<<< Προηγούμενη σελίδα

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗ

Κωνσταντίνος Μαυρέλος

Η υστερεκτομή είναι μια μεγάλη χειρουργική γυναικολογική επέμβαση που εκτελείται με μεγάλη συχνότητα. Η συχνότητα αυτή ποικίλλει ανάλογα με τις διάφορες χώρες του κόσμου.[1-4] Τα υψηλότερα ποσοστά υστερεκτομής συναντώνται στις Η.Π.Α και την Αυστραλία ( 36% και 40 % αντίστοιχα )[1,2,4] σε αντίθεση με την Ευρώπη όπου η συχνότητα ποικίλλει από 5,8% στην Γαλλία έως 15,5% στην Ιταλία.[2]
Οι μέχρι προ ολίγων ετών εφαρμοζόμενες μέθοδοι υστερεκτομής ήταν η κολπική και η κοιλιακή υστερεκτομή, που ακόμα εφαρμόζονται με μεγάλη επιτυχία. Περίπου το 75% των υστερεκτομών εκτελούντο δια της κοιλιακής οδού και 25% δια της κολπικής.[4,5] Η κολπική οδός επροτιμάτο κυρίως σε πρόπτωση της μήτρας, εξηρτάτο δε η προτίμηση της από το μέγεθος της μήτρας, τις τυχόν συνυπάρχουσες παθήσεις των εξαρτημάτων και από την επιδεξιότητα και προτίμηση του χειρουργού. Η κοιλιακή οδός συνήθως προτιμάται για τις γυναίκες που παρουσιάζουν ευμεγέθεις μήτρες ή συνοδούς πυελικές (π.χ. ενδομητρίωση, συμφύσεις ) καταστάσεις που δεν επιτρέπουν την εκτέλεση της υστερεκτομής από την κολπική οδό. Η απόφαση της προτίμησης της κοιλιακής από την κολπική υστερεκτομή βασίζεται βέβαια στη κλινική εξέταση της πάσχουσας μήτρας, από το ιστορικό, την αμφίχειρο εξέταση, το υπερηχογράφημα, το προηγούμενο ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων και την εμπειρία του χειρουργού στις κολπικές επεμβάσεις.[5]
Η κολπική βέβαια υστερεκτομή έχει λιγότερες επιπλοκές από την κοιλιακή υστερεκτομή και μικρότερο χρόνο νοσηλείας και ανάρρωσης ασφαλώς δε θα πρέπει να προτιμάται για τα σημαντικά θεραπευτικά, οικονομικά και κοινωνικά πλεονεκτήματα. [5-14]
Από τον Ιανουάριο του 1988 όταν πραγματοποιήθηκε η πρώτη λαπαροσκοπική υστερεκτομή από τον Η. Reich[16], μια νέα επαναστατική μέθοδος ήρθε για να πάρει τη θέση της στις τεχνικές της υστερεκτομής. Από τότε, όλο και περισσότεροι γυναικολόγοι εφαρμόζουν τη μέθοδο αυτή που πιστεύεται ότι θα περιορίσει την εφαρμογή της κοιλιακής υστερεκτομής στο 5% έως 10% των υστερεκτομών.[17] Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή δεν έρχεται να υποκαταστήσει την κολπική αλλά σε μεγάλο βαθμό υπό ορισμένες προϋποθέσεις την κοιλιακή υστερεκτομή, χαρίζοντας στην ασθενή όλα τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής προσέγγισης του προβλήματος ( μειωμένος χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης, μειωμένο κόστος, μειωμένες επιπλοκές και εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα ).

