<<< Προηγούμενη σελίδα

Η ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΤΙΔΑ ΜΕΤΑ ΑΠO
ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ -
ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ, ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ,
ΠΡΟΦΥΛΑΞΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Σταμάτιος Ζαφειρίου, Νίκος Πετρογιάννης,
Χρήστος Ταμπάκης, Κωνσταντίνος Μωρός, Παναγιώτης Παΐσιος

Επιδημιολογία
Η ενδομητρίτιδα είναι η συχνότερη επιλόχεια λοίμωξη, που γίνεται ακόμη συχνότερη μετά από καισαρική τομή. Πριν τη χρήση αντιμικροβιακής προφύλαξης, δηλαδή μέχρι και τη δεκαετία του ~70, η συχνότης ενδομητρίτιδας μετά καισαρική τομή ήταν μεγάλη. Τα ποσοστά κυμαίνονταν από 13% ανάμεσα στις εύπορες λεχωίδες, μέχρι 27% ανάμεσα στις ενδεείς λεχωίδες που γέννησαν μετά καισαρική τομή. ΄Οταν μάλιστα υπήρχε συνδυασμός προδιαθεσικών παραγόντων, όπως μακρά διάρκεια τοκετού, πρόωρη ρήξη των υμένων άνω των 6 ωρών, πολλαπλές τραχηλικές εξετάσεις κατά τον τοκετό, εσωτερική καρδιοτοκογραφία εμβρύου, και οι οποίες γέννησαν με την προγραμματισμένη καισαρική τομή, συνήθως λόγω δυσαναλογίας, η συχνότητα ήταν πάνω από 50%, σε μερικές δε περιπτώσεις έφτανε και το 90% (Giestag and Cunningham 1979, De Palina). Η προφυλακτική χρήση αντιβίωσης από τη δεκαετία του ΄80 και εντεύθεν, άλλαξε άρδην την κατάσταση με αποτέλεσμα πρόσφατες στατιστικές εργασίες των Conder, Moore, Otis κ.ά. να αναφέρουν ποσοστά γύρω στο 15% με την τάση να μειώνονται διαρκώς. Συγκριτικά, ενδομητρίτιδες μετά φυσιολογικό τοκετό λαμβάνουν χώρα σε ποσοστά μόλις 1,5-2% και μόνο επί υπάρξεως προδιαθεσικών παραγόντων μπορούν να φθάσουν έως το 5-6%.

Επί 103 επιλόχειων λοιμώξεων με ενδομητρίτιδα - 61 περιστατικά συνέβησαν σε γυναίκες που γέννησαν με καισαρική τομή (ποσοστό 60%) ενώ σε 46 από αυτές δεν είχε δοθεί προφυλακτική αντιβίωση πριν την καισαρική τομή. (ποσοστό 75%).

Eπί 150 περιπτώσεων ενδομητρίτιδας της λοχείας
- 139 (92,6%) συνέβησαν σε γυναίκες που γέννησαν με καισαρική τομή
- 33 (22%) είχαν ιστορικό πρώιμης ρήξης των υμένων
Ο χρόνος εμφάνισης της ενδομητρίτιδας ήταν 120 ώρες είς αυτές που γέννησαν με φυσιολογικό τοκετό, ενώ είς αυτές που γέννησαν με καισαρική τομή ήταν 56 ώρες

Προδιαθεσικοί παράγοντες
- Μακρά διάρκεια τοκετού
- Μεγάλος λανθάνων χρόνος από την πρώιμη ρήξη των υμένων
- Πολλαπλές κολπικές εξετάσεις κατά τον τοκετό
- Εσωτερική καρδιοτοκογραφία
- Απεμπέδωση προβάλλουσας μοίρας κατά την καισαρική τομή
- Ανατομικές ανωμαλίες της μήτρας
- Χαμηλό κοινωνικό - οικονομικό επίπεδο της μητέρας
- Αναιμία κατά την κύηση
- Σεξουαλική επαφή επί τελειομήνου εγκυμοσύνης
- Προϋπάρχουσα λοίμωξη (πχ. χοριοαμνιονίτιδα, ή ενεργός λοίμωξη του κατωτέρου γεννητικού σωλήνα)
- Κεχρωσμένο αμνιακό υγρό.

Τώρα, όσον αφορά τους συνήθεις αιτιολογικούς παράγοντες, αυτοί είναι τα συνήθη αερόβια και κυρίως αναερόβια μικρόβια που είναι οι φυσικοί άποικοι του κόλπου, του τραχήλου και του περινέου.
Μικρόβια συνήθως υπεύθυνα για λοιμώξεις γεν. συστήματος της γυναίκας
H μητρική κοιλότης, αντίθετα από τον κόλπο, τράχηλο ή το περίνεο είναι συνήθως στείρα πριν τη ρήξη του αμνιακού σάκου. Μετά τη ρήξη του σάκου, το αμνιακό υγρό και συχνά η ίδια η μητρική κοιλότης επιμολύνονται σε άλλοτε άλλο βαθμό από αναερόβια και αερόβια μικρόβια. Ο Gilsrap and Cunningham (1979) πήραν καλλιέργειες αμνιακού υγρού κατά τις καισαρικές τομές γυναικών που είχαν πρόωρη ρήξη υμένα πάνω από 6 ώρες, και βρήκαν τα εξής μικρόβια:

