<<< Προηγούμενη σελίδα

Η ΠΡΟΚΛΗΣΗ ΤΟΚΕΤΟΥ
ΩΣ ΠΑΡΑΓΩΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗΣ
ΤΟΥ ΠΕΡΙΓΕΝΝΗΤΙΚΟΥ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΟΣ
ΣΤΗΝ ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ

΄Αγαθοκλής Σουρούβαλης, Γεώργιος Γαλάζιος

ΠΕΡΙΛΗΨΗ:
Σκοπός της μελέτης υπήρξε η εκτίμηση της περιγεννητικής θνησιμότητας σε έγκυες (άνω των 40 εβδομάδων) που είτε υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού, είτε αφέθηκαν να γεννήσουν χωρίς ουσιαστική ιατρική παρέμβαση.
Υλικό και μέθοδος: Μεταξύ των ετών 1986 και 2002, εξετάσθηκαν 1.138 έγκυες (πέραν των 40 εβδομάδων) με μονήρη και χωρίς επιπλοκές εγκυμοσύνη. Ερευνήθηκαν: η ηλικία της εγκύου, η ηλικία κύησης, ο τόκος, το ιστορικό παράτασης σε προηγούμενη κύηση, η εξέλιξη της πρόκλησης και ο τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού, καθώς και το περιγεννητικό αποτέλεσμα.
Αποτελέσματα: 1) Η ηλικία των εγκύων κυμάνθηκε από 15 μέχρι 43 έτη. 2) Το ποσοστό των πρωτοτόκων βρέθηκε 61,5%. 3) Το ποσοστό παράτασης σε γυναίκες με ιστορικό παράτασης ανήλθε σε 15,75%. 4) Από το συνολικό αριθμό των τοκετών, το 66,6% πραγματοποιήθηκαν κατά την 41η εβδ., το 32% κατά την 42η εβδ. και μόλις το 1,4% κατά την 43η εβδ. 5) Ολιγάμνιο παρουσίασε το 36,2% των εγκύων. 6) Σε καισαρική τομή υποβλήθηκε το 18,83% της ομάδας "Αναμονή υπό έλεγχο" και το 17,68% της ομάδας "Πρόκληση τοκετού". 7) Τα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας βρέθηκαν 1,76% στην ομάδας "Πρόκληση τοκετού" και 2,63% στην ομάδα "Αναμονή υπό έλεγχο". 8) Υπολογίσθηκε ότι απαιτούνται 111 προκλήσεις τοκετού, ώστε να προληφθεί ένας περιγεννητικός θάνατος.
Συμπέρασμα: Στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού τα ποσοστά τόσο της περιγεννητικής θνησιμότητας, όσο και της καισαρικής τομής βρέθηκαν χαμηλότερα, ενώ εκτιμάται ότι απαιτούνται 111 προκλήσεις τοκετού, ώστε να προληφθεί ένας περιγεννητικός θάνατος.

