ΟΥΡΟΛΟΓΙΚΑ
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Αθανάσιος Ν. Κωστακόπουλος
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
το ουροποιητικό σύστημα υφίσταται εκτεταμένες ανατομικές και φυσιολογικές μεταβολές.
Οι μεταβολές αυτές είναι υπεύθυνες για πολλά συμπτώματα και διάφορες παθολογικές
καταστάσεις που μπορεί να επηρεάσουν τη μητέρα και το έμβρυο. Είναι πλέον τεκμηριωμένο
πώς η γέννηση του παιδιού μπορεί να προκαλέσει βλάβη στο ουροποιητικό και να
προδιαθέσει την εμφάνιση συμπτωμάτων κατά τη λοχεία. Η ανασκόπηση αυτή περιγράφει
τα φυσιολογικά και παθολογικά επακόλουθα της εγκυμοσύνης και της γέννησης του
παιδιού στο ουροποιητικό σύστημα.
Λέξεις ευρετηρίoυ:
Εγκυμοσύνη, ουρολογικά προβλήματα.
Εισαγωγή
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης το ουροποιητικό σύστημα υφίσταται μεγάλου βαθμού
ανατομικές και φυσιολογικές αλλαγές. Οι αλλαγές αυτές ευνοούνται επιπλέον από
τη μεταβολή της νεφρικής λειτουργίας και τυχόν συνυπάρχουσα παθολογία της γυναίκας
κατά την εγκυμοσύνη.
Φυσιολογικές
και ανατομικές μεταβολές σε φυσιολογική εγκυμοσύνη.
Ανώτερο ουροποιητικό.
Κατά τη διάρκεια μιας φυσιολογικής εγκυμοσύνης η αρτηριακή πίεση και οι συστηματικές
αγγειακές αντιστάσεις μειώνονται. Η ροή του αίματος στους νεφρούς, στο ήπαρ,
τον εγκέφαλο και τη μήτρα αυξάνεται. Η τιμή της σπειραματικής διήθησης (GFR)και
η κάθαρση διαφόρων ουσιών επίσης αυξάνεται. Γίνεται κατακράτηση άλατος και νερού.
Τα επίπεδα στο αίμα διαφόρων συνηθισμένων εργαστηριακών παραμέτρων μειώνονται,
γεγονός που οφείλεται στο συνδυασμό αυξημένης κάθαρσης και διάλυσης λόγω αυξημένου
όγκου. Έτσι οι φυσιολογικές διακυμάνσεις διαφόρων δεικτών της νεφρικής λειτουργίας
πρέπει να επανακαθορισθούν για την εγκυμοσύνη.Μ΄αυτό το μηχανισμό η ουρία, η
κρεατινίνη και το ουρικό οξύ εμφανίζουν πολύ κατώτερες τιμές.
Η αύξηση της νεφρικής ροής πλάσματος (ERPF) και της GFR προκαλεί αύξηση του
διηθημένου φορτίου διαλυτών. Η αύξηση του όγκου σε συνδυασμό με την αύξηση του
διηθημένου φορτίου μπορεί να οδηγήσει σε ατελή επαναρρόφηση στο εγγύς σωληνάριο
διαφόρων ουσιών, οι οποίες έτσι εμφανίζονται στα ούρα σε αυξημένες ποσότητες
(1)
Οι μεταβολές στη νεφρική δομή και λειτουργία συνοψίζονται στον πίνακα 1.
Στη φυσιολογική εγκυμοσύνη αυξάνεται το μήκος των νεφρών περίπου κατά 1cm λόγω
αύξησης του αγγειακού όγκου και του διάμεσου χώρου. Η διάταση της νεφρικής πυέλου
και του ουρητήρα μπορεί να εμφανισθεί από την 7η εβδομάδα εγκυμοσύνης και θεωρείται
ότι οφείλεται στη μυοχαλαρωτική δράση της προγεστερόνης και στη μηχανική απόφραξη
από την εγκυμονούσα μήτρα. Είναι πιο εκσεσημασμένη στη δεξιά πλευρά απ'ότι στην
αριστερά, λόγω δεξιάς στροφής της μήτρας και λόγω της προφυλακτικής δράσης του
σιγμοειδούς κόλου στον αριστερό ουρητήρα.
Kατώτερο Ουροποιητικό
Τά αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων και προγεστερόνης οδηγούν σε υπεραιμία στο βλεννογόνο
της κύστεως και της ουρήθρας και σε μεταβολή περισσότερου μεταβατικού επιθηλίου
της ουρήθρας σε πλακώδες. Ο εξωστήρας μύς υπερτρέφεται από την επίδραση των
οιστρογόνων, αλλά τα αυξημένα επίπεδα προγεστερόνης προκαλούν σχετική υποτονία
της κύστεως και αυξημένη χωρητικότητά της.
Η κύστη απωθείται προς τα πάνω και μπροστά καθώς η μήτρα διογκώνεται και στο
τρίτο τρίμηνο γίνεται περισσότερο ενδοκοιλιακό παρά ενδοπυελικό όργανο. Η βάση
της μεγαλώνει και το τρίγωνο γίνεται πιο κυρτό παρά καμπύλο.(2) Έχει βρεθεί
επίσης αύξηση του ολικού και λειτουργικού μήκους της ουρήθρας, σε συνδυασμό
με αύξηση των ενδοκυστικών πιέσεων από 9-20cmH2Ο και μια αντίστοιχη αύξηση στην
πίεση ουρηθρικής σύγκλεισης (3).
