<<< Προηγούμενη σελίδα

ΟΣΤΕΟΠΟΡΟΣΙΣ

΄Η όστεοπόροσις είναι συστηματική σκελετική νόσος χαρακτηριζομένη άπό μικροαρχιτεκτονικές διαταραχέςτού όστίτου ίστού μέ άπόληξη τήν ηύξημένη εύθραστότητα του. Τούτο συνεπάγεται ηύξημένο κίνδυνο καταγμάτων πού δυνατόν νά συμβούν καί χωρίς σημαντικό τραύμα. 13-18% κατά μέσο όρο γυναικών στήν ΄Αμερική 50έτών καί άνω έχουν όστεοπόροση ένώ 37-50% έχουν μείωση τής όστικής μάζας, όστεοπενία (1).Τόσο ή όστεοπόροσις όσο καί ή όστεοπενία αύξάνουν τόν κίνδυνο καταγμάτων. ΄Ενώ τά κατάγματα τής κεφαλής τού ίσχίου έχουν σωστά τονισθή ότι είναι αίτία σημαντικής νοσηρότητος καί θνησιμότητος (15-20%), τά περισσότερο συχνά κατάγματα τής θωρακικής μοίρας τής σπονδυλικής στήλης συμβάλλουν σέ σημαντική νοσηρότητα, άλγος, παραμόρφωσι καί άπώλεια τής ίκανότητος αύτοεξυπηρετήσεως μαζί μέ μειώση τής καρδιαγγειακής, άναπνευστικής καί γαστρεντερικής λειτουργίας. ΄Η ΄Οστεοπόροσις είναι σέ μεγάλο βαθμό προλαμβανομένη έπιπλοκή τής έμμηνοπαύσεως. Κατάλληλες μέθοδοι διαγνώσεως καί σημαντικές φαρμακολογικες άγωγές ύπάρχουν πρός σκοπό προλήψεώς της καί θεραπείας της.

Προεισαγωγικές γνώσεις
΄Ορισμοί
΄Η Παγκόσμιος Όργάνωσις ΄Υγείας ( WHO ) όρίζει τή μείωση τής όστικής μάζας, όστεοπενία, μέ βάση σκελετικές μετρήσεις τής όστικής πυκνότητος πρός διευκόλυνση άνιχνεύσεως άσθενών μέ κίνδυνο. Πίναξ 1ος.(2). Οί όρισμοί αύτοί ίσχύουν είδικώς διά τίς τιμές πού λαμβάνονται άπό άπορρόφηση διπλής ένεργείας άκτίνων Χ ( DXA ) τής όσφυικής μοίρας τής σπονδυλικής στήλης ή τού ίσχίου.΄Η μέτρησις πυκνότητος τής όστικής μάζης είναι ή προτιμωτέρα μέθοσος πρός διάγνωση τής όστεοπορόσεως.΄Η όστική πυκνότης είναι άσφαλής προγνωστικός παράγων κινδύνου κατάγματος καθόσον ή όστική μάζα συμβάλλει στό 75 -85% τής στερεότητος τού όστού (3). Πρός έξομοίωσι καί σύγκρισι άποτελεσμάτων διαφορετικών μετρήσεων οί τιμές άναφέρονται ώς σταθεραί άποκλίσεις μιάς τιμής Ζ ή Τ καί μέ σύγκρισι πληθυσμού βάσει ήλικίας, φύλου καί φυλής. ΄Η τιμή Ζ άναφέρεται είς σταθερή άπόκληση άπό τήν μέση όστική πυκνότητα μετάλλων πληθυσμού τής αύτής ήλικίας φύλου καί φυλής. ΄Η τιμή Τ βασίζεται στό μέσο όρο τής κορυφαίας όστικής πυκνότητος μετάλλων φυσιολογικού νέου ένηλίκου πληθυσμού καί έκφράζεται σέ τιμές μέσης άποκλείσεως άπό τήν μέση τιμή τού πληθυσμού αύτού. Καί οί δύο τιμές μπορεί νά άναφέρονται στήν σπονδυλική στήλη ή είς τό ίσχίον. ΄Η Παγκόσμιος ΄Οργάνωσις ΄Υγείας όρίζει τήν όστεοπενία στίς τιμές σταθεράς άποκλείσεως 1 -2,5 κάτω τού μέσου όρου τής κορυφαίας όστικής πυκνότητος νέου ένηλίκου καί τήν όστεοπόροση κάτω τού 2,5 (2).΄Αλλοι μελετηταί όρίζουν τήν όστεοπόροση όταν οί τιμές είναι κάτω άπό τίς 2 σταθερές άποκλείσεις τού μέσου όρου νέου ένήλικος (4). ΄Η κατά μία μονάδα μείωσις τής όστικής πυκνότητος τής σπονδυλικής στήλης ή τού ίσχίου κλινικώς διπλασιάζει τόν κίνδυνο κατάγματος.

Διαφορετικές τιμές τού Τ παρατηρούνται μεταξύ διαφόρων κέντρων καί μετρήσεων άπό συσκευές γιά περιφερικά όστά.΄Επειδή τά δεδομένα πού λαμβάνονται άπό συσκευές μετρήσεων περιφερικών όστών άλλων άπό τού καρπού δέν έχουν έπαρκώς μελετηθή ώς πρός τήν αύξηση τού κινδύνου κατάγματος, τά δεδομένα αύτά δέν μπορεί νά μεταφερθούν στήν ταξινόμηση τής Παγκοσμίου ΄Ο.΄Υ.
Οί συσκευές αύτές όμως προλέγουν κίνδυνο κατάγματοςκαί έχουν κάποια άξία στήν άναζήτηση καί έντόπιση άτόμων μέ όστεοπόροση (5). Ταξινομήσεις βάσει μετρήσεων τών περιφερικών όστών εύρίσκονται ύπό παρασκευήν.

Παθοφυσιολογία
΄Η μονάδα άνασχηματισμού τού όστού είναι τμήμα τής έπιφανείας τού όστού όπου οί όστεοβλάσται καί οί όστεοκλάσται ένεργούν πρός σχηματισμό καί άπαναρρόφηση τού όστού. Τό όστούν άνασχεδιάζεται συνεχώς γιά νά δημιουργήση τό πλέον λειτουργικό ύπόβαθρο καί νά άντιμετωπίση τίς καθημερινές λειτουργίες. ΄Ο κύκλος τού άνασχεδιαζομένου όστού δύναται νά διαιρεθή είς τέσσερες φάσεις. α.ήρεμία β.άπορρόφησις γ. άναστροφή καί δ. σχηματισμός. Κάθε κύκλος δυνατόν νά διαρκεί άρκετούς μήνες.
Κατά τήν φάση τής ήρεμίας βλαστικά κύτταρα άπό τόν μυελό τών όστών προσελκύονται στήν έπιφάνεια τού όστού καί διαφοροποιούνται είς όστεοκλάστες. Κατά τήν φάση τής άπορροφήσεως οί όστεοκλάστες άποικοδομούν όστούν μέ όξινο pH διαλύοντας τά μέταλλα καί μεταβολίζοντας τίς όστικές πρωτείνες .Κατά τήν φάσι τής άναστροφής οί όστεοκλάσται σταματούν νά άποικοδομούν όστούν καί μεσεγχυματικά βλαστικά κύτταρα προσελκύονται είς τήν έπιφάνεια τού όστού καί διαφοροποιούνται είς όστεοβλάστες. Κατά τήν φάση τού σχηματισμού οί όστεοβλάστες συνθέτουν νέο όστούν μέ δημιουργία πρώτον πρωτεϊνικού ύποστρώματος ( όστεοειδές ) τό όποίο διαποτίζεται άπό μέταλλα έν συνεχεία. ΄Ο τύπος κολλαγόνου Ι άποτελεί τό 90% τού όστεοειδούς. ΄Η πρωτεϊνική αύτή ούσία συμβάλλει είς τήν άντοχή πού δείχνει τό όστούν στήν τάση ένώ τό μεταλλικό στοιχείο στήν πίεση έπί τού όστού.Κυτοκίνες (΄Ιντερλευκίνη 1,3,6 καί 11) καί αύξητικοί παράγοντες ( αύξητικός τροποποιητικός παράγων β, αίμοπεταλιακός αύξητικός παράγων καί παρόμοιος πρός τήν ίνσουλίνη παράγων Ι καί ΙΙ είναι δυνατόν νά τροποποιούν τήν δράση τών όστεοκλαστών καί όστεοβλαστών καί νά έμπλέκονται είς τήν μεταξύ των άλληλεπίδρασην.
Τό όστούν διαιρείται είς δύο κυρίους τύπους τό φλοιώδες καί τό σπογγώδες.΄Η φλοιώδης μοίρα τού όστού σχηματίζει τό έξωτερικό του περίβλημα καί άποτελεί τά 75% τής όλης όστικής μάζης ένώ ή σπογγώδης μοίρα άποτελεί τό έσωτερικό τού όστού μέ τίς διαπλεκόμενες έν είδη πλέγματος δοκίδες πού συμβάλλουν τήν έσωτερική στήριξι τού όστού. ΄Η σπογγώδης μοίρα τού όστού εύρίσκεται είς τούς σπονδύλους, τά όστά τής λεκάνης καί είς τά άκρα τών μακρών όστών καί άποτελεί τό 25% τής όστικής μάζης άλλά έπειδή δέν είναι συμπαγής άποτελεί τό μεγαλύτερο μέρος τού όγκου τών όστών. Οί έστίες άνασχηματισμού τού όστού έντοπίζονται είς τήν φλοιώδη μοίρα. ΄Ως έκ τής μεγάλης έπιφανείας της ή δοκιδώδης μοίρα έχει μεγαλύτερο μεταβολισμό έμφανίζει ένωρίτερον τά σημεία τής άπωλείας όστικής μάζης άλλά καί άπαντά ένωρίτερον είς τήν θεραπείαν.
Οί διαδικασίες τής άπορροφήσεως καί τού έπανασχηματισμού τής όστικής μάζης είναι δύο λειτουργίες πού άπαντώνται ταυτοχρόνως καί εύρίσκονται συνήθως έν ίσορροπία είς νέα ένήλικα άτομα που είχαν έπαρκή διατροφή καί άσκησι καί είχαν φυσιολογική έφηβεία (6). Τό μέγιστο τής όστικής μάζης παρατηρείται περί τά τριάντα έτη καί στά δύο φύλα. ΄Επί πλέον τής συνεχούς άποικοδομήσεως τού όστού οί γυναίκες ύφίστανται μία έπι πλέον άπώλεια περίπου 2% τού φλοιώδους όστού καί 5% τού σπογγώδους έτησίως στά πρώτα 5 μέ 8 έτη μετά τήν έμμηνόπαυση. Μέ τήν γήρανση καί τήν έμμηνόπαυση ή τρόπον τινά έξισορροπουμένη διαδικασία τής λειτουργίας τών όστεοκλαστών καί όστεοβλαστών μπορεί νά διαταραχθή καί νά όδηγήση είς ηύξημένη άποικοδόμηση όστού καί διαταραχή τόσο τής όστικής πυκνότητος όσο καί καί δομής τού όστού. Είς γυναίκες σέ πρόσφατη έμμηνόπαυση ηύξημένη άπώλεια όστού προκαλείται άπό αύξηση τής είς τούς όστεοκλάστες όφειλομένης άπορροφήσεως . Σέ πιό προχωρημένη ήλικία ή άπώλεια όστού μπορεί νά όφείλεται σέ μείωση τής λειτουργίας τών όστεοβλαστών καί σέ άνεπαρκή παραγωγή όστικής μάζης όπου θεραπευτικώς μπορεί νά ένισχυθή ό σχηματισμός όστού μέ τά νέα φάρμακα. ΄Η όστεοπόροσις είναι συχνότερη είς τήν γυναίκα άπό τόν άνδρα όφειλομένη έν μέρει καί είς τήν ηύξημένη άπώλεια πού παρατηρείται μετά τήν έμμηνόπαυση.

