KΛΙΝΙΚΕΣ ΕΡΓΑΣΙΕΣ
ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ ΣΕ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΕΣ
ΜΙΚΡΟΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΩΝ,
ΥΠΕΡΒΑΡΩΝ ΓΥΝΑΙΚΩΝ, ΜΕ ΜΙΓΜΑ ΦΕΝΤΑΝΥΛΗΣ,
ΘΕΙΟΠΕΝΤΑΛΗΣ ΚΑΙ ΕΤΟΜΙΔΑΤΗΣ
Χαλκιάς Χ.[2],
Δανιηλίδης Α.[1], Ρούσσος Δ.[1], Σπίνου Σ.[2], Μαμόπουλος Α.[1],
Λαζαρίδης Α.[1], Σιδηρόπουλος Α.[2], Τσιμπανάκος I.[1] , Βερβερίδου Ν.[1] ,
Καραγιάννης Β.[1]
Περίληψη
Η αναισθησία στις υπέρβαρες παχύσαρκες γυναίκες εμπεριέχει πολλούς κινδύνους
από το αναπνευστικό σύστημα και το καρδιαγγειακό κατά τη διάρκεια της επέμβασης
και στην άμεσα μετεγχειρητική περίοδο, λόγω των συνυπαρχουσών ασθενιών όπως
σακχαρώδης διαβήτης, παθήσεις ήπατος κλπ.
Στη μελέτη μας περιελήφθηκαν 18 γυναίκες ηλικίας 35-58 ετών και σωματικού βάρους
ιδιαίτερα υψηλού που κυμαίνονταν από 115 έως 170 και ΔΜΣ > 30. Οι γυναίκες
υποβλήθηκαν σε διάφορες μικροεπεμβάσεις χρονικού διαστήματος 5'-11' λεπτών,
με μίγμα φαρμάκων φεντανύλης 0,1 mg, θειοπεντάλης 100mg, και ετομιδάτης 5-40
mg ανάλογα με την κατάσταση των ασθενών και τη διάρκεια της επέμβασης.
Τα αποτελέσματα ήταν ικανοποιητικά. Οι ασθενείς ανένηψαν σε χρόνο 4'-6' λεπτών,
μετά το πέρας της μικροεπέμβασης και οι παρενέργειες όπως παροδική άπνοια, ναυτία,
υπόταση, ταχυκαρδία υπήρξαν σε μικρό ποσοστό και χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση
στην γενική κατάσταση των υπέρβαρων ασθενών.
Λέξεις ευρετηρίου: παχυσαρκία, γυναικολογική αναισθησία, φεντανύλη, θειοπεντάλη,
ετομιδάτη.
Εισαγωγή
Ως παχυσαρκία θεωρείται η σημαντική αύξηση του λιπώδους ιστού του σώματος. Υπέρβαρες
παχύσαρκες γυναίκες θεωρούμε εκείνες που ο δείκτης του σωματικού βάρους τους
είναι μεγαλύτερος από 30 kg/m2. Η σχέση του ιδεώδους σωματικού βάρους (ΙΒW)(kg)=
ύψος(cm)-χ όπου χ=100 για τους άνδρες και χ=105 για τις γυναίκες. Ο δείκτης
μάζης σώματος (Βody Mass Index, BMI) = βάρος σώματος kg/ύψος 2 (μέτρα). Ο δείκτης
ΒΜΙ< 25 θεωρείται φυσιολογικός. Όταν το ΒΜΙ κυμαίνεται μεταξύ 25-30 θεωρείται
ότι εκφράζει μικρού βαθμού παχυσαρκία. Όταν είναι πάνω από 30 τότε η παχυσαρκία
θεωρείται σοβαρή και αυξάνεται σημαντικά ο μετεγχειρητικός κίνδυνος θνητότητας.
