ΑναισθησΙα
σε γυναικολογικές μικροεπεμβάσεις
με μίγμα φαιντανύλης, θειοπεντάλης και
ετομιδάτης σε υπερήλικες γυναΙκες
Χαλκιάς Χ.,
Καραγιάννης Β.*, Καραστεργίου Π., Πετρόπουλος Π.,
Μαμόπουλος Α.*, Γιασνέτσοβα Τ., Μπέτσας Γ., Μπουγάτσια Μ., Μαμόπουλος Μ.
Περίληψη
Η χορήγηση αναισθησίας στις ηλικιωμένες και στις υπερήλικες ασθενείς γυναίκες,
ενέχει περισσότερους από τους συνήθεις κινδύνους, λόγω των ανατομικών μεταβολών
και των λειτουργικών διαταραχών του οργανισμού τους. Στην παρούσα μελέτη περιγράφουμε
την εμπειρία μας από τη χορήγηση αναισθησίας για μικροεπεμβάσεις, με μίγμα ετομιδάτης,
θειοπεντάλης και φαιντανύλης, σε 120 γυναίκες ηλικίας 65 έως 91 ετών που νοσηλεύτηκαν
στη Γ΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική, πάσχουσες από διάφορες γυναικολογικές
παθήσεις.
Με τη χορήγηση αυτού του μίγματος των αναισθητικών φαρμάκων, δίνονταν ο απαιτούμενος
χρόνος για τη διενέργεια της επέμβασης. Επίσης όλες οι ασθενείς είχαν ομαλή
ανάνηψη σε τρία έως πέντε λεπτά από το πέρας της επέμβασης. Σε μικρό ποσοστό
γυναικών, παρατηρήθηκε παροδική άπνοια, ναυτία, υπόταση, ταχυκαρδία, χωρίς όμως
να επιβαρυνθεί η γενική κατάσταση της υγείας των υπερηλίκων ασθενών. Η δοσολογία
για κάθε ασθενή ήταν 0,1 mg φαιντανύλης και 100 mg θειοπεντάλης, ενώ η δοσολογία
της ετομιδάτης κυμαίνονταν από 5mg έως 30mg, ανάλογα με το βάρος και τη γενική
κατάσταση της υγείας της ασθενούς.
Λέξεις ευρετηρίου: Αναισθησία βραχείας διάρκειας, υπερήλικες γυναίκες, ετομιδάτη
Εισαγωγή
Με τη σημερινή βελτίωση της ποιότητας ζωής των γυναικών και την άνοδο του μέσου
όρου ζωής τους, ως “ηλικιωμένες” γυναίκες, θεωρούνται εκείνες που βρίσκονται
πάνω από την ηλικία των 65 ετών, ενώ εκείνες που είναι άνω των 84 ετών είναι
“οι υπερήλικες”. Στις γυναίκες αυτές απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την προετοιμασία
για χορήγηση αναισθησίας επειδή συμβαίνουν ανατομικές μεταβολές στο σώμα τους
και λειτουργικές διαταραχές στον οργανισμό τους1-3. Οι ηλικιωμένες γυναίκες
πάσχουν πολύ συχνότερα σε σύγκριση με τον υπόλοιπο πληθυσμό από σακχαρώδη διαβήτη,
από αρτηριοσκλήρυνση και οστεοπόρωση και εμφανίζουν πολύ συχνά βαριά μυϊκή αδυναμία.
Για τους λόγους αυτούς σε κάθε περίπτωση που είναι αναγκαίο να χορηγηθεί αναισθησία,
αρκεί μόνο το 20%-40% της δόσης που απαιτείται σε ασθενείς μικρότερης ηλικίας.
Στην παρούσα μελέτη έχουμε επιλέξει την χορήγηση μίγματος φαιντανύλης, θειοπεντάλης
και ετομιδάτης για αναισθησία μικρής διάρκειας, προκειμένου να διενεργηθούν
διάφορες μικροεπεμβάσεις σε “ηλικιωμένες” και “υπερήλικες” ασθενείς που νοσηλεύτηκαν
στη Γ΄ Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου.