Πίνακας
1: Φυσιολογικές
μεταβολές που συμβαίνουν στο νεφρό κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Ανώτερο ουροποιητικό
Πυελονεφρίτιδα: Οι ουρολοιμώξεις είναι συχνή επιπλοκή της εγκυμοσύνης. Ο κλασικός
ορισμός είναι η ύπαρξη 105αποικιών /ml ούρων.Στην εγκυμοσύνη όμως αποικίες 102/ml
μπορεί να τεκμηριώνουν μια ενεργή λοίμωξη. Η επίπτωση της ασυμπτωματικής βακτηριουρίας
ανέρχεται στο 5-10% και αν και είναι ίδια με αυτή στις μη έγκυες γυναίκες, έχει
3-4 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εξελιχθεί σε συμπτωματική λοίμωξη. Η οξεία
πυελονεφρίτιδα επιπλέκει το 1-2% των κυήσεων. Η ανάπτυξη οξείας πυελονεφρίτιδας
συνοδεύεται με μητρική και εμβρυική θνησιμότητα και νοσηρότητα.Τυπικά εκδηλώνεται
με πυρετό, με ευαισθησία της πλευροσπονδυλικής γωνίας, κυστικά ενοχλήματα και
συμπτώματα συστηματικής αδιαθεσίας. Σε σοβαρές περιπτώσεις παρουσιάζονται σήψη
και αναπνευστική δυσχέρεια. Άλλα προβλήματα που μπορεί να εμφανισθούν είναι
πρόωρος τοκετός, προεκλαμψία και χαμηλό βάρος νεογνού. Έτσι συστήνεται σ' όλες
τις εγκύους να εξετάζονται συχνά για ασυμπτωματική βακτηριουρία. Αν το αποτέλεσμα
είναι θετικό πρέπει να αντιμετωπίζεται.Το 30% των περιπτώσεων ασυμπτωματικής
βακτηριουρίας θα εξελιχθεί σε οξεία πυελονεφρίτιδα. Οι παράγοντες που αυξάνουν
την παθογένεια της βακτηριουρίας κατά την εγκυμοσύνη είναι:
- Μείωση του κυστικού τόνου
- Αύξηση του ουρητηρικού όγκου
- Η εύνοια των οιστρογόνων στη λοίμωξη του ανώτερου ουροποιητικού, ιδιαίτερα
με τον κυριώτερο παθογόνο μικροοργανισμό, το κολοβακτηρίδιο.
Η θεραπεία πρέπει να είναι επιθετική και να περιλαμβάνει ενυδάτωση, αναλγησία
και ενδοφλέβια αντιβίωση.
Τα αντιβιοτικά που χρησιμοποιούνται κατά την εγκυμοσύνη είναι η αμοξυσιλλίνη,οι
κεφαλοσπορίνες από το στόμα, η νιτροφουραντοΐνη ή το ναλιδιξικό οξύ. Οι σουλφοναμίδες
μπορεί επίσης να χορηγηθούν, όχι όμως στο τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, κατά
το οποίο μπορούν να περάσουν τον πλακούντα και να αυξήσουν τον κίνδυνο του νεογνικού
ικτέρου, συναγωνιζόμενες στην ένωση της χολερυθρίνης με το γλυκουρονικόν οξύ.
Οι τετρακυκλίνες προκαλούν δυσπλασία των οστών και των οδόντων και πρέπει να
αποφεύγονται. Η τριμεθοπρίμη πρέπει επίσης να αποφεύγεται στις αρχές της εγκυμοσύνης
επειδή επηρεάζει την ανάπτυξη των νεύρων. Σε μια οξεία πυελονεφρίτιδα πρέπει
να χορηγείται μια δεύτερης ή τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνη ή σε μεγάλη ανάγκη
μια βραχεία θεραπεία με αμινογλυκοσίδη. Παρατεταμένη θεραπεία με την τελευταία
μπορεί να προκαλέσει βλάβη του όγδοου νεύρου στο έμβρυο (πίνακας 2).
Οι επιπλοκές της οξείας πυελονεφρίτιδας είναι συχνές και περιλαμβάνουν:
- Βακτηριαιμία (15-20%)
- Σηψαιμικό σόκ (2-3%)
- Πυονέφρωση
- Περινεφρικό απόστημα
- Οξεία νεφρική βλάβη
- Αιμόλυση - νεφρική διαταραχή
- Σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας στη μητέρα
Η βακτηριουρία της λοχείας που είναι δύο φορές πιο συχνή στις γυναίκες στις
οποίες έχει τοποθετηθεί καθετήρας κατά τον τοκετό (9,1%νs 4,7%) απαιτεί επίσης
θεραπεία.