Υλικό
και μέθοδος
Στην παρούσα μελέτη περιελήφθηκαν 18 υπέρβαρες γυναίκες, σωματικού βάρους 115-170
kg, ASA II, III, IV, ηλικίας 35-58 ετών, οι οποίες υποβλήθηκαν σε διάφορες γυναικολογικές
επεμβάσεις. Σε όλες τοποθετήθηκε φλεβοκαθετήρας Νο 18-20 gause και δόθηκε για
πρόληψη ναυτίας και εμέτου 4mg zofron και 50mg zantac. H εισαγωγή στην αναισθησία
έγινε με μία bolus δόση 0,1 mg fentanyl και 100mg thiopental και σταδιακά μικρές
δόσεις ετομιδάτης μέχρι να επέλθει ικανοποιητικού βαθμού ύπνωση. Μ'αυτόν τον
τρόπο αποφεύγουμε την άπνοια και την υπόταση. Η αρτηριακή πίεση, το περιφερικό
παλμικό οξύμετρο και το ΗΚΓ μετρούνται σε όλες τις ασθενείς.
Αποτελέσματα
Στην παρούσα μελέτη της ανασθησίας με μικροεπεμβάσεις, υπέρβαρων γυναικών με
μίγμα φεντανίλης 0.1 mg, θειοπεντάλης 100mg, και ετομιδάτης 10-40 mg, ανάλογα
με την ηλικία των ασθενών και το χρόνο διάρκειας της επέμβασης, παρατηρήσαμε
παροδική άπνοια σε ποσοστό 15%. Η άπνοια που ήταν μικράς διάρκειας και αντιμετωπίσθηκε
με την χορήγηση οξυγόνου με την χρήση αεραγωγού.
Παρατηρήθηκε πτώση της αρτηριακής πίεσης 20-22 mg στο 25% των ασθενών, ταχυκαρδία
στο 24%, παροδικό ερύθημα της άνω επιφάνειας του σώματος σε ποσοστό 3%, βήχας
στο 6% και τάση για έμετο στο 15%. Ινιδικές μυϊκές συσπάσεις παρατηρήσαμε στο
6% των ασθενών. Οι ασθενείς μέσα σε 4-6 λεπτά μετά το τέλος της επέμβασης άνοιγαν
τα μάτια τους και εκτελούσαν παραγγέλματα. Τοπικός ερεθισμός στο σημείο της
παρακέντησης δεν παρατηρήθηκε. Οι 10 από τις 18 υπέρβαρες ασθενείς μετά το πέρας
της μικροεπέμβασης σε διάστημα 5-8 ωρών, εξήλθαν τoύ Νοσοκομείου.
Συζήτηση
Πολλές από τις μεταβολικές, ορμονικές και φυσιολογικές διαταρραχές, έχουν σχέση
με την παχυσαρκία,όπως η κίρρωση του ήπατος και ο σακχαρώδης διαβήτης. Το πάγκρεας
παράγει φυσιολογικές τιμές ινσουλίνης αλλά λόγω του υπερβολικού όγκου του σώματος
δεν επαρκεί η ινσουλίνη, για τις απαιτήσεις του βάρους. Έτσι δημιουργείται ο
σακχαρώδης διαβήτης των παχύσαρκων.
Οι διαταραχές από το αναπνευστικό σύστημα με τη δυσκολία στις αναπνευστικές
τους απαιτήσεις και με τη δυσκολία στη διασωλήνωση των υπέρβαρων αποτελούν επίσης
μεγάλα προβλήματα στην αναισθησία αυτών. Στα παχύσαρκα άτομα η πίεση που ασκείται
μέσω του διαφράγματος απότην κοιλιακή χώρα προς το θώρακα στην κατάκλιση είναι
επίσης σοβαρό πρόβλημα.