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Ενδείξεις για λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελούν οι καλοήθεις παθολογικές καταστάσεις της μήτρας όπως ινομυώματα, λειτουργικές αιμορραγίες, αδενομύωση, εξαρτηματικοί όγκοι, ενδομητρίωση, καταστάσεις που αποτελούν επίσης τις ενδείξεις για υστερεκτομή από την κοιλιακή οδό. (Πίνακας)
Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή συνιστάται επίσης για καρκίνο ενδομητρίου, ωοθηκών και τραχήλου σταδίου Ι . [18-22]
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗΣ
- Ινομυώματα - Λειτουργικές αιμορραγίες
- Αδενομύωση - Πυελικός πόνος/συμφύσεις
- Εξαρτηματικοί όγκοι - Ενδομητρίωση
- Καρκίνος ενδομητρίου, ωοθηκών σταδίου Ι
ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Αντενδείξεις για την λαπαροσκοπική υστερεκτομή αποτελούν οι ευμεγέθεις όγκοι της μήτρας, οι εκτεταμένες συμφύσεις της πυέλου και της περιτοναικής κοιλότητας και οι καρκινικοί όγκοι των γεννητικών οργάνων πέρα του σταδίου Ι.[19-21]
Αντενδείξεις για τη λαπαροσκοπική προσέγγιση μπορεί να είναι γενικές παθολογικές καταστάσεις ή αναισθησιολογικού προβλήματος.
ΟΡΙΣΜΟΙ ΤΕΧΝΙΚΩΝ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗΣ
Οι παραδοσιακές τεχνικές υστερεκτομής που εχρησιμοποιούντο και εκτελούνται ακόμη και μέχρι σήμερα είναι
- Κοιλιακή υστερεκτομή, - Ολική κοιλιακή υστερεκτομή, - Υφολική κοιλιακή υστερεκτομή, - Κολπική υστερεκτομή.
Από το τέλος της δεκαετίας του '80 όμως, έρχεται να προστεθεί μια ποικιλία επεμβάσεων όπου η υστερεκτομή εκτελείται με τη βοήθεια του λαπαροσκοπίου. Η ταξινόμηση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής (Πίνακας) σύμφωνα με τον Η. Reich22 έχει ως εξής :

ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΥΣΤΕΡΕΚΤΟΜΗΣ
1. Διαγνωστική λαπαροσκόπηση με κολπική υστερεκτομή
2. Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομή (LAVH)
3. Λαπαροσκοπική υστερεκτομή (LH)
4. Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή ( TLH)
5. Λαπαροσκοπική υφολική υστερεκτομή (LSH)
6. Κολπική υστερεκτομή με ανάρτηση του κολοβώματος
7. Λαπαροσκοπική υστερεκτομή με λεμφαδενεκτομή
8. Λαπαροσκοπική υστερεκτομή με λεμφαδενεκτομή και επιπλοοεκτομή
9. Λαπαροσκοπική ριζική ολική υστερεκτομή με λεμφαδενεκτομή

Απολίνωση και διατομή των μητριαίων αγγείων

1. Διαγνωστική λαπαροσκόπηση με κολπική υστερεκτομή
Το λαπαροσκόπιο χρησιμοποιείται για διαγνωστικούς σκοπούς όταν οι ενδείξεις για κολπική υστερεκτομή είναι αμφίβολες.Έτσι καθορίζεται αν είναι δυνατή η κολπική προσέγγιση . Με το λαπαροσκόπιο ελέγχεται επίσης η επαρκής αιμόσταση και το κολόβωμα του κόλπου στο τέλος της κολπικής επέμβασης.
2. Λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη κολπική υστερεκτομή ( LAVH )
Η μέθοδος αυτή αποτελεί κολπική υστερεκτομή που εκτελείται μετά από λαπαροσκοπική συμφυσιόλυση ή αφαίρεση ενδομητρίωσης ή εξαρτηματεκτομή .
3. Λαπαροσκοπική υστερεκτομή ( LH )
Ο όρος αυτός σημαίνει τη λαπαροσκοπική απολίνωση των μητριαίων αγγείων με τη χρήση είτε διπολικής διαθερμίας είτε ράμματος ή staple. Όλοι οι υπόλοιποι χρόνοι μετά την απολίνωση των μητριαίων αγγείων δηλαδή η διάνοιξη του πρόσθιου και οπίσθιου κολπικού θόλου, η απολίνωση και διατομή των καρδιναλίων και ιερομητρικών συνδέσμων, η αφαίρεση της μήτρας και η σύγκλειση του κολπικού κολοβώματος μπορεί να εκτελεστούν είτε λαπαροσκοπικά είτε δια της κολπικής οδού.
4. Ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή ( ΤLH )
Η λαπαροσκοπική βοήθεια συνεχίζεται μέχρι να απελευθερωθεί η μήτρα από όλους τους συνδέσμους και να αφαιρεθεί δια μέσου του κόλπου ακέραια ή τεμαχισμένη. Η σύγκλειση του κολπικού κολοβώματος εκτελείται επίσης λαπαροσκοπικά.
5. Λαπαροσκοπική υφολική υστερεκτομή ( LSH )
Η τεχνική αυτή συνιστάται σε αφαίρεση του σώματος της μήτρας μετά την απολίνωση των μητριαίων αγγείων, είτε στο στέλεχος τους, είτε στους ανιόντες κλάδους.
Παραλλαγή της υφολικής υστερεκτομής αποτελεί η μέθοδος του Semm που ονομάζεται CISH ( Classical Intrafascial Semm Hysterectomy ) , είναι δε αυτή υφολική υστερεκτομή, με σύγχρονη αφαίρεση του ενδοτραχήλου.