Νεφρολιθίαση: Παρά την ύπαρξη στάσης ούρων, λοίμωξης και απόφραξης κατά τη διάρκεια
της εγκυμοσύνης, παραγόντων που γενικά προδιαθέτουν στο σχηματισμό λίθων, η
συχνότητα της νεφρολιθίασης είναι περίπου 0,3% και είναι παρόμοια με εκείνη
στις μη έγκυες γυναίκες. Η εγκυμοσύνη επίσης δεν αυξάνει τον κίνδυνο λίθων σε
γνωστούς νεφρολιθιασικούς. Η εμφάνιση συνήθως γίνεται μετά την 20η εβδομάδα
της εγκυμοσύνης, όταν η ουρητηρική διάταση είναι πιο εκσεσημασμένη. Οι λίθοι
συνήθως συνίστανται από ασβέστιο. Επίσης αναφέρεται αυξημένη συχνότητα λίθων
στρουβίτη. Κλινικά εκδηλώνονται με πόνο και ευαισθησία μιμούμενοι την οξεία
πυελονεφρίτιδα, χωρίς όμως πυρετό. Η αιματουρία και ο κολικός μπορεί να μην
εκδηλωθούν λόγω της ύπαρξης φυσιολογικού υδροουρητήρα. Η διάγνωση γίνεται με
το υπερηχογράφημα, σε μερικές όμως περιπτώσεις θεωρείται απαραίτητη η απλή ακτινογραφία
νεφρών. Πρέπει να γίνεται εκτίμηση της νεφρικής λειτουργίας και μικροσκοπική
εξέταση των ούρων. Η αρχική θεραπεία είναι συντηρητική, καθόσον το 60% των λίθων
θα αποβληθεί αυτόματα. Σε πλήρη απόφραξη επιβάλλεται η τοποθέτηση pig-tail,
το οποίο πρέπει να αλλάζεται κάθε δύο μήνες τουλάχιστον, ή η άρση του κωλύματος
με ουρητηροσκόπηση η εφαρμογή της οποίας γίνεται χωρίς ακτινοσκόπηση. Η αδυναμία
ανιούσας προσπέλασης του ουρητήρα επιβάλλει τη διαδερμική νεφροστομία. Η πλήρης
ακτινολογική διερεύνηση και η ριζική χειρουργική θεραπεία εφαρμόζονται 4 μήνες
μετά τον τοκετό. Η ασφάλεια της εξωσωματικής λιθοτριψίας κατά τη διάρκεια της
εγκυμοσύνης δεν έχει τεκμηριωθεί γι αυτό πρέπει να αποφεύγεται. Φάρμακα που
χορηγούνται για την πρόληψη σχηματισμού λίθων όπως οι θειαζίδες, οι αναστολείς
της ξανθινοοξειδάσης και η D- πενικιλλαμίνη είναι καλύτερα να αποφεύγονται κατά
τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Πίνακας
2: Αντιβιοθεραπεία των ουρολοιμώξεων κατά την εγκυμοσύνη
Οξεία νεφρική ανεπάρκεια:
Στις αναπτυσσόμενες χώρες εμφανίζει συχνότητα 0,1%.Το 20-25% των περιπτώσεων
οξείας νεφρικής ανεπάρκειας εμφανίζονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η
οξεία νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζει 50% θνησιμότητα. Στις αναπτυγμένες χώρες
λιγότερο από 3% των οξέων νεφρικών ανεπαρκειών εμφανίζεται κατά τη διάρκεια
της εγκυμοσύνης με θνησιμότητα κάτω από 5%. Μία σε 20.000-30.000 εγκυμοσύνες
επιπλέκεται με οξεία νεφρική ανεπάρκεια. Τά αίτια κατά τη διάρκεια των δύο πρώτων
τριμήνων της εγκυμοσύνης είναι η υποβολαιμία και η σηπτική επιπλοκή σε διακοπή
κυήσεως. Στο τρίτο τρίμηνο, η λιπώδης διήθηση του ήπατος και οι μαιευτικές βλάβες
είναι οι πιο συχνές αιτίες (πίνακας 3). Περίπου 5% των αιτίων της οξείας νεφρικής
ανεπάρκειας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν σχετίζονται με την εγκυμοσύνη
και αφορούν οξεία σπειραματονεφρίτιδα, αντίδραση σε φάρμακα, ενδοκαρδίτιδα και
μετάγγιση ασύμβατου αίματος.
Όταν εμφανισθεί οξεία νεφρική ανεπάρκεια κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, πρέπει
να διευκρινισθούν δύο μείζοντα προβλήματα.
- Σχετίζεται η οξεία νεφρική με την εγκυμοσύνη, ή οφείλεται σε αιτίες που δεν
έχουν σχέση με την εγκυμοσύνη
- Αναπτύσσεται η οξεία νεφρική ανεπάρκεια σε έδαφος προυπάρχουσας οξείας νεφρικής
ανεπάρκειας.
Η αποκατάσταση του όγκου αίματος με χορήγηση αίματος ή προσφάτου κατεψυγμένου
πλάσματος για την υποστήριξη της κυκλοφορίας μαζί με ινότροπα αποτελεί τη συνήθη
αντιμετώπιση.Τά αντιβιοτικά που χορηγούνται περιλαμβάνουν τη μετρονιδαζόλη,
τις πενικιλλίνες και μια αμιγλυκοσίδη, εκτός και αν οι καλλιέργειες επιβάλλουν
άλλα αντιβιοτικά. Επιβάλλεται διακοπή της κύησης και καθαρισμός της μήτρας από
το περιεχόμενό της, γεγονός που εμφανίζει κινδύνους διάτρησης σε περιπτώσεις
βαριάς φλεγμονής της μήτρας. Σ' αυτή την περίπτωση έχει θέση η ολική υστερεκτομή.Συνήθως
είναι απαραίτητη η νεφρική διάλυση για την υποστήριξη της νεφρικής λειτουργίας.Σε
επιμένουσα αιμορραγία απαιτείται πλήρης αιματολογική κάλυψη με χορήγηση αιμοπεταλίων
και παραγόντων αίματος (πίνακας 4).
Το 7% των ασθενών καταλήγει στο πρώιμο σηπτικό στάδιο της νόσου. Στις περισσότερες
περιπτώσεις η νεφρική βλάβη συνίσταται σε φλοιική νέκρωση, παρά σε οξεία σωληναριακή
νέκρωση.Η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να είναι μόνο μερική
και προσωρινή. Η μερική αποκατάσταση από φλοιική νέκρωση μπορεί να συνοδεύεται
από υπέρταση. Στις γυναίκες με χρόνια νεφρική νόσο, η εγκυμοσύνη μπορεί να εμφανίσει
βλαπτική επίδραση στη νεφρική λειτουργία, η οποία έχει άμεση σχέση με το βαθμό
της λειτουργικής διαταραχής πριν από την εγκυμοσύνη και την παρουσία υπέρτασης.