Δημιουργούνται πολλά προβλήματα από το κυκλοφοριακό σύστημα στις παχύσαρκες
ασθενείς, όπως ισχαιμική καρδιοπάθεια, υπέρταση στο 50%-60%. Ο όγκος παλμού
είναι αυξημένος κατά 30% και η δεξιά καρδία παρουσιάζει υπερτροφία και συμπτώματα
καρδιακής στηθάγχης, χωρίς απαραίτητα να υπάρχει στένωση των στεφανιαίων αγγείων.
Ο μεταβολισμός των φαρμάκων στην παχύσαρκη ασθενή είναι βραδύς. Η φλεβοπαρακέντηση
είναι επίσης μία από τις δυσκολίες στις παχύσαρκες.Ακόμη παρουσιάζουν υποξαιμία.
Η προνάρκωση με 50 mg zantac και 4mg zofron είναι απαραίτητη για την αποφυγή
του συνδρόμου της γαστρικής παλινδρόμησης και του συνδρόμου Medelson. H αυξημένη
κατανάλωση οξυγόνου από τον παχύσαρκο ασθενή απαιτεί καλή οξυγόνωση αυτού. Κατά
την διάρκεια της αναισθησίας είναι απαραίτητο το παλμικό οξύμετρο και τό ΗΚΓ.
Επειδή οι παχύσαρκες ασθενείς είναι ευαίσθητες στα κατασταλτικά φάρμακα όπως
τα οπιοειδή, τα αναλγητικά και τα υπναγωγά απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή στη
δόση των φαρμάκων αυτών. Η ετομιδάτη είναι ένα μη βαρβιτουρικό υπνωτικό που
έχει εισαχθεί στην κλινική πράξη από το 1972. Στους ενήλικες 0.2-0.3 mg/kg βάρους
σώματος επιφέρει ύπνωση σε διάστημα 10 δευτερολέπτων, που διαρκεί περίπου 5
λεπτά. Σε επαρκή δόση ύπνωσης η ετομιδάτη έχει αντισπασμωδικές ιδιότητες και
προστατεύει τον εγκεφαλικό ιστό από βλάβη κυττάρων και υποξία. Η ετομιδάτη δεν
έχει αναλγητικές ιδιότητες, υδρολύεται κυρίως στο ήπαρ. Δεν απελευθερώνει ισταμίνη
και δεν επηρεάζει την ηπατική λειτουργία. Μετά από 24 ώρες το 78% από την χορηγ
ηθείσα δόση έχει απομακρυνθεί μέσω των ούρων και το 13% μέσω των κοπράνων. Η
τελική ημιπερίοδος ζωής είναι 3-5 ώρες. Επειδή δεν έχει αναλγητική δράση συνιστάται
η χορήγηση 0,05-0,1 mg fentanyl, ενδοφλέβια σε 2-4 λεπτά μετά τη χορήγηση της
ετομιδάτης. Η εισαγωγή στην αναισθησία μπορεί ακόμη να συνοδεύεται με μικρή
και παροδική πτώση της αρτηριακής πίεσης, λόγω ελλάτωσης των περιφερικών αντιστάσεων.
Επειδή καταστέλεται η φλοιοεπινεφριδική λειτουργία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται
σε ασθενείς που είναι ελλατωμένη ή υπάρχει κίνδυνος να ελαττωθεί.
Αν χορηγηθεί ταχέως και σε υπερδοσολογία μπορεί να προκαλέσει αναπνευστική καταστολή
και άπνοια, οπότε καθίσται απαραίτητη η αναπνευστική υποστήριξη. Μετά από μικρής
διάρκειας μικροεπεμβάσεων μέχρι 15-20 λεπτών παρατηρείται αποκατάσταση της φυσιολογικής
και πλήρης εγρήγορσης, μετά από 30-60 λεπτά. Η ετομιδάτη δυνατόν να προκαλέσει
μικρού βαθμού ναυτία, έμετο και μυοκλονικούς σπασμούς, που ελαττώνονται με χορήγηση
fentanyl και thiopental.
