ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ
Bιβλιογραφική Eνημέρωση
στην έμβρυομητρική Ιατρική
Επιμέλεια: Π.
Παναγόπουλος, A. Οικονόμου
Σχόλιο: Ε. Σαλαμαλέκης
1) American Journal of
Obstetrics and Gynecology (2004) 190, 769-74
Is nuchal translucency screening associated with different rates of invasive
testing in an older obstetric population? Stephen T. Chasen, Laurence B. McCullough,
Frank A. Chervenak, MD
Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 20 ετών έχουν επέλθει σαρωτικές αλλαγές στην
προγεννητική ανίχνευση του συνδρόμου Down. Οι επεμβατικές τεχνικές διάγνωσης
(βιοψία χοριακών λαχνών- αμνιοπαρακέντηση) χρησιμοποιούνται πλέον στην συντριπτική
τους πλειοψηφία για τις εγκύους με ηλικία μεγαλύτερη από τα 35 έτη, αν και η
χρήση της ηλικίας ως μοναδικού κριτηρίου για την επιλογή διαγνωστικής τακτικής,
δεν οδηγεί στην ανίχνευση των περισσοτέρων περιπτώσεων. Πολλοί θεωρούν ότι η
τακτική της επεμβατικής διάγνωσης, χωρίς προηγούμενο βιοχημικό- υπερηχογραφικό
έλεγχο σε εγκύους με ηλικία μεγαλύτερη από τα 35 έτη, θα έπρεπε να εγκαταλειφθεί.
Σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν, ο προσδιορισμός της επίδρασης της προγεννητικής
χρήσης της αυχενικής διαφάνειας, στην συχνότητα διενέργειας βιοψίας χοριακών
λαχνών και αμνιοπαρακέντησης σε εγκύους με ηλικία μεγαλύτερη από τα 35 έτη.
Η μελέτη είχε διάρκεια 3 ετών, ήταν αναδρομικού τύπου, και δεν χρησιμοποιήθηκαν
βιοχημικοί δείκτες για τον προσδιορισμό του σχετικού κινδύνου για ανευπλοειδία
(μόνο η αυχενική διαφάνεια). 4029 γυναίκες συμπεριλήφθηκαν στη μελέτη, με μέση
ηλικία κατά τον τοκετό τα 37 έτη. Οι έγκυες ηλικίας άνω των 40 ετών εξετάστηκαν
σε υψηλότερο ποσοστό με αυχενική διαφάνεια σε σχέση με τις έγκυες ηλικίας 35-39
ετών. Οι έγκυες που εξετάστηκαν με αυχενική διαφάνεια ήταν λιγότερο πιθανό να
εξεταστούν με βιοψία χοριακών λαχνών σε σχέση με αυτές που δεν υποβλήθηκαν,
αλλά δεν υπήρχαν διαφορές στη συνολική χρήση επεμβατικών τεχνικών προγενετικής
διάγνωσης μεταξύ των δύο ομάδων. Κατά τη διάρκεια της μελέτης το ποσοστό των
εγκύων ηλικίας άνω των 35 ετών που εξετάστηκαν με αυχενική διαφάνεια αυξήθηκε
από 0% στο 41,2%.
Κατά τους συγγραφείς είναι πιθανό αλλά και πρακτικό συνάμα, στις εγκύους μεγάλης
ηλικίας, η μείωση του ποσοστού επεμβατικών τεχνικών προγενετικής διάγνωσης,
χωρίς να μειώνεται η αυτονομία των γυναικών. Επειδή η χρήση της αυχενικής διαφάνειας
δεν οδήγησε σε αύξηση των επεμβατικών τεχνικών προγενετικής διάγνωσης, οι συγγραφείς
θεωρούν πως δεν υπάρχει αντίθεση μεταξύ της αυτονομίας των γυναικών και της
φροντίδας των μαιευτήρων σχετικά με την ελαχιστοποίηση των κινδύνων που σχετίζονται
με την προγενετική διάγνωση.
