δέν μπορεί ποτέ νά φθάση τό 100% άλλά νά είναι συγκρίσιμος μέ τά ήδη άναφερθέντα ποσοστά πού έχει ή Εurofetus καί πού προέρχονται άπό πάρα πολύ καλά νοσοκομεία όπου γίνεται καλή έκπαίδευσης καί οί χειριστές είναι έμπειροι.
΄Ερώτησης. ΄Εάν δέν ίδούμε κάτι τό όποίο έλέγχομε είδικώς, τότε τί πρέπει νά γράψωμε.
΄Απάντησης. Σάς ύπενθυμίζω αύτό πού άνέφερε χαακτηριστικώς ό καθηγητής Wladimiroff πρό όλίγου έπ αύτού. Δέν πρέπει νά άναγράφωμε "κατά φύσην " " κατά φύσην " συνεχώς, άλλά συγκεκριμένα ότι τό τάδε όργανο ή τό τάδε μέλος δέν ήταν δυνατόν νά έλεγχθή πλήρως. Γράφομε ότι βλέπομε καί δέν είναι κακό νά γράψωμε ότι κάτι δέν μπορέσαμε νά τό δούμε ούτε έχει κάποιος τήν άπαίτηση νά δούμε καί νά έλέγξωμε πλήρως ένα κύημα 39 έβδομάδων. ΄Απλώς όταν κατηγορείται κάποιος κατηγορείται διότι άνέγραψε τό "κατά φύσην".
Πρόεδρος ΕΝΜΓΕ κ. Νικόλαος Τσάτσαρης. Νομίζω ότι κατηγορούμεθα διότι ό κόσμος νομίζει ότι μπορούμε νά τά ίδούμε όλα. ΄Ενθυμούμαι μία περίπτωση όπου ψάχναμε είδικώς γιά κάποια πιθανή ύπάρχουσα βλάβη στό νευρικό σύστημα έπειδή ή α- φετοπρωτεϊνη ήταν σέ παθολογικώς ύψηλά έπίπεδα. Μόνο στό τρίτο ύπερηχογράφημα φάνηκε μία έξαιρετικά μικρή άνωμαλία χαρακτηριστική μηνιγγομυελοκήλης μέ δύο προηγούμενα ύπερηχογραφήματα νά άναφέρουν φυσιολογικά εύρήματα. ΄Από αύτό φαίνεται ότι όταν άναφέρομε κάτι τό όποίο έπίτηδες έξετάσαμε καί δέν τό βρήκαμε καί τό χαρακτηρίζομε φυσιολογικό, αύτό παρά ταύτα μπορεί νά μή είναι φυσιολογικό καί ή βλάβη ύπήρχε καίτι δέν μπορούσαμε νά τήν έντοπίσωμε καί δέν ήταν σάν τόν ύδροκέφαλο πού άναπτύσσεται μετά άπό ώρισμένη ήλικία κυήσεως.
Καθηγητής κ. ΄Α.΄Αντσακλής. ΄Η περίπτωσης αύτή ήταν ύψηλού κινδύνου καί τό ύπερηχογράφημα ήταν κατευθυνόμενο καί είδικό γιά τήν άναζήτηση αύτής τής βλάβης.
΄Από τό άκροατήριο. Μέ τήν εύκαιρία αύτής τής λεπτομερούς συζητήσεως θά πρέπει νά άποφασίσωμε άπό κοινού μέ τήν ΄Εταιρεία Μαιευτικών ΄Υπερήχων τής όποίας Πρόεδρος είναι ό παριστάμενος σήμερα έδώ καί όμιλητής Καθηγητής κ. ΄Αντσακλής γιά τό τελικό προϊόν τής έξετάσεως πού είναι ή έκθεσής μας τήν όποία θά πάρη στά χέρια της ή έξετασθείσα έγκυος.΄Η έκθεσης αύτή είναι πειστήριον καί τό βλέπομε συχνά σέ ίατρονομικές έμπλοκές νά κατοχυρώνετε σάν νομικό έγγραφο. Μαζί μέ τό κείμενο πού είναι τό ένα σκέλος ύπάρχει καί τό άλλο πού είναι τό video καί οί φωτογραφίες. Πρέπει νομίζω νά άποφασίσωμε τί θά πρέπει νά δίδωμε στήν γυναίκα.
Καθηγητής κ. ΄Α. ΄Αντσακλής. Νομίζω ότι πρέπει έκείνο πού θά δίδωμε νά είναι σωστά γραμμένο καί νά γράφεται μόνο αύτό πού βλέπομε. ΄Οτι δέν φαίνεται νά μή άναγράφεται ώς φυσιολογικό καί έπί πλέον νά άναγράφωμε στό τέλος τήν άδυναμία τών ύπερήχων νά έχουν 100% διαγνωστική άκρίβεια.
΄Επαμ. Μεγαπάνος. ΄Από τήν όμιλία τού καθηγητού κ.΄Αντσακλή άλλά καί άπό τήν πείρα μας γνωρίζομε ότι χρειάζονται πολλά έτη γιά νά γίνη κανείς έμπειρος στήν χρήσην τών ύπερήχων. Δέν νομίζω ότι ό λίγος χρόνος πού διατίθεται στήν μεταπτυχιακή έκπαίδευση είναι άρκετός νά δόση τήν άπαιτουμένη πείρα στόν έξετάζοντα καί τήν βαρύτητα πού πρέπει νά έχη ή ύπογραφή του. Τό πράγμα είναι σχετικά παρόμοιο μέ τήν μαστογραφία στούς άκτινολόγους. Τό πρόβλημα δέν είναι ή μαστογραφία άλλά τό πώς καί ποίος θά διαβάζει τήν μαστογραφία πού πρέπει νά διαβαστή σωστά. Δέν πρέπει νά άποκομίσωμε τήν έντύπωση ότι κάθε ύπερηχογραφική έξέτασης είναι άπόδειξης ότι όλα είναι καλά μέ τό κύημα. ΄Ισως νά ύπάρχει μεγαλύτερη ίατρονομική κάλυψης άν ή έξέτασης γίνεται άπό κάποιο συγκεκριμμένο κέντρο.
Καθηγητής κ.΄Αχ. Καλογερόπουλος. ΄Η ΄Ενωσης Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος έχει τήν ίδίαν θέση πού άνέφερε ό καθηγητής κ. ΄Αντσακλής γιά τήν έκπαίδευση τού Μαιευτήρος - Γυναικολόγου στήν ύπερηχογραφία. ΄Επίσης σέ πρόσφατο συζήτηση τής όλομελείας τού Εύρωπαϊκού Κολλεγίου καί Γραφείου τής είδικότητός μας άπεφασίσθη ή ύπερηχογραφία νά μή άποτελεί ύποειδικότητα τής Μαιευτικής - Γυναικολογίας μετά άπό έκτεταμένη άνταλλαγή άπόψεων.
΄Ακολουθεί ή όμιλία τού Νομικού κ. Δημητρίου Πάτρα, Προέδρου τής ΄Υποεπιτροπής ΄Αστικής Εύθύνης τής ΄Ενωσης ΄Ασφαλιστικών ΄Εταιρειών μέ τίτλο ΄Ασκηση Μαιευτικής ΄Υπερηχογραφίας καί άσφαλιστική κάλυψη καί μέ ύπότιτλο, κάθε ίατρός χρειάζεται ένα άσφαλιστήριο συμβόλαιο.
Τά τελευταία χρόνια έχομε μία κατακόρυφη αύξηση καί στήν ΄Ελλάδα άγωγών άσθενών ή συγγενών τους γιά ίατρικά σφάλματα. Ζητήματα ίατρικής εύθύνης άπασχολούν όλο καί πιό συχνά τόσο τά μέσα μαζικής άνημέρωσης όσο καί τήν κοινή γνώμη. Τό ίδιο συμβαίνει καί άλλού όπως στήν Μεγάλη Βρεττανία όπου ύπάρχει καταιγισμός καταγγελιών κατά τών ίατρών, σέ μία μάλιστα χώρα πού έφημίζετο γιά τήν ίατρική καί νοσοκομειακή περίθαλψη πού προσέφερε στούς άσθενείς.
΄Ο πρόεδρος τού Βρεττανικού ΄Ιατρικού Συμβουλίου δήλωσε..." Οί ίατροί είναι καί αύτοί άνθρωποι καί θά ήταν παράλογο νά πιστέψωμε ότι σέ καμία περίπτωση δέν κάνουν καί αύτοί λάθη. Τό σωστό έρώτημα δέν είναι πώς τό λάθος μπορεί νά καταργηθή, γιατί τέτοιο δέν γίνεται άλλά μέ ποίο τρόπο μπορεί νά τό μειώσωμε ".
Τό άνθρώπινο λάθος κανείς δέν μπορεί νά τό άποφύγη όση διάθεση καί προσπάθεια νά καταβάλη. ΄Ο κίνδυνος πάντα ύπάρχει καί μάλιστα λόγω είδικών συνθηκών στήν έπαγγελματική δραστηριότητα τού ίατρού. Αύτός είναι ό λόγος πού όλο καί περισσότεροι ίατροί στήν ΄Ελλάδα συνάπτουν συμβόλαια μέ άσφαλιστικές έταιρείες, ώστε νά έχουν κάλυψη σέ περιπτώσεις πού λόγω κάποιας έμπλοκής θά χρειασθή νά καταβάλουν άποζημίωση σέ άσθενείς στούς όποίους συνέβη άτύχημα ή καί θάνατος άπό ίατρικό λάθος.
Τά τελευταία χρόνια έχουν ίδή τό φώς τής δημοσιότητας άρκετά τέτοια χαρακτηριστικά περιστατικά ώς - ΄Αναισθησιολόγος στήν Θεσσσαλονίκη πού έδωσε λάθος νάρκωσε καί έμεινε ή έπίτοκος "φυτό" λίγο πρίν τόν τοκετό. - ΄Ιατρός στά ΄Ιωάννινα πού διέγνωσε ίωση σέ δεκαπεντάχρονο πού πέθανε λίγες μέρες άργότερα άπό μηνιγγίτιδα. - ΄Ηλικιωμένη γυναίκα ύπέστη κάταγμα κεφαλής τού μηριαίου καί δέν διεγνώσθη άπό τόν άκτινολόγο ό όποίος ύποχρεώθηκε νά καταβάλη μεγάλη άποζημίωση. - Όδοντιατρός ύποχρεώθηκε σέ άποζημίωση γιά έμφυτεύματα τά όποία ήταν άκατάλληλα γιά τόν άσθενή. ΄Ο όδοντιατρός έκανε γναθοχειρουργική έπέμβαση στόν πελάτη του καί τοποθέτησε έμφυτεύματα πού προεκάλεσαν στόν άσθενή έπικρουστικά φαινόμενα, φλεγμονή ίστών ένώ προσεβλήθη ή ρινική κοιλότης καί τό Ίγμόρειο.΄Από τήν έρευνα προέκυψε ότι οί δυσμενείς συνέπειες τής έπέμβασης ήταν άποτελέσματα αμελείας πού,έπέδειξε κατά τήν άσκηση τού έπαγγέλματός του. - Πρόωρο βρέφος χρειάστηκε μετάγγισι αίματος. Στήν ήλικία τών πέντε μηνών διεπιστώθη ότι τό μωρό είχε AIDS. Τό αίμα πού στήν άρχή είχε φανεί σωτηρία γιά τό μωρό, ήταν μολυσμένο. Τό λάθος τών ύπευθύνων ίατρών ήταν άνεπανόρθωτο. - Γυναίκα κατά τήν 18η έβδομάδα τής έγκυμοσύνης έπισκέφθη μαιευτήρα. Τής ύπέδειξε μιά σειρά άπό διάφορες έξετάσεις καί ύπερηχογραφήματα γιά νά διαπιστωθή ή κατάστασης τού κυήματος. ΄Ο ίατρός διαβέβαιωνε τό ζευγάρι καθόλη τήν διάρκεια τής κυήσεως γιά τήν φυσιολογική άνάπτυξη τού κυήματος. Κατά τήν γέννηση τού παιδιού διεπιστώθη ότι δέν ύπήρχε τό δεξιό άνω άκρο. - Γυναίκα δέν ύποβλήθηκε στίς άπαραίτητες έξετάσεις αίματος μέ άποτέλεσμα νά συμβή έπιπλοκή κατά τή διάρκεια τής έγκυμοσύνης γνωστή ώς αίμολυτική νόσος τού κυήματος μέ τίς γνωστές βαρειές συνέπειες. Τό παιδί γεννήθηκε μέ καισαρική τομή ύδρωπικό, μέ σημεία χρονίας ένδομητρίου άνοξαιμίας, άνέπτυξε έν συνεχεία ίκτερο καί στήν ύπόλοιπη του ζωή δέν μπορούσε νά στηριχθή όρθιο καί νά όρθοποδήση. - Είκοσιπεντάχρονος φοιτητής μετεφέρθη σέ νοσοκομείο μέ έντονες ένοχλήσεις στήν κοιλιακή χώρα. ΄Ο ίατρός πού τόν έξήτασε έκρινε πώς τά συμπτώματα όφείλοντο μάλλον σέ άμυγδαλίτιδα καί τόν παρέπεμψε στόν ΄Ωτορινολαρυγγολόγο. ΄Η έξέτασης άπό τόν ΄Ωτορινολαρυγγολόγο δέν έδειξε τίποτε καί ξαναπήγε στόν πρώτο ίατρό ό όποίος έδωσε παυσίπονα καί ύπόθετα μέ τήν διάγνωση δυσκοιλιότητας. Τό βράδυ ό νέος πέθανε σπίτι πρίν προλάβει νά ξαναμεταφερθή στό νοσοκομείο. Οί άμυγδαλές ήσαν...περιτονίτιδα. Αύτά τά χαρακτηριστικά περιστατικά καί άρκετά άλλα πού ίσως δέν έγιναν ποτέ γνωστά όδηγούν πάρα πολλούς ίατρούς στά γραφεία τών άσφαλιστικών έταιρειών. Οί ΄Ελληνες μέχρι τώρα δίσταζαν νά διεκδικήσουν χρήματα άπό τόν προσωπικό τους ίατρό ή άπό Νοσηλευτικά ίδρύματα γιατί τούς φόβιζε τό κόστος καί τό βάρος τής διαδικασίας.
΄Η κατάστασης στό θέμα τών άπαιτήσεων γιά ίατρικά σφάλματα στήν ΄Ελλάδα έχει άλλάξει σημαντικά. ΄Εχοντας ύπ΄όψι μας τά Εύρωπαϊκά δεδομένα είναι πεποίθηση τών όλων άνθρώπων τής ΄Ασφαλιστικής ΄Αγοράς ότι στά έπόμενα 3-4 χρόνια οί άπαιτήσεις θά αύξηθούν κατά πολύ καί άνάλογα καί οί άποζημιώσεις. Βέβαια δέν θά παρατηρηθούν φαινόμενα ΗΠΑ όπου ό ίατρός δέν άσκεί πλέον τό έπάγγελμά του λόγω τού ύψηλού κόστους τής άσφαλιστικής καλύψεως καί τών έπιδικαζομένων άποζημιώσεων. Σύμφωνα μέ έκτιμήσεις στελεχών τού κλάδου περίπου 8.000 ίατροί σέ όλη τήν ΄Ελλάδα καλύπτονται μέ άσφαλιστικά συμβόλαια. Τά προγράμματα άστικής εύθύνης ίατρών έχουν παρουσιασθή στήν ΄Ασφαλιστική ΄Αγορά έδώ καί άρκετά χρόνια καί ποικίλλουν άνάλογα μέ τήν είδικότητα καί τά άσφαλιστικά κεφάλαια, χωρίς όμως νά έχουν δείξει οί ίατροί ένδιαφέρον νά άσφαλισθούν άπό λάθη ή παραλείψεις πού ένδεχομένως θά κάνουν κάποια στιγμή καί τά όποία θά τούς έμπλέξουν σέ περιπέτειες.
΄Η ύπερτίμηση τών δυνατοτήτων τους ή ή ύποτίμηση τού πιθανού λάθους έκανε τούς ίατρούς νά άγνοούν τήν πραγματικότητα. ΄Υπάρχει μία διαφορά άνάμεσα στούς ίατρούς καί όλους τούς άλλους έπαγγελματίες πού παρέχουν ύπηρεσίες, μηχανικούς, δικηγόρους,άρχιτέκτονες, καί πρέπει καί οί άσφαλιστικές έταιρείες νά τό κατανοήσουν. ΄Ο ίατρός δέν μπορεί νά έγγυηθή τό άποτέλεσμα τής έργασίας του. ΄Η έργασία του είναι πολύπλοκη έχει νά κάνει μέ τόν άνθρωπο, μέ τήν άνθρώπινη προσωπικότητα καί μέ τήν ζωή,
Κατά συνέπεια άν πρέπει νά άντιμετωπίση μία μύνηση καί νά άποδείξει ότι έπραξε σωστά, τό πρόβλημα είναι προσωπικό καί τεράστιο καί οί άσφαλιστικές έταιρείες θά πρέπει νά μπορούν νά τού προσφέρουν σημαντική βοήθεια. ΄Ενα άσφαλιστικό πρόγραμμα άστικής εύθύνης φαίνεται γιά τόν ίατρό πολύ "μηχανιστικό", όταν καθημερινά ζεί στήν άσάφεια καί άβεβαιότητα τής δουλειάς του. ΄Επίσης ό ίατρός λειτουργεί μέσα σέ ένα πλέγμα κοινωνικών,έπαγγελματικών καί έργασιακών έντάσεων καί συγκυριών πού πολλές φορές στήν αύστηρά ίατρική εύθύνη παρεμβαίνουν έξωγενείς παράγοντες. Αύτή ή ίδιαιτερότητα μάλλον όδήγησε τούς ίατρούς στήν Εύρώπη σέ άλληλοασφάλισή τους στό σχήμα τής Medical Defence Union. Γιά τό λόγο αύτό θά πρέπει νά βρεθούν άσφαλιστικά σχήματα πού θά ίκανοποιούν καί τίς δύο πλευρές.
Σήμερα τά φθηνότερα άσφάλιστρα κυμαίνονται στίς 30 μέ 40 χιλιάδες δραχμές περίπου καί τά άκριβώτερα φθάνουν στίς 100 μέ 160 χιλιάδες δραχμές. Βέβαια ύπάρχουν καί οί διακρίσεις. Τά ύψηλότερα άσφάλιστρα έχουν οί χειρουργοί, οί άναισθησιολόγοι καί οί μαιευτήρες -γυναικολόγοι. Ούσιαστικά οί είδικότητες αύτές έχουν είναι οί ύψηλοτέρας έπικινδυνότητος καί οί ίατροί τών είδικοτήτων αύτών δυσκολότερα μπορούν νά άποφύγουν τό ίατρικό σφάλμα. Οί έταιρείες καταβάλλουν άποζημίωση σέ άσθενή σέ περίπτωση πού προκληθούν άπό λάθος τού ίατρού σωματικές βλάβες άκόμη καί θάνατος καί ύλικές ζημίες. Τά ποσά άποζημίωσης κυμαίνονται άπό 4 καί φθάνουν τά 100 έκατομμύρια δραχμών.
Προγράμματα άστικής εύθύνης ίατρών διαθέτουν οί περισσότερες άσφαλιστικές έταιρείες πού δραστηριοποιούνται στή χώρα μας καί έχουν τήν δυνατότητα νά παρέχουν άποζημίωση πρός τούς άσθενείς άκόμη πρίν φθάσει ή ύπόθεση στίς αίθουσες τών δικαστηρίων. Αύτό είναι ίδιάιτερα σημαντικό γιά τόν ίατρό, νά μη φθάση δηλαδή ή ύπόθεσης στά δικαστήρια ώστε νά συνεχίση τήν άσκηση τής έπαγγελματικής του δραστηριότητας.
΄Οσο γιά τίς ύποθέσεις πού φθάνουν στά δικαστήρια, οί έταιρείες έχουν τήν δυνατότητα νά παρέχουν νομική ύποστήριξη στόν ίατρό. ΄Η ύποστήρηξης αύτή είναι ούσιώδης καί παρέχεται σέ κάθε έξώδικη ή δικαστική διαφορά τού ίατρού μέ τόν άσθενή, τήν διοικηση τού Νοσηλευτικού Ίδρύματος ή άλλού. Είναι άπαραίτητη όμως ή βοήθεια τού ίατρού σέ κάθε συγκεκριμένη άπαίτηση καί ή συνεργασία του μέ τήν ΄Ασφαλιστική ΄Εταιρεία καί είναι λαθεμένη ή έπιλογή του άπό φόβο τού ποινικού έλέγχου ή τής άστικής καταδίκης νά καταφεύγει σέ άμυντικές τακτικές πού δέν βοηθούν. Θά ήταν πολύ πιό προτιμώτερη ή τακτική καί έπιμελής τήρηση άρχείου ή φακέλλου άσθενούς μέ κάποιες σημαντικές λεπτομέρειες πού θά μπορούσαν νά προσφέρουν βοήθεια ένώπιον τού δικαστηρίου.
Τό γεγονός είναι ότι σήμερα οί ίατροί άλλά καί οί άσφαλιστικές έταιρείες έχουν εύαισθητοποιηθή καί άναζητούν λειτουργικές καί άποδοτικές λύσεις.
Πιστεύομε λοιπόν ότι όλοι μας κάνομε λάθη καί κανείς δέν έξαιρείται τού γενικού αύτού κανόνος καί ότι πάντοτε θά πρέπει νά ύπολογίζωμε σέ ένα ποσοστό λάθους. ΄Εκείνο πού θά πρέπει όλοι νά προσέξωμε είναι νά μειωθή όσο είναι δυνατόν τό ποσοστό τού λάθους. ΄Υπάρχουν πάρα πολλά παραδείγματα άπαιτήσεων λόγω θεωρουμένων ζημιών καί ΄Εσείς - οί ίατροί - τό γνωρίζετε καλύτερα.
Τό ζήτημα είναι τί καλύπτει ένα άσφαλιστήριο συμβόλαιο άστικής εύθύνης. Τό άσφαλιστήριο αύτό καλύπτει τήν άστική σας εύθύνη δηλαδή τό λάθος. Τό λάθος πού δέν έχει πρόθεση κανείς νά κάμη, άλλά έγινε άπό άμέλεια, τό άνθρώπινο λάθος καί τήν άμέλεια πού χαρακτηρίζεται σάν έλαφρά ή βαρεία άμέλεια. Στήν Νομική ύπάρχουν χιλιάδες συγγράμματα πού προσπαθούν νά διαχωρίσουν τήν έλαφρά άπό τήν βαρεία άμέλεια. ΄Ο 24/96 νέος άσφαλιστικός νόμος ξεκαθάρισε τό ζήτημα καί όταν λέμε στήν άστική εύθύνη άμέλεια είτε έλαφρά είτε βαρεία, άνεξαρτήτως χαρακτηρισμού καλύπτεται άπό τό άσφαλιστήριο άστικής εύθύνης. ΄Επί πλέον τό άσφαλιστήριον συμβόλαιον καλύπτει καί τά νομικά έξοδα, δηλαδή ένα άσφαλιστήριο συμβόλαιο περιλαμβάνει άπό τήν βάση του τά νομικά έξοδα, τά έξοδα δικηγόρου στό άσφαλιστικό κεφάλαιο πού κάνετε μέ τήν άσφαλιστική έταιρεία.