ΛΕΞΕΙΣ ΕΥΡΕΤΗΡΙΟΥ: παράταση κύησης, περιγεννητική θνησιμότητα, πρόκληση τοκετού.
ΒΡΑΧΕΙΑ ΠΕΡΙΛΗΨΗ: Σε έγκυες γυναίκες, που έχουν συμπληρώσει την 40η εβδομάδα, η πρόκληση τοκετού βελτιώνει το περιγεννητικό αποτέλεσμα, ενώ μειώνει και το ποσοστό της καισαρικής τομής.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:
Η παράταση της εγκυμοσύνης αποτελεί την πιο χαρακτηριστική περίπτωση κατά την οποία αναδεικνύεται η αναγκαιότητα του επακριβούς καθορισμού της ηλικίας κύησης. Ως παράταση της κύησης, ορίζεται η εγκυμοσύνη πού παρατείνεται πέραν των 273 ημερών από την ημέρα που συνέβη η ωοθυλακιορρηξία. Έτσι, για τις γυναίκες που έχουν σταθερό κύκλο 28 ημερών, και στις οποίες η ωοθυλακιορρηξία υπολογίζεται ότι γίνεται περί την 14η ημέρα του κύκλου, η παράταση αρχίζει με την έναρξη της 42ης εβδομάδας, ξεκινώντας την καταμέτρηση από την πρώτη ημέρα της τελευταίας εμμηνορρυσίας. Η συχνότητα με την οποία αυτή εμφανίζεται εκτιμάται περίπου στο 10%, ενώ, ως συχνότερη αιτία θεωρείται η λανθασμένη εκτίμηση των στοιχείων που λαμβάνονται υπόψη για τον προσδιορισμό της Π.Η.Τ, όπως συμβαίνει με τις έγκυες που είτε παρουσιάζονται για υπερηχογραφικό έλεγχο σε προχωρημένο στάδιο της εγκυμοσύνης, είτε δεν είναι βέβαιες για την ημερομηνία της τελευταίας εμμηνορρυσίας. Γενικά, έχει βρεθεί ότι η παράταση της κύησης παρουσιάζεται κυρίως σε πρωτοτόκες, σε γυναίκες οι οποίες αναφέρουν στο ιστορικό τους προηγούμενη παράταση, καθώς επίσης και σε περιπτώσεις με συγγενείς ανωμαλίες των εμβρύων. Για τη διάγνωση της παράτασης της κύησης, προαπαιτείται η βεβαίωση της παράτασης, της αναγνώρισης και επιβεβαίωσης της δυσλειτουργίας του πλακούντα και της αναγνώρισης της κατάστασης υπερωριμότητας του εμβρύου.
Στις παρατασιακές κυήσεις συχνά ανευρίσκονται υψηλά ποσοστά μακροσωμίας και δυστοκίας λόγω κεφαλοπυελικής δυσαναλογίας, ενώ, παράλληλα αυξάνει και το ποσοστό της εμβρυϊκής δυσχέρειας που προκαλείται από την ανεπάρκεια του πλακούντα και επιδεινώνεται από τη συμπίεση της ομφαλίδας από την προβάλλουσα εμβρυϊκή μοίρα, με τελικό αποτέλεσμα τα αυξημένα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας.
Όταν αποφασίζεται η αντιμετώπιση μιας παρατεινόμενης κύησης, η πρώτη διαδικασία αφορά στο χρονικό προσδιορισμό της ημερομηνίας του τοκετού. Επί του θέματος αυτού, οι μεν υποστηρικτές της ενεργητικής διαδικασίας προτείνουν την άμεση πρόκληση του τοκετού μόλις παρέλθει η 41η εβδομάδα, οι δε θιασώτες της συντηρητικής διαδικασίας προτείνουν αναμονή, κάτω από αυστηρή ενδομήτρια παρακολούθηση, κατά την 42η ή και κατά την 43η εβδομάδα και πρόκληση του τοκετού είτε όταν οι συνθήκες στον τράχηλο το επιτρέψουν, είτε αν εμφανισθούν σημεία εμβρυϊκής δυσπραγίας. Γενικά, και σε ότι αφορά τα ποσοστά της περιγεννητικής θνησιμότητας στις παρατασιακές κυήσεις, έχει αποδειχθεί ότι αυτή διπλασιάζεται (1,10-1,20%) και τριπλασιάζεται (2,25-2,60%) μετά την 42η και 43η εβδομάδα, αντίστοιχα.
Είναι γνωστό ότι ο τοκετός αποτελεί μια ιδιαίτερα επικίνδυνη κατάσταση για το παρατασιακό έμβρυο. Έτσι, θα πρέπει όλες οι έγκυες με γνωστή παράταση της κύησης, με το που θα αντιληφθούν ότι βρίσκονται σε διαδικασία τοκετού, να εισάγονται σε καλά οργανωμένο Μαιευτικό Κέντρο για να υποβληθούν στις δοκιμασίες ενδομήτριας παρακολούθησης του εμβρύου, με σκοπό την έγκαιρη ανίχνευση των σημείων της εμβρυϊκής δυσπραγίας.
Το ερώτημα, αν η πρόκληση του τοκετού στις παρατεινόμενες κυήσεις οδηγεί σε καλύτερο περιγεννητικό αποτέλεσμα, παραμένει ακόμη αναπάντητο, παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες από τις αναφορές της διεθνούς βιβλιογραφίας συγκλίνουν υπέρ της άποψης της πρόκλησης του τοκετού μετά τη συμπλήρωση της 41ης εβδομάδας.
Ειδικότερα, οι αμφισβητήσεις που εγείρονται απέναντι στην εφαρμογή μιας πολιτικής πρόκλησης του τοκετού στηρίζονται στις αιτιάσεις ότι ο προκλητός τοκετός είναι δυνατό να οδηγήσει σε αύξηση των Μαιευτικών επεμβάσεων και κατά συνέπεια σε άνοδο της μητρικής και νεογνικής νοσηρότητας και θνησιμότητας[39]. Οι υποστηρικτές της θεωρίας αυτής προτείνουν ότι, ακόμη και σε περιπτώσεις αληθούς ή βιολογικής παράτασης, δεν είναι απαραίτητη η χορήγηση αγωγής με σκοπό την πρόκληση εφ' όσον δεν διαπιστώνονται συμπτώματα κινδύνου κατά τη διάρκεια της εντατικής ενδομήτριας παρακολούθησης του εμβρύου, ενώ, θεωρούν απαραίτητη την αποπεράτωση του τοκετού τόσο στην παραμικρή υποψία κινδύνου πλακουντιακής ανεπάρκειας, όσο και όταν δεν υπάρχουν ικανοποιητικές δυνατότητες ελέγχου του εμβρύου. Οι συνιστώμενες από αυτούς μέθοδοι ελέγχου της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου περιλαμβάνουν: 1ον) την αμνιοσκόπηση και τον καρδιοτοκογραφικό έλεγχο (ΝSΤ) κάθε δύο μέρες, 2ον) το βιοφυσικό προφίλ μία φορά την εβδομάδα και 3ον) την Doppler υπερηχογραφία μια φορά την εβδομάδα. Αυτοί πρεσβεύουν ότι τα σημεία εμβρυϊκής δυσπραγίας κατά την παράταση της κύησης είναι σχετικά εύκολο να ανιχνευθούν, καθόσον αποδέχονται ότι:
1ον) ο χαρακτήρας των καρδιακών παλμών, το επίπεδο εγρήγορσης και ο βαθμός μυϊκού τόνου του κυήματος επηρεάζονται άμεσα από την υποξαιμία και την οξέωση, η δε ανακατάταξη του εμβρυϊκού κυκλοφορούμενου αίματος (ως αντίδραση στην υποξαιμία) καταλήγει σχεδόν πάντοτε σε μειωμένη νεφρική αιμάτωση και άρα σε ολιγάμνιο που εύκολα ανιχνεύεται και
2ον) οι τεχνικές ενδομήτριας επιτήρησης του εμβρύου (καρδιοτοκογραφία, υπερηχογραφία, βιοφυσικές δοκιμασίες, μέτρηση των σκιρτημάτων του εμβρύου από τη μητέρα) είναι σε θέση να εκτιμήσουν την κατάσταση ενός εμβρύου που είτε οξυγονώνεται ατελώς, είτε παρουσιάζει αυξημένο βαθμό πλακουντιακής ανεπάρκειας και συνεπώς οξέωση.
Αντίθετα, οι υποστηρικτές της θεωρίας της πρόκλησης του τοκετού θεωρούν ότι:
Για μεν της υψηλής επικινδυνότητας περιπτώσεις παρατάσεων, όπως είναι η μη αντιδραστική δοκιμασία ηρεμίας, η θετική δοκιμασία διέγερσης, η υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη και ορισμένες συστηματικές παθήσεις της εγκύου, η απόφαση για πρόκληση τοκετού θεωρείται βεβαία καθόσον οι κίνδυνοι που υφίστανται κατά την παράταση (αυξημένος περιγεννητικός κίνδυνος λόγω της μακροσωμίας[44,45], του συνδρόμου εισρόφησης μηκωνίου[46,47] και της εμβρυϊκής δυσχέρειας που είναι δυνατόν να εμφανιστεί κατά τον τοκετό[22,23,41,42] εξ αιτίας της πλακουντιακής ανεπάρκειας) και οι οποίοι θεωρούνται δεδομένοι, είναι σημαντικά μεγαλύτεροι από τους κινδύνους που είναι δυνατό να εμφανισθούν κατά τη διάρκεια της διαδικασίας του τοκετού είτε αυτός γίνει κατά την παράταση, είτε ενωρίτερα. Επίσης αυτοί δέχονται ότι ακόμη και οι πιο ιδανικές τεχνικές ενδομήτριας παρακολούθησης του εμβρύου παρουσιάζουν ορισμένα ποσοστά λανθασμένης εκτίμησης (Πίνακας 1).
Για δε τις χαμηλού κινδύνου περιπτώσεις παρατάσεων θεωρούν ότι και εδώ η πρόκληση του τοκετού, έναντι της αναμονής υπό παρακολούθηση, εμφανίζει χαμηλότερο ποσοστό τόσο χειρουργικής αποπεράτωσης του τοκετού με καισαρική τομή, όσο και επεμβατικού τοκετού με σικυουλκία, ενώ, η περιγεννητική θνησιμότητα κυμαίνεται σε χαμηλότερα επίπεδα. Αρκετές μελέτες[30,27-29] έδειξαν ότι, όχι μόνο δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική αύξηση της συχνότητας των Μαιευτικών επεμβάσεων στις περιπτώσεις που ο τοκετός ήταν προκλητός, αλλά αντίθετα διαπιστώθηκε και η χαμηλότερη συχνότητα των επεμβάσεων αυτών. Σε όσες δε περιπτώσεις επιλέχθηκε η άμεση πρόκληση του τοκετού, φάνηκε ότι υπερείχε η τοπική χορήγηση προσταγλανδίνης Ε2 είτε με τη μορφή γέλης είτε με τη μορφή κολπικού δισκίου, σε σύγκριση με την τεχνητή ρήξη του θυλακίου και τη χορήγηση ωκυτοκίνης[29].

Πίνακας 1.

Κριτήρια για την αποπεράτωση τοκετού σε παράταση κύησης:
Σε διαγνωσμένη επακριβώς παράταση της κύησης (> 41 εβδ) ο χρόνος κατά τον οποίο θα πρέπει να επιδιωχθεί η αποπεράτωση του τοκετού βασίζεται τόσο στη διαπίστωση τυχόν σημείων εμβρυϊκής δυσπραγίας ή δυσφορίας, όσο και στο βαθμό ωριμότητας του τραχήλου, γι' αυτό και η κατά περίπτωση Μαιευτική αγωγή θα πρέπει κατ' ουσία να στοχεύει στην ωρίμανση του τραχήλου. Συνεπώς, χρειάζεται απαραιτήτως να διακρίνει κανείς μεταξύ: α) αγωγής που εφαρμόζεται σε υψηλό Bishop-score (>=7), όπου η πρόκληση των ωδίνων οδηγεί κατά κανόνα σε ομαλή και χωρίς ιδιαίτερα προβλήματα πορεία τοκετού και β) αγωγής που ακολουθείται όταν το Bishop-score είναι χαμηλό (<7). Τα ανωτέρω περιγράφονται σχηματικά στον Πίνακα 2 που ακολουθεί.

