<<< Προηγούμενη σελίδα

Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ HPV - ΛΟΙΜΩΞΕΩΣ ΣΤΗΝ ΚΑΡΚΙΝΟ-
ΓΕΝΕΣΗ ΤΟΥ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΤΗΣ ΜΗΤΡΑΣ

Παυλίνα Αθανασιάδου, Δήμητρα Γράψα

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Στην επιδημιολογία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας συμπεριλαμβάνεται και η λοίμωξη από τον ιό των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV). Η HPV λοίμωξη είναι παροδικό φαινόμενο σε γυναίκες ηλικίας κάτω των 30 ετών, σε αντίθεση με γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας που οι πιθανότης επιμονής της λοίμωξης είναι αυξημένη. Οι ιοί HPV είναι επιθηλιοτρόποι DNA ιοί, ενώ η κατάταξή τους σε 80 περίπου υποτύπους βασίζεται στις διαφορές της ακολουθίας του ομολόγου πυρηνικού οξέος. Οι πρωτεϊνες Ε5, Ε6 και Ε7 του ιού φαίνεται να διαθέτουν την ικανότητα μετασχηματισμού των επιθηλιακών κυττάρων. Η λοίμωξη αρχίζει με την είσοδο του ιού στη βασική στοιβάδα του επιθηλίου, ενώ η μετάδοση γίνεται, κυρίως, με τη σεξουαλική επαφή.Οι υπότυποι του ιού χωρίζονται σε τύπους χαμηλού και υψηλού κινδύνου.Χαμηλού κινδύνου είναι οι 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 66 ενώ υψηλού κινδύνου οι 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 70. Οι μέθοδοι ανίχνευσης των διαφόρων υποτύπων του ιού είναι η ορολογική δοκιμασία και οι δοκιμασίες που βασίζονται σε μοριακό επίπεδο. Η θεραπευτική αντιμετώπιση συζητείται.
Λέξεις ευρετηρίου: HPV λοίμωξη, τράχηλος μήτρας, καρκίνος, μέθοδοι ανίχνευσης, διαγνωστική προσέγγιση, θεραπευτική αγωγή

EIΣΑΓΩΓΗ
Η αιτιολογική συσχέτιση του ιού των ανθρώπινων θηλωμάτων HPV (Human Papilloma virus) με τον καρκίνο του τραχήλου της μητρας, όπως αυτή υποδεικνύεται από επιδημιολογικά, κλινικά, παθολογοανατομικά, κ.α. στοιχεία, καθιστά δυνατή την πρόληψη και έγκαιρη ανίχνευση της νόσου με την τακτική παρακολούθηση της πορείας της HPV- λοίμωξης. Με βάση αυτό το γεγονός, εξετάζουμε συνοπτικά τις παραμέτρους του φαινομένου της καρκινογένεσης στο τραχηλικό επιθήλιο, σε σχέση με την επίδραση του ιού HPV.

Α. Επιδημιολογία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας - Ποιος ο ρόλος του HPV
O καρκίνος του τραχήλου της μήτρας είναι η πιο μελετημένη μορφή καρκίνου στον άνθρωπο, αλλά και μια από τις συχνότερες νεοπλασίες του γυναικείου πληθυσμού στις αναπτυσσόμενες χώρες. Παρά την εκτεταμένη εφαρμογή της εξέτασης Παπανικολάου (PAP-test) στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης, κάθε χρόνο 22000 περίπου νέες γυναίκες εμφανίζουν διηθητική νόσο, ενώ 13000 πεθαίνουν από αυτή. Το 1985 σημειώθηκαν 440000 περιπτώσεις διηθητικού καρκίνου τραχήλου παγκοσμίως, με μεγαλύτερη επίπτωση στην Αφρική και Νότια Αμερική. Παρ'όλα αυτά, η αναλογική επίπτωση του καρκίνου του τραχήλου φαίνεται ότι μειώνεται διαχρονικά, ενώ, αντιθέτως, αυξάνεται όλο και περισσότερο η αντίστοιχη επίπτωση του καρκίνου του ενδομητρίου. Στην Ελλάδα, ειδικότερα, η θνησιμότητα από καρκίνο τραχήλου είναι σχετικά χαμηλή, χωρίς όμως αυτό να μπορεί να απoδοθεί στην αποτελεσματικότητα της προληπτικής ιατρικής, εφόσον στη χώρα μας δεν υπάρχουν προγράμματα μαζικού ελέγχου με στόχο την πρόληψη, έγκαιρη διάγνωση και θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας [1, 2]. Η εξέταση Παπανικολάου γίνεται σε επίπεδο ατομικής πρωτοβουλίας, με αποτέλεσμα να εξετάζονται συχνότερα από ό, τι χρειάζεται γυναίκες ανώτερων κοινωνικοοικονομικών στρωμάτων, ενώ γυναίκες οι οποίες θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου προσέρχονται για εξέταση σπανίως ή και καθόλου.
Επικρατέστεροι επιδημιολογικοί προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου θεωρούνται η σεξουαλική δραστηριότητα, η ηλικία έναρξης της σεξουαλικής δραστηριότητας αλλά και η συχνότητά της, η εναλλαγή συντρόφων, ο αριθμός των τοκετών, η περιτομή, κοινωνικοί - οικονομικοί και πολιτισμικοί παράγοντες που συσχετίζονται με κακή υγιεινή και ανεπαρκή ιατρική παρακολούθηση, το κάπνισμα, παραμελλημένες κολπίτιδες και τραχηλίτιδες, αλλά και ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων ( HPV ) [3].
Η ιστορία των HPV ξεκίνησε τo 1933, όταν oι Shope και Hurst απέδειξαν ότι ήταν δυνατή η μετάδοση θηλωμάτων του δέρματος στα κουνέλια από έναν υποκυτταρικό παράγοντα, πιθανότατα ιό [4]. Σε μερικά κουνέλια μάλιστα, η μόλυνση αυτή είχε σαν αποτέλεσμα καρκίνο του δέρματος, ιδίως μετά από επίδραση ενός προαγωγέα, γεγονός που οδήγησε στο συμπέρασμα οτι ο παράγοντας των θηλωμάτων είναι συν-καρκινογόνο. Από εκεί ξεκίνησε η συναρπαστική πραγματικά ιστορία των HPVs, που έμελλε να αλλάξει τα μέχρι τώρα δεδομένα για την καρκινογένεση στο γυναικείο γεννητικό σύστημα. Επιδημιολογικές πληροφορίες για τον HPV είναι δύσκολο να εκτιμηθούν εξ'αιτίας διαφόρων παραγόντων, όπως του μεγάλου αριθμού υποκλινικών περιπτώσεων, της μη αξιόπιστης ανάπτυξης του ιού in vitro και της μη επιτακτικής αναφοράς των σεξουαλικώς μεταδιδόμενων HPV λοιμώξεων στα κέντρα Ελέγχου και Πρόληψης της νόσου [5, 6, 7].
Όσον αφορά τις σεξουαλικά μεταδιδόμενες νόσους σαν σύνολο, η HPV λοίμωξη έχει βρεθεί ότι είναι πιο συχνή από άλλες λοιμώξεις όπως π.χ. Neisseria gonorrhoea, χλαμύδια [8]. Περίπου 1% του σεξουαλικά ενεργού πληθυσμού των ΗΠΑ έχει γεννητικά κονδυλώματα, ενώ περίπου το 4% των γυναικών παρουσιάζει ανώμαλο κυτταρολογικό επίχρισμα [9, 10, 11].Εκτιμάται ότι στο 20% των ανδρών και γυναικών ηλικίας 15-49 ετών έχει καταδειχθεί, με μοριακές τεχνικές, γεννητική HPV λοίμωξη [10, 12]. Σε μελέτη του Gradilone και συν 13 κατεδείχθη η παρουσία HPV-16 στο 23% των γυναικών ηλικίας 17-25 ετών, 10% 26-35 ετών, 6% 36-50 ετών και 3% 51-70 ετών. Η παρουσία του υπότυπου 18 ήταν πολύ χαμηλή (0-3% ) σε όλες τις γυναίκες ηλικίας κάτω των 30 ετών, αλλά υπάρχει αυξημένη πιθανότης επιμονής της λοίμωξης μεταξύ γυναικών μεγαλύτερης ηλικίας. Γυναίκες οι οποίες προσεβλήθησαν από υψηλού κινδύνου HPV υποτύπους έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να νοσήσουν από επίμονο λοίμωξη σε αντίθεση με εκείνες που προσεβλήθησαν από άλλους υποτύπους. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι στο 50% των εξετασθέντων περιπτώσεων ο επικρατέστερος τύπος ήταν ο 16 και ακολουθούσαν οι 18, 45 και 31 σε ποσοστά 14%, 8% και 5 % αντίστοιχα [14].
Οι παράγοντες κινδύνου για την ΗPV λοίμωξη είναι όμοιοι με εκείνους της τραχηλικής νεοπλασίας. Αυξημένη εναλλαγή συντρόφων και έναρξη της σεξουαλικής δραστηριότητας σε πολύ νεαρή ηλικία είναι οι επικρατέστεροι, ενώ, δευτερευόντως, η φυλή και η εθνικότητα συγκαταλέγονται μεταξύ αυτών [15, 16, 17, 18, 19]. Η HPV λοίμωξη μπορεί επίσης να μεταδοθεί με αποκλειστική λεσβιακή σχέση, με κοινή χρήση πετσέτας, με ενδύματα λουτρού και κάδους λουτρού[20, 21]. Συσχέτιση έχει παρατηρηθεί επίσης μεταξύ της χρήσης αντιτσυλληπτικών δισκίων και της HPV λοίμωξης [18].
Ο ιός HPV είναι δυνατόν να μεταδοθεί και κατά τη διάρκεια της κύησης στο νεογνό, δια μέσου της στοματοφαρυγγικής οδού. HPV -DNA έχει καταδειχθεί σε αμνιακό υγρό 22. Νεογνά που γεννήθηκαν από μητέρες με HPV λοίμωξη ανέπτυξαν αναπνευστική λοίμωξη απ' τον ιό [23]. Σε παιδιά προσχολικής ηλικίας παρατηρήθηκε HPV 6 και HPV 16 DNA σε δείγματα στοματικής κοιλότητας σε ποσοστό 24% και 19% αντίστοιχα [24]. Τέλος, HPV DNA παρατηρήθηκε σε ιατρικά εξαρτήματα και εργαλεία όπως π.χ. χειρουργικά γάντια ( 50%) και λαβίδες βιοψίας ( 37%) [25].
Mε τη χρήση μοντέρνων μεθόδων, HPV DNA ανιχνεύεται σχεδόν σε όλες τις καρκινικές και προκαρκινικές αλλοιώσεις. Φαίνεται όμως ότι μόνο η παρουσία HPV, ακόμα και υψηλού κινδύνου, δεν αρκεί για την ανάπτυξη καρκίνου του τραχήλου, ο οποίος άλλωστε είναι πολύ σπανιότερος από την αρκετά συχνή HPV- λοίμωξη. Το γεγονός αυτό είναι ουσιώδες για τη σωστή αντιμετώπιση των γυναικών με HPV μόλυνση, αλλά και για την αναγνώριση του ρόλου συμπαραγόντων όπως το κάπνισμα στην ανάπτυξη διηθητικής νόσου.