΄Εδώ θέλω νά τονίσω ότι παρατηρείται έκ μέρους τών ίατρών άπό χρόνια ένας δισταγμός στό νά προχωρήσουν σέ άσφαλιστήριο συμβόλαιο. Τυχαίνει νά γνωρίζω άπό τήν μακροχρόνιο πείρα μου στήν ΄Εταιρεία πού έργάζομαι στήν έπαγγελματική άστική εύθύνη καί τό έχω διαπιστώσει καί άπό άλλους έργαζομένους στό θέμα αύτό, ότι ύπάρχει δισταγμός στήν κάλυψη όπως καί στό άσφάλιστρο. ΄Οπως στήν άσφάλεια τού αύτοκινήτου προσπαθούμε νά πετύχωμε τό φθήνοτερο συμβόλαιο έτσι καί στή άσφάλιση τού έπαγγέλματος γιά άστική εύθύνη άναζητούνται οί συμφερότεροι οίκονομικοί όροι. Αύτό προσωπικώς δέν μπορώ νά τό έννοήσω κατά τήν στιγμή έκείνο πού έχει μεγαλύτερη σημασία είναι ή άσφαλιστική κάλυψη καί προστασία πού μπορεί νά δώση στόν ίατρό ή άσφαλιστική έταιρεία.
Καί άσφαλιστική προστασία κατ΄άρχάς είναι ή έξώδικος διαπραγμάτευσης, τό πώς μπορείς νά διαπραγματευθείς μέ τόν άντίδικο δικηγόρο γιά τήν ύπεράσπιση τού πελάτου σου, γιά τόν ίδικό σου ίατρό καί δεύτερον νά έχης τήν δυνατότητα νά πληρώσης τά πενήντα ή τά έκατό έκατομμύρια άποζημίωση. Τό άσφαλιστήριο συμβόλαιο δέν μπορεί νά κάνει τίποτε άλλο παρά μόνο νά διαπραγματευθή καί νά άποζημιώση σέ μία ύπόθεση τόν ζημιωθέντα. Καλύπτομε λοιπόν τήν άμέλεια καί αύτό είναι πού έχει σημασία καί όπως θά άναπτύξη καί θά άναφέρη ό έπόμενος όμιλητής ό Δικηγόρος κ. Κ. Λύτρας τήν άμέλεια τού μέσου έξειδικευμένου ίατρού. Δέν μπορεί νά έχη κανείς άπαίτηση όλοι νά εύρίσκονται στό υψηλότερο δυνατό σκαλοπάτι έξειδικεύσεως καί τόσο τά νομικά συγγράμματα όσο καί τά Πανεπιστημιακά άναφέρονται στήν άμέλεια τού μέσου "ένσυνειδήτου" ίατρού, ό όποίος άναλόγως τών συνθηκών πού βίωνε καί τού τεχνικού έπιπέδου καί έδώ κατάλαβα καί συνειδητοποίησα ότι ό ύπερηχογράφος, τό μηχάνημα δηλαδή, δέν έχει τήν δυνατότητα άνιχνεύσεως όλων τών περιπτώσεων, δηλαδή δέν είναι 100% άλάνθαστος καί ότι ύπάρχουν περιορισμοί καί πιστεύω ότι ό ίατρός σέ πολλές περιπτώσεις δέν έχει εύθύνη άπό τήν στιγμή πού ή έπιστήμη άποδέχεται ότι δέν έχει φθάση μέχρι τού σημείου έκείνου πού νά καλύπτει τά πάντα καί πού δέν μπορεί νά μειώση τό ποσοστό " άποτυχίας" ή λάθους (ή μή διαγνώσεως) κάτω άπό ένα ώρισμένο όριο καί νομίζω ότι δέν ύπάρχει "καμία περίπτωσης" τό δικαστήριο νά μή δεχθή αύτή τήν γενική άρχή τής έπιστήμης παρ΄όλον ότι τό καμία περίπτωσης δε θά πρέπει νά ληφθή κατά γράμμα γιατί στά δικαστήρια σέ καμία καμία περίπτωση δέν μπορεί νά προδικάση κανείς τό άποτέλεσμα. ΄Αλλά άπό τήν στιγμή πού τό έπίπεδο τής τεχνολογίας καί τών είδικών γνώσεων όχι μόνον έδώ στήν ΄Ελλάδα άλλά καί στήν Εύρώπη όπως άκουσα άπό τόν Καθηγητή κ. Wladimiroff, άλλά καί στήν ΄Αμερική όπως έλέγχθη καί μέ τίς παρούσες συνθήκες πού βίωνε ό ίατρός, θά κριθή τό άν ύπήρχε άμέλεια καί κατ΄έπέκταση είναι ύπεύθυνος καί πρέπει νά άποζημιώση τόν παθόντα καί κατ΄έπέκταση θά έπιβαρυνθή τό άσφαλιστήριο συμβόλαιο άστικής εύθύνης. Στά άσφαλιστήρια συμβόλαιά μας ορίζοντας τή συμβατική εύθύνη πού έχει ό ίατρός μέ τόν πελάτη του, διότι δημιουργείται μία συμβατική σχέσης έργου, άλλά καί άπό τόν γενικό νόμο 914 ό όποίος όρίζει ότι όποιος προκαλέσει ζημιά σέ άλλο όφείλει νά τόν άποζημιώση, όταν κρίνεται ή άμέλεια έχει πολλή μεγάλη σημασία καί γιά έμάς γιά νά άποδείξωμε στό δικαστήριο ότι οί συνθήκες πού βιώνε ό ίατρός κατά τήν στιγμή τής έξετάσεως στήν προκειμένη περίπτωση καί τό έπιστημονικό του έπίπεδο δέν μπορούσε νά είναι καλύτερο. ΄Αρα έάν δέν μπορεί νά διαγνωσθή κάτι άπο τήν έξέταση πού καναμε, δηλαδή έχομε μόνο 80% ή 85% δυνατότητα διαγνώσεως, τότε πιστεύω ότι δέν ύπάρχει περίπτωσης κανένα δικαστήριο νά προχωρήση σέ καταδικαστική άπόφαση.
Σάν άσφαλιστική έταιρεία έχομε προγράμματα άσφαλιστηρίων συμβολαίων πού άρχίζουν άπό δέκα καί φθάνουν τά έκατό καί περισσότερα έκατομμύρια κατά περίπτωση καί ύπάρχουν καί όρια γιά ζημιές καί σωματικές βλάβες όπως ύπάρχει καί όριο γιά τό σύνολο τών περιπτώσεων κατ΄έτος, δηλαδή πόσες περιπτώσεις μπορεί νά καλύψη έτησίως τό άσφαλιστικό συμβόλαιο.
΄Εχομε όλοι κάποια πείρα καί έχομε παραστή μάρτυρες καί είναι πολύ γνωστό καί είς έσάς ότι ό ΄Ελληνας καταναλωτής έχει άλλάξει, άλλά άν καί δέν νομίζω νά γίνωμε σάν τούς ΄Αμερικανούς όπου πολλοί ίατροί διέκοψαν τήν άσκηση τού έπαγγέλματός τους γιατί τά άσφάλιστρα ήταν τρομακτικά ύψηλά, πιστεύω όμως ότι θά φθάσωμε τά Εύρωπαϊκά έπίπεδα. Μέχρι τώρα ό ΄Ελληνας καταναλωτής δίσταζε νά πάη στά δικαστήρια μιά καί δέν ύπήρχαν καί οί ένώσεις καταναλωτών οί όποίες ύπάρχουν στήν Εύρώπη καί οί όποίες τρομάζουν τόν κόσμο όταν τίς άκούει καί έχω γίνει ό ίδιος μάρτυρας αύτής τής φοβίας πού κατέχει τήν Εύρώπη άπό πολλαπλά συνέδρια καί άπό συναδέλφους μου τού εύρωπαϊκού χώρου γιά ζητήματα όχι μόνο ίατρικής άλλά καί εύθύνης κατασκευαστών, μελετητών καί πολλών άλλων έπαγγελμάτων. Στά δύο τελευταία χρόνια είδαμε μία αύξηση καί έδώ στήν χώρα μας καί άπό ότι φαίνεται σέ όλον τόν άσφαλιστικό κόσμο ύπάρχει διάχυτη ή φοβία ότι στήν έπομένη δεκαετία θά παραστούμε μάρτυρες μιάς
ηύξημένης νομικής έμπλοκής τού ίατρικού κόσμου, καί ότι τό 70% τών δικαστικών περιπτώσεων άστικής -έπαγγελματικής εύθύνης πού θά έχομε θά είναι ίατρικά τά όποία σημειωτέον μέχρι σήμερα δέν έχουν δικαιωθή καί δέν έχομε μέχρι τώρα καταδικαστικές άποφάσεις. Παρά ταύτα όμως όταν θά προκύπτη κανένα πρόβλημα θά κάνουν τήν άγωγή τους. Τό ίατρικό έπάγγελμα θά πρέπει νά άντιμετωπισθή διαφορετικά καί άπό τίς άσφαλιστικές έταιρείες διότι δέν είναι μηχανιστικό όπως τό ύπολογίζουν οί άσφαλιστικές έταιρείες, δηλαδή δέν ύπάρχουν ώρισμένες σταθερές συνθήκες. Αύτός είναι ό λόγος γιά τόν όποίο νομίζω ότι πρέπει νά συνεργασθούμε καί ή ένωσης άσφαλιστικών έταιρειών νά έχη τήν συνεργασία τών ίατρών ή τών συλλογικών τους όργάνων καί ένώσεών τους ώστε νά καταρτίσωμε μαζί προγράμματα πού νά μή είναι μόνον προγράμματα άποζημιώσεων, διότι ή άποζημίωσης ύπάρχει στό άσφαλιστήριο συμβόλαιο άλλά νά συνεργασθούμε διότι έχομε κοινά συμφέροντα μέ τήν έννοια ότι έμείς σάν άσφαλιστικές έταιρείες καλύπτομε τίς άποζημιώσεις καί τίς καλύπτομε καί έξώδικα. Πρέπει νά βρεθή κάποιος τρό-πος καί κάποια λύσις ώστε κάθε περίπτωσις νά ύπερασπίζεται κατάλληλα. ΄Ωρισμένες έταιρείες έχουν κάμει είδικά τμήματα γιά τούς ίατρούς καί έχουν τούς κατάλληλους δικηγόρους διότι ό ρόλος τού δικηγόρου έχει πάρα πολύ μεγάλη σημασία. ΄Εχω παρατηρήσει ότι έάν δέν είναι ό κατάλληλος δικηγόρος καί δέν γνωρίζει κάποιες λεπτομέρειες πού πρέπει νά γνωρίζη δέν μπορεί νά κάνη καλή ύπεράσπισι, όχι μόνο σέ άστικό άλλά καί σέ ποινικό δικαστήριο. Στήν έταιρεία τουλάχιστον πού έργάζομαι ύπάρχουν έξειδικευμένοι δικηγόροι μέ τούς όποίους πρέπει νά συνεργασθή στενά ό ίατρός. Δέν έχει θέση ή ύπερτίμησις τών δυνατοτήτων τού ίατρού καί ή ύποτίμησις τών άπαιτήσεων τού άντιδίκου στό πιθανό λάθος μέ τήν σκέψη,άς τον, θέλει νά βγάλει χρήματα ένώ έγώ δέν έχω κανένα λόγο νά πταίω.
Τό θέμα δέν είναι νά πείσωμε τόν έαυτόν μας, τόν συνομιλητή μας ή τήν άσφαλιστική μας έταιρεία, άλλά τό νά πείσωμε τό δικαστήριο. Πρός τούτο πρέπει νά ύπάρχει άμεση συνεργασία μέ τήν άσφαλιστική έταιρεία καί μέ τούς άνθρώπους πού άναλαμβάνουν τήν όλη ύπόθεση. Πιστεύομε ότι πρέπει νά ύπάρχη συνεργασία μέ μία νομική ύπηρεσία κατάλληλη καί ότι πρέπει νά ύπάρχη άρχείο στό ίατρείο,νά έχει καταγράψει έπιμελώς σέ αύτό όλα τά δεδομένα καί νά ύπάρχουν καί οί κασσέτες πράγμα πού καταλαβαίνω είναι δύσκολο, άλλά πρέπει νά κρατάμε άρχείο γιά ότι λέμε καί κάνομε είδικά γιά τό ίατρικό έπάγγελμα πού είναι στό μάτι τού κυκλώνα άπό τό όποίο πολλοί θέλουν νά ζητήσουν άποζημίωση είτε ύπάρχει εύθύνη καί λάθος είτε δέν ύπάρχει γιατί είναι εύκολο νά έκμεταλλευθή κανείς τόν ίατρό.
Πιστεύομε είλικρινώς σάν άσφαλιστικά έταιρεία ότι μία είλικρινής συνεργασία, χωρίς νά νομίζωμε ότι δέν κάνωμε λάθη καί χωρίς νά κοιτάμε τό άσφάλιστρο πρέπει νά ύπάρχει σέ έπίπεδο συλλόγων ώστε μαζί μέ τήν άγορά νά δημιουργήσωμε ένα άσφαλιστικό πρόγραμμα πού νά έξυπηρετεί τούς ίατρούς. ΄Υποθέτω ότι άρκετοί ίατροί έχουν άσφαλιστήρια συμβόλαια πού τούς έξυπηρετούν καί ή γνώμη μου είναι ότι άπαιτείται μεγαλυτέρα συνεργασία. Οί άσφαλιστικές έταιρείες έχουν τήν διάθεση νά συνεργασθούν μαζί σας σέ αύτό τόν μεγάλο έπαγγελματικό χώρο καί ή συνεργασία θά συμβάλη νά βοηθήσωμε τούς άσφαλισμένους μας βοηθώντας έτσι καί τίς ίδιες τίς έταιρείες άφού έχομε κοινούς σκοπούς.

΄Επαμεινώνδας Μεγαπάνος. Εύχαριστούμε πολύ τόν Κύριον Πάτρα γιά τήν πλήρη άνάπτυξη τού θέματος. Θέλω νά σημειώσω κάτι γιά τή λέξη δισταγμός. ΄Ισως νά είναι καί θέμα έπικοινωνίας. Πρέπει νά μάς πείσουν οί άσφαλιστικές έταιρείες καί νά κάνουν τά μικρά γράμματα κάθε άσφαλιστηρίου μεγαλύτερα. Καί τό έρώτημα παραμένει. Κάνομε μία άσφάλεια, πέρνομε σύνταξη καί 18 χρόνια άργότερα μάς ζητούν εύθύνες γιά κάποια οίαδήποτε πράξη.΄Υπενθυμίζω ότι σέ Γαλλικό δικαστήριο έζητήθη εύθύνη όχι σέ ύπερηχογράφημα πού έγινε άλλά γιά ύπερηχογράφημα πού δέν έγινε. ΄Η άπάντησης τής Γαλλικής ΄Εταιρείας ήταν σταματούμε νά κάνουμε ύπερηχογραφήματα. ΄Επ΄αύτού έγινε μεγάλη συζήτησης στό Γαλλικό Κοινοβούλιο καί έν συνεχεία καί στό Εύρωπαϊκό.
Παν. Βασιλόπουλος. Θά ήταν σκόπιμος ή παράθεσης στατιστικών δεδομένων μέ άριθμούς άσφαλισμένων καί μέ άριθμούς άγωγών.
Δημήτριος Πάτρας. ΄Εχομε πλήρη στοιχεία άπό όλη τήν άγορά καί μπορούμε νά τά δώσωμε.
Γεώργιος Άλεξανδράκης. Γενικός Γραμματεύς τής ΄Ενώσεως Μαιευτήρων - Γυναικολόγων καί μέλος τού Διοικητικού Συμβουλίου τού Ίατρικού Συλλόγου ΄Αθηνών.
΄Εχω πρόχειρα μερικά στατιστικά στοιχεία άπό τόν ΄Ιατρικό Σύλλογο ΄Αθηνών.΄Απο τά 22.000 μέλη του πού περίπου έχει έχουν άσφαλισθή 2.500 μέσω τού ΄Ιατρικού Συλλόγου, χωρίς νά είναι γνωστό πόσοι έχουν ίδιωτική άσφάλεια. Τά ασφάλιστρα έφέτος σημείωσαν μία αύξηση τής τάξεως τού 60-80% άπό πέρυσι. Αύτό έγινε διότι ζητούνται τεράστιες άποζημιώσεις, άλλά τό κρίσιμο σημείο είναι ότι τό άσφαλιστήριο συμβόλαιο καλύπτει τήν βλάβη πού προεκλήθη. Στήν ύπερηχογραφία όμως δέν κάνει ό ύπερηχογραφιστής βλάβη. ΄Η συγγενής άνωμαλία άπλώς ύπήρχε καί δέν διεπιστώθη, δέν έκανε αύτός καμία βλάβη, άρα δέν ύπάρχει λόγος νά άποζημιωθεί γιά κάποια βλάβη πού δέν έκανε καί δέν ύπάρχει τρόπος νά καλυφθή άσφαλιστικώς μέ τά σημερινά δεδομένα ό ίατρός πού έκτελεί ύπερηχογραφικές έξετάσεις.
Δημήτριος Πάτρας. Νομικώς πρόκειται περί άμελείας καί ή άμέλεια ώς προανεφέρθη καλύπτεται άσφαλιστικώς

Κωνσταντίνος Λύτρας, Δικηγόρος ΄Αθηνών, Νομικός Σύμβουλος ΄Ομίλου ΙΑΣΩ.
΄Ακολουθεί τό κείμενο τού κ. Κ.Λύτρα. ΄Η ΄Ελληνική Νομική ΄Εμπειρία. Θέλω να ευχαριστήσω τον Πρόεδρο και το Διοικητικό Συμβούλιο της Ένωσης για την πρόσκληση που μου έκανε να μιλήσω στην ημερίδα σας για την Ελληνική Νομική Εμπειρία στα θέματα που σχετίζονται με το Μαιευτικό Υπερηχογράφημα.
Προεισαγωγικά θα ήθελα να πω δυο λόγια γενικότερα. Το πρόβλημα του malpractice είναι γνωστό και το αντιμετωπίζουν όλοι οι συνάδελφοι σας στις πολιτισμένες κατά βάση χώρες του κόσμου. Ήδη από τη δεκαετία του 70 έχει αρχίσει να γίνεται λόγος στην Αμερική για κρίση του malpractice, όρος ο οποίος αντικατοπτρίζει πλήρως την κατάσταση αδιεξόδου στην οποία έχει περιέλθει το Νομικό Σύστημα στην Αμερική, μετά την θεαματική αύξηση των δικών σε βάρος των Ιατρών. Στην Ευρώπη παρατηρήθηκε μεν αύξηση των δικών αστικής ιατρικής ευθύνης η οποία όμως δεν έχει ως φαίνεται μέχρι σήμερα οδηγήσει σε κρίση του συστήματος, όπως στην Αμερική. Στη χώρα μας τα πράγματα είναι ακόμα πολύ καλύτερα, η δε ευθύνη το Ιατρού εξακολουθεί να αποτελεί ζήτημα του ποινικού κυρίως δικαίου, αφού στο μεγαλύτερο ποσοστό των δικών αφορά στην ποινική ευθύνη των Ιατρών. Παραταύτα δεν μπορεί να αγνοήσει κανείς ότι το φαινόμενο παρουσιάζει συνεχώς αυξητική τάση, γεγονός που οφείλεται αναντίρρητα μεταξύ άλλων και στη συνεχή ενασχόληση των μέσων μαζικής ενημέρωσης με θέματα ιατρικής ευθύνης, όπως δεν μπορεί να αγνοήσει ότι ήδη υπάρχει σοβαρή στροφή σε αστικές αξιώσεις με διεκδίκηση τεραστίων ποσών ως αποζημίωση.Όσον αφορά τους ιατρούς που ασκούν τη Μαιευτική τα πράγματα είναι ακόμα πιο δύσκολα, αφού πρόκειται για μία ειδικότητα που συνδεόταν ανέκαθεν με μια αυξημένη πιθανότητα εμπλοκής του Ιατρού σε δικαστικές διενέξεις. Μάλιστα στην Αμερική έχει παρατηρηθεί μείωση της προτίμησης των ιατρών προς την ειδικότητα της Μαιευτικής, θεωρούμενη ως υψηλού κινδύνου αστικής ευθύνης, τάση η οποία δεν αποκλείεται να επηρεάσει και τους Ιατρούς στις Ευρωπαϊκές χώρες.
Λόγω της θέσεως μου έχω αντιμετωπίσει ένα αρκετά σοβαρό αριθμό παρόμοιων υποθέσεων και οφείλω, μεταφέροντας την προσωπική μου εμπειρία, να σας επισημάνω ότι η εμπλοκή του Ιατρού σε τέτοιου είδους δικαστικές διαμάχες αποτελεί μία σοβαρή απειλή για την ψυχοσυναισθηματική κατάσταση του ιδίου και της οικογένειας του, τη φήμη του η οποία τίθεται υπό αμφισβήτηση αλλά και για την περιουσιακή του κατάσταση.
Η πλειονότητα των μαιευτικών περιστατικών που καταλήγουν στις δικαστικές αίθουσες αφορούν κυρίαρχα την παρακολούθηση της εγκυμοσύνης και την αποπεράτωση του τοκετού. Εν προκειμένω τα συνήθη δεδομένα είναι μια υγιής γυναίκα, νεαρής συνήθως ηλικίας, χωρίς να πάσχει παθολογικά, η οποία προσέρχεται στον Ιατρό της όχι επειδή ασθενεί, αλλά για να εκπληρώσει με τη βοήθεια του τη φυσιολογική λειτουργία της αναπαραγωγής. Στα πλαίσια αυτής της συλλογιστικής πολύ εύκολα μπορεί να δικαιολογηθεί η έκπληξη και αγανάκτηση που δοκιμάζουν οι γονείς, όταν έρχονται αντιμέτωποι με ένα ανεπιθύμητο συμβάν, όπως είναι η γέννηση ενός παιδιού με γενετικές ανωμαλίες. Το ίδιο εύκολα μπορεί να δικαιολογηθεί και η εχθρική ή ακόμα και εκδικητική στάση των γονέων απέναντι στον Μαιευτήρα, ο οποίος στη δική τους λογική είναι ο μόνος που πρέπει να φταίει.
