<<< Προηγούμενη σελίδα

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΤΟΥ 2ου ΣΥΝΑΙΝΕΤΙΚΟΥ
ΣΥΝΕΔΡΙΟΥ ΔΙΑ ΤΗΝ ΕΜΜΗΝΟΠΑΥΣΙΝ
ΑΘΗΝΑΙ 1-4 ΜΑΙΟΥ 2003

FΕΜS, ATHENS 1-4 MAY, 2003

Οί συναινετικές όδηγίες καθορίσθησαν άπό έπιτροπή διεθνών έμπειρογνωμόνων πού συμμετέσχον είς τήν συγκέντρωσιν τών ΄Αθηνών 1-4 Μαίου στό ύπό τό τίτλο συνέδριο ΄Εμμηνόπαυσις, τά σημερινά δεδομένα σέ πορεία συγκλίσεως.Οί άκολουθούσες όδηγίες άκολουθούν τήν δομή τού συνεδρίου σέ ένότητες όπου συζητήθησαν οί διαφορετικές άπόψεις διά τήν έμμηνόπαυσιν καί τήν άντιμετώπισίν της ξεχωριστά γιά κάθε θέμα. Κάθε ένότης είχε ένα ή δύο προεδρεύοντες οί όποίοι άνέπτυξαν τήν σημερινή άποψη στά θέματα τής έμμηνοπαύσεως. ΄Η έπιτροπή έμπειρογνωμόνων άπό 23 μέλη έπιλεγέντα άπό τούς 80 όμιλητές έλαβε τήν έντολή νά άναζητήση πρακτικές λύσεις είς τά συζητηθέντα θέματα. Οί προτάσεις συζητήθησαν καί ένεκρίθησαν άπό τήν έπιτροπή μέ τό σκοπό νά άποτελέσουν άποδεκτές όδηγίες άπό όλους τούς κλινικούς πού άσχολούνται μέ τήν γυναικολογίαν.

Είσαγωγή
Σέ κάθε άνακοίνωση είναι άπαραίτητο νά διασαφηνίζεται ή θεραπευτική άγωγή.

HRT , Hormone Replacement Therapy,όρμονική θεραπεία ύποκαταστάσεως σημαίνει γενικώς τήν χορήγησι οίστρογόνων καί προγεστίνης.
ERT, Estrogen Replacement Therapy, σημαίνει οίστρογονική θεραπεία ύποκαταστάσεως μόνον.
HR, Hormone Therapy, είναι σχετικά πρόσφατος όρος μέ σκοπό νά άντικαταστήση τόν όρο όρμονική θεραπεία ύποκαταστάσεως, HRT . Όπως μέ τόν όρο όρμονική θεραπεία ύποκαταστάσεως HRT , έάν χρησιμοποιείται ό όρος όρμονική θεραπεία, HT είναι άπαραίτητο νά διευκρινίζεται έάν χορηγούνται μόνον οίστρογόνα ή συνδυασμός οίστρογόνων καί προγεστίνης. Γενικώς είναι έξ ίσου άπαραίτητο νά προσδιορίζεται τό χημικό όνομα τής ούσίας πού χορηγείται, ή δόσις ,ή μέθοδος καί ή όδός χορηγήσεως.

΄Ενότης 1η. ΄Επιδημιολογικά δεδομένα
- Μέ υπ΄όψιν τά άποτελέσματα τής Women's Health Initiative- πρωτοβουλία διά τήν ύγείαν τών γυναικών- είναι άπαραίτητος άνάγκη έπί πλέον μελετών διά τά οίστρογόνα π.χ. οίστραδιόλη καί διά τίς προγεστίνες πού χορηγούνται είς τήν Εύρώπη άπό στόματος καί άπό άλλες όδούς. Πρέπει νά είναι άρκούντως μεγάλες καί μέ κλινικούς σκοπούς.

΄Ενότης 2α. ΄Εγκέφαλος καί διανοητικαί λειτουργίαι
- Οί ένδείξεις άπό τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες είναι έλάχιστες διά τό ότι ή θεραπεία μέ οίστρογόνα βοηθεί είς τήν διατήρησιν τής προφορικής μνήμης μετά τήν έμμηνόπαυσιν.
- Οί ένδείξεις άπό τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες είναι έλάχιστες διά τό ότι τά οίστρογόνα μαζί μέ προγεστίνη ή τά SERMs αύξάνουν τήν μνήμη όταν χορηγούνται είς προχωρημένη έμμηνόπαυση.