Χειριστής μήτρας (Manipulator)
-κατευθύνει τις κινήσεις της μήτρας
-επιτρέπει την αναγνώριση των κολπικών θόλων
-επιτρέπει την ασφαλή διατομή του κόλπου

ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ
Ο συνήθης προεγχειρητικός έλεγχος περιλαμβάνει: Το ιστορικό ( προηγούμενες επεμβάσεις κοιλίας κ.τ.λ.), τη φυσική εξέταση, τον αιματολογικό έλεγχο, το ηλεκτροκαρδιογράφημα, την ακτινογραφία θώρακος, το pap test και την αναισθησιολογική εξέταση. Ο έλεγχος της παθολογίας των γεννητικών οργάνων γίνεται με υπερηχογράφημα, CT ή MRI. Σε περίπτωση αιμορραγιών απαραίτητος καθίσταται ο έλεγχος του ενδομητρίου με βιοψία που λαμβάνεται είτε με απόξεση, είτε με υστεροσκόπηση. Ο παραπάνω έλεγχος θα βοηθήσει τον χειρουργό να εκτιμήσει την κατάσταση της ασθενούς και να την οδηγήσει στη κατάλληλη μέθοδο της υστερεκτομής.
ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ
Η προεγχειρητική προετοιμασία μπορεί να αρχίσει αρκετό χρονικό διάστημα πριν από την επέμβαση με την χορήγηση GnRH [23,24] αναλόγων. Συνιστάται η χορήγηση τους το λιγότερο για δύο μήνες πριν από την υστερεκτομή, σε μεγάλα κυρίως ινομυώματα και ευμεγέθεις μήτρες. Η χορήγηση τους μειώνει το συνολικό όγκο της μήτρας και των ινομυωμάτων, βελτιώνει την τυχόν αναιμία της ασθενούς και μειώνει την διεγχειρητική απώλεια αίματος. Η διατροφή της ασθενούς την προηγουμένη ημέρα της επέμβασης πρέπει να είναι ελαφρά και να χορηγούνται υπακτικά για την εκκένωση του εντέρου, πράγμα που διευκολύνει την εκτέλεση της λαπαροσκόπησης. Επίσης πριν από την επέμβαση εκτελείται υποκλυσμός και τοποθετείται καθετήρας Foley, που διατηρείται κατά την διάρκεια της επέμβασης και αφαιρείται την επόμενη μέρα.