Καλλιέργειες αμνιακού υγρού που ελήφθη κατά την καισαρική τομή γυναικών με πρόωρη ρήξη υμένα πάνω από >6 ωρών

Από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα μικρόβια, το Ureoplasma Urealiticum και τα Chlamydia trachomatis δεν θεωρούνται σε γενικές γραμμές παθογεννητικά επιλοχείων λοιμώξεων, αν και για τα Chlamydia ειδικά υπάρχουν εργασίες όπως του Ismail το 1985 ή του Wager το 1980 που τα θεωρούν υπεύθυνα για ήπια, όψιμη ενδομητρίτιδα που προκαλούν στο 1/3 περίπου των γυναικών που είχαν χλαμυδιακή τραχηλική λοίμωξη προ του τοκετού ή όπως του Beverson το 1990 που τα απομόνωσε συχνότερα σε ενδομητρίτιδες μετά καισαρική τομή εφήβων παρά ενηλίκων γυναικών (21% έναντι 6%). Για το μυκόπλασμα Hominis οι απόψεις κυμαίνονται από το ότι δεν είναι υπεύθυνο τέτοιων λοιμώξεων, μέχρι του ότι ο ρόλος του είναι ασαφής. Η Gardnerella Vaginallis, το Mobiluncus και άλλα αναερόβια θεωρούνται κατ' εξοχήν υπεύθυνα για την εκδήλωση μικροβιακής κολπίτιδας, που προδιαθέτει για ενδομητρίτιδα λόγω της εγγύτητας του κόλπου με το χειρουργικό πεδίο επί καισαρική τομή.
O τρόπος απομόνωσης των υπευθύνων μικροβίων έχει επίσης σημασία. Η συνήθης λήψη λοχείων με στυλεό για καλλιέργεια, έχει το μειονέκτημα ότι μπορεί να επιμολυνθεί από μικρόβια του κατώτερου γεννητικού συστήματος, που δεν είναι υπεύθυνα της λοίμωξης, με αποτέλεσμα ψευδώς θετικές καλλιέργειες. ΄Εχουν χρησιμοποιηθεί άμεσες διακοιλιακές αναρροφήσεις ενδομητρικού υγρού με βελόνα, διατραχηλικοί καθετήρες ή σε ακραίες καταστάσεις, εμπειρική θεραπεία δίχως λήψη καλλιεργειών από ορισμένα κέντρα.

Παθογένεια Ενδομητρίτιδας μετά καισαρική τομή.
Μικροβιακή επιμόλυνση
- Ενδογενής κολπική χλωρίδα
Αποικισμός του κατώτερου τμήματος της μήτρας καθώς και διαφόρων χειρ. τομών
- Κολπικές εξετάσεις
- Εσωτ. καρδιοτοκογραφία εμβρύου
- Παρατεταμένος τοκετός
- Χειρουργική τομή μήτρας
Ευνοϊκές συνθήκες για τα αναερόβια βακτήρια
- Χειρουργικό τραύμα
- Ξένο σώμα
- Νεκρωθέντες ιστοί, κακώσεις
- Αιματώματα
Πολυμικροβιακός πολ/σμός με διήθηση των ιστών
- Μητρίτις

Συνήθως η λοίμωξη αρχικά αφορά επιμόλυνση της πλακουντιακής επιφάνειας, κατόπιν του φθαρτού και εν συνεχεία του ίδιου του μυομητρίου γιαυτό και κατά τους Αμερικανούς συγγραφείς ο όρος μητρίτις είναι πλέον δόκιμος. Τα λόχεια ποικίλλουν ανάλογα με τη σοβαρότητα της προσβολής, σε σχέση με την ποσότητά τους, την περιεκτικότητά τους σε νεκρωθέντες ιστούς και αίμα, καθώς και με την οσμή τους.

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει πυρετό με ή χωρίς ρίγος, συνήθως πυώδη και δύσοσμα λόχεια, επώδυνη μήτρα, ιδίως στην ψηλάφηση του πυθμένα ή στη μετακίνηση του τραχήλου. Σε μια εργασία από το Mexico, το 1993, σε 150 ενδομητρίτιδες (μετά καισαρική τομή οι 133 δηλ. το 92,6% των περιπτώσεων) τα συμπτώματα ήταν πυρετός (100%), δύσοσμα λόχεια (65,3%), πόνος στη μετακίνηση μήτρας (62,7%).