Ένας άλλος παράγοντας που οδηγεί στη λανθασμένη πολλές φορές αντίληψη των γονέων για την ευθύνη του ιατρού είναι οι αυξημένες προσδοκίες και απαιτήσεις που έχει δημιουργήσει η αλματώδης πρόοδος της επιστήμης. Με δεδομένη αυτή την αντίληψη, τόσο η επίτοκος, όσο και το περιβάλλον της, δεν είναι καθόλου έτοιμοι να αποδεχθούν ένα ανεπιθύμητο συμβάν στην κύηση ως μοιραίο ή αναπόφευκτο γεγονός. Oλοι οι λόγοι που ανέφερα παραπάνω μπορούν να εξηγήσουν την ευαισθητοποιημένη στάση του κοινού απέναντι στα συμβάματα της κύησης που οδηγούν στη γέννηση ενός νεογνού με γενετικό πρόβλημα, όπως και την όλο και συχνότερη προσφυγή των γονέων στα Δικαστήρια κατά των Μαιευτήρων.
Μια ενδεικτική ματιά στις δικαστικές αποφάσεις που αφορούν τον προγεννητικό έλεγχο καταδεικνύει ότι τα λάθη τα οποία αποδίδονται στους Μαιευτήρες, για τη θεμελίωση της σε βάρος τους ευθύνης, εντοπίζονται στα ακόλουθα:
Ο γιατρός είτε παρέλειψε υπαιτίως να διενεργήσει τον προγεννητικό έλεγχο, είτε να διαγνώσει σωστά το αποτέλεσμα του προγεννητικού ελέγχου, είτε να ενημερώσει σωστά και έγκαιρα την κυοφορούσα και γενικότερα τους γονείς για την κατάσταση του τέκνου που θα γεννηθεί, με συνέπεια να μη ασκήσουν το δικαίωμα τους για διακοπή της κύησης μέσα στο επιτρεπτό χρονικό διάστημα, δηλαδή μέχρι την 24η εβδομάδα. Όπως σας είναι γνωστό η τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης επιτρέπεται μέχρι 12 εβδομάδες, μετά δε τις 12 και μέχρι 24 εβδομάδες, μόνο στην περίπτωση που με τα σύγχρονα μέσα προγεννητικής διάγνωσης έχουν διαπιστωθεί ενδείξεις σοβαρής ανωμαλίας του εμβρύου που επάγονται τη γέννηση παθολογικού νεογνού. Πότε υπάρχει σοβαρή ανωμαλία του εμβρύου που επάγεται τη γέννηση παθολογικού νεογνού είναι ζήτημα πραγματικό που θα αντιμετωπισθεί και θα κριθεί κατά περίπτωση από τα Δικαστήρια, καλούμενα να ερμηνεύσουν κάθε φορά τους όρους αυτούς. Μετά την 24η εβδομάδα δεν μπορεί κανείς με σοβαρά επιχειρήματα να θεμελιώσει ευθύνη του Ιατρού, αφού η υποχρέωση του να διαγνώσει γενετικές ανωμαλίες και να ενημερώσει σχετικά τους γονείς, περιορίζεται χρονικά στα όρια μέσα στα οποία επιτρέπεται η διακοπή της κύησης. Πριν από οποιαδήποτε προσπάθεια ανάλυσης των ειδικότερων υποχρεώσεων του Ιατρού κατά την άσκηση των καθηκόντων του, ας ρίξουμε μια σύντομη ματιά σε ορισμένες υποθέσεις που έχουν φτάσει στα Δικαστήρια και αφορούν τη μη έγκαιρη διάγνωση γενετικών ανωμαλιών του εμβρύου, με αποτέλεσμα την παράλειψη άμβλωσης και συνακόλουθα τη γέννηση παθολογικού νεογνού.
1η Υπόθεση
Οι γονείς άσκησαν αγωγή σε βάρος του ιατρού - ειδικού υπερηχογραφιστή, επειδή παρέλειψε να διαγνώσει εγκαίρως τη μη φυσιολογική ανάπτυξη του δεξιού άνω άκρου (φωκομέλεια), κατ’ εσφαλμένη διάγνωση των σχετικών υπερηχογραφημάτων (4 τον αριθμό), με συνέπεια να μην καταστεί δυνατόν δι’ αυτούς να αποφασίσουν εγκαίρως τη διακοπή της κύησης. Το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών απέρριψε την αγωγή, κρίνοντας ότι η γέννηση του τέκνου με φωκομέλεια, ήτοι ανατομική ανωμαλία για την οποία μπορεί να γίνει χειρουργική διορθωτική επέμβαση, δεν συνιστά κατά τον ΠΚ "Παθολογικό νεογνό", με συνέπεια να μην ήταν επιτρεπτή από το νόμο η τεχνητή διακοπή της εγκυμοσύνης για τον προαναφερόμενο λόγο. Η ως άνω απόφαση έκρινε επίσης ότι η γέννηση του παιδιού με την συγκεκριμένη ανατομική ανωμαλία για την οποία μπορεί να γίνει διορθωτική παρέμβαση, έχει μεγαλύτερη αξία και υπερτερεί ως έννομο αγαθό, από το θάνατο του τέκνου που θα συνεπαγόταν η τεχνητή διακοπή της κύησης για το λόγο αυτό. Συνεπώς, εφόσον οι γονείς στηρίζουν την αξίωση τους προς αποζημίωση σε παράνομη πράξη (διακοπή της κύησης), δεν υφίσταται αδικοπραξία εκ μέρους του Ιατρού, ούτε παράνομη προσβολή της προσωπικότητας των γονέων. Το Εφετείο Αθηνών επικύρωσε την πρωτόδικη απόφαση με το ίδιο σκεπτικό.
2η Υπόθεση
Οι γονείς άσκησαν αγωγή σε βάρος του Ιατρού επειδή στο υπερηχογράφημα που διενήργησε την 18η εβδομάδα δεν διέγνωσε, αν και όφειλε να είχε διαγνώσει, ότι το τέκνο τους θα γεννιόταν με λαγώχειλο - λυκόστομα και ημιμέλεια - φωκομέλεια, ισχυριζόμενοι περαιτέρω ότι, εξαιτίας της παράνομης παράλειψης του Ιατρού να ενημερώσει για τη σωματική αναπηρία τους γονείς, δεν άσκησαν αυτοί το δικαίωμα που τους παρέχει ο νόμος για διακοπή της κύησης. Η παρανομία δε του Ιατρού, κατά τους ισχυρισμούς των γονέων, έγκειται στην παραβίαση της προσωπικότητας των ιδίων και του τέκνου τους, έκφραση της οποίας είναι το δικαίωμα της επιλογής στη διακοπή της κύησης και στο να αποκτήσουν τέκνο αρτιμελές. Το Πολυμελές Πρωτοδικείο Αθηνών απέρριψε την αγωγή των γονέων, δεχόμενο ότι δεν υφίσταται πρόσφορος αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της επικαλούμενης στην αγωγή παράνομης και υπαίτιας συμπεριφοράς και της ζημίας που προκλήθηκε, αφού ακόμα και στην περίπτωση που γινόταν δεκτό ότι υπήρχε παράλειψη του ιατρού, αυτή δεν ήταν αντικειμενικά δυνατή να αποτρέψει το ζημιογόνο αποτέλεσμα, δηλαδή τη γέννηση του βρέφους με αναπηρία.
Επιπλέον ή απόφαση αυτή έκρινε ότι η επίκληση του δικαιώματος στην προσωπικότητα δεν μπορεί να γίνεται σε βάρος του δικαιώματος στη ζωή, αφού η αξία του ανθρώπου και η προστασία της ζωής του αποτελεί συνταγματικά υπέρτερη αξία και προηγείται σε περίπτωση σύγκρουσης.
3η Υπόθεση
Οι γονείς άσκησαν αγωγή σε βάρος τεσσάρων ιατρών οι οποίοι διενήργησαν 7 συνολικά υπερηχογραφικούς ελέγχους στην κυοφορούσα, από την 8η μέχρι και την 32η εβδομάδα, επειδή όχι μόνο δεν διέγνωσαν, ενώ μπορούσαν και όφειλαν να διαγνώσουν, τη σωματική αναπηρία του τέκνου τους (φωκομέλεια), αλλά αντίθετα τους διαβεβαίωναν ότι το έμβρυο είναι υγιέστατο και αρτιμελές. Η υπόθεση συζητήθηκε και αναμένεται η έκδοση απόφασης.
4η Υπόθεση
Οι γονείς άσκησαν αγωγή σε βάρος του Ιατρού, ισχυριζόμενοι ότι ο Ιατρός κατά τη διενέργεια του υπερηχογραφήματος Β' επιπέδου στις 23 εβδομάδες δεν διέγνωσε τη μείωση του άκρου του εμβρύου, αφού μεταξύ άλλων η υπερηχογραφική εξέταση στην οποία υπέβαλε την κυοφορούσα διήρκεσε μόλις 4 λεπτά, δηλαδή χρόνο μη επαρκή για την πλήρη εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου. Οι γονείς κατηγόρησαν τέλος τον Ιατρό ότι τους έδωσε ασφάλεια υπερηχογραφική 99%, άνευ πιθανότητας λάθους. Η υπόθεση συζητήθηκε και αναμένεται η έκδοση απόφασης.
Πλέον των παραπάνω, λάθη αποδίδονται στους Μαιευτήρες και για μη ορθή αξιολόγηση των δεικτών του υπερηχογραφικού ελέγχου (περίμετο κεφαλής, μηριαίου, κοιλίας, αμνιακού υγρό κλπ.). Συγκεκριμένα ο βασικός ισχυρισμός για τη θεμελίωση της σε βάρος ευθύνης σε αυτού του είδους τις υποθέσεις, στηρίζεται στην εξής βάση: Εάν ο Ιατρός είχε εκτιμήσει ορθά τους ως άνω δείκτες θα είχε προβεί στις αναγκαίες ενέργειες, όπως σε περαιτέρω εργαστηριακό ή υπερηχογραφικό έλεγχο, πρόωρο τοκετό, καισαρική τομή κλπ., για την αποτροπή του κινδύνου γέννησης ενός παιδιού με σωματική βλάβη. Ειδικότερα η εμπειρία μου σε παρόμοιας φύσεως δικαστικές υποθέσεις είναι η ακόλουθη:
1η Υπόθεση
Οι γονείς άσκησαν αγωγή σε βάρος του Ιατρού επειδή δεν εκτίμησε ορθά τους υπερηχογραφικούς δείκτες ανάπτυξης του εμβρύου, παρά τα 4 υπερηχογραφήματα που διενήργησε, με αποτέλεσμα να μη διαγνώσει την υπολειπόμενη ανάπτυξη του εμβρύου. Η αμελής συμπεριφορά του Ιατρού είχε ως συνέπεια να προχωρήσει σε διαδικασία πρόκλησης τοκετού με χορήγηση ωκυτοκίνης (για 90'), αντί για την άμεση διενέργεια καισαρικής τομής, με αποτέλεσμα το νεογνό να υποστεί ασφυκτικό επεισόδιο, ισχαιμική -υποξική εγκεφαλοπάθεια και συνακόλουθα τετραπληγία και διανοητική καθυστέρηση. Επίσης ο ιατρός κατηγορήθηκε για πλημμελή παρακολούθηση της εγκυμοσύνης, επειδή δεν διενήργησε non stress test και Doppler, ώστε να διαγνώσει την υπολειπόμενη ανάπτυξη και να προβεί άμεσα σε καισαρική τομή.
Το Μονομελές Πρωτοδικείο Αθηνών απέρριψε για τυπικούς λόγους την υποβληθείσα αίτηση ασφαλιστικών μέτρων, οι δε γονείς επανήλθαν με τακτική αγωγή η οποία θα συζητηθεί τον Μάϊο.
2η Υπόθεση
Οι γονείς άσκησαν αίτηση ασφαλιστικών μέτρων σε βάρος του Μαιευτήρα και θεράποντος ιατρού, επειδή, ενώ διαπίστωσε δυσαναλογία στην ανάπτυξη του εμβρύου με το υπέρηχο στην 25η εβδομάδα, δεν υπέδειξε τη διενέργεια περαιτέρω εξετάσεων (Doppler, NST, κλπ), προκειμένου να διαγνώσει προεκλαμψία. Κατηγορήθηκε επίσης ότι δεν αξιολόγησε σωστά και τα υπόλοιπα συμπτώματα που παρουσίαζε η ασθενής (λήψη βάρους, υπέρταση), με αποτέλεσμα να μη συστήσει την ενδεδειγμένη αντιμετώπιση της προεκλαμψίας (κατάκλιση, χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής κλπ). Τέλος κατηγορήθηκε ότι και μετά τη διενέργεια Doppler από ειδικό υπερηχογραφιστή, στον οποίο κατέφυγε η επίτοκος κατόπιν σύστασης του θεράποντος ιατρού της, δεν προέβη σε άμεση διενέργεια καισαρικής τομής, παρά το γεγονός ότι ήταν εμφανής στην εξέταση η αποκόλληση του πλακούντα.
Οι γονείς έστρεψαν την αίτηση τους και κατά του ειδικού υπερηχογραφιστή που διενήργησε το Doppler, καθ' υπόδειξη του θεράποντος, επειδή δε συνέστησε στην ασθενή άμεση εισαγωγή στην Κλινική, παρά το γεγονός ότι διαπίστωσε την αποκόλληση του πλακούντα. Αποτέλεσμα όλων των ανωτέρω ήταν το παιδί να υποστεί περιγεννητική ασφυξία με επακόλουθα την εγκεφαλική παράλυση και τη σπαστική τετραπληγία. Η υπόθεση συζητήθηκε και αναμένεται η έκδοση απόφασης. Μετά τις περιπτώσεις που σας ανέφερα σκόπιμο είναι, για να γίνει αντιληπτό το θέμα, να αναλύσουμε διεξοδικότερα τις υποχρεώσεις που επιβάλλει ο Νόμος στους Ιατρούς κατά την άσκηση των Ιατρικών τους καθηκόντων, με έμφαση στην ειδικότητα της Μαιευτικής. Σε γενικές γραμμές ο Ιατρός έχει απέναντι στον ασθενή μία ιδιαιτέρως αυξημένη υποχρέωση επιμέλειας και πρόνοιας που δικαιολογείται από την εγγενή επικινδυνότητα της ιατρικής πράξης για την ανθρώπινη υγεία και ζωή, όσο και από τον προσωπικό -εμπιστευτικό χαρακτήρα της σχέσεως αυτής. Έτσι ο Ιατρός πρέπει να ασκεί την επαγγελματική του δραστηριότητα σύμφωνα με τους κανόνες και τα σύγχρονα δεδομένα της επιστήμης. Ειδικά όσον αφορά τους Μαιευτήρες η υποχρέωση τους κατά τη διάρκεια της κύησης περιορίζεται στην κατά τους κανόνες της Ιατρικής Επιστήμης περίθαλψη της εγκύου. Μέσα στις υποχρεώσεις που αναλαμβάνε" ο Ιατρός είναι και η υποχρέωση να ελέγξει με όλα τα σύγχρονα μέσα που υπάρχουν για το σκοπό αυτό την ευγονική κατάσταση του εμβρύου, υποχρέωση έμμεση, αφού δεν υπάρχει συμφωνία εκ των προτέρων με την έγκυο για το θέμα αυτό.
Σε καμία περίπτωση ο Ιατρός δεν αναλαμβάνει την υποχρέωση είτε να γεννηθεί ζωντανό παιδί, είτε να γεννηθεί υγιές παιδί, ούτε εγγυάται την καλή εξέλιξη της εγκυμοσύνης. Η βασική αυτή υποχρέωση του Ιατρού για περίθαλψη της εγκύου συμπληρώνεται από την συνακόλουθη υποχρέωση του να διαγνώσει σωστά τα αποτελέσματα του προγεννητικού ελέγχου και να την ενημερώσει σχετικά είτε τα αποτελέσματα αυτά είναι θετικά, είτε είναι αρνητικά. Περιεχόμενο της ενημέρωσης θα πρέπει απαραίτητα να αποτελούν και οι κίνδυνοι που ενδέχεται να απειλήσουν τη ζωή ή τη σωματική ακεραιότητα τόσο της μητέρας όσο και του παιδιού, σε περίπτωση μη διακοπής της κύησης. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να σας επιστήσω ιδιαίτερα την προσοχή στο θέμα της ενημέρωσης, αφού οι περισσότερες περιπτώσεις αγωγών εναντίον των γιατρών, στην αλλοδαπή κυρίως, αφορούν αθέτηση της υποχρέωσης ενημέρωσης της επιτόκου και του περιβάλλοντος της.
Η αλματώδης εξέλιξη της τεχνολογίας τα τελευταία χρόνια έχει εύλογα δημιουργήσει, όπως προανέφερα, την πεποίθηση στους γονείς ότι τα διαγνωστικά μηχανήματα που χρησιμοποιούνται για τον προγεννητικό έλεγχο, έχουν απόλυτη διαγνωστική ικανότητα. Στο σχηματισμό της λαθεμένης αυτής πεποίθησης οι Ιατροί δεν είναι άμοιροι ευθυνών, αφού και οι ίδιοι καλλιεργούν αυτό το μύθο, μέσα στην γενική ευφορία που υπάρχει κατά την εγκυμοσύνη και τον επερχόμενο τοκετό, αλλά και στην προσπάθεια τους να καθησυχάσουν την έγκυο και τους συγγενείς της.
Με τον τρόπο αυτό όμως όλοι, μετά τη διενέργεια του προγεννητικού ελέγχου, έχουν αποκτήσει την βεβαιότητα ότι το παιδί που θα γεννηθεί θα είναι υγιές. Έτσι όταν το αποτέλεσμα είναι διαφορετικό από το αναμενόμενο και αποκαλύπτεται το πρόβλημα μετά τη γέννηση, εύλογα θεωρείται υπεύθυνος ο Ιατρός, αφού οι γονείς αγνοούν, επειδή κανείς δεν τους ενημέρωσε, ότι ένας φυσιολογικός υπέρηχος δεν αποκλείει τη γέννηση ενός παθολογικού νεογνού. Όταν συνεπώς οι υποψήφιοι γονείς ρωτούν τον Μαιευτήρα αν "είναι όλα καλά με το παιδί τους" η απάντηση πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτική. Είναι απολύτως αναγκαίο να γίνει κατανοητό από τους γονείς, και τούτο εξαρτάται κυρίαρχα από τον θεράποντα Ιατρό, ότι η προγεννητική υπερηχογραφία έχει διαγνωστικά όρια.
Η παράβαση εκ μέρους του Ιατρού των παραπάνω υποχρεώσεων, δηλαδή η παράλειψη διενέργειας προγεννητικού ελέγχου, η μη ορθή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων αυτού και η ελλιπής, ή ανύπαρκτη πολλές φορές, ενημέρωση της κυοφορούσας, συνιστούν πλημμελή εκ μέρους του εκπλήρωση της παροχής και μπορούν να στοιχειοθετήσουν τη σε βάρος του ευθύνη. Συνέπεια της αμελούς αυτής συμπεριφοράς του Ιατρού είναι η παράλειψη άμβλωσης μέχρι την 24° εβδομάδα, η συνέχιση της κύησης, χωρίς τη λήψη προληπτικών μέτρων, εφόσον τούτο είναι δυνατό για την αποτροπή του κινδύνου βλάβης, και η συνακόλουθη γέννηση ενός παθολογικού νεογνού.
Για να απαλλαγεί ο γιατρός από τη σε βάρος του κατηγορία θα πρέπει να αποδείξει:
α) ότι η μητέρα παρά τις υποδείξεις του αρνήθηκε να υποβληθεί στις απαραίτητες για τη διάγνωση της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου εξετάσεις.
β) ότι παρόλο που τα αποτελέσματα του απεικονιστικού ελέγχου κατέδειξαν ότι θα γεννηθεί παιδί με βαριές γενετικές ανωμαλίες και ενημερώθηκε σχετικά, η ίδια επέλεξε τη συνέχιση της κύησης,
γ) ότι ο Ιατρός κατέβαλε κάθε δυνατή προσπάθεια προκειμένου να διαγνώσει τη βλάβη ή να αντιμετωπίσει τον κίνδυνο ενδεχόμενης βλάβη, τηρώντας όλες τις θεμελιώδεις αρχές της ιατρικής επιστήμης.
Κλείνοντας, έχω την άποψη ότι τα σημεία στα οποία θα πρέπει να εστιάζεται η προσοχή σας είναι τα εξής:
1. Να διενεργείτε τον υπερηχογραφικό έλεγχο μόνο όσοι είστε εφοδιασμένοι με τη σχετική άδεια (ΠΔ 228/2000). Σε περίπτωση που δεν διαθέτετε τα τυπικά προσόντα, οφείλετε, ως θεράποντες Ιατροί, να παραπέμπετε την επίτοκο στους πλέον ειδικούς για τη διάγνωση της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου, δηλαδή στους ειδικούς υπερηχογραφιστές.
2. Οι ειδικοί υπερηχογραφιστές να ενημερώνετε τους θεράποντες Ιατρούς -συνάδελφους σας, ώστε να τους κινητοποιείτε και να του προφυλάσσετε από τυχόν ανεπιθύμητο συμβάν της κύησης.
3. Να ενημερώνετε την έγκυο και το περιβάλλον της για τα όρια και τις δυνατότητες της διαγνωστικής υπερηχογραφίας, αναφέροντας συγκεκριμένα ποσοστά.
4. Να είστε ιδιαίτερα επιμελείς και να δίνετε τον απαραίτητο χρόνο στην εκτέλεση και διάγνωση των υπερηχογραφημάτων.
5. Να ενημερώνετε την έγκυο για τα αποτελέσματα του υπερηχογραφικού ελέγχου, είτε είναι θετικά είτε αρνητικά.
6. Να ενημερώνετε την έγκυο για τους κινδύνους που απειλούν την ίδια και το έμβρυο, σε περίπτωση που το αποτέλεσμα του υπερηχογραφικού ελέγχου είναι παθολογικό.
7. Να παραμένετε αποστασιοποιημένοι από την απόφαση της για διακοπή ή μη της κύησης.
8. Να παρακολουθείτε επιμελώς την ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου με βάση τους υπερηχογραφικούς δείκτες.