Οι ασθενείς με σοβαρή νεφρική νόσο συνήθως είναι στείρες και αν συμβεί εγκυμοσύνη,
η γέννηση ενός ζωντανού παιδιού είναι σπάνια. Στις γυναίκες με μέτρια ή σοβαρή
νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη ορού 133μ mol/L),θα συμβεί παραπέρα απώλεια της
λειτουργίας στο 50% και το 10% των γυναικών θα καταλήξει σε τελικού σταδίου
νεφρική ανεπάρκεια.
Η οξεία νεφρική ανεπάρκεια της λοχείας είναι αγνώστου αιτιολογίας. Οι γενετικοί
παράγοντες ίσως παίζουν κάποιο ρόλο, καθώς και κάποια ιογενής λοίμωξη, η οποία
όμως δεν έχει τεκμηριωθεί. Το σύνδρομο συμβαίνει πιο συχνά στις πολύτοκες γυναίκες,
48ώρες μέχρι και 4 εβδομάδες μετά τον τοκετό. Με έγκαιρη υποστηρικτική θεραπεία,
η θνησιμότητα είναι λιγότερο από 40%, αν και μη αναστρέψιμη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια
συμβαίνει στο 10% των ατόμων που επιζούν.
Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Αν και οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (ΧΝΑ)
μπορούν να συλλάβουν, η αυτόματη ωορρηξία και η φυσιολογική εγκυμοσύνη είναι
σπάνια, αν η κρεατινίνη υπερβαίνει τα 275μmol/l.Η λίμπιντο διαταράσσεται στη
ΧΝΑ, αναφέρεται όμως βελτίωση μετά από θεραπεία με ερυθροποιητίνη, η οποία διορθώνει
την αναιμία. Ο βασικός κίνδυνος για τις μητέρες είναι η σοβαρή υπέρταση και
οι επιπλοκές της. Οι ασθενείς θα πρέπει να εκπαιδεύονται να ελέγχουν συνεχώς
την πιέσή τους κατ΄οίκον. Η χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής θα πρέπει να ξεκινήσει
όταν η αρτηριακή πίεση υπερβεί το 140/90mmHg στο πρώτο ή δεύτερο τρίμηνο. Η
σοβαρή υπέρταση ( 170/110mmHg) που συμβαίνει μετά την 39η εβδομάδα, αντιμετωπίζεται
καλύτερα με πρόκληση πρόωρου τοκετού. Η πρωτεϊνουρία συνήθως αναπτύσσεται ή
χειροτερεύει κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης όταν προϋπάρχει νεφρική νόσος.
Αυτό δεν δείχνει απαραίτητα την ανάπτυξη προεκλαμψίας ή χειροτέρευση της νεφρικής
λειτουργίας. Συνήθως υποχωρεί αυτόματα μετά τον τοκετό. Σπάνια θα απαιτηθεί
νεφρική βιοψία για τη διάκριση προεκλαμψίας από άλλες αιτίες βαρειάς πρωτεϊνουρίας.Η
εγκυμοσύνη δεν μεταβάλλει το ρυθμό εξέλιξης της ΧΝΑ σε ασθενείς με ουσιωδώς
καλή νεφρική λειτουργία, όπως στις περιπτώσεις διαβητικής νεφροπάθειας. Η σοβαρή
αναιμία ( 20%) συνοδεύεται με κακή πρόγνωση για το έμβρυο και έτσι συστήνεται
μετάγγιση αίματος για να διατηρείται ο αιματοκρίτης τουλάχιστον 25%.(5)
Πίνακας
3: οξεία νεφρική ανεπάρκεια κατά την εγκυμοσύνη
ΚΑΤΩΤΕΡΟ
ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ
Τα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό είναι πολύ συχνά κατά τη διάρκεια
της εγκυμοσύνης.Τα περισσότερα συμπτώματα είναι επακόλουθο των φυσιολογικών
και ανατομικών μεταβολών που συμβαίνουν κατά την εγκυμοσύνη, επιτείνονται όμως
από τις παθολογικές μεταβολές που προκύπτουν από τη βλάβη της κύστεως κατά την
εγκυμοσύνη ή κατά τον τοκετό. Η διάκριση μεταξύ των φυσιολογικών μεταβολών και
της προσωρινής ή μόνιμης παθοφυσιολογίας δεν είναι συχνά εφικτή.
Συχνουρία και νυκτουρία. Είναι τα συχνότερα και πρωιμότερα συμπτώματα της εγκυμοσύνης.
Οι φυσιολογικές μη έγκυες γυναίκες ουρούν 4-6 φορές την ημέρα και σπάνια τη
νύκτα. Αναφέρεται συχνουρία στο 59% των γυναικών με αρχική εγκυμοσύνη, στο 61%
κατά το μέσο της εγκυμοσύνης και 81% στην προχωρημένη εγκυμοσύνη.(6) Καθορίζοντας
τη νυκτουρία σαν τρείς φορές τουλάχιστον ούρηση τη νύκτα, αναφέρεται ποσοστό
επίπτωσης στο τρίτο τρίμηνο 66%. Η αιτία της συχνουρίας δεν σχετίζεται με τη
χωρητικότητα της κύστεως αλλά με την πολυδιψία και την πολυουρία της εγκυμοσύνης.
Και η πρόσληψη και η αποβολή υγρών αυξάνονται κατά το πρώτο τρίμηνο, παραμένοντας
σταθερά μέχρι το τρίτο τρίμηνο κατά το οποίο η μείωση αποβολής νατρίου οδηγεί
σε μείωση του αποβαλλόμενου όγκου ούρων. Παρόλα αυτά όμως, η συχνουρία επιμένει
και σχετίζεται με την πίεση που εξασκεί η μήτρα στην ουροδόχο κύστη. Η αύξηση
της έκκρισης νατρίου, είναι η κυρίαρχη αιτία της νυκτουρίας, καθώς και η κινητοποίηση
του οιδήματος κατά τη διάρκεια της νύκτας λόγω της ύπτιας θέσης του ατόμου.(6)
Δυσκολίες ούρησης. Η καθυστέρηση έναρξης της ούρησης συμβαίνει στο 27% περίπου
των γυναικών στα δύο πρώτα τρίμηνα (7). Έχει βρεθεί μείωση της ουροροής στο
δεύτερο και τρίτο τρίμηνο συγκριτικά με γυναίκες στο πρώτο τρίμηνο ή σε μη έγκυες
γυναίκες. Επίσχεση ούρων είναι δυνατόν να συμβεί κατά την εγκυμοσύνη, λόγω πίεσης
από τη διογκωμένη μήτρα ή από ένα μεγάλο ινομύωμα ή από μια πυελική μάζα (8).