Από 150 γυναίκες με ενδομητρίτιδα (οι 133 μετά καισαρική τομή)
- Πυρετός (100%)
- Δύσοσμα λόχεια (65,3%)
- Πόνος στη μετακίνηση της μήτρας (62,7%)

Eπιπλοκές
- Παραμητρίτις
Πυελοπεριτονίτις, γενικευμένη περιτονίτις, οξεία νεφρική ανεπάρκεια, διαταραχές ύδατος ηλεκτρολυτών
- Λοιμώξεις εξαρτημάτων - σαλπιγγοωοθηκικό απόστημα
- Σηπτική πυελική θρομβοφλεβίτις
- Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος (δέρματος)
- Σηψαιμία - Διάχυτος Ενδαγγειακή Πήξις
- Στείρωση

Τα μικρόβια μπορεί να επινεμήσουν τον παραμήτριο ιστό, μεταξύ των πετάλων του πλατέος συνδέσμου, είτε δια λεμφογενούς διασποράς, μέσω ενός μολυσμένου τραύματος, ή ρήξης του τραχήλου, είτε μέσω του χειρουργικού ή άλλου τραύματος της μήτρας, είτε μέσω της πλακουντιακής άλω φθαρτός μυομήτριο παραμήτριο συνδετικό ιστό κατά συνέχεια ιστού. Πιο σπάνια, από τραύματα κόλπου ή περινέου που συνήθως κάνουν εντοπισμένη φλεγμονή, δεν αποκλείεται όμως ενίοτε και η επέκταση στους πυελικούς λεμφαδένες. Η παραμητρίτις είναι η συχνότερη αιτία επιμόνου πυρετού παρά την αντιμικροβιακή αγωγή συνήθως είναι ετερόπλευρη, περιορίζεται στη βάση του πλατέος συνδέσμου, αλλά εάν είναι σοβαρή, έχει τάση για επέκταση προς το σύστοιχο πυελικό τοίχωμα, με αποτέλεσμα η μήτρα να απωθείται στην αντίθετη πλευρά. Πιο σπάνια μπορεί να επεκταθεί στο λαγόνιο βόθρο ή στο ορθοκολπικό διάφραγμα, με δημιουργία επώδυνης μάζας πίσω από τον τράχηλο, ή προς το συνδετικό ιστό έμπροσθεν του τραχήλου με αποτέλεσμα φλεγμονή του χώρου του Retzius με επέκταση μέχρι το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα.
Η διασπορά αυτής της λοίμωξης είτε με τα πυελικά λεμφαγγεία είτε με φλεγμονή και ρήξη του χειρουργικού τραύματος της μήτρας και την επακόλουθη έξοδο πυώδους υλικού από την φλεγμαίνουσα ενδομήτριο κοιλότητα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα μπορεί να προκαλέσει πυελοπεριτονίτιδα και εν συνεχεία γενικευμένη περιτονίτιδα. Ακόμη, ευτυχώς σπάνια, η ρήξη ενός αποστήματος του παραμητρίου ή ενός εξαρτήματος, μπορεί να προκαλέσει καταστροφική γενικευμένη περιτονίτιδα, κυρίως από αναερόβια μικρόβια. Συμπτώματα: παραλυτικός ειλεός (αυτό είναι συχνά κλινικό σημείο πιθανής διάσπασης χειρ. τομής μήτρας), πόνος, κατακράτηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και ηλεκτρολυτών στο γαστρεντερικό σωλήνα και στην περιτοναϊκή κοιλότητα με αποτέλεσμα ηλεκτρολυτικές, κυκλοφορικές διαταραχές, κίνδυνος για ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, διαταραχές θρέψης και σε αδιάγνωστες ή ατελώς θεραπευθείσες καταστάσεις, κίνδυνος για σηψαιμικό shock, διαταραχές πηκτικότητας ως απότοκες αυτού, θάνατος. Θεραπεία: ισχυρή αντιβίωση, χειρουργικός καθαρισμός - έκπλυση περιτοναϊκής κοιλότητας, παροχέτευση πιθανών αποστημάτων, όπως υποδιαφραγματικών, δουγλασείου κλπ.
΄Οσον αφορά τα εξαρτήματα, η εμπλοκή τους μετά ενδομητρίτιδα συνήθως περιλαμβάνει μια ήπια περισαλπιγγίτιδα δίχως επακόλουθη σαλπιγγική συμμετοχή και στειρότητα. Δεν αποκλείεται όμως, 1 ή 2 εβδομάδες μετά την καισαρική τομή να σχηματισθεί ένα συνήθως ετερόπλευρο απόστημα ωοθήκης λόγω μικροβιακής εισβολής μέσω κάποιας λύσης της ωοθηκικής κάψας. Αν δεν ρηχθεί για να προκαλέσει περιτονίτιδα, η συνήθης θεραπεία είναι ισχυρή αντιβίωση ενδοφλεβίως υγρά, ή χειρουργική παροχέτευσή του με καλά αποτελέσματα. Υψηλός πυρετός με ρίγος, έντονος πόνος, ψηλαφητή μάζα συστοίχως, θα μας κάνει να το υποπτευθούμε, υπερηχογραφικός έλεγχος και τομογραφικός έλεγχος πυέλου είναι οι διαγνωστικές μέθοδοι προσπέλασης. Μακροπρόθεσμη συνέπεια (πιθανή): Στειρότητα.
Η σηπτική πυελική θρομβοφλεβίτις ήταν η κυριότερη αιτία (>50%) θανάτου από επιλόχειες λοιμώξεις προπολεμικά. Η επιμόλυνση της πλακουντιακής άλω επινέμεται εν συνεχεία τα αγγεία του μυομητρίου που με τη σειρά τους διασπείρουν τη φλεγμονή συνήθως στις ωοθηκικές φλέβες, διότι αυτές παροχετεύουν το μέσον ανώτερο τμήμα της μήτρας όπου βρίσκεται κατά κανόνα η πλακουντιακή άλω. Συνηθέστερα η επιμόλυνση γίνεται δεξιά, απ' όπου στη συνέχεια μπορεί να επιπλακεί η κάτω κοίλη φλέβα, αριστερά πιο σπάνια, απ' όπου επιπλέκεται εν συνεχεία η (Αρ) νεφρική φλέβα πυελονεφρίτις περινεφρικό απόστημα. Επίσης μπορεί σπανιότερα η φλεγμονή να περιλάβει τα λαγόνια αγγεία, και μέσω της κοινής λαγονίου να επινεμήσει την κάτω κοίλη φλέβα. Συνήθως είναι ασυμπτωματικές, με εξαίρεση φρίκια ή χαμηλό πυρετό στις περισσότερες απ' αυτές (“αινιγματικός πυρετός”, Dunn, Van Voohis 1967). Επίσης μπορεί να παρουσιασθεί το 2ο ή 3ο 24ωρο μετά καισαρική τομή πόνος (με ή χωρίς πυρετό) στην κάτω κοιλία στα λαγόνια. Σε λίγες περιπτώσεις ψηλαφάται μία μαλθακή μάζα ακριβώς πάνω από τα μητρικά κέρατα. Θεραπεία: αντιβίωση σε συνδυασμό με ηπαρίνη κατόπιν συνεννοήσεως με αγγειολόγο. Σπάνια επιπλοκή: πνευμονική εμβολή, σηπτικά έμβολα στους πνεύμονες, αποστήματα κ.ά.
Τέλος ο κίνδυνος για την επιμόλυνση της χειρουργικής τομής του δέρματος είναι κατά μέσον όρο 5-7%, αλλά σε χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης λιγότερο από 2%. Παράγοντες κινδύνου: παχυσαρκία, διαβήτης, θεραπεία με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, αναιμία, κακή αιμόσταση, σχηματισμός αιματώματος κάτωθεν της τομής. Ο πυρετός αρχίζει συνήθως την 4η μετεγχειρητική μέρα, μπορεί να έχει προηγηθεί ή όχι μητρίτιδα, ο δε πυρετός συνήθως επιμένει στην αντιμικροβιακή θεραπεία. Αυτή δε είναι μία από τις πιο συνήθεις αιτίες αποτυχίας αντιφλεγμονώδους αγωγής. Η λοίμωξη συχνά οφείλεται σε ενδονοσοκομειακά στελέχη μικροβίων. Θεραπευτικά απαραίτητη είναι η παροχέτευση της φλεγμονής, έλεγχος της περιτονίας και εάν χρειάζεται επανασυρραφή αυτής.
Γενικά άνω των 90% των λεχωϊδων που έχουν επιλόχεια λοίμωξη ανταποκρίνονται μέσα σε 2-3 24ωρα στη θεραπεία με αντιβιοτικά, χωρίς επιπλοκές.