Πίνακας 2.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ:
Μεταξύ των ετών 1986 και 2002, από την Πανεπιστημιακή Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου και τη Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική του Νοσοκομείου Καβάλας αντιμετωπίσθηκαν 1.138 έγκυες που είχαν συμπληρώσει την 40η εβδομάδα της κύησης και των οποίων η ηλικία κύησης είχε επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης (18η-20η εβδομάδα) σε ποσοστό 94,2% (1.072/ 1.138).
Η επιλογή των εγκύων γυναικών που συμπεριλήφθησαν στη μελέτη έγινε με βάση τα ακόλουθα χαρακτηριστικά: 1ον) να έχουν συμπληρώσει την 40η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, 2ον) να έχουν ηλικία από 15 μέχρι 43 χρόνων και 3ον) να έχουν μονήρη και χωρίς επιπλοκές εγκυμοσύνη, ενώ, αποκλείσθηκαν: 1ον) όσες ανέφεραν προηγηθείσα καισαρική τομή, 2ον) όσων τα έμβρυα παρουσίασαν συγγενείς ανωμαλίες, 3ον) όσες εμφάνισαν ανώμαλα σχήματα ή προβολές και 4ον) όσες δεν συμμορφώθηκαν με το σχήμα αντιμετώπισης το οποίο εφαρμόζονταν στην Κλινική.
Με βάση τις οδηγίες της κλινικής ερευνήθηκαν: 1ον) η ηλικία της εγκύου, 2ον) η ηλικία κύησης, 3ον) ο τόκος, 4ον) το ιστορικό παράτασης σε προηγούμενη κύηση, 5ον) η εξέλιξη της πρόκλησης και ο τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού και 6ον) το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Οι οδηγίες αντιμετώπισης περιελάμβαναν:
1. Το Υπερηχογράφημα, τουλάχιστον δύο φορές την τελευταία εβδομάδα πριν από τον τοκετό, για την εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού και την απεικόνιση του πλακούντα προς εντοπισμό σημείων ενδεικτικών εκφυλιστικών διεργασιών.
2. Το Καρδιοτοκογράφημα ηρεμίας (χωρίς επιβάρυνση) (Ν.S.Τ.), κάθε δυο ημέρες την τελευταία εβδομάδα πριν από τον τοκετό. Με την έγκυο ξαπλωμένη σε αριστερή ημιπλάγια θέση, καταγράφονταν οι παλμοί του κυήματος με εξωτερικό καρδιοτοκογράφο παράλληλα με την μέτρηση της έντασης των ωδίνων. Η εμφάνιση τουλάχιστον τεσσάρων επιταχύνσεων της εμβρυϊκής καρδιακής συχνότητας, πάνω από 15 παλμούς ανά λεπτό παράλληλα με τα εμβρυϊκά σκιρτήματα, μέσα σε ένα από δύο συνεχή χρονικά διαστήματα των 20 λεπτών, θεωρούνταν ως το φυσιολογικό αποτέλεσμα (ανταποκρινόμενη/ θετική (reactive) δοκιμασία).
3. Την Αμνιοσκόπηση, κάθε 48 ώρες την τελευταία εβδομάδα πριν από τον τοκετό, για τη διαπίστωση ενδεχόμενης ύπαρξης κεχρωσμένου αμνιακού υγρού, ως επακόλουθο της εμβρυϊκής δυσπραγίας.
Σκοπός της αναδρομικού τύπου αυτής μελέτης υπήρξε η εκτίμηση του περιγεννητικού αποτελέσματος σε έγκυες που, έχοντας συμπληρώσει την 40η εβδομάδα της κύησης, είτε υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού, είτε αφέθηκαν να γεννήσουν χωρίς ουσιαστική ιατρική παρέμβαση.
Στατιστική ανάλυση:
Τόσο ο στατιστικός έλεγχος της ομοιογένειας των ομάδων του δείγματος πριν από την ανάλυση της παραλλακτικότητας, όσο και η στατιστική ανάλυση της παραλλακτικότητας του δείγματος έγιναν με τη βοήθεια του προγράμματος SPSS 10.0 for Windows και αφορούσαν στην εκτίμηση της στατιστικής σημαντικότητας τόσο των διαφορών μετά από σύγκριση μεταξύ των επεμβάσεων (δεδομένων) του δείγματος [μέθοδος ANOVA], όσο και όλων των Μέσων Όρων των επεμβάσεων και στη μεταξύ τους -ανά ζεύγη- σύγκριση με το τεστ πολλαπλών ευρών της μεθόδου του DUNCAN. Στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δυο ομάδων θεωρήθηκαν εκείνες στις οποίες η τιμή p βρέθηκε μικρότερη του 0,05 (5%).
Τα δεδομένα στους πίνακες εκφράζονται είτε με το Μέσο Όρο ± Σταθερή τυπική απόκλιση των αντιστοίχων υπό μελέτη παραμέτρων, είτε με το πλήθος των ασθενών που ανήκουν στην αντίστοιχη κατηγορία του πίνακα.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ:
- Η ηλικία των εγκύων κυμάνθηκε από 15 μέχρι 43 έτη (Μ.Ο ± S.D: 29±8,51).
- Σε ότι αφορά τον τόκο, βρέθηκε ότι από το συνολικό αριθμό των εγκύων που γέννησαν μετά από την 40η εβδομάδα, οι 700 (61,5%) βρίσκονταν σε πρώτη κύηση, ενώ, οι υπόλοιπες 438 (38,5%) ήταν πολυτόκες.
- Εξετάζοντας την εμφάνιση παράτασης και σε προηγούμενη κύηση, διαπιστώθηκε ότι από τις 232 έγκυες που βρισκόταν σε δεύτερη εγκυμοσύνη οι 43 (18,5%) ανέφεραν στο ιστορικό τους παράταση, ενώ, από τις 206 έγκυες που βρισκόταν σε τρίτη ή μεγαλύτερη εγκυμοσύνη οι 26 (12,6%) ανέφεραν στο ιστορικό τους περισσότερες της μιας παρατάσεις σε προηγούμενες κυήσεις (Γράφημα 1). Δηλαδή, το συνολικό ποσοστό παράτασης στις γυναίκες με ιστορικό παράτασης ανήλθε σε 15,75% (69/438).
- Ως προς την ηλικία κύησης κατά την οποία διεκπεραιώθηκαν οι τοκετοί, από το σύνολο των 12.308 τοκετών που έλαβαν χώρα κατά το χρονικό διάστημα 1986-2002, οι 1.138 (9,25%) έγιναν από 40+1 μέχρι 42+6 και από αυτούς οι 369 (3% επί του συνόλου) μετά από την 41η εβδομάδα. Αναλυτικότερα, από τους 1.138 τοκετούς που έγιναν μετά από την 40η εβδομάδα, οι 758 (66,6%) πραγματοποιήθηκαν κατά την 41η εβδομάδα, οι 364 (32%) κατά την 42η εβδομάδα και μόλις οι 16 (1,4%) κατά τη διάρκεια της 43ης εβδομάδας.
- Κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο που γινόταν τουλάχιστον δύο φορές την τελευταία εβδομάδα πριν από τον τοκετό και αποσκοπούσε στην εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού, και λαμβανομένου υπ' όψη ότι στην κατηγορία του ολιγάμνιου συμπεριλήφθηκαν και οι περιπτώσεις με οριακές (2,1-2,7 cm) τις τιμές της μεγαλύτερης κάθετης διαμέτρου του αμνιακού θύλακα, ολιγάμνιο βρέθηκε συνολικά σε 412 έγκυες (36,2%) και συγκεκριμένα: σε 241 από τις 758 έγκυες (31,8%) που γέννησαν κατά την 41η εβδομάδα, σε 158 από τις 364 έγκυες (43,4%) που γέννησαν κατά την 42η εβδομάδα και σε 13 από τις 16 έγκυες (81,25%) που γέννησαν κατά την 43η εβδομάδα (Γράφημα 2).
Με βάση το μέγεθος της μεγαλύτερης κάθετης διαμέτρου του αμνιακού θύλακα οι 412 έγκυες, στις οποίες διαπιστώθηκε ολιγάμνιο κατά τον υπερηχογραφικό έλεγχο, ταξινομήθηκαν σε τρεις υποομάδες: περίπου 0 εκ. (30), έως 2 εκ. (205) και 2,1-2,7 εκ. (177) (Γράφημα 3).

Γράφημα 1. Έγκυες με ιστορικό παράτασης

Γράφημα 2. Έγκυες στις οποίες διαπιστώθηκε ολιγάμνιο και κεχρωσμένο αμνιακό υγρό.

Στις αμνιοσκοπήσεις, που γινόταν κάθε 48 ώρες την τελευταία εβδομάδα πριν από τον τοκετό, κεχρωσμένο αμνιακό υγρό διαπιστώθηκε συνολικά σε 182 έγκυες (Γράφημα 2) και ειδικότερα: σε 87 από τις 758 έγκυες (11,5%) που γέννησαν κατά την 41η εβδομάδα, σε 89 από τις 364 έγκυες (24,5%) που γέννησαν κατά την 42η εβδομάδα και σε 6 από τις 16 έγκυες (35,5%) που γέννησαν κατά την 43η εβδομάδα.
Αναφορικά με το είδος των επιβραδύνσεων οι οποίες εμφανίσθηκαν κατά τον καρδιοτοκογραφικό έλεγχο, βρέθηκε ότι κατά τη διάρκεια των τοκετών που έγιναν (Γράφημα 4):
α) κατά την 41η εβδομάδα, όψιμες επιβραδύνσεις παρουσίασε το 20,5% των επιτόκων (155 από τις 758), ενώ, παρατεταμένες και μεταβαλλόμενες το 79,5% (603 από τις 758) και
β) κατά την 42η και 43η εβδομάδα, όψιμες επιβραδύνσεις παρουσίασε το 17% (65 από τις 380) των επιτόκων, ενώ, παρατεταμένες και μεταβαλλόμενες το 83% (315 από τις 380).