Η επίσχεση συνήθως υποχωρεί κατά τη 16η εβδομάδα περίπου της εγκυμοσύνης, καθώς
η μήτρα επεκτείνεται έξω από την ελάσσονα πύελο. Μέχρι τότε αντιμετωπίζεται
είτε με κένωση της κύστεως, είτε με διαλείποντα καθετηριασμό. Εναλλακτικά μπορεί
η μήτρα να απωθηθεί προς τα κάτω με τα χέρια ή να τοποθετηθεί ένας πεσσός Hodge
για τη διατήρηση της θέσης της μήτρας και την άρση της απόφραξης του κυστικού
αυχένα. Η επίσχεση ούρων μετά τον τοκετό είναι συχνή και η αναφερόμενη συχνότητα
είναι 1,7 - 17,9% (9).Οι προδιαθεσικοί παράγοντες αυτής της κατάστασης είναι
ο πρώτος τοκετός, η εφαρμογή εμβρυουλκού για την έξοδο του εμβρύου, η μεγάλη
διάρκεια του τοκετού (800 λεπτά) και η επισκληρίδια αναισθησία. Έχει βρεθεί
πώς μετά από επισκληρίδια αναισθησία η ουροδόχος κύστη εμφανίζει αισθητικότητα
μετά από 8 ώρες περίπου και έτσι κατά τη διάρκεια της περιόδου υπερδιάτασης
της κύστεως μπορεί να προκληθεί μόνιμη δυσλειτουργία του εξωστήρα. Με δεδομένο
τα πιο πάνω οι γυναίκες με αυτούς τους προδιαθεσικούς παράγοντες θα πρέπει να
παρακολουθούνται επιμελώς μετά τον τοκετό για να διευκρινισθεί πώς η ούρηση
είναι επαρκής και αν κριθεί απαραίτητο να γίνει καθετηριασμός για την αποφυγή
υπερδιάτασης.
Επιτακτική ούρηση και επιτακτική ακράτεια. Εμφανίζουν μεγαλύτερη επίπτωση κατά
τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.Σε μια μεγάλη σειρά εγκύων βρέθηκε πώς το 62% ανέφερε
επιτακτική ούρηση και το 18% επιτακτική ακράτεια (10). Σε μια άλλη μελέτη 549
γυναικών, το 2,2% ανέφερε επιτακτική ούρηση πριν από την εγκυμοσύνη και 22,9%
και 7,8% κατά την εγκυμοσύνη και 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό αντίστοιχα. Στην
ίδια ομάδα γυναικών υπήρχε επιτακτική ακράτεια 0,5%,8% και 2,2% πρίν από την
εγκυμοσύνη, κατά την εγκυμοσύνη και 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό αντίστοιχα.(11).
Έχει βρεθεί πώς στο 23% των ασθενών υπήρχε ασταθής εξωστήρας, ποσοστό χαμηλότερο
απ' αυτό που αφορά τις γυναίκες με ερεθιστικά συμπτώματα (10).Άλλη μελέτη 161
γυναικών οι οποίες υποβλήθησαν σε ουροδυναμικό έλεγχο το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης
και 12 εβδομάδες μετά τον τοκετό δείχνει επίπτωση ασταθούς εξωστήρα 8,1% και
6,8% αντίστοιχα. Μόνο το 4,9% των γυναικών αυτής της ομάδας ανέφερε επιτακτική
ακράτεια μετά τον τοκετό (12). Απ' αυτό συνάγεται πώς η αιτιολογία των ερεθιστικών
συμπτωμάτων εν μέρει μόνο μπορεί να εξηγηθεί από την ανάπτυξη αστάθειας του
εξωστήρα και πιθανόν να είναι αποτέλεσμα επίσης της χαμηλής ευενδοτικότητας
ή της ουρηθρικής αστάθειας.
Ακράτεια από προσπάθεια. Είναι συχνό σύμπτωμα που συνοδεύει την εγκυμοσύνη και
αναφέρεται συχνότητα που φθάνει το 85% (13). Διάφορες μελέτες έχουν δείξει πώς
το σύμπτωμα σπάνια εμφανίζεται για πρώτη φορά μετά τη γέννηση χωρίς προηγούμενο
ιστορικό της γυναίκας και είναι συνηθέστερο στις πολύτοκες απ'ότι στις πρωτότοκες
γυναίκες. Σε ανασκόπηση 305 πρωτότοκων βρέθηκε πώς το 39% των γυναικών είχε
ακράτεια προσπαθείας πριν, κατά τη διάρκεια ή μετά την εγκυμοσύνη και 7% ανέπτυξε
de novo ακράτεια μετά τον τοκετό. Στις περιπτώσεις εμφάνισης της ακράτειας κατά
την κύηση, μόνο το 3% είχε παραμονή του συμπτώματος και ένα χρόνο μετά τον τοκετό
(13). Σε άλλη ανασκόπηση (11) βρέθηκε πώς η εγκυμοσύνη και ο τοκετός συμβάλλουν
σε σημαντικό βαθμό στην εμφάνιση των συμπτωμάτων της συχνουρίας, της ακράτειας
και της επιτακτικής ούρησης. Η ακράτεια από προσπάθεια ήταν ο πιο συχνός τύπος
ακράτειας και αναφέρθηκε στο 3,1%, 35,7% και 12,4% των γυναικών πριν, κατά τη
διάρκεια και μετά την εγκυμοσύνη αντίστοιχα. Η χαμηλή συχνότητα της ακράτειας
από την εγκυμοσύνη σε πρωτότοκες γυναίκες επιβεβαιώνει προηγούμενα δεδομένα
που συνδέουν την ακράτεια με τους τοκετούς.(14)
Μεταβολές στο κατώτερο ουροποιητικό και στο πυελικό έδαφος που σχετίζονται με
την ακράτεια ούρων μετά από προσπάθεια.