Φαρμακολογικά
και μεταβολικά χαρακτηριστικά της ετομιδάτης
Η ετομιδάτη είναι μη βαρβιτουρικό υπνωτικό, που έχει συντεθεί το 1964 και εισήχθηκε
στην κλινική πράξη το 1972. Στους ενήλικες 0,2 - 0,3mg/kg βάρους σώματος (περίπου
μία φύσιγγα 10ml ετομιδάτης), επιφέρει ύπνωση σε διάστημα 10 δευτερολέπτων,
που διαρκεί περίπου 5΄ λεπτά. Σε επαρκή δόση ύπνωσης η ετομιδάτη έχει αντισπασμωδικές
ιδιότητες και προστατεύει τον εγκεφαλικό ιστό από βλάβη των κυττάρων από την
υποξία. Η ετομιδάτη δεν έχει αναλγητικές ιδιότητες, υδρολύεται κυρίως στο ήπαρ,
δεν απελευθερώνει ισταμίνη και δεν επηρεάζει την ηπατική λειτουργία. Μετά από
24 ώρες το 78% από την χορηγηθείσα δόση έχει απομακρυνθεί μέσω των ούρων και
το 13% μέσω των κοπράνων. Η τελική ημιπερίοδος ζωής είναι 3-5 ώρες. Επειδή η
ετομιδάτη δεν έχει αναλγητική δράση, συστήνεται η χορήγηση 0,05-0,1mg φαιντανύλης
ενδοφλεβίως, 2΄-4 λεπτά πριν την χορήγηση της ετομιδάτης. Η εισαγωγή της ασθενούς
σε αναισθησία με ετομιδάτη μπορεί ακόμη να συνοδεύεται από μικρή και παροδική
πτώση της αρτηριακής πίεσης, που οφείλεται σε ελάττωση των περιφερικών αντιστάσεων.
Το φάρμακο ενίεται αργά. Επειδή η ετομιδάτη καταστέλλει την φλοιεπινεφριδική
λειτουργία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς που η λειτουργία αυτή είναι
ελαττωμένη ή υπάρχει κίνδυνος να μειωθεί. Αν χορηγηθεί ταχέως και σε υπερδοσολογία,
μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή, άπνοια, οπότε κρίνεται απαραίτητη
η αναπνευστική υποστήριξη. Μετά από μικροεπεμβάσεις μικρής διάρκειας 15΄-20΄
λεπτών, παρατηρείται πλήρης αποκατάσταση της φυσιολογικής εγρήγορσης σε 30΄
λεπτά έως μια ώρα. Η ετομιδάτη είναι δυνατόν να προκαλέσει μικρού βαθμού ναυτία,
έμετο και μυοκλονικούς σπασμούς που μειώνονται με την σύγχρονο χορήγηση φαιντανύλης
και θειοπεντάλης[8-9].
Υλικό
και μέθοδος
Στην παρούσα μελέτη συμπεριελήφθησαν 120 γυναίκες, ηλικίας από 65 έως 91 χρόνων,
στις οποίες χορηγήθηκε αναισθησία βραχείας διάρκειας για την διεκπεραίωση διαφόρων
γυναικολογικών μικροεπεμβάσεων. Η κατάσταση της υγείας των γυναικών αυτών κάλυπτε
ευρύ φάσμα και σύμφωνα με τις υποδείξεις της American Society of Anesthesiology
ASA, χαρακτηρίστηκαν ως ASA I, II, ΙΙΙ και IV. Σε όλες τις ασθενείς τοποθετήθηκε
φλεβοκαθετήρας Νο 18-20 gauge και χορηγήθηκαν 4mg ονδανσετρόνη (Zofron) και
50mg ρανιτιδίνη Zantac i.v., για την πρόληψη της ναυτίας και του εμέτου.
Οι μικροεπεμβάσεις διενεργήθηκαν στο σηπτικό χειρουργείο που διέθετε πλήρη εξοπλισμό
για τη συνεχή παρακολούθηση όλων των ασθενών με ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΓΚ) και
με παλλόμενο οξυγονόμετρο(Sp O2), για τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης και για
την άμεση χορήγηση Ο2. Η δοσολογία των αναισθητικών φαρμάκων που χορηγήθηκαν
ήταν 0,1mg φαιντανύλης, 100mg θειοπεντάλης και η δοσολογία της ετομιδάτης κυμαινόταν
από 5mg έως 30mg, ανάλογα με την διάρκεια της επέμβασης, την ηλικία των ασθενών
και τη φυσική κατάστασή τους. Οι γυναίκες εμφάνιζαν μητρορραγίες και παθολογικές
αλλοιώσεις των γεννητικών οργάνων και υποβλήθηκαν σε διαγνωστική απόξεση, σε
υστεροσκόπηση, σε εξαίρεση πολυπόδων του τραχήλου και σε βιοψία του αιδοίου.