ΣΧΟΛΙΟ
Οι μέθοδοι πληθυσμιακού ελέγχου για διάφορες νόσους, αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης
σε πολλούς τομείς της ιατρικής, όσον αφορά το κόστος, την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα
των προτεινόμενων θεραπευτικών επιλογών. Για αυτό το λόγο η υιοθέτηση μιας νέας
μεθόδου πληθυσμιακού ελέγχου, προϋποθέτει τη γνώση της επίπτωσής της στο γενικό
πληθυσμό. Στην παρούσα μελέτη η εισαγωγή της αυχενικής διαφάνειας ως μεθόδου
για τον προσδιορισμό του σχετικού κινδύνου για ανευπλοειδία, δεν αποτελεί το
μοναδικό λόγο μείωσης των εγκύων που υποβλήθηκαν σε βιοψία χοριακών λαχνών,
καθώς ακόμη και μεταξύ των γυναικών στις οποίες δεν έγινε προσδιορισμός της
αυχενικής διαφάνειας υπήρχε πτωτική τάση, αν και σε μικρότερο βαθμό. Από την
εισαγωγή των επεμβατικών τεχνικών προγεννητικής διάγνωσης, η ιατρογενής απώλεια
των φυσιολογικών εμβρύων αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα. Η μείωση
των ιατρογενών απωλειών όπως και η μείωση του αριθμού των επεμβατικών τεχνικών
αποτελούν δυο διαφορετικές κατευθύνσεις για την ελαχιστοποίηση του προβλήματος.
Και αν στην πρώτη κατεύθυνση η βελτίωση των τεχνικών μέσων και της εκπαίδευσης
απέδωσε σημαντικά οφέλη, στη δεύτερη κατεύθυνση η επιτυχημένη ισορροπία μεταξύ
μείωσης των επεμβατικών τεχνικών και σεβασμού των επιλογών της εγκύου δεν έχει
επιτευχθεί σε σημαντικό βαθμό.
2) American
Journal of Obstetrics and Gynecology (2004) 191, 683-90
The Randomized Nitric Oxide Tocolysis Trial (RNOTT) for the treatment of preterm
labor
A. Bisits, G. Madsen, M. Knox, A. Gill, R. Smith, G. Yeo, K. Kwek, M. Daniel,
T. N. Leung, K. Cheung, T. Chung, I. Jones, J. Toohill, D. Tudehope, W. Giles.
Ο πρόωρος τοκετός παραμένει ένα σημαντικό πρόβλημα για τη δημόσια υγεία, αλλά
η αναζήτηση κάποιου τοκολυτικού παράγοντα, που θα συνδυάζει αποτελεσματικότητα
και ασφάλεια τόσο για τη μητέρα όσο και για το έμβρυο, δεν έχει αποδώσει τα
αναμενόμενα αποτελέσματα.
Πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι η χρήση διαδερμικά χορηγούμενων νιτρωδών
πιθανόν να είναι και αποτελεσματική και ασφαλής. Βασικό χαρακτηριστικό ενός
αποτελεσματικού τοκολυτικού παράγοντα είναι η ταχεία δράση του, ώστε να διασφαλίζεται
η αναστολή προόδου του τοκετού.
Ο βασικός σκοπός της μελέτης, ήταν η σύγκριση της αποτελεσματικότητας των επιθεμάτων
νιτρωδών (50 mg., στο δέρμα της πρόσθιας επιφάνειας του θωρακικού τοιχώματος)
με την ενδοφλέβια χορήγηση β2- συμπαθητικομιμητικών, σε εγκύους με επαπειλούμενο
πρόωρο τοκετό και θετικό τεστ φιμπρονεκτίνης ή ρήξη μεμβρανών. Αν μετά από μία
ώρα δεν υπήρχε ύφεση των πρόωρων συστολών, τοποθετούνταν ένα επιπλέον επίθεμα,
και αν δεν υπήρχε ύφεση των συστολών εντός μίας ώρας, χορηγούνταν β2-συμπαθητικομιμητικά.