Οι ακριβείς αιτίες της ακράτειας ούρων μετά από προσπάθεια είναι ασαφείς και
πιθανόν πολυπαραγοντικές, σχετιζόμενες με νευρική βλάβη και μαζί με ή χωρίς
φυσιολογικές και κατασκευαστικές μεταβολές του κατώτερου ουροποιητικού σωλήνα.
Πιθανόν να υπάρχει επίσης μια ομάδα γυναικών με αυξημένη προδιάθεση μετά τον
τοκετό, λόγω ανωμαλιών του κολλαγόνου.
Πίνακας 4:
βασικές αρχές αντιμετώπισης οξείας νεφρικής ανεπάρκειας κατά την εγκυμοσύνη.
Λειτουργικές μεταβολές
Η προφιλομετρία των ουρηθρικών πιέσεων έχει εφαρμοσθεί για την εκτίμηση της
λειτουργίας του ουρηθρικού σφιγκτήρα κατά τη διάρκεια φυσιολογικής εγκυμοσύνης
και των περιπτώσεων εγκυμοσύνης που επιπλέκονται με ακράτεια. Σε μια μελέτη
(15) έγινε σύγκριση των μετρήσεων των ουρηθρικών πιέσεων σε εγκύους με ακράτεια
από προσπάθεια και υγιών γυναικών με εγκράτεια. Το απόλυτο μήκος της ουρήθρας
αυξήθηκε κατά μέσο όρο 6,7mm και το λειτουργικό μήκος κατά 4,8mm. Η μέγιστη
πίεση ουρηθρικής σύγκλεισης αυξήθηκε στα 93cmH20, στις 38 εβδομάδες και ακολούθως
μειώθηκε στα 69cm H20 (τιμή πρίν από την εγκυμοσύνη) μετά τον τοκετό. Οι μεταβολές
αυτές δεν ήταν σαφείς σε γυναίκες που ανέφεραν ακράτεια και τεκμηριώνονται σαν
μηχανισμός διατήρησης της εγκράτειας παρά την αύξηση των ενδοκυστικών πιέσεων
κατά την εγκυμοσύνη. Το συμπέρασμα αυτό συμφωνεί με τα δεδομένα άλλων μελετών
που έχουν δείξει χαμηλές ουρηθρικές πιέσεις σε μη έγκυες γυναίκες με ακράτεια
από προσπάθεια. Μετά τον τοκετό το μήκος και οι πιέσεις της ουρήθρας μειώνονται
σημαντικά σ'εκείνες τις γυναίκες που έγινε φυσιολογικός τοκετός, όχι όμως σ'αυτές
στις οποίες εφαρμόσθηκε καισαρική τομή. Οι μεταβολές αυτές μετά το φυσιολογικό
τοκετό δεν σχετίζονται με τη διάρκεια του δεύτερου σταδίου του τοκετού, την
επισιοτομή ή το βάρος του νεογνού. Η αύξηση της πίεσης ουρηθρικής σύγκλεισης
μπορεί να είναι αποτέλεσμα της αύξησης του μεγέθους του ουρηθρικού σφιγκτήρα,
λόγω αυξημένης αιματικής ροής.
Η κυστεομανομετρία έχει εφαρμοσθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης σε διάφορα
ιατρικά κέντρα και διάφορες μελέτες. Σ'όλες οι τιμές που προέκυψαν ήταν εντός
των φυσιολογικών ορίων και δεν βρέθηκαν στοιχεία κυστικής υποτονίας. Οι μέσες
τιμές των ουροδυναμικών παραμέτρων κατά το τρίτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης και
μετά τον τοκετό ήσαν χαμηλότερες από τις τιμές που σημειώθηκαν σε μη έγκυες
γυναίκες και δεν σχετίζονται με μαιευτικές ή νεογνικές παραμέτρους. Μετά τον
τοκετό παρατηρήθηκε αύξηση της πρώτης και της ανώτατης αίσθησης για ούρηση και
της μέγιστης χωρητικότητας της κύστεως. Όμως, παρά την υψηλή επίπτωση των συμπτωμάτων,
βρέθηκε ελάχιστη συσχέτιση των συμπτωμάτων και των ουροδυναμικών ευρημάτων,
γεγονός που συμφωνεί με τα ευρήματα σε μη έγκυες γυναίκες (16,17).
Βλάβη νεύρων
Οι ασθενείς με γνήσια ακράτεια από προσπάθεια έχουν διαταραχή της αγωγιμότητας
στον περινεϊκό κλάδο του αιδοιικού νεύρου που νευρώνει το γραμμωτό σφιγκτήρα
της ουρήθρας και τον ηβοκοκκυγικό μύ (18).Ο βαθμός της βλάβης του αιδοιικού
νεύρου είναι μεγαλύτερος σε πολύτοκες γυναίκες και σχετίζονται με τη χρήση λαβίδων
κατά τον τοκετό και τη μεγαλύτερη διάρκεια του δεύτερου σταδίου του τοκετού.