Β. Βιολογία των HPV
Οι ιοί των ανθρώπινων θηλωμάτων ( Human Papillomaviruses, HPV) είναι DNA ιοί, ανήκουν στην οικογένεια των papova ιών και προκαλούν υπερπλαστικές βλάβες του πλακώδους επιθηλίου.Επιπλέον του γεννητικού συστήματος και των δύο φύλων, η HPV-λοίμωξη έχει καταδειχθεί στον οισοφάγο, το στοματοφάρυγγα, το λάρυγγα, τον πνεύμονα, την ουροδόχο κύστη, τον επιπεφυκότα και τον πρωκτό. 4, 26 Οι ιοί HPVs είναι επιθηλιοτρόποι, η διάμετρός του ιϊκού σωματιδίου κυμαίνεται από 52-55nm και Μ.Β. 5Χ10 daltons, ενώ η κατάταξή τους σε 80 περίπου τύπους βασίζεται στις διαφορές της ακολουθίας του ομολόγου πυρηνικού οξέος [4, 26]. Το ιϊκό γένωμα των HPV αποτελείται από ένα κυκλικό, δίπλο μόριο DNA αποτελούμενο από περίπου 7900 ζεύγη βάσεων που συνδέεται με κυτταρικές ιστόνες σχηματίζοντας ένα σύμπλεγμα παρόμοιο με τη χρωματίνη, ενώ περικλείεται από το ιοσωμάτιο, μια πρωτεϊνική θήκη που συγκροτείται από 72 καψομερίδια. Η εξωτερική επικαλύπτουσα πρωτεϊνη αποτελείται από δυο πρωτεϊνες: τη μείζονα καψική και την ελάσσονα καψική πρωτεϊνη 27. Το HPV γένωμα χωρίζεται σε τρείς περιοχές : την πρώιμη (Εarly Region, E), την όψιμη (Late Region, L), και τη μη μεταγραφόμενη περιοχή (Long Control Region, LCR ) ή περιοχή ελέγχου. Η πρώιμη περιοχή αποκωδικοποιείται στα αρχικά στάδια της μόλυνσης και περιέχει 5 μονάδες μεταγραφής ( ORFs ) που εκφράζονται απο τις πρωτεϊνες Ε1, Ε2, Ε5, Ε6 Ε7. Από αυτές, οι δύο πρώτες ( Ε1, Ε2) ευθύνονται για την αναπαραγωγή και έκφραση του ιϊκού DNA, ενώ οι υπόλοιπες (Ε5, Ε6, Ε7) είναι υπεύθυνες για το μετασχηματισμό του κυττάρου ξενιστή. Η όψιμη περιοχή κωδικοποιεί τις δύο δομικές πρωτεϊνες του καψιδίου, L1 και L2 (μείζονα και ελάσσονα αντίστοιχα ) ενώ η μη μεταγραφόμενη περιέχει ρυθμιστικές ακολουθίες που βοηθούν τον ιό να χρησιμοποιεί τη γενετική μηχανή του κυττάρου για τη δικιά του αναπαραγωγή [27, 28].
Σήμερα, ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον παρατηρείται για τις πρωτεϊνες Ε5, Ε6, Ε7 που φαίνεται να διαθέτουν την ικανότητα μετασχηματισμού των επιθηλιακών κυττάρων. Η πρωτεϊνη Ε7 του HPV-16 έχει απομονωθεί στο κυτταρόπλασμα των καρκινικών κυττάρων που σχετίζονται με αυτόν τον τύπο του ιού, καθώς και σε κυτταρικές σειρές από καρκινικά κύτταρα του τραχήλου, ενώ ο ρόλος της πρωτεϊνης Ε6 δεν έχει απόλυτα διευκρινιστεί. Από την άλλη πλευρά, η μεταγραφή του ιϊκού γονιδιώματος φαίνεται να επηρεάζεται από τα στάδια διαφοροποίησης των επιθηλιακών κυττάρων - ξενιστών, κυρίως λόγω της παρουσίας διαφορετικών παραγόντων μεταγραφής των κυττάρων αυτών, οι οποίοι και ενεργοποιούν ή καταστέλλουν τους ιϊκούς προαγωγείς. [28]

Γ. HPV και καρκινογένεση : Μοριακά γεγονότα που ευθύνονται για την κακοήθη εξαλλαγή
Η λοίμωξη αρχίζει με την είσοδο του ιού στη βασική στοιβάδα του επιθηλίου του τραχήλου και ακολουθεί επώαση η διάρκεια της οποίας κυμαίνεται από τρείς εβδομάδες μέχρι οκτώ μήνες. Η μετάδοση γίνεται κυρίως με τη σεξουαλική επαφή, ενώ η είσοδος του ιού διευκολύνεται από κάποιου βαθμού λύση της συνέχειας του ιστού - π.χ. διάβρωση του επιθηλίου. Ακολούθως, η μολυσμένη βασική στοιβάδα ανατροφοδοτεί με μολυσμένα κύτταρα και τις υπόλοιπες στοιβάδες του επιθηλίου, δεδομένου ότι είναι η μόνη στοιβάδα με ικανότητες διαίρεσης [28].
Μετά την είσοδο του ιού στα κύτταρα, το DNA του μεταφέρεται στον πυρήνα του ξενιστή, όπου και αρχίζει να αναδιπλασιάζεται. Ο πολλαπλασιασμός του ιού μέσα στο κύτταρο οδηγεί σε λύση του κυττάρου και απελευθέρωση των ιϊκών σωματιδίων. Αν ο ιός εισέλθει σε λανθάνουσα φάση, τότε παραμένει ανενεργός μέσα στο κυτταρόπλασμα. Στην περίπτωση που γίνει η ενσωμάτωση του ιϊκού DNA στο γένωμα του κυττάρου, γίνεται και το πρώτο βήμα της καρκινογένεσης, χωρίς αυτό βέβαια να σημαίνει ότι αργότερα θα εμφανισθεί οπωσδήποτε νεόπλασμα.Η μετατροπή ενός φυσιολογικού κυττάρου σε καρκινικό είναι μια πολυσταδιακή διαδικασία. Ξεκινά από αλλαγή στο γενετικό υλικό (μετάλλαξη) που δίνει τη δυνατότητα στο κύτταρο να διαιρεθεί περισσότερες φορές απ'ό, τι φυσιολογικά, συνεχίζει με τα κατάλληλα μιτωτικά ερεθίσματα, και καταλήγει στην απόκτηση γενετικής αστάθειας. Η πορεία αυτή είναι μέχρι ενός σημείου αναστρέψιμη, ενώ εξαρτάται κυρίως από την ακεραιότητα των κυτταρικών μηχανισμών άμυνας, αλλά και από άλλους παράγοντες, όπως το αρχικό ιϊκό φορτίο και τον τύπο του ιού [27, 28].