Γράφημα 3. Αριθμός εγκύων με βάση το μέγεθος της μεγαλύτερης κάθετης διαμέτρου αμνιακού θύλακα.

Γράφημα 4. Είδος επιβραδύνσεων που παρουσιάσθηκαν κατά τον τοκετό.

Στη συνέχεια εκτιμήθηκε η εξέλιξη του τοκετού με βάση τον τρόπο αποπεράτωσής του, δηλαδή εάν έγινε πρόκληση με τοπική χρήση προσταγλανδίνης, τεχνητή ρήξη του θυλακίου και ωδινοποίηση ή εάν τέθηκαν οι έγκυες σε αναμονή κάτω από αυστηρή ενδομήτρια παρακολούθηση. Τα αποτελέσματα της εξέλιξης και του τρόπου με τον οποίο διεκπεραιώθηκαν οι τοκετοί αναφέρονται στον πίνακα 3.

- Αναφορικά με τα συνολικά ποσοστά καισαρικής τομής στις ομάδες "Αναμονή υπό έλεγχο" και "Πρόκληση τοκετού", αυτά βρέθηκαν, αντίστοιχα, 18,83% (132/701) και 17,68% (124/701) (p: 0,4744).
- Ως προς το βάρος σώματος των νεογνών αμέσως μετά τον τοκετό, αυτό αναφέρεται στον πίνακα 4, ενώ, οι τιμές του pH του αίματος της ομφαλικής αρτηρίας στον πίνακα 5.

Πίνακας 3. (Φ.Τ: Φυσιολογικός τοκετός, Σικ/κία: Σικυουλκία, Κ.Τ: Καισαρική τομή)

Πίνακας 4. Βάρος σώματος των νεογνών που γεννήθηκαν την 41η και 42η & 43η εβδομάδα.

Από την εξέταση του Apgar score στα 5 πρώτα λεπτά από τη γέννηση βρέθηκε ότι, από το σύνολο των 756 νεογνών (2 ενδομήτριοι θάνατοι πριν αρχίσει η διαδικασία του τοκετού) που γεννήθηκαν κατά την 41η εβδομάδα της κύησης, Apgar score μικρότερο από 7 παρουσίασαν τα 83 νεογνά, ενώ, Apgar score μεγαλύτερο ή ίσο με 7 εμφάνισαν τα 673.
Από τα 376 νεογνά (4 ενδομήτριοι θάνατοι πριν αρχίσει η διαδικασία του τοκετού) που γεννήθηκαν κατά την 42η και 43η εβδομάδα της κύησης, Apgar score μικρότερο από 7 παρουσίασαν τα 50, ενώ, Apgar score μεγαλύτερο ή ίσο με 7 εμφάνισαν τα 326 νεογνά.
Τέλος, εξετάσθηκε η περιγεννητική θνησιμότητα: 1ον) στο σύνολό της, 2ον) σε σχέση με την εβδομάδα κύησης κατά την οποία διεκπεραιώθηκε ο τοκετός (41η και 42η - 43η) και 3ον) σε σχέση με την αγωγή που ακολουθήθηκε για την αποπεράτωση του τοκετού (πρόκληση τοκετού - αναμονή υπό έλεγχο) (πίνακας 6).

Πίνακας 5. Το pH του αίματος της ομφαλικής αρτηρίας των 1.132 (6 IUD) νεογνών.
IUD: ενδομήτριος θάνατος πριν αρχίσει η διαδικασία του τοκετού.

Από το συνολικό αριθμό των 1.138 τοκετών, μέχρι την 7η ημέρα είχαν αποβιώσει τα 25 νεογνά (συνολικό ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας: 2,19%). Υπενθυμίζεται ότι σε 6 έμβρυα, εκ των οποίων τα 2 προέρχονταν από έγκυες που βρίσκονταν στην 41η εβδομάδα και τα 4 από έγκυες που βρίσκονταν στις 42η - 43η εβδομάδες, είχε διαπιστωθεί ο ενδομήτριος θάνατος ήδη πριν αρχίσει η διαδικασία του τοκετού.
Συγκεκριμένα κατέληξαν:
α) τα 15 από τα 758 νεογνά που γεννήθηκαν κατά την 41η εβδομάδα της κύησης και που προέρχονταν τα 7 από τα 379 της ομάδας "Πρόκληση τοκετού" (ποσοστό 1,85%) και τα 8 από τα 379 της ομάδας "Αναμονή κάτω από αυστηρή παρακολούθηση" (ποσοστό 2,11%) και
β) τα 10 από τα 380 που γεννήθηκαν κατά την 42η και 43η εβδομάδα της κύησης και που προέρχονταν τα 3 από τα 190 της ομάδας "Πρόκληση τοκετού" (ποσοστό 1,58%) και τα 7 από τα 190 της ομάδα "Αναμονή κάτω από αυστηρή παρακολούθηση" (ποσοστό 3,68%).
Επεξεργαζόμενοι, περαιτέρω, τα προαναφερθέντα αποτελέσματα, καταλήξαμε στις ακόλουθες διαπιστώσεις:
I. Ανεξάρτητα από την εβδομάδα κύησης στην οποία διεκπεραιώθηκε ο τοκετός, το ποσοστό της περιγεννητικής θνησιμότητας ήταν 1,76% (10/569= 379+190) στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού και 2,63% (15/569= 379+190) σε αυτές που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά, ποσοστά που διέφεραν στατιστικά σημαντικά μεταξύ τους (p: 0,0320). Ακολούθως, υπολογίσαμε τον αριθμό τον προκλήσεων τοκετού, που θα πρέπει να γίνουν ώστε να προληφθεί ένας περιγεννητικός θάνατος, ως εξής:
Ομάδα "Πρόκληση τοκετού": 10 νεκρά ανά 569 τοκετούς --> Σχετικός κίνδυνος: 0,017
Ομάδα "Αναμονή υπό παρακολούθηση": 15 νεκρά ανά 569 τοκετούς --> Σχετικός κίνδυνος: 0,026
Διαφορά σχετικού κινδύνου: 0,029-0,016= 0,013
Ελάττωση του σχετικού κινδύνου: 0,009/0,026= 0,346 ή 34,6%
Αριθμός εγκύων, που θα πρέπει να υποβληθούν σε πρόκληση τοκετού, ώστε να προληφθεί ένας περιγεννητικός θάνατος: 1/0,009= 111
II. Ανεξάρτητα από τον τρόπο διεκπεραίωσης του τοκετού, το ποσοστό της περιγεννητικής θνησιμότητας για τους τοκετούς που έλαβαν χώρα κατά την 41η εβδομάδα ήταν 2,11%, ενώ, για τους τοκετούς που αποπερατώθηκαν μεταξύ 41+1 και 42+6 βρέθηκε 3,68% (p: 0,0680).

