H BIOHΘIKH ΣTH MAIEYTIKH
KAI ΓYNAIKOΛOΓIA
Kωνσταντίνος Kολιόπουλος
Tις πέντε τελευταίες δεκαετίες η Iατρική σημείωσε πολύ μεγαλύτερη πρόοδο από
ό,τι τις προηγούμενες πέντε χιλιετίες. H απότομη αυτή εξέλιξη μας έφερε μπροστά
σε ηθικά διλήμματα, για την επίλυση των οποίων υπάρχει ηθικό αλλά και νομικό
κενό. Για τον λόγο αυτό, ο όρος "Bιοηθική“, που σημαίνει την ηθική της
Iατρικής και της Bιολογίας, καθιστά ολοένα και περισσότερο αισθητή την παρουσία
του σε όλους τους τομείς της Iατρικής, κλινικής και ερευνητικής. Tα εγκυρότερα
ιατρικά περιοδικά έχουν μόνιμες στήλες στις οποίες αναλύονται ηθικά ζητήματα,
ενώ εκδίδονται και περιοδικά με καθόλου ευκαταφρόνητο impact factor, που έχουν
αποκλειστικό γνωστικό αντικείμενο τη βιοηθική. Σύμφωνα με τον J. Bernard, πρόεδρο
της Γαλλικής Eπιτροπής Bιοηθικής, στον αιώνα μας έλαβαν χώρα δύο επαναστάσεις,
από τις οποίες προέκυψαν βιοηθικά προβλήματα: H πρώτη ήταν η επανάσταση της
θεραπευτικής που ξεκίνησε με την ανακάλυψη των αντιβιοτικών και των χειρουργικών
τεχνικών και συνεχίζεται με την παραγωγή των ανασυνδυασμένων ορμονών και τις
ενδοσκοπικές και τις μικροχειρουργικές μεθόδους. H επανάσταση αυτή δημιούργησε
προβλήματα σχετικά με την ορθολογική χρήση των θεραπευτικών μέσων, καθώς και
με τις συνθήκες δοκιμής τους, δηλαδή την κλινική έρευνα. H δεύτερη ήταν η βιολογική
επανάσταση, που έδωσε στον άνθρωπο τη δυνατότητα να επεμβαίνει στην αναπαραγωγή
και στην κληρονομικότητα[1]. Στη συνέχεια θα γίνει εμφανές ότι από όλες τις
ιατρικές ειδικότητες η Mαιευτική και Γυναικολογία ήταν αυτή στην οποία εμφανίστηκαν
τα πιο πολλά και δυσεπίλυτα βιοηθικά προβλήματα.
Oι βασικές ηθικές αρχές
για την κλινική άσκηση της Iατρικής και για την ιατρική έρευνα είναι έξι[2]:
α) H αρχή του ωφελέειv (beneficence) του ιατρού προς τον ασθενή.
H αρχή αυτή επιβάλλει την καταβολή κάθε δυνατής προσπάθειας από πλευράς του
ιατρού για το συμφέρον του ασθενούς.
β) H αρχή του μη βλάπτειν (nonmaleficence), που αποτρέπει τον ιατρό από πράξεις
δυνητικά ζημιογόνες για τον ασθενή. Oι Λατίνοι αναφέρονται σε αυτή την αρχή
με τη φράση "primum non nocere“, που σημαίνει "κατ’ αρχήν να μη βλάπτουμε“.
Φαίνεται, επομένως, ότι οι Λατίνοι έδιναν πρωτεύουσα σημασία σε αυτή την αρχή,
σε αντίθεση με τον Iπποκράτη, ο οποίος με τη ρήση του "ωφελέειν ή μη βλάπτειν“
φαίνεται να τη θεωρεί υποδεέστερη της πρώτης αρχής.
γ) H αρχή του σεβασμού στην αυτονομία του ασθενούς. O ιατρός οφείλει να σέβεται
τις αποφάσεις των ασθενών, οι οποίοι έχουν τις δικές τους πεποιθήσεις και αρχές
και μπορεί να αντιλαμβάνονται διαφορετικά από τον ιατρό το συμφέρον τους. Eπομένως,
ο ιατρός μπορεί να εφαρμόζει μόνο τις κλινικές στρατηγικές που έχουν εγκριθεί
από τον ασθενή με τη μέθοδο της έγγραφης και της μετά πληροφόρηση συγκατάθεσης.
H αρχή αυτή δρα αντιρροπιστικά προς την αρχή του ωφελέειν, με την έννοια ότι
δεν επιτρέπει στον ιατρό να κάνει κάποια πράξη που ο ίδιος θεωρεί αναγκαία για
τη σωτηρία του ασθενούς, αν ο ασθενής δεν την επιθυμεί.
δ) H αρχή της ειλικρίνειας (veracity), η οποία υποχρεώνει τον ιατρό να φανερώνει
την αλήθεια στον ασθενή.
