<<< Προηγούμενη σελίδα

ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣΗ ΤΟΥ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ

Γ. Σαλβάνος, Κ. Μπουρόπουλος

Περίληψη
Η ενδομητρίωση είναι μια συχνή γυναικολογική νόσος που σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να συμμετέχει και το ουροποιητικό. Πιο συχνά προσβάλλεται η ουροδόχος κύστη, λιγότερο συχνά ο ουρητήρας και πολύ σπάνια ο νεφρός και η ουρήθρα. Η συμμετοχή της ουροδόχου κύστεως συνήθως εκδηλώνεται με επίμονα ερεθιστικά συμπτώματα και του ουρητήρα με συμπτώματα αποφρακτικής ουροπάθειας. Η ενδομητρίωση του ουροποιητικού θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψιν σε όλες τις γυναίκες με επίμονη συμπτωματολογία από το ουροποιητικό και ιστορικό γυναικολογικής επέμβασης. Στις γυναίκες που δεν βρίσκονται στην αναπαραγωγική ηλικία η χειρουργική θεραπεία είναι προτιμότερη με αφαίρεση του έκτοπου ιστού και ωοθηκεκτομή με ή χωρίς υστερεκτομή. Στις γυναίκες που σχεδιάζουν μελλοντική κύηση προτείνεται πιο συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση με ή χωρίς ορμονικούς χειρισμούς.
Λέξεις ευρετηρίου: Ενδομητρίωση, ενδομητρίωση ουροποιητικού

Εισαγωγή
Η ενδομητρίωση, η εναπόθεση δηλαδή των αδενίων του ενδομητρίου και του στρώματος έξω από την κοιλότητα της μήτρας είναι από τις πιο συχνές γυναικολογικές νόσους. Περίπου το 10 με 15% των προεμμηνοπαυσιακών γυναικών προσβάλλονται από αυτή, ενώ συναντάται στο 30 με 40% των γυναικών με προβλήματα υπογονιμότητας (1,2).
Ο μηχανισμός προσβολής του ουροποιητικού από την νόσο είναι ο ίδιος με αυτόν που εξηγεί την ύπαρξή της στα άλλα όργανα της πυέλου η σε απομακρυσμένες από αυτή εστίες. Η ακριβής παθογένεια της ενδομητρίωσης ακόμη και σήμερα παραμένει αποτέλεσμα αμφισβητήσεων. Οι κυριότερες θεωρίες είναι η εμβρυολογική, η μεταναστευτική και η ανοσολογική (3-9). Στην πρώτη αναφέρεται ότι η νόσος οφείλεται σε διαφοροποίηση η μεταπλασία σε ενδομήτριο σε έκτοπες θέσεις, του αρχέγονου εμβρυικού ιστού. Γενικά όμως η μεταναστευτική θεωρία είναι η πιο ευρέως αποδεκτή σήμερα. Θεωρείται ότι συμβαίνει διασπορά κυτάρων του ενδομητρίου σε έκτοπες εστίες και προκαλείται η δημιουργία του ενδομητριώματος. Παράγοντες που αυξάνουν το ποσό των προιόντων της εμμήνου ρύσεως στο περιτόναιο όπως ανατομική απόφραξη στην μήτρα, πρώιμη εμμηναρχή, σύντομοι κύκλοι με μεγάλη διάρκεια εμμήνου ρύσεως, και τεκνοποίηση σε μεγάλη ηλικία είναι γνωστό ότι αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης ενδομητρίωσης. Επίσης η λεμφαγγειακή διασπορά και η ιατρογενής εμφύτευση εξηγούν τις απομακρυσμένες μεταστάσεις. Τέλος αρκετοί συγγραφείς αναφέρουν και αλλαγές στο σύστημα ανοσοεπιτήρησης του οργανισμού το οποίο πιθανότατα παίζει κάποιο ρόλο στην καταστροφή των έκτοπων ενδομητρικών κυτάρων (9).