Θεραπεία
Αντιβίωση ευρέως φάσματος ενδοφεβίως, στην οποία ανταποκρίνονται το 90% των γυναικών μέσα σε 2 ή 3 24ωρα. Αποτυχία της αντιμικροβιακής αγωγής σημαίνει είτε σοβαρή επιπλοκή της ενδομητρίτιδας είτε έλλειψη ευαισθησίας του μικροβίου στο συγκεκριμένο αντιβιοτικό. Η συνηθέστερη αιτία της αποτυχίας της αντιμικροβιακής αγωγής και του επιμένοντος πυρετού σύμφωνα με τον Soper (1992, Richmond, USA) είναι η λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος.
Παλαιότερα, που η πενικιλλίνη G ήταν το φάρμακο εκλογής για τις αναερόβιες λοιμώξεις, ο συνδυασμός της σε ψηλές δόσεις με μια αμινογλυκοσίδη για τα αερόβια Gramm αρνητικά ήταν ο συνήθης τρόπος αντιμετώπισης. ΄Ομως αυτός ο συνδυασμός είχε πολλές αποτυχίες, κυρίως διότι δεν “έπιανε” τα ιδιαίτερα συχνά Bacteroides species, με αποτέλεσμα συχνές επιπλοκές, πυελικά αποστήματα, πυελικές θρομβοφλεβίτιδες κ.ά. Γιαυτό από τα τέλη του '70, στις Η.Π.Α. κυρίως, ο συνδυασμός αυτός άλλαξε με την αντικατάσταση της πενικιλλίνης G από κλινδαμυκίνη. Πράγματι το δίδυμο κλινδαμυκίνη-γενταμικίνη έχει κλινική ανταπόκριση στο 95% των περιπτώσεων. Η κλινδαμυκίνη είναι αντιβιοτικό φθηνό, ευρέος φάσματος, έχει ανταπόκριση στα αναερόβια και στα Gramm θετικά αερόβια (δηλαδή δεν “πιάνει” μόνο τα Gramm αρνητικά αερόβια, γιαυτό συνδυάζεται με μία αμινογλυκοσίνη). ΄Εχει όμως δύο μειονεκτήματα. Το πρώτο ότι δεν έχει μεγάλη ευαισθησία στο φάρμακο ο εντερόκοκκος. O Walmer το 1988 ανακοίνωσε εργασία του όπου το 93% των γυναικών που δεν είχαν εντερόκοκκο σε ενδομητρίτιδα μετά καισαρική τομή θεραπεύθηκαν με την κλινδαμυκίνη, ενώ μόνο το 82% που είχαν εντερόκοκκο θεραπεύτηκαν με κλινδαμυκίνη. Το δεύτερο και σοβαρότερο είναι ότι μπορεί να κάνει ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα μέσω του Clostridium difficile που παράγει μία ιδιαίτερα ανθεκτική εντεροτοξίνη. Η νόσος θεραπεύεται με βανκομυκίνη, στην οποία το clostridium difficile είναι πολύ ευαίσθητο. Στη χώρα μας για τα αναερόβια χρησιμοποιούμε κυρίως τη μετρονιδαζόλη, χρειάζεται όμως προσοχή στις παρενέργειές της, η κυριώτερη των οποίων είναι η νευροτοξικότητα.
΄Οσον αφορά τις αμινογλυκοσίδες είναι γνωστές οι παρενέργειές τους, κυρίως η νεφροτοξικότητα και η ωτοτοξικότητα. Γιαυτό, το Αμερικανικό Κολλέγιο Μαιευτήριο - Γυναικολόγων, το 1988 συνέστησε να συνοδεύει την κλινδαμυκίνη η αζτρεονάμη στη θέση των αμινογλυκοσιδών. Η αζτρεονάμη είναι ένα αντιβιοτικό με παρόμοια δράση εναντίον των Gramm αρνητικών αεροβίων. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθούν και οί κεφαλοσπορίνες β΄γενεάς (όχι δαπανηρές).