9. Να ασχολείστε ουσιαστικά και ανθρώπινα με την έγκυο και να μην την εγκαταλείπετε όταν παρουσιασθεί το πρόβλημα.
Αναφορικά τέλος με τις ενέργειες που πρέπει να κάνει η Ένωση σας και οι υπόλοιποι εμπλεκόμενοι φορείς, έχω να προτείνω τα ακόλουθα:
Θα πρέπει:
- να καθοριστεί ο αριθμός των υπερηχογραφημάτων ρουτίνας
- να δοθούν κατευθύνσεις σχετικά με εβδομάδα κύησης που θεωρείται κατάλληλη για την διενέργεια του κάθε υπερηχογραφικού ελέγχου
- να συνταχθεί, με βάση τις τελευταίες επιστημονικές μελέτες, ένα ενιαίο ενημερωτικό φυλλάδιο για τα ποσοστά ειδικότητας και ευαισθησίας των υπερήχων.
- να καθοριστεί η μορφή των απαντητικών εντύπων για τα αποτελέσματα των υπερηχογραφικών εξετάσεων. Στα έντυπα αυτά θα πρέπει να αναφέρονται σαφώς τα διαγνωστικά όρια των υπερήχων.
Σας ευχαριστώ που με ακούσατε.
Μέ τήν όμιλία τού Δικηγόρου κ. Κων.Λύτρα έτελείωσε ή πρώτη συνεδρία καί μετά βραχύ διάλειμμα ήρχισε ή δευτέρα συνεδρία μέ συντονιστάς στό Προεδρείο τόν Α΄ ΄Αντιπρόεδρον τής ΄Ενώσεώς μας Καθηγητήν κ. ΄Αχιλλέα Καλογερόπουλον καί τόν έπίσης ΄Αντιπρόεδρον τής ΄Ενώσεώς μας Καθηγητήν κ.΄Ιω. Τζαφέτταν. Είς τό πρόγραμμα ό κ. Τζαφέττας φέρεται ώς άναπληρωτής Καθηγητής. Είμεθα είς τήν πολύ εύχάριστον θέση σήμερα νά πληροφορήσωμε όχι χωρίς κάποιο αίσθημα ύπερηφανείας τούς συναδέλφους μας ότι κατά τήν προχθεσινήν της συνεδρίαν ή ΄Ιατρική Σχολή τού ΄Αριστοτελείου Πανεπιστημίου έξέλεξε όμοφώνως τόν κ. ΄Ιωάννην Μ. Τζαφέτταν τακτικόν Καθηγητήν της είς τήν Β΄΄Εδραν τής Μαιευτικής - Γυναικολογίας.
Ό Προεδρεύων είς τό δεύτερο μέρος τής ήμερίδος Τακτικός Καθηγητής τής Μαιευτικής - Γυναικολογίας τού ΄Αριστοτελείου Πανεπιστημίου κ. ΄Ιωάννης Μ. Τζαφέττας καλεί τήν συνάδελφον κυρίαν Ν.Ψαρά νά παρουσιάση τίς βασικές άρχές γιά τήν διενέργεια μαιευτικών ύπερηχογραφημάτων όπως τίς καθόρισε τό Βρεττανικό Βασιλικό Κολλέγιο Μαιευτήρων - Γυναικολόγων.
΄Ιατρός Ν.Ψαρά. Βασικές άρχές γιά τήν διενέργεια μαιευτικών ύπερηχογραφημάτων. Οί θέσεις τού Βασιλικού Κολλεγίου Μαιευτήρων - Γυναικολόγων τής Μεγάλης Βρεττανίας.
΄Η άνάπτυξη τών ύπερήχων ήταν τό σημαντικώτερο όρόσημο στή διάγνωση στό τομέα τής μαιευτικής καί γυναικολογίας.Τήν τελευταία δεκαετία έχει αύξηθή πολύ τό είδικό βάρος πού δίδεται στή προγεννητική διάγνωση τών συγγενών διαμαρτιών καί αύτό όφείλεται, α΄ στήν καλύτερη άπεικόνιση τής άνατομίας τού έμβρύου άπό τούς ύπερήχους, β΄ στήν συνεχώς αύξανομένη περιγραφή συγγενών άνωμαλιών πού δύνανται νά άνιχνευθούν πρίν τήν γέννηση, γ΄ στή μεγάλη σημασία πού έχουν οί συγγενείς άνωμαλίες γιά τήν περιγεννητική θνησιμότητα καί θνητότητα, δ΄ στήν άνάπτυξη νέων τεχνικών στόν τομέα τής προγεννητικής διαγνώσεως, ε΄ στήν έξέλιξι τής περιγεννητικής χειρουργικής καί έντατικής φροντίδας καί στ΄ στήν μεγαλύτερη άσφάλεια μέ τήν όποία γίνεται ή διακοπή τής κυήσεως σέ περίπτωση πού έπιλέγεται αύτή σέ μείζονες συγγενείς άνωμαλίες.
΄Η σημασία τών συγγενών άνωμαλιών σχετίζεται μέ τήν συχνότητά τους. Σύμφωνα μέ διεθνείς στατιστικές, 2- 2,5% τών συγγενών διαμαρτιών είναι μείζονος σημασίας καθώς άποτελούν είτε άπειλή γιά τήν ζωή τού έμβρύου ή τού νεογνού είτε μεγάλο πρόβλημα στήν έμφάνιση. Στίς ΗΠΑ γεννιούνται κατά έτος 150.000 παιδιά περίπου μέ συγγενείς άνωμαλίες, ένώ στήν Εύρώπη όπου ή συχνότης άνέρχεται στό 2,2 %, ό άριθμός πλησιάζει σέ 300.000 παιδιά τόν χρόνο. ΄Ενας μικρός άριθμός τών άνωμαλιών αύτών είναι άσυμβίβαστος μέ τήν ζωή, ένώ στά 2/3 άποτελεί σοβαρά άνωμαλία πού μπορεί νά είναι κάι θανατηφόρος, θεραπεύσιμος ή μή θεραπεύσιμος καί πού συχνά άπαιτεί μείζονες καί έπανειλημμένες χειρουργικές έπεμβάσεις γιά κάποια όχι πάντα τέλεια άποκατάσταση. ΄Η άντιμετώπιση τών συγγενών άνωμαλιών έχει στόχο μιά φυσιολογική ποιότητα ζωής ή τουλάχιστο καλύτερη άπό αύτή πού θά ύπήρχε χωρίς θεραπεία. Οί έλάσσονες διαμαρτίες άπαντώνται σέ περίπου 100.000 άτομα έτησίως. Τό ζήτημα τών άνωμαλιών άφορά στό έμβρυο (καί άργότερα στό παιδί καί στόν ένήλικα) σάν άσθενή, στούς γονείς, στά μέλη τής οίκογενείας καί άντανακλά γενικώτερα καί στήν κοινωνία. ΄Η ποιότητα ζωής πού άναγνωρίζεται άπό τήν Παγκόσμιο ΄Οργάνωση ΄Υγείας σάν δικαίωμα κάθε άτόμου μπορεί νά κλονισθή σοβαρά μέ τήν γέννηση ένός παιδιού μέ συγγενείς διαμαρτίες καί ή προγεννητική τους άνίχνευσης σέ κάπου 2.000.000 άτομα παγκοσμίως στηρίζεται κατά κύριο λόγο στόν έλεγχο μέ ύπερήχους.

Τό 1997 συστήθηκε άπό τό Βασιλικό Κολλέγιο Μαιευτήρων - Γυναικολόγων τής Μεγάλης Βρεττανίας έπιτροπή γιά τόν ύπερηχογραφικό έλεγχο τών συγγενών διαμαρτιών τού έμβρύου κατά τήν κύηση. ΄Η έπιτροπή αύτή έπισήμανε ότι ένα άπό τά κύρια προβλήματα μέ τά ύπερηχογραφήματα ήταν ό διαφορετικός τρόπος μέ τόν όποίο αύτά γινόνταν σέ όλη τήν χώρα, καθώς έπίσης δέν ύπήρχαν σαφείς όδηγίες σχετικά μέ τό τί πρέπει νά έξετασθή καί μέ τό τι δέν πρέπει καί ένώ οί έξεταστές είχαν έκπαιδευθή νά έξετάζουν όλες τίς άνατομικές δομές, αύτό πού τελικά καθόριζε στήν πραγματικότητα τό τί έξεταζόταν έξαρτάτο άπό τήν ποιότητα τών μηχανημάτων καί άπό τόν διαθέσιμο πρός έξέτασην χρόνο. ΄Η διαπιστωθείσα αύτή άσάφεια σχετικά μέ τό περιεχόμενο τής έξεταστικής έκθέσεως, όδήγησε τό 1998 στή δημιουργία μιάς συμπληρωματικής όμάδας έργασίας πού είχε σκοπό τών καθορισμό τών βασικών άρχών γιά τήν διενέργεια τών μαιευτικών ύπερηχογραφημάτων. ΄Η όμάδα αύτή συμφώνησε ότι ή ύπερηχογραφική έξέτασης κατά τήν πρώτη κύηση πρέπει νά γίνεται σέ δύο στάδια, ένα πρώτο στίς 11 μέ 14 έβδομάδες καί ένα δεύτερο στό δεύτερο τρίμηνο στίς 20 μέ 24 έβδομάδες κυήσεως. Τελευταία κοινή έρευνα άπο τά Κολλέγια Μαιευτικής - Γυναικολογίας καί ΄Ακτινολογίας έδειξε ότι τέτοια άνιχνευτικά προγράμματα (screening) διενεργούνται στά 75 % τών μαιευτικών μονάδων τής μεγάλης Βρεττανίας.
Τό ύπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου πρέπει νά γίνεται πρίν τίς 15 έβδομάδες καί στόχοι του είναι, α΄ ή διαπίστωση βιωσιμότητας καί ό άκριβής καθορισμός τής ήλικίας κυήσεως μέ βάσει τό κεφαλοουραίο μήκος τού κυήματος, β΄ ό καθορισμός τού άριθμού τών έμβρύων καί τής χοριονικότητος τους σέ πολύδυμες έγκυμοσύνες καθόσον είναι γνωστό ότι ή περιγεννητική θνησιμότης είναι 3 έως 4 φορές ύψηλότερη στίς μονοχοριονικές κυήσεις. ΄Ο καλύτερος τρόπος καθορισμού τής χοριονικότητας είναι μέ τήν έξέταση τής πρόσφυσης τών μεμβρανών, τό σημείον Λ ή Τ καί γ΄ ή άνίχνευσης μειζόνων συγγενών άνωμαλιών καί ή μέτρησης τής αύχενικής διαφανείας.
΄Υπερηχογράφημα πρώτου τριμήνου.
΄Η έμβρυογέννησης στόν άνθρωπο είναι μία στερεότυπη άλληλουχία γεγονότων μέ μικρές στατιστικές παραλλαγές. ΄Ενα έμβρυο δέκα έβδομάδων έχει μήκος μικρότερο άπό τό μισό άντίχειρα άλλά περιέχει χιλιάδες διαφορετικές δομές πού μπορεί νά είναι φυσιολογικές ή όχι. ΄Η πλειοψηφία τών συγγενών άνωμαλιών έμφανίζεται κατά τήν έμβρυονική περίοδο καί μέ τήν τελειοποίηση τών ύπερήχων μπορεί νά άνιχνευθή ήδη άπό τό πρώτο τρίμηνο τής κυήσεως. Στόν έγκέφαλο διακρίνεται ή όστεοποίησης τού κρανίου, ή ένδοημισφαιρική γραμμή καί τά χοριοειδή πλέγματα, στόν θώρακα ό άξονας καί οί κοιλότητες τής καρδίας, ένώ στήν συνέχεια έξετάζεται ή άκεραιότητα τού προσθίου κοιλιακού τοιχώματος,τό στομάχι,ή ούροδόχος κύστις καί άμφότερα τά άκρα, κάτω καί άνω. ΄Η μέτρησης τής αύχενικής διαφανείας γινεται ύπερηχογραφικώς μεταξύ 11 καί 14 έβδομάδων (CRL 45-84 mm) μέ τέτοια μεγέθυνση ώστε τό έμβρυο νά καταλαμβάνει τά 3/4 τής είκόνας. Μετρείται τό μέγιστο πάχος τής ύποδορίου διαφανείας άνάμεσα στό δέρμα καί στό μαλακό ίστό πού καλύπτει τήν σπονδυλική στήλη στό έπίπεδο τού αύχένος. ΄Η αύχενική διαφάνεια αύξάνεται φυσιολογικά μέ τήν ήλικία τής κυήσεως ένώ ό κίνδυνος γιά χρωματοσωμικές άνωμαλίες ύπολογίζεται μέ βάσει τήν ήλικία τής μητέρας καί τό μέγεθος τής αύχενικής διαφανείας.
΄Ανίχνευσης συνδρόμου Down.
Τό Βρεττανικό Κολλέγιο θεωρεί τήν αύχενική διαφάνεια σάν ένα άποτελεσματικό τρόπο έλέγχου (screening) γιά τήν τρισωμία 21 στίς 10 - 14 έβδομάδες τής κυήσεως.Τά άποτελέσματα τής μελέτης SURRUS πού δημοσιεύθησαν έσχάτως έπιβεβαίωσαν τήν πρόβλεψη ότι ό συνδυασμός τής ύπερηχογραφικής μεθόδου μετρήσεως τής αύχενικής διαφανείας μέ τόν βιοχημικό έλεγχο στό α’ καί β’ τρίμηνο δίδει τά καλύτερα άποτελέσματα όσον άφορά τήν εύαισθησία. ΄Ετσι ό συνδυασμός μετρήσεως τής αύχενικής διαφανείας καί προσδιορισμού τής Papp-A στό πρώτο τρίμηνο άκολουθούμενος άπό τό τετραπλό τέστ στό δεύτερο τρίμηνο, άνιχνεύει τά 85% τών τρισωμιών 21 μέ ψευδώς θετικό άποτέλεσμα (πού άπαιτεί άμνιοκέντηση) τής τάξεως μόλις τού 1,2%. Γιά νά έχομε παρόμοιο άποτέλεσμα άνιχνεύσεως τρισωμίας 21 μέ τό τριπλό τέστ θά πρέπει νά ύποβληθούν σέ άμνιοκέντηση τά 9,3% τών έγκύων γυναικών. Γιά ένα σταθερό ποσοστό άνίχνευσης τό κόστος τών έξετάσεων αύτών είναι παρόμοιο, καθώς τά έξοδα γιά τόν έλεγχο (screening) καλύπτονται άπό τις άπαιτούμενες, σέ όλιγώτερο ποσοστό, διαγνωστικές δοκιμασίες (άμνιοκεντήσεις). Παρ΄όλα ταύτα τό Κολλέγιο σημειώνει ότι ή είσαγωγή τής μετρήσεως τής αύχενικής διαφανείας στά μαιευτικά νοσοκομεία έξαρτάται άπό τήν άπόφαση τού ΄Υπουργείου ΄Υγείας νά χρηματοδοτήση τό πρόγραμμα αύτό σέ πανεθνικό έπίπεδο.
Τό ύπερηχογράφημα τών 20 έβδομάδων.
Σέ ύπερηχογράφημα τών είκοσι έβδομάδων σέ γυναίκες πού δέν είχε προηγηθή έλεγχος κατά τό πρώτο τρίμηνο μπορεί νά λάβωμε πληροφορίες σχετικά μέ τήν ηλικία τής κυήσεως καί τήν παρουσία ή όχι πολύδυμης κυήσεως. Καθώς ό σκοπός τού ύπερηχογραφήματος τής 20ης έβδομάδος είναι νά διαβεβαιώσει τήν μητέρα ότι τό έμβρυο δέν έχει μείζονες δομικές άνωμαλίες, καί έάν δέν είναι ξεκάθαρο ποιές δομές έξετάζονται, τότε δημιουργείται σύγχυσης. ΄Η άξία τής άναζητήσεως καί άνευρέσεως άνωμαλιών στό έμβρυο 20 έβδομάδων έγκειται στό ότι προσφέρει στούς γονείς έναλλακτικές λύσεις. 'Ορισμένοι καί μάλλον οί περισσότεροι έπιλέγουν διακοπή τής έγκυμοσύνης γιά σοβαρές άνωμαλίες ένώ τά ζευγάρια πού έπιλέγουν τήν συνέχιση έχουν τήν δυνατότητα νά προετοιμασθούν σέ συμβουλευτική άπό τό ύγιεινομικό καί ίατρικό προσωπικό καί νά συζητήσουν μέ όμάδες όμοιοπαθών γονέων τά τυχόν πρόβλημα. Οί στόχοι τής έξέτασης πρέπει νά γίνωνται γνωστοί στό ζεύγος, έτσι ώστε γιά π.χ. μία γυναίκα πού δέν έπιθυμεί νά ένημερωθή γιά τόν κίνδυνο άνευπλοειδίας νά έχει τήν δυνατότητα νά άποφασίση έάν θά ύποβληθή ή όχι σέ έξέταση. ΄Η όμάδα έργασίας τού Κολλεγίου συνιστά προδιαγραφές γιά τόν ύπερηχογραφικό έλεγχο τής έμβρυικής άνατομικής σέ έθνικό έπίπεδο. ΄Ο έλεγχος αύτός πρέπει νά έκπληροί κάποιο έλάχιστο προϋποθέσεων πού γίνεται σαφές στίς μητέρες μέ τήν ύπαρξη ένός συνοδευτικού ένημερωτικού έντύπου. ΄Εάν κάποια μονάδα θεωρεί ότι δέν μπορεί νά έκπληρώσει αύτό τό έλάχιστο τών προϋποθέσεων τότε δέν πρέπει νά άναλαμβάνει τήν διενέργεια ύπερηχογραφημάτων τών 20 έβδομάδων άλλά νά παραπέμπτει τίς έγκύους στήν πλησιέστερη μονάδα.
Οί άπαραίτητες τομές.
Ή ήλικία τής κυήσεως καθορίζεται άπό τήν άμφιβρεγματική διάμετρο καί τό μήκος τού μηριαίου όστού, ένώ ή περίμετρος τής κοιλίας περιλαμβάται προαιρετικώς. ΄Εξετάζεται τό σχήμα τού κρανίου καί οί έσωτερικές δομές όπως τό διαφανές διάφραγμα καί οί κοιλίες τού έγκεφάλου. Στόν όπίσθιο κρανιακό βόθρο άπεικονίζεται ή παρεγκεφαλίς καί ή μεγάλη δεξαμενή τού έγκεφάλου.Προαιρετικές άλλά προτεινόμενες τομές όταν τό έπιτρέπουν οί συνθήκες περιλαμβάνουν τό πρόσωπο τού κυήματος, τήν ύπερώα καί τά χείλη. ΄Εν συνεχεία έξετάζεται ή άκεραιότης τής σπονδυλικής στήλης τόσο σέ έπιμήκεις όσο καί είς έγκάρσιες τομές καί ή θωρακική κοιλότης όπου έλέγχεται τό σχήμα τού θώρακος καί οί πνεύμονες μέ τό διάφραγμα.΄Η έξέτασης τής καρδίας πρέπει νά περιλαμβάνει τήν άπεικόνηση τών τεσσάρων κοιλοτήτων ένώ είναι προαιρετική άλλά προτεινομένη ή άπεικόνησης τών μεγάλων άγγείων. Στήν κοιλιακή χώρα έξετάζεται τό σχήμα καί τό περιεχόμενο στό έπίπεδο τού στομάχου καί στήν συνέχεια στό έπίπεδο τών νεφρών καί τής ούροδόχου κύστεως. ΄Η έξέτασης τών άκρων περιλαμβάνει τήν άπεικόνιση τριών όστών καί τών χεριών στά άνω άκρα καί τριών όστών καί τών ποδών στά κάτω άκρα. Τό μέτρημα τών δακτύλων δέν περιλαμβάνεται στά ύποχρεωτικά.
Δείκτες χρωμοσωματικών άνωμαλιών.
΄Εχουν χρησιμοποιηθή διάφοροι ύπερηχογραφικοί δείκτες γιά νά άνιχνευθούν έμβρυα μέ κίνδυνο άνευπλοειδίας. Οί δείκτες αύτοί άπαντώνται συχνά καί σέ φυσιολογικές κυήσεις καί ή γνώμη τού Βρεττανικού Κολλεγίου είναι ότι οί δείκτες αύτοί είναι άμφιβόλου σημασίας όταν είναι μεμονωμένοι καί ίδιαίτερα όταν έχει προηγηθή έλεγχος (screening) γιά σύνδρομο Down. ΄Η μελέτη άναφοράς, άπό τήν ΄Οξφόρδη, άπέδειξε ότι ή άναζήτησης καί χρήσις τών δεικτών αύτών αύξάνει τό ποσοστό άνιχνεύσεως χρωμοσωματικών άνωμαλιών άπό 51 % σέ 55% άλλά έχει σάν άποτέλεσμα τήν δεκαπλασία αύξηση τών έπεμβατικών δοκιμασιών άπό μία στίς δύο χιλιάδες σέ μία στίς διακόσιες κυήσεις. Παρ΄όλα ταύτα δύο ή περισσότεροι δείκτες είναι σημαντικοί καί θά πρέπει νά συζητούνται μέ τήν μητέρα. Οί δείκτες αύτοί είναι οί κύστεις χοριοειδών πλεγμάτων, διάτασης κοιλιών έγκεφάλου, σχήμα κρανίου, ηύξημένη μεγάλη δεξαμενή ή αύχενική πτυχή,ύπερηχογενής έστία στήν καρδία, χειλοσχιστία, ύπερηχογενές έντερο, κοντό μηριαίο ή βραχιόνιο,ραιβοϊπποποδία καί όμφάλιος λώρος μέ δύο μόνον άγγεία.