- Οί ένδείξεις είναι περιορισμένες άπό τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες μέ χορήγηση οίστρογόνων σέ νόσο τού Alzheimer ώς πρός τήν βελτίωση τών συμπτωμάτων άνοίας ή διά έπιβράδυνση τής πορείας τής νόσου.
- Συναινετική όδηγία ώς πρός τά οίστρογόνα καί τήν προγεστίνη διά τήν πρόληψη άπό τή νόσο τού Αlzheimer θά δοθή μετά τήν άνακοίνωση τής Women's Health Initiative σχετικά μέ τό ζήτημα αύτό πού θά δημοσιευθή τέλη Μαίου 2003.
΄Ενότης 3η.Καλυπτήριον, έμφάνισις καί τρόπος ζωής
- Μετά τήν έμμηνόπαυση ύπάρχει γενικευμένη άπωλεια κολαγόνου μέ λέπτυνσι τού δέρματος καί εύθραυστότητα τών όνύχων.
- ΄Η θεραπεία δι΄οίστρογόνων αύξάνει τό κολαγόνο τού δέρματος καί τό πάχος αύτού καθώς καί τήν αίμάτωσή του, άλλά οί ένδείξεις σχετικώς μέ βελτίωση τής έμφανισιακής του πλευράς είναι περιορισμένες.

΄Ενότης 4η.΄Οστά καί άρθρώσεις
- ΄Η θεραπεία μέ οίστρογόνα προλαμβάνει τήν άπώλεια όστικής μάζης τού ίσχίου καί τής σπονδυλικής στήλης μέ έπακόλουθο μείωση τών καταγμάτων . Τό άποτέλεσμα αύτό προκαλείται άπό βελτίωση τού μεταβολισμού τού όστού σέ έπίπεδα προεμμηνοπαυσιακά. Τό άποτέλεσμα είναι συνάρτησις τής δόσεως.
- ΄Ολα τά οίστρογόνα πιθανώς έχουν τήν αύτή έπίδραση άλλά μερικές προγεστίνες έχουν συνεργιακή έπίδραση μέ τά οίστρογόνα.
- ΄Υπάρχουν έναλλακτικές λύσεις τόσο γιά τήν πρόληψι όσο καί γιά τήν θεραπεία τής όστεοπορώσεως , άλλά ή όρμονική θεραπεία άποτελεί τήν θεραπεία έκλογής διά τήν πρώιμο έμμηνόπαυση μέ έμμηνοπαυσιακά ένοχλήματα.

ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ
- ΄Επιδημιολογικά στοιχεία δείχνουν ηύξημένη συχνότητα όστεοαρθρίτιδος καί ρευματοειδούς άρθρίτιδος μετά τήν έμμηνόπαυση.Μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες σέ όρμονική θεραπεία έχουν μειωμένη συχνότητα, χωρίς όμως τά δεδομένα νά είναι σαφή καί μέ τό ρόλο τής όρμονικής θεραπείας νά χρήζη περαιτέρω διερευνήσεως.