Συνδυασμοί Διπλοθεραπείας
- Πενικιλλίνη G - Αμινογλυκοσίδες (παλαιότερα)
- Κλινδαμυκίνη - Αμινογλυκοσίδες
- Κλινδαμυκίνη ή Μετρονιδαζόλη - Αζτρεονάμη
- Κλινδαμυκίνη ή Μετρονιδαζόλη - Κεφαλοσπορίνες β΄ γενεάς.

Η χλωραμφαινικόλη, παρότι “πιάνει” τα πιο πολλά αναερόβια και θα μπορούσε να συνδυασθεί με μια κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς σε ένα αποτελεσματικό σχήμα, δεν χρησιμοποιείται λόγω της μη αναστρέψιμης καταστολής του μυελού των οστών που είναι θανατηφόρος (1:20.000 περιπτώσεις θεραπειών).
Η περαιτέρω έρευνα, με κίνητρο κυρίως την οικονομικότερη θεραπεία η οποία όμως να συνδυάζεται με τη μέγιστη δυνατή αποτελεσματικότητα (πηλίκο όφελος / κόστος το υψηλότερο δυνατό, Η.Π.Α.), έφερε την επανάσταση την τελευταία δεκαετία με τα αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, της β-λακτάμης. Εκτός από την ευρεία δράση τους στα αερόβια, έχουν πολύ καλή δράση και στα αναερόβια, ιδιαίτερα στα συχνότερα στην ενδομητρίτιδα, τα Bacteroides, με αποτελέσματα συγκρίσιμα με την κλινδαμυκίνη. Τα αντιβιοτικά αυτά είναι οι κεφαλοσπορίνες cefoxitin, cefoxetan, moxalactam, και οι ημισυνθετικές πενικιλλίνες ticarcillin, piperacillin, mezlocillin. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν σαν μονοθεραπεία στην ενδομητρίτιδα, με αποτελέσματα συγκρίσιμα ή και καλύτερα των συνδυασμών διπλής θεραπείας που αναφέραμε προηγουμένως.

Αντιβιοτικά ευρέος φάσματος β΄ λακτάμης (για αερόβια και αναερόβια)
Κεφαλοσπορίνες: Cefoxitin, Mefoxil
Cefoxetan
Moxalactam
Ημισυνθετικές Πενικιλλίνες: Ticarcillin, Neo-pyopen
Piperacillin, Pipril
Mezlocillin, Abrodil