Αν υπήρχε ύφεση των συστολών, το επίθεμα παρέμενε για 12 ώρες.
Ο μέσος χρόνος που μεσολάβησε έως τον τοκετό ήταν 20 ημέρες στην ομάδα των συμπαθητικομιμητικών
και 9,5 ημέρες στην ομάδα των νιτρωδών. Δύο ώρες μετά την έναρξη της τοκόλυσης
η ύφεση των συστολών επερχόταν ταχύτερα στην ομάδα των συμπαθητικομιμητικών.
Οι έγκυες στην ομάδα της νιτρωδών ανέφεραν συχνότερα πονοκέφαλο ενώ οι έγκυες
που λάμβαναν συμπαθομιμητικά ανέφεραν συχνότερα δυσπνοϊκά συμπτώματα. Δύο ώρες
μετά την έναρξη της τοκολυτικής θεραπείας η ανταπόκριση στα συμπαθητικομιμητικά
ήταν 77%, ενώ στα νιτρώδη 43%. Λόγω των μη υφιόμενων συσπάσεων το 35% των εγκύων
στην ομάδα των νιτρωδών έλαβε συμπαθητικομιμητικά. Οι συγγραφείς καταλήγουν
ότι αν και οι έγκυες υπό αγωγή με β- αγωνιστές είχαν λιγότερες και υποκειμενικά
λιγότερο έντονες συσπάσεις, αυτό δεν σήμαινε και αυξημένη αποτελεσματικότητα
ως προς την επιμήκυνση του χρόνου έως τον τοκετό.
ΣΧΟΛΙΟ
Το κύριο εύρημα της μελέτης ήταν η ύπαρξη στατιστικά σημαντικής διαφοράς στην
αποτελεσματικότητα μεταξύ των δύο παραγόντων βραχυπρόθεσμα (δύο ώρες από την
έναρξη της θεραπείας - αποτελεσματικότερα τα β2- συμπαθητικομιμητικά), η οποία
όμως δεν μεταφραζόταν σε αντίστοιχη σημαντική διαφορά ως προς την μακροχρόνια
αποτελεσματικότητα. Είναι σημαντικό να αναφερθεί όμως ότι υπήρχε στατιστικά
σημαντική διαφορά στη μακροχρόνια αποτελεσματικότητα σε περιπτώσεις που τη χορήγηση
νιτρωδών ακολούθησε χορήγηση συμπαθητικομιμητικών, σε σχέση με περιπτώσεις που
χορηγήθηκαν μόνο β2- συμπαθητικομιμητικά (σημαντικά αποτελεσματικότερα τα β2-
συμπαθητικομιμητικά). Η ελαχιστοποίηση των παρενεργειών στο έμβρυο από τη χρήση
τοκολυτικών παραγόντων όπως τα νιτρώδη, είναι πολύ ελκυστική, αλλά η μικρή τοκολυτική
αποτελεσματικότητα τους μας αποτρέπουν από την χρησιμοποίησή τους στην κλινική
πράξη.
3) Ultrasound
Obstet Gynecol 2004; 24: 550-553
Sonographic measurement of cervical length in preterm prelabor amniorrhexis
E. Tsoi, Ι. Fuchs, W. Henrich, J. W. Dudenhausen, K. H. Nikolaides
Ο τοκετός πριν τη συμπλήρωση των 37 εβδομάδων κύησης, συμβαίνει σε λιγότερο
από το 10% των κυήσεων αλλά ευθύνεται για περισσότερο από το 60% των νεογνικών
θανάτων. Το 1/3 των πρόωρων τοκετών σχετίζεται με πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών
υμένων. Ο σκοπός της παρούσης μελέτης ήταν η διερεύνηση του ρόλου της υπερηχογραφικής
μέτρησης του μήκους του τραχήλου στην πρόγνωση του χρόνου εξέλιξης του τοκετού
(λιγότερο ή περισσότερο από 7 ημέρες), σε κυήσεις που επιπλέκονται με πρόωρη
ρήξη των μεμβρανών.