΄Ενότης 5η. Καρδιαγγειακά νοσήματα
ΕΜΦΡΑΓΜΑ, ΕΓΚΕΦΑΛΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
- Οί ύπάρχουσες ένδείξεις δέν συνηγορούν στήν χρήση συνεζευγμένων οίστρογόνων ίππου καί όξικής μεδροξυπρογεστρερόνης διά τήν πρόληψη καρδιαγγειακών παθήσεων.Τά άποτελέσματα άλλων οίστρογόνων καί προγεστινών είναι άγνωστα καί άπαιτείται έρευνα πρός μελέτη τών σκευασμάτων τής 17β-οίστραδιόλης πού χρησιμοποιείται στήν Εύρώπη σχετικώς μέ τήν έπίδρασή της στά καρδιαγγειακά συμβάματα.
- Σέ δύο έκτεταμένες μελέτες όπου έδόθησαν συνεζευγμένα οίστρογόνα ίππου καί όξική μεδροξυπρογεστερόνη δέν άπεδείχθη μείωσις θανάτων έξ έμφράγματος μυοκαρδίου καί στεφανιαίας νόσου.΄Η δευτερογενής μελέτη προλήψεως HERS δείχνει αύξηση τών περιπτώσεων κατά τό πρώτο έτος τής θεραπείας. ΄Η Women's Health Initiative παρετήρησε αύξηση σέ περιστατικά στεφανιαίας νόσου καί άγγειακών έγκεφαλικών έπεισοδίων καθ΄ όλη τήν διάρκεια τής πενταετούς παρακολουθήσεως τής θεραπείας.
- Τυχαιοποιημένες έρευνες μέ μελέτη ώρισμένων νοσηρών άπολήξεων δέν έχουν άκόμη μελετήση έπαρκώς τή δράση τής οίστραδιόλης καί προγεστινών άλλων άπό τήν όξική μεδροξυπρογεστερόνη. Είναι πιθανόν αύτές οί ούσίες νά έχουν εύεργετικά άποτελέσματα είς τήν στεφανιαία νόσο. Πρέπει όμως νά προηγηθούν εύρύτατες κλινικές μελέτες πρός έπιβεβαίωση. ΄Εως ότου γίνουν όμως είναι εύνόητο ότι δέν πρέπει νά χορηγηθούν μέ τήν ένδειξη προλήψεως τής στεφανιαίας νόσου.

ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΗ
-΄Από παρατηρήσεις καί άπό τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες προκύπτει ότι ύπάρχει ηύξημένος κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολής ( έν τω βάθει φλεβική θρόμβωσις καί πνευμονική έμβολή) είς γυναίκες πού λαμβάνουν συνεζευγμένα οίστρογόνα ίππου άπό στόματος οίστραδιόλη καί ραλοξιφένη.
- Συνοδοί βιοχημικοί δείκτες ηύξημένου κινδύνου φλεβικής θρομβώσεως ώς άντιθρομβίνης καί πρωτεϊνης S δέν παρουσιάζουν μεταβολές σέ διαδερμική χορήγηση οίστραδιόλης καί λήψη τιβολόνης.
- Σέ πρόσφατο πολυκεντρική έλεγχόμενη μελέτη (ESTHER) δέν παρετηρήθη σημαντικώς ηύξημένος κίνδυνος φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου μέ τήν διαδερμική χρήσι τής οίστραδιόλης. Δεδομένα διά τήν δράση τών προγεστινών δέν ύπάρχουν πρός τό παρόν.
- Κληρονομούμενη θρομβοφιλία ώς ή όφειλομένη είς τόν παράγοντα V Leiden έχει εύρεθή ότι αύξάνουν τόν κίνδυνο φλεβικού θρομβοεμβολικού έπεισοδίου όραν συγχρόνως λαμβάνονται άπό στόματος οίστρογόνα.

΄Ενότης 6η. Ούρογυναικολογία
- Μέ τήν πρόοδο τής ήλικίας παρατηρείται ηύξημένη συχνότης διαταραχών τού κατωτέρου ουροποιητικού μέ τήν έμφάνισι φλεγμονών, έπείξεως πρός ούρησιν, καί τύπου αίφνιδίας , έπιτακτικού τύπου, άκρατείας όφειλομένης είς δυσλειτουργία τού έξωστήρος ώς έκ τής έμμηνοπαύσεως. Τά δεδομένα είναι άλληλοσυγκρουόμενα ώς πρός τήν έπιτυχή άντιμετώπισί των ένοχλημάτων μέ τοπική ή γενικευμένη χρήσι οίστρογόνων
- ΄Αληθής άκράτεια (stress incontience) ούρων δέν βελτιούται μέ οίστρογόνα.