Τρόπος δράσης των ογκοπρωτεϊνών του HPV
Τα βασικά κύτταρα του τραχηλικού επιθηλίου μολύνονται από τον ιό, ακριβώς επειδή διατηρούν την ικανότητα διαίρεσης, ενώ παράλληλα διαφοροποιούνται καθώς προχωρούν προς την επιφάνεια. Αυτό βέβαια δημιουργεί μια αντίφαση: Πως είναι δυνατόν ο HPV να μολύνει κύτταρα προορισμένα να ωριμάσουν μέσα από τη διαδικασία της διαφοροποίησης, "καταδικάζοντας" τον εαυτό του στο βέβαιο θάνατο; Είναι φανερό ότι οι Ε πρωτεϊνες του ιού είναι ικανές να διατηρήσουν την "μηχανή" αναπαραγωγής του DNA του ξενιστή σε ενεργό κατάσταση, εξασφαλίζοντας έτσι την προσωπική τους ακεραιότητα και διαιώνιση. Σε αυτό το σημείο βρίσκεται και το "κλειδί" της ογκογόνου δράσης των HPV.
Μεταξύ των Ε πρωτεϊνών, οι Ε6 και Ε7 ενέχονται κατα κύριο λόγο στην παραπάνω διαδικασία.Οι Ε6, Ε7, είναι φωσφοπρωτεϊνες οι οποίες μοιάζουν ως προς τη δομή τους με ογκοπρωτεϊνες που παράγονται από άλλους ογκογόνους ιούς (SV 40 / αδενοϊό), ενώ προέρχονται από υψηλού κινδύνου τύπους του HPV. Έρευνες έδειξαν ότι η εισαγωγή των Ε6-Ε7 γονιδίων του HPV σε επιθηλιακά κύτταρα, είναι ικανή να τα αποδιαφοροποιήσει καθιστώντας τα "αθάνατα". Συγκεκριμένα, τόσο η Ε6 όσο και η Ε7 πρωτεϊνη, αλληλεπιδρούν ειδικά με τις ογκοκατασταλτικές πρωτεϊνες p53 και Rb, εμποδίζοντας τη λειτουργία τους στα κύτταρα που μολύνονται από τους ιούς [27]. Οι τελευταίες, όπως είναι γνωστό, ρυθμίζουν αρνητικά τον κυτταρικό κύκλο, αναστέλλοντας τη μετάβαση από τη G0 στη G1 και από τη G1 στην S φάση του κυτταρικού κύκλου. Η Ε6 πρωτείνη, ειδικότερα, προάγει την πρωτεόλυση της p53 μέσα από ένα μηχανισμό που εξαρτάται από την ουβικιτίνη, αλλοιώνοντας έτσι τον γενετικό προγραμματισμό του κυττάρου με αύξηση της μιτωτικής δραστηριότητας. Η Ε7 δεσμεύει την Rb, απομακρύνοντάς την από έναν ενεργοποιητή της μεταγραφής, την πρωτεϊνη E2F. H απελευθερωμένη πλέον E2F ενεργοποιεί ορισμένα γονίδια, όπως το myd και το myc, που είναι κρίσιμα για την πρόοδο του κυτταρικού κύκλου [28, 29, 30].
Οι ανωμαλίες αυτές του κυτταρικού κύκλου σχετίζονται σαφώς με αλλαγές στην πολυπλοειδικότητα των χρωμοσωμάτων, δεδομένου ότι η ανευπλοειδία μεμονωμένων κυττάρων ενός ιστού θεωρείται ο σημαντικότερος δείκτης κακοήθειας. Η δράση των Ε6-Ε7 δε φαίνεται να σταματά εδώ. Έχει βρεθεί ότι η Ε7 δημιουργεί σύμπλεγμα με τις πρωτεϊνες p130 και p107 οι οποίες σχετίζονται με την Rb, καθώς και με την κυκλίνη Α αλλάζοντας τη λειτουργικότητά της κατά τη διάρκεια της μίτωσης. Λοίμωξη με HPV Ε6-Ε7 οδηγεί σε αύξηση των κυκλινών Α, Β, της cdk2 κινάσης καθώς και του αντιαποπτωτικού δείκτου bcl-2, ωθώντας το κύτταρο σε μιτωτική δραστηριότητα. Έτσι, ο ιός καταφέρνει να ξεπεράσει την επικίνδυνη γι'αυτόν φάση μετάβασης από τη G1 στην S φάση του κυτταρικού κύκλου, και ωθεί τα κύτταρα στο φαινότυπο της αθανασίας [28].
Επιπλέον, θεωρείται βέβαιο ότι πολλοί παράγοντες μπορούν να αλλοιώσουν την πορεία της HPV-λοίμωξης, επιταχύνοντας, επιβραδύνοντας ή και τερματίζοντάς την πρίν φτάσει στο κρίσιμο σημείο. Η συμμετοχή και άλλων παραγόντων που επιδρούν στη φάση της προώθησης, καθώς και η ανοσολογική απάντηση του οργανισμού, φαίνεται να παίζουν καθοριστικό ρόλο. Ανοσοκατεσταλμένα άτομα, όπως για παράδειγμα οι γυναίκες με AIDS παρουσιάζουν συχνότερα ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και διηθητικό καρκίνο του τραχήλου, αλλά και πολύ περισσότερες υποτροπές, σε αντίθεση με τα φυσιολογικά άτομα, όπου η διαδρομή της HPV-λοίμωξης είναι ηπιότερη [31].
Πέρα από την αποδεδειγμένη συσχέτιση του ιού HPV με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας, και άλλοι μικροοργανισμοί (ιός απλού έρπητα τύπου 2, χλαμύδια, τριχομονάδα, μύκητες, Gardnerella vaginalis, μεγαλοκυτταρικός ιός, ιός Epstein-Barr, και άλλοι) έχουν κατά καιρούς ενοχοποιηθεί για πιθανή εμπλοκή στην τραχηλική καρκινογένεση.Τα τελευταία χρόνια αρκετές έρευνες υποδεικνύουν συσχέτιση του ιού του απλού έρπητα HSV-2 με ανάπτυξη τραχηλικής νεοπλασίας, πιθανότατα όμως η δράση του ιού είναι απλά συνεργική [28].Φαίνεται ότι η ταυτόχρονη λοίμωξη του πλακώδους επιθηλίου με τον ιό HPV (ιδίως υψηλού κινδύνου) και τον ιό HSV-2, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του τραχήλου [32]. Αν και το βιολογικό υπόστρωμα αυτής της αλληλεπίδρασης δεν έχει διευκρινισθεί, πιθανολογείται ότι ο ιός του έρπητα προωθεί τις μεταλλάξεις των κερατινοκυττάρων ή ότι διαταράσσει τους μηχανισμούς ελέγχου της κυτταρικής ανάπτυξης [28].
Τα τελευταία χρόνια αρκετοί ερευνητές εξετάζουν την πιθανότητα συσχέτισης της παρουσίας του ιού με τη δράση της τελομεράσης. H τελομεράση - ένζυμο που πολυμερίζει τις επαναλαμβανόμενες άλληλουχίες των τελομερών των χρωμοσωμάτων αποκαθιστώντας τα νουκλεοτίδια που χάνονται σε κάθε κυτταρικό κύκλο - φαίνεται να διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην ογκογένεση, όπως υποδεικνύουν και μελέτες σε αθανατοποιημένα κύτταρα[26]. Αν και οι περισσότερες έρευνες όμως συγκλίνουν στο ότι τόσο η δραστηριότητα της τελομεράσης όσο και ο ίδιος ο ιος HPV μπορούν να ανιχνευθούν στην πλειονότητα των καρκινωμάτων εκ πλακωδών κυττάρων στον τραχηλο, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί εμφανής και άμεση συσχέτιση της δράσης του ενζύμου με την ανίχνευση του ιού. Η μόνη άμεση ένδειξη ότι ο ιός αλληλεπιδρά ειδικά με τη ρύθμιση της τελομεράσης δόθηκε από μια έρευνα (Klingelhutz et al) η οποία επέδειξε ότι η αθανατοποίηση κερατινοκυττάρων από τις ογκοπρωτεϊνες Ε6, Ε7 του HPV-16 συνοδευόταν από ενεργοποίηση της τελομεράσης 33. Από την άλλη μεριά, η δραστηριότητα της τελομεράσης μπορεί ακόμη ν'ανιχνευθεί και σε μη νεοπλασματικά, βλαστικά επιθηλιακά κύτταρα, με αποτέλεσμα ο διαχωρισμός της φυσιολογικής από την κακοήθη ενεργοποίηση της τελομεράσης να εναποτίθεται σε ποσοτικές και όχι ποιοτικές δοκιμασίες [26, 33].