Eίναι ασφαλείς, σαν παρενέργεια έχουν μόνο αλλεργική αντίδραση και είναι cost-effective (μονοθεραπεία).
Το πρόβλημα είναι ότι πολλά στελέχη έχουν αναπτύξει αντίσταση στα αντιβιοτικά β-λακτάμης μέσω της παραγωγής ενός ενζύμου που αδρανοποιεί τη β-λακτάμη, τη β-λακταμάση. ΄Οσο περισσότερο χρησιμοποιείται ένα αντιβιοτικό, τόσο μεγαλώνει η αντίσταση και η ανοχή σ' αυτό. Για παράδειγμα, σε νοσοκομειακούς πληθυσμούς που χρησιμοποιούν κλινδαμυκίνη, έχομε καλύτερα αποτελέσματα στην cefoxitin για την καταπολέμηση των Bacteroides species. Το αντίθετο συμβαίνει όταν χρησιμοποιείται η cefoxitin, όπου έχομε καλύτερα αποτελέσματα στην κλινδαμυκίνη (Bartlett, 1983).
O Pastorek και Saunders αναφέρουν ότι η τικαρσιλλίνη ήταν το φάρμακο εκλογής για μονοθεραπεία σε όλες τις μαιευτικές γυναικολογικές λοιμώξεις γενικώς. Διαπίστωσαν όμως ότι με την πάροδο του χρόνου η αποτελεσματικότητά της μειώνεται διαρκώς, ιδίως απέναντι στα Gramm αρνητικά αερόβια, όπως το Escherichia coli, λόγω της παραγωγής απ' αυτά της β΄-λακταμάσης, με αποτέλεσμα οι απαιτούμενες συγκεντρώσεις των φαρμάκων να αυξάνονται διαρκώς.
Οι τρόποι αντιμετώπισης είναι ή η κυκλική χρήση όλων των αντιβιοτικών, ή, καλύτερα η προσθήκη στα αντιβιοτικά της λακτάμης ουσιών που εξουδετερώνουν τις β-λακταμάσες, τους β-lactamase inhibitors. ΄Ετσι, έχουν αναπτυχθεί διάφοροι συνδυασμοί που χρησιμοποιούν τους inhibitors clavulanate, sulbactam, tazobactam, είτε σε ήδη πρακτική εφαρμογή, είτε σε μελέτες ακόμη.
Ο συνηθέστερος συνδυασμός είναι αυτός της ticarcillin - clavulanate (Timentin) -με μεγάλο εύρος για αερόβια-αναερόβια και amoxicylline / clavulanate (Augmentin). Για την αμπικιλλίνη / sulbactam σε μια εργασία του 1987 από τον Crombleholme et al, βρέθηκε συγκρίσιμο αποτέλεσμα μετά θεραπεία για γυναικολογικές-μαιευτικές λοιμώξεις γενικώς, με το δίδυμο μετρονιδαζόλη - γενταμικίνη. Σήμερα, για μονοθεραπεία ενδομητρίτιδας μετά από καισαρική τομή χρησιμοποιείται συνήθως ένας εκ των δύο πρώτων συνδυασμών (ticarcillin - clavulanate ή amoxicylline - clavulanate).
Τέλος, η ιμιπενέμη (Primaxin), αντιβιοτικό ευρέος φάσματος χρησιμοποιείται για τα περισσότερα μικρόβια που κάνουν ενδομητρίτιδα, σε συνδυασμό με cilastatin, που εμποδίζει το νεφρικό της μεταβολισμό. Είναι ισχυρότατο αντιβιοτικό τελευταίας εκλογής, που χρησιμεύει σαν “ρεζέρβα” για σοβαρότερες λοιμώξεις - επιπλοκές όπως πυελικά αποστήματα ή αποτυχία άλλων αντιβιοτικών.