ΕΡΓΑΛΕΙΑ
Τα παρακάτω εργαλεία κρίνονται ως απαραίτητα για την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής :
- Λαπαροσκόπιο και Video Camera - Σύστημα αναρρόφησης και έκπλυσης
- Συλληπτικές λαβίδες 5mm - Εργαλεία τοποθέτησης ραμμάτων
- Ψαλίδια - Morcellator ( υφολική υστερεκτομή )
- Μονοπολικό ηλεκτρόδιο - Χειριστής μήτρας ( manipulator )
- Διπολικές λαβίδες με διαθερμία
Όλα τα παραπάνω εργαλεία κρίνονται απολύτως αναγκαία εδώ. Θα ήθελα να επισημάνω την ουσιώδη σημασία που παίζει ο manipulator στην ολοκλήρωση της επέμβασης. Υπάρχουν πολλά είδη manipulator που κάθε ένας απ αυτούς έχει τα δικά του πλεονεκτήματα ( Valtchev[25], Clermont - Ferrand manipulator, " UCL ", Mac Cartney tube κ.τ.λ. (Εικόνα). O manipulator είναι το εργαλείο που κατευθύνει τις κινήσεις της μήτρας προς όλες της κατευθύνσεις δηλαδή την προώθηση, την υπέρκαμψη, την οπισθία κάμψη, τη πλάγια μετατόπιση και κάμψη της μήτρας εμπρός πίσω και πλάγια. Επιπρόσθετα επιτρέπει την αναγνώριση των κολπικών θόλων την ασφαλή διατομή τους και προφυλάσσει από την απώλεια του πνευμονοπεριτοναίου μετά την διάνοιξη του κολπικού κολοβώματος ή την αφαίρεση της μήτρας. Σε απουσία ειδικού manipulator για την αναγνώριση των κολπικών θόλων και τη διατομή των, μπορεί να χρησιμοποιηθεί λαβίδα με τολύπιο. Ο βοηθός πιέζει το τολύπιο στους κολπικούς θόλους και έτσι η αναγνώριση και διατομή εκτελείται με ασφάλεια. Επίσης ουσιώδους σημασίας κρίνονται οι διπολικές λαβίδες που πρέπει να είναι σε καλή κατάσταση και επάρκεια.

ΘΕΣΗ ΤΗΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Η εκτέλεση της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής γίνεται υπό γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή νάρκωση. Συνιστάται η χρήση ρινογαστρικού σωλήνος για να μειωθεί η διάταση του λεπτού εντέρου και του στομάχου, πράγμα που μειώνει τις πιθανότητες τρώσεως των από τη Veress ή τα trocars. Η ασθενής είναι σε επίπεδη θέση μέχρι την είσοδο του κυρίως trocar στον ομφαλό και μετά τοποθετείται σε θέση Τrendeleburg ( 200 έως 300 ). Η ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής.

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ TROCARS
Για την πραγματοποίηση της επέμβασης χρειάζονται 4 trocars. Ένα trocar στη θέση του ομφαλού και τρία στην υπερηβική - υπογάστρια χώρα της ασθενούς. Το πρώτο trocar που τοποθετείται είναι πάντοτε το trocar του ομφαλού διαμέτρου 10mm . Η τελική θέση αυτού του trocar αποφασίζεται μερικές φορές μετά από την επισκόπηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και την εκτίμηση του μεγέθους της μήτρας. Εάν το μέγεθος της μήτρας είναι φυσιολογικό ή λίγο μεγαλύτερο του φυσιολογικού και η απόσταση ομφαλού και ηβικής συμφύσεως επαρκής, τότε το trocar του ομφαλού θα χρησιμοποιηθεί για το λαπαροσκόπιο.
Εάν η μήτρα είναι πολύ μεγάλη ή η απόσταση ηβικής συμφύσεως - ομφαλού είναι μικρή τότε το trocar του ομφαλού θα χρησιμοποιηθεί σαν κεντρικό trocar εργασίας, το δε trocar του λαπαροσκοπίου θα τοποθετηθεί σε υψηλότερη θέση. Τα υπερηβικά trocars εργασίας είναι συνήθως 5mm και τα μεν πλάγια τοποθετούνται στο επίπεδο των προσθίων άνω λαγονίων ακανθών, περίπου 2 (δύο ) δάχτυλα μέσα από τις άκανθες και εκτός του εξωτερικού ορίου των ορθών κοιλιακών μυών. Το κεντρικό trocar τοποθετείται στο μέσον περίπου της νοητής γραμμής ηβικής συμφύσεως - ομφαλού. Οπωσδήποτε το κεντρικό trocar εργασίας πρέπει να απέχει 6 cm τουλάχιστον από το trocar του λαπαροσκοπίου και πρέπει να βρίσκεται όχι χαμηλότερα από την νοητή γραμμή μεταξύ των δύο πλαγίων trocars.
Στην διάρκεια της επέμβασης μπορεί να αντικατασταθεί ένα πλάγιο ή το κεντρικό trocar, με μεγαλύτερης διαμέτρου trocar ούτως ώστε για να διευκολυνθούν διάφοροι χρόνοι της επέμβασης ( τοποθέτηση ραμμάτων ή morcellation ).