Δ . Φυσική ιστορία της HPV - μόλυνσης
H HPV λοίμωξη αφορά κατά κύριο λόγο το πλακώδες επιθήλιο, προκαλώντας κλινική, υποκλινική ή και λανθάνουσα νόσο. Χαρακτηριστική και με τεράστια κλινική σημασία είναι η δυνατότητα του ιού να μεταπίπτει από τη μια φάση στην άλλη, καθιστώντας πολλές φορές εξαιρετικά δύσκολη την ανίχνευσή του αλλά και την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας των θεραπευτικών παρεμβάσεων.
Η είσοδος του ιού στον οργανισμό γίνεται δια μέσου λύσης της συνέχειας του ιστού, και η αρχική προσβολή αφορά τα κύτταρα της βασικής στιβάδας τα οποία "επιμολύνουν" στη συνέχεια τα κύτταρα των υπόλοιπων στιβάδων. Στόχος των HPV φαίνεται να είναι τα διαφοροποιούμενα και αναπλαστικά κύτταρα γεγονός που εξηγεί τη συχνή εντόπιση των ενδοεπιθηλιακών αλλοιώσεων στη ζώνη μετάπτωσης ( SCJ ) του τραχηλικού επιθηλίου, στο σημείο δηλαδή επαφής του πλακώδους επιθηλίου του εξωτραχήλου με το κυλινδρικό του ενδοτραχήλου [28, 34]. Στην παιδική ηλικία και την εμμηνόπαυση το σημείο επαφής βρίσκεται μέσα στον ενδοτράχηλο, ενώ κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας μπορεί να μετατοπιστεί στον εξω-τράχηλο, με αποτέλεσμα το σχηματισμό του εκτροπίου. Η έκθεση του ευαίσθητου κυλινδρικού επιθηλίου του εκτροπίου στο όξινο περιβάλλον του κόλπου οδηγεί στην πλακώδη μεταπλασία, τη μετατροπή δηλαδή του διαφοροποιημένου κυλινδρικού επιθηλίου σε διαφοροποιημένο πλακώδες [35]. Κατά τη διεργασία της μετάπλασης το νέο επιθήλιο είναι άωρο, και, κατά συνέπεια, ευάλωτο στην ογκογόνο επίδραση του ιού, ενώ με την πλήρη ωρίμανση του επιθηλίου ο κίνδυνος ουσιαστικά μηδενίζεται. Είναι λοιπόν σαφές ότι ενώ στην περίπτωση της φυσιολογικής μεταπλασίας το αποτέλεσμα είναι το ώριμο πλακώδες επιθήλιο, στην περίπτωση της παθολογικής μεταπλασίας το αποτέλεσμα είναι η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία και ο διηθητικός καρκίνος [36].
Η πιο συχνή αλλοίωση που προκαλείται από τον HPV είναι τα γνωστά σε όλους μας κονδυλώματα, υπερπλαστικές δηλαδή βλάβες του επιθηλίου. Τα κονδυλώματα αυτά είναι ορατά δια γυμνού οφθαλμού, και ονομάζονται οξυτενή ακριβώς γιατί προέχουν από την επιφάνεια του βλεννογόνου [31].
Μια άλλη κατηγορία κονδυλωμάτων είναι τα επίπεδα, τα οποία δεν είναι ορατά με γυμνό οφθαλμό όπως τα οξυτενή, ούτε προέχουν, αλλά συνιστούν επίπεδες αλλοιώσεις ανιχνεύσιμες μετά την επίθηξη με οξεικό οξύ. Τα κονδυλώματα αυτά έχουν μεγαλύτερη κλινική σημασία διότι συχνά συνοδεύονται από αλλοιώσεις συμβατές με ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία ( CIN ) [28, 37].
To φάσμα λοιπόν των αλλοιώσεων που επιφέρουν οι HPV στο πλακώδες επιθήλιο του τραχήλου, είναι εξαιρετικά μεγάλο, ξεκινώντας από τα εξωφυτικά κονδυλώματα και φθάνοντας μέχρι τους διηθητικούς καρκίνους, φαίνεται δε ότι ο χαρακτήρας της αλλοίωσης καθορίζεται σ'ένα βαθμό από τον υπότυπο του ιού, με αποτέλεσμα οι HPV να χωρίζονται σε χαμηλού και υψηλού κινδύνου.Η μόλυνση με HPV χαμηλού κινδύνου (τύποι 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 66) οδηγεί σε καλοήθη αλλοίωση η οποία δεν φαίνεται να προχωρεί σε διηθητικό καρκίνο, ενώ, αντίθετα ένας τύπος υψηλού κινδύνου (τύποι 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 70) έχει πολύ περισσότερες πιθανότητες να οδηγήσει σε κακοήθη νεοπλασματική νόσο. Πρόσφατες έρευνες υποδεικνύουν μάλιστα ότι οι υψηλού βαθμού αλλοιώσεις στις οποίες και ανιχνεύεται ιός HPV τύπου 16, 18 και 45 εξελίσσονται σε μεγαλύτερο ποσοστό σε καρκίνωμα εκ πλακωδών κυττάρων απ'ό, τι οι αλλοιώσεις από άλλους υπότυπους υψηλού κινδύνου του ιού όπως οι 31, 33 και 52 38. Είναι πάντως σαφές ότι η παρουσία HPV, ανεξαρτήτως τύπου, συνδέεται επιδημιολογικά με αυξημένη επίπτωση καρκίνου του τραχήλου, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις ο τύπος του ιού δεν συνδέεται με τη βαρύτητα της αλλοίωσης, ώστε τύποι χαμηλού κινδύνου να ανευρίσκονται σε ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες υψηλού βαθμού 39, 40, 41.
Η πορεία της HPV-λοίμωξης ακολουθεί τις ακόλουθες φάσεις [28]
Α. Φάση επώασης: Το γονιδίωμα του ιού μεταφέρεται στον πυρήνα ως επισωματικό. Ένα μέρος του επιθηλίου του κατώτερου γεννητικού συστήματος μολύνεται.
Β. Φάση ενεργού έκφρασης: Τα προσβεβλημένα κύτταρα της βασικής στοιβάδας πολλαπλασιάζονται και ανέρχονται ωριμάζοντα προς τις ανώτερες στοιβάδες, μεταφέροντας τα "σημάδια" της προσβολής τους από τον ιό (κοιλοκυτταρική ατυπία). Παράλληλα, το επιθήλιο και τα αγγεία του στρώματος εμφανίζουν υπερπλασία, με αποτέλεσμα τη δημιουργία επίπεδων ή εξωφυτικών κονδυλωμάτων.
Γ. Φάση εξισορρόπησης: Ο οργανισμός προσπαθεί ν'αντιρροπήσει την ιϊκή δράση, οπότε οι αλλοιώσεις εξαφανίζονται ή εξασθενούν.
Δ. Απώτερη φάση: Στη φάση αυτή διακρίνουμε δυο κατηγορίες ασθενών. Στην πρώτη κατηγορία ανήκουν εκείνοι οι οποίοι φαίνεται να έχουν ξεπεράσει τη λοίμωξη, ενώ στη δεύτερη εκείνοι που παραμένουν στη φάση ενεργού έκφρασης. Οι τελευταίοι μπορεί να εμφανίζουν υποτροπές κατά διαστήματα ή να βρίσκονται διαρκώς στην ενεργό φάση, γεγονός που τους καθιστά επιρρεπείς στην κακοήθη εξαλλαγή.

Ε. Ποια η σημασία της τυποποίησης των HPV
Όπως ήδη αναφέραμε, οι ιοί των ανθρώπινων θηλωμάτων χωρίζονται σε 80 περίπου τύπους, από τους οποίους άλλοι έχουν ογκογόνο δράση, ενώ άλλοι προκαλούν μόνο καλοήθεις επιθηλιακές αλλοιώσεις. Είναι επομένως εξαιρετικά σημαντικό να γνωρίζουμε όχι μόνο την παρουσία του ιού στο τραχηλικό επιθήλιο, αλλά και τον τύπο του ιού, ώστε να σχεδιασθεί η θεραπευτική αγωγή. Η τυποποίηση του ιού είναι χρήσιμη, ιδιαιτέρως δε σημαντική στην περίπτωση που το τεστ-ΠΑΠ είναι ενδεικτικό αλλά όχι και διαγνωστικό HPV-λοίμωξης, περιέχει δηλαδή "άτυπα πλακώδη κύτταρα ακαθόριστης σημασίας" (Atypical squamous cells of undetermined significance, ASCUS) τα οποία, είτε λόγω αριθμού (λίγα ) είτε λόγω μορφολογίας (ελαφρά ατυπία) - είτε και λόγω απειρίας του εξεταστή, δεν είναι δυνατό να ταυτοποιηθούν ως προς την καλοήθη ή κακοήθη φύση τους. Για τα κύτταρα αυτά είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν η παρουσία τους οφείλεται ή όχι στον HPV.
Οι HPV δεν μπορούν να καλλιεργηθούν in vitro σε συμβατικές συνεχείς κυτταροκαλλιέργειες, όπως οι περισσότεροι μέχρι σήμερα ιοί, αλλά απαιτούν υπόστρωμα από διαφοροποιημένα επιθηλιακά κύτταρα οπότε η απομόνωση και αναγνώριση τους γίνεται με την εφαρμογή μοριακών μεθόδων υψηλής ευαισθησίας, ικανών να ανιχνεύσουν άμεσα το ιϊικό DNA 42. Τα δείγματα που χρησιμοποιούνται για την απομόνωση του γενωμικού DNA είναι επιχρίσματα, βιοψίες και ιστοί μονιμοποιημένοι σε παραφίνη.Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι ανίχνευσής τους στην εργαστηριακή κλινική ιατρική, είναι η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης ( Polymerase chain reaction, PCR), καθώς και η μέθοδος υβριδισμού (Hybrid capture system ΙΙ, HCS-ΙΙ). Ειδικότερα, οι μέθοδοι διάγνωσης είναι οι εξής:
1. Ορολογική δοκιμασία
Έχει ευαισθησία 50-80%.Με τη δοκιμασία αυτή ανιχνεύονται στον ορό του αίματος οι IgG και IgA ανοσοσφαιρίνες, ενώ ελάχιστες μελέτες αναφέρονται στην ανίχνευση της IgA σε τραχηλικές εκκρίσεις.
2. Δοκιμασίες βασιζόμενες σε μοριακό επίπεδο
Οι μοριακές μέθοδοι χωρίζονται γενικά σε τρείς κατηγορίες. Μέθοδος υβριδισμού(Southern blot, dot blot, in situ υβριδισμός, ISH )
H μέθοδος βασίζεται στη συμπληρωματικότητα των αλυσίδων του διπλού DNA και στο διαχωρισμό τους κάτω από ειδικές συνθήκες θερμοκρασίας και κατάλληλου pH.H ISH ειδικότερα, είναι λιγότερο ευαίσθητη από την αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR) και την HCS. Δίνει ψευδώς θετικά αποτελέσματα σε ποσοστό 20-30% σε περιπτώσεις υψηλού βαθμού ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας τραχήλου και καρκίνου.
-Μέθοδοι στις οποίες η αλληλουχία του στόχου επιτυγχάνεται με την παραγωγή πολλαπλών αντιγράφων ( Hybrid Capture Tube test, HCS I, II)
Eίναι μη ραδιενεργές μέθοδοι και βασίζονται στο σχηματισμό DNΑ- RNA υβριδίων σε υγρή φάση. Μέθοδοι με τις οποίες επιτυγχάνεται παραγωγή πολλαπλών αντιγράφων
Εδώ υπάγεται η μέθοδος της αλυσιδωτής αντίδρασης της πολυμεράσης (PCR), κατά την οποία παράγονται πολλαπλά αντίγραφα παρουσία της Tag πολυμεράσης.Η PCR μέθοδος ανιχνεύει τον ιό σε ποσοστό 10-15% 26. LAT (Ligation -Activated Transcription). Η μέθοδος αυτή βασίζεται σε ένα ισοθερμικό σύστημα αναπαραγωγής μιας συγκεκριμένης αλληλουχίας του DNA με παράλληλη δράση τεσσάρων ενζύμων.
Θα πρέπει βέβαια να καταστεί σαφές ότι το HPV-test συμπληρώνει την κλινική εξέταση, την κολποσκόπηση και το τεστ-ΠΑΠ όταν αυτό κριθεί απαραίτητο, και δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται ως υποκατάστατο. Η διενέργεια του HPV-test είναι ακόμα πιο εύκολη όταν η συλλογή του κυτταρικού υλικού γίνεται με τη βοήθεια της μεθόδου της υγρής φάσης (Thin Prep).Σε αντίθεση με το κλασσικό τέστ-ΠΑΠ, όπου μετά τη λήψη με τη σπάτουλα ακολουθεί η επίστρωση του υλικού, στη μέθοδο αυτή το υλικό μετά τη συλλογή μεταφέρεται πρώτα σε ένα υγρό μέσο μεταφοράς ( Preserv.Cyt).Σε αυτό το μέσο και με τη βοήθεια ειδικού φίλτρου γίνεται ένα είδος διαχωρισμού των κυττάρων, έτσι ώστε το υλικό προς μικροσκόπηση να αποτελείται από ένα στρώμα κυττάρων, ενώ αυτό που απομένει να χρησιμοποιείται για το HPV-test 26. Τελευταίες έρευνες αναδεικνύουν το Thin Prep ως την πιο αποτελεσματική μέθοδο στη διαγνωστική κυτταρολογία του τραχήλου της μήτρας, υπερτονίζοντας όμως ταυτόχρονα την ανάγκη απόκτησης εμπειρίας αλλά και εκπαίδευσης σχετικά με τη νέα αυτή τεχνολογία για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων [43]. Η κυτταρολογία υγρής φάσης αξιολογείται διαρκώς, ενώ νέες τεχνικές της, όπως το Papspin εισάγονται σταδιακά στην κλινική πράξη 44.Η τάση αντικατάστασης του κλασσικού τεστ- ΠΑΠ και της κολποσκόπησης από το τεστ ανίχνευσης του ιού, εγκυμονεί κινδύνους, παρά το ότι τυγχάνει ολοένα και μεγαλύτερης αποδοχής. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι ίσως η ταύτιση του καρκίνου με τον HPV, που αποτελεί έναν από τους παράγοντες που προκαλούν καρκίνο στον τράχηλο, και μάλιστα κατά κύριο λόγο στον εξωτράχηλο, με αποτέλεσμα την υποτίμηση βλαβών που ουδεμία σχέση έχουν με τον ιό. Καμία εξέταση δε θα πρέπει να εμποδίσει τον ιατρό να εκτελέσει βιοψία επί υπάρξεως υπόπτων ευρημάτων κατά την κλινική εξέταση ή, ακόμη περισσότερο, την κολποσκόπηση.Άλλωστε, οι παράμετροι που αξιολογούν ουσιαστικά την αξιοπιστία των εργαστηριακών μεθόδων (ευαισθησία, ειδικότητα, διαγνωστική αξία) μακράν απέχουν από το τέλειο, ακόμη και για τις καλύτερες και πιο σύγχρονες από αυτές.