Η συχνότητα συμμετοχής του ουροποιητικού ποικίλει από 1 έως 3% (10,11). Μερικοί συγγραφείς δίνουν μεγαλύτερο ποσοστό που φθάνει το 12%, αυτοί όμως ταξινομούν και τις περιπτώσεις που οι βλάβες βρίσκονται στο περιτόναιο που καλύπτει την ουροδόχο κύστη σαν ενδομητρίωση του ουροποιητικού (12). Πιό συχνά προσβάλλονται από τη νόσο γυναίκες μεταξύ 25 και 40 ετών (13). Στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ενδομητρίωση του ουροποιητικού συμβαίνει σ' αυτές που παίρνουν θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα η στις πολύ παχύσαρκες με υψηλότερα επίπεδα οιστρογόνων ορού. Η ουροδόχος κύστη προσβάλλεται πιο συχνά σε ποσοστό 81%, ενώ ο ουρητήρας και ο νεφρός σε μικρότερα ποσοστά 15% και 4% αντίστοιχα (13). Επιπλέον πολύ σπάνια έχει αναφερθεί και συμμετοχή της ουρήθρας και του προστάτη (14). Το ουροποιητικό επίσης μπορεί έμμεσα να προσβληθεί μετά από θεραπευτική παρέμβαση για ενδομητρίωση αφού αναφέρεται κάκωση του ουρητήρα η της κύστεως σε ποσοστό 1% κατά την χειρουργική θεραπεία της ενδομητρίωσης (10).

Συμμετοχή της ουροδόχου κύστης
Η πρώτη περίπτωση συμμετοχής της ουροδόχου κύστεως στη νόσο αναφέρθηκε από τον Judd το 1921 (15). Η προσβολή της ουροδόχου κύστεως μπορεί να είναι ενδογενής η ενδοτοιχωματική (με συμμετοχη μόνο του εξωστήρα μυ) η εξωγενής με προσβολή του ορογόνου και του ενδοπεριτοναικού τμήματος της ουροδόχου κύστεως. Οι ενδογενείς βλάβες πιο συχνά προκαλούνται από ιατρογενείς χειρισμούς. Σε σημαντικό ποσοστό που μπορεί να φθάνει ως και 50% υπάρχει ιστορικό χειρουργικής επέμβασης στην ελάσσονα πύελο (16). Το οπίσθιο τοίχωμα και ο θόλος είναι οι πιο συχνές περιοχές προσβολής της ουροδόχου κύστεως. Μερικοί συγγραφείς αναφέρουν συσχέτιση μεταξύ ενδομητρίωσης και κυστικής κυστίτιδος (cystitis cystica) (17). Στην τελευταία έχουμε υπερπλαστικές αλλαγές του ουροθηλίου με σχηματισμό αδενίων μέσα στον υποβλενογόνιο χιτώνα. Δεν είναι όμως ξεκάθαρο αν αυτή προκαλείται από μεταπλαστική αλλαγή του επιθηλίου της ουροδόχου κύστεως η απλά είναι μια φλεγμονώδης αντίδραση στα παράγωγα της εμμήνου ρύσεως.
Τα συμπτώματα εξαρτώνται από την θέση και την έκταση της νόσου. Η εξωγενής νόσος είναι συχνά ασυμπτωματική ενώ το 75% των ασθενών με ενδογενή νόσο έχουν συνήθως κυστικά ερεθιστικά ενοχλήματα, και μόνο το τρίτο περίπου από αυτούς παρουσιάζει περιοδική μακροσκοπική αιματουρία κατά την διάρκεια της εμμήνου ρύσεως (13,18). Αναφέρεται όμως ότι και στους ασθενείς που έχουν τα κλασικά συμπτώματα της νόσου η διάγνωση πολλές φορές γίνεται καθυστερημένα και με μεσοδιάστημα που μπορεί να φθάνει τα 4.5 χρόνια (19). Διαταραχές της εμμήνου ρύσεως όπως μητροραγία, δυσμηνόροια, και μηνοραγία εμφανίζονται στο 40% αυτών των ασθενών. Αλλα συμπτώματα είναι η επιτακτική ούρηση και το αίσθημα πίεσης υπερηβικά που ανακουφίζεται με την ούρηση. Αυτά τα συμπτώματα μπορεί να μιμούνται την διάμεση κυστίτιδα η οποία είναι νόσος που συνοδεύεται από επίμονα ερεθιστικά ενοχλήματα, πυελικό άλγος και ανάπτυξη ινώδους ιστού στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως με ταυτόχρονη ελάττωση της χωρητικότητας. Η ενδομητρίωση της ουροδόχου κύστης θα πρέπει να θεωρείται πιθανή σε κάθε ασθενή με επίμονα συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό και απουσία στοιχείων ουρολοίμωξης, στην οποία έχει γίνει υστερεκτομή η άλλο γυναικολογικό χειρουργείο.