Πρόκειται για μια προοπτικού τύπου, πολυκεντρική μελέτη σε εγκύους με μονήρη
κύηση και πρόωρη ρήξη των μεμβρανών (24η-36η εβδομάδα κύησης). Έγκυες με διαστολή
του τραχήλου μεγαλύτερες τών 3 εκ. και έγκυες για τις οποίες υπήρξε ιατρική
παρέμβαση λόγω μητρικών ή εμβρυϊκών προβλημάτων εξαιρέθηκαν της μελέτης. Το
χρονικό διάστημα της μελέτης ήταν από τον Αύγουστο του 2000 έως τον Μάρτιο του
2003. Με διακολπική υπερηχογραφία, εκτελούνταν τρεις μετρήσεις του τραχηλικού
μήκους και η μικρότερη (απουσία συσπάσεων) όλων καταγραφόταν. Το κύριο μετρήσιμο
μέγεθος ήταν ο τοκετός εντός επτά ημερών από τη ρήξη των μεμβρανών (57%, 58/101
εγκύων). Στατιστικά σημαντικοί παράγοντες για την πρόγνωση του τοκετού σε λιγότερο
από 7 ημέρες, ήταν το μήκος του τραχήλου, η ηλικία κύησης και η παρουσία συσπάσεων.
Οι συγγραφείς αναφέρουν αρνητική συσχέτιση μεταξύ του μήκους του τραχήλου και
της συχνότητας τοκετού σε λιγότερες από 7 ημέρες από τη ρήξη των μεμβρανών.
Επισημαίνουν πάντως ότι σε αντίθεση με τον επαπειλούμενο πρόωρο τοκετό με ακέραιες
μεμβράνες, η μέτρηση του τραχηλικού μήκους πρέπει να συνδυαστεί τόσο με την
ηλικία κύησης όσο και με την παρουσία ή απουσία συσπάσεων, για να υπολογιστεί
η πιθανότητα τοκετού εντός 7 ημερών στις περιπτώσεις πρόωρης ρήξης των μεμβρανών.
ΣΧΟΛΙΟ
Το εύρημα της μελέτης ότι στο 60% περίπου των κυήσεων στις οποίες συμβαίνει
πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, ο τοκετός επέρχεται εντός των επόμενων επτά ημερών,
είναι σε συμφωνία με διάφορες προηγούμενες μελέτες. Σε δύο προηγούμενες μελέτες
στις οποίες εξετάστηκε η συσχέτιση του μήκους του τραχήλου και του μεσοδιαστήματος
έως τον τοκετό από την πρόωρη ρήξη των μεμβρανών, τα αποτελέσματα ήταν αντικρουόμενα
ως προς την προγνωστική αξία του μήκους του τραχήλου. Δύο επισημάνσεις της παρούσας
μελέτης θα μπορούσαν να θεωρηθούν σημαντικές: η πρώτη αφορά την σημασία της
παρουσίας συσπάσεων ταυτόχρονα με τη ρήξη των μεμβρανών, που υποδηλώνουν κατά
τους συγγραφείς την έναρξη των φλεγμονωδών διεργασιών (σηπτικών ή άσηπτων),
που οδηγούν στην έναρξη του τοκετού, και η δεύτερη αφορά στην αδυναμία χαρακτηρισμού
του μήκους του τραχήλου ως ανεξάρτητου προγνωστικού παράγοντα για την πρόβλεψη
του μεσοδιαστήματος έως τον τοκετό από τη ρήξη των μεμβρανών.