΄Ενότης 7η.΄Εμμηνόπαυσις καί όρμονοεξαρτώμενοι καρκίνοι
- Παρατηρήσεις άπό πολλές μελέτες δείχνουν μία μικρή άλλά σημαντική αύξησι κινδύνου άναπτύξεως καρκίνου τού μαστού είς τά άτομα πού λαμβάνουν οίστρογόνα /προγεσταγόνα άναλόγως τού χρόνου λήψεως.
- Συμφώνως μέ μετανάλυσι δημοσιευθείσα είς τό Lancet τό 1997, ή αύξησις τού κινδύνου ύπολογίζεται είς 6 νέες περιπτώσεις σέ κάθε 1000 γυναίκες πού έλαβαν όρμονική θεραπεία γιά περισσότερα άπό 10 έτη.
- ΄Η Women's Health Initiative μελέτη έπιβεβαίωσε τόν άνω κίνδυνο είς τίς γυναίκες πού έλαβαν συνεζευγμένα οίστρογόνα ίππου καί όξική μεδροξυπρογεστερόνη.
- ΄Ο άπόλυτος ύπολογισθείς κίνδυνος είς τήν άνω μελέτην ήταν 8 νέες περιπτώσεις διά 10.000 έτη γυναικών ήλικίας 63 έτών, άριθμός πού συμφωνεί μέ τά ήδη γνωστά δεδομένα.
- Είς τήν άνω μελέτη (WHI ) ή σημειωθείσα αύξησις παρετηρήθη μετά τό πέμπτο έτος λήψεως μεταξύ γυναικών πού έλαβαν όρμονική θεραπεία ύποκαταστάσεως ένώ δέν παρετηρήθη μεταξύ τών γυναικών πού δέν έλαβαν ποτέ θεραπεία.
- Οί περισσότερες μελέτες όμως πού μελετούν τήν θνησιμότητα τής νόσου εύρίσκουν ηύξημένο διάστημα έπιβιώσεως άπό καρκίνο τού μαστού είς τίς λαμβάνουσες όρμόνες πιθανώς λόγω πρωίμου διαγνώσεως.
΄Από παρατηρήσεις μελετών άλλά καί άπό τήν μελέτη WHI προκύπτει ότι είς τίς λαμβάνουσες οίστρογόνα-προγεσταγόνα ύπάρχει μείωσις τής έπιπτώσεως τού καρκίνου τού κόλου, καί τούτο έπειβεβαιώθη άπό τήν μελέτη τής Women's Health Initiative άπό τίς λαμβάνουσες συνεζευγμένα οίστρογόνα ίππου καί όξική μεδροξυπρογεστερόνη. Παρά ταύτα δέν συνιστάται ή λήψις τών όρμονών διά τόν σκοπό αύτό.

΄Ενότης 8η. Ψυχολογικές καί σεξουαλικές έπιπτώσεις
- ΄Ατροφία τού κόλπου καί σχετική δυπαρεύνια ώς έπίσης καί άπώλεια libido βελτιούνται μέ τά οίστρογόνα. Σημειωτέον ότι ή άποκατάστασις τής libido βελτιούται μέ έπί πλέον χορήγηση τεστοστερόνης.
- ΄Υπάρχει τό πρόβλημα τής ηύξημένης καταθλίψεως έν συναρτήσει μέ τήν άναπαραγωγική λειτουργία ύπό τήν κλινική είκόνα τής μετά τοκετό καταθλίψεως, προεμμηνορρυσιακής καταθλίψεως, περιεμμηνοπαυσιακής καταθλίψεως πού δυνατόν νά παρατηρηθούν στά αύτά εύαίσθητα άτομα.
- Θεραπεία μέ σχετικώς ύψηλές δόσεις οίστρογόνων δυνατόν νά ώφελήσουν. Είς τίς περισσότερες μελέτες 'εδόθησαν διαδερμικώς οίστρογόνα. ΄Απαιτούνται περισσότερες έργασίες στόν εύαίσθητο αύτό τομέα. ΄Ασθενείς πού άνταποκρίνονται όρμονικώς στήν κατάθλιψι, δέν άνέχονται συχνά τήν προγεστερόνη. Τότε έφαρμόζονται βραχύτερα κυκλικά σχήματα ή προστίθεται προγεστερόνη κολπικώς ή ένδομητρικώς.