Η διάγνωση συνήθως στρέφεται προς αυτή την νόσο μόνο από την κλινική συμπτωματολογία. Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει ευαισθησία στο πρόσθιο κολπικό τοίχωμα με ψηλαφητή μάζα στο 50% των περιπτώσεων (10,17). Στο 12% των γυναικών οι βλάβες στην κύστη μπορεί να είναι το μόνο σημείο της νόσου (20). Η κυστεοσκόπιση τυπικά δείχνει οιδηματώδη υποβλενογόνια οζίδια χρώματος μπλέ που μαζί με την λήψη βιοψίας θεμελιώνουν την διάγνωση. Η πρώτη περιγραφή της κυστεοκοπικής εικόνας της ενδομητρίωσης έγινε από τον Muller το 1927 (21). Οι βλάβες συνήθως είναι μονήρεις με μέση διάμετρο περίπου 1cm, αν και έχουν αναφερθεί και μεγαλύτερες, μεγέθους ως και 8 cm, ενώ είναι πιο έντονες λίγο πριν και κατά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως. Η διαφορική διάγνωση αυτών των κυστεοσκοπικών ευρημάτων θα πρέπει να γίνει από το διηθητικό καρκίνωμα, τα θηλώματα, τα αγγειώματα, τα λειομυώματα του εξωστήρα, τις αγγειακές δυσπλασίες, την διάμεση κυστίτιδα και τις εστιακές φλεγμονές. Το 90% των ασθενών με προσβολή της ουροδόχου κύστεως έχει μη φυσιολογική κυστεοσκοπική εικόνα.
Ακτινολογικά οι βλάβες μπορεί να μιμηθούν νεόπλασμα εφ'όσον είναι αρκετά μεγάλες ώστε ν'απεικονίζονται. Το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει την ύπαρξη ενδοτοιχωματικής μάζας ενώ η ενδοφλέβια ουρογραφία συχνά δείχνει σκιαγραφικό έλλειμμα στο οπίσθιο τοίχωμα η στο θόλο της. Η μαγνητική τομογραφία δείχνει υψηλής έντασης σήματα στις εικόνες T1WSE και χαμηλής έντασης στις T2WTSE (22). Το επιπλέον διαγνωστικό πλεονέκτημα του MRI είναι ότι μπορούμε να έχουμε τομές και στις τρείς διαστάσεις στο χώρο και να πετυχαίνουμε έτσι ακριβή εκτίμηση της έκτασης της νόσου τόσο στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως όσο και στην πύελο. Εν τούτοις όμως πολλές φορές μικρές βλάβες είναι δύσκολο ν'αναδειχθούν και η διαγνωστική ακρίβεια του MRI είναι μόνο 63% (22). Αν υπάρχει ισχυρή κλινική υποψία για συνύπαρξη και εξωτοιχωματικής νόσου θα πρέπει φυσικά να γίνεται και λαπαροσκόπηση.
Αν και η βιοψία ενδείκνυται για την διαφορική διάγνωση μεταξύ ενδομητρίωσης και νεοπλάσματος η επιφανειακή βιοψία μπορεί να αποκαλύψει μόνο φυσιολογικό η φλεγμαίνοντα βλενογόνο. Ετσι συχνά η διουρηθρική εκτομή (TUR) είναι απαραίτητη για να τεθεί η διάγνωση. Επειδή όμως στην διατοιχωματική νόσο η πλήρης εκτομή του τοιχώματος καθώς και η αφαίρεση του φλεγμονώδους και ουλώδους ιστού γύρω από το ενδομητρίωμα θα προκαλέσουν διάτρηση του τοιχώματος της ουροδόχου κύστεως, μόνο η μερική κυστεκτομή προβάλλει σαν οριστική θεραπευτική μέθοδος (17). Αυτή μπορεί να γίνει με ανοιχτή η λαπαροσκοπική τεχνική ενώ ταυτόχρονα μπορεί να θεραπευθεί και εξωκυστική πυελική νόσος και να γίνει υστερεκτομή με η χωρίς ωοθηκεκτομή αν ενδείκνυται (23).