Προφυλακτική αγωγή
Σήμερα, στις Η.Π.Α. αλλά και στις περισσότερες χώρες με προηγμένη υγειονομική περίθαλψη, η προφυλακτική αγωγή για τις καισαρικές τομές είναι πλέον ρουτίνα. Συνήθως δίδεται μια κεφαλοσπορίνη β΄ γενεάς i.v. 1 ή 2 gr 2 ώρες προ του χειρουργείου, επανάληψη της δόσης διεγχειρητικά και μία αναμνηστική δόση 6 ώρες μετά το χειρουργείο. Είναι ένα κλασικό σχήμα που επιτρέπει να δημιουργηθούν επίπεδα του αντιβιοτικού στο αίμα πριν και κατά τη διάρκεια του χειρουργείου, που λόγω των κακώσεων των ιστών, πιθανών αιματωμάτων, αυξημένου κινδύνου επιμόλυνσης της μήτρας από την χλωρίδα του κατώτερου γεννητικού συστήματος, κτλ., είναι ο ευαίσθητος χρόνος για τη δημιουργία συνθηκών που θα οδηγήσουν στην ενδομητρίτιδα. Η καισαρική τομή όμως έχει μια ιδιομορφία σε σχέση με όλες τις άλλες χειρουργικές επεμβάσεις: μετά την έξοδο του εμβρύου και του πλακούντα, η αξιοσημείωτη συστολή των μυικών ινών της μήτρας και η συνεπακόλουθη μείωση του μεγέθους της, οδηγεί στον περιβρογχισμό των αρτηριών που τροφοδοτούσαν την εμβρυοπλαστική μονάδα, με αποτέλεσμα τη σχετική υποαιμάτωση και τη μείωση των ιστικών επιπέδων των αντιβιοτικών τοπικά. Ξεκινώντας απ' αυτόν το θεωρητικό προβληματισμό, ο Mathelier δημοσίευσε μία εντυπωσιακή εργασία το 1992 που αφορούσε 308 λεχωϊδες που γέννησαν με καισαρική τομή σε 3 νοσοκομεία του Chicago, U.S.A. σε μια περίοδο 5 ετών. Τις χώρισε σε 2 ομάδες των 154 γυναικών το καθένα, εκ των οποίων το group II είχε στο σύνολό του δυσμενέστερα στοιχεία από πλευράς μαιευτικού ιστορικού της παρούσας κύησης, όπως περισσότερες από 5 τραχηλικές εξετάσεις, μεγαλύτερα νεογνά, περισσότερες ώρες με ερρηγμένους υμένες πριν την Κ.Τ., κλπ, ενώ και τα δύο group ήταν ιδίου επιπέδου από πλευράς αριθμού τόκων, ηλικίας, εθνότητας, κοινωνικοοικονομικού επιπέδου. Στο group I χορήγησε 2 gr cefazolin i.v. προεγχειρητικά, ενώ στο group II, το δυσμενέστερο από μαιευτικών παραγόντων κινδύνου, χορήγησε τα 2 gr Cefazolin ως εξής: 1 gr IV προεγχειρητικά και το υπόλοιπο 1 gr Cefazolin το διέλυσε σε 500 cc φυσιολογικό ορό και το ενέχυε με μία σύριγγα σταδιακά στα χειρουργικά τραύματα και κυρίως μέσα στη μήτρα καθόλη τη διάρκεια της εγχείρησης. Σύμφωνα με ένα άρθρο του Duff το 1987 “Προφυλακτική αντιβίωση στην καισαρική τομή. Μία απλή και αποτελεσματική στρατηγική για την πρόληψη της μετεγχειρητικής νοσηρότητας”. H χρήση της διεγχειρητικής αντιβιοτικής έγχυσης, άρδευσης (irrigation= άρδευσις, πότισμα) απευθείας επί των ιστών του χειρουργικού πεδίου προκαλεί μείωση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας λόγω της υψηλής στάθμης του αντιβιοτικού άμεσα επί του τραυματισθέντος ιστού και της περιοχής της πιθανής μικροβιακής επιμόλυνσης. Ίσως, επιπρόσθετα σε κάθε τοπική δράση να έχουμε μάλιστα και συστηματική απορρόφηση. Πράγματι, τα αποτελέσματα της εργασίας του Mathelier δικαιώνουν αυτή την άποψη. Η αναλογία συνολικής μετεγχειρητικής νοσηρότητας ήταν 2,3 φορές μεγαλύτερη στο Group I παρότι είχε μειωμένους παράγοντες κινδύνου από μαιευτικής πλευράς (16/154 ή 10,4% έναντι 7/154 ή 4,5%). Μάλιστα, από πλευράς ενδομητρίτιδας, είχαμε 11/154 (7,1%) στο group I έναντι 2/154 ή 1,3% στο group II. Μπορούμε επίσης να σημειώσουμε ότι 17 λεχωϊδες του group I και 28 του group II είχαν μηκώνιο στο αμνιακό υγρό κατά τον τοκετό του εμβρύου. ΄Ολες όσες έκαναν ενδομητρίτιδα, δηλ. οι 11 του group I και 2 του group II είχαν μηκώνιο στο αμνιακό υγρό, πράγμα που δηλοί μία πιθανότατη παθογενετική επίδραση του μηκωνίου στο αμνιακό υγρό για τη δημιουργία ενδομητρίτιδας μετά καισαρική τομή. Σημειώνουμε τα ποσοστά, 11/17 (65%) του group I που είχαν μηκώνιο στο αμνιακό υγρό έκαναν ενδομητρίτιδα, έναντι 2/28 (μόλις 7%) του group II που είχαν μηκώνιο στο αμνιακό υγρό έκαναν ενδομητρίτιδα. Η εργασία αυτή δείχνει ότι η απευθείας διεγχειρητική άρδευση του χειρουργικού πεδίου και των τραυματισμού ιστών με αντιβιοτικό διαλυμένο σε φυσιολογικό ορό, είναι μία κατ' αρχήν σοβαρή πρόταση, που μπορεί βεβαίως να ερευνηθεί περαιτέρω στην κλινική πράξη (η εργασία δημοσιεύθηκε στη J. Perinat. Med. 1992).
Το βέβαιο είναι ότι δεν υπάρχει ομοφωνία στον τρόπο, στο φάρμακο, στη μεθοδολογία της προφυλακτικής αγωγής αντιβίωσης μετά καισαρική τομή. Η μόνη ομοφωνία που υπάρχει είναι η αποδοχή της σαν ρουτίνα στην καθημερινή κλινική πράξη, πράγμα που στις Η.Π.Α. τουλάχιστον εφαρμόζεται ήδη από τη δεκαετία του ΄80 (από τα ποσοστά ενδομητρίτιδας μετά καισαρική τομή του 50-90% που αναφέραμε στην αρχή, σήμερα αναφέρονται σε στατιστικές εργασίες Conover, Moore, Donenfeld, Otis, ποσοστά γύρω στο 15% με την τάση να μειώνονται διαρκώς).