΄Ενότης 9η.΄Επιλεκτικοί τροποποιηταί ύποδοχέων οίστρογόνων
- ΄Η ραλοξιφαίνη βελτιώνει τήν όστική μάζα καί μειώνει τόν κίνδυνο καταγμάτων τών σπονδύλων είς μεταεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μέ όστεοπόρωση. Μειώνει ταυτοχρόνως καί τόν κίνδυνο καρκίνο τού μαστού μέ θετικούς ύποδοχείς οίστρογόνων.΄Η ραλοξιφαίνη δέν έχει έπίδραση είς τά συμπτώματα τού κλιμακτηρίου.
- ΄Οπως καί μέ τήν χορήγησι οίστρογόνων ή ραλοξιφαίνη αύξάνει τόν κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής, άλλά άντιθέτως μέ τά οίστρογόνα καί τήν ταμοξιφαίνη δέν προκαλεί καρκίνο τού ένδομητρίου.
- ΄Υπάρχουν μεγάλες έν έξελίξει μελέτες πρός έξακρίβωσιν τού έάν ή ραλοξιφαίνη έλλατώνει τόν κίνδυνο έμφανίσεως καρκίνου τού μαστού ώς παρετηρήθη είς τήν μελέτη ΜΟRE.

΄Ενότης 10η. Φυτοοιστρογόνα
- ΄Ισοφλαβόνες άπό σόγια καί έρυθρό κανελλογαρύφαλο είναι λαϊκά σκευάσματα άνευ έλέγχου περιεκτικότητος.΄Η έπίδρασής τους στά μετεμμηνοπαυσιακά ένοχλήματα είναι μηδαμινή ή άμελητέα. ΄Ως πρός τό στήθος δέν έχουν σημειωθεί σταθερά εύρήματα.
- ΄Ερευνες μέ θέμα τόν καρκίνο τού μαστού δέν έχουν γίνει καί ή έπίδρασις τους είς τά λιπίδια τού αίματος καί τά νοσήματα τού καρδιαγγειακού είναι άσαφής.
- Οί ίσοφλαβόνες φαίνεται ότι έχουν θετική έπίδραση είς τό όστούν, χωρίς όμως τούτο νά δικαιολογεί τήν λήψιν τους ώς έναλλακτικού τής όρμονοθεραπείας. ΄Αλλα φυτικά φάρμακα ώς τό black cohosh καί τό primrose oil χρήζουν περαιτέρω μελέτης.

΄Ενότης 11η. Τιβολόνη
- ΄Η τιβολόνη έχει πολύπλοκο οίστρογονική, άντιοιστρογόνο, προγεστερινική καί άνδρογονική δράσι .Βελτιώνει τίς έξάψεις καί τήν σεξουαλική λειτουργία καί δέν προκαλεί μασταλγία.
- ΄Η τιβολόνη αύξάνει τήν όστική μάζα άλλά ή συμβολή της στήν μείωση κινδύνου καταγμάτων δέν έχει άνακοινωθεί.Τούτο έρευνάται σέ μεγάλη τυχαιοποιημένη μελέτη.
- ΄Η έπίδρασίς της στόν κίνδυνο φλεβικής θρομβοεμβολής, καρδιαγγειακών νοσημάτων καί καρκίνου τού μαστού είναι άβεβαία καί άπαιτεί μελέτη σε τυχαιοποιημένες μελέτες. Μέ έλλείποντα δεδομένα σχετικά μέ άσφαλή μακροχρόνιο λήψι καί εύεργετικά άποτελέσματα, ή τιβολόνη μπορεί νά άποβή χρήσιμο έναλλακτικό φάρμακο καταπολεμήσεως τών έξάψεων.

΄Ενότης 12η. ΄Ανδρογόνα καί Διυδροεπιανδροστερόνη
- ΄Η τεστοστερόνη ώς όρμόνη παραγωμένη στήν ώοθήκη είναι άπαραίτητος σέ γυναίκες μέ σύνδρομο έλλείψεως άνδρογόνων στήν γυναίκα ( FADS, female androgen deficiency syndrom), ίδίως στίς ύποβληθείσες σέ χειρουργική ή φαρμακευτική στείρωση. Τά συμπτώματα τής άπωλείας τής libido, άδυναμίας κοπώσεως ,καταθλίψεως καί έλλείψεως αύτοπεποιθήσεως δυνατόν νά βελτιωθούν μέ τεστοστερόνη χορηγουμένη διαδερμικώς, ένδομυικώς, άπό στόματος ή καί διά έμφυτεύσεως.
- Δέν ύπάρχουν σαφή δεδομένα διά εύεργετική ή μή έπίδραση τής διυδροεπιανδροστερόνης σέ γυναίκες εύρισκόμενες σέ φυσιολογική έμμηνόπαυση.