ΣΤ. Κυτταρολογική διάγνωση HPV-λοίμωξης
Οι κονδυλωματώδεις αλλοιώσεις των πλακωδών κυττάρων του τραχηλικού επιθηλίου, οι αλλοιώσεις δηλαδή που οφείλονται στην προσβολή του επιθηλίου από τον ιό HPV, έχουν κύρια και δευτερεύοντα χαρακτηριστικά. Το κυριότερο και χαρακτηριστικότερο διαγνωστικό κριτήριο της HPV-λοίμωξης είναι το κοιλοκύτταρο. Το κοιλοκύτταρο είναι ένα ώριμο πλακώδες κύτταρο, με υπερχρωματικό, ανώμαλο πυρήνα και ενίοτε πολλαπλούς πυρήνες, καθώς και περιπυρηνική ζώνη χαρακτηριστικής διαύγασης λόγω απώθησης του κυτταροπλάσματος στην περιφέρεια. Η ανωμαλία του πυρήνα οφείλεται στην παρουσία πολλαπλών ιϊκών σωματιδίων που δεν μπορούν να αποσυντεθούν από τη δεοξυριβονουκλεάση, ενώ η περιπυρηνική ζώνη διαύγασης σε κυτταροπλασματική νέκρωση 4. Το δεύτερο κύριο κυτταρολογικό χαρακτηριστικό της κονδυλωματώδους αλλοίωσης είναι το δυσκερατωσικό κύτταρο. Μπορεί να εμφανιστεί μεμονωμένο ή και σε πυκνούς, τρισδιάστατους σωρούς κερατινοποιημένων κυττάρων με πορτοκαλόχρουν κυτταρόπλασμα και υπερχρωματικό ανώμαλο πυρήνα με εκφυλιστικές αλλοιώσεις. 1 Μεταξύ των δευτερευόντων κριτηρίων περιλαμβάνονται η υπερκεράτωση, η υπερπαραγωγή δηλαδή κερατίνης, που κυτταρολογικά εκδηλώνεται με την παρουσία απύρηνων κερατινοποιημένων κυττάρων, η παρακεράτωση (κύτταρα πλακώδους τύπου μικρού μεγέθους με πυκνωτικό πυρήνα και κερατινοποιημένο κυτταρόπλασμα), τα διπύρηνα ή πολύπύρηνα κύτταρα, τα κοκκία κερατοϋαλίνης και τα συμπυκνωμένα κυτταροπλασματικά ινίδια [3, 45].
Πολύ συχνά εμφανίζεται κονδυλωματώδης αλλοίωση σε συνδυασμό με ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία 1. Είναι δυνατόν, για παράδειγμα, επιχρίσματα ενδεικτικά μέτριας ή και έντονης δυσπλασίας (CIN-II, III) να παρουσιάζουν "κλασσική" κοιλοκυτταρική ατυπία 39. Τα κοιλοκύτταρα αυτά, αν και παρόμοια με τα κοιλοκύτταρα που ανευρίσκονται σε επιχρίσματα ενδεικτικά ελαφράς δυσπλασίας (CIN-I), εμφανίζουν μικρότερη άλω, πυκνότερο υπερχρωματικό δίκτυο χρωματίνης, και εντονότερη πολυμορφία. Kατά κανόνα πάντως, η παρουσία κοιλοκυττάρων φαίνεται να συνδέεται με μειωμένη πιθανότητα διήθησης, εφόσον υποδεικνύει ουσιαστικά την παραμονή στην παραγωγική φάση της HPV -λοίμωξης, και του γενώματος του ιού στην επισωματική κατάσταση. Από την άλλη μεριά, είναι απαραίτητο για τον κυτταρολόγο να γνωρίζει ότι αλλοιώσεις συμβατές με εξεργασία χαμηλού βαθμού ενδέχεται να συνυπάρχουν ιστολογικά με σοβαρότερες αλλοιώσεις, ενδεχόμενο που πιθανώς σχετίζεται με την ανεύρεση τύπων διάφορων του HPV -16, όπως για παράδειγμα ο HPV-31, ένας τύπος ιού "μετρίου" κινδύνου.
Στις περιπτώσεις που το τεστ -ΠΑΠ παρέχει ενδείξεις για "οριακές'' αλλοιώσεις, τα κυτταρολογικά ευρήματα δηλαδή δεν επαρκούν είτε ποιοτικά είτε ποσοτικά για τη διάγνωση ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε αν τα "άτυπα" αυτά πλακώδη κύτταρα αδιευκρίνιστης σημασίας (Α.S.C.U.S., Atypical squamous cells of undetermined significance) οφείλονται ή όχι σε HPV-λοίμωξη. Αν και στην πλειοψηφία τους (έως και 70%) η αιτιολογία των ευρημάτων αυτών είναι όντως ιογενής, μπορεί να υποκρύπτουν ακόμα και διηθητικό καρκίνο, λόγω της μειωμένης ευαισθησίας της κυτταρολογικής εξέτασης και του αρκετά μεγάλου ποσοστού ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Γι'αυτό το λόγο, είναι απαραίτητο η διάγνωση A.S.C.U.S. να συνοδεύεται από μια διευκρίνιση ως προς το αν η διεγνωσμένη αλλοίωση "κλίνει" υπέρ μιας αντιδραστικής η υπέρ νεοπλασματικής εξεργασίας [46].

Ζ) Κολποσκοπική διάγνωση ΗPV-λοίμωξης
Όταν μια γυναίκα προσέρχεται στο γιατρό με αφορμή ένα μη φυσιολογικό τεστ-ΠΑΠ, το οποίο ελήφθη είτε για καθαρά προληπτικούς λόγους, είτε σε έδαφος συγκεκριμένης νόσου ή συμπτωμάτων, ο γυναικολόγος, αφού συντάξει ένα πλήρες και προσεκτικό ιστορικό, θα προχωρήσει στη γυναικολογική εξέταση της ασθενούς, με σκοπό, σε πρώτη φάση, την ανεύρεση τυχόν αλλοιώσεων ορατών δια γυμνού οφθαλμού. Στη συνέχεια, και εφόσον κριθεί απαραίτητος ο περαιτέρω έλεγχος της κατάστασης του τραχήλου της ασθενούς, ο ιατρός θα προχωρήσει στη διενέργεια κολποσκόπησης για τον άμεσο εντοπισμό των βλαβών. Στα πλαίσια της κολποσκόπησης :
α) Ο τράχηλος εξετάζεται αρχικά με τη χαμηλή μεγέθυνση για ορατές αλλοιώσεις. Εντοπίζεται η ζώνη μετάπτωσης. Η παρουσία λευκού επιθηλίου σ'αυτή τη φάση ονομάζεται "λευκοπλακία". Ακολουθεί επισκόπηση σε μεγαλύτερη μεγέθυνση για την εξέταση των αγγείων. β) Επίθηξη με διάλυμα οξεικού οξέος (5%). Παρατήρηση με το κολποσκόπιο. Οι HPV-αλλοιώσεις γίνονται εμφανείς με την πρόσληψη του οξέος αποκτώντας λευκό χρώμα γ) Αναζήτηση άλλων παθολογικών ευρημάτων, όπως είναι ή διάστιξη ή το μωσαϊκό. Οριοθέτηση των βλαβών (εξωτερικά - εσωτερικά όρια). δ) Τέλος, λαμβάνονται ιστοτεμάχια δια βιοψία ή διενεργείται ενδοτραχηλική απόξεση.