Προγεννητική διάγνωσης συγγενών άνωμαλιών
Τό Κολλέγιο ύπογραμμίζει τήν άνάγκη καλής ένημερώσεως τής έγκύου σχετικά μέ τίς πραγματικές δυνατότητες τού μαιευτικού ύπερηχογραφικού έλέγχου ώς πρός τήν προγεννητική διάγνωση άνωμαλιών καί παραπέμπτει σέ μελέτη προερχομένη άπό τήν ΄Οξφόρδη πού δημοσιεύθη τό 1998 στό Lancet στήν όποία μόνον τό 50% τών μειζόνων άνωμαλιών είχαν άνιχνευθή προγεννητικώς ύπερηχογραφικά. ΄Εξετάσθησαν 33.376 κυήματα καί 725 (2%) είχαν συγγενείς άνωμαλίες. ΄Υψηλό ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης έπιτεύχθηκε στίς άνωμαλίες τής σπονδυλικής στήλης, στίς άνωμαλίες τού προσθίου κοιλιακού τοιχώματος καί τού ούροποιητικού συστήματος, ένώ τά ποσοστά άνιχνεύσεως συγγενών καρδιοπαθειών ήσαν 38%. ΄Η χρήσης ύπερηχογραφικών δεικτών άνευπλοειδίας βελτίωνε τήν προγεννητική διάγνωση τής τρισωμίας 21 άπό 50% σέ 55% μέ κόστος όμως τήν αύξηση κατά 12 φορές τών ψευδώς θετικών άποτελεσμάτων καί κατά τό αύτό ποσοστό αύξηση τών έπεμβατικών δοκιμασιών. Τό Κολλέγιο καταλήγει ότι κάθε μονάδα πρέπει νά άναφέρει στούς γονείς τά δικά της ποσοστά άνιχνεύσεως συγγενών άνωμαλιών καθιστώντας σαφές τί μπορεί καί τί δέν μπορεί νά άνιχνευθή μέ σκοπό νά άπομακρυνθή ή άβεβαιότης πού αίσθάνονται τόσο οί γονείς άλλά κάι αύτοί οί ίδιοι οί έξετασταί.
΄Ελεγχος (screening) συγγενών άνωμαλιών
Γιά νά προσδιορίσωμε άκριβώς τίς πραγματικές δυνατότητες τού ύπερηχογραφικού έλέγχου σάν μεθόδου άναζητήσεως άνωμαλιών (screening) θά πρέπει νά έξετάσωμε τήν εύαισθησία της σέ μεγάλα δείγματα πληθυσμού. ΄Εχουν δημοσιευθεί τέσσερες μελέτες πού άφορούν σέ άνω άπό 100.000 κυήσεις, δύο πρίν τό 1996 μέ ποσοστά εύαισθησίας 27 - 28% καί δύο πού χρηματοδοτήθησαν άπό τήν Εύρωπαϊκή ΄Ενωση καί πού δημοσιεύθησαν τό 1999 καί 2001 στό Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. ΄H μία, ή Eurofetus ήταν μελέτη προοπτικής άπό 61 εύρωπαϊκά μαιευτικά κέντρα καί περιελάμβανε τουλάχιστον ένα ύπερηχογράφημα γύρο στίς 20 έβδομάδες σέ όλες τίς έγκυες. Τό συνολικό ποσοστό άνίχνευσης συγγενών διαμαρτιών ήταν 56% καί ήταν πολύ ύψηλότερο γιά μείζονες συγγενείς διαμαρτίες παρά γιά έλάσσονες (74% έναντι 46%). Συνολικά τό 55% τών μειζόνων άνωμαλιών είχαν άνιχνευθή μέχρι τήν 24ην έβδομάδα καί σέ κάθε περίπτωση ή άκρίβεια τής προγεννητικής διαγνώσεως έξηρτάτο άπό τό σύστημα πού έξητάζετο. ΄Ετσι ή άκρίβεια ήταν ίδιαιτέρως ύψηλή γιά βλάβες τού Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (88%) καί γιά τό ούροποιητικό (85%), άλλά χαμηλότερη γιά τήν καρδία καί τά μεγάλα άγγεία (39%). ΄Η άνίχνευσης έλασσόνων διαμαρτιών ήταν ύψηλή στό ούροποιητικό (89%), άλλά στή καρδία καί στό μυοσκελετικό σύστημα ήταν 20% καί 18% άντιστοίχως. ΄Η άνίχνευσης τών συγγενών άνωμαλιών έπηρεάζει τό ποσοστό διακοπών κυήσεων καί οί έρευνες πιστοποιούν ότι ένα μεγάλο ποσοστό διαμαρτιών μπορεί νά διαγνωσθή προγεννητικώς, άλλά ένα άλλο διαφεύγει τήν άνίχνευση.
΄Η Euroscan ήταν άναδρομική μελέτη πληθυσμού άπό 12 Εύρωπαϊκές χώρες καί στηρίχθηκε σέ στοιχεία άρχείων γιά συγγενείς διαμαρτίες τόσο σέ νεογέννητα όσο καί σέ διακοπές κυήσεως (8126 διακοπές σέ 709.030 κυήσεις). Στή μελέτη αύτή διεπιστώθη πολλή μεγάλη διακύμανσης στό ποσοστό άνιχνεύσεως συγγενών άνωμαλιών άνάμεσα σέ διάφορες χώρες άλλά κάι σέ κέντρα τής αύτής χώρας παρ΄ όλο ότι άκολουθήθηκε ή ίδία μεθοδολογία (άνεγκεφαλία 96% μέ διακύμανση 62- 97%), μηνιγγοκήλη 68%, καρδιακές άνωμαλίες 25% μέ διακύμανση 11-48%, άκρα 25% (0-64%), σχιστίες 27%, ύπερωιστία 65% (0-75%), όμφαλοκήλη 75% (0-100%), γαστρόσχισις 83% (18-100%), καί άνωμαλίες γαστρεντερικού 34% (38-72%). ΄Η μεγάλη διακύμανσης στό ποσοστό προγεννητικής διάγνωσης γίνεται ίδιαιτέρως άντιληπτή στό παράδειγμα τήν συγγενών καρδιοπαθειών όπου τό συνολικό ποσοστό άνιχνεύσεως ήταν 25% (16% όταν ύπήρχε μεμονωμένη βλάβη) μέ τήν χαμηλότερη συχνότητα άνιχνεύσεως νά παρατηρείται στίς χώρες τής ΄Ανατολικής Εύρώπης, 8%, καί σέ χώρες όπου δέν γίνεται ό καθιερωμένος έλεγχος 14%, ένώ τό ποσοστό στήν Δυτική Εύρώπη ήταν μεταξύ 19-48%. Τό συμπέρασμα τών μελετών αύτών είναι ότι ό έλεγχος (screening) στίς 20 έβδομάδες πρέπει νά γίνεται άπό κατάλληλα έκπαιδευμένα άτομα, ότι μία άνωμαλία μπορεί νά συνυπάρχει συχνά μέ μία άλλη, ότι τά ύπερχογραφικά άποτελέσματα έξαρτώνται άπό τήν έκπαίδευση καί τήν έμπειρία τού έξε- τάζοντος, άλλά ότι άκόμη καί άπό έξεταστάς τού ίδίου έπιπέδου ή άποδοτικότητα έπηρεάζεται άπό πολλούς άλλους παράγοντες όπως ό φόρτος έργασίας ή οί πολλαπλοί έξεταστές. Μεγαλύτερη εύαισθησία στήν άνίχνευση (71%) έπιτεύχθη σέ κέντρα μέ λιγότερο άπό 1500 κυήσεις τόν χρόνο, ένώ σέ κέντρα μέ πάνω άπό 4000 τοκετούς ή εύαισθησία ήταν χαμηλοτέρα (47%).
΄Υπερηχογραφήματα καί ίατρονομική εύθύνη

΄Η καθιέρωση τών ύπερήχων στήν καθημερινή μαιευτική πράξη καί τό γεγονός ότι περίπου οί μισές άπό τίς συγγενείς άνωμαλίες δέν διαγιγνώσκονται προγεννητικώς είχαν σάν άποτέλεσμα τήν τεραστία αύξηση τού άριθμού νομικών διώξεων στό τομέα αύτόν. Στίς ΗΠΑ οί μαιευτήρες μηνύονται περισσότερο άπό οίαδήποτε άλλη είδικότητα καί τό 1/3 αύτων άντιμετωπίζει μία μήνυση τόν χρόνο μέ τάση νά έξαπλωθή τό κύμα αύτό καί στήν Εύρώπη. ΄Ο τομέας τής μαιευτικής είναι εύαίσθητος τομέας γιατί περιλαμβάνει νέες γυναίκες καί νεογνά ένώ ένα άλλο στοιχείο πού καθιστά τούς ύπερήχους τόσο εύάλωτους σέ ίατρονομικά ζητήματα είναι ή νομική άρχή τού res ipse loquitur (τό γεγονός μιλά άφ έαυτού). Λίγους μήνες μετά τό ύπερηχογράφημα τής έμβρυικής άνατομίας έχομε τήν άπόδειξη της στό τεχθέν νεογέννητο έαν έγινε σωστά ή όχι προγεννητικώς ή διάγνωσης. Δέν προκαλεί καμία έντύπωση λοιπόν τό γεγονός ότι 75% τών ίατρονομικών έμπλοκών σχετίζονται μέ τό ύπερηχογραφικό έλεγχο μαιευτικών περιπτώσεων. Πρό όλίγων μηνών σέ μία έπισκόπηση δημοσιευθείσα στό Ultrasound in Medicine άπό 478 νομικές διώξεις πού άφορούσαν ύπερηχογραφικά περιστατικά τά 362 ήσαν μαιευτικά. ΄Η μεγάλη πλειοψηφία άφορούσε σέ περιπτώσεις όπου δέν έγινε διάγνωσις (σέ αύτά πού πέρασαν άπαρατήρητα), 14% σέ λάθος διάγνωση,12% σέ έξέταση πού ένώ έπρεπε νά γίνη δέν έγινε, 6% σέ ψευδώς θετικά άποτελέσματα καί 4% σέ έπεμβατικές τεχνικές. Στήν πρώτη όμάδα τήν μερίδα τού λέοντος είχαν όπως καί άνεμένετο έμβρυικές άνωμαλίες πού δέν διεγνώσθησαν, ένώ άντιθέτως τό ποσοστό έξωμητρίου κυήσεως πού είχε διαφύγει είχε σαφώς μειωθή. Τό ίδιο ίσχύει καί γιά τήν πολύδυμη κύηση, τόν προδρομικό πλακούντα καί τήν βραδύτητα ένδομητρίου άναπτύξεως. ΄Από τό 1980 πού μπήκαν οί ύπέρηχοι στήν κλινική πράξη προσετέθη καί ένας άλλος τύπος νομικής διώξεως, τό ότι δέν έγινε ύπερηχογράφημα ένώ ύπήρχαν ένδείξεις όπως γιά παράδειγμα σέ μία μεγάλη ή μικρή μήτρα, σέ κύημα ύψηλού κινδύνου ή σέ ίστορικό έξωμητρίου κυήσεως.
΄Αρχές προγραμμάτων έλέγχου (screening)
΄Η τάση τών νομικών έπιπλοκών έχει πάρει μεγάλες διαστάσεις καί στήν Εύρώπη παρ΄όλο πού δέν διαθέτομε άκριβή στοιχεία. Στήν Μεγάλη Βρεττανία τό Κολλέγιο έφιστά τήν προσοχή στά κατωτέρω σημεία.
Α. Προδιαγραφές ή κοινώς στάνταρ, πού άφορούν στή γραπτή ένημέρωση τών άσθενών μέ ένημερωτικό φυλλάδιο γιά τήν φύση καί τόν σκοπό τού ύπερηχογραφήματος μαζί μέ τό ποσοστό άνιχνευσης τών πλέον συνηθισμένων άνωμαλιών. ΄Ορίζεται ξεχωριστός χώρος γιά τήν διενέργεια τού ύπερηχογραφήματος μέ 20 λεπτά έξετάσεως θεωρούμενα ίκανοποιητικά, συμπεριλαμβανομένης τής λήψεως ίστορικού καί τής καταγραφής τών άποτελεσμάτων. Πρέπει νά ύπάρχει κατάλληλο άτομο γιά συμβουλευτική ένώ τά ύποπτα ύπερηχογραφήματα πρέπει νά γνωστοποιούνται στόν ύπεύθυνο θεράποντα ίατρό μέσα σέ 24 ώρες καί ή παραπομπή σέ τριτοβάθμιο κέντρο νά γίνεται μέσα σέ 72 ώρες. Τά άποτελέσματα πρέπει νά δίδονται γραπτά στήν άσθενή, ή τήρησις άρχείου νά είναι λεπτομερής καί έάν είναι δυνατόν νά γίνεται σέ κομπιούτερ ένώ όπου ύπάρχει ύποψία άνωμαλίας νά γίνεται καταγραφή σέ video.
Β. ΄Αξιολόγηση. ΄Η άξιολόγηση τών προγραμμάτων έλέγχου πρέπει νά γίνεται μέσα άπό τοπικά άρχεία καταγραφής συγγενών άνωμαλιών. Είναι σημαντικό κάθε μονάδα νά γνωρίζη τά δικά της ποσοστά άνιχνεύσεως άνωμαλιών, νά έπαναξιολογείται ό τρόπος λήψεως τών μετρήσεων (ότι γίνονται σωστά κάι μέ άκρίβεια) καί νά γνωρίζη τό ποσοστό παραπομπής σέ τριτοβάθμια κέντρα πού άπό μία δείχνει τήν ίκανότητα τής μονάδος νά άνιχνεύει άνωμαλίες άπό τήν άλλη, σέ συχνή παραπομπή, δείχνει άδυναμία γιατί οί μή άναγκαίες παραπομπές μέ πολλά ψευδώς θετικά άποτελέσματα προκαλούν άνησυχία στούς γονείς.
Γ. ΄Εκπαίδευση. Οί ίατροί πού άσχολούνται μέ τούς ύπερήχους πρέπει νά έχουν τό πιστοποιητικό έκπαίδευσης στούς ύπερήχους πού χορηγείται μετά έκπαίδευση 300 ώρών σέ άναγνωρισμένα κέντρα άπό τά Κολλέγια Μαιευτικής - Γυναικολογίας καί ΄Ακτινολογίας. Οί έπιδεξιότητες τους έξασφαλίζονται μέ συχνή διενέργεια μαιευτικών ύπερηχογραφημάτων τουλάχιστον 1-2 φορές έβδομαδιαίως.΄Ιατρικό προσωπικό πού δέν έχει έκπαιδευθή κατάλληλα δέν πρέπει νά κάνη οίουδήποτε είδους ύπερηχογράφημα.
Δ. ΄Εξοπλισμός. Τέλος τό ύπερηχογράφημα έμβρυικής άνατομικής άπαιτεί πρόσφατο καί όχι άνω τής πενταετίας διαγνωστικό μηχάνημα. Τούτο πρέπει νά μπορεί νά κάνη τίς άπαραίτητες μετρήσεις, νά δίδη είκόνες καλής ποιότητας καί νά πληροί τίς προδιαγραφές άσφαλείας.
Τελειώνοντας καί ομιλώντας έκ μέρους όλων πού άσχολούνται μέ τήν προγενετική διάγνωση θέλω νά τονίσω τήν πολλή μεγάλη σημασία τού ύπερηχογραφήματος πού είναι ένα μέσο ίκανό όχι μόνο διά τήν διάγνωση συγγενών άνωμαλιών άλλά συμβάλλει καί στήν καλύτερη κατανόηση τής παθοφυσιολογίας τής νόσου. Αύτήν τήν ίδέα συμμερίζονται όλες οί γυναίκες καί οί θεράποντες των ίατροί καί περιμένουν άπό τούς ύπερηχογραφολόγους άντικειμενική πληροφοριακή έξέταση,έξαρτάται δέ άπό έμάς νά σταθούμε στό ύψος μας. Σάς εύχαριστώ.
Καθηγητής κ. ΄Ιωάννης Μ. Τζαφέττας. Καθώς άκούσατε θά πρέπει νά γίνει πολλή δουλειά άκόμη μέ έφαρμογή κανόνων καί όδηγιών όπως αύτών πού έχει θεσπίσει τό Βρεττανικό Κολλέγιο Μαιευτήρων - Γυναικολόγων. Τό Βασιλικό Κολλέγιο, όπως καλείται, είναι διεθνής όργανισμός μέ τά περισσότερα του μέλη έκτός τής Μεγάλης Βρεττανίας. ΄Εν συνεχεία καλείται είς τό βήμα ό Πρόεδρος τής ΄Ενώσεως Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος κ. Νικόλαος Τσάτσαρης, ό όποίος έχει διατελέσει Πρόεδρος τής UPIGO ώς καί Πρόεδρος τού Τμήματος Μαιευτικής-Γυναικολογίας τής UEMS καί έχει έκ τούτου μεγάλη πείρα γιά τήν κατάσταση πού έπικρατεί στό θέμα αύτό στόν Εύρωπαϊκό χώρο. ΄Ο Κος Τσάτσαρης θά έπισκοπήση τά προβλήματα άπό τήν έφαρμογή τών ύπερηχων πού παρουσιάσθησαν είς τήν Γαλλία.
Μέχρι πριν λίγα χρόνια η κατάσταση στην Γαλλία ήταν απλή.
- Εκτός σπανίων εξαιρέσεων (π.χ. κοσμητική χειρουργική) υποχρέωση του ιατρού αποτελεί η παροχή σωστής και σύγχρονης περίθαλψης και όχι η επίτευξη συγκεκριμένου αποτελέσματος.
- Δίωξη, εάν διέπραττε σφάλμα άμεσα συσχετισμένο με την βλάβη που κατηγορείτο ότι προξένησε.
- Παραγραφή: Ελευθερο-επαγγελματίες ιατροί και ιδιωτικά νοσηλευτήρια : 30 χρόνια (και μέχρι 48 σε περίπτωση περίθαλψης ανηλίκου).
- Δημόσια νοσηλευτήρια (και νοσοκομειακοί ιατροί) : 4 χρόνια.
- Ασφάλιση αστικής ευθύνης προαιρετική και απαραίτητη για ειδικότητες υψηλού κινδύνου
- Η πλειοψηφία των συμβολαίων απεριόριστης κάλυψης.
- Ασφαλιστική αρμόδια να αναλάβει την απαίτηση = αυτή που κάλυπτε τον ιατρό κατά το συμβάν (occurrence).
Προοδευτικά η κατάσταση μεταβάλλεται:
- Η προϋπόθεση για δίωξη του ιατρού, άμεσης συσχέτισης σφάλματος και βλάβης εξασθενεί. Ιατρός (ή και ίδρυμα) διώκεται και για πράξη η οποία απλώς δύναται να συνέβαλε στην γένεση της βλάβης.
- Ο αριθμός των διώξεων ιατρών ή και ιδιωτικών νοσηλευτηρίων αυξάνεται ραγδαία.
- Τα ασφάλιστρα αυξάνονται σημαντικά και συνεχώς.
17/11/2000 Απόφαση Perruche: Εκδίκαση αποζημίωσης σε πάσχοντα συγγενούς ερυθράς για μη διάγνωση, κατά τον προγεννητικό έλεγχο, της προσβολής του.
- Απόφαση Perruche - σχόλια έως και στις υψηλότερες βαθμίδες του κράτους :
- Νομικής φύσεως σχετικά με την εξέλιξη των κανόνων αστικής ευθύνης.
- Ηθικής και δεοντολογικής φύσεως σχετικά με την αξιοπρέπεια του Ανθρώπου, την αξία της ζωής και την απειλή της ευγονικής.
- Απόφαση Perruche - αποζημίωση άνευ αιτιολογίας
Η κατάσταση μεταβάλλεται ταχύτατα.
- Έννοια " αρτιότητας κατά την γέννηση " - απαιτήσεις αποζημιώσεων λόγω διαπίστωσης βλάβης κατά τη γέννηση.
- Τρία άτομα με συγγενείς ανωμαλίες (το ένα δισχιδής ράχη, το άλλο με έλλειψη χεριού και βραχίονα και το τρίτο με ανώμαλο χέρι) επικαλούνται την έννοια της αρτιότητας κατά την γέννηση και απαιτούν αποζημίωση για βλάβη κατά την γέννηση. Yπερηχογραφιστές υπόλογοι για μη εντόπιση εμβρυϊκών ανωμαλιών.
- Ασφαλιστικές εταιρείες ανακοινώνουν ότι θα σταματήσουν να καλύπτουν την αστική ευθύνη ιδιωτών μαιευτήρων-γυναικολόγων και υπερηχογραφιστών όπως και ανάλογων ιδιωτικών νοσηλευτηρίων.

- Το 2001 33% των Γάλλων θα ζητούσαν δίωξη ιατρού για μη διάγνωση προγεννητικά ανωμαλιών του εμβρύου και πάνω από 40% εάν μετά από διακοπή κυήσεως για υποψία εμβρυϊκής βλάβης, εάν διαπιστωνόταν η υποψία λανθασμένη.
- Κατάσταση αβάστακτη για μαιευτήρες-γυναικολόγους, υπερηχογραφιστές και ιδιωτικά νοσηλευτήρια.
- Κινητοποιούνται εντονότατα.
- Πολλοί δεν εκτελούν πλέον μαιευτικά υπερηχογραφήματα.
- Ιδιωτικά νοσηλευτήρια δηλώνουν πως θα υποχρεωθούν να κλείσουν.
- Νομική αναθεώρηση:
"η ζωή είναι το αγαθό κάθε ανθρώπου" και "ουδείς δικαιούται αποζημίωση για το ότι γεννήθηκε".
Αναίρεση της απόφασης Perruche
- Νόμος της 4/3/2002 περί δικαιωμάτων των ασθενών = de facto καθαίρεση της απόφασης Perruche. Υποχρεώνει κάθε υγειονομικό που ασκεί ελεύθερο επάγγελμα να ασφαλιστεί για την επαγγελματική αστική του ευθύνη και περιορίζει τον χρόνο παραγραφής σε 10 έτη (πράξεις η ζημίες που συνέβησαν μετά την 5/3/2002).
- Νόμος της 30/12/2002 μεταβάλλει τον ασφαλιστικό κώδικα. Η Εταιρεία η οποία ασφαλίζει την επαγγελματική ευθύνη του υγειονομικού ή του νοσηλευτηρίου όταν γίνει η απαίτηση, είναι αυτή η οποία οφείλει να την καλύψει (claims-made policy).
- Ίδρυση της Εθνικής Υπηρεσίας Αποζημίωσης Ιατρικών Ατυχημάτων ΟΝΙΑΜ για να αναλάβει τις περιπτώσεις που μετά τους δυο νέους νόμους παραμένουν ακάλυπτες (π. χ. παραγραφή επαγγελματικής ευθύνης κλπ.)
Δύσκολη η σημερινή κατάσταση για μαιευτήρες-γυναικολόγους, υπερηχογραφιστές και ιδιωτικά νοσηλευτήρια.
- Λίγες ασφαλιστικές εταιρείες δέχονται να τους καλύψουν.
- Τα ασφάλιστρα καλπάζουν.
- Οι ασφαλιστικές εταιρείες αρνούνται να καλύψουν τους νέους υπερηχογραφιστές που επιθυμούν να ασκήσουν ελεύθερο επάγγελμα.
- Οι μαιευτικές κλίνες του ιδιωτικού τομέα μειώνονται συνεχώς.
- Λιγοστεύουν δραματικά οι νέοι γιατροί που σκέφτονται να ειδικευτούν στην μαιευτική-γυναικολογία ή να κάνουν μαιευτικά υπερηχογραφήματα.