Η παρακολούθηση για την πλήρη ανάνηψη των ασθενών στηρίχθηκε στις απαντήσεις
τους σε ερωτήματα που τους υποβάλλονταν. Σε κάθε ασθενή ελέγχονταν επίσης το
σημείο της ένεσης για πιθανό τοπικό ερεθισμό του δέρματος.
Αποτελέσματα
Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας για μικροεπεμβάσεις ηλικιωμένων και υπερηλίκων
γυναικών με φαιντανύλη 0,1mg, θειοπεντάλη 100 και 5-30mg ετομιδάτη, ανάλογα
με την ηλικία των ασθενών, με τον χρόνο διάρκειας της επέμβασης και με τη φυσική
κατάσταση αυτών, παρατηρήσαμε παροδική άπνοια σε ποσοστό 18%, πτώση της αρτηριακής
πίεσης κατά 15-25mmHg στο 30% και μετρίου βαθμού ταχυκαρδία στο 20% των γυναικών.
Παροδικό ερύθημα της άνω επιφανείας του κορμού, παρατηρήσαμε σε ποσοστό 12%,
βήχα στο 7% και μυϊκές ινιδικές συσπάσεις στο 11% των γυναικών. Ναυτία και τάση
για έμετο σε ποσοστό 18% και λύγγα στο 4% των ασθενών.
Οι ασθενείς εντός 3΄ έως 5΄ λεπτών από το πέρας της επέμβασης άνοιγαν τα μάτια
τους και εκτελούσαν παραγγέλματα. Τοπικός ερεθισμός στο σημείο της φλεβοκεντήσεως
δεν παρατηρήθηκε. Η άπνοια ήταν παροδική και αντιμετωπίσθηκε με επιτυχία σε
όλες τις περιπτώσεις με την χορήγηση οξυγόνου. Ρίγος μετά την επέμβαση παρουσιάσθηκε
σε ποσοστό 4% των ασθενών και αντιμετωπίσθηκε με την χορήγηση Ο2 και 30mg πεθιδίνης
i.v. Ο μεγαλύτερος αριθμός των ασθενών που υποβλήθηκαν σε μικροεπεμβάσεις αποχώρησε
από την κλινική σε χρονικό διάστημα μεταξύ 4 έως 6 ωρών, από το πέρας της επέμβασης.
Συζήτηση
Στις ασθενείς της μελέτης μας η εισαγωγή στην αναισθησία υπήρξε ομαλή και σε
μικρό ποσοστό είχαμε άπνοια (18%). Ο βαθμός των παρενεργειών κατά την εισαγωγή
όπως λύγγας, τρόμος, υπέρπνοια, ινιδικές συσπάσεις των άκρων ήταν μικρός. Τονίζουμε
ότι συμπτώματα σοβαρής αλλεργίας δεν παρατηρήθηκαν. Το σημαντικό πλεονέκτημα
του χρησιμοποιούμενου φαρμακευτικού σχήματος έναντι άλλων ενδοφλεβίων αναισθητικών,
είναι το ευρύ όριο ασφάλειας, η βραχεία διάρκεια της δράσης και το ελάχιστο
αθροιστικό αποτέλεσμα. Όταν η ετομιδάτη χορηγείται σε μικρές δόσεις, τότε οι
πιθανότητες αναπνευστικής άπνοιας σχεδόν μηδενίζονται, γεγονός που παρατηρήσαμε
και στις περιπτώσεις μας. Η χορήγηση της φαιντανύλης 0,1mg και της θειοπεντάλης
100mg χορηγούνται σε δόση bolus IV και σε καμία περίπτωση δεν είχαμε άπνοια.
Όταν η επέμβαση παρατείνεται, κρίνεται σκόπιμο να χορηγούνται μικρές επαναληπτικές
δόσεις της ετομιδάτης. Η ετομιδάτη εμφανίζει, όπως διαπιστώσαμε και εμείς, ελάχιστη
δράση στην αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς, δεν προκαλεί έκκριση ισταμίνης
και δεν επηρεάζει τις αναπνευστικές οδούς[9]. Η εισαγωγή στην αναισθησία με
ετομιδάτη προκαλεί αρχικά μια μικρή περίοδο υπεραερισμού, η οποία, μερικές φορές
ακολουθείται από ελαφρά περίοδο άπνοιας, που έχει σαν αποτέλεσμα την μικρή αύξηση
του Pa CΟ2, αλλά δεν επηρεάζει την μερική πίεση του οξυγόνου του αίματος[10].