Η θεραπεία εξαρτάται από την ηλικία, την επιθυμία για τεκνοποίηση, την επέκταση της νόσου, την σοβαρότητα των συμπτωμάτων από το κατώτερο ουροποιητικό, την παρουσία και άλλης πυελικής νόσου και τον βαθμό δυσλειτουργίας της εμμήνου ρύσεως. Στις νεαρές γυναίκες η προσπάθεια της θεραπευτικής αντιμετώπισης θα πρέπει να αποσκοπεί στην ανακούφιση από τα συμπτώματα και στην διατήρηση της αναπαραγωγικής λειτουργίας. Αν και μερικοί συγγραφείς αναφέρουν ύφεση των συμπτωμάτων με την φαρμακευτική θεραπεία οι περισσότεροι πιστεύουν ότι η ορμονική θεραπεία είναι απλώς παρηγορητική (24). Για την ενδογενή νόσο, η φαρμακοθεραπεία δεν είναι επαρκής καθώς η δεσμοπλαστική αντίδραση μέσα στο τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως από τις επαναλαμβανόμενες αιμοραγίες και τα προιόντα της εμμήνου ρύσεως δεν απαντούν στους ορμονικούς χειρισμούς.
Όπως είναι γνωστό η φαρμακευτική θεραπεία με δαναζόλη μπορεί να προκαλέσει υπερλιπιδαιμία και επιτάχυνση της εξέλιξης της αθηρωματικής νόσου (25). Επίσης και τα GnRH ανάλογα έχουν παρενέργειες αφού στο υποοιστρογονικό περιβάλλον που δημιουργείται επηρεάζεται η απορρόφηση του ασβεστίου και δημιουργείται σοβαρού βαθμού οστεοπόρωση μετά από μακροχρόνια χορήγηση (26). Ετσι η φαρμακευτική δεν είναι ελκυστική λύση σαν μακροχρόνια θεραπεία. Οι Price και συν., αναφέρουν υποτροπή της νόσου στις περισσότερες από τις περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν φαρμακευτικά ενώ καμμιά υποτροπή σε αυτές που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά (27). Η φαρμακευτική θεραπεία επίσης δεν ήταν αποτελεσματική στους ασθενείς που η νόσος οφειλόταν σε προηγούμενη καισαρική (13). Η πιο σπάνια πιθανότητα μεταπλασίας και κακοήθους εξαλλαγής της ενδομητρίωσης της ουροδόχου κύστεως κάνει επίσης την χειρουργική θεραπεία σαν την προτεινόμενη λύση (28). Γενικά όμως επειδή η μόνο στο ουροποιητικό εντοπισμένη ενδομητρίωση δεν είναι τόσο συχνή δεν υπάρχουν και μεγάλες μελέτες που να συγκρίνουν τα δύο είδη θεραπείας.