Πίνακας 6. Η περιγεννητική θνησιμότητα.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ:
Η παράταση της κύησης θεωρείται κατάσταση υψηλού κινδύνου, επειδή κατ' αυτήν εμφανίζονται σε αυξημένη συχνότητα ορισμένοι παράγοντες επικινδυνότητας, με συνέπεια να αυξάνονται τα ποσοστά της περιγεννητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας. Χαρακτηριστικό κλινικό σημείο της παράτασης αποτελεί η εμφάνιση του συνδρόμου υπερωριμότητας του εμβρύου, εξ αιτίας της συνεχώς επιδεινούμενης πλακουντιακής λειτουργίας και κατά συνέπεια της συνεχώς φθίνουσας τροφοδοσίας του. Τελικό αποτέλεσμα της όλης αυτής κατάστασης αποτελεί η αναπνευστική ανεπάρκεια του πλακούντα, η οποία ευθύνεται για τις συχνές περιγεννητικές υποξίες εμβρύων και νεογνών και συγκεκριμένα: α) για τα διπλάσια σε συχνότητα ποσοστά παρουσίας κεχρωσμένου αμνιακού υγρού, β) για την υψηλή συχνότητα των παθολογικών καρδιοτοκογραφικών ευρημάτων και γ) για τα παθολογικά ευρήματα στις αναλύσεις των αερίων του αίματος (και κυρίως του pH) που προέρχεται από το τριχωτό της κεφαλής και την ομφαλική αρτηρία[1].
Επειδή, δεν έχει καταστεί δυνατόν να προσδιορισθούν με σαφήνεια οι αιτίες που προκαλούν την παράταση στην κύηση, δεν μπορεί να εκτιμηθεί επακριβώς και η πραγματική συχνότητα εμφάνισής της. Κατά συνέπεια, αν και υπολογίζεται ότι η κατηγορία αυτή αποτελεί ποσοστό περίπου 10% επί του συνολικού αριθμού των κυήσεων, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι στο 50% των περιπτώσεων δεν υπάρχει πλήρης εκτίμηση της διάρκειας της κύησης που να στηρίζεται σε ακριβή πιστοποίηση της διάρκειας του γεννητικού κύκλου της γυναίκας και σε λεπτομερή υπερηχογραφικό έλεγχο[2,3]. Σήμερα πάντως, η υπερηχογραφική εκτίμηση της ηλικίας κύησης κατά το πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, η οποία είναι μια μέθοδος απλή και χαμηλού κόστους, έχει αποδειχθεί πολύ αποτελεσματική, έχοντας κατορθώσει να συμβάλει ουσιαστικά στη μεγάλη μείωση (τουλάχιστον κατά 70%) της συχνότητας εμφάνισης των παρατασιακών κυήσεων[4,5]. Έτσι, λοιπόν, οι προσπάθειες των σύγχρονων Μαιευτήρων εστιάζονται: 1ον) στο να εντοπίζουν τις πραγματικές περιπτώσεις παράτασης της κύησης, 2ον) στο να προβαίνουν στην όσο το δυνατόν πιο αξιόπιστη πρόγνωση της τρέχουσας κατάστασης και 3ον) στο να επιλέγουν τον κατάλληλο χρόνο και τρόπο αποπεράτωσης του τοκετού με εξατομικευμένο προγραμματισμό.
Επεξεργαζόμενοι τα αποτελέσματα της μελέτης, διαπιστώσαμε ότι:
1ον) Το ποσοστό των πρωτοτόκων γυναικών που γέννησαν μετά από τη συμπλήρωση της 40ης εβδομάδας ήταν σημαντικά υψηλότερο (61,5%) σε σύγκριση με το αντίστοιχο των πολυτόκων (38,5%), διαφορά που συμφωνεί απόλυτα με τις αναφορές της βιβλιογραφίας[6,7], σύμφωνα με τις οποίες η παράταση της κύησης εμφανίζεται κατά προτίμηση στις πρωτοτόκες οι οποίες, ακριβώς για αυτό το λόγο, εμφανίζουν και δείκτη περιγεννητικής θνησιμότητας υψηλότερο σε σχέση με αυτόν που εμφανίζουν οι πολυτόκες. Ο McClure-Brown8 στη μελέτη του αναφέρει διαφορά στην εμφάνιση παράτασης της κύησης μεταξύ πρωτοτόκων και πολυτόκων που κυμαίνεται από 35% μέχρι 45%.
2ον) Το συνολικό ποσοστό παράτασης στις έγκυες με ιστορικό παράτασης ανήλθε σε 15,75%. Οι περισσότεροι από τους συγγραφείς[9-12], που διερεύνησαν τη συχνότητα με την οποία εμφανίζεται η παράταση της κύησης, διαπίστωσαν ότι το ιστορικό κύησης με παράταση αύξησε την πιθανότητα εμφάνισης μιας ακόμη παράτασης σε μελλοντική κύηση.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της εργασίας των Phelan και Ahn[7] το ιστορικό κύησης με παράταση διπλασίασε έως και τριπλασίασε το ποσοστό επανεμφάνισης της παράτασης, ενώ, κατά τον Bakketeig[10] το ιστορικό μιας παράτασης αύξησε το ποσοστό για μελλοντική παράταση από 10% σε 27%, το δε ιστορικό δυο παρατάσεων αύξησε το ποσοστό σε 37%. Και στην περίπτωση αυτή, τα αποτελέσματά μας συμφωνούν με τις αναφορές της βιβλιογραφίας.
3) Ολιγάμνιο διαπιστώθηκε σε ποσοστό: 31,8% κατά την 41η εβδομάδα, 43,4% κατά την 42η εβδομάδα και 81,25% κατά την 43η εβδομάδα της κύησης.
Αναφορικά με τις μεταβολές της ποσότητας του αμνιακού υγρού στην παράταση της κύησης, ο Phelan και συν.13-15 αναφέρουν ότι το αμνιακό υγρό αυξάνεται σταθερά στο πρώτο μισό της εγκυμοσύνης, στη συνέχεια παραμένει σταθερό, ενώ, στο τέλος παρουσιάζει μια πτώση που κυμαίνεται από 20% (40η - 41η εβδομάδα) μέχρι και 48% (41η - 42η εβδομάδα). Τα ευρήματα αυτά τα διαπίστωσαν στα δύο τρίτα περίπου των περιπτώσεων που μελέτησαν.
Άλλοι συγγραφείς[16,17] βρήκαν ότι η ποσότητα του αμνιακού υγρού στην 40η εβδομάδα ήταν περίπου 800ml και από εκεί κι' ύστερα άρχιζε να μειώνεται κατά 150-170 ml την εβδομάδα, λόγω ελαττωμένης παραγωγής ούρων από το έμβρυο, έτσι ώστε προς το τέλος της 42ης εβδομάδας να υπολογίζεται σε 250-300 ml. Τις μεταβολές αυτές της ποσότητας του αμνιακού υγρού, για το μετά την 40η εβδομάδα χρονικό διάστημα, τις διαπίστωσαν σε ποσοστά που κυμαίνονταν από 35% μέχρι και 70% των περιπτώσεων. Σε ανάλογα αποτελέσματα ως προς το ποσοστό μείωσης της ποσότητας του αμνιακού υγρού κατέληξαν και ο Trimmer και συν.43 οι οποίοι, αντίθετα από τους προηγούμενους, απέδωσαν το ολιγάμνιο σε ελαττωμένη παραγωγή των εμβρυϊκών ούρων.
Σήμερα, πάντως, ως βασική αιτία του ολιγάμνιου κατά την παράταση της κύησης θεωρείται η ελαττωμένη νεφρική αιμάτωση του εμβρύου, η οποία κατά κανόνα οφείλεται στην εμβρυϊκή δυσπραγία που προκαλείται από τη συμπίεση της ομφαλίδας[19,20].
4) Εξετάζοντας τις επιβραδύνσεις του εμβρυικού καρδιακού ρυθμού κατά τον καρδιοτοκογραφικό έλεγχο, διαπιστώσαμε αυξημένα ποσοστά παρατεταμένων και μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων, που οφείλονται σε συμπίεση της ομφαλίδας, σε σύγκριση με τα αντίστοιχα ποσοστά των όψιμων επιβραδύνσεων, που οφείλονται σε μητροπλακουντιακή ανεπάρκεια, τόσο στις έγκυες που γέννησαν κατά την 41η εβδομάδα (79,5% έναντι 20,5%), όσο και σ' αυτές που γέννησαν κατά την 42η και 43η εβδομάδα (83% έναντι 17%). Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν απόλυτα με τα συμπεράσματα των εργασιών πολλών συγγραφέων[13-15,21,22,41,42], οι οποίοι διαπίστωσαν ότι στον καρδιοτοκογραφικό έλεγχο που γινόταν κατά τη διάρκεια του τοκετού σε παρατασιακές κυήσεις, η εμβρυϊκή δυσχέρεια, στη πλειονότητα των περιπτώσεων, συνοδεύονταν από μεταβολές του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού που ήταν του τύπου είτε των παρατεταμένων είτε των μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων και όχι από όψιμες επιβραδύνσεις. Σε ανάλογα συμπεράσματα κατέληξαν και ο Silver και συν.[23], οι οποίοι βρήκαν πενταπλάσιο περίπου ποσοστό παρατεταμένων και μεταβαλλόμενων επιβραδύνσεων (σε σύγκριση με τις όψιμες) κατά την 42η και 43η εβδομάδα.
5) Μελετώντας την εξέλιξη και τον τρόπο αποπεράτωσης του τοκετού, καταλήξαμε στις ακόλουθες διαπιστώσεις:
α. Η πρόκληση του τοκετού, όχι μόνο δεν αύξησε το ποσοστό της καισαρικής τομής, αλλά αντιθέτως το μείωσε (p: 0,4744) και β. Απαιτούνται 111 προκλήσεις τοκετού, ώστε να προληφθεί ένας περιγεννητικός θάνατος.
Σύμφωνα με τη μελέτη των Roussis και συν.[24], όταν ρωτήθηκαν τα μέλη της Αμερικανικής Εταιρείας Εμβρυομητρικής Ιατρικής για τον τρόπο αντιμετώπισης των κυήσεων κατά την 41η εβδομάδα, τα δύο τρίτα απάντησαν ότι είναι υπέρ της πρόκλησης του τοκετού όταν οι συνθήκες στον τράχηλο είναι κατάλληλες και υπέρ της αναμονής υπό αυστηρή παρακολούθηση όταν ο τράχηλος είναι ανώριμος, ενώ, το υπόλοιπο ένα τρίτο απάντησε ότι είναι υπέρ της αναμονής κάτω από αυστηρό ενδομήτριο έλεγχο ανεξάρτητα από τις συνθήκες που επικρατούν στον τράχηλο.
Για την 42η εβδομάδα, απάντησαν ότι είναι όλοι υπέρ της πρόκλησης του τοκετού όταν οι συνθήκες στον τράχηλο είναι κατάλληλες, ενώ, όταν ο τράχηλος είναι ανώριμος το 58% των ερωτηθέντων τάχθηκε υπέρ της πρόκλησης του τοκετού και το υπόλοιπο 42% δήλωσε υπέρ της αναμονής κάτω από αυστηρή ενδομήτρια παρακολούθηση.