Ο Καθηγητής κ. ΄Αχιλλεύς Καλογερόπουλος καλεί στό βήμα τήν Δικηγόρο τού ΄Ιατρικού Συλλόγου ΄Αθηνών Κυρίαν ΄Ελενα Παπαευαγγέλου ή όποία θά άναπτύξη τό θέμα Διώξεις ΄Αστικής Εύθύνης,΄Απονομή Δικαιοσύνης καί Οίκονομική Σκοπιμότητα.
Κυρία ΄Ελενα Παπαευαγγέλου. Στήν όμιλία πού άκολουθεί θά προσπαθήσω νά θίξω μερικά ζητήματα καί νά θέσω τούς άντίστοιχους προβληματισμούς.
΄Εκείνο πού προκύπτει καθαρά άπό τήν μέχρι τώρα συζήτηση στήν ήμερίδα αύτή είναι ότι τά ζητήματα ΄Ιατρονομικής εύθύνης όλο καί περισσότερο άπασχολούν τόν ΄Ελληνα Ίατρό. Εύρισκόμεθα πολύ μακρυά άπό τήν προϋπάρχουσα θεωρία πού είχε άναπτυχθή στά παλαιά χρόνια λέγοντας ότι ό ήλιος φωτίζει τίς έπιτυχίες τών ίατρών καί ή γή καλύπτει τίς άποτυχίες. Σήμερα ή κατάστασης είναι διαφορετική καί γιά αύτόν τόν λόγο τά ζητήματα άστικής εύθύνης άπασχολούν καί τόν ίατρό καί τά νοσοκομεία καί τά ίατρικά κέντρα καί τίς κλινικές καί όλη τήν κοινωνία. Θά πρέπει όμως νά μάς προβληματίσουν σοβαρά τά φαινόμενα πού βλέπει κανείς σέ άλλες χώρες καί ίδίως είς τίς ΗΠΑ όπου οί ίατροί έχουν άρχίσει νά ασκούν τήν λεγομένη άμυντική ίατρική, οί δικηγόροι συστήνουν έταιρείες μέ σκοπό τήν έξασφάλισι μεγάλων άποζημιώσεων γιά τούς πελάτες των καί πού δημιουργούνται ένώσεις καί σύλλογοι θυμάτων καί παθόντων άπό ίατρικά σφάλματα.
΄Η σημερινή άπουσία τού προσκληθέντος δημοσιογράφου καθίσταται αίσθητή διότι ό ρόλος τής πληροφορήσεως καί τών Μέσων Μαζικής ΄Ενημερώσεως είναι τεράστιος στό ζήτημα αύτό, μέ τά ΜΜΕ καθημερινώς νά παρουσιάζουν συμβάματα καί πολλές φορές όχι μέ τήν σωστή τους μορφή άλλά άπό άλλη όπτική γωνία ή παρουσιάζονται άκραία περιστατικά.
΄Εκείνο πού πρωτίστως πρέπει νά άπασχολεί τόν ίατρό είναι ή πρόληψης τέτοιων περιστατικών καί φαινομένων καί ή ένημέρωσής του ώστε νά μπορέσει νά άντιμετωπίση ζητήματα άστικής εύθύνης. Ήδη άνεπτύχθη άπό τόν Δικηγόρο κ. Κ. Λύτρα τό θέμα τής άστικής εύθύνης στά μαιευτικά ύπερηχογραφήματα. Τό ύπερηχογράφημα στήν κύηση άποτελεί μία άπό τίς συνηθέστερες καί έπιβεβλημένες διαγνωστικές έξετάσεις καί ή παράληψης έκτελέσεώς του μπορεί νά άποτελέση αίτία έμπλοκής γιά άστική ή καί ποινική εύθύνη. Χαρακτηριστικά άναφέρω τήν συχνότερα άναφερομένη σέ έξωμήτριο κύηση μέ άποτέλεσμα νά μή διαγνωσθή έγκαίρως ή σέ δίδυμο κύηση πού παρέμεινε άδιάγνωστος. Τά διαγνωστικά σφάλματα έπίσης είναι αίτία έμπλοκής όπου βλάβες τού κυήματος μπορεί νά όδηγήσουν σέ άστική ή ποινική δίωξη κατά τού διενεργήσαντος τό ύπερηχογράφημα ίατρού. ΄Η έπικέντρωσης τής συζητήσεώς μου θά γίνει σέ περιπτώσεις διαγνωστικού λάθους πού έχουν καί νομικό ένδιαφέρον έκτός τού ίατρικού καθόσον είσάγονται νέες έννοιες στό πλαίσιο τού δικαίου. Τό ύπερηχογράφημα κατά τήν έγκυμοσύνη γίνεται στά πλαίσια τού προγενετικού έλέγχου ό όποίος έχει σκοπό νά μάς πληροφορήση γιά τήν άνατομική άκεραιότητα τού κυήματος καί κατά συνέπεια τήν έλλειψι συγγενών (έμφανών) άνωμαλιών, χρωμοσωματικών άνωμαλιών όπου αύτές συνοδεύονται μέ έμφανείς άνατομικές βλάβες καί μεταβολικών νοσημάτων. Είναι άλήθεια ότι ή τεχνολογία έχει κάμει τεράστια άλματα κατά τά τελευταία χρόνια καί μέ τόν ύπερηχογραφικό έλεγχο τής αύχενικής διαφανείας καί τού β΄ έπιπέδου έχει συντελεσθή μεγάλη πρόοδος ή όποία τελικώς δημιουργεί ηύξημένες άπαιτήσεις καί εύθύνες έκ μέρους τών έξεταστών ώς πρός τήν διάγνωση πασχόντων κυημάτων.
΄Από αύτό προέκυψαν νέα ζητήματα άστικής εύθύνης όχι βέβαια γιατί τό ύπερηχογράφημα προκάλεσε τίς βλάβες αύτές άλλά γιατί δέν τίς διέγνωσε. ΄Από νομικής άπόψεως καί πλευράς άστικής εύθύνης τά ζητήματα αύτά είναι ίδιαιτέρως ένδιαφέροντα δεδομένου ότι άμφισβητείται έντονα έάν ή γέννησης ένός τέκνου μέ γενετικές βλάβες πού δέν όφείλεται στή διενεργηθείσα έξέταση, δηλαδή δέν όφείλεται στόν ύπέρηχο, συνιστά ζημία τών γονέων ή τού γεννηθέντος τέκνου ώστε νά τίθεται ζήτημα άποζημιώσεως αύτών.
Σέ πολλές χώρες καί ίδίως στήν ΄Αμερική έχει τεθή στήν κρίση τών δικαστηρίων αύτό άκριβώς τό πρόβλημα, δηλαδή έάν οί γονείς ένός παιδιού πού γεννάται μέ συγγενείς βλάβες ή καί τό αύτό τό ίδιο τό παιδί μπορεί νά έχη άξίωση έναντίον τού ίατρού διότι ένώ διέγνωσε ότι ύπήρχαν κάποιες συγγενείς άνωμαλίες ή δέν τίς διέγνωσε διότι ώφειλε νά τίς διαγνώσει, δέν ένημέρωσε καί δέν συνεβούλευσε τούς γονείς γιά νά διακόψουν τήν έγκυμοσύνη ώστε νά μή γεννηθή ένας έλαττωματικός άνθρωπος. ΄Εδώ ό προβληματισμός είναι τριπλούς. ΄Ενας προβληματικός άνθρωπος έκ γενετής είναι κατ΄άρχάς βάρος τού κοινωνικού συνόλου, έχει τό ίδιο άτομο ώς άτομο νά άντιμετωπίση ίδιαίτερες δυσκολίες καί προβλήματα καί έπί πλέον άποτελεί καί βάρος γιά τήν οίκογένειά του. Τά δικαστήρια είς τάς ΗΠΑ έχουν άπό καιρό δεχθή ότι ή παράλειψης τού ίατρού νά ένημερώση τούς γονείς σέ περίπτωση όπου πρόκειται νά γεννηθή ένα παιδί μέ σοβαρές συγγενείς άνωμαλίες άποτελεί έπαγγελματικό σφάλμα τού ίατρού πού έχει σάν συνέπεια τήν άξίωση γιά άποζημίωση όχι μόνον άπέναντι στούς γονείς άλλά καί άπέναντι στό έλαττωματικό παιδί πού γεννήθηκε καί οί δικαστικές διαδικασίες έδώ διακρίνονται σέ δύο είδών, στίς όνομαζόμενες άξιώσεις γιά έλαττωματική γέννηση (wrongful birth)καί στίς δίκες γιά έλαττωματική ζωή (wrongful life) πού άφορούν τό ίδιο τό παιδί.
Στήν πρώτη περίπτωση τό πρόβλημα τής εύθύνης τού ίατρού έπικεντρούται στήν παράλειψί του νά διαγνώση καί κυρίως νά ένημερώση τούς γονείς. Σημειούμε ότι ή ύποχρέωσης ένημερώσεως ίσχύει γιά κάθε ίατρική πράξη όχι μόνον σέ συγγενείς άνωμαλίες άλλά καί σέ βλάβες άπό λήψη οίνοπνεύματος, κάπνισμα ή γενικώτερα άπό τόν τρόπο ζωής τής έπιτόκου. Σύμφωνα μέ τίς τελευταίες δικαστικές άποφάσεις κυρίως τών δικαστηρίων τών ΗΠΑ, μπορεί νά ύπάρξη δικαίωμα άποζημιώσεως γονέων ύπό δύο προϋποθέσεις, πρώτο νά γεννηθή παιδί μέ τόσο σοβαρή άνωμαλία ένώ θά ήταν δυνατή ή διακοπή τής έγκυμοσύνης καί δεύτερον νά ύπάρχει παράλειψις ίατρού νά διαγνώσει καί νά ένημερώση σχετικά τούς γονείς. Διά νά καταδικασθή έπί πλέον ό ίατρός στίς περιπτώσεις αύτές νά δώση άποζημιώση θά πρέπει άκόμη νά άποδειχθή καί τό βάρος αύτό τής άποδείξεως τό έχουν οί γονείς, ότι έάν έγνώριζαν τό μέγεθος καί τίς συνέπειες τών άνωμαλιών θά είχαν άποφασίσει τήν διακοπή τής έγκυμοσύνης.
΄Ο ίατρός άπαλλάσσεται τής εύθύνης εφ΄όσον άποδείξει ότι παρά τίς ύποδείξεις του ή μητέρα δέν προχώρησε σέ περαιτέρω προγενετικό έλεγχο ή έξετάσεις όπως είχε ύποδείξει καθώς έπίσης καί στήν περίπτωση όπου είναι δυνατή ή άποκατάστασης τής ύγείας τού παιδιού μετά τήν γέννησήν του.
΄Η άξίωσης τών γονέων γιά άποζημίωση περιλαμβάνουν τό σύνολο τών δαπανών πού ύφιστανται γιά διατροφή καί περιποίηση καί ίατρική περίθαλψη γιά τό διάστημα μέχρι τήν ένηλικίωσή του άλλά καί μετά τήν ένηλικίωσή του. Σέ τέτοιες δίκες καλύπτονται καί άξιώσεις τής μητέρας άπωλείας είσοδήματος πού θά προέκυπτε άπό έργασία της άν δέν άπασχολείτο μέ τήν φροντίδα τού παιδιού της. Ο ίατρός σέ τέτοια περίπτωση δέν είναι ύπεύθυνος διά τήν σύλληψη τού τέκνου όμως οί άξιώσεις συνήθως καλύπτουν καί άπαιτήσεις γιά ηθική βλάβη πού ύπέστη ή μητέρα γιατί δέν γνώριζε τό γεγονός ότι θά φέρη στόν κόσμο παιδί μέ γεννητικές άνωμαλίες.
΄Από πολλούς θεωρητικούς κατακρίνεται ή σύνδεσης αύτή τών δαπανών πού ύφίστανται οί γονείς ένός παιδιού μέ γεννητικές άνωμαλίες μέ τό ίατρικό σφάλμα ή τήν παράλειψη ένημερώσεως καί κυρίως ή άποζημίωσης αύτή στήν όποία καταδικάζεται ή ζητείται νά καταδικασθή ό ίατρός μέ τήν οίκονομική κατάσταση τών γονέων, καί ή παρατήρησης καί κατάκρισης αύτή είναι όρθή διότι σκοπός τής άστικής εύθύνης δέν είναι καί δέν μπορεί νά είναι ή οίκονομική ύποστήρηξης τών οίκονομικώς άσθενεστέρων γονέων άλλά μόνον ή ύποχρέωσης τού ίατρού νά άποκαταστήση μία πραγματική ζημία πού όφείλεται σέ δική του άποκλειστικά ένέργεια. ΄Ετσι παρατηρούν πολλοί νομικοί καί κατά τήν προσωπική μου γνώμη όρθώς, ότι τό δικαστήριο δέν πρέπει νά έξομοιώνη τήν άποζημίωση πού θά πρέπει νά καταβάλη ό ίατρός μέ τήν ύποχρέωση τής πολιτείας νά ύποστηρίξη τά άσθενέστερα άτομα ή τά άτομα πού άντιμετωπίζουν τέτοια προβλήματα.
΄Η νομολογιακή τακτική τών ΄Αμερικανικών δικαστηρίων κυμαίνεται μεταξύ τής άπόψεως τού κατά πόσον θά πρέπει νά λογίζεται ό άνθρωπος πού θά γεννηθή καί νά καταλογισθή ώς ζημία όταν γεννήθηκε μέ κάποιες συγγενείς άνωμαλίες καί τής άπόψεως πού τείνει νά άναγνωρίση τό δικαίωμα άναγνωρίσεως άποζημιώσεως τών γονέων τουλάχιστον γιά τίς έξαιρετικές δαπάνες στίς όποίες θά ύποβληθούν. ΄Η αύτή άντιστοιχία ύπάρχει καί στά Εύρωπαϊκά δικαστήρια.
΄Επ αύτού σημειούνται δύο έπισημάνσεις. ΄Η άπόφασις τού ίατρού νά ένημερώση τήν έγκυο είναι έπιβεβλημένη στόν ίατρό άκόμη καί όταν αύτός ό ίδιος άπό ήθικούς ή θρησκευτικούς λόγους είναι προσωπικά άρνητικός στήν διακοπή τής έγκυμοσύνης. Βέβαια δέν ύπάρχει περίπτωσης νά ύποχρεωθή νά έκτελέση ό ίδιος μία πράξη ακόμα καί άν ή έγκυος πού κατά νόμο έχει τό δικαίωμα νά ζητήση τήν διακοπή τής κυήσεως τό άπαιτήσει. ΄Η δεύτερη είναι ότι ή ύποχρέωσης τού ίατρού νά διαγνώση τίς γεννητικές άνωμαλίες τού έμβρύου καί νά ένημερώση τούς γονείς περιορίζεται χρονικά στά όρια πού μία διακοπή τής έγκυμοσύνης είναι δυνατή σύμφωνα μέ τούς νόμους.
΄Ενδιαφέρον είναι τό τό ζήτημα κατά τό όποίο μπορεί νά ζητηθή εύθύνη άπό τόν ίατρό άπό τό ίδιο τό νεογνό καί πού τέτοια ζητήματα έχουν άπασχολήση τήν Γαλλική δικαιοσύνη. Είναι γεγονός ότι τά δικαστήρια πού έχουν άναγνωρίση τό δικαίωμα άποζημίωσης τών γονέων γιά τήν γέννηση ένός τέτοιου παιδιού μέ συγγενείς άνωμαλίες πολύ δύσκολα δέχονται τίς άξιώσεις τού ίδιου τού παιδιού πού γεννήθηκε. ΄Ετσι σέ πολλές περιπτώσεις άγωγών άπό τά ίδια τά παιδιά πού γεννήθηκαν μέ συγγενείς άνωμαλίες καί στηρίχθησαν στό γεγονός ότι ό ίατρός δέν έκανε τήν διάγνωση, τά δικαστήρια άπέρριψαν τίς άγωγές. Οί άγωγές στηρίζονται στό άμφισβητούμενο άπό πολλούς δικαίωμα τού άνθρώπου νά γεννηθή φυσιολογικός ή στό διακαίωμά του τελικά νά μή γεννηθή καθόλου. Τά δικαστήρια στά όποία τελικά ήλθαν τέτοιες περιπτώσεις άρνήθηκαν νά δεχθούν ότι ή ζωή άκόμη καί όταν είναι έπιβεβαρυμένη μέ γεννητικές άνωμαλίες είναι προτιμώτερη άπό τήν μή ζωή. Παρά ταύτα ύπήρχαν καί περιπτώσεις είς τάς ΗΠΑ όπου έγιναν δεκτές τέτοιες άξιώσεις παιδιών πού γεννήθηκαν μέ γεννητικές άνωμαλίες μέ τήν δικαιολογία ότι ή ύποχρέωσης τού ίατρού έναντι στούς γονείς νά τούς ένημερώση άντανακλά στό ίδιο τό παιδί. ΄Ασχετα άπό τό θεωρητικό αύτό ζήτημα άν θά πρέπει νά θεωρήσωμε τήν ζωή σάν ζημιά τό παράδειγμα τής Γαλλίας όπως προηγουμένως άνέφερε ό κ. Τσάτσαρης ήταν χαρακτηριστικό όπως καί ή άμεσος άντίδρασης τών ίατρών τής Γαλλίας πού σταμάτησαν νά κάνουν ύπερηχογραφικές έξετάσεις καί ή άντίδρασης όργανώσεων άρωγής άναπήρων πού χαρακτήρισαν τήν άπόφαση αύτή ταπεινωτική. ΄Υπήρξε δηλαδή μία γενικευμένη κοινωνική άντίδρασης σέ κάποια τέτοια άπόφαση.
Νομίζω ότι ένα τέτοια διαγνωστικό λάθος όπως καί κάθε άτελής ίατρική συμπεριφορά καί ένέργεια μπορεί νά όδηγήση σέ έμπλοκή τού ίατρού μέ τά δικαστήρια στά πλαίσια τής άστικής ή ποινικής εύθύνης καί είναι σίγουρα λάθος ή έπιλογή τού ίατρού ό όποίος άπό τό φόβο τής άστικής ή ποινικής εύθύνης καταφεύγει σέ έξάσκηση άμυντικής ίατρικής. Συνήθως ή καλύτερη άμυνα γιά τόν ίατρό προέρχεται άπό τήν συλλογή στοιχείων πού έλήφθησαν σέ άνύποπτο χρόνο. Καί έπαναλαμβάνω τήν έπισήμανση ότι ή ένημέρωσης είναι έξαιρετικής σημασίας καθώς καί ότι ή όλη στάσης καί συμπεριφορά τού ίατρού ίδίως όταν έμφανισθή πρόβλημα είναι αύτή πού θά μπορέση νά τόν βοηθήση στήν σωστότερη άντιμετώπιση ένός προβλήματος.
΄Η Πολιτεία καί οί ίατρικοί σύλλογοι καί προπαντώς σύλλογοι όπως ή ΄Ενωσης μαζί μέ τίς άσφαλιστικές έταιρείες οί όποίες μέ σωστούς καί σοβαρούς όρους σάν πραγματικοί συνεργάτες όπως περιέγραψε καί ό ΄Αντιπρόσωπός των Ασφαλιστικών Ενώσεων κ. Δημήτριος Πάτρας στήν όμιλία του μπορούν καί πρέπει νά είναι οί πραγματικοί του βοηθοί σέ τέτοιες καταστάσεις. Σάς εύχαριστώ.
΄Ακολούθως ό Καθηγητής κ. ΄Αχιλλεύς Καλογερόπουλος καλεί τούς όμιλητάς νά άπαντήσουν σέ τυχόν άπορίες έκ τού άκροατηρίου.

Καθηγητής κ.΄Α. Καλογερόπουλος. Μέ τό τέλος τής ήμερίδος έχω νά διαπιστώσω καί έγώ ότι πραγματικά ήταν μία έκδήλωσης πολύ ύψηλού έπιπέδου. Προσωπικώς έχω δύο έρωτήματα. Είναι γνωστό ότι ό ΄Ελληνικός ΄Αστικός Κώδιξ προβλέπει τήν διακοπή κυήσεως μέχρι 12 έβδομάδων καί μέχρι 24 έβδομάδων όταν ύπάρχουν σοβαρές γεννητικές άνωμαλίες πού ένδεχομένως νά δημιουργήσουν πρόβλημα στή μετέπειτα ζωή καί ύγεία τής μητέρας. Στήν περίπτωση όμως πού παρουσιάζονται μερικές παθήσεις μετά τίς 24 έβδομάδες όπως π.χ. σέ ύδροκέφαλο, τότε τί γίνεται. ΄Επίσης συνεχώς άνεφέρθησαν όλοι οί όμιλητές σέ ίατρική άμέλεια. Δέν νομίζω ότι πρόκειται περί άμελείας τού ίατρού διότι σέ κάθε του ένέργεια καί πράξη πάντα προσπαθεί νά βοηθήση τόν συνάνθρωπό του όσο μπορεί καλύτερα καί αύτό είναι δεδομένο.
Κος Κωνσταντίνος Λύτρας. Τό θέμα τής άμελείας άφορά σέ όλες τίς λειτουργίες τού άνθρώπου σέ όλη του τή ζωή. Καί ή έννοια της είναι νομικώς πολύ σαφής καί ξεκάθαρη άλλοιώς δέν θά μπορούσε νά καταλογισθή εύθύνη. ΄Ο νόμος θεωρεί ότι ό ίατρός, ό μέσος ένσυνείδητος ίατρός, άσκεί τό έπάγγελμά του καί άπό αύτόν ζητεί εύθύνη άν δέν τό έξασκήση σωστά. Δέν τού ζητάει τήν ύπερειδίκευση καί τήν τελειότητα, άπαιτεί όμως τήν ίκανότητα τού μέσου συνετού ίατρού. Τό μέγεθος τής άμελείας δέν έχει σημασία γιά τήν άποζημίωση. Δυστυχώς γιά τούς ίατρούς είτε έλαφρά είναι είτε βαρεία ή άμέλεια οί συνέπειες είναι οί ίδιες. ΄Ως πρός τό τί γίνεται μέ βλάβες πού διαπιστώνονται μετά τήν 24ην έβδομάδα, ό ίατρός δέν έχει καμία εύθύνη. ΄Εχει όμως βαρυτάτη άν καταγγελθή ότι έκανε διακοπή ή άπόπειρα διακοπής μετά τήν 24ην έβδομάδα κατηγορούμενος διά άνθρωποκτονία.
Κύριος ΄Ασημακόπουλος. Στήν Γαλλία ή άστική εύθύνη άκούσαμε ότι έπεκτείνεται καί 40 χρόνια. Στήν ΄Ελλάδα ποία είναι ή κατάστασης.