Στους καρδιοπαθείς, δόση εισαγωγής στην αναισθησία 0,3mg/kg βάρους σώματος ετομιδάτης,
δεν επηρεάζει την καρδιακή συχνότητα, ούτε την μέση αρτηριακή πίεση, την μέση
πνευμονική πίεση, την μέση πνευμονική εξ ενσφηνώσεως πίεση, την κεντρική φλεβική
πίεση, τον όγκο παλμού και τις περιφερικές αγγειακές αντιστάσεις[11]. Για ακόμη
πιο μικρή μεταβολή στην αιμοδυναμική ισορροπία της ασθενούς μια μικρή δόση από
φαιντανύλη (0,05-0,1 mg) μπορεί να δίνεται κατά τη διάρκεια της αναισθησίας[12].
Η ηπατική λειτουργία δεν επηρεάζεται μετά από την χορήγηση της ετομιδάτης[13].
Συμπερασματικά, αναφέρουμε ότι οι παρατηρήσεις μας από τη χορήγηση αναισθησίας
για μικροεπεμβάσεις σε υπερήλικες γυναίκες, με ετομιδάτη σε συνδυασμό με φαιντανύλη
και θειοπεντάλη, συμπίπτουν με εκείνες άλλων μελετητών και κρίνουμε σκόπιμο
να τονίζονται, ώστε να αποφεύγονται σοβαρά συμβάματα σε βάρος της υγείας των
ασθενών.
Abstract
The anesthesia in older and over aged patients includes more than the usual
risks both during the operation and right after. Our study includes 120 women
aged 65-91 years, who received anesthesia for various gynaecological small operations
lasting 5-35 min. with fentanyl 0,1mg, thiopental 100mg and etomidate 5-30mg,
depending on the patients' age and natural condition and the duration of the
operation.
The results were satisfactory. All the patients woke up within 3-5 min after
the end of the short operation and the side effects like temporary apnoia, nausea,
hypotension and tachycardia, were noticed in a low percentage of the women and
this without affecting the general condition of the over aged patients.
Key words: Short time anesthesia, over aged patients women, etomidate
Βιβλιογραφία
1. Wallace D.C. Disease of the mitrochondronial DNA. Annu Reu Biochem. 61; 1175,
1999.
2 .Detragli M., Cook FB, Stasiw Dm et al: Erythrocyte fragility in aging. Biochic
Biophys Acta 345:213, 1974.
3. Machachlan MST: The aging kidney, Lancet 2: 143, 1978.
4. Wei JY: Age and the Cardiovascular system, N. Engl. J. Med. 327: 1735, 1992.
5. Gunnarson L., Tokies L., Gustarsson H., et al: Influence of age on atelectasis
formation and gas exchange impairment during general anaesthesia, Br J Anaesth.
66:423, 1991.
6. Yamamura H., Mashatoshi I., Kubotak, et, al: Brain atrophy during aging a
quantitative study with computerized tomography, J. Genontal 35: 492, 1980.
7. Moller JT., J SPOCD investigators: Long - term postoperative cognitive dysfunction
in the elderly: JS POCDI Study Lancet 351: 857, 1998.
8. Doenicke A: Etomidate, an new intravenous hypnotic, Acta Anaesth Blg 25:307,
1974.
9. Guldager H. Sondergaard I, Molke Jensen F et al: Basophil histamine release
in asthma patients after in vitro provocation with Althesin and etomidate .
Acta Anaesthisial Scand 29:352, 1985.
10. Colvin MP, Savege TM, Newland PE et al: Cardiorespiratory changes following
induction of Anasthesia with etomidate in patients with cardiac disease, Br
J Anaest. 51:551, 1979.
11. Kettler D, Sontag H, Donath U et al: Hanemodynamics, myocardial mechanics,
oxygen requirement and oxygenhation of the human heart during induction of anesthesia
with etomidate. Anaesthetist 23:116, 1974.
12. Haessler R, Madler G, Klasing et al: Propofol/fentanyl versus etomidate/fentanyl
for the induction of anaesthesia in patients with aortic insufficiency and coronery
artery disease. J. Cardiothorac Vase Anesth. 6:173, 1992.
13. Van Hamme MJ, Ghoneim MM, Ambre JJ: Pharmacokinetics of etomidate, a new
Intravenous anesthetic : Anaesthiology 49:247,1978.