Συμμετοχή του ουρητήρα
Η ενδομητρίωση του ουρητήρα αρχικά περιγράφηκε από τον Cullen το 1917 (29). Όπως και η ενδομητρίωση της ουροδόχου κύστεως, έτσι και αυτή ταξινομείται σαν ενδογενής και εξωγενής και συμβαίνει σε σχέση 1 προς 4. Στην ενδογενή νόσο ο έκτοπος ενδομητρικός ιστός διηθεί άμεσα τον μυικό χιτώνα, τον υποβλενογόνιο η τον ουρητηρικό αυλό. Η ενδογενής ενδομητρίωση του ουρητήρα συνήθως προέρχεται από φλεβική η λεμφαγγειακή διασπορά (30). Στην εξωγενή νόσο ο ενδομητρικός ιστός διηθεί μόνο τον εξωτερικό χιτώνα του ουρητήρα η τον περιβάλλοντα κυταρολιπώδη ιστό. Η εξωγενής συμμετοχή μπορεί να προέρχεται από διήθηση των παρακείμενων οργάνων όπως της ωοθήκης, των πλατέων και των ιερομητρικών συνδέσμων. Αντίθετα με την συσχέτιση της ενδομητρίωσης της ουροδόχου κύστεως και της κυστικής κυστίτιδας καμιά σχέση δεν υπάρχει μεταξύ ενδομητρίωσης του ουρητήρα και κυστικής ουρητηρίτιδας (17). Συνήθως προσβάλλεται το κάτω τριτημόριο του ουρητήρα. Στις περισσότερες περιπτώσεις η ουρητηρική νόσος συμβαίνει στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ενώ πιο σπάνια στις μετεμμηνοπαυσιακές. Σύμφωνα με μερικούς συγγραφείς ο αριστερός ουρητήρας προσβάλλεται συχνότερα και αυτό είναι σύμφωνο με την θεωρία της παλινδρόμησης των προιόντων της εμμήνου ρύσεως και τις ανατομικές διαφορές μεταξύ δεξιού και αριστερού τμήματος της πυέλου (31).
Τα συμπτώματα είναι δύο ειδών: α) αυτά που οφείλονται σε τυχόν συνυπάρχουσα πυελική ενδομητρίωση και β) αυτά που οφείλονται στην συμμετοχή του ουρητήρα. Τα συνηθέστερα είναι: πόνος στην οσφύ, δυσμηνόρροια, μακροσκοπική αιματουρία και πυελική μάζα. Η κλινική εικόνα μπορεί να είναι αυτή της ουρητηρικής απόφραξης. Αυτή μπορεί να είναι ασυμπτωματική και μπορεί να συμβεί και με εκτεταμένη νόσο, αλλά και μόνο ένα ενδοτοιχωματικό οζίδιο η μια περιουρητηρική βλάβη μπορεί να προκαλέσει αποφρακτική ουροπάθεια (17). Όταν υπάρχει εκτεταμένη πυελική νόσος και εξωγενής συμμετοχή του ουρητήρα η δυσμηνόροια και η δυσπαρεύνεια μπορεί να κυριαρχούν και τα συμπτώματα από την συμμετοχή του ουρητήρα να υποκρύπτονται. Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει κάθε καλόηθες (ουρόλιθος κ.α.) η κακόηθες αίτιο ουρητηρικής απόφραξης και γίνεται με την ενδοφλέβιο ουρογραφία, η την ανιούσα πυελογραφία. Πολλές φορές όμως ο νεφρός μπορεί να μην απεκρίνει στην ουρογραφία και τότε η ουρητηροσκόπιση μπορεί να βοηθήσει στην διάγνωση. Αναφέρεται ότι στο 20 με 50% των περιπτώσεων ενδομητρίωσης του ουρητήρα μπορεί να έχουμε απώλεια του νεφρικού παρεγχύματος εξαιτίας της χρόνιας υδρονέφρωσης, ενώ μερικές φορές γίνεται νεφροουρητηρεκτομή από λανθασμένη αρχική διάγνωση ότι πρόκειται για νεόπλασμα (12).