Επέμβαση στις 41 ή στις 42 εβδομάδες;
Σήμερα θεωρείται πλέον δεδομένο ότι η περιγεννητική θνησιμότητα αρχίζει να αυξάνεται από την 42η εβδομάδα και μετά[9,25]. Επίσης, είναι γνωστή και η θετική άποψη πολλών Αμερικανών και Αγγλοσαξόνων μελετητών για επεμβατική μέθοδο προς το τέλος της 41ης εβδομάδας[26]. Μεταξύ των ετών 1978 και 1986 δημοσιεύτηκαν τρεις τυχαιοποιημένες μελέτες[27-29] από τις οποίες προέκυπτε το συμπέρασμα ότι από μόνη της η αυστηρή ενδομήτρια παρακολούθηση κατά την 42η εβδομάδα, όχι μόνο δε βελτίωνε το περιγεννητικό αποτέλεσμα, αλλά αντίθετα εάν περιοριζόταν κανείς μόνο σε αυτή κατέληγε σε δυσμενέστερο περιγεννητικό αποτέλεσμα σε σύγκριση με την πρόκληση τοκετού. Σε αντίστοιχα συμπεράσματα κατέληξαν και πολλοί άλλοι συγγραφείς[30-35], αφού προηγουμένως απέδειξαν ότι κατά την 42η εβδομάδα το έμβρυο παραμένει εκτεθειμένο σε σοβαρούς περιγεννητικούς κινδύνους (εισρόφηση μηκωνίου, εμβρυϊκή δυσχέρεια κατά τον τοκετό, μακροσωμία) με όλες τις πιθανές συνέπειες.
Ο Usher και συν.[32], αναλύοντας τα αποτελέσματα από 7.663 εγκύους, στις οποίες η ακριβής εβδομάδα κύησης είχε επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά κατά την 16η -18η εβδομάδα, βρήκαν ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας 0,7%, 1,1% και 2,6% στις 41, 42, και 43 εβδομάδες, αντίστοιχα. Σε παρόμοια αποτελέσματα κατέληξαν (1992) και οι ερευνητές του Parkland hospital[36] μελετώντας δείγμα 15.666 εγκύων που βρίσκονταν στις 41, 42 και 43 εβδομάδες, σύμφωνα με τα οποία η περιγεννητική θνησιμότητα βρέθηκε ίση με 0,6%, 1,2% και 2,25%, αντίστοιχα. Έτσι, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία[34-39], από τη στιγμή που ο δείκτης περιγεννητικής θνησιμότητας για τις τελειόμηνες κυήσεις (38η - 40η εβδομάδα) κυμαίνεται από 0,55% μέχρι 0,65%, για την 41η εβδομάδα από 0,65 μέχρι 0,75% και για την 42η εβδομάδα από 1,75 μέχρι 1,90%, θεωρείται ότι η πρώτη θεωρία, δηλαδή της επέμβασης προς το τέλος της 41ης εβδομάδας (40+5), ανταποκρίνεται περισσότερο στην πραγματικότητα.