Παράγοντες έπηρεάζοντες τήν όστική μάζα
΄Η όστική μάζα έπηρεάζεται άπό πολλούς παράγοντες πού έμφαίνονται είς τόν Πίνακα 2. Μερικοί άπό αύτούς μπορεί νά τροποποιηθούν όπως τό κάπνισμα ένώ άλλοι όπως τό οίκογενειακό ίστορικό δέν τροποποιούνται.΄Αλλοι παράγοντες προδιαθέτουν είς κατάγματα χωρίς άπαραιτήτως νά προδιαθέτουν είς όστεοπόροση (τάσις πτώσεως).

΄Ο σπουδαιότερος παράγων πού καθορίζει τήν μεγίστη συγκέντρωση όστικής μάζης στήν γυναίκα είναι γενετικός. ΄Η διακύμανσις είς τήν άνάπτυξη τού μεγίστου τής όστικής μάζης όφείλεται κατά 80% σέ γενετικούς παράγοντες καί μόνο (7,8). Κορίτσια όστεοποροτικών γυναικών έχουν λιγότερη όστική μάζα άπό τήν άναμενομένη γιά τήν ήλικία τους σέ σύγκρισι μέ μάρτυρες ( 9,10).
Πρώτου βαθμού συγγενείς όστεοποροτικών γυναικών έχουν μειωμένη όστική μάζα σέ σύγκρισι μέ άτομα χωρίς ίστορικό όστεοπορόσεως (11). Σέ πολλές έρευνητικές έργασίες έχει εύρεθή ότι γυναίκες καυκασίας καί ΄Ασιατικής καταγωγής έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο όστεοπορόσεως σέ σύγκρισι μέ ΄Αμερικανίδες έξ ΄Αφρικής.Τούτο πιθανό νά όφείλεται είς τό ότι οί τελευταίες έχουν 6% μεγαλύτερη όστική πυκνότητα άπό τίς καυκάσιες, διαφορά πού δείχνει γενετική έπίδραση (12). ΄Ο γυναικείος πληθυσμός τού Μεξικού έχει ένδιάμεσο κίνδυνο όστεοπορόσεως καί οί δια- φορές προφανώς όφείλονται έν μέρει σέ γενετικά αίτια προκαθορίζοντα σωματική άνάπτυξη, σωματική σύσταση καί όστικό μεταβολισμό.
΄Υπάρχει γενική άποδοχή τής παρατηρήσεως ότι άσκήσεις άνυψώσεως βαρών έχουν θετική έπίδραση είς τό σκελετό, άλλά κατά τήν έναρξη τής έμμηνοπαύσεως μονο ή άνύψωσις βαρών δέν αρκεί νά άνακόψη τήν άπώλεια όστικής μάζας ένώ μπορεί νά τήν μειώση. Τά νεώτερα δεδομένα δείχνουν ότι άσκήσεις άνυψώσεως βαρών έν συγκρίσει μέ άερόμπικς νερού έχουν μεγαλύτερη όστεογενετική έπίδραση (13-15).΄Η άσκησις φαίνεται νά μειώνει τόν κίνδυνο πτώσεως άλλά δέν είναι σαφές έάν μειώνει καί τόν κίνδυνο κατάγματος έκ τής πτώσεως (16).΄Ελλειψις κινητικής δραστηριότητος ώς παρατεταμένος κλινοστατισμός, παρατεταμένη παραμονή στό διάστημα, μετά έγκεφαλικά έπεισόδια συνοδεύονται μέ ταχεία καί σημαντική άπώλεια όστικής μάζης (17,18). ΄Η έπίδρασις τής άσκήσεως στήν όστική μάζα άποδίδεται στόν έρεθισμό τών όστεοβλαστών (19).
Ώρισμένα νοσήματα ή καταστάσεις (Πίναξ 3) ώς καί μερικά φάρμακα ( Πίναξ 4) είναι γνωστόν ότι συνοδεύονται μέ άπώλεια όστικής μάζης.

Χορήγησις πρεδνιζολόνης ή άντιστοίχου κορτικοστεροειδούς κάτω τών 7,5 χιλιοστών συνοδεύεται μέ μικρή άπώλεια όστικής μάζης.Μεγαλύτερες δόσεις κορτικοστεροειδών συνοδεύονται μέ άπώλεια όστικής μάζης τής τάξεως τού 10% κατά τό πρώτο έτος θεραπείας καί έκθέτουν έτσι σέ σοβαρό κίνδυνο όστεοπορόσεως τίς γυναίκες . Διά τίς περιπτώσεις αύτές καί άλλες παρόμοιες ό συχνός προσδιορισμός τής όστικής πυκνότητος είναι άπαραίτητος άκόμη καί άνά έξάμηνο κατά τό πρώτο έτος θεραπείας. Χρονία χορήγησις ήπαρίνης (12.000 - 50.000 μον. ήμερ.) συνοδεύεται μέ άπώλεια όστικής μάζης στό ένα τρίτο τών γυναικών.
΄Ο ύπερθυρεοειδισμός αύτόματος ή ίατρογενής συνοδεύεται μέ μείωση τής όστικής μάζης καί ή έπίδρασις μπορεί νά διατηρηθή πολλά έτη μετά έπιτυχή άντιμετώπιση του.΄Η χορήγησις θυροξίνης ένώ φέρει τά έπίπεδα τής θυρεοτροπίνης σέ φυσιολογικά έπίπεδα δέν τά καταστέλλει καί φαίνεται νά συνδυάζεται μέ άπώλεια όστικής μάχης (20).

Μέθοδοι έλέγχου πληθυσμού
΄Υπάρχουν άρκετοί μηχανισμοί προσδιορισμού τής περιεκτικότητος τών όστών σέ μέταλλα μέ ή χωρίς ίονίζουσα άκτινοβολία.΄Η βασική μέθοδος μετρήσεως τής περιεκτικότητος είς μέταλλα τού όστού είναι ή διά διπλής ένεργείας μέτρησις άπορροφήσεως άκτίνος Χ . Οί περισσότερες τών τελευταίων διπλών, έλεγχομένων τυχαιοποιημένων μεγάλων κλινικών μελετών χρησιμοποιούν αύτή τή μέθοδο είς τό ίσχίο καί τήν σπονδυλική στήλη πρός έκτίμηση τών θεραπευτικών άποτελεσμάτων. ΄Η μέτρησις άπορροφήσεως διπλής ένεργείας άκτίνος Χ προτιμάται διότι μετρά τήν περιεκτικότητα είς μέταλλα σέ θέσεις όπου έχομε όστεοποροτικά κατάγματα (ίδίως ίσχίο), είναι σχετικώς όχι δαπανηρή έχει μεγάλη άκρίβεια καί σχετικώς μετρία έκθεση είς ραδιενέργεια (21). Παρόλον ότι μετρήσεις περιφερικών σημείων καρπού, ταρσού κλπ μπορεί νά άνεύρουν γυναίκες μέ χαμηλή όστική μάζα δέν έχουν τήν άκρίβεια προσδιορισμού κεντρικών σημείων όπως ίσχίου καί σπονδυλικής στήλης. Μετρήσεις περιφερικών σημείων πρέπει νά γίνονται πρός έκτίμηση κινδύνου κατάγματος όταν δέν ύπάρχει δυνατότης μετρήσεως διά τής μεθόδου τής διπλής ένεργειας άκτίνος Χ καί σέ έλεγχο πληθυσμού μέ χαμηλό κίνδυνο καταγμάτων .Οί μετρήσεις μέ τίς μεθόδους αύτές άνιχνεύουν κίνδυνο κατάγματος (5) καί είναι όλιγώτερον δαπανηραί.
Δέν πρέπει όμως νά χρησιμοποιούνται γιά κλινική διάγνωση όστεοπορώσεως ούτε καί πρός έκτίμηση θεραπευτικών άποτελεσμάτων (22).