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΙ ΧΡΟΝΟΙ
Με την είσοδο του λαπαροσκοπίου εκτελείται επισκόπησης της περιτοναϊκής κοιλότητας και όλων των ενδοκοιλιακών οργάνων. Εκτιμάται με ακρίβεια η κατάσταση των έσω γεννητικών οργάνων και η σχέση τους με τα υπόλοιπα όργανα της κοιλίας. Πριν από την έναρξη της υστερεκτομής επισημαίνεται η θέση και η κατεύθυνση και των δύο ουρητήρων, από την είσοδο τους στην πύελο μέχρι τους καρδινάλιους συνδέσμους όπου πλέον δεν είναι ορατοί . Πολλές φορές λόγω παθολογίας της πυελικής κοιλότητας είναι δύσκολο να αναγνωριστούν μόνο δια της οπτικής οδού, και έτσι πολλές φορές καθίσταται ανάγκη να αποκαλυφθούν. Αυτό πραγματοποιείται με τη διάνοιξη του οπισθίου πετάλου του πλατέως συνδέσμου, όπου με υδροδιαχωρισμό και αμβλεία απώθηση παρασκευάζεται ο ουρητήρας καθ όλο το μήκος του. Εάν η ανατομική κατάσταση είναι πολύ διαταραγμένη στην περιοχή αυτή τότε είναι ασφαλέστερο να πραγματοποιηθεί κυστεοσκόπηση και να τοποθετηθούν καθετήρες στους δύο ουρητήρες για καλύτερη αναγνώριση ή να γίνει ένεση ινδικοκαρμίνης.
Οι χρόνοι της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι ακριβώς οι ίδιοι με τους χρόνους της κοιλιακής υστερεκτομής και είναι οι εξής :
1. Απολίνωση και διατομή των στρογγύλων συνδέσμων της μήτρας και διάνοιξη του οπισθίου πετάλου των πλατέων συνδέσμων .
2. Απολίνωση και διατομή των κρεμαστήρων συνδέσμων εάν είναι προς αφαίρεση και τα εξαρτήματα ή απολίνωση και διατομή των ιδίων συνδέσμων της μήτρας της σάλπιγγας και των εξαρτηματικών αγγείων εάν είναι προς διατήρηση.
3. Διάνοιξη της κυστεομητρικής πτυχής και απώθηση της κύστεως μετά την απολίνωση των στύλων της.
4. Διάνοιξη του οπισθίου πετάλου του πλατέoς συνδέσμου μέχρι την έκφυση των ιερομητρικών συνδέσμων .
5. Απολίνωση και διατομή των μητριαίων αγγείων με τη χρήση διπολικής διαθερμία ή ράμματος Vicryl 0 ή stapler (Εικόνα).
6. Απολίνωση και διατομή των καρδιναλίων συνδέσμων και των κολποτραχηλικών κλάδων των μητριαίων αγγείων. Η αντίθετη έλξη της μήτρας και η απολίνωση των συνδέσμων όσο το δυνατόν πλησιέστερα στη μήτρα, μας προφυλάσσει από την τρώση του ουρητήρα.
7. Κυκλική διάνοιξη του κόλπου με τομή πάνω στον manipulator που έχουμε τοποθετήσει.
8. Αφαίρεση της μήτρας ακέραιας ή σε τεμάχια, δια του κόλπου.
9. Σύγκλειση του κολπικού κολοβώματος με συνεχές ράμμα ή μεμονωμένα ράμματα.