΄Ενότης 13η. Πρακτικά συμπεράσματα
Οί άντενδείξεις διά τήν χρήσι τών όρμονών παραμένουν οί αύτές
- Δερματοπορφυρίες
- Καρκίνος τού μαστού γνωστός ή ύποτιθέμενος
- Οίστρογονοεξαρτώμενοι όγκοι
- Καρδιαγγειακή νόσος
- Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος
- Αίμορραγία έκ τού γεννητικού άδιάγνωστη
- Σοβαρά ήπατοπάθεια
Οί ένδείξεις διά όρμονοθεραπεία είναι
- Συμπτώματα έμμηνοπαύσεως ώς έξάψεις, διαταραχές ύπνου καί κολπική ξηρότης άπαρτίζουν τά κυριώτερα ένοχλήματα πού άποτελούν ένδείξεις χορηγήσεως όρμονικής ύποκαταστάσεως.΄Η ορμονική θεραπεία πρέπει νά δίδεται στή μικρότερη δυνατή δοσολογία καί διά όσο χρόνο ύπάρχουν τά ένοχλήματα. ΄Η όδός χορηγήσεως θά έκλεγεί καί μέ τήν έπιθυμία τής άσθενούς.
- Είς περιπτώσεις κινδύνου όστεοπορώσεως ή όρμονική θεραπεία άντιπροσωπεύει τήν πιό άπλή άποτελεσματική άντιμετώπισι κατά τήν έμμηνόπαυση.Μετά συμπλήρωση πεντετίας χορηγήσεως ή περαιτέρω άγωγή διά τήν πρόληψη καταγμάτων θά έπισκοπηθή λαμβάνοντας ύπ΄όψιν καί άλλες έναλλακτικές λύσεις (διφωσφονικά ή SERM's ).
- ΄Ορμονοθεραπεία δέν πρέπει νά άναγράφεται μέ σκοπό τήν πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή προφύλαξη άπό καρδιαγγειακά έπεισόδια ή πρόληψη άπωλείας μνήμης ή άνοίας σέ προχωρημένη έμμηνόπαυση.
- Είς περιπτώσεις άτομικού ίστορικού φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου ή οίκογενούς θρομβώσεως σέ ήλικία κάτω τών 50, συνιστάται ή άναζήτησις θρομβοφιλίας. ΄Εάν άναγραφή ορμονοθεραπεία, τότε νά άποφεύγεται ή άπό στόματος χορήγησίς των.
- Να αποφεύγεται ώσαύτως ή άπό στόματος χορήγησίς των σέ περιπτώσεις μεταβολικών διαταραχών όπως έπί ηύξημένων τριγλυκεριδίων αίματος.
- Κατ΄έτος πρέπει νά έπισκοπείται ή γενική κατάστασις καί τά όφέλη έναντι τών κινδύνων νά λαμβάνονται ύπ΄όψιν καί νά συζητούνται μέ τήν άσθενή.

Οί άνωτέρω όδηγίες συνετάχθησαν άπό τήν έπιτροπή τών άκολούθων είδικών υπό τόν συντονισμόν τού Dr. Henri Rozenbaum μέ τήν συμμετοχήν τών κατωτέρω επιστημόνων.

Prof.E.Barrett-Connor ,USA, Prof. E.E.Baulieu, France, Prof.U.Blume-Peytani,Germany, Prof.G.Breart, France,Prof.C.Christiansen,Danmark , Prof.P.Collins,U.Kingdom, Dr. J.Conard,France, Prof.S.Cummings,USA,Dr. M.Espie, France,Prof.J.Fiorica, USA, Prof.P.Hadji,Germany, Prof. L.Heinemann,Germany, Prof. V.Henderson, USA, Prof.S.Hulley,USA, Prof.E.Perez Lopez,Spain,Prof.J.Y.REginster,Belgium, Prof.C.Ribot,France, Prof.P.Sarrel,USA,Prof.G.Serra,Italy, Dr.J.Studd, Un.Kingdom,Prof. B.Tsingounis,Greece,Prof.W.Wuttke,Germany.
Menopause Review, Vol.8,Number 2, May 2003

ΗΟΜΕPAGE