Δικηγόρος κ. Κ. Λύτρας. Στήν ΄Ελλάδα είναι πενταετής από τη στιγμή που ο παθών έμαθε την ζημίαν πού υπέστη καί τό σχετικόν άρθρον τού ΄Αστικού Κώδικος άναφέρει έπί λέξει....
Σύμφωνα μέ τό άρθρο 937 τού ΄Αστικού Κώδικος ή άπαίτηση άπό ίατρικό λάθος (άδικοπραξία) παραγράφεται μετά άπό πέντε (5) χρόνια. ΄Η παραγραφή άρχίζει άπό τήν στιγμή πού ό παθών έμαθε τήν ζημιά καί έγκαλεί τόν ύπόχρεο σέ άποζημίωση (ΓΝΩΣΗ).
Σέ κάθε όμως περίπτωση ή άπαίτηση παραγράφεται μετά άπό είκοσι (20) έτη άπό τήν πράξη.
Σπυρίδων Καραντζής.΄Ο νομοθέτης ξεχωρίζει έάν έγινε ένα σφάλμα στό έάν έγινε άπό δόλο ή άπό άμέλεια. Καί έπειδή δόλος δέν ύπάρχει στήν άσκηση τού ίατρικού έπαγγέλματος τότε χαρακτηρίζεται άναγκαστικώς σάν σφάλμα άπό άμέλεια. Πρέπει νά τονισθή ότι ή άμυνα τού ίατρού σέ διατυπωθείσα κατηγορία στηρίζεται είς τήν συμπλήρωση τού φύλλου έλέγχου, τού ίστορικού. Είναι άπαραίτητος καί ή συγκατάθεσης τής άσθενούς προκειμένου νά δημοσιοποιηθή αύτό.
Α. Καλογερόπουλος. ΄Η έγγραφος συγκατάθεσης είναι σωστό νά ύπάρχη άν καί ή άσθενής μπορεί πάντα νά έπικαλεσθή τό γεγονός ότι δέν κατάλαβε περί τίνος έπρόκειτο.
Κα ΄Ελενα Παπαευαγγέλου. Είναι χρήσιμο νά τονισθή έδώ έκ νέου ποία είναι τά πράγματα πού μπορεί νά βοηθήσουν σέ ένδεχομένη δικαστική έμπλοκή. Είς τό τέλος τής όμιλίας του τά συνόψισε πολύ σωστά ό Δικηγόρος κ. Κ. Λύτρας. Πράγματι ή τήρησης άρχείου άπό τήν άρχή κάθε παρακολουθήσεως καί ή τακτική έν συνεχεία ένημέρωσής του είναι πολύ σημαντικό στοιχείο. ΄Ως πρός τήν έγγραφη συγκατάθεση τό ένυπόγραφο κείμενο μπορεί νά βοηθήση τόν ίατρό, σύμφωνα όμως μέ τήν νομολογία άποτελεί ένα δικαστικό τεκμήριο μόνο γιά τό ότι ό ίατρός κατέβαλε σοβαρά προσπάθεια νά ένημερώση τήν άσθενή καί προέβη σέ όλες τίς διαγνωστικές πράξεις μέ τήν συγκατάθεσή της. Δέν άποτελεί όμως ή έγγραφος συγκατάθεσης πλήρη άπόδειξη καί όπως παρετήρησε εύστοχα ό καθηγητής κ. ΄Α. Καλόγερόπουλος ή άσθενής μπορεί νά προβάλη τόν ίσχυρισμό καί νά άποδείξει ότι ύπέγραψε τήν έγγραφο συγκατάθεση χωρίς στήν ούσία νά έχη έννοήση τήν συγκατάθεση καί αύτό μπορεί νά τό άποδείξη στό δικαστήριο.
Σπυρίδων Καραντζής. ΄Η συγκατάθεσις πρέπει νά λαμβάνεται μόνον μετά πλήρη ένημέρωσιν καί αύτό πρέπει νά άναγράφεται σέ αύτήν.
Κωνσταντίνος Λύτρας. ΄Επαναλαμβάνω τά λαχθέντα ύπό τού Καθηγητού κ. Wladimiroff. ΄Οσο περισσότερο χρόνο διαθέσωμε στήν άσθενή τόσο λιγώτερες πιθανότητες έχομε στό μέλλον νά έμπλακούμε ίατρονομικώς. ΄Η ένημερωμένη γυναίκα είναι πολύ πιό ήρεμη έάν συμβή κάποιο λάθος ή άκόμη καί έάν δέν είναι λάθος άλλά είναι ή πραγματικότης.
Πρέπει έπίσης νά συνειδητοποιηθή τό γεγονός ότι στό δικαστήριο πού έμπλέκεται κάποιος ό δικαστής έχει περιωρισμένες γνώσεις καί δέν γνωρίζει τό άντικείμενο. Τόν τρομάζει ή άγνοια καί άπό τήν άλλη πλευρά έχει τόν παθόντα πού θεωρεί άδικημένο άπό τήν τύχη του τήν φύση ή τόν ίατρό καί πού είναι ένα παιδί μέ προβλήματα ή μία δυστυχής γυναίκα μέ κάποιο άτυχο συμβάν στήν κύηση. ΄Ολα αύτά είναι άρνητικά γιά τόν ίατρό. ΄Εάν δέ ύπάρχει καί τό γεγονός μιάς οίκονομικής συγκυρίας καί κάποιος έχει στραφή γιά νά κερδίση χρήματα - όπως πολλοί γνωρίζετε τί έχει συμβή μέ τά τροχαία- αύτό γίνεται καί στά ίατρικά λάθη - καί έάν έπί πλέον ύπάρχουν καί οί άσφαλιστικές έταιρείες πού καλύπτουν είναι εύκολο είς τόν δικαστή νά έπιδικάση κάποια άποζημίωση καί τότε τά πράγματα γίνονται άκόμη δυσκολώτερα γιά τόν ίατρό νά άποδείξει ώρισμένα πράγματα. ΄Αν όμως ύπάρχει σαφής καί έγγραφος ένημέρωσης καί προκειμένου περί τού ύπερηχογραφήματος όπου δέν είναι δυνατόν νά προσδιορίση όλες τίς άνωμαλίες καί έχει περιορισμένες μόνον δυνατότητες, έάν ύπάρχη ένημέρωσης γιά τά θετικά άλλά καί γιά τά άρνητικά άποτελέσματα τότε μειώνεται ή πιθανότης έμπλοκής σέ προβλήματα.Τό έάν θά είναι έγγραφος ή όχι δέν έχει μεγάλη σημασία, σημασία έχει ή ένημέρωσης, διότι άκόμη καί έάν έχη ύπογράψη πάντα μπορεί νά έπικαλεσθή ότι δέν έννόησε αύτό πού ύπέγραψε.
Σπύρος Σαρρής. Πρέπει νά ύπάρχη συγκατάθεσης τουλάχιστον νά δείξωμε ότι προσπαθήσαμε νά ένημερώσωμε τήν άσθενή.
΄Ερώτησης έκ τού άκροατηρίου. ΄Αν μπορείτε νά διευκρινήσετε τήν έννοια τού δόλου.΄Η φράσις μέ "ένδεχόμενο δόλο" δέν σημαίνει νομίζω μέ πονηρό σκοπό άλλά κάτι σάν " ήξερα ότι θά συμβή καί δέν έλαβα τά μέτρα μου νά τό άποτρέψω". Νομίζω ότι αύτή είναι ή σημασία τού δόλου. Καί θεωρώ έπίσης ότι ή καλύτερη άμυνα τού άσθενούς είναι ή καλή του σχέσις μέ τόν άσθενή καί δέν μετράει στήν άτυχία τους γραπτή ή προφορική συγκατάθεσις ένώ είναι καλύτερα νά τούς συνδράμης καί νά τούς συμπαρασταθής. 'Επίσης στό ύπερηχογράφημα ή άνατομική άκεραιότης δέν άσφαλίζει τήν λειτουργική έπάρκεια τών όργάνων.
Κα ΄Ελενα Παπαευαγγέλου. Κατά τήν γνώμη μου ή ένημέρωσης όπως άνεφέρθη πρέπει νά είναι πλήρης καί σαφής δηλαδή πρέπει νά διατυπώνονται καί τά όρια τού τί μπορούμε καί τού τί δέν μπορούμε νά μάθουμε άπό μία έξέταση άνεξάρτητα άπό τήν γραπτή έκθεση τού άποτελέσματος πού θά δώσωμε.΄Ανεξαρτήτως τού έαν ύπάρχει ή όχι ένυπόγραφος ή άνυπόγραφος συγκατάθεσης τό πλέον κρίσιμο στοιχείο είναι τελικά ή ένημέρωσης. ΄Η σωστή ένημέρωσης είναι μέτρο πρόληψης μελλοντικής έμπλοκής, όπως έπίσης πιστεύω ότι πραγματικά είναι καί ή καλή σχέσης καί ή αίσθησης πού πρέπει νά δημιουργήσωμε στήν άσθενή ότι τήν φροντίζομε. Είναι ή γνώμη μου ότι οί περισσότερες έμπλοκές προέρχονται άπό άνθρώπους πού παραπονούνται ότι ό ίατρός τους δέν τούς φρόντισε, τούς ξεπέταξε καί λόγω τού περιορισμένου χρόνου πού διέθεσε, δέν έκανε σωστά τήν δουλειά του. ΄Εδώ είναι δυνατό νά ύπάρχει κάποια άλήθεια ότι ό ίατρός διέθεσε περιορισμένο χρόνο. Στό μέτρο τής εύθύνης του ό ίατρός έχει περιωρισμένη εύθύνη καί δέν μπορεί νά έγγυάται γιά όλα ούτε φυσικά μπορεί νά τά άνεύρη όλα, άλλά θά πρέπει γιά νά άπαλλαγή νά άποδείξη ότι πραγματικά έχρησιμοποίησε όλα τά μέσα στήν διαθεσή του καί κατέβαλε κάθε προσπάθεια άνεξαρτήτως άπό τό άποτέλεσμα είτε έζησε είτε πέθανε ό άσθενής,είτε διεγνώσθη ή πάθησης είτε διέφυγε ή διάγνωσής της. Καί είναι αύτός ό λόγος πού νομικώς μιλάμε γιά άμέλεια καί όχι δόλο διά τόν αύτονόητο λόγο ότι γιά δόλο μπορεί νά μιλήσωμε μόνον έφ΄όσον γνωρίζομε μία πάθηση καί τό έπιδιώκομε.
Καθηγητής κ.΄Αρης ΄Αντσακλής. Πρέπει νά είμεθα όλοι ίδιαιτέρως προσεκτικοί διά τυχόν άπόπειρα διακοπής κυήσεως πέραν τών 24 έβδομάδων. ΄Υπάρχουν περιπτώσεις όπου μπορεί νά έπικαλεσθούν άρνητικούς παλμούς καί νά προχωρήσουν σέ τοκετό. ΄Εάν κάτι δέν πάει καλά τότε ή θέσις τού ίατρού είναι πολύ άσχημη διότι πρώτοι αύτοί πού τό είχαν ζητήσει θά στραφούν έναντίον του καί ή νομολογία είναι αύστηροτάτη στό ζήτημα αύτό. ΄Επίσης χρειάζεται μεγάλη προσοχή στό ζήτημα τού ίστορικού ώστε νά είναι πλήρως ένημερωμένο. Σέ άλλες χώρες έπί ίατρονομικής έμπλοκής τό πρώτο πράγμα πού κάνει ή άνακριτική άρχή είναι νά κατάσχη τά ίστορικά καί γραπτά άποδεικτικά στοιχεία. Στό θέμα αύτό πρέπει νά άλλάξωμε τελείως τήν νοοτροπία μας μέ τό νά κρατούμε καλά ίστορικά. Τά πολλαπλά ύπερηχογραφήματα πού κάνομε στά ίατρεία μας ίσως νά μή έχουν τόση άξία καί νά μή καλύπτεται νομικώς ή συχνά γενόμενη τελική παραπομπή σέ είδικό ύπερηχογράφο συνάδελφο γιά λεπτομερές ύπερηχογράφημα, ή όποία θά πρέπει νά γίνεται στόν κατάλληλο χρόνο όταν μπορεί νά διαγνωσθούν οί άνωμαλίες.
Κα Νατάσα Ψαρά. Θά είναι δύσκολο νά πείσωμε τούς συναδέλφους μας μαιευτήρες γυναικολόγους νά σταματήσουν τούς ύπερηχογραφικούς τους έλέγχους κατά τήν διάρκεια τής κυήσεως στό γραφείο τους. ΄Η εύθύνη όμως παραμένει σέ αύτόν πού άναλαμβάνει νά κάνει ύπερηχογραφικό έλεγχο έπίσημο τής άνατομικής καταστάσεως τού κυήματος καί τότε πραγματικά θά πρέπει νά καταβάλωμε κάθε προσπάθεια μέ όλες τίς δυνατότητές μας άνεξαρτήτως τών προηγηθέντων έξεταστικών έλέγχων.
Κος Νικόλαος Τσάτσαρης. Δέν νοείται νά κάνωμε τήν έργασία μας χωρίς νά ένημερώνωμε τό άρχείο μας. Τό θέμα είναι ότι τό άρχείο μας ύπόκειται σέ έλεγχο γιά άλλους σκοπούς άσχέτους πρός τήν έπιστήμη μας σκοπούς.
΄Εκ τού άκροατηρίου. Νομίζω προσωπικώς ότι έχομε κάμει μία παράλειψη. ΄Η ύπερηχογραφική έξέτασης έχει σκοπό νά άναζητήση κυήματα μέ συγγενείς άνωμαλίες καί όχι γιά νά διακόψη τήν ζωή τους, τό ύπέρτατο αύτό άγαθό, άλλά γιά νά τά βοηθήση τόσο αύτά όσο καί τούς γονείς του νά άντεπεξέλθουν καλύτερα στό οίοδήποτε πρόβλημα πού θά άνιχνευθή πράγμα πού είναι ό σκοπός τού ίατρού στήν κοινωνία, νά βοηθήση τόν συνάνθρωπό του. ΄Εχομε κατά κάποιο τρόπο συνωμοτήσει καί φοβόμαστε νά άντιμετωπίσωμε τό πρόβλημα νά είναι κάποιο κύημα μέ συγγενή άνωμαλία πού μπορεί νά άντιμετωπισθή τό πρόβλημα θεραπευτικώς μετά τήν γέννηση του. Προσωπικώς θεωρώ ότι στήν ΄Ελλάδα άλλά καί σέ κάθε χώρα ή πρέπουσα στάσης είναι νά άπαγορευθούν οί διακοπές έγκυμοσύνης δεδομένου ότι πολλές συγγενείς άνωμαλίες διορθώνονται μετά τήν γέννηση, καί θά ήθελα τήν τοποθέτησή σας.
Κος Κ.Λύτρας. Νομίζω ότι τό θέμα έχει άπαντηθή. ΄Η μητέρα έχει τό δικαίωμα μέχρι τήν 12η έβδομάδα άνεξελέγκτως καί μέχρι τήν 24ην ύπό προϋποθέσεις νά άποφασίση ή ίδία καθώς όρίζει ό νόμος. Στίς έπί μέρους περιπτώσεις δέν παρεμβαίνει ό νομοθέτης διότι δέν τίς γνωρίζει καί δέν μπορεί νά γνωρίση έάν μία σήμερα βλάβη αύριο είναι δυνατόν νά είναι θεραπεύσιμος λόγω προόδου τής έπιστήμης. Μέ τά σημερινά δεδομένα τής έπιστήμης καί τής άντιλήψεις τής κοινωνίας άν λείπουν δύο ή τρία δάκτυλα άπό κάποιο σκέλος δέν θεωρείται σάν πρόβλημα. Οί άντιλήψεις όμως άλλάζουν καί αύτό τό κρίνει τό δικαστήριο. ΄Εδώ οί συλλόγοι καί οί ένώσεις σας καί ή Έκκλησία μπορεί νά έπέμβουν άλλά σέ κάθε συγκεκριμένη περίπτωση θά κρίνη ό δικαστής.
΄Επαμεινώνδας Μεγαπάνος. ΄Εδώ πρέπει νά τονισθή ότι δέν έγινε μνεία θεμάτων σχετικών μέ τόν ρόλο τών μέσων μαζικής ένημερώσεως. Καί τό άναφέρω γιά νά άποτελέση έναυσμα είς τούς δύο όμιλητάς πού θά άναφερθούν στά συμπεράσματα τής σημερινής ήμερίδας νά τό σχολιάσουν.
Πρέπει νά τονισθή τό γεγονός ότι καταλάβαμε όλοι έδώ καί οί θεράποντες ίατροί καί οί διενεργούντες τά ύπερηχογραφήματα ότι καθένας έχει εύθύνη καί ή εύθύνη είναι λίγο πολύ συνάρτησης σέ μεγάλο λόγο μέ τήν έπικοινωνία πού έχομε με τήν άσθενή καί μέ τήν ένημέρωσή της έκ μέρους μας γιά έκείνα πού έγιναν ή δέν έγιναν πού είδαμε ή όχι καί μέ τήν συγκατάθεση όπως έτόνισαν οί συνάδελφοι, άλλά περαιτέρω έχομε νά κάνωμε μέ δύο παραμέτρους. Α΄, τί κάνουν οί συνάδελφοί μεταξύ τους καί πώς θά κατηγορήση ό ένας τόν άλλο καί β΄, πώς θά έμφανισθούν στά παράθυρα τής τηλεοράσεως σάν έμπειρογνώμονες. ΄Ο έμφανιζόμενος στήν τηλεόραση σάν έμπειρογνώμων μπορεί νά έχη καλή πρόθεση άλλά συχνά όδηγείται στήν άντίθετη πλευρά άναλόγως πώς σύρεται άπό τόν παρουσιαστή πού αύτός όδηγεί τήν συζήτηση έκεί πού θέλει.
΄Ο καθηγητής κ.΄Αχ. Καλογερόπουλος καλεί τούς ασυναδέλφους κ.κ. Μιχαήλ Μαμόπουλο, Καθηγητήν τού ΄Αριστοτελείου Πανεπιστημίου καί τόν ΄Εμμανουήλ Σαλαμαλέκην, Καθηγητήν τού Πανεπιστημίου ΄Αθηνών καί πολύ πρόσφατα άναλαβόντος τήν Διεύθυνσην τής Γ΄ Πανεπιστημιακής Μαιευτικής καί Γυναικολογικής Κλινικής τού αύτού Πανεπιστημίου νά έκθέσουν τά συμπεράσματα.
Καθηγητής κ. Μιχαήλ Μαμόπουλος. Πρίν είσέλθω στήν καθ΄αύτή συζήτηση πρέπει νά συγχαρώ τήν ΄Ενωση διά τήν πρωτοβουλία της νά γίνει αύτή ή συγκέντρωσης καί νά άκουσθούν τά στοιχεία πού παρουσιάσθησαν σέ ένα θέμα πού έφάνηκε πόσο άπροετοίματος καί άπαράσκευος είναι ό σημερινός ίατρός νά άντιμετωπίση τήν διαφαινομένη καταιγίδα πού έρχεται. ΄Η έπιλογή μέ τήν έστίαση του στό θέμα τού μαιευτικού ύπερηχογραφήματος ήταν καί ή καταλληλότερη. ΄Ολοι οί είσηγηταί καί ίδιαιτέρως οί τής είδικότητάς μας πού μίλησαν έντόπισαν ένα θέμα, έχομε τά μέσα, τά μηχανήματα άλλά δέν έχομε τήν έκπαίδευση. ΄Επομένως έδώ βασίζεται τό όλον πρόβλημα. Οί άσθενείς θά άκούνε τούς δικηγόρους, ήδη έχουν φύγει μερικοί νά έκπαιδευθούν στό malpractice, στά έπαγγελματικά λάθη κατά τήν έξάσκηση τού επαγγέλματος, οί δικαστές θά άρχίσουν νά προσανατολίζονται στή νέα κατάσταση, οί άσφαλιστικές έταιρείες θά ώργανώσουν τήν άμυνά τους καί οί μόνοι πού παραμένουν άνέτοιμοι θά είναι οί συνάδελφοι μαιευτήρες - γυναικολόγοι.
Σήμερα τό ύπερηχογράφημα άποτελεί άπαραίτητο συμπλήρωμα κάθε έξετάσεώς μας στά ίατρεία μας καί στά νοσοκομεία καί στίς κλινικές καί γενικώς παντού.΄Από τήν άλλη πλευρά ύπάρχει τεραστία εύθύνη διότι χωρίς νά έκπαιδεύομε κατάλληλα τούς ίατρούς ζητάμε μόνο νά τούς έξετάσωμε στό θέμα αύτό καί έτσι νά τούς δώσωμε.. τί. Μία άδεια έκτελέσεως ύπερηχογραφημάτων. Καί όμιλώ σάν Διευθυντής Κλινικής στήν όποία τά πιστοποιητικά πού δίδομε είναι ότι παρακολούθησαν έπί ένα έξάμηνο τό τμήμα ύπερήχων άλλά είδατε τίς άπαιτήσεις πού έχουν τόσο στήν Μεγάλη Βρεττανία τό Βασιλικό Κολλέγιο όσο καί στήν Γαλλία καί πόσον ώργανωμένη είναι ή έκπαίδευσης. ΄Υπάρχουν καί άλλες διαφορές όπως τό ότι έχομε δύο κατηγοριών (ταχυτήτων) άσχολουμένους μέ τό ύπερηχογράφημα, αύτούς πού άσχολούνται γενικώς καί τούς έξειδικευμένους πού είναι στά κέντρα. Κατά συνέπεια άρχίζει νά διαφοροποιείται καί ή εύθύνη καί κατά τήν γνώμη μου ύπάρχουν πολλά κενά καί πρέπει νά διανυθή πολύς δρόμος άκόμα ώστε νά ώργανωθούμε συστηματικά καί όχι άποσπασματικά καί μάλιστα όχι άπό άνθρώπους πού δέν γνωρίζουν τά θέματα άλλά άπό ΄Ενώσεις ώς αύτή πού ώργάνωσε τή σημερινή ήμερίδα πού άσχολούνται μέ τέτοια θέματα καί πρέπει νά άναλάβουν τήν όργάνωση άλλοιώτικα θά λέμε κάποια γνώμη καί θά ζητάμε εύθύνες άπό άλλους.