Όταν εκτελείται υφολική υστερεκτομή, ο τράχηλος διατέμνεται στον ισθμό, μετά από την απολίνωση των μητριαίων αγγείων και ή όχι διατομή των. Η διατομή του τραχήλου λαμβάνει χώρα με διάφορα μέσα, όπως μαχαίρι, μονοπολικό ρεύμα ή άλλα ειδικά σχεδιασμένα εργαλεία όπως π.χ το μονοπολικό ηλεκτρόδιο δίκην λάσσου. [26] Στην παραλλαγή της υφολικής υστερεκτομής του Semm που ονομάζεται CISH (Classical Intrafascial Semm Hysterectomy)[27] εκτελούνται όλοι οι χρόνοι μέχρι την απολίνωση των μητριαίων αγγείων, η οποία γίνεται με Endoloop. Το endoloop τοποθετείται γύρω από τη μήτρα, πάνω από τον τράχηλο. Κατόπιν εκτελείται ένας κολπικός χρόνος, που σκοπό έχει την αφαίρεση του ενδοτραχήλου. Για να επιτευχθεί αυτό, τοποθετείται μέσου του τραχηλικού αυλού και της ενδομητρικής κοιλότητας μια μακριά μύλη, που τρυπάει τον πυθμένα της μήτρας υπό οπτικό έλεγχο. Με οδηγό αυτή τη μύλη, τοποθετείται το ειδικό εργαλείο COURT ( Calibrated Uterine Resection Tool ) το οποίο με περιστροφική κίνηση αφαιρεί τον ενδοτράχηλο και το ενδομήτριο υπό οπτικό έλεγχο. Κατόπιν ελέγχεται η αιμόσταση στη θέση του Endoloop που είχε προηγουμένως τοποθετηθεί και εφόσον είναι επιτυχής τότε αφαιρείται το σώμα της μήτρας. Το τραχηλικό κολόβωμα συγκλείεται με ράμμα.
Σε όλους τους τύπους υφολικής υστερεκτομής, το σώμα της μήτρας αφαιρείται με τη βοήθεια του morcellator διαμέτρου 10mm ή 20mm.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Οι επιπλοκές της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι οι ίδιες όπως και κάθε άλλης υστερεκτομής. Οι συνήθεις επιπλοκές αφορούν αναισθησιολογικά ατυχήματα, μετεγχειρητικές πνευμονικές εμβολές, διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές αιμορραγίες, τρώση ουρητήρων, ουροδόχου κύστεως και εντέρου και φλεγμονές. Το ποσοστό των επιπλοκών της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής είναι στατιστικά το ίδιο με το ποσοστό των επιπλοκών της κολπικής υστερεκτομής. Συγκρινόμενα όμως με το ποσοστό επιπλοκών της κοιλιακής υστερεκτομής είναι στατιστικά πολύ μικρότερο ( 10% έναντι 30% )[28].
Το ποσοστό των σοβαρών επιπλοκών εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την χειρουργική εμπειρία του λαπαροσκόπου. Αυτό επισημαίνεται σε πολύ μεγάλη πολυκεντρική Φιλανδική έρευνα. Έτσι σύμφωνα με την έρευνα αυτή, το ποσοστό των επιπλοκών έπεσε από το 4,9 % το 1993, στο 1,4% το 1998, λόγω της αυξανόμενης εμπειρίας. Οι μισές από αυτές τις επιπλοκές αφορούσαν τραυματισμούς των ουρητήρων που επισυνέβησαν στο 1% των επεμβάσεων. Όμως και αυτή η σοβαρή επιπλοκή μειώθηκε από το 1,9 % το 1993 σε 0,7% το 1998.[29,31]
Η αυξανόμενη εμπειρία είναι αντιστρόφως ανάλογη με το ποσοστό των επιπλοκών.[28,29]

ΣΧΟΛΙΑ
Η λαπαροσκοπική υστερεκτομή όπως έχει αναφερθεί έρχεται να υποκαταστήσει την πλειονότητα των επεμβάσεων που γίνονται από την κοιλιακή οδό. Αυτό δε συμβαίνει διότι έχει αρκετά πλεονεκτήματα απέναντι της όπως ο μειωμένος χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης, η μικρότερη διεγχειρητική απώλεια αίματος, ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος και το εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα.[17,28] Μειονέκτημα της λαπαροσκοπικής επέμβασης αποτελεί ο αυξημένος χρόνος εκμάθησης της μεθόδου και η απαίτηση αυξημένης επιδεξιότητας του χειρουργού.
Σε ότι αφορά τις διάφορες μεθόδους, της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής φαίνεται ότι η υφολική κερδίζει συνεχώς μεγαλύτερο έδαφος έναντι της ολικής και αυτό διότι παρουσιάζει μερικά πλεονεκτήματα όπως :
Ταχύτερη ανάρρωση, μειωμένο χρόνο νοσηλεία και μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, μικρότερο κίνδυνο πρόπτωσης του κολπικού κολοβώματος, μειωμένο κίνδυνο ακράτειας ούρων, απουσία μειωμένης libido [17,30,31,33].