Κλινικαί ύποδείξεις καί συστάσεις
Πότε πρέπει νά άρχίζη ό έλεγχος διά όστεοπόρωση
΄Η μέτρησις τής όστικής πυκνότητος σέ μέταλλα πρέπει νά πραγματοποιείται μέ βάση τόν κίνδυνο κατάγματος κάθε άτόμου καί δέν συνιστάται έκτός έάν ύπάρχει πιθανότης τά εύρήματα νά έπηρεάσουν θεραπευτικές άγωγές. Παρ΄όλον ότι δέν ύπάρχει όμοφωνία τών είδικών ή τών ΄Εταιρειών μελέτης όστεοπορόσεως, συνιστώνται οί κατωτέρω όδηγίες
- Μέτρησις όστικής μάζης συνιστάται είς όλες τής μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες 65 καί άνω
- Μέτρησις όστικής μάζης συνιστάται είς μετεμμηνοπαυσιακές κάτω τών 65 πού έχουν ένα ή περισσοτέρους παράγοντας κινδύνου κατάγματος τού πίνακος 2.
- Μέτρησις όστικής μάζης συνιστάται είς όλες τίς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέ κατάγματα πρός έπιβεβαίωση τής διαγνώσεως όστεοπορόσεως καί έκτίμησιν τής βαρύτητος τής καταστάσεως.
΄Η μέτρησις όστικής μάζης μπορεί νά χρησιμεύει σέ προ καί μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέ όρισμένα νοσήματα τού Πίνακος 3, ώς καί σέ πληθυσμό πού λαμβάνει ώρισμένα φάρμακα τού Πίνακος 4. Σέ περίπτωση περαιτέρω έκθέσεως σέ νέους παράγοντας κινδύνου κατάγματος περαιτέρω μέτρησις δέν συνιστάται συχνότερον τής διετίας. ΄Η μέτρησις είναι περισσότερο χρήσιμος σέ πληθυσμό μεγαλυτέρας ήλικίας, μέ χαμηλότερα έπίπεδα όστικής μάζης καί μέ παράγοντες κινδύνου καταγμάτων.
Μεγαλύτερες γυναίκες μέ όστεοποροτικά κατάγματα σπονδυλικής στήλης μπορεί νά άρχίσουν θεραπεία καί χωρίς προηγουμένη μέτρησι όστικής μάζης, παρ΄όλον ότι ή έκτίμησις τής ύπαρχούσης όστικής μάζης είναι χρήσιμος πρός περαιτέρω έκτίμηση τών θεραπευτικών άποτελεσμάτων. Κατάγματα άλλα άπό τήν σπονδυλική στήλη ( ίσχίου, καρπού ) καθ΄έαυτά δέν είναι ένδειξις θεραπείας έάν δέν ύπάρχει χαμηλή όστική πυκνότης. ΄Η έκτίμησις τής όστικής πυκνότητος σέ πρόσφατες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μπορεί νά βοηθήση στή λήψι άποφάσεων γιά προφυλακτική θεραπεία, χωρίς όμως νά δικαιολογεί αίτία προλήψεως καταγμάτων στό άμεσο μέλλον.

Σέ ποίες καταστάσεις είναι χρήσιμες μετρήσεις όστικής μάζης μέ μέθοδο άλλη άπό τών άκτίνων Χ
Μετρήσεις πυκνότητος περιφερικών όστών έφαρμόζουν ποικιλία τεχνικών καί περιλαμβάνουν ποσοτική ύπερηχογραφία, μέτρησι άκτίνος Χ άπλής ένεργείας καί περιφερική ποσοτική άξονική τομογραφία. Οί τεχνικές αύτές έχουν τό προσόν τής χαμηλής δαπάνης, εύκόλου μεταφοράς τής συσκευής, σχετικής έπακριβείας καί χαμηλής έκθέσεως είς ραδιενέργεια. ΄Εφαρμόζονται σέ έκτίμηση περιφεριακών όστών καί χρησιμεύουν στήν άναζήτηση χαμηλής όστικής μάζης χωρίς όμως πρός τό παρόν νά μπορεί νά άντικαταστήσουν σέ άκρίβεια τήν διπλής ένεργείας μέτρησι μέ άκτίνες Χ καί τήν πρόβλεψην κατάγματος τού ίσχίου τήν διάγνωση όστεοπορόσεως καί όστεοπενίας. Οί τιμές Τ άπό τίς μετρήσεις μέ τίς συσκευές αύτές δέν συμπίπτουν συχνά μέ τίς τιμές πού λαμβάνονται άπό μετρήσεις μέ άκτίνα Χ διπλής ένεργείας.

Ποσοτική ύπερηχογραφία
΄Η χρήσης ποσοτικής ύπερηχογραφίας πρός έκτίμηση όστικής πυκνότητος καί κινδύνου καταγμάτων έχει έπεκταθή καί μέ τήν χρήση τής άκουστικής μετρήσεως λαμβάνονται πληροφορίες διά τήν έλαστικότητα τού όστού καί τήν δομή του σέ περιφεριακά σημεία ώς πτέρνη, περόνη καί έπιγονατίδα. Πρόοδοι στή μέθοδο είναι χαμηλό κόστος καί άπουσία ραδιενεργείας. Δημιουργείται βάσις δεδομένων τών μετρήσεων αύτών ώστε νά μπορεί νά γίνη σύγκρισις καί πρόβλεψις τών δυνατοτήτων τής ύπερηχογραφίας πρός πρόβλεψη καταγμάτων ίσχίου καί σπονδυλικής στήλης. Μελέτες προοπτικής συγκρίνουσαι τήν ποιοτική ύπερηχογραφία μέ αξονικές μετρήσεις δείχνουν ότι ή ποιοτική ύπερηχογραφία τής πτέρνης είναι δυνατόν νά έκτιμήση κινδύνους κατάγματος ίσχίου μέ άναφορά σέ άλλες παραμέτρους μετρήσεως ώς ταχύτητα ήχου καί άπορρόφηση του, παράγοντες πού είναι άνεξάρτητοι άλλαγών όστικής πυκνότητος σέ μεγάλης ήλικίας γυναίκες (24,25). Γενικώς όμως άπαιτούνται περισσότερες πληροφορίες καί έρευνα καί σύγκρισις μέ τήν μέθοδο άπορροφήσεως διπλής ένεργείας άκτίνος Χ. (26-28).

Περιφεριακή ποσοτική ύπολογιστική τομογραφία
Μετρήσεις όστικής πυκνότητος μετάλλων μέ τήν μέθοδο αύτή διενεργούνται μέ ύπολογιστική τομογραφία καί τό κύριο πλεονέκτημα είναι ή ίκανότης νά διαφοροποιεί φλοιώδες άπό δοκιδώδες όστούν είς κάποια περιοχή μετρήσεως. Καθόσον τό δοκιδώδες όστούν έμφανίζει άλλοιώσεις ένωρίτερον άπό τό φλοιώδες έχει ύποτεθή ότι ή περιφερική ποσοτική ύπολογιστική τομογραφία έπιτρέπει πρωιμωτέρα καί πλέον άκριβή έκτίμηση τών σκελετικών άλλοιώσεων. Οί μετρήσεις όμως αύτές συνοδεύονται μέ περισσότερη ραδιενέργεια καί είναι άκριβώτερες άπό τίς μετρήσεις μέ άκτίνα Χ διπλής ένεργείας ή ύπερηχογραφικές μεθόδους. ΄Η μέτρησις πυκνότητος μετάλλων τών όστών μέ τήν μέθοδο τής περιφεριακής ποσοτικής ύπολογιστικής τομογραφίας δίδει λιγώτερο άκριβή δεδομένα πρός έκτίμηση κινδύνου κατάγματος πού δίδουν άλλες τεχνικές περιφεριακών μετρήσεων.

Βιοχημικοί δείκτες όστικού μεταβολισμού
Οί βιοχημικοί δείκτες τού μεταβολισμού τών όστών δέν είναι σέ θέση νά διαγνώσουν όστεοπόρωση ούτε πυκνότητα όστικής μάζης ούτε νά προβλέψουν κάταγμα (Πίναξ 5). Είναι χρήσιμοι είς τήν άναζήτηση γυναικών μέ ύψηλό βαθμό όστικού μεταβολισμού. Οί μετρήσεις αύτές έγιναν ώς μέσα έκτιμήσεως πού μπορεί νά χρησιμοποιηθούν κατά τήν διάρκεια θεραπείας πρός έκτίμησίν της. Μεταβολικές άλλαγές μπορεί νά δώσουν έκτίμηση τής θεραπευτικής άποτελεσματικότητος ένωρίτερον άπό μετρήσεις πυκνότητος τού όστού, ένίοτε καί σέ έβδομάδες. ΄Η άξία τών μετρήσεων αύτών είς τήν συνήθη κλινική έξάσκηση δέν έχει καθορισθή (29,30).

Γενικώς οί μετρήσεις είς τόν όρό προτιμούνται τών μετρήσεων ούρων ώς έκ τής μικροτέρας διακυμάνσεως. ΄Η τεχνολογία τών μετρήσεων άναπτύσσεται ταχέως άλλά οί μετρήσεις άκόμη δέν είναι εύρείας χρήσεως καί είναι δαπανηρές.

Μπορεί ό τρόπος ζωής νά προλάβει τήν όστεοπόροση καί τά έξ αύτής κατάγματα
Καθιστική ζωή συνοδεύεται μέ μειωμένη όστική μάζα. ΄Ασκήσεις άρσεως βαρών έρεθίζουν τούς όστεοβλάστες νά σχηματίσουν νέο όστούν (19). Παρατηρήσεις δείχνουν ότι ή άσκησις προκαλεί αύξησι τής μυικής μάζας ή όποία σέ συνδυασμό μέ τήν άσκηση συμβάλλει είς αύξησιν τής όστικής μάζας.Τά εύεργετικά άποτελέσματα τής άσκήσεως μπορεί νά διαπιστωθούν μέχρι καί στήν ένατη δεκαετηρίδα άλλά παρέρχονται μόλις σταματήση ή άσκησις (31). Είς μετά τήν έμμηνόπαυση άτομα άσκήσεις άνυψώσεως βαρών γιά 22 μήνες συντελεί σέ 6,1% αύξησι τής όστικής μάζης τής σπονδυλικής στήλης. Τά εύργετικά άποτελέσματα τής άσκήσεως έπεκτείνονται καί είς αύξηση τής μυικής ίσχύος καί σέ καλύτερο συντονισμό λειτουργίας μυικού - όστικού. ΄Ο κίνδυνος πτώσεων αύξάνει μεγάλως μέ τήν πρόοδο τής ήλικίας. Τόσο νοσήματα όσο καί αίσθητικές διαταραχές πού προκαλλούν πτώση πρέπει νά έξετασθούν ( ώς π.χ. ίστορικόν συγκοπτικών καταστάσεων, άπωλείας συνειδήσεως,μυικής άδυναμίας, ζάλης ή άπωλείας ίσορροπίας, προβλήματα νευρομυικής συνεργασίας,μυικής άδυναμίας καί έλαττωματικής όράσεως). ΄Υπάρχουν φάρμακα μειώνοντα τήν ίσορροπία καί δύναμη ( ήρεμιστικά, ναρκωτικά, άναλγητικά, άντιυπερτασικά καί άντιχολινεργικά) καί ίσως θά πρέπει νά μειωθούν κατά τό δυνατόν. Οί περισσότερες πτώσεις μέ κάταγμα τής κεφαλής τού ίσχίου συμβαίνουν μέσα στό σπίτι. ΄Ο κοινωνικός περίγυρος θά πρέπει νά ένημερωθή γιά τόν κίνδυνο πτώσεως καί γιά προσπάθειες άποφυγής της. Παράγοντες αύξάνοντες κινδύνους πτώσεως πρέπει νά άπομακρυνθούν σέ σπίτι καί έργασία ώς κακοστρωμένα χαλιά, έμπόδια σέ σκάλες,κακός φωτισμός κττ. καί νά ληφθή πρόνοια τοποθετήσεως κιγκλιδωμάτων. Μείωσις τού καπνίσματος καί τής καταναλώσεως οίνοπνεύματος δυνατόν νά συμβάλη σέ μείωση κινδύνου πτώσεως καί συνοδού κατάγματος. ΄Υπερβολική κατανάλωσις οίνοπνεύματος άποδεδειγμένως αύξάνει τόν κίνδυνο πτώσεως καί καταγμάτων τού ίσχίου (33) καί μαζί συμβάλλει στήν άφαλάτωση τών όστών. Τουναντίον ή μετρία χρήσις οίνοπνεύματος σέ ήλικιωμένες γυναίκες 65 καί άνω συνοδεύεται μέ αύξησι τής περιεκτικότητος τών όστών σέ μέταλλα ώς καί μέ μείωση τών καταγμάτων τού ίσχίου (35). Δέν είναι σαφής ό μηχανισμός αύτής τής έπιδράσεως καί έχει άποδοθή σέ έπίδραση στό καρδιαγγειακό καί στήν παραγωγή οίστρογόνων.