Οι θεραπευτικές επιλογές εξαρτώνται από το βαθμό της απόφραξης, το είδος συμμετοχής του ουρητήρα (ενδογενής η εξωγενής), την ηλικία, την επιθυμία για τεκνοποίηση και την εμμηνοπαυσιακή κατάσταση. Όπως και στην νόσο της ουροδόχου κύστεως η φαρμακευτική θεραπεία είναι μόνο για την ανακούφιση από τα συμπτώματα. Εάν η νεφρική λειτουργία είναι φυσιολογική και η υδρονέφρωση είναι μικρού βαθμού μπορεί ο ασθενής να ξεκινήσει ορμονική θεραπεία ενώ παράλληλα χρειάζεται συνεχής παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας και ενδοφλέβια ουρογραφία για τυχόν ανάπτυξη αποφρακτικής ουροπάθειας (32). Η χειρουργική θεραπεία προτιμάται σαν οριστική μέθοδος θεραπείας κυρίως για ασθενείς μεγαλύτερες των 35 ετών (33). Η ουρητηρική απόφραξη μπορεί να αντιμετωπισθεί με ουρητηρόλυση, εκτομή του πάσχοντος τμήματος, η όταν υπάρχει και συνοδός ατροφία του νεφρικού παρεγχύματος με νεφροουρητηρεκτομή. Εάν γίνει τμηματεκτομή του πάσχοντος τμήματος του ουρητήρα η αποκατάσταση του εξαρτάται από το μήκος και τη θέση του τμήματος που αφαιρέθηκε. Μικρά ελλείματα στο κάτω τριτημόριο μπορούν ν'αντικατασταθούν με ουρητηρονεοκυστοστομία (επανεμφύτευση) με η χωρίς κινητοποίηση της κύστεως και καθήλωσή της στον ψοίτη μυ (psoas hitch). Μεγαλύτερα ελλείμματα μπορούν ν'αντικατασταθούν με σχηματισμό κρημνού από το τοίχωμα της ουροδόχου κύστεως (Βoari flap), μετάθεση τμήματος ειλεού (ileal interposition), η αυτομεταμόσχευση του νεφρού στο λαγόνιο βόθρο. Tέλος ουρητηροουρητηροαναστόμωση με ανοιχτή η λαπαροσκοπική τεχνική μπορεί να γίνει. Σε αυτή την τεχνική γίνεται διεκβολή του πάσχοντος τμήματος του ουρητήρα και αναστόμωση τελικοπλάγια με τον άλλον αφού περάσει κάτω από την ρίζα του μεσεντερίου με ταυτόχρονη χρησιμοποίηση ουρητηρικών stents για προφύλαξη της αναστόμωσης. Ωστόσο αυτή η τεχνική έχει αυξημένο ποσοστό επιπλοκών που μπορεί να φθάσει και το 35% (34). Επίσης αναφέρεται σαν προσωρινή θεραπευτική λύση μόνο η τοποθέτηση ουρητηρικού (double -J) stent και η αλλαγή τους με μεσοδιαστήματα 6-8 εβδομάδων, η τοποθέτηση μεταλλικού αυτοεκτεινόμενου stent (35). Εάν η τεκνοποίηση είναι επιθυμητή εκτομή του πάσχοντος τμήματος του ουρητήρα θα πρέπει να γίνει ενώ στην περίπτωση που χορηγείται ορμονική θεραπεία όπως προαναφέρθηκε, ο ασθενής θα πρέπει να υπόκειται σε συχνό έλεγχο για πιθανή επιδείνωση της υδρονέφρωσης και της νεφρικής λειτουργίας. Στις ασθενείς που δεν επιθυμούν τεκνοποίηση η ωοθηκεκτομή ενδείκνυται με η χωρίς υστερεκτομή. Αναφέρεται ότι όταν γίνεται διατήρηση των ωοθηκών το 27% χρειάζεται επιπλέον χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου, ενώ μόνο στο 3% των ασθενών που έγινε υστερεκτομή και ωοθηκεκτομή χρειάζεται επανεπέμβαση (36). Όταν υπάρχει εκτεταμένη νόσος η φαρμακευτική θεραπεία από μόνη της είναι ανεπαρκής αφού συνήθως η αποφρακτική ουροπάθεια δεν λύνεται. Ατελής χειρουργική εκτομή των βλαβών οδηγεί σε υποτροπή της νόσου επειδή τα υπολείμματα του ιστού της ενδομητρίωσης μεγαλώνουν γρήγορα κάτω από την επίδραση των οιστρογόνων (37). Τέλος μερικοί συγγραφείς αναφέρουν και την περίπτωση κακοήθους εξαλλαγής της ενδομητρίωσης του ουρητήρα σε αδενοπλακώδες καρκίνωμα (33).
Σχετικά με την ενδομητρίωση του νεφρού έχουν αναφερθεί μόνο περίπου 20 περιπτώσεις στην βιβλιογραφία. Ως νόσος περιγράφηκε πρώτα από τον Marshall το 1943 (38). Οι περισσότερες περιπτώσεις διαγνώστηκαν παθολογοανατομικά αφού αρχικά έγινε νεφρεκτομή για νεόπλασμα. Αν και προστατική ενδομητρίωση έχει αναφερθεί αυτή συμβαίνει μόνο στους ασθενείς που παίρνουν οιστρογόνα για καρκίνο του προστάτου. Η εξήγηση είναι ότι εμβρυολογικά υπολείμματα από τον πόρο του Muller στο προστατικό κόλπωμα διεγείρονται και υφίστανται μεταπλαστική αλλαγή από το οιστρογονικό ορμονικό περιβάλλον (14).