Μειονέκτημα της υφολικής αποτελεί η παραμονή του τραχηλικού κολοβώματος, με τον πιθανό κίνδυνο εκδήλωσης καρκίνου στο κολόβωμα, αν και το ποσοστό αυτό είναι απειροελάχιστο (0,1% - 0,4%)[30,32]. Το μειονέκτημα αυτό μπορεί να ξεπεραστεί, από την ευκολία μετεγχειρητικού ελέγχου του τραχήλου με pap test ή με την αφαίρεση του ενδοτραχήλου με Loop στο τέλος της υφολικής υστερεκτομής. Με την πάροδο των ετών οι διάφορες τεχνικές της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής έχουν αντικαταστήσει την κοιλιακή υστερεκτομή, φαίνεται δε ότι το ποσοστό της κοιλιακής θα φθάσει περίπου στο 5% με 10% των επεμβάσεων.[17]

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Στο New England Journal of Medicine, δημοσιεύθηκε άρθρο όπου αναφέρεται ότι, αν εξαιρέσει κανείς τη διακοπή της εγκυμοσύνης, η λαπαροσκοπική υστερεκτομή, έχει δημιουργήσει τις μεγαλύτερες αμφισβητήσεις και συζητήσεις από οποιοδήποτε άλλο τύπο γυναικολογικής επέμβασης. Συμπερασματικά όμως μπορεί να πεί κανείς ότι η λαπαροσκοπική υστερεκτομή δεν αποτελεί μέθοδο εκλογής έναντι της κολπικής υστερεκτομής. Αποτελεί όμως εναλλακτική μέθοδο απέναντι στη κοιλιακή υστερεκτομή, καθώς η λαπαροσκοπική υστερεκτομή προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα, όπως η μειωμένη απώλεια αίματος, ο μειωμένος μετεγχειρητικός πόνος, ο μικρότερος χρόνος νοσηλείας και ανάρρωσης και το εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα. Με την απόκτηση μεγαλύτερης πείρας και ικανότητας περισσοτέρων γυναικολόγων στις λαπαροσκοπικές και κολπικές επεμβάσεις, ο αριθμός των κοιλιακών υστερεκτομών θα μειώνεται δραστικά υπέρ των λαπαροσκοπικών μεθόδων ( LAVH ολικής και υφολικής υστερεκτομής ).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Selwood T, wood C. Incidence of hysterectomy in Australia. Med J Aust. 1978;2:201
2. Van Keep PA, Wildemeersch D, Lehert P. Hysterectomy in six European countries. Maturitas. 1983;5:69.
3. Porkas R, Hufnagel V.G. Hysterectomy in the United States, 1964 - 84. Am J Public Health. 1988;78:852.
4. Bachmann GA. Hysterectomy : a critical review. J Reprod Med. 1990;35:839
5. Dicker RC, Scally MJ, Greenspan JR, et al. Hysterectomy among women of reproductive age. JAMA. 1982;248:323.
6. Palmer RH, Kane G, Churchill H, et al. Cost and quality in the use of blood bank services for normal deliveries, cesarean sections, and hysterectomies. JAMA. 1986;256:219.
7. Dravon P. Change of life : for some women hysterectomy has profound consequences. New York Magazine, October 1987.
8. White SC, Wartel LJ, Wade ME. Comparison of abdominal and vaginal hysterectomy - a review of 600 operations. Obstet Gynecol. 1971;37:530.
9. Wingo PA, Huezo CM, Rubin GL, et al. The mortality risk associated with Hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1985; 152:803.
10. Kovac RS, Cruikshank SH, Retto FH. Laparoscopy assisted vaginal hysterectomy. J Gynecol Surg. 1990;6:185.
11. Nezhat C, Nezhat F, Silfen SL. Laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo oophorectomy using multifire GIA surgical stapler. J Gynecol Surg.1990;6:287.
12. Nezhat C, Burrell MO, Nezhat FR, et al. Laparoscopic radical hysterectomy with paraaortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol. 1992;166:864-865.
13. Nezhat C, Nezhat F, Gordon S, et al. Laparoscopic versus abdominal Hysterectomy. J Reprod Med. 1992;37:247 - 250.