Ποία ή σημασία τών οίστρογόνων καί προγεστινών στήν πρόληψη όστεοπορόσεως
Τά άρχικά δεδομένα τής μεγάλης μελέτης γιά τήν ΄Υγεία τής Γυναικός δείχνουν στατιστικώς σημαντική μείωση τών καταγμάτων καί έκείνης τού ίσχίου σέ μεγάλη όμάδα ύγειών γυναικών πού έλαβαν όρμόνες (36). Λεπτομερής άνάλυσις τών δεδομένων δέν έχει δημοσιευθή μέχρι σήμερον καί έτσι δέν γνωρίζομε έάν ήταν προληπτικό ή θεραπευτικό άποτέλεσμα. ΄Από τά δημοσιευθέντα στοιχεία προέκυψε ότι συνεζευγμένα οίστρογόνα 0,625 mg/ ήμερησίως έν συνδυασμώ μέ μεδροξυπρογεστερόνη 2,5 mg/ήμερησίως έμείωνε τόν κίνδυνο κατάγματος ίσχίου καί σπονδυλικής στήλης κατά 34% καί τών λοιπών καταγμάτων κατά 24% μέ ύπολογιζόμενο τελικό άποτέλεσμα πέντε λιγώτερα κατάγματα κεφαλής ίσχίου σέ 10.000 γυναικές έτησίως.
Τελευταίως μειωμένη δόσις συνδυασμού συνεζευγμένων οίστρογόνων (0,45 - 0,3 χιλιοστογραμμάρια ) καί όξικής μεδροξυπρογεστερόνης ( 1,5 χλγρ) φαίνεται ότι μειώνουν τήν άπώλεια όστού σέ τυχαιοποιημένη, έλεγχομένη μέ είκονικό φάρμακο διετή κλινική δοκιμαστική χορήγηση είς πρώιμες μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες (37). Είς τήν μελέτη αύτή άπεδείχθη διά πρώτη φορά ένα έπί πλέον άποτέλεσμα μή άνδρογονικών προγεστινών. ΄Η πυκνότης τών όστών σέ μέταλλα εύρέθη ηύξημένη μετά διετή χορήγηση κατά 1-2% τόσο στήν όμάδα πού έλαβε μόνον συνεζευγμένα οίστρογόνα όσο καί στήν όμάδα πού τά έλαβε σέ συνδυασμό μέ τήν όξική μεδροξυπρογεστερόνη. Είς άλλη μελέτη συνεχής χορήγησις χαμηλών δόσεων συνεζευγμένων οίστρογόνων (0,3 χλγρ) σέ συνδυασμό μέ όξική μεδροξυπρογεστερόνη (2,5 χλγρ) συνετέλεσε σέ αύξηση τής όστικής πυκνότητος τών σπονδύλων κατά 3,5 -5,2% σέ μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες άνω τών 65 έτών καί μέ χαμηλές τιμές όστικής μάζης (38).
Είς άλλη μελέτη μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών, λήψις 0,3 έστεροποιημένων οίστρογόνων χωρίς σύγχρονο άντιρροπιστική χορήγησι προγεστερόνης γιά 24 μήνες κατέληξε σέ θετικές όστικές άλλοιώσεις χωρίς νά παρατηρηθή ύπερπλασία ένδομητρίου (39). Είς τυχαιοποιημένη, έλεγχομένη χορήγηση διαδερμικώς 17-β οίστραδιόλης χωρίς συνοδό χορήγηση προγεστερόνης καί σέ δόσεις 0,025 - 0,1 χλσγρ παρετηρήθη σημαντική αύξησις τής όστικής πυκνότητας σέ μέταλλα τής σπονδυλικής στήλης καί τού ίσχίου σέ σύγκρισι μέ μάρτυρες πού έλάμβαναν είκονικό φάρμακο (40). ΄Ο πλέον κατάλληλος χρόνος ένάρξεως θεραπείας ώς καί ό άπαραίτητος χρόνος διαρκείας τής θεραπείας δέν έχει προσδιορισθή είσέτι. Κατά κανόνα τά οίστρογόνα ή οί χορηγούμενες όρμόνες θεωρείται ότι άποδίδουν καλύτερα άν άρχίση ή χορήγησής τους στά πρώτα 5-10 έτη άπό τήν έμμηνόπαυση. ΄Ακόμη καί άν άρχίση πολύ άργότερα ή θεραπεία αύτή άποδίδει σημαντικά σέ αύξηση τής όστικής μάζας (41-43). Σέ μελέτη μέ γυναίκες ήλικίας μέσου όρου 76 έτών πού έλάμβαναν όρμονοθεραπεία ή οίστρογόνα διά έπτά ή περισσότερα έτη εύρέθη ότι τά όστικά έπίπεδα μετάλλων ήσαν σημαντικώς ύψηλότερα άπό έκείνα πού παρατηρούνται σέ μή λαμβάνουσες θεραπεία μάρτυρες, μέ μία παρατήρηση ότι μετά τά 75 έτη ή δράσις τους ήταν κάπως μειωμένη (44).΄Οταν διακόπτεται ή χορήγησης οίστρογόνων ή όρμονών ό μεταβολισμός τού όστού αύξάνει καί ύπάρχει τάσις αύξήσεως τού ρυθμού άπωλείας όστικής μάζης (45). Μέ τόν χρόνο ή όστική μάζα κατέρχεται στά έπίπεδα τών γυναικών έκείνων πού δέν είχαν πάρει όρμονική θεραπεία καί ή συχνότης καταγμάτων αύξάνει άναλόγως τόσον τής αύξήσεως τής άποικοδομήσεως τού όστού όσο καί τής μειώσεως τής όστικής μάζης.
Παρ΄όλον ότι οί κίνδυνοι μακροχρονίου χορηγήσεως οίστρογόνων ή όρμονών είναι μικροί, πολλοί συνιστούν ή θεραπεία νά είναι διά τόν λιγώτερο δυνατό χρόνο καί μέ τήν μικρότερη δυνατή δοσολογία. ΄Η μελέτη διά τήν ΄Υγεία τής Γυναικός (Women's Health Initiative) έδειξε σημαντική αύξηση τού κινδύνου καρδιαγγειακών έπεισοδίων καί καρκίνου τού μαστού σέ γυναίκες λαμβάνουσες συνδυασμένα σκευάσματα οίστρογόνων καί προγεστίνης (36). Κατόπιν τούτου ή χορήγησης όρμονών διά τήν θεραπεία τής όστεοπορόσεως καί τήν πρόληψην καταγμάτων πρέπει νά άναθεωρηθή καί νά έφαρμόζεται μετά έξατομίκευση τών άναγκών κάθε άσθενούς βασιζομένης στόν κίνδυνο καταγμάτων, τά ύπάρχοντα άγγειοκινητικά ένοχλήματα καί λοιπές ένδείξεις.

Μετά διακοπή οίστρογονοθεραπείας πώς πρέπει νά παρακολουθείται ή πορεία τής όστεοπορόσεως
Μετά διακοπή τής οίστρογονοθεραπείας ή έκτίμησης τού κινδύνου καταγμάτων καί ή παρακολούθησης θά πρέπει νά γίνη όπως καί είς οιαδήποτε άλλη γυναίκα πού εύρίσκεται είς τά άρχικά στάδια τής έμμηνοπαύσεως ήτοι θά πρέπει νά ύποβληθή είς μέτρηση όστικής μάζης καί νά ληφθούν ύπ΄όψιν οί άλλοι παράγοντες κινδύνου όστεοπορόσεως.