Συμπέρασμα
Η ενδομητρίτιδα μετά καισαρική τομή έχει σημαντική νοσηρότητα, η θνητότητά της όμως σε σύγχρονα νοσηλευτικά κέντρα τείνει να μηδενισθεί. Παρά ταύτα, οι επιπλοκές της μπορεί να αποβούν σοβαρές για την υγεία ή τη μελλοντική γονιμότητα της λεχωϊδας και κάποτε, να απειλήσουν ακόμη και τη ζωή της. Εάν επιπροσθέτως λάβομε υπόψη μας το μεγάλο οικονομικό κόστος όσον αφορά τη νοσηλεία, καθώς και το ψυχολογικό κόστος για την ίδια τη λεχωϊδα και τους οικείους της, που στην κύηση, είναι προετοιμασμένοι μόνο για ευχάριστα γεγονότα, καταλήγουμε στο κλασικό συμπέρασμα ότι η πρόληψη συνιστά την καλύτερη θεραπεία.

Βιβλιογραφία
1. Walls-Rodriguez R., Avila-Esparza. Prophylactic antimicrobial therapy in cesarean section. Gycecol - Obstet - Max.1990; 58: 79-83.
2. Cunningham FG. Infection: A complication of obstetric and gynecologic surgery. Am J. Obstet. Gynecol 1987; 157: 485-489.
3. Hemsell DL. Induction of β-lactamase enzymes: Clinical applications for the obstetric - gynecological patient. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 504-510.
4. Hemsell DL, Heard MC, Nobles BJ et al. Single agent therapy for women with acute polymicrobial pelvic infections. Am J Obstet Gynecol 1987; 157: 488-492.
5. Gibbs RS: The role of β-lactamase inhibitor combinations in the management of obstetric-gynecologic infections. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 491-497.
6. J.G. Pastorec II. Ch. V. Saunders Jr. Antibiotic therapy for postcesarean endomyometritis. Reviews of Infections Diseases. 1991; 13 (suppl 9): 752-757.
7. Amedee C Mathelier. A comparison of postoperative morbidity following prophylactic antibiotic administration by combined irrigation and intravenous route or by intravenous route alone during cesarean section. J Pediatr Med 1992; 20: 177-182.
8. Laurie Barclay, MD. Antibiotic prophylaxis helps reduce post-cesarean endometritis. Obstet. Gynecol. 2003; 101: 1183-1189.
9. Peggy S. McKinnon, Pharm P. and Melinda M. Neuhaser, Pharm. D. Efficacy and Cost of Ampicillin - Sulbactam and Ticarcillin - Clavulanate in the Treatment of Hospitalized Patients with Bacterial Infections. Pharmacotherapy 1999; 19(6): 724-733.
10. Newton ER, Wallace PA. Effects of prophylactic antibiotics on endometrial flora in women with postcesarean endometritis. Obstet Gynecol 1998; 92(2): 262-268.
11. Ustun C, Cokcu A, Cil E et al. Relationship between endomyometritis and the duration of premature membrane rupture. J Matern Fetal Med 1998; 7(5) 243-246.
12. Stovall TG, Thorpe EM, Ling FW. Treatment of post-cesarean section endometritis with ampicilline and sulbactam or clindamycin and gentamicin. J Reprod Med 1993; 38(11): 843-848.
13. Smaill F, Hofmeyr GJ. Antibiotic prophylaxis for cesarean section Cochrane, Database Syst Rev 2002; 3: PCD 000933.
14. Andrews WW, Hauth JC, Cliver SP et al. Randomized clinical trial of extended spectrum antibiotic prophylaxis with coverage for Ureaplasma urealiticum to reduce post-cesarean delivery endometritis. Obstet Gynecol 2003; 101(6): 1183-1189.
15. Alexander JM, Gilstrap LC, Cox SM et al. The relationship of infection to method of delivery in twin pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1997; 177(5): 1063-1066.
16. Turnquest MA, How HY, Cook CR, et al. Chorioamnionitis: is continuation of antibiotic therapy necessary after cesarean section? Am J Obstet Gynecol 1998; 179(5): 1261-1266.
17. Olsen et al. Is antibiotic prophylaxis in Cesarean Section necessary? Tidsskr Nor Laegeforen 2002; 122(19): 1864-1866.
18. Cardenas R. Cesarean-associated complications: the importance of a scarcely justified use. Gac Med Mex 2002; 138(4): 357-366.
19. Nooch MM et al. Short-term maternal outcomes that are associated with the EXIT procedure, as compared with cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(4): 773-777.
20. Kayihura V. et al. Choise of antibiotics for infection prophylaxis in emergency cesarean sections in low-income countries: a cost-benefit study in Mozambique. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 82(7): 636-641.
21. Magann EF et al. Does uterine wiping influence the rate of post-cesarean endometritis? J Matern Fetal Med 2001; 10(5): 318-322.
22. Bagratee JS et al. A randomized controlled trial of antibiotic prophylaxis in elective caesarean delivery. BJOG 2001; 108(2): 143-148.
23. Eckert LO et al. Endometritis: the clinical-pathologic syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186(4): 690-695.
24. Brumfield CG et al. Puerperal infection after cesarean delivery: evaluation of a standardized protocol. Am J Obstet Gynecol 2000; 185(5): 1147-1151.
25. French L. Prevention and treatment of postpartum endometritis. Curr Womens Health Rep 2003; 3(4): 274-279.
26. Normand MC et al. Postcesarean infection. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001; 30(6): 642-648.

ΗΟΜΕPAGE