Αξιολόγηση των κολποσκοπικών ευρημάτων επι HPV-λοίμωξης
Απαραίτητη προϋπόθεση για μια ικανοποιητική κολποσκοπική εξέταση είναι η ακριβής εντόπιση και οριοθέτηση της ζώνης μετάπτωσης, η οποία αποτελεί και τη θέση ανάπτυξης της HPV-λοίμωξης. Όταν η ζώνη μετάπτωσης δεν είναι ορατή η κολποσκόπηση θεωρείται μη ικανοποιητική, οπότε, εφόσον υπάρχει σαφώς ανώμαλη κυτταρολογική εξέταση, συνιστάται ενδοτραχηλική απόξεση, και, επί επιμονής των ευρημάτων, κωνοειδής εκτομή.Αν συνυπάρχει ατροφία συνιστάται θεραπευτική αγωγή με οιστρογόνα πρίν την εξέταση και, ακολούθως, διενέργεια της κολποσκόπησης.[47]
Σε περίπτωση που η ζώνη μετάπτωσης είναι επαρκώς ορατή, η εξέταση θεωρείται ικανοποιητική, οπότε και αξιολογούνται τα τυχόν ευρήματα αφού διακριθούν σε φυσιολογικά και μη φυσιολογικά. Η αξιολόγηση γίνεται με βάση την οπτική εμφάνιση των αλλοιώσεων, δηλαδή το χρώμα, τις ανωμαλίες της επιφάνειας, και την αρχιτεκτονική των αγγείων, καθώς και την έκταση και εντόπιση των αλλοιώσεων αυτών. Η φυσιολογική ζώνη μετάπτωσης εμφανίζει ροζ χρώμα, ενώ περικλείει υπολείμματα κυλινδρικού επιθηλίου, όπως τα αδενικά ανοίγματα και τα κυστίδια του Naboth.Οι αγγειακοί της σχηματισμοί εμφανίζουν φυσιολογικές διακλαδώσεις, ενώ μπορεί να χαρακτηρίζονται από έντονη ποικιλομορφία σε πολύτοκες γυναίκες ή μετά από τοπική καταστρεπτική θεραπεία του τραχηλικού επιθηλίου [36].
Eίναι βέβαια σαφές ότι όσο πιο ανώμαλη είναι η κολποσκοπική εικόνα τόσο βαρύτερη είναι η αλλοίωση. Η εμφάνιση διάστιξης ή μωσαϊκού ή ανώμαλων αγγείων, καθώς και η ταχεία εμφάνιση του λευκάζοντος επιθηλίου μετά την επάλειψη με οξεικό σε συνδυασμό με τραχεία και ανώμαλη επιφάνεια της βλάβης, υποδηλώνουν την ύπαρξη σοβαρής νεοπλασίας. Αντιθέτως, στις χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις το λευκάζον επιθήλιο έχει ήπια και ομαλή επιφάνεια, ενώ ανώμαλα αγγεία δεν παρατηρούνται σχεδόν ποτέ. Οι ελαφρές αυτές αλλοιώσεις αντιστοιχούν, σε HPV-λοίμωξη, είναι δηλαδή επίπεδα ή εξωφυτικά κονδυλώματα, τα οποία μπορεί να συνυπάρχουν (κυρίως τα επίπεδα) με δυσπλασία, ελαφρά ή και σοβαρού βαθμού [47, 48].
Θα πρέπει πάντως να τονίσουμε ότι η κολποσκοπική εκτίμηση των αλλοιώσεων είναι πολλές φορές δύσκολη, και πρέπει πάντοτε να τεκμηριώνεται με τη λήψη κολποσκοπικά κατευθυνόμενων βιοψιών ή και ενδοτραχηλική απόξεση. Είναι σημαντικό επίσης για τον ιατρό να γνωρίζει ότι η υπόλευκη απόχρωση του τραχηλικού επιθηλίου μετά την επίθηξη με οξεικό, αν και ενδεικτική HPV-λοίμωξης, μπορεί να παρατηρηθεί και σε φυσιολογικές περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα στη μη ώριμη μετάπλαση. Στο φυσιολογικό μεταπλαστικό επιθήλιο η λευκή απόχρωση είναι εντονότερη κοντά στη ζώνη μετάπτωσης, και το υπόλευκο χρώμα προοδευτικά εξασθενεί σε ένταση προς την περιφέρεια. Ατυπες κολποσκοπικές μορφές μπορούν επίσης να εμφανισθούν παροδικά στη διάρκεια της εγκυμοσύνης, στη διάρκεια της αναγέννησης του επιθηλίου (μετά κρυοπηξία, καυτηρίαση ή laser) ή και σε φλεγμονές. Η διάκριση των εντελώς καλοήθων αυτών καταστάσεων από τις πραγματικά προκαρκινικές αλλοιώσεις, αν και τεράστιας σημασίας, δεν είναι πάντα εφικτή. Το γεγονός αυτό επιβάλλει τη συντηρητική αξιολόγηση των ελαφρά άτυπων κολποσκοπικών ευρημάτων, ιδίως σε πολύ νεαρά άτομα στα οποία είναι ενεργός η διαδικασία της μετάπλασης [36, 48].