Ποίες άλλες φαρμακοθεραπείες είναι εύργετικές διά τήν όστεοπόροση
΄Επί πλέον τών οίστρογόνων ύπάρχουν άρκετοί άλλοι παράγοντες διά τήν πρόληψη τής όστεοπορόσεως πού κατατάσσονται σέ δύο μεγάλες κατηγορίες 1ον, τά διφωσφωνικά καί 2ον τούς έκλεκτικούς τροποποιητάς τών ύποδοχέων οίστρογόνων. Τά διφωσφωνικά μειώνουν τήν όστική άποικοδόμηση καί άπώλεια τού όστού άναστέλλοντας τήν δράση τών όστεοκλαστών. Τά φάρμακα αύτά αύξάνουν τήν όστική πυκνότητα είς μέταλλα στή σπονδυλική στήλη καί στό ίσχίο καί μειώνουν τά κατάγματα σέ γυναίκες μέ έγκατεστημένη όστεοπόροση είς όλες τίς περιοχές κατά 30 - 50 % (16).Τά φάρμακα αύτά μπορεί νά προκαλέσουν γαστρεντερικά ένοχλήματα καί άντενδείκνυνται στήν ύπαρξη γαστροοισοφαγικής παλινδρομήσεως καί είς παθήσεις τού οίσοφάγου. ΄Η όμάς τών φαρμάκων αύτών άπορροφούνται δυσχερέστατα, μόνον τό 1% τής δόσεως άπορροφάται. Πρός αύξηση τής άπορροφήσεώς τους πρέπει νά χορηγούνται έπί κενού στομάχου μέ μόνον λίγο νερό, ή άσθενής νά παραμείνη μέ τόν κορμό όρθιο τουλάχιστον γιά 30 λεπτά καί κατά τό διαστημα αύτό νά μή ληφθή έπιπλέον τροφή ή ύγρά.
΄Η αλενδρονάτη καί ή ρισοδρονάτη μπορεί νά χορηγηθούν καί είς άτομα μέ έγκατεστημένη νόσο όστεοπορόσεως. Μείωσης τών καταγμάτων παρετηρήθη καί γιά τά δύο φάρμακα (46-53).
Οί έκλεκτικοί τροποποιηταί τών ύποδοχέων οίστρογόνων έχουν τόσο οίστρογονική όσο καί άντιοιστρογονική δράση άναλόγως τού ίστού στόν όποίο δρούν Οί ένώσεις αύτές συνετέθησαν μέ σκοπό νά έχουν οίστρογονομιμητική δράση στή σκελετική όστική πυκνότητα μέ άκόλουθο μείωση τών καταγμάτων χωρίς νά έπιδρούν έπί τού μυομητρίου ή τού μαζικού άδένος μέ δυνητικό έπακόλουθο τήν αύξηση τών κακοηθειών τών όργάνων αύτών.΄Η ΄Επιτροπή Τροφών καί Φαρμάκων έχει άποφανθή ότι ή ραλοξιφαίνη καί τιβολόνη είναι άσφαλείς καί δραστικαί στήν πρόληψη τής όστεοπορόσεως. Πρός τό παρόν κυκλοφορεί ή ραλοξιφαίνη μέ τήν τιβολόνη νά εύρίσκεται ύπό μελέτην είσέτι διά τήν είς τό ένδομήτριο προστατευτική της δράση. Είς τίς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες ή ραλοξιφαίνη μειώνει σημαντικά τήν όστική άποδόμηση (54), αύξάνει τήν περιεκτικότητα είς μέταλλα τού όστού (55) καί μειώνει τά κατάγματα σπονδύλων κατά 35 - 50 % σέ γυναίκες μέ έγκατεστημένη όστεοπόροση (56). Δέν έχει σημειωθή μείωσης τών καταγμάτων τής κεφαλής τού ίσχίου.
΄Η ραλοξιφαίνη έχει άποδεδειγμένως οίστρογονομιμητική δράση είς τήν πρόληψη άπωλείας όστού. Είς τήν κλινική έρευνα MORE έφάνη καθαρά ή σημαντική μείωσης κινδύνου καταγμάτων σπονδύλων σέ σύγκρισι μέ μάρτυρες πού έλάμβαναν είκονικό φάρμακο (placebo) (56) ένώ δέν παρετηρήθη έρεθισμός τού ένδομητρίου καί προκαταρκτικά άποτελέσματα δείχνουν μείωση καρκίνου τού μαστού (57,58). Γενικώς είναι καλώς άνεκτή στή λήψη άλλά δυνατόν νά παρατηρηθούν άγγειοκινητικά έπεισόδια, έξάψεις καί έφιδρώσεις, ώς έπίσης ύπάρχει κίνδυνος έν τώ βάθει φλεβοθρομβώσεως καί πνευμονικής έμβολής όμοιος μέ τόν έκ λήψεως οίστρογόνων (58,59).
΄Η τιβολόνη έχει άνδρογενικές καί προγεστερινικές ίδιότητες καί άποδεδειγμένη έπίδραση στήν πρόληψη μετεμμηνοπαυσιακής άπωλείας όστικής μάζης μέ δόσεις χαμηλές μέχρι καί 0,625 χλσγρ. (42). ΄Η συμβολή της στήν μείωση τών καταγμάτων, οί άνδρογονικές ίδιότητές της στήν σεξουαλική λειτουργία καί ή προγεστερινική της έπίδρασις είναι θέματα τρεχούσης διερευνήσεως. ΄Η ταμοξιφαίνη, έκλεκτικός άναστολεύς ύποδοχέων οίστρογόνων, χρησιμοποιείται στήν θεραπεία τού καρκίνου τού μαστού μέ θετικούς ύποδοχείς οίστρογόνων καί στήν προστατευτική χημειοθεραπεία γυναικών ύψηλού κινδύνου όπου έχει έπιδείξει μικρά άλλά σαφή στατιστική μείωση συχνότητος καταγμάτων. Είς τίς παρενέργειες συναριθμούνται ηύξημένη συχνότης άγγειοκινητικών έπεισοδίων,έρεθισμός τού ένδομητρίου μέ ύπερπλασία καί άδενοκαρκίνωμα καί αύξησις συχνότητος φλεβικής θρομβοεμβολής. Μέ τά δεδομένα αύτά ή χρήσης της ώς παράγοντος προλήψεως μειώσεως όστικής μάζης είναι περιωρισμένη (60).
΄Η διά ρινός χορηγουμένη καλσιτονίνη σολωμού καί ή άνασυνδεδυασμένη άνθρώπειος παραθορμόνη ένώ δέν έχουν έγκριθή διά τήν πρόληψη τής όστεοπορόσεως χορηγούνται διά τήν θεραπείαν της. ΄Η καλσιτονίνη σολωμού κυκλοφορεί καί σέ ένέσιμο διά ύποδόριο χορήγηση συσκευασία καί σέ διάλυμα διά ένδορινική χορήγηση ύπό μορφή ψεκαστήρος καί έχει έγκριθή διά τήν θεραπεία τής όστεοπορόσεως σέ γυναίκες πέντε έτη μετά τήν έμμηνόπαυση. ΄Η συχνότερα χρησιμοποιουμένη ένδορρινική όδός έχει άποδεδειγμένη έπίδραση είς τήν μείωση τών καταγμάτων τών όσφυικών σπονδύλων κατά 36% σέ δόσεις 200 διεθνών μονάδων ήμερησίως, χωρίς όμως νά μειώνει τά κατάγματα κεφαλής τού ίσχίου σέ κλινικές μελέτες πενταετούς διαρκείας μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών μέ έγκατεστημένη όστεοπόρωση (61). ΄Ο τρόπος δράσεώς της φαίνεται νά είναι στήν μειωμένη άποικοδόμηση όστού ένώ οί άλλαγές στήν όστική πυκνότητα δέν ύπερβαίνουν τό 1%. Συγχρόνως μειώνει τόν πόνο τών όστών άπό συμπιεστικά όστεοπορωτικά κατάγματα σπονδύλων ώς καί άπό άλλες αίτίες (62). ΄Η καλσιτονίνη είναι καλώς άνεκτή καί οί παρενέργειές της είναι ναυτία, έρεθισμός είς τό σημείο ένέσεως, έρύθημα προσώπου καί χειρών μετά ύποδόριο χορήγηση καί έρεθισμός τού ρινικού βλενογόνου μετά ένδορρινικό ψεκασμό.
Καθημερινή ύποδόριος χορήγησις άνασυνδεδυασμένης άνθρωπείου παραθορμόνης ένεργοποιεί τόν σχηματισμό όστού καί συμβάλλει σέ σημαντική αύξηση πυκνότητος τής δοκιδώδους μοίρας τού όστού καί τού συνδετικού ίστού είς γυναίκες μέ μετεμμηνοπαυσιακή όστεοπόροση άνεξαρτήτως τής ταυτοχρόνου ή μή λήψεως οίστρογόνων (63-65). ΄Η παραθορμόνη είναι έγκεκριμένη διά τήν θεραπεία όστεοπορόσεως ίδίως σέ περιπτώσεις άποτυχίας άλλων θεραπευτικών σημάτων. Είς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέ προϋπάρχοντα κατάγματα σπονδύλων δεκαεννεάμηνος θεραπεία μέ παραθορμόνη σέ δόσεις 20 ή 40 μικροχιλιοστών ήμερησίως έμείωσε τήν συχνότητα νέων σπονδυλι - κών καταγμάτων κατά 65 καί 69% καί νέων καταγμάτων γενικώς 53 καί 54% άντιστοίχως (65). ΄Η θεραπεία μέ παραθορμόνη συνιστάται σέ άτομα πού δέν είχαν άνταποκριθή σέ άλλες θεραπείες σέ άτομα μέ βαρεία όστεοπόρωση καί σέ άτομα χωρίς άλλη δυνατότητα θεραπείας. Τό φάρμακο είναι δαπανηρό καί άπαιτεί ήμερησίως ένεση. ΄Η σύγχρονος χορήγησις διφωσφωνικών μειώνει τήν δράση τής παραθορμόνης καί δέν πρέπει νά συγχορηγούνται (66).
Τά φθοριωμένα άλατα πού χορηγούνται άπό έτών γιά τήν "σκληρυνση" τών μονίμων όδόντων αύξάνουν τήν εύθραυστότητα τών όστών καί τήν πρός κάταγμα τάσιν των καί δι΄αύτόν τόν λόγον δέν πρέπει νά χρησιμοποιούνται είς τήν όστεοπόροσην. ΄Η τεστοστερόνη τελευταίως χρησιμοποιείται σάν χρήσιμο έπιβοηθητικό μέσο αύξήσεως τής όστικής μάζης σέ σπάνιες περιπτώσεις όπου δέν παρετηρήθη θεραπευτική άνταπόκρισης σέ άγωγή, δέν έχει όμως σημειωθή μείωσης καταγμάτων χωρίς προηγούμενη λήψι οίστρογόνων.