Στις ασθενείς της μελέτης μας η εισαγωγή στην αναισθησία υπήρξε ομαλή. Ο ύπνος
ήταν βαθύς και η επέμβαση έγινε χωρίς δυσκολίες από τους μαιευτήρες. Η μεγάλη
δυσκολία στις περιπτώσεις μας ήταν το πολύ λίπος και δυσκόλευε τη χρήση των
χειρουργικών εργαλείων.
Η τοποθέτηση του φλεβοκαθετήρα παρόλες τις δυσκολίες του πάχους ξεπεράσθηκε
επιτυχώς και χρησιμοποιήθηκαν ειδικές περιχειρίδες για την μέτρηση της πίεσης.
Ο βαθμός παρενεργειών κατά την εισαγωγή της αναισθησίας όπως τρόμος, άπνοια,
ινιδικές συσπάσεις των άκρων , υπόταση ήταν μικρού βαθμού. Το πλεονέκτημα του
σχήματος που χρησιμοποιήσαμε, έναντι άλλων είναι το ευρύ εύρος ασφάλειας , βραχεία
διάρκεια δράσης, το ελάχιστο αθροιστικό αποτέλεσμα και η μικρού βαθμού αναπνευστική
άπνοια που παρουσιάζει. Όταν η ετομιδάτη χορηγείται αργά και σε μικρές δόσεις,
τότε η πιθανότητα αναπνευστικής άπνοιας μηδενίζεται. Όταν η επέμβαση διαρκούσε
μεγαλύτερο χρονικό διάστημα είχαμε την δυνατότητα να χορηγούμε μικρές επαναληπτικές
δόεις ετομιδάτης.
Συπμερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η αναισθησία σε μικροεπεμβάσεις παχύσαρκων
γυναικών με το μίγμα φεντανύλης, θειοπεντάλης και ετομιδάτης είναι ικανοποιητικό
και ασφαλές για την κατηγορία αυτή των ασθενών.
Abstract
H. Halkias, A. Daniilidis, D. Rousso, S. Spinou, A. Mamopoulos, A. Lazaridis,
A. Sidiropoulos, I. Tsimpanakos, N. Ververidou, V. Karagiannis. Anaesthesia
in overweight women could be quite dangerous due to cardiovascular or respiratory
problems which might occur during or after operation. A lot of times other problems
like diabetes, liver diseases cause even more trouble.
In this paper we present the results in 18 overweight women of 115-170 kgr and
BMI>30. These women underwent various minor procedures of total duration
5-11 minutes. For anaesthesia we used a mixture of fentanyl 0,1 mg, thiopental
100mgs and etomiside 5-40mgs depending on the duration of the procedure.
The results were satisfactory. The patients recovered 4-6 minutes after the
operation and the side effects of nausea, apnea, hypotension, tachycardia, were
minimal.
Key words: obesity, gynaecological anaesthesia, fentanyl, thiopental, etomidate.
ΒιβλιογραφΙα
1. Andres R: Effect of obesity on total mortality. Int Obesity 1980, 4:381.
2. Quesenberry CP Jr, Gun B, Jacobson A: Obesity, health services use and health
care costs among members of a health maintenance organisation. Arch Inter Med
1998, 158:466.
3. Fox GS, Whalley DG, Benan DR: Anaesthesia for morbidly obese. Experience
with 100 patients, Br J Anaesth 1983,53:811.
4. Illins L, Duncan PG, Yip R: Gastroesophageal reflux during anaesthesia. Can
J Anaesth 1992, 39:466.
5. Pasulka PS, Bistman BR, Benotti PN, Blackburn GL. The risk of surgery in
obese patients. Ann Intern Med 1986, 104:540.
6. Rosenbaun M, Leibel RL, Hirsch J. Obesity N Engl J. Med 1997, 337:396.
7. Luce JM. Respiratory complications of obesity. Chest 1980:78:626-631.