Δεν εμφανίζεται επίσης στις γυναίκες που υποβάλλονται σε καισαρική τομή.Πιθανολογείται
ότι η βλάβη του νεύρου προκύπτει από άμεση βλάβη έλξεως κατά τη διάρκεια του
τοκετού και αυτό πιθανόν να οδηγήσει σε ανάπτυξη ακράτειας από προσπάθεια. Σε
άλλη μελέτη βρέθηκε απονευρωτική βλάβη στο 80% των γυναικών μετά τον τοκετό,
το μέγεθος ήταν ανάλογο του χρόνου του δεύτερου σταδίου του τοκετού και του
βάρους του νεογνού (19).
Το ηλεκτρομυογράφημα του δεξιού και του αριστερού ηβοκοκκυγικού μυός έδειξε
πώς η γέννηση του παιδιού δημιουργεί και ποιοτικές και ποσοτικές μεταβολές,
έτσι ώστε η αδυναμία του σφιγκτήρα να προκαλείται όχι μόνο από την απώλεια κινητικών
μονάδων αλλά και την ασύγχρονη επίσης δραστηριότητα εκείνων που παραμένουν (20).
Κατασκευαστικές ανωμαλίες
Το τραύμα κατά τον τοκετό μπορεί να προκαλέσει βλάβη του μυικού και συνδετικού
ιστού. Σε μελέτη (21) 1000 γυναικών μετά τον τοκετό βρέθηκε αποκόλληση της ουρήθρας
στο 18% και βλάβη των μυών του πυελικού εδάφους στο 31%. Σε πιο πρόσφατη μελέτη
με τη χρήση της περινεϊκής υπερηχογραφίας 8 εβδομάδες μετά τον τοκετό βρέθηκε
σημαντική μετατόπιση του κυστικού αυχένα προς τα κάτω και μεγαλύτερη κινητικότητα
του σε σχέση με τις γυναίκες που υποβλήθησαν σε καισαρική τομή ή αυτές που δεν
ήσαν έγκυες. Πιθανόν ο τοκετός μεταβάλλει τα στηρίγματα της ουρήθρας και ίσως
αυτό να οδηγήσει σε ακράτεια από προσπάθεια.(22)
Έχε αναφερθεί πώς μια κατηγορία γυναικών εμφανίζει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης
ακράτειας, επειδή παρουσιάζει διαταραχές του κολλαγόνου, καθώς το κολλαγονικό
στοιχείο του συνδετικού ιστού συνεισφέρει στη στήριξη του κυστικού αυχένα(23).
Κατά την εγκυμοσύνη οι διατάσιμες ιδιότητες του συνδετικού ιστού μειώνονται
με σύγχρονη μείωση του ολικού κολλαγόνου και αύξηση των γλυκοζαμινογλυκανών.
Οι μεταβολές του κολλαγόνου μπορεί να οδηγήσουν σε μεγαλύτερη κινητικότητα του
κυστικού αυχένα με αποτέλεσμα ακράτεια ούρων από προσπάθεια. Τα πιο πάνω διαπιστώθηκαν
σε μελέτη 128 πρωτότοκων γυναικών με περινεϊκό υπερηχογράφημα πρίν από τον τοκετό
και 10-14 εβδομάδες μετά. Έτσι αν οι διαταραχές του κολλαγόνου αυξάνουν τον
κίνδυνο ακράτειας και αν μπορούν να αποκαλυφθούν κατά την εγκυμοσύνη για να
οριοθετήσουν τις γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους,
αυτό θα επιτρέψει τη λήψη προληπτικών μέτρων, όπως την εκτέλεση καισαρικής τομής
(24).
Τραύμα του ουροποιητικού κατά την διάρκεια του τοκετού
Κατά τη διάρκεια του τοκετού η ουροδόχος κύστη είναι ιδιαίτερα ευάλωτη στο τραύμα.
Η κυστεοσκόπηση μετά τον τοκετό δείχνει μεταβολές, όπως συμφόρηση του βλεννογόνου,
υποβλεννογόνια και τριχοειδική αιμορραγία, ιδιαίτερα γύρω από το τρίγωνο (25).
Και η καισαρική τομή όπως δεν περιορίζει τον κίνδυνο του κυστικού τραύματος,
λόγω της ενδοκοιλιακής θέσεως της κύστεως. Η συχνότητα του κυστικού τραύματος
κατά την καισαρική τομή είναι 1% (26), αυξάνεται όμως σε διάφορες καταστάσεις
όπως σε μια τομή Pfannenistiel, προηγούμενη καισαρική τομή και παρατεταμένο
δεύτερο στάδιο τοκετού. Ο θόλος της κύστεως είναι η πιο συχνή εντόπιση τραυματισμού
και θα πρέπει να αποκαθίστανται σε δύο στρώματα. Οι βλάβες που επεκτείνονται
στο τρίγωνο ή στα ουρητηρικά στόμια πιθανόν να απαιτήσουν νεοεμφύτευση του ουρητήρα
ή τοποθέτηση stent. Η συχνότητα των ουρητηρικών βλαβών είναι περίπου 0,1%(27).
Η διάγνωση του τραυματισμού της κύστεως είναι συνήθως άμεση σε αντίθεση με την
ουρητηρική βλάβη που είναι καθυστερημένη και πιθανολογείται αν ο ασθενής εμφανίσει
οσφυική ευαισθησία και ετερόπλευρη υδρονέφρωση. Τραυματισμός του ουροποιητικού
έχει αναφερθεί με τη χρήση εργαλείων κατά τον τοκετό, ιδιαίτερα εμβρυουλκίας
μεσότητος και μετά από τοκετό με βεντούζα (28).
Το κυστεοκολπικό συρίγγιο μετά από καισαρική τομή αναφέρεται σε ποσοστό 0,7%.