Συνδυασμοί άντιαπορροφητικών θεραπειών
΄Εχει άπό έτη παρατηρηθή ότι ή προσθήκη προγεστερινικών ένώσεων ίδίως τών παραγώγων τεστοστερόνης είναι δυνατόν νά έχουν θετική έπίδραση στήν όστική πυκνότητα μετάλλων όταν συγχορηγούνται μέ οίστρογόνα (67). Τελευταίως τά αύτά θετικά άποτελέσματα παρετηρήθησαν καί μέ προγεστερινικά μή άνδρογονικά παράγωγα (37). ΄Ανδρογόνα συγχορηγούμενα μέ οίστρογόνα αύξάνουν έπίπλέον τήν όστική πυκνότητα μετάλλων σέ διετούς διαρκείας μελέτη (68).
΄Υπάρχουν άρκετές κλινικές μελέτες όπου χρησιμοποιήθησαν συνδυασμοί άντιαπορροφητικών φαρμάκων πρός πρόληψη μειώσεως τής όστικής μάζης όπως χορήγησης έθινδρονάτης μέ ή χωρίς κυκλική χορήγηση οίστρογόνων, άλενδρονάτης μέ ή χωρίς ταυτόχρονο χορήγηση όρμονών ή συγχορήγησή της σέ διαρκή όρμονική θεραπεία, ρισενδρονάτης καί οίστρογονικής θεραπείας μονήρους ή μέ συνδυασμό όπου είς όλες παρετηρήθη μικρά έπί πλέον αύξησης τής όστικής πυκνότητος κατά 1 έως 3% έντός διαστήματος διετίας (68-72). Τελευταίως τά ίδια άποτελέσματα παρετηρήθησαν καί μέ συνδυασμό έλνδρονάτης καί ραλοξιφαίνης (73). ΄Η οίστρογονική θεραπεία μέ καλσιτριόλη έχει άποδόση καλύτερα άποτελέσματα στήν αύξηση τής όστικής πυκνότητος μετάλλων παρά όταν χορηγείται μόνη (74). Κατά πόσον ή παρατηρουμένη αύξησις τής όστικής πυκνότητος είς μέταλλα μέ τίς ανω θεραπείες συμβάλλει καί σέ μείωση τών καταγμάτων δέν είναι άκόμη γνωστό. Τά μακροχρόνια άποτελέσματα άπό τίς θεραπείες αύτές δέν έχουν άκόμη έκτιμηθή έπαρκώς γιά παρενέργειες ένώ ή δαπάνη είναι ηύξημένη.
΄Η χορήγησις άσβεστίου καί βιταμίνης D ένώ μπορεί νά δοθή καί σά μόνη άγωγή μπορεί νά χορηγηθή καί σά έπί πλέον αγωγή σέ όλα τά άτομα. Αύτό ίσχύει ίδιαιτέρως διά ένηλίκους καί τών δύο φύλων ήλικίας μεγαλυτέρας τών 65. Είς τίς γυναίκες τό προσλαμβανόμενο άσβέστιο άλλά καί ή βιταμίνη D συχνά είναι άνεπαρκή. ΄Ολα τά προϊόντα άσβεστίου φαρμακευτικής ή διατροφικής προελεύσεως έχουν τόν ίδιο μηχανισμό δράσεως . ΄Η δοσολογία ποικίλλει άναλόγως τής χημικής δομής, κιτρικό, άνθρακικό, γλυκονικό, ή όποία έπηρεάζει καί τήν βιοδιαθεσιμότητα. Οί συνιστώμενες δόσεις όλες άναγονται σέ στοιχειακό άσβέστιο καί πρέπει νά ένημερωθή ό άσθενής είς αύτό ώστε νά λαμβάνει τήν άπαιτουμένη ποσότητα. Οί δόσεις έμφαίνονται στόν πίνακα 5.

Οί συμπληρωματικές καί οί έναλλακτικές θεραπείες προλαμβάνουν τήν όστεοπόροση
΄Ενώ μερικά δεδομένα άναφέρουν ότι οί ίσοφλαβόνες ( όμάδα φυτοοιστρογόνων σέ άφθονο ποσότητα στήν σόγια καί τά παράγωγά της καί είς τό red clover) δυνατόν νά έπιδρά εύνοϊκώς στήν κατάσταση τών όστών,όλίγες τυχαιοποιημένες καί έλεγχόμενες κλινικές μελέτες μικράς διαρκείας έχουν γίνει καί αύτές σέ όλίγα άτομα καί τό συμπέρασμα είναι ότι δέν άπεδείχθη εύνοϊκή έπίδραση τών ούσιών αύτών σέ θεραπεία ή πρόληψη όστεοπορόσεως. ΄Η ίπριφλαβόνη συνθετικός μεταβολίτης τής ίσοφλαβόνης πωλούμενος έλευθέρως χωρίς συνταγή είς τό έμπόριο στίς Η.Π.Α. δέν έχει δείξει κάποιο θετικό άποτέλεσμα στήν πυκνότητα τών όστών ή στούς δείκτες μεταβολισμού τού όστού ή στήν μείωση κινδύνου καταγμάτων σέ γυναίκες μέ όστεοπόροση (75).

Πότε πρέπει νά άρχίση ή θεραπεία τής όστεοπορόσεως καί πώς παρακολουθούνται οί άσθενείς
Οί χαμηλές τιμές όστικής πυκνότητος μετάλλων σέ τιμές Τ γενικώς δείχνουν περισσότερο έντονο όστεοπόροση καί μεγαλύτερο κίνδυνο κατάγματος.Μείωσης κατά μία μονάδα σταθεράς άποκλείσεως άπό τήν άντιστοιχούσα στήν ήλικία όστική πυκνότητα άντιπροσωπεύει 10-12% άλλαγή στήν πυκνότητα καί αύξηση τού κινδύνου κατάγματος στό διπλάσιο (78). προκειμένου περί τιμών Τ 2,5 καί μεγαλυτέρων δέν ύπάρχει άμφιβολία ότι πρέπει νά χορηγηθή θεραπεία, ένώ σέ μικρότερες τιμές τό ζήτημα συζητείται.΄Η άντίρησης έγκειται είς τό ότι ό κίνδυνος κατάγματος είναι πολύ μικρός σέ νέες γυνίκες μέ όστεοπενία καθώς καί σέ όλες τίς ήλικίες όπου δέν ύπάρχουν έπί πλέον κίνδυνοι κατάγματος. Τό ύψηλό κόστος καί οί σχετικές παρενέργειες μακροχρονίου θεραπείας μέχρις έπελεύσεως γήρατος, όταν αύξάνει πλέον ό κίνδυνος καταγμάτων κάνει πολλούς νά άναβάλλουν τήν θεραπεία έως κάποια στιγμή ύπάρξει κάποια ένδειξις.΄Η΄Εθνική έπιτροπή όστεοπορόσεως όρίζει τιμές Τ -2 σέ γυναίκες χωρίς κινδύνους καταγμάτων καί τιμές Τ -1,5 σέ γυναίκες μέ έπί πλέον κινδύνους καταγμάτων σάν όριο θεραπευτικής έπεμβάσεως.΄Αξιολόγησις τής τιμής Ζ μπορεί νά όδηγήση σέ άλλαγή αντιμετωπίσεως, ίδίως σέ τιμές Ζ μικρότερες τού -1 καί ή άσθενής δέν έχει έπί πλέον κινδύνους καταγμάτων όπότε άναζητείται μήπως ύπάρχει άλλη αίτία άπωλείας όστικής μάζης. Πίναξ 6.

΄Η παρακολούθησης τής άνταποκρίσεως τής άσθενούς στήν θεραπεία άπαιτεί μέτρηση όστών κορμού. Παρ΄όλον ότι μετρήσεις περιφερικών όστών μέ διάφορες συσκευές είναι άρκετά εύαίσθητες νά άνιχνεύσουν καί μικρές διαφορές στήν πυκνότητα οί μετρήσεις τών περιφερικών όστών σπανίως άλλάζουν σέ βαθμό τέτοιο ώστε νά καταγράψουν στή πορεία τού χρόνου ίκανοποιητικώς τήν όστική κατάσταση ένός άτόμου. ΄Επί πλέον ή ύψηλή άναλογία μερικών περιφερικών όστών σέ φλοιώδη μοίρα είναι λιγώτερο πιθανό νά άντανακλά τίς δοκιδώδεις άλλοιώσεις τών κεντρικών όστών.
΄Εν συνεχεία περιοδικές μετρήσεις παρακολουθήσεως τής όστικής πυκνότητος είναι σημείον άμφισβητήσεως.΄Ενώ ή άκρίβεια τών μετρήσεων πυκνότητος είς τά καλύτερα έργαστήρια κυμαίνεται στό 2-3%, στά συνήθη έργαστήρια ή διαφορά είναι μεγαλυτέρα. ΄Επανειλημμένες μετρήσεις μέ διπλής ένεργείας άκτίνες Χ σέ μή λαμβάνουσες θεραπεία μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες κατά κανόνα δέν δείχνουν τίποτε παρά άφού περάσουν 3-5 έτη, καθ΄όσον ή πενταετής μείωσης τής όστικής πυκνότητος μετάλλων στήν μετεμμηνοπαυσιακή ήλικία άνέρχεται σέ 0,5 σταθερές μονάδες άποκλήσεως τής μέσης τιμής τού Ζ ή τού Τ στά έτη αύτά. ΄Επίσης σέ γυναίκες πού εύρίσκονται ύπό θεραπεία ή μέτρησης πρίν περάσουν 2 έτη θεραπείας δέν παρέχει κλινικώς χρήσιμες πληροφορίες καί μπορεί νά όδηγήση σέ έσφαλμένες έκτιμήσεις σχετικά μέ τήν έπίδραση τής θεραπείας.
Ή μή άνίχνευσης αύξήσεως τής όστικής μάζης μετά θεραπεία δέν είναι ένδειξις άποτυχίας τής θεραπείας. Είς μία μελέτη, οί περισσότερες άσθενείς πού έφαίνετο ότι είχαν χάσει περισσότερο τού 4% στό πρώτο έτος θεραπείας μέ άλενδρονάτη ή ραλοξιφαίνη, έδειξαν σημαντική βελτίωση κατά τό δεύτερο έτος λαμβάνουσες τήν αύτήν άγωγήν (78).΄Η φαινομενική μείωσης στήν πυκνότητα πρέπει νά άποδοθή σέ λανθασμένες μετρήσεις διπλής ένεργείας άκτίνος Χ. ΄Απώλεια κατά 4-5% τής όστικής μάζης μετρουμένη σέ σπόνδυλο δείχνει τήν άνάγκη έκτιμήσεως τής συμμορφώσεως τής άσθενούς στήν θεραπεία καί σέ άναζήτηση δευτεροπαθούς αίτίας άπωλείας όστικής μάζης.