Σαν συμπέρασμα διαπιστώνουμε ότι η ενδομητρίωση του ουροποιητικού είναι μια σπάνια εκδήλωση μιάς πολύ συχνής γυναικολογικής νόσου. Ο έκτοπος ενδομητρικός ιστός μπορεί να περιλαμβάνει εξωγενώς, η να διηθεί ενδογενώς την ουροδόχο κύστη, τον ουρητήρα και λιγότερο συχνά την ουρήθρα η το νεφρό. Η συμμετοχή της ουροδόχου κύστεως συνήθως εμφανίζεται με ερεθιστικά συμπτώματα, ενώ του ουρητήρα μπορεί να εμφανισθεί σαν αποφρακτική ουροπάθεια με επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας. Ετσι η ενδομητρίωση θα πρέπει πάντα να περιλαμβάνεται στο διαφοροδιαγνωστικό πλάνο στις περιπτώσεις συμπτωματικών γυναικών με ιστορικό καισαρικής η άλλης γυναικολογικής επέμβασης. Στις γυναίκες μη αναπαραγωγικής ηλικίας η χειρουργική θεραπεία προτιμάται με αφαίρεση του έκτοπου ενδομητρικού ιστού, λύση της απόφραξης και ωοθηκεκτομή με η χωρίς ορχεκτομή. Στις ασθενείς που επιθυμούν μελλοντική τεκνοποίηση πιο συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση και ορμονική θεραπεία συνιστάται.

Abstract Endometriosis of the urinary tract
Endometriosis is a common gynecologic disease and in rare instances there is involvement of the urinary tract. The bladder is the most frequent organ affected, less commonly the ureter and very rare the kidney or the urethra. Bladder involvement usually presents with irritative voiding symptoms and ureteral disease may present with obstructive uropathy. Urinary tract endometriosis should be considered in all symptomatic women with a history of gynecologic surgery. In women beyond reproductive age, definitive surgical treatment is preferred with extraction of the ectopic tissue and castration with or without hysterectomy. In patients who plan future pregnancy, conservative surgery with or without hormonal therapy is recommended.
G. Salvanos, C. Bouropoulos*
Departments of Obstetrics and Gynecology, and Urology*
Artas General Hospital, 47 100 Artas, Greece

Βιβλιογραφία
1. Hasson HM. Incidence of endometriosis in diagnostic laparoscopy. J Reprod Med 1976;16:135
2. Pittaway DE. Recurrence of ureteral obstruction caused by endometriosis after danazol therapy. Am J Obstet Gynecol 1982;143:720-2
3. Russel WW. Aberrant portions of the mullerian duct found in ovary. Bull Johns Hopkins Hosp 1986;10:8-10
4. Sampson JA. Ovarian hematomas of endometrial type (perforating hemorrhagic cyst of the ovary) and implantation adenomas of endometrial type. Boston Med Surg J 1992;186:445-6
5. Barbiery RL, Callery M, Perez SF. Directionality of menstrual flow: cervical os diameter as a determinant of retrograde menstruation. Fertil Steril 1992;57:727-30
6. Bowtosik D, Jacobs SL, Kelly LJ. Endometrial tissue in peritoneal fluid. Fertil Steril 1986;46:796-9
7. Candiani GB, Danesino V, Gastaldi A, et al. Reproductive and menstrual factors and risk of peritoneal and ovarian endometriosis. Fertil Steril 1991;56:230-3
8. Dmowski WP, Braun DP, Gebel H. Manipulation of the immune system in endometriosis. In : Bosens I, Donnez J, editors. Endometriosis research and management. Brussels: ICSS: 1992, p.257-68
9. Steele RW, Dmowski WP, Marmer DJ. Immunologic aspects of human endometriosis. Am J Reprod Immunol 1984;6:33-41
10. Ball T, Platt MA. Urologic complications of endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1962;84:1516-9