Πρόκληση τοκετού ή αναμονή;
Οι μελέτες των περισσοτέρων ερευνητών συγκλίνουν υπέρ της πρόκλησης τοκετού αμέσως μόλις συμπληρωθούν οι 41 εβδομάδες και συγκεκριμένα, εφ' όσον οι συνθήκες στον τράχηλο το επιτρέπουν συστήνεται η ρήξη του θυλακίου και η χρήση ωδινοποιητικού ορού, ενώ, όταν οι συνθήκες δεν είναι ευνοϊκές (Bishop score μικρότερο από 7) συστήνεται πρώτα η ωρίμανση του τραχήλου με προσταγλανδίνες και στη συνέχεια η πρόκληση του τοκετού.
Σύμφωνα με τους Martin και συν.[27] στις χαμηλής επικινδυνότητας παρατασιακές κυήσεις δεν διαπιστώθηκε διαφορά ως προς τα ποσοστά της καισαρικής τομής μεταξύ εγκύων που υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού και εγκύων που τέθηκαν σε αναμονή υπό παρακολούθηση, ενώ, κατά τους Tylleskar και συν.[28], όχι μόνο δεν βρέθηκε αυξημένο ποσοστό καισαρικής τομής στις έγκυες που υποβλήθηκαν σε πρόκληση, αλλά τουναντίον βρέθηκε υψηλότερο ποσοστό τόσο καισαρικής τομής, όσο και καισαρικής τομής λόγω εμβρυϊκής δυσχέρειας στις έγκυες που τέθηκαν σε αναμονή υπό παρακολούθηση, ενώ, το περιγεννητικό αποτέλεσμα ήταν το ίδιο και στις δυο ομάδες.
Κατά τους Husslein και συν.[29] η αντιμετώπιση των χαμηλής επικινδυνότητας παρατασιακών κυήσεων με πρόκληση τοκετού, σε σύγκριση με την αναμονή υπό παρακολούθηση, επέφερε χαμηλότερα ποσοστά τόσο περιγεννητικής θνησιμότητας (0,7% έναντι 2,1%), όσο και καισαρικής τομής (19,8 έναντι 21,9%), αναδεικνύοντας έτσι τις ευεργετικές επιπτώσεις της σε μητέρα και νεογνό. Σε παρόμοια περίπου αποτελέσματα κατέληξαν και ο Goeree και συν.[34] και Gardner και συν.[35], οι οποίοι διαπίστωσαν ότι η αντιμετώπιση των χαμηλής επικινδυνότητας παρατασιακών κυήσεων με πρόκληση τοκετού εμφάνισε χαμηλότερο ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας, χωρίς να αυξήσει το ποσοστό ούτε της καισαρικής τομής ούτε του επεμβατικού τοκετού με σικυουλκία.
Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης των Roberts και Young[37], σε σύνολο 5.716 εγκύων, των οποίων η κύηση είχε επιβεβαιωθεί υπερηχογραφικά κατά την 18η - 20η εβδομάδα και βρισκόμενων σε παράταση από 41+1 μέχρι 42+6, στις δυο ομάδες "Αναμονή υπό έλεγχο" και "Πρόκληση τοκετού" τα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας ήταν 1,8% (51 εμβρυϊκοί και νεογνικοί θάνατοι) και 1,2% (35 εμβρυϊκοί και νεογνικοί θάνατοι), αντίστοιχα.
Εξίσου σημαντική είναι και η μελέτη των Hannah και συν.[38] (Πίνακας 1) σύμφωνα με την οποία, σε σύνολο 3.408 εγκύων γυναικών και με τις προϋποθέσεις που αναφέρθηκαν πιο πάνω, στις δυο ομάδες "Αναμονή υπό έλεγχο" και "Πρόκληση τοκετού" τα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας ήταν 1,7% (29 εμβρυϊκοί και νεογνικοί θάνατοι) και 2,3% (39 εμβρυϊκοί και νεογνικοί θάνατοι), αντίστοιχα. Αντίθετα με τα προηγούμενα, στο Maternal-Fetal Medicine Network[39] δημοσιεύθηκε εργασία η οποία αφορούσε 440 έγκυες γυναίκες που βρίσκονταν στην 42η και 43η εβδομάδα της κύησης. Από αυτές, οι 265 αντιμετωπίσθηκαν με πρόκληση τοκετού, ενώ, οι υπόλοιπες 175 με στενή παρακολούθηση που περιελάμβανε:
α. Καταμέτρηση των εμβρυϊκών σκιρτημάτων από τη μητέρα, για δύο ώρες κάθε μέρα. Φυσιολογικά ευρήματα θεωρήθηκαν τα περισσότερα από τα 10 σκιρτήματα στις δυο ώρες
β. Δοκιμασία χωρίς επιβάρυνση (N.S.T.) τρεις φορές την εβδομάδα. Φυσιολογικά ευρήματα θεωρήθηκαν οι περισσότερες από δυο επιταχύνσεις του εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού μέσα σε χρονικό διάστημα 20 min, με αυξήσεις τουλάχιστον 15 παλμών από το βασικό ρυθμό και διάρκειας τουλάχιστον 15 sec και
γ. Μέτρηση του όγκου του αμνιακού υγρού δύο (ή και τρεις) φορές την εβδομάδα, κατά την οποία λίμνες αμνιακού υγρού με κάθετη διάμετρο μικρότερη από 2,7 cm θεωρήθηκαν παθολογικό εύρημα.
Τα συγκριτικά τους αποτελέσματα δεν έδειξαν υπεροχή του ενός σχήματος έναντι του άλλου. Σήμερα, πάντως, και προκειμένου για τις χαμηλής επικινδυνότητας παρατασιακές κυήσεις, η άποψη της πλειονότητας από τους προαναφερθέντες ερευνητές τάσσεται υπέρ της πρόκλησης του τοκετού, καθόσον η περιγεννητική θνησιμότητα υπολογίσθηκε: από 1,20 μέχρι 1,70% στις περιπτώσεις που έγινε πρόκληση τοκετού και από 1,80 μέχρι 2,30% όταν αναμένονταν η αυτόματη έναρξη του τοκετού.
6) Από τα αποτελέσματα της παρούσης μελέτης προέκυψαν τα πιο κάτω αναφερόμενα ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας:
α. Στο σύνολο: 2,19%
β. Κατά την 41η εβδομάδα: 2,11%, ενώ κατά την 42η/ 43η εβδομάδα: 3,68% (ανεξάρτητα από τον τρόπο διεκπεραίωσης του τοκετού)
γ. Στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού: 1,76%, ενώ, στις γυναίκες που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά: 2,63% (ανεξάρτητα από την εβδομάδα κύησης). Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των εργασιών των περισσότερων ερευνητών, η περιγεννητική θνησιμότητα αρχίζει ν' αυξάνεται σημαντικά από την 42η εβδομάδα και μετά, αφ' ενός λόγω της πλακουντιακής ανεπάρκειας και αφ' ετέρου επειδή το έμβρυο εκτίθεται πλέον σε σοβαρούς περιγεννητικούς κινδύνους (εισρόφηση μηκωνίου, εμβρυϊκή δυσπραγία κατά τον τοκετό, μακροσωμία), ενώ, ακόμη και ο πλέον αυστηρός έλεγχος της ενδομήτριας κατάστασης του εμβρύου θεωρείται ανεπαρκής για να βελτιώσει αξιόλογα το περιγεννητικό αποτέλεσμα. Έτσι, ο McClure-Brown[8] βρήκε ότι: α) το χαμηλότερο ποσοστό περιγεννητικής θνησιμότητας διαπιστώθηκε στις τελειόμηνες κυήσεις (38-40 εβδομάδων) και β) σε σύγκριση με αυτές, η περιγεννητική θνησιμότητα διπλασιάσθηκε, τριπλασιάσθηκε και τετραπλασιάσθηκε κατά την 42η, 43η και 44η εβδομάδα αντίστοιχα, ενώ, οι Guidetti και συν.[25] διαπίστωσαν αύξηση της συνολικής περιγεννητικής θνησιμότητας (ενδομήτριοι και νεογνικοί θάνατοι) κατά 80%, 180% και 290% κατά την 42η, 43η και 44η εβδομάδα, αντίστοιχα.
Σε ανάλογη μελέτη οι Phelan και Ahn[7] βρήκαν ότι η περιγεννητική θνησιμότητα, σε σύγκριση με αυτή που διαπιστώθηκε στις τελειόμηνες κυήσεις, διπλασιάζονταν, τριπλασιάζονταν και πενταπλασιάζονταν κατά την 42η, 43η και 44η εβδομάδα αντίστοιχα, ενώ, οι Hannah και συν.[38] διαπίστωσαν ποσοστά περιγεννητικής θνησιμότητας σε έγκυες που βρισκόταν σε παράταση (από 41+1 μέχρι 42+6) που κυμαίνονταν από 1,7% μέχρι 2,3%.
Τέλος, ο Lucas καί συν.[9] στη μελέτη τους διαπίστωσαν ότι όλες οι παράμετροι της περιγεννητικής θνησιμότητας (θάνατοι εμβρυϊκοί και νεογνικοί) άρχιζαν να αυξάνονται από την 42η εβδομάδα και μετά.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ:
Από τα αποτελέσματα της μελέτης μας, συνάγονται τα ακόλουθα συμπεράσματα:
1) Η περιγεννητική θνησιμότητα στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε πρόκληση τοκετού βρέθηκε χαμηλότερη σε σύγκριση με αυτήν που διαπιστώθηκε στις γυναίκες που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά
2) Η πρόκληση του τοκετού δεν αύξησε το ποσοστό καισαρικής τομής και
3) Απαιτούνται 111 προκλήσεις τοκετού, ώστε να προληφθεί ένας περιγεννητικός θάνατος.

ABSTRACT
INDUCTION OF LABOR A FACTOR IMPROVING THE PERINATAL RESULT IN POSTTERM PREGNANCIES.
The purpose of our study was to evaluate the perinatal result in pregnant women (> 40 W) who either had induction of labor or a labor without any medical assistance.
Material and methods: During the period 1986-2002, 1138 women with a singleton and without any complications pregnancy were included. We examined their: age, age of pregnancy, parity, medical history of previous postterm pregnancy, progress of induction, the way labor developed and the perinatal result.
Results: 1) Women were between 15 and 43 years old. 2) The percentage of primiparas was 61.5%. 3) 15.75% were postterm pregnancies with medical history of postterm pregnancy. 4) 66.6% of labors occurred during the 41st week of gestation, 32% at the 42nd week and only 1.4% at the 43rd week of pregnancy. 5) 36.2% of pregnancies had oligohydramnios. 6) 18.83% of women included in the group "labor without any medical assistance" had a cesarean section and 17.68% of those in the group "induction of labor". 7) The percentage of perinatal mortality was 2.63% and 1.76% respectively, in the groups mentioned above. 8) We estimated that 111 inductions of labor are required in order to prevent a single case of perinatal mortality.
Conclusions: Women who had a medical induced labor had lower rates in both perinatal mortality and cesarean section. Also 111 inductions of labor are required so as to prevent a single case of perinatal mortality.