Περίληψις όδηγιών
Οί κατωτέρω όδηγίες βασίζονται σέ σταθερά καί καλά τεκμηριωμένα έπιστημονικά δεδομένα έπιπέδου Α΄
- ΄Από τίς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες πρός μείωση τού κινδύνου κατάγματος πρέπει νά λάβουν θεραπεία όσες έχουν εύθραυστα όστά ή είχαν ύποστή μή σοβαρά κατάγματα.
- Πρέπει νά άρχίσουν θεραπεία έκείνες οί μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέ όστική πυκνότητα μετάλλων πού έχουν τιμές Τ -2 σέ όστούν τού κορμού μετρούμενο μέ διπλής ένεργείας άκτίνα Χ καί σέ άπουσία προδιαθετικών παργόντων κινδύνου κατάγματος καί έκείνες μέ τιμές Τ μικρότερες τού 1,5 έπί παρουσίας ένός ή περισσοτέρων παραγόντων κινδύνου κατάγματος.
- ΄Η προληπτική θεραπεία τής όστεοπορόσεως πρέπει νά άρχίση μέ τά συνιστώμενα άπό τήν ΄Επιτροπή Τροφών καί Φαρμάκων ώς δραστικά καί χωρίς παρενέργειες πρώτης έκλογής σκευάσματα ώς διφωσφωνικά ( άλενδρονάτη καί ρισενδρονάτη ) ραλοξιφαίνη καί οίστρογόνα.
- ΄Η θεραπευτική άγωγή τής όστεοπορόσεως διά νά είναι άσφαλής καί άποδοτική πρέπει νά άρχίση μέ τά συνιστώμενα άπό τήν ίδία άνω ΄Επιτροπή φαρμακευτικά σκευάσματα διφωσφωνικών, ραλοξιφαίνης,καλσιτονίνης καί παραθορμόνης.

Οί κατωτέρω όδηγίες βασίζονται σέ περιωρισμένα ή μή σταθερά έπιστημονικά δεδομένα έπιπέδου Β΄
Οί γυναίκες πρέπει νά ένημερωθούν διά τά έξής προληπτικά μέτρα
- ΄Επαρκή λήψη άσβεστίου καί χρήση διαιτητικών συμπληρωμάτων όταν ή πρόσληψίς του είναι άνεπαρκής.
- ΄Επαρκή λήψη βιταμίνης D μαζί μέ τίς τροφές στίς όποίες εύρίσκεται
- Τακτικές άσκήσεις άνυψώσεως βαρών καί αύξήσεως τής μυικής ίσχύος πρός πρόληψιν πτώσεων έξ άσταθείας καί καταγμάτων
- Διακοπή καπνίσματος
- Μετρία κατανάλωση οίνοπνεύματος
- ΄Οδηγίες πρός πρόληψη άπωλείας τής ίσορροπίας
- Μέτρησης όστικής πυκνότητος μετάλλων νά συστηθή είς όλες τών 65 έτών καί άνω.
- Μέτρησις όστικής πυκνότητος μετάλλων νά συστηθή είς μετεμμηνοπαυσιακές κάτω τών 65 γυναίκες πού έχουν ένα ή περισσοτέρους παράγοντας κινδύνου καταγμάτων (ίδέ Πίνακα 2).
- Μέτρησις όστικής πυκνότητος μετάλλων πρέπει νά συστηθή είς όλες τίς μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέ κατάγματα πρός διάγνωση τής όστεοπορόσεως καί τού βαθμού σοβαρότητός της.
- ΄Επί μή ύπάρξεως έπί πλέον παραγόντων κίνδύνου καταγμάτων ή μέτρησις νά μή γίνεται συχνότερα τών δύο έτών.

Οί κατωτέρω όδηγίες βασίζονται κυρίως σέ συναινετικές καί γνώμες είδικών έπιπέδου Γ
- Οί γυναίκες πρέπει νά ένημερούνται διά τόν κίνδυνο όστεοπορόσεως καί καταγμάτων έκ τής εύθραυστότητος καί αύτή νά γίνεται μέ τόν έτήσιον γυναικολογικόν έλεγχον.