Η) Θεραπευτική αντιμετώπιση της HPV-λοίμωξης
Μετά από προσεκτική αξιολόγηση των κυτταρολογικών, ιστολογικών και κολποσκοπικών ευρημάτων ο κλινικός ιατρός θα προχωρήσει, εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο, στη θεραπευτική αντιμετώπιση των αλλοιώσεων. Πριν προχωρήσουμε στην ανάλυση των διαφόρων μεθόδων θεραπευτικής αγωγής, θα πρέπει να εξηγήσουμε τι εννοούμε ακριβώς με τον όρο "θεραπεία", αν πρόκειται δηλαδή για μόνιμη εξάλειψη των αλλοιώσεων ή για μια παροδική και αμφίβολης αποτελεσματικότητας επέμβαση 28. Στην πραγματικότητα, όχι μόνο δεν μπορούμε να "σκοτώσουμε" τον ιό, αλλά αδυνατούμε ακόμα και την απλή επιβεβαίωση της παρουσίας του στον ανθρώπινο οργανισμό, δεν μπορούμε δηλαδή να γνωρίζουμε με βεβαιότητα ανά πάσα στιγμή αν ο ιός "κρύβεται" στα κύτταρα του ξενιστή, ή αν έχει ουσιαστικά κατασταλεί από το ανοσοποιητικό σύστημα της γυναίκας. Είναι γνωστή η μετάβαση του ιού από την λανθάνουσα φάση στη φάση της ενεργού έκφρασης και αντιστρόφως. Επομένως, ακόμη και μετά από μια απόλυτα επιτυχημένη θεραπευτική επέμβαση δεν μπορούμε να πούμε με βεβαιότητα ότι ή γυναίκα θεραπεύτηκε με την έννοια της οριστικής της απαλλαγής από τη νόσο. Το ενδεχόμενο υποτροπής των αλλλοιώσεων παραμένει, και είναι, δυστυχώς, αρκετά μεγάλο.
Θα μπορούσαμε λοιπόν να παρομοιάσουμε τον HPV με τον ιό του έρπητα, όσον αφορά τουλάχιστον τη δυνατότητα ή αδυναμία μας να τον αντιμετωπίσουμε ουσιαστικά; Σίγουρα όχι. Εδώ δεν έχουμε να κάνουμε με έναν ιό ο οποίος εγκαθίσταται για πάντα στον ανθρώπινο οργανισμό. Αν και σε αρκετές περιπτώσεις αυτό μπορεί να συμβεί, αρκετές, αν όχι οι περισσότερες HPV-λοιμώξεις είναι παροδικές και οδηγούνται, αργά ή γρήγορα, στην οριστική τους ύφεση. Από την άλλη μεριά, η προσεκτική παρακολούθηση μιας γυναίκας με ιστορικό τραχηλικής νεοπλασίας μας βοηθά να προλαμβάνουμε αποτελεσματικά τα δυσμενή αποτελέσματα της ιϊκής δράσης, επεμβαίνοντας θεραπευτικά με απλές και ασφαλείς μεθόδους.
Oι πιο ελαφρές και καλοήθεις αλλοιώσεις του HPV είναι τα κονδυλώματα αιδοίου και πρωκτού, τα οποία, εκτός από την ιατρική τους σημασία έχουν, ίσως ακόμα μεγαλύτερη, αισθητική και ψυχολογική σημασία για την ασθενή, καθώς ενδέχεται να επηρεάσουν τόσο τη σεξουαλική όσο και την κοινωνική της ζωή. Για τις εξωτερικές αυτές λοιπόν αλλοιώσεις, συνιστάται, σε πρώτη φάση, η φαρμακευτική αντιμετώπιση. Συγκεκριμένα, σκεύασμα κεκαθαρμένης ποδοφυλλοτοξίνης τοποθετείται στην πάσχουσα περιοχή (2 φορές την ημέρα για 3 ημέρες) με στόχο τη νεκρωτική παλινδρόμηση των κονδυλωμάτων Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας είναι αρκετά μεγάλη, με 70% περίπου ποσοστό πλήρους ίασης μετά από 1-4 κύκλους 3 ημερών 28.
Επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής, ή σε εξωφυτικά κονδυλώματα κόλπου ή τραχήλου, συνιστάται η χειρουργική μέθοδος. Εκτομή, απόξεση, διαθερμία, κρυοπηξία μπορεί να χρησιμοποιηθούν αρχικά σε αλλοιώσεις μικρές σε έκταση και αριθμό.
Εκτός βέβαια από τα εξωφυτικά κονδυλώματα, τα οποία έτσι κι αλλιώς αντιμετωπίζονται θεραπευτικά, υπάρχει το ευρύ φάσμα αλλοιώσεων της ενδοεπιθηλιακής τραχηλικής νεοπλασίας, που συχνά συνυπάρχουν με HPV - λοίμωξη. Για τις ελαφρού βαθμού αλλοιώσεις (L.G.S.I.L., HPV-λοίμωξη, επίπεδα κονδυλώματα, ελαφρές δυσπλασίες) σπάνια απαιτείται θεραπεία, λόγω της ηπιότητας τους και της μεγάλης πιθανότητας αυτόματης υποστροφής. Για τις σοβαρού βαθμού αλλοιώσεις (Η.G.S.I.L, μέτριες και σοβαρές δυσπλασίες, Ca in situ) η θεραπευτική αντιμετώπιση είναι, σχεδόν πάντα, απαραίτητη, αν και η ακριβής της μορφή θα πρέπει να καθορίζεται από τα ευρήματα των κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων. Παλαιότερα, η κωνοειδής εκτομή, η αφαίρεση δηλαδή της ζώνης μετάπτωσης σε βάθος 2, 5cm, ήταν η μέθοδος επιλογής τόσο για διαγνωστικούς όσο και για θεραπευτικούς σκοπούς για κάθε τραχηλική αλλοίωση. Το βασικό μειονέκτημα ήταν το ότι πολλές γυναίκες ανέπτυσσαν στη συνέχεια τραχηλική στένωση, πράγμα το οποίο κινητοποίησε έρευνα για λιγότερο επιθετικές επεμβάσεις, όπως η κρυοπηξία και η ηλεκτροκαυτηρίαση, οι οποίες δε θα διακινδύνευαν τη γονιμότητα της ασθενούς [49, 50].
Όταν λοιπόν το τεστ-ΠΑΠ είναι ενδεικτικό απλής ατυπίας ή και ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης, ανεξαρτήτως βαθμού, επιβάλλεται ο κολποσκοπικός έλεγχος για την πιστοποίηση και εντόπιση των βλαβών. Αν τα κολποσκοπικά ευρήματα είναι φυσιολογικά, η ασθενής παρακολουθείται με τεστ-ΠΑΠ. Αν τα επόμενα τεστ είναι επίσης ενδεικτικά νεοπλασίας επιβάλλεται κωνοειδής εκτομή ή και τοπική θεραπεία "καταστροφής" του ιού. Το ίδιο θεραπευτικό σχήμα εφαρμόζεται και στην περίπτωση που κατά την κολποσκόπηση δεν είναι απόλυτα ορατή η ζώνη μετάπτωσης, ενώ η κυτταρολογική εξέταση ανέδειξε υψηλού βαθμού αλλοίωση, ιδίως όταν η γυναίκα είναι μεγάλης ηλικίας.
Εάν τα κολποσκοπικά ευρήματα είναι παθολογικά, επιβάλλεται η διενέργεια κολποσκοπικά κατευθυνόμενης βιοψίας των αλλοιώσεων και τοπική καταστρεπτική θεραπεία, αφού πρώτα αποκλειστεί με βεβαιότητα το ενδεχόμενο διήθησης [47].
Σε περίπτωση που τα κολποσκοπικά και ιστολογικά ευρήματα είναι ενδεικτικά διηθητικής εξεργασίας επιβάλλεται επιθετική αντιμετώπιση με υστερεκτομή, αφού προσδιοριστούν με ακρίβεια τα όρια της αλλοίωσης. Θα πρέπει πάντως να τονιστεί ότι η υστερεκτομή είναι μια δραστικότατη επέμβαση που θα πρέπει να φυλάσσεται μόνο για τις περιπτώσεις εκείνες που ο κίνδυνος είναι πραγματικά μεγάλος, ή όταν συνυπάρχουν και άλλα γυναικολογικά προβλήματα, όπως πρόπτωση μήτρας ή αιμορραγίες. Ακόμη και μετά την υστερεκτομή, η ασθενής θα πρέπει να παρακολουθείται στενά με κολποσκοπική και κυτταρολογική εκτίμηση του κολοβώματος του κόλπου.
Καθίσταται λοιπόν σαφές ότι οποιαδήποτε θεραπευτική παρέμβαση προϋποθέτει συμφωνία κολποσκοπικών - ιστολογικών - κυτταρολογικών ευρημάτων, στο βαθμό τουλάχιστον που αυτό είναι εφικτό. Είναι επίσης σαφές ότι η τελική διάγνωση θα τεθεί, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, από το αποτέλεσμα της ιστολογικής εξέτασης, με την προϋπόθεση ότι το δείγμα είναι αντιπροσωπευτικό της υποκείμενης αλλοίωσης. Σε καμία περίπτωση δεν θα πρέπει να αγνοείται το θετικό αποτέλεσμα ενός τεστ-ΠΑΠ, καθώς ενδέχεται να υποδεικνύει εντόπιση ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας στον ενδοτραχηλικό σωλήνα. Τα αποτελέσματα επίσης της κολποσκοπικής εξέτασης έχουν τεράστια σημασία, καθώς, παρά την υποκειμενική τους αξία, προκύπτουν από άμεση επισκόπηση των αλλοιώσεων. Όλες λοιπόν αυτές οι διαγνωστικές μέθοδοι, με τα προτερήματα και τις αδυναμίες τους, αλληλοσυμπληρώνονται και αλληλοκαλύπτονται, υπαγορεύοντας τη σωστότερη αντιμετώπιση κάθε περιστατικού ξεχωριστά. Σε τελική ανάλυση, η απόφαση του κλινικού ιατρού θα πρέπει να έχει ως γνώμονα το όφελος της ασθενούς, το οποίο καθορίζεται όχι μόνο από τις ιατρικές, αλλά και από τις ψυχολογικές και συναισθηματικές της ανάγκες. Το ψυχολογικό κόστος μιας μακροχρόνιας παρακολούθησης ή μιας δραστικής θεραπευτικής αντιμετώπισης θα πρέπει πάντα να προσμετράται.
Τα τελευταία χρόνια αντικείμενο εντατικής μελέτης αποτελεί και η προσπάθεια δημιουργίας εμβολίου κατά των ιών HPV. Αρκετά εμβόλια βρίσκονται ήδη σε φάση εξέλιξης και κλινικών δοκιμών, ενώ η χορήγησή τους περιορίζεται σε γυναίκες με έκδηλη HPV-λοίμωξη. Τα ερωτήματα που μένουν να απαντηθούν είναι σημαντικά: Μπορεί το εμβόλιο να αναστρέψει τη λοίμωξη; Μπορεί να προφυλάξει και να αναστρέψει την εξέλιξη μιας ενδοεπιθηλιακής αλλοίωσης χαμηλού βαθμού σε σοβαρότερη αλλοίωση ή και καρκίνο; Αν αυτό καταστεί δυνατό, η δευτερογενής πρόληψη του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας με τις παραδοσιακές μεθόδους παρακολούθησης θα αντικατασταθεί από το συνδυασμό της πρωτογενούς πρόληψής του με το εμβόλιο κατά των HPV και του HPV-test. Τα τελευταία αποτελέσματα των κλινικών δοκιμών είναι πάντως ιδιαίτερα ενθαρρυντικά[27, 51, 52, 53].
Από τα ανωτέρω συνάγεται ότι οι γυναίκες με ιστορικό HPV - λοίμωξης θα πρέπει να εξοικειωθούν με την ιδέα της στενής ιατρικής τους παρακολούθησης και να αποδεχτουν την ευθύνη που τους αναλογεί για την επαρκή τους συμμόρφωση με τις ιατρικές συστάσεις. Αυτό είναι κάτι που θα προκύψει μόνο εφόσον είναι πλήρως ενημερωμένες για την κατάστασή τους, εφόσον γνωρίζουν δηλαδή ότι πάσχουν από σεξουαλικά μεταδιδόμενο νόσημα, σχετιζόμενο μάλιστα άμεσα με τον καρκίνο. Ο ιατρός είναι αυτός που φέρει ακέραια την ευθύνη πληροφόρησης της ασθενούς, καθησυχασμού των φόβων της αλλά και ψυχολογικής της στήριξης. Η μεγάλη πιθανότητα αυτόματης υποστροφής της νόσου, η δυνατότητα άμεσης πρόληψης και θεραπείας των συμπτωμάτων, καθώς και η βραδύτητα εξέλιξης των προκαρκινικών αλλοιώσεων σε διηθητικό καρκίνο θα πρέπει να τονιστούν με ιδιαίτερη έμφαση.

ABSTRACT
The Human Papillomavirus infection is the most important risk factor in the pathogenesis of cervical neoplasia. Even though it is also a transient phenomenon among young women ( < 30 years old), in older women HPV infection is most likely to persist. HPVs are a large family of epitheliotropic DNA viruses : A variety of about 80 types- called genotypes- is demonstrated on the basis of the nucleotide sequence of their genome. The E5, E6 and E7 proteins play the role of regulators of viral transcription.HPV infection begins with the entrance of the virus into the basal layer of the epithelium and is mostly transmitted via sexual contact. According to their predominant associations with either malignant or benign lesions, genital HPVs have been classified into low-risk ( 6, 11, 34, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 57, 66) and high risk types ( 16, 18, 26, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 64, 70).The methods for the detection of HPVs are serologic based HPV testing and molecular tests. The therapeutic management is under discussion.