KEY WORDS: postterm pregnancy, perinatal mortality, induction of labor.
SHORT ABSTRACT:In postterm pregnancies who have completed the 40th week of gestation, the induction of labor elaborates the perinatal result and reduces the percentage of cesarean section.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Mongelli M and Opatola B: Duration and Variability of normal pregnancy, implication for clinical practice. Journal of Reproductive medicine 40: 645-648, 1995.
2. Mongelli M, Wilcox M, Gardosi J: Estimating the date of confinement: ultrasonographic biometry versus certain menstrual date. Am J Obstet Gynecol 174: 278-281, 1996.
3. Warsof SL, Pearce JM, Campbell S: The present place of routine ultrasound screening. Clin Obstet Gynecol 10: 445-457, 1983.
4. Persson PH and Gennser G: Benefits of ultrasound screening of a pregnant population: Acta Obstet Gynecol Scand 78: 5-7, 1978.
5. Tunon Κ, Eik Nes SH, Grottum PA: A comparison between ultrasound and a reliable LMP as predictor of the day of delivery in 15.641 examinations. Ultrasound Obstet Gynecol 8: 178-185, 1996.
6. WHO. Recommended definitions, terminology and format for statistical tables related to the perinatal period and use of a new certificate for cause of perinatal deaths. Acta Obstet Gynecol Scand 56: 247-253, 1977.
7. Phelan JP and Ahn MO: Epidemiological aspects of the postdate pregnancy. Clinical Obstet and Gynecol 32: 228-233, 1989.
8. McClure-Brown: Post maturity. Am J Obstet Gynecol 85: 573-582, 1963.
9. Lucas WE, Anefil AO, Callagan DA: The problem of postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 91: 241-245, 1965.
10. Bakketeig LS and Bergsio P: Postterm pregnancy: Magnitude of the problem. In Chalmers I, Enkins M, Keirse M (eds): Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press 7: 765-767, 1991.
11. Newosu UC: Possible adrenocortical insufficiency in post-mature neonates. Am J Obstet Gynecol 122: 969-974, 1975.
12. MacDonald PC and Siiteri PK: Origin of estrogen in woman pregnant with an anencephalic fetus. J Clin Invest 44: 465-467, 1965.
13. Phelan JP, Platt LD, Yeh SY, Boussard P, Paul EH: The role of ultrasound assessment of amniotic fluid volume in the management of the postdate pregnancy. Am J Obstet Gynecol 151: 304, 1985.
14. Phelan JP, Ahn MO, Smith CV, Rutherford SE, Anderson E: Amniotic fluid index measurements during pregnancy. J Reprod Med 32: 601-604, 1987.
15. Phelan JP, Smith CV, Broussard P, Small M: Amniotic fluid volume assessment with four-quadrant technique at 36-42 weeks gestation. J Reprod Med 32: 540-542, 1987.
16. American College of Obstetricians and Gynecologist: ACOG practice patterns. Management of postterm pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 60: 86-91, 1998.
17. Chamberlain MG, Manning FA, Morrison I: Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volume to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 150: 245-249, 1984.
18. Foong LC, Vanaja K, Tan G: Membrane sweeping in conjunction with labor induction. Obstet Gynecol 96: 539-542, 2000.
19. Veille JC, Penry M, Mueller-Heubach E: Fetal renal-pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies. Am J Obstet Gynecol 169: 882-884, 1993.
20. Clement D, Schifrin BS, Kates RB: Acute oligohydramnios in post date pregnancy. Am J Obstet Gynecol 157: 884-886, 1987.
21. Leveno KJ, Quirk JG, Cunningham FG, Nelson SD, Santos-Ramos R, Toofanian A, DePalma RT: Prolonged pregnancy. Observations concerning the causes of fetal distress. Am J Obstet Gynecol 150: 465-469, 1984.
22. Bochner CJ, Medearis AL, Davis J, Oakes GK, Hobel CJ, Wade ME: Antepartum predictors of fetal distress in post term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 157: 353-357, 1987.
23. Silver RK, Dooley SL, Tamura RK, Depp R: Umbilical cord size and amniotic fluid volume in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 157: 716-721, 1987.
24. Roussis P, Cox SM, Campbell BA, Miller FC: Survey on the management of postdate pregnancy. J Mat Fetal Med 2: 155-159, 1993.
25. Guidetti DA, Divon MY, Langer O: Postdate fetal surveillance: Is 41 weeks too early? Am J Obstet Gynecol 161: 91-97, 1989.
26. Crowley P: Elective induction of labor at 41 weeks gestation. In Chalmers I. (ed): Oxford Database of Perinatal Trials. 6: 41-44, 1991.
27. Martin DH, Thompson W, Pinkerton HM, Watson JD: A randomized controlled trial of selective planned delivery. Br J Obstet Gynaecol 85: 109-115, 1978.
28. Tylleskar J, Finnstrom O, Leijon O, Hedenskop S, Ryden G: Spontaneous labour and elective induction. A prospective randomized study. Effect on mother and fetus. Acta Obstet Gynecol Scand 59: 513-517, 1979.
29. Husslein P, Egarter C, Sevelda P, Genger H, Salzer H, Kofler E: Induction of labour with prostaglandin E2 vaginal tablets: A revival of elective induction. Results of a randomized trial. Geburtshilfliche Frauenheilkd 46: 83-86, 1986.
30. Devoe L.D. and Scholl J.S.: Post date pregnancy. Assessment of fetal risk and obstetric management. Journal of Reproductive medicine 19: 28-33, 1983.
31. Yen S, Bruce SL, Thorton YS: Intrapartum monitoring and management of the postdate fetus. Clin Perinatol 9: 381-386, 1982.
32. Usher RH, Boyd ME, McLean FH, Kramer MS: Assessment of fetal risk in postdate pregnancies. Am J Obstet Gynecol 158: 259-262, 1988.
33. Bochner CJ, Williams J, Castro L, Medearis AL, Hobel CJ, Wade ME: The efficacy of starting postterm antenatal testing at 41 weeks as compared with 42 weeks of gestational age. Am J Obstet Gynecol 159: 550-554, 1988.
34. Goeree R, Hannah M, Hewson S: Cost-effectiveness of induction of labour versus serial antenatal monitoring in the Canadian Multicentre Postterm Pregnancy Trial. Can Med Assoc J 152: 1445-1453, 1995.
35. Gardner M, Rouse D, Goldenberg R, Lanning J, Thom E, Zachary J: Maternal-Fetal Medicine Unit NetWork: Cost comparison of induction of labor at 41 weeks versus expectant management in the postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 174: 351-357, 1996.
36. Burnett J.E.: Preinduction scoring: an objective approach to induction of labor in Parkland hospital. Obstet Gynecol 89: 292-295, 1996.
37. Roberts L and Young K: The management of prolonged pregnancy. An analysis of women's attitudes before and afterward. Br J Obstet Gynaecol 98: 1102-1109, 1991.
38. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine Units: A clinical trial of induction of labor versus expectant management in postterm pregnancy. Am J Obstet Gynecol 170: 716-723, 1994.
39. Burnett J.E.: Preinduction scoring: an objective approach to induction of labor in PARKLAND HOSPITAL. Obstet Gynecol 89: 292-295, 1996.
40. Pollack RN, Hauer-Pollack G, Divon MY: Macrosomia in postdates pregnancy: The accuracy of routine ultrasonographic screening. Am J Οbstet Gynecol 167: 7-11, 1992.
41. Kunzel W: Fetal heart rate alterations in partial and total cord occlusion. In Kunzel W. "Fetal heart rate monitoring" Berlin Springer Verlag 187-231, 1985.
42. O' Leary J and Andricopoulos G: Variable decelerations and the nonstress test. Am J Obstet Gynecol 137: 704-706, 1980.
43. Trimmer K.J., Leveno K.J., Peters M.T., Kelly M.A.: Observation on the cause of oligohydramnios in prolonged pregnancy. Am J Obstet Gynecol 163: 1900-1904, 1990.
44. Lazer S, Biale Y, Mazor M, Lewenthal H, Insler V: Complications associated with the macrosomic fetus. J Reprod Med 31: 501-505, 1986.
45. Spellacy WN, Miller S, Winegar A, Peterson PQ: Macrosomia, maternal characteristics and infant complications. Obstet Gynecol 66: 158-161, 1985.
46. Davis RO, Harris BA, Wilson ER, Huddleston JF: Fetal meconium aspiration syndrome occurring despite airway management considered appropriate. Am J Obstet Gynecol 151: 731-736, 1985.
47. Usta IM, Mercer BM, Aswad NK, Sibai BM: The impact of a policy of amniofusion for meconium-stained amniotic fluid. Obstet Gynecol 85: 237-241, 1995.

____________________
Α. Σουρούβαλης: Επιμελητής Α', Μαιευτικής-Γυναικολογικής Κλινικής Νοσοκομείου Καβάλας,
Γ. Γαλάζιος: Αναπληρωτής Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας του Δ.Π.Θ. Πανεπιστημιακή Κλινική Νοσοκομείου Αλεξανδρούπολης

ΗΟΜΕPAGE