References
1. Looker AC, Wahner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, Heyse SP, et al. Updated data on proximal femur bone mineral levels of US adults. Osteoporos Int 1998;8: 468-89. (Level III)
2. World Health Organization. Assessment of fracture risks and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO Technical Report Series 843. Geneva: WHO; 1994. (Level HI)
3. Jergas M, Genant HK. Current methods and recent advances in the diagnosis of osteoporosis. Arthritis Rheum 1993 ;36:1649-62. (Level HI)
4. Nordin BE. Guidelines for bone densitometry. Med J Aust 1994;160:517-20. (Level HI)
5. Sins ES, Miller PD, Barrett-Connor E, Faulkner KG, Wehren LE, Abbott TA, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. JAMA 2001;286: 2815-22. (Level H-2)
6. Boot AM, de Ridder MA, Pols HA, Krenning EP, de Muinck Keizer-Schrama SM. Bone mineral density in children and adolescents: relation to puberty, calcium intake, and physical activity. J Clin Endocrinol Metab 1997;82:57-62. (Level II-3)
7. Pocock NA, Eisman JA, Hopper JL, Yeates MG, Sambrook PN, Eberl S. Genetic determinants of bone mass in adults. A twin study. J Clin Invest 1987;80: 706-10. (Level II-3)
8. Slemenda CW, Christian JC, Williams CJ, Norton JA, Johnston CC Jr. Genetic determinants of bone mass in adult women: a reevaluation of the twin model and the potential importance of gene interaction on heritability estimates. J Bone Miner Res 1991;6:561-7. (Level H-3)
9. Seeman E, Hopper JL, Bach LA, Cooper ME, Parkinson E, McKay J, et al. Reduced bone mass in daughters of women with osteoporosis. N Engl J Med 1989;320:554-8. (Level II-2)
10. Bauer DC, Browner WS, Cauley JA, Orwoll ES, Scott JC, Black DM, et al. Factors associated with appendicular bone mass in older women. The Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Ann Intern Med 1993; 118: 657-65. (Level H-2)
11. Evans RA, Marel GM, Lancaster EK, Kos S, Evans M, Wong SY. Bone mass is low in relatives of osteoporotic patients. Ann Intern Med 1988; 109:870-3. (Level H-2)
12. Looker AC, Johnston CC Jr, Wanner HW, Dunn WL, Calvo MS, Harris TB, et al. Prevalence of low femoral bone density in older U.S. women from NHANES III. J Bone Miner Res 1995;10:796-802. (Level II-3)
13. Bassey EJ, Ramsdale SJ. Increase in femoral bone density in young women following high-impact exercise. Osteoporos Int 1994;4:72-5. (Level I)
14. Taaffe DR, Robinson TL, Snow CM, Marcus R. High-impact exercise promotes bone gain in well-trained female athletes. J Bone Miner Res 1997; 12:255-60. (Level II-2)
15. Welsh L, Rutherford OM. Hip bone mineral density is improved by high-impact aerobic exercise in postmenopausal women and men over 50 years. Eur J Appl Physiol Occup Physiol 1996;74:511-7. (Level III)
16. NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785-95. (Level HI)
17. Prince RL, Price RI, Ho S. Forearm bone loss in hemiplegia: a model for the study of immobilization osteoporosis. J Bone Miner Res 1988;3:305-10. (Level II-3)
18. Thomas WC Jr. Exercise, age, and bones. South Med J 1994;87:S23-5. (Level III)
19. Gutin B, Kasper MJ. Can vigorous exercise play a role in osteoporosis prevention? A review. Osteoporos Int 1992;2:55-69. (Level III)
20. Marcocci C, Golia F, Bruno-Bossio G, Vignali E, Pinchera A. Carefully monitored levothyroxine suppressive therapy is not associated with bone loss in premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 1994;78:818-23. (Level II-2)
21. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jonsson B, Dawson A, Dere W. Risk of hip fracture derived from relative risks: an analysis applied to the population of Sweden. Osteoporos Int 2000;ll:120-7. (Level H-2)
22. Hodgson SF, Watts NB, Bilezikian JP, Clarke BL, Gray TK, Harris DW, et al. American Association of Clinical Endocrinologists 2001 medical guidelines for clinical practice for the preventions and management of post-menopausal osteoporosis. Endocr Pract 2001;7:293-312. (Level HI)
23. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Executive summary. Osteoporos Int 1998;8(suppl 4): S3-6. (Level HI)
24. Bauer DC, Gluer CC, Cauley JA, Vogt TM, Ensrud KE, Genant HK, et al. Broadband ultrasound attenuation predicts fractures strongly and independently of densitometry in older women: a prospective study. Study of Osteoporotic Fractures Research Group. Arch Intern Med 1997;157:629-34. (Level H-l)
25. Hans D, Dargent-Molina P, Schott AM, Sebert JL, Cormier C, Kotzki PO, et al. Ultrasonographic heel measurements to predict hip fracture in elderly women: the EPIDOS prospective study. Lancet 1996;348:511-4. (Level II-1)
26. Cheng XG, Nicholson PH, Boonen S, Lowet G, Brys P, Aerssens J, et al. Prediction of vertebral strength in vitro by spinal bone densitometry and calcaneal ultrasound. J Bone Miner Res 1997;12:1721-8. (Level H-l)
27. Lochmuller EM, Zeller JB, Kaiser D, Eckstein F, Landgraf J, Putz R, et al. Correlation of femoral and lumbar DXA and calcaneal ultrasound, measured in situ with intact soft tissues, with the in vitro failure loads of the proximal femur. Osteoporo Int 1998;591-8. (Level II-l)
28. Lochmuller EM, Eckstein F, Kaiser D, Zeller JB, Landgraf J, Putz R, et al. Prediction of vertebral failure loads from spinal and femoral dual-energy X-ray absorp-tiometry, and calcaneal ultrasound: an in situ analysis with intact soft tissues. Bone 1998;23:417-24. (Level H-l)
29. Marcus R, Holloway L, Wells B, Greendale G, James MK, Wasilauskas C, et al. The relationship of biochemical markers of bone turnover to bone density changes in postmenopausal women: results from the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) trial. J Bone Miner Res 1999;14:1583-95. (Level I)
30. Miller PD, Baran DT, Bilezikian JP, Greenspan SL, Lindsay R, Riggs BL, et al. Practical clinical application of biochemical markers of bone turnover: Consensus of an expert panel. J Clin Densitom 1999;2:323-42. (Level III)
31. Fiatarone MA, Marks EC, Ryan ND, Meredith CN, Lipsitz LA, Evans WJ. High-intensity strength training in nonagenarians: effects on skeletal muscle. JAMA 1990; 263:3029-34. (Level HI)
32. Dalsky GP, Stocke KS, Ehsani AA, Slatopolsky E, Lee WC, Birge SJ Jr. Weight-bearing exercise training and lumbar bone mineral content in postmenopausal women. Ann Intern Med 1988;108:824-8. (Level II-2)
33. Felson DT, Kiel DP, Anderson JJ, Kannel WB. Alcohol consumption and hip fractures: the Framingham Study. Am J Epidemiol 1988;128:1102-10. (Level II-2)
34. Rapuri PB, Gallagher JC, Balhorn KE, Ryschon KL. Alcohol intake and bone metabolism in elderly women. Am J Clin Nutr 2000:72:1206-13. (Level II-2)
35. Felson DT, Zhang Y, Hannan MT, Kannel WB. Kiel DP. Alcohol intake and bone mineral density in elderly men and women. The Framingham Study. Am J Epidemiol 1995:142:485-92. (Level II-2)
36. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002:288: 321-33. (Level I)
37. Lindsay R, Gallagher JC, Kleerekoper M, Pickar JH. Effect of lower doses of conjugated equine estrogens with and without medroxyprogesterone acetate on bone in early postmenopausal women. JAMA 2002:287:2668-76. (Level 1)
38. Recker RR. Davies KM, Dowd RM, Heaney RP. The effect of low-dose continuous estrogen and progesterone therapy with calcium and vitamin D on bone in elderly women. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999:130:897-904. (Level I)
39. Genant HK. Lucas J, Weiss S, Akin M, Emkey R, McNaney-Flint H, et al. Low-dose esterified estrogen therapy: effects on bone, plasma estradiol concentrations, endometrium, and lipid levels. Estratab/Osteoporosis Study Group. Arch Intern Med 1997;157:2609-15. (Level I)
40. Weiss SR, Ellman H, Dolker M. A randomized controlled trial of four doses of transdermal estradiol for preventing postmenopausal bone loss. Transdermal Estradiol Investigator Group. Obstet Gynecol 1999;94:330-6. (Level I)
41. Schneider DL. Barrett-Connor EL. Morton DJ. Timing of postmenopausal estrogen for optimal bone mineral density. The Rancho Bernardo Study. JAMA 1997:277:543-7. (Level II-3)
42. Gallagher JC. Baylink DJ, Freeman R, McClung M. Prevention of bone loss with tibolone in postmenopausal women: results of two randomized, double-blind, placebo-controlled, dose-finding studies. J Clin Endocrinol Metab 2001:86:4717-26. (Level I)
43. Lindsay R, Tohme JF. Estrogen treatment of patients with established postmenopausal osteoporosis. Obstet Gynecol 1990:76:290-5. (Level II-2)
44. Felson DT. Zhang Y, Hannan MT, Kiel DP, Wilson PW, Anderson JJ. The effect of postmenopausal estrogen therapy on bone density in elderly women. N Engl J Med 1993:329:1141-6. (Level II-2)
45. Quigley ME, Martin PL, Burnier AM, Brooks P. Estrogen therapy arrests bone loss in elderly women. Am J Obstet Gynecol 1987;156:1516-23. (Level II-l)
46. Black DM, Thompson DE, Bauer DC, Ensrud K. Musliner T, Hochberg MC, et al. Fracture risk reduction
with alendronate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group [published erratum appears in J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:938]. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:4118-24. (Level I)
47. McClung M, Clemmesen B, Daifotis A, Gilchrist NL, Eisman J, Weinstein RS, et al. Alendronate prevents postmenopausal bone loss in women without osteoporosis. A double-blind, randomized, controlled trial. Alendronate Osteoporosis Prevention Study Group. Ann Intern Med 1998;128:253-61.(LevelI)
48. Ravn P, Bidstrup M, Wasnich RD, Davis JW, McClung MR, Balske A, et al. Alendronate and estrogen-progestin in the long-term prevention of bone loss: four-year results from the early postmenopausal intervention cohort study. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 1999; 131: 935-42. (Level I)
49. McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. Hip Intervention Program Study Group. N Engl J Med 2001;344:333-40. (Level I)
50. Mortensen L, Charles P, Bekker PJ, Digennaro J, Johnston CC Jr. Risedronate increases bone mass in an early postmenopausal population: two years of treatment plus one year of follow-up. J Clin Endocrinol Metab 1998-.83: 396-402. (Level I)
51. Tonino RP, Meunier PJ, Emkey R, Rodriguez-Portales JA, Menkes CJ, Wasnich RD, et al. Skeletal benefits of alendronate: 7-year treatment of postmenopausal osteoporotic women. Phase III Osteoporosis Treatment Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3109. (Level I)
52. Reginster J, Minne HW, Sorensen OH. Hooper M, Roux C, Brandi ML, et al. Randomized trial of the effects of risedronate on vertebral-fractures in women with established postmenopausal osteoporosis. Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy (VERT) Study Group. Osteoporos Int 2000;! 1:83-91. (Level I)
53. Harris ST, Watts NB, Genant HK. McKeever CD, Hangartner T, Keller M, et al. Effects of risedronate treatment on vertebral and nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. Vertebral Efficacy With Risedronate Therapy (VERT) Study Group. JAMA 1999;282:1344-52. (Level I)
54. Lufkin EG,' Whitaker MD, Nickelsen T, Argueta R, Caplan RH, Knickerbocker RK, et al. Treatment of established postmenopausal osteoporosis with raloxifene: a randomized trial. J Bone Miner Res 1998;12:1747-54. (Level I)
55. Delmas PD, Bjarnason NH, Mitlak BH, Ravoux AC, Shah AS, Huster WJ, et al. Effects of raloxifene on bone mineral density, serum cholesterol concentrations, and uterine endometrium in postmenopausal women. N Engl J Med 1997;337:1641-7. (Level I)
56. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, Knickerbocker RK, Nickelsen T, Genant HK, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifene: results from a 3-year randomized clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene
Evaluation (MORE) Investigators [published erratum appears in JAMA 1999:282:2124]. JAMA 1999:282: 637-45. (Level I)
57. Cauley JA, Norton L, Lippman ME, Eckert S, Krueger KA. Purdie DW. et al. Continued breast cancer risk reduction in postmenopausal women treated with raloxifene: 4-year results from the MORE trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation [published erratum appears in Breast Cancer Res Treat 2001:67:191 ]. Breast Cancer Res Treat 2001:65:125-34. (Level I)
58. Cummings SR, Eckert S, Krueger KA, Grady D, Powles TJ. Cauley JA, et al. The effect of raloxifene on risk of breast cancer in postmenopausal women: results from the MORE randomized trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation [published erratum appears in JAMA 1999:282:2124]. JAMA 1999:281:2189-97. (Level I)
59. Hulley S, Grady D, Bush T. Furberg C. Herrington D, Riggs B. et al. Randomized trial of estrogen plus prog-estin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Heart and Estrogen/progestin Replacement Study (HERS) Research Group. JAMA 1998:280:605-13. (Level I)
60. Fisher B, Costantino JP. Wickerham DL. Redmond CK. Kavanah M. Cronin WM. et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-l Study. J Natl Cancer Inst 1998:90:1371-88. (Level I)
61. Chesnut CH 3rd. Silverman S. Andriano K. Genant H. Gimona A, Harris S, et al. A randomized trial of nasal spray salmon calcitonin in postmenopausal women with established osteoporosis: the Prevent Recurrence of Osteoporotic Fractures Study. PROOF Study Group. Am J Med 2000:109:267-76. (Level I)
62. Pun KK. Chan LW. Analgesic effect of intranasal salmon calcitonin in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. Clin Ther 1989:11:205-9. (Level II-3)
63. Dempster DW. Cosman F. Kurland ES. Zhou H. Nieves J, Woelfert L. et al. Effects of daily treatment with parathyroid hormone on bone microarchitecture and turnover in patients with osteoporosis: a paired biopsy study. J Bone Miner Res 2001:16:1846-53. (Level II-3)'
64. Lindsay R. Nieves J. Formica C. Henneman E. Woelfert L. Shen V. et al. Randomised controlled study of effect of parathyroid hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on oestrogen with osteoporosis. Lancet 1997:350:550-5. (Levefl)
65. Neer RM. Arnaud CD. Zanchetta JR. Prince R. Gaich GA. Reginster JY. et al. Effect of parathyroid hormone (1-34) on fractures and bone mineral density in postmenopausal women with osteoporosis. N Engl J Med 2001:344: 1434-41. (Level I)
66. Black DM. Greenspan SL. Ensrud KE. Palermo L, McGowan JA. Lang TF. et al. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or in combination in post-menopausal osteoporosis. N Engl J Med 2003 ;349: 1207-15. (Level I)
67. Speroff L, Rowan J, Symons J, Genant H, Wilborn W. The comparative effect on bone density, endometrium, and lipids of continuous hormones as replacement therapy (CHART study). A randomized controlled trial. JAMA 1996:276:1397-403. (Level I)
68. Barrett-Connor E, Young R, Notelovitz M, Sullivan J, Wiita B, Yang HM, et al. A two-year, double-blind comparison of estrogen-androgen and conjugated estrogens in surgically menopausal women. Effects on bone mineral density, symptoms and lipid profiles. J Reprod Med 1999; 44:1012-20. (Level I)
69. Lindsay R, Cosman F. Lobo RA, Walsh BW, Harris ST, Reagan JE, et al. Addition of alendronate to ongoing hormone replacement therapy in the treatment of osteoporosis: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:3076-81. (Level I)
70. Wimalawansa SJ. A four-year randomized controlled trial of hormone replacement and bisphosphonate, alone or in combination, in women with postmenopausal osteoporosis. Am J Med 1998;104:219-26. (Level I)
71. Harris ST, Eriksen EF, Davidson M, Ettinger MP, Moffett AH Jr, Baylink DJ et al. Effect of combined risedronate and hormone replacement therapies on bone mineral density in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 2001:86:1890-7. (Level 1)
72. Bone HG, Greenspan SL, McKeever C, Bell N, Davidson M, Downs RW. Alendronate and estrogen effects in postmenopausal women with low bone mineral density. Alendronate/Estrogen Study Group. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:720-6. (Level I)
73. Johnell O, Jonsson B, Jonsson L. Black D. Cost effectiveness of alendronate (fosamax) for the treatment of osteoporosis and prevention of fractures. Pharmacoeconomics 2003:21:305-14. (Cost-effectiveness analysis)
74. Gallagher JC, Fowler SE, Detter JR, Sherman SS. Combination treatment with estrogen and calcitriol in the prevention of age-related bone loss. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3618-28. (Level I)
75. Alexandersen P, Toussaint A, Christiansen C, Devogelaer JP, Roux C, Fechtenbaum J, et al. Ipriflavone in the treatment of postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. JAMA 2001 ;285:1482-8. (Level I)
76. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996:312:1254-9. (Meta-analysis)
77. National Osteoporosis Foundation. Physician's guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC: NOF; 2003. (Level III)
78. Cummings SR, Palermo L, Browner W, Marcus R, Wallace R, Pearson J, et al. Monitoring osteoporosis therapy with bone densitometry: misleading changes and regression to the mean.- Fracture Intervention Trial Research Group. JAMA 2000:283:1318-21. (Level I)

ΗΟΜΕPAGE