Key words: HPV infection, uterine cervix, cancer, methods of detection

Βιβλιογραφία
1)Ευστρατιάδου - Μουτούση Μ. : Γυναικολογική Κυτταρολογία, Εκδόσεις Γρ. Παρισιάνος, Αθήνα 1996, σελ. 35-54, 119-149, 277-319
2) Mortality morbidity weekly report 1983, 23:306-308
3) Κύρκου Κ.Α., Λιόση Α.Ι, Αθανασιάδου Π. : Διαγνωστική Κυτταρολογία, Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα 1995, σελ. 49-56, 82-87, 104-105, 11-121, 126-127
4) Κοss L., Gompel C. : Introduction to Gynecologic Cytopathology with histologic and clinical correlation, Eds Williams & Wilkins, Baltimore, 1999, pp : 97-98
5) Becker T.M. : Genital human papillomavirus infection : An epidemiological perspective, In Norrby SR ( ed) : New Antiviral Strategies, Edinburg, Churchill Livingstone, 1998 ; p : 44-46
6) Becker T.M., Blount JF, Guinan ME : Trends in genital herpes infections among private practioners in the United States, 1996-1981, JΑΜΑ 1985 ; 253 : 1601-1603
7) Public Health Laboratory Service Communicable Disease Surveillance Centre : Sexually transmitted disease in Britain : 1985-6, Genitourin Med 1989; 65: 117-122
8) Schiffman MH : Epidemiology of cervical human papillomavirus infections, Curr Top Microbiol Immunol, 1994; 186:55-81
9) Koutsky LA, Galloway DA, Holmes KK : Epidemiology of genital human papillomavirus infection.Epidemiol Rev 1988; 10: 122-163
10) Franco EL: Cancer causes revisited : Human papillomavirus and cervical neoplasia, J Natl Cancer Inst, 1995; 87:779-780
11) Liaw KL, Glass AG, Manos M, et al : Detection of human papillomavirus DNA in cytologically normal women and subsequent squamous intraepithelial lesions, J Natl Cancer Inst 1999; 91: 954-960
12) Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, et al : The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women, J Pediatr 1998; 132: 277-284
13) Gradilone A, Verullo R, Napoliatno M, et al : Prevalence of human papillomavirus, cytomegalovirus and Epstein Barr virus in the cervix of healthy women, J Med Virol 1996 ; 50: 1-4
14) Bosch FX, Manos MM, Munoz N et al : Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer : A worldwide perspective, J Natl Cancer Inst 1995; 87: 796-802
15) Chaouki N, Bosch FX, Munoz N et al : The viral origin of cervical cancer in Rabat, Morocco, Int J Cancer 1998; 75: 546-554
16) Svare EI, Kjaer SK, Worm A, et al : Risk factors for HPV infection in women from sexually transmitted disease clinics : Comparison between two areas with different cervical cancer incidence, Int J Cancer, 1998; 75: 1-8
17) Munoz N, Kato I, Bosch X, et al : Risk factors for HPV DNA detection in middle aged women, Sex Trans Dis, 1996;23:504-510
18) Ley C, Baner HM, Reingold A. et al : Determinants of genital human papillomavirus infection in young women, J Natl Cancer Inst, 1991; 84: 997-1003
19) Ho GYF, Bierman R., Beardsley L., Chang CJ, Burk RD. : Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women, N Engl J Med 1998; 338:423-427
20) O'Hanlan KA, Crum CP: Human papillomavirus associated cervical intraepithelial neoplasia following lesbian sex, Obstet Gynecol 1996 ; 88: 702-703
21) Bacheco BP, Di Paola G, Ribas JMM, Vighi S, Rueda NG : Vulvar infection caused by human papilloma virus in children and adolescents without sexual contact, Adolesc Pediatr Gynecol 1991; 4: 136-142
22) Sedlacek TV, Lindhein S, Eder C, et al : Mechanism for human papillomavirus transmission at birth, Am J Ob. Gyn. 1989 ; 161: 55-59
23) Tenti P, Zappatore R, Migliora P, Spinillo A, Belloni C, Carnevali L : Perinatal transmission of human papillomavirus from gravidas with latent infections, Obstet Gynecol 1999;93:475-479
24) Jenison SA, Yu X, Valentine JM et al : Evidence of prevalent genital type human papillomavirus infections in adults and children, J Infect Dis, 1990; 162: 60-69
25) Ferenczy A, Bergeron C, Richart RM : Human papilloma virus DNA in fοmites on objects used for the management of patient with genital human papillomavirus infections, Obstet Gynecol, 1989; 74:950-954
26) Carr, J. : Human Papillomaviruses : Clinics in Laboratory Medicine, eds Saunders W.B.Co.Philadelphia, 2000 ; 20( 2) :235-437, 369-382
27) Ross W. Dennis, Introduction to Oncogenes and Molecular Cancer Medicine, Eds Springer, New York, 1998; pp: 127-128
28) Αγοραστός Θ., Μπόντης Ι.Ν. :Καρκινογένεση στο γυναικείο γεννητικό σύστημα, Εκδ. University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1997, σελ. 57-69, 71-82, 95-103, 119-120, 125-150.
29) Alani M., Rhoda and Munger Karl, Human Papillomaviruses and associated Malignancies, Journal of Clinical Oncology, 1998 ; 16(1), pp : 330-337
30) Zur Housen H., Human Papillomaviruses and their possible role in squamous cell carcinomas, Curr. Top Microbial Immunol, 1977;78:1-30
31) Μορτάκης Α.Ε. : Φυσική ιστορία της HPV-λοίμωξης, Επιδημιολογικά δεδομένα, Γυναικολογική Ογκολογία και κολποσκόπηση, 1996; 2(4): 231-240
32) Kaufman R., Adam E., Vonka V: Human Papillomavirus Infection and Cervical Carcinoma, Clinical Ob and Gyn 2000; 43( 2): 366
33) Klingelhutz AJ, Foster SA, Mc Dougall JK : Telomerase activation by the E6 gene product of human papillomavirus type 16, Nature 1996; 380: 79-82
34) Αγοραστός Θ. : Oγκογένεση προδιηθητικών νεοπλασιών τραχήλου μήτρας, Γυναικ. Ογκολ. και Κολποσκόπηση, 1996; 2(4): 225
35) Stevens A., Lowe J. : Παθολογική Ανατομική ( Μετάφραση Παναγιώτης Δάβαρης ), Εκδόσεις Πασχαλίδης, Αθήνα, 1998, σελ. 367-369
36) Διακομανώλης Ε.: Φυσιολογική και Παθολογική Ζώνη Μετάπλασης, Γυναικολογική Ογκολογία και Κολποσκόπηση, 1996 ; 2(2) :127
37) Oriel J D., Natural History of Genital warts, Brit, J Vener Dis 1971; 47:1-13
38) Clifford GM, Smith JS, Aguado T, Franceschi S. : Comparison of HPV type distribution in high-grade cervical lesions and cervical cancer : a meta-analysis, Br J Cancer, 2003; 89 ( 1) : 101-5
39) Crum C. P., Cibas E.S., Lee K.R. : Pathology of the early cervical neoplasia, Eds Churchill Livingstone, USA, 1997, pp :1-43
40) Kiviat NB, Koutsky LA, Critchlow CW et al : Prevalence and cytologic manifestations of human papillomavirus ( HPV) types 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 42, 43, 44, 45, 51, 52 and 56 among 500 consecu-tive women, Int J Gynecol Pathol, 1992; 11: 197-203
41) Lombard I, Vincent -Salomon A, Validire P, et al : Human papillomavirus genotype as a major determinant of the course of cervical cancer, J Clin Oncol, 1998 ; 16: 2613-2619
42) Lorincz A.T., Reid R. : Human Papilomavirus I, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, 1996 ; 23( 3) : 579-590, 717-727
43) Malle D., Pateinekis P., Chakka E., Destouni C. : Experience with a thin-layer, liquid-based cervical cytological screening method, Acta Cytol, 2003;47 ( 2) : 129-34
44) Weynand B., Berliere M., Haumont E., Massart F., Pourvoyeur A., Bernard P, Donnez J., Galant C. : A new, liquid-based cytology technique, Acta Cytol, 2003;47( 2) : 149-53
45) Meisels A., Fortin R., Condylomatous lesions of the cervix and vagina I. Cytologic patterns, Acta Cytol, 1976; 20:505-509
46) Lanchman M.F., Cavallo - Calvanese C., : Qualification of Atypical Squamous cells of undetermined significance in an independent laboratory : Is it usefull or significant ?, Am J Obstet Gynecol, 1998;179: 421-429
47) Meisels Al., Morin C., Cytopathology of the Uterine Cervix, Eds Everbest Printing, Hong-Kong, 1991, pp: 193-202
48) Μπαλτογιάννης Π., :Κολποσκοπική Εκτίμηση των χαμηλού βαθ μού τραχηλικών ενδοεπιθηλιακών νεοπλασιών, Γυναικολογική Ογκολογία και Κολποσκόπηση, 1996 ; 2 (4) : 259-263
49) Smith J Richard, Barron A. Bruce, Gynaecological Oncology, Eds Health Press, Oxford, 1998, pp: 12-14
50) Herbst A:Cervical Neoplasia, Clinical Obstet Gynecol., 2000 ; 43(2): 351-417
51) Crum CP, Abbott DW, Quade BJ : Cervical cancer screening: from the Papanicolaou smear to the vaccine era, J Clin Oncol, 2003 ; 21 (10 Suppl ) : 224-30
52) Eiben GL, Da Silva PM, Fausch SC, Le Poole IC, Nishimura MI, Kast WM : Cervical cancer vaccines : Recent Advances in HPV Research, Viral Immunol, 2003; 16 ( 2) : 111-21
53) Berry JM, Palefsky JM : A review of human papillomaviruses vaccines : from basic science to clinical trials, Front Biosci., 2003;8: S333-45

ΗΟΜΕPAGE