Κατά τήν γνώμη μου τό βασικώτερο άπό όλα είναι νά άναδιοργανώσωμε τήν έκπαίδευση καί νά τήν βάλωμε σέ σωστές βάσεις. Σίγουρα ό μαιευτήρας τελειώνοντας τήν έκπαίδευσή του στήν είδικότητα θά θεωρείται μέ τά σημερινά δεδομένα ότι πρέπει νά ξέρη νά κάνη ύπερηχογράφημα καί νά διακρίνει βασικά πράγματα. ΄Από έκεί καί πέρα άν θέλη νά λέγεται είδικός σέ θέματα ύπερηχογραφίας θά πρέπει νά λάβη περισσότερη μετεκπαίδευση γιά άυτό τό δικαίωμα. ΄Εκείνοι πού έχουν διάφορα κέντρα είδικά μέ δυνατότητα έκτελέσεως έξετάσεων β΄ έπιπέδου έχουν μεγάλη εύθύνη. Πέρνοντας τά δεδομένα καί τίς προδιαγραφές άλλων χωρών μπορεί νά τίς έφαρμόσωμε καί νά μή περιοριζόμαστε στίς έξετάσεις. Προσωπικώς γιά μένα τό θέμα τών έξετάσεων δέν είναι σέ σωστή βάση, δέν λύνει τό πρόβλημα, άπεναντίας δίνει τό θάρρος σέ μερικούς νά λένε "έχω καί άδεια". Δέν μπορώ νά έννοήσω πώς αύξάνονται οί ίκανότητες έχοντας ένα χαρτί. Καί νομίζω ότι οί ύπεύθυνοι τού ΄Υπουργείου θά πρέπει νά μελετήσουν τό όλο πρόβλημα άπό τήν άρχή.
Πηγαίνοντας τώρα στά έπί μέρους θιγέντα ζητήματα νομίζω ότι έτονίσθηκαν κυρίως δύο πράγματα πού έχουν σημασία γιά τήν δική μας είδικότητα ή όποία είναι ξεχωριστή καθόσο έχομε νά κάνωμε μέ δύο συγχρόνως άτομα, τήν μητέρα καί τό κύημα της. Νομίζω ότι ή έγκυος χρειάζεται ένημέρωση είτε άπό τόν μαιευτήρα της είτε άπό τό έξειδικευμένο κέντρο στό όποίο θά έξεταστεί. Νά τονιστή ότι αύτές τίς δυνατότητες έχομε μέ τό μηχάνημα πού διαθέτομε. Αύτό πρέπει νά γραφή καί νά τονισθή καί νά άναφερθούν τά όργανα πού έξετάσθηκαν καί οί μετρήσεις πού έγιναν. Τό θέμα τού νά δώσωμε τήν κασέττα μέ εύρίσκει άντίθετο μέ τήν εύρύτερη έννοια. ΄Η κασέττα δέν κατοχυρώνει άλλά χρησιμοποιείται σάν ένα μέσο δημοσίων σχέσεων νά τό έχη στό σαλόνι της καί νά τό βλέπη τό παιδί της άλλά καμιά φορά μπορεί νά στραφή έναντίον μας χρησιμοποιόντας το σάν τεκμήριο, νά ή κασέττα νά τί μού είπε καί νά τό παιδί πού έχει αύτή τήν πάθηση ή βλάβη. ΄Αν θά θέλη νά χρησιμοποιήση κασέττα κατά τήν γνώμη μου καλύτερα είναι νά καταγράψη στοιχεία κάποιας πιθανής άνωμαλίας άν εύρεθή κάποτε σέ έξέταση καί νά τήν κρατήση στό άρχείο του σάν άπόδειξι τής έργασίας του. Αύτό είναι πιό σωστή τακτική. ΄Αλλοιώς άν είναι μόνο γιά έπίδειξη τής κασέττας άς τό κάνει, άν καί δέν πιστεύω ότι πρέπει νά πείσωμε τούς ίατρούς νά έφαρμόσουν μία τέτοια τακτική. ΄Η σωστή τακτική είναι νά έχωμε στοιχεία καί καλό ίστορικό καί νά ένημερώνωμε τήν έγκυο. Σχετικά μέ τήν ένυπόγραφο συγκατάθεση καί τήν σημασία της στήν άστική εύθύνη προσωπικώς ή έμπειρία μου είναι ότι ή σωστή καί λεπτομερής ένημέρωση τής άσθενούς είναι σημαντικώτερη.΄Αν ένημερώθηκε προσεκτικά, τότε δύσκολα ή ΄Ελληνίδα θά τό ξεπεράση αύτό καί θά στραφή έναντίον. Τό σκέπτεται πάρα πολύ καί είναι προτιμώτερη άπό τήν έγγραφη συγκατάθεση πού δέν σέ κατοχυρώνει, καί καλόν είναι νά γίνεται καί παρουσία τού συζύγου.
Αύτό πρέπει νά τό έφαρμόσωμε καί σύντομα διότι ήδη στόν Βορειοελλαδικό χώρο ένεφανίσθησαν δικηγόροι πού άναλαμβάνουν τέτοιες περιπτώσεις νά τίς παρουσιάσουν στό δικαστήριο χωρίς καμία άμοιβή καί ύπάρχουν καί σύλλογοι παθόντων μαιευτικά συμβάματα κατι πού φοβάμαι ότι θά έμφανισθή σύντομα σέ όλη τή χώρα.
Σωστά τονίσθηκε καί μάλιστα πολλές φορές καί είναι γνωστό σέ όλους πού κάνουν ύπερηχογραφικές έξετάσεις ότι δέν ύπάρχουν οί δυνατότητες μέ τίς γνώσεις πού έχομε καί μέ τά πιό σύγχρονα άκόμη μηχανήματα πού διαθέτομε νά άνιχνεύσωμε όλες τίς συγγενείς άνωμαλίες. Τό πολύ νά φθάσωμε σέ μερικές άπό αύτές είς τό 75% ή τό 80%. Αύτό είναι σημαντικό στοιχείο καί μπορεί νά τό προβάλωμε έάν τυχόν κάποια περίπτωσης όδηγηθή σέ δικαστική διαφορά μέ τήν άπαίτηση ότι έπρεπε όπωςδήποτε νά άνιχνεύαμε τήν άνωμαλία. ΄Εδώ πληρώνομε τό τίμημα τής προόδου καί τής πεποιθήσεως στήν τεχνολογία ώς παντοδυνάμου μέσου διαγνώσεως καί άνευρέσεως όλων τών καταστάσεων καί τών παθήσεων. Μάς δίδονται οί δυνατότητες καί αύξάνονται οί άπαιτήσεις, γνωρίζουν ότι μπορεί νά διαγνωσθή κάτι άσχέτως άν αύτό δέν είναι άπολύτως έφικτό σέ πολλές περιπτώσεις, άλλά αύτό θέλουν, αύτό πιστεύουν καί αύτό άπαιτούν άπό έμάς, γιατί σήμερα οί γονείς πού κατά κανόνα κάνουν ένα ή τό πολύ δύο παιδιά άπαιτούν άπό έμάς νά τούς διαβεβαιώσωμε ότι τά παιδιά τους θά είναι έν τάξει ή νά τούς δώσωμε έγκαιρα τήν δυνατότητα σέ έναντία περίπτωση νά άποφασίσουν αύτοί γιά τήν περαιτέρω πορεία καί εδώ πρέπει νά είμαστε άπολύτως προσεκτικοί καί νά άναλύσωμε τήν κατάσταση χωρίς όμως νά τούς προτρέψωμε στή μία ή τήν άλλη λύση. ΄Εμείς θά ένημερώσωμε μέ λεπτομέρεια καί θά άναφέρωμε όλες τίς πιθανότητες καί πιθανής διορθώσεως τής συγγενούς άνωμαλίας άλλά τήν άπόφαση γιά τήν μία ή τήν άλλη λύση θά πρέπει νά λάβουν άποκλειστικά οί γονείς. Στήν έρώτηση τους πού συχνά μάς άπευθύνουν " στό τί θά κάνατε ΄Εσείς σέ μία τέτοια κατάσταση " δέν πρέπει νά πάρωμε θέση.
Συμφωνώ άπολύτως καί μέ τά ύπό τού καθηγητού κ.΄Αντσακλή άναφερθέντα ότι μέ τήν έμπειρία καί τού τί γίνεται στήν ύπόλοιπο Εύρώπη, πρέπει νά καθωρίσωμε σύντομα τίς άπαραίτητες όδηγίες γιά τήν έκτέλεση τών ύπερηχογραφικών έξετάσεων, νά δημιουργηθή δηλαδή ένα πλαίσιο μέσα στό όποίο θά είμαστε κατοχυρωμένοι όπως καί στήν Εύρώπη όσο είναι δυνατό μέ τίς έξετάσεις πού κάνομε μέ τό πραγματικά πολύτιμο καί έξαιρετικό αύτό μηχάνημα πού λέγεται ύπερηχογράφος, εύχομαι δέ τέτοιες συγκεντρώσεις μέ πολύ περισσότερο άκροατήριο άπό τό σημεινό νά γίνωνται συχνά πάνω σέ τέτοια θέματα.
Καθηγητής κ. ΄Εμμανουήλ Σαλαμαλέκης. Κυρίες καί Κύριοι συνάδελφοι καί έγώ προσωπικώς θά ήθελα νά συγχαρώ τήν ΄Ενωση γιά τήν πρωτοβουλία της νά όργανώση τήν σημερινή πολύ σημαντική αύτή συγκέντρωση ή όποία καί προβλημάτισε άλλά καί έδωσε καί πολλά μηνύματα στούς ίατρούς καί στούς νομικούς, δικηγόρους καί δικαστάς. ΄Εχω σκοπό νά θίξω μερικά άπό τά κυριώτερα σημεία κάθε όμιλητού άπό τά όποία βγαίνουν ώρισμένα σημαντικά συμπεράσματα τής σημερινής συναντήσεως. ΄Ο καθηγητής Wladimiroff στή έξαιρετικά σημαντική του παρουσίαση μέ στοιχεία άπό τό νοσοκομείο όπου έργάζεται μάς έδειξε πόσο μεγάλη σημασία έχουν κληρονομικοί άλλά καί μή κληρονομικοί παράγοντες όπως λήψης ώρισμένων φαρμάκων ή χρήσης ώρισμένων ούσιών, καπνού άλκοόλης στή δημιουργία πληθυσμού ύψηλού κινδύνου γιά έκδήλωση συγγενών άνωμαλιών τής καρδίας καί πού χρειάζεται όλως ίδιαιτέρα προσοχή στήν ύπερηχογραφική έξέταση. Πολύ σημαντική ήταν ή παρουσίασης τής είκοσαετούς του έμπειρίας καί ή αύτοαξιολόγησις πού έκανε ό ίδιος στά άποτελέσματά του όπου μέ όλη τήν είλικρίνεια άνέφερε ότι στίς 117 περιπτώσεις κατόρθωσε νά άνιχνεύση μόνο τίς 85 καί 32 περιστατικά νά τού ξεφύγουν. Αύτό είναι μία άκόμη έπιβεβαίωσης τού ίδιαιτέρως τονισθέντος εύρήματος ότι ή ύπερηχογραφία δέν είναι σέ θέση σήμερα μέ τά μηχανήματα πού έχομε καί μέ τίς γνώσεις πού διαθέτομε νά έπιτύχη 100% διάγνωση στίς συγγενείς άνωμαλίες. Αύτή είναι ή πρώτη διαπίστωσης.
΄Εξ ίσου σημαντική καί άποκαλυπτική ήταν ή παρατήρησης τού Δικηγόρου κ. Λύτρα γιά τούς Δικαστάς καί γιά τήν ψυχική τους κατάσταση σέ τέτοιου είδους δίκες καί γιά τήν άγνοια τους σέ ίατρικά θέματα. Αύτό γεννά τό έρώτημα πώς είναι δυνατόν νά κρίνουν γιά πράγματα πού είναι έν πολλοίς άγνωστα.
΄Ο καθηγητής κ. ΄Αντσακλής έθιξε πάρα πολλά σημεία στήν λεπτομερή παρουσίασή του άλλά κρατώ τά στοιχεία πού άνέφερε ότι προέκυψαν άπό τίς δύο μεγάλες έρευνες τής Eurofetus καί τής Eurostat άπό όπου πάλιν άναφέρεται ότι βαρείες συγγενείς άνωμαλίες πού διαγιγνώσκονται μέ τούς ύπερήχους άνέρχονται σέ ποσοστά 75 έως 80% καί οί έλαφρότερες διαγιγνώσκονται σέ ποσοστό 45 μέ 50% καί αύτό είναι ένα μήνυμα μέ άποδέκτες πάλι τούς νομικούς. ΄Εχει σημασία έπίσης ή διαπίστωσης ότι τά ύπερηχογραφικά εύρήματα δέν βελτίωσαν τήν περιγεννητική νοσηρότητα καί άρα δέν είναι πανάκεια τό ύπερηχογράφημα.
΄Ο κ. Πάτρας άναφέροντας στοιχεία άπό πλευράς καλύψεως άστικής εύθύνης άνέφερε δυσοίωνα μηνύματα καί άπεκάλυψε ότι κατά προβλέψεις τών είδικών τά 70% τών έμπλοκών άστικής έυθύνης θά άφορά σέ ίατρικά ζητήματα. ΄Ο κίνδυνος πρέπει νά γίνη άντιληπτός άπό όλους μας τό συντομώτερο. Πολύ παραστατικά ό κ. Λύτρας περιέγραψε μεμονωμένα περιστατικά καί άνεφέρθη καί σέ περιστατικά περιγεννητικής άσφυξίας καί περιέγραψε πώς στό δικαστήριο κατά τήν δική συμμετέχει σέ μέρος τουλάχιστον τό συναίσθημα μέ τόν παθόντα, τόν πτωχό,τόν άδικημένο άπό τήν φύση καί τήν μοίρα του άπό τήν μία πλευρά καί άπό τήν άλλη τόν εύημερούντα,πλούσιο ίατρό πού μπορεί νά δώση χρήματα στόν πάχοντα καί στόν πτωχό, άλλά καί τήν ύποχρέωση καί εύθύνη τής πολιτείας καί τής κοινωνίας νά συνδράμη σέ τέτοιες περιπτώσεις. Πολλά πράγματα παλαιότερα ήταν άγνωστα καί κακώς θεωρούντο ώς ίατρογενείς βλάβες. ΄Η έσφαλμένη όμως πρακτική τού παρελθόντος έπιζή άκόμη καί σήμερα παρά τό γεγονός ότι τά νεώτερα δεδομένα έχουν άνατρέψη τίς παλαιές έσφαλμένες άπόψεις. Χαρακτηριστικό παράδειγμα άποτελεί ή περιγεννητική άσφυξία ή οποία έμφανίζεται μετά τήν γέννηση τού παιδιού, έχει όμως συμβή ένδομητρίως καί κυρίως μετά τίς 24 έβδομάδες τής ένδομητρίου ζωής καί είναι πολύ περιωρισμένες οί δυνατότητές μας άν όχι άνύπαρκτες νά διαγνώσωμε κατά τήν διάρκεια τής έγκυμοσύνης ύπάρχουσα ένδομήτριο άσφυξία. Αύτό κατά τήν πείρα μου δέν μπορεί νά τό άντιληφθούν οί κ.κ. Δικασταί.
΄Η συνάδελφος Κα Νατάσα Ψαρά άνεφέρθη στίς προτάσεις τού Βασιλικού Κολλεγίου γιά τήν καλύτερη καί συστηματικώτερη διενέργεια τών ύπερηχογραφικών πράξεων ώς καί στή κατάσταση πού έπικρατεί στίς ΗΠΑ όπου τά 75% τών διώξεων κατά μαιευτήρων γίνονται κατά "λαθών" σέ ύπερηχογραφήματα. ΄Εξ ίσου παραστατικός ήταν καί ό κ. Τσάτσαρης γιά τήν κατάσταση πού έπικρατεί στήν Γαλλία.

Από τήν όμιλία τής Δικηγόρου Κας Παπαευαγγέλου πάλι προέκυψε ή άπορία μου καί τό έρώτημά μου πού έχω σχετικά μέ τίς διώξεις σέ περιπτώσεις δικών άστικής εύθύνης καί πάλι κάμνω τήν έπισήμανση πού έκανα καί στήν όμιλία τού κ. Λύτρα. Καί έρωτώ εύθέως χωρίς περιστροφές γιατί δέν άναφέρεται εύθέως τό γεγονός ότι ύπάρχει κάποια άνεπάρκεια στήν άντιμετώπιση αύτών τών περιπτώσεων τόσο έκ μέρους τών κ.κ. δικηγόρων όσο καί έκ μέρους τών κ.κ. δικαστών καί τί έχει γίνει μέχρι σήμερα ώστε τό συναίσθημα νά μή παρεμβαίνη σέ τόσο μεγάλο βαθμό σέ τέτοιες δίκες. Παραβλέποντες αύτή τήν σκληρή πραγματικότητα πρέπει νά τονίσω ότι ό ένδομήτριος όργανισμός είναι ένας όργανισμός σέ δυναμική έξέλιξη πού μπορεί νά τόν έλέγξωμε σέ κάποια δεδομένη χρονική στιγμή. ΄Αργότερα καί καθότι εύρίσκεται σέ διαρκή δυναμική έξέλιξι καί αύξηση (άναπτύσσεται έξελισσόμενος καί έξελίσσεται αύξανόμενος όπως έλέγετο παλαιότερον) κάποιος παράγοντας ένδομήτριος ή έξωμήτριος μπορεί νά έπιδράση σέ αύτόν τόν έν έξελίξει όργανισμό καί νά προκαλέση κάποια βλάβη καί κάποιο σοβαρό πρόβλημα. Συνεπώς πρέπει νά λαμβάνεται σοβαρά ύπ΄όψη καί μία τέτοια μετέπειτα πιθανή βλάβη πού είτε έγινε είτε έκδηλώθηκε μετά τήν ύπερηχογραφική έξέταση πού έγινε π.χ. στήν είκοστή έβδομάδα, καί δέν είναι τελικό τεκμήριο ή είκόνα ή τά εύρήματα πού έδειξε ένα ύπερηχογράφημα στήν είκοστή έβδομάδα.
Καταλήγω μέ τό συμπέρασμα ότι ήταν πολύ διαφωτιστική ή ήμερίδα αύτή καί τέτοιες θά πρέπει νά γίνωνται μέ τήν παρουσία ίσως ίκανού άριθμού καί Νομικών, τόσον Δικηγόρων όσον καί Δικαστών οί όποίοι μαζί μέ τούς ίατρούς καί τούς Μαιευτήρες - Γυναικολόγους νά διαμορφώσουν ένα πλαίσιο άπό κοινού γιά τήν δικαία άπονομή τής δικαιοσύνης.
Καθηγητής κ. Μ. Μαμόπουλος. Καί μέ τό θέμα αύτό καί μέ τό θέμα πού έθιξε ό κ. Μεγαπάνος, τών έπιθέσεων πού ύφίστανται οί ίατροί άπό τά ΜΜΕ ή άπάντησής μας πρέπει νά είναι ή όργάνωσής μας μέ τούς συλλόγους μας ώστε νά μή ύπάρχει αύτή ή παθητική καί μοιρολατρική στάσης πού πταίει πάντοτε ό ίατρός καί πού άμαυρούται ή είκόνα του καί διασύρεται όλο τό ίατρικό σώμα άλλά όταν άθωούται, κανείς δέν τό γνωρίζει, περνάει στά ψιλά γράμματα,ή άγνοείται τελείως τό γεγονός, άλλά έχει μείνη ή είκόνα τού κακού καί άσυνειδήτου ίατρού πού έβλαψε καί ό κατήγορος φεύγει σάν νά μή συνέβη τίποτε,άπλώς φεύγει νά προετοιμάση τήν νέα του περίπτωση. Γιά αύτόν τελείωσε ή ίστορία αύτή καί θά άναζητήση νέα περίπτωση. Γιά τόν ίατρό όμως καί γιά όλο τό ίατρικό σώμα ή ζημία είναι άνυπολόγιστη. Καί έρωτώ γιατι δέν ύπάρχει δυνατότης άντεπιθέσεως. ΄Εάν έγνώριζαν ότι άν δέν δικαιωθούν θά εύρεθούν κατήγοροι καί θά πληρώσουν τήν ζημία θά ήσαν παρα πολύ πιό προσεκτικοί καί προτείνω όπως τόσο ή ΄Ενωσης όσο καί ή ΄Εταιρεία συζητήσουν αύτό τό θέμα άπό κοινού με τόν Ίατρικό Σύλλογο διότι ή άπλή άμυνα δέν είναι φαίνεται άρκετή.
΄Ιωάννης Κ. Καραντάνης, ΄Αντιπρόεδρος τής ΄Ενώσεως Μαιευτήρων - Γυναικολόγων ΄Ελλάδος. Παρά τίς καταβληθείσες προσπάθειές μας άπέφυγαν νά προσέλθουν οί έκπρόσωποι τών ΜΜΕ.
Μ. Μαμόπουλος. ΄Ασφαλώς θά πρέπει νά γίνουν καί άλλες τέτοιες συγκεντρώσεις.
Κ. Λύτρας. Θά πρέπει πρώτον νά λάβωμε άποφάσεις καί νά καθορίσωμε πόσα ύπερηχογραφήματα καί σέ ποία ήλικία τής έγκυμοσύνης πρέπει νά γίνουν, ώστε νά έχωμε τήν καλύτερη δυνατή είκόνα τού κυήματος καί τής άναπτύξεώς του ώστε καί νομικώς νά γνωρίζη ό Δικαστής ότι έγινε έκείνος ό έλεγχος πού είναι άπαραίτητος νά γίνη καί τά τρία ή δεκατρία άπαραίτητα ύπερηχογραφήματα πού έπρεπε νά γίνουν έγιναν. Δεύτερον. Θά πρέπει νά καθορισθή σαφώς ό σκοπός στόν όποίο στοχεύει κάθε διενεργούμενο ύπερηχογράφημα, ποία όργανα πρέπει νά έλέγχονται πρωτίστως καί πότε. Τρίτον. Πρέπει νά καταρτισθή καί νά ύπάρχη ένιαίο έντυπο πού νά καταγράφωνται τά άποτελέσματα τών έξετάσεων άλλά καί νά άναφέρωνται σαφώς καί κατανοητώς οί άδυναμίες τής ύπερηχογραφικής έξετάσεως (οί δυνατότητές του καί τά όρια του) καί Τέταρτον οί άπαντήσεις νά είναι όμοιόμορφες ώστε νά είναι συγκρίσιμες μεταξύ τους, π.χ. δύο διαφόρων έξεταστών στήν ίδια άσθενή. ΄Η ΄Ενωσης θά πρέπει νά μεριμνήση τό ταχύτερον ώστε νά ύλοποιηθούν τά σημερινά συμπεράσματα.

ΗΟΜΕPAGE