11. Denes FT, Pompeo AL, Momtellato ND, et al. Ureteral endometriosis. Int Urol Nephrol 1980;12:205-8
12. Favre Y, Keller K, Schreiner WE. Obstructive endometriosis of the efferent urinary tract. Geburtshilf Frauenheilkd 1986;46:23-26
13. Neto WA, Lopes RN, Cury M, et al. Vesical endometriosis. Urology 1984;24:271-4
14. Pinkert TC, Catlow CE, Straus R. Endometriosis of the urinary bladder in a man with prostatic carcinoma. Cancer 1979;43:1562-3
15. Judd ES. Adenomyoma presenting as a tumor of the bladder. Surg Clin North Am 1921;1:1271
16. Chatterjee SK. Scar endometriosis: a clinicopathologic study of 17 cases. Obstet Gynecol 1980;56:81-4
17. Stanley KE, Utz DC, Dockerty MB. Clinically significant endometriosis of the Urinary tract. Surg Gynecol Obstet 1965;120:491-5
18. Westney OL, Amudsen CL, McGuire EJ. Bladder endometriosis: conservative management. J Urol 2000;163 :1814-7
19. Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988;31:1-6
20. Sircus SI, Sant GR, Ucci AA. Bladder detrusor endometriosis mimicking interstitial cystitis. Urology 1988;32:339-42
21. Muller J: Arch F Klin Chir 1927;145:394
22. Umaric N, Ollift JF. MRI appearances of bladder endometriosis. Br J Radiol 200;73:733-36
23. Makar AP, Walters HA, Van Dijck HH. Vesical endometriosis: value of laparoscopy. Br J Urol 1993;72:115-9
24. Foster RS, Rink RC, Mulcahy JJ. Vesical endometriosis: medical or surgical treatment. Urology 1987;29:64-5
25. Packard CJ, Shepherd J. Action of danazol on plasma lipids and lipoprotein metabolism. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;S159:35-40
26. Dawwod MY: Hormonal therapies for endometriosis: implications for bone metabolism. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;S159:22-34
27. Price DT, Maloney KE, Ibrahim GK, et al. Vesical endometriosis: report of two cases and review of the literature. Urology 1996;48:639-43
28. Vorstman B, Lunne C, Politano VA. Postmenopausal vesical endometriosis. Urology 1983;22:540-2
29. Yates Bell AJ, Molland EA, Pryor JP. Endometriosis of the ureter. Br J Urol 1972;44:58-64
30. Mourin-Jouret A, Squifflet JP, Cosyns JP, et al. Bilateral ureteral endometriosis with end-stage renal failure. Urology 1987;29:302-6
31. Vercellini P, Pisacreta A, Pesole A. Is ureteral endometriosis an asymmetric disease? Br J Obst Gynec 200;107(4):559-61
32. Appel RA. Bilateral ureteral obstruction secondary to endometriosis. Urology 1988;32:151-4
33. Klein RS, Cattolica EV. Ureteral endometriosis. Urology 1979;13:477-82
34. Nezhat C, et al. Urinary tract endometriosis treated by laparoscopy. Fertil Steril 1997;66:920-24
35. Kulkarni RP, Bellamy EA. A new thermo-expandable shape-memory nickel-titanium alloy stent for the treatment of ureteric strictures. Br J U Int 1999;83:755-9
36. Kane C, Droulin P. Obstructive Uropathy associated with endometriosis. Am J Obstet Gynecol 1985;151:207-11
37. Shook TE, Nyberg LM. Endometriosis of the urinary tract. Urology 1988;31:1-6
38. Marshall VF. The occurrence of endometrial tissue in the kidney: case report and discussion. J Urol 1943;50:652

Ο Μαιευτήρ - Γυναικολόγος Γεώργιος Σαλβάνος και ο Ουρολόγος Κωνσταντίνος Μπουρόπουλος εργάζονται εις το Γενικό Νομαρχιακό Νοσοκομείο Άρτας και στη Μαιευτική και Ουρολογική Κλινική αντιστοίχως.

ΗΟΜΕPAGE