Σήμερα η επιπλοκή αυτή είναι σπάνια στο Δυτικό κόσμο, αλλά είναι συχνή στις
αναπτυσσόμενες χώρες σέ αποφρακτικό τοκετό κατά τον οποίο υπάρχει νέκρωση του
πρόσθιου κολπικού τοιχώματος και της κύστεως. Τά συρίγγια αυτά τυπικά εμφανίζονται
7-14 μέρες μετά τη γέννηση του παιδιού και η διάγνωση τους τίθεται με κυστεοσκόπηση
και ενδοφλέβια ουρογραφία (29).
Summary
A.Kostakopoulos. Urological problems in pregnancy
During pregnancy the urinary tract udergoes extensive anatomical and physiological
changes. These changes can result in many symptoms and pathological conditions
that may affect the mother and fetus. It is well documented that child birth
may result in urinary tract damage which may predispose to postpartum symptoms.
This review describes the physiological and pathological consequences of pregnancy
and delivery on the urinary tract.
Key words: pregnancy, urological problems.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Dafnis E, Sabatini S.The effect of pregnancy on renal function: physiology
and pathophysiology. Am J Med Sci 1992, 303:184-205
2. Malpas P,Jeffcoαte TNA, Lister UM.Displacement of the bladder and urethra
in late pregnancy. J Obstet Br Emp 1949, 56:949-60
3. Iosif S, Ingermarsson I, Ulmsten U.Urodynamic studies in normal pregnancy
and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1980,137:696-700
4. Maikranz P, Lindheimer MD, Coe F. Nephrolithiasis in pregnancy. Balliere΄s
Clin Obstetrics Gynaecol 1994, G: 375-86
5. Jones DC, Hayslett JP.Outcome of pregnancy in women with moderate or severe
renal insufficiency. New Engl J Med 1996, 335:226-32
6. Parboosingh J, Doig A. Studies of nocturia in normal pregnancy. J Obstet
Gynaecol Br Commonwealth 1973,80:888-95
7. Stanton SL, Kerr-Wilson R, Harris GV.The incidence of urological symptoms
in normal pregnancy. J Obstet Gynaecol 1980,87:897-900
8. Myers DL, Scott RJ. Acute urinary retention and incarcerated retroverted
gravid uterus. J Reprod Med 1995,40:487-490
9. Saultz JW, Toffler WL, Shackles JY. Postpartum urinary retention. J Am Board
Fam Pract 1991,4:341-4
10. Cutner A, Cardozo LD, Benness CJ. Assessment of urinary symptoms in early
pregnancy. Br J Obstet Gynaecol 1991,98:1283-6
11. Chaliha C, Kalia V, Stanton SL,Monga A,Sultan AI. Antenatal prediction of
postpartum urinary and fecal incontinence. Obstet Gynecol 1999,94:689-94
12. Chaliha C,Kalia V, Monga A, Sultan Atl, Stanton SL.Pregnancy, childbirth
and delivery: a urodynamic view-point. Br J Obstet Gyna-cecol 2000, 107:1354-9
13. Victrup L, Lose G, Rolff M, Barfoed K. The symptom of stress incontinence
caused by pregnancy or delivery in primiparas. Obstet Gyne-col 1992,79:945-9
14. Wilson PD, RM, Herbison GP. Obstetric practice and the prevalence of urinary
incontinence. Br J Obstet Gynaecol 1996,103:154-61
15. Iosif S, Ulmsten U. Comparative urodynamic studies of continent and stress
incontinent women in pregnancy and the puerperium. Am J Obstet Gynecol 1981,140:645-50
16. Kerr-Wilson RHJ, Thompson SW, Orr JW, Davis RO, Cloud GA.Effect of labor
on the postpartum bladder.Obstet Gynecol 1984,64:115-8
17. Benness CJ, Barnick CG, Cardoso L. Normal urodynamic findings in symptomatic
women -who to believe, the patient or the test Int Urogynec J 1990,1:173-4
18. Smith ARB, Hosker GL, Warrell DW. The role of pudendal nerve damage in the
etiology of genuine stress incontinence in women. Br J Obstet Gynaecol 1989,96:29-32
19. Allen RE, Hosker GL, Smith ARB, Warrell DW.Pelvic floor damage and childbirth
a neurophysiological study Br.J Obstet Gynaecol, 1990,97:770.
20. Deindl FM, Vodusek DB, Hesse U, Schussler B. Pelvic floor activity patterns.
Comparison of nulliparous continent and parous urinary stress incontinent women.Br
J Urol 1994,73:413-7
21. Gainey HL. Postpartum observation of pelvic tissue damage. Am J Obstet Gynecol
1943,45:457-66
22. Meyer S, Schreyer A, De Grandi P, Hohlfeld P.The effects of birth on urinary
continence mechanisms and other pelvic floor characteristics. Obstet Gynecol
1998,92:613-8
23. Keane DP, Sims TJ, Bailey AJ, Abrams P. Analysis of the pelvic floor electromyography
and collagen status in premenopausal nulliparous females with genuine stress
incontinece. Neurourol Urodyn 1992, 11:308-9
24. King J, Freeman R.Is antenatal bladder neck mobility a risk factor for postpartum
stress incontinence Br J Obstet Gynaecol 1998,105:1300-7
25. Seski AG, Duprey WM. Postpartum intravesical photography.Obstet Gynecol
1961,18:548-56
26. Evrard JR, Gold EM, Cahill TF. Cesarean section: a contemporary assessment.J
Reprod Med 1980,24:147-52
27. Loughlin KR.Management of urologic problems during pregnancy. Urology 1994,44:159
28. Kibel AS, Staskin DR, Grigoriev VE. Intraperitoneal bladder rupture after
normal vaginal delivery. J Urol 1995,153:725-7
29. Barclay D. Cesarean hysterectomy: thirty years experience. Obstet Gynecol
1970,35:120-31