14. Nezhat CR, Nezhat FR, Ramirez CE, Burrell M, Carrodeguas J, Nezhat CH. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopic assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and paraaortic node dissection. J Gynecol Surg 1993;9:105 - 120.
15. Lee NC, Dicker RC, Rubin GL, et al. Confirmation of the preoperative diagnoses for hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 1984;150:283.
16. Reich H, De Caprio J, McGlynn F. Laparoscopic Hysterectomy. J Gynecol Surg 1989;5:213-216.
17. J. Donnez and M. Nisolle An Atlas of Operartive Laparoscopy and Hysteroscopy 2001:257
18. Mage G, Wattiez a, Chapron C, et al. Hysterectomie per-coelioscopique :Resultats d' une serie de 44 cas. Gynecol Obstet Biol Reprod 1992;21:436-44
19. Querleu D, Leblanc E, Castelain G. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1991;164: 579-81
20. Reich H, McGlynn F, Wickie W. Laparoscopic management of stage ovarian cancer: a case report. J Reprod Med 1990;35:601
21. Donnez J, Nisolle M, Anaf V. Place de l' endoscopie dans le cancer de l' endometre. In Dubuisson JB, Chapron CH, Bouquet de Joliniere J, eds. Coelioscopie et Cancerologie en Gynecologie. Paris : Arnette, 1993 :77-82
22. Reich H, Indications and techniques of laparoscopic hysterectomy An Atlas Operartive Laparoscopy and Hysteroscopy2001;26:261
23. Schlaff WD, Zerhouni EA, Huth JA, et al. A placebocontrolled trial of a depot Gonadotropin-releasing hormone analogue (leuprolide) in the treatment of uterine leiomyomata. Obstet Gynecol 1989;74:856-62
24. Freidman AJ, Hoffman DI, Comite F, et al. (Leuprolide Study Group).Treatment of leiomyomata uteri with leuprolide acetate depot : a double-Blind, placebo-controlled, multicenter study. Obstet Gynecol 1991;77:720-5
25. Valtchev KL, Papsin FR. A new uterine mobilizer for laparoscopy: its use in patients. Am J Obstet Gynecol 1977;127:738-40
26. Dequesne J, Schmidt N, Frydman R. A new electrosurgical loop technique for laparoscopic supracervical hysterectomy. Gynecol Endosc 1998;7:29-32
27. Semm K: Hysterektomie per laparotomiam oder per pelviskopiam. Ein neuer Weg ohne Kolpotomie durch CASH (Hysterectomy via laparotomy or pelviscopy. A new CASH method without colpotomy). Geburtshilfe Frauenheilkd 51 ( 12 ):996-1003,1991
28. Nezhat C. et al Operartive Gynecologic Laparoscopy Principles and Techniques 1995 ;15:216-238
29. Harkki- Siren P, Sjoberg J, Makinen J et al: Finish national register of laparoscopic hysterectomies: a review and complications of 1165 operations. Am J Obsetrics and Gynecology. 1997;176:118-22
30. Kilkku P, Gronroos M, Rauramon L. Supravaginal uterine amputation with peroperative electrocoagulation of endocervical mucosa. Description of the method. Acta Obstet Gynecol Scand 1985;64:175-7
31. Virtanen H, Makinen J, Tenho T et al. Effects of abdominal hysterectomy on urinary and sexual symptoms. Br J Urol 1993;72:868-72
32. Storm HH, Clemmenson IH, Manders T, et al. Supravaginal uterine amputation in Denmark 1978-1988 and risk of cancer. Gynecol Oncol 1992;45:198-201
33. Lyons TL. Laparoscopic supracervical hysterectomy. In Hunt RB, Martin DC, eds. Endoscopy in Gynecology, Proceedings of the World Congress of Gynecologic Endoscopy, AAGL 20th Annual Meeting, Las Vegas Nevada. Baltimore: Port City Press, 1993:129-31

ΗΟΜΕPAGE