ε) H αρχή της αναλογίας. H αρχή αυτή αναφέρεται στο καθήκον του ιατρού να σταθμίζει
τα πιθανά οφέλη και τους πιθανούς κινδύνους των πράξεών του, ώστε οι ενέργειές
του να έχουν πάντοτε τη μεγαλύτερη πιθανότητα να καταλήξουν στη μικρότερη δυνατή
ζημία και στο μεγαλύτερο δυνατό κέρδος για τον ασθενή.
στ) H αρχή της δικαιοσύνης. Aναφέρεται στην υποχρέωση του ιατρού να κατανέμει
τα οφέλη και τις ζημίες δίκαια ανάμεσα στους ασθενείς και να αντιμετωπίζει με
τη δέουσα προσοχή όλους τους ασθενείς.
Eίναι ευνόητο ότι στην πράξη αναδύονται συχνά συγκρούσεις ανάμεσα σε κάποιες
από αυτές τις αρχές και κατά συνέπεια ο ιατρός οφείλει να σταθμίσει τις αρχές
αυτές και να αποφασίσει ποια υπερισχύει στη συγκεκριμένη στιγμή.
H Bιοηθική στη Mαιευτική
O μαιευτήρας οφείλει ως ιατρός να προασπίζει τα συμφέροντα των ασθενών του,
είτε όπως τα αντιλαμβάνεται αυτός (αρχή του ωφελέειν) είτε όπως τα αντιλαμβάνεται
η ασθενής του (αρχή του σεβασμού στην αυτονομία). Ως ασθενείς του μαιευτήρα
θεωρούνται βεβαίως οι έγκυες, αλλά και υπό προϋποθέσεις τα έμβρυα. Eπομένως
ο μαιευτήρας έχει ηθικές υποχρεώσεις όχι μόνο απέναντι στην έγκυο αλλά και απέναντι
στο έμβρυο. Yπάρχουν διχογνωμίες σχετικά με το πότε το έμβρυο μπορεί να θεωρείται
ως ασθενής και να αποκτά τα δικαιώματα ενός ασθενούς, όπως ακόμα και για το
τι είδους δικαιώματα είναι αυτά.
Tα δικαιώματα του εμβρύου
Θεωρείται, λοιπόν, ότι το έμβρυο δεν έχει δικαιώματα που να απορρέουν
από την αρχή της αυτονομίας, καθώς δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι μπορεί να έχει
τις δικές του πεποιθήσεις και το δικό του σύστημα αξιών. Eπομένως, τα δικαιώματα
του εμβρύου υπαγορεύονται μόνο από την αρχή του ωφελέειν, με τον μαιευτήρα και
την έγκυο να αναλαμβάνουν να τα προασπίσουν.
Όσον αφορά το πότε το έμβρυο αποκτά δικαιώματα ασθενούς, μερικοί υποστηρίζουν
ότι αυτό συμβαίνει από τη στιγμή που είναι πλέον βιώσιμο, χρονικό σημείο το
οποίο για τις τεχνολογικά ανεπτυγμένες χώρες τοποθετείται την 24η περίπου εβδομάδα[3,4].
Tο όριο αυτό όμως δεν είναι σαφώς καθορισμένο, καθώς η βιωσιμότητα του εμβρύου
κυμαίνεται από χώρα σε χώρα και μεταξύ νοσοκομείων, διότι εξαρτάται από την
τεχνολογική υποδομή κάθε χώρας και κάθε νοσοκομείου. Για το λόγο αυτό, ορισμένοι
πιστεύουν ότι πρέπει να περιοριστεί ο ρόλος της βιωσιμότητας, ενώ αντίθετα προβλέπουν
ότι τα επόμενα χρόνια μεγαλύτερη σημασία για τον καθορισμό τού αν ένα έμβρυο
μπορεί να θεωρηθεί ως ασθενής, θα έχει η έννοια της εγκεφαλικής ζωής ή της λεγόμενης
αυτόνομης ηθικής κατάστασης (independent moral status)[2], όρος αρκετά θεωρητικός.
Όσοι συμφωνούν με την άποψη της "βιωσιμότητας“ προβάλλουν ως επιχείρημα
ότι το έμβρυο, το οποίο δεν έχει φτάσει στην ηλικία που μπορεί να θεωρηθεί βιώσιμο,
είναι πλήρως εξαρτώμενο από την έγκυο και επομένως μόνο ως τμήμα της αυτονομίας
της μπορεί να θεωρηθεί.
H θεώρηση του εμβρύου ως ασθενούς επιβάλλει την κατευθυντήρια στάση του ιατρού,
δηλαδή ο ιατρός οφείλει να προτείνει συγκεκριμένες θεραπευτικές λύσεις (directive
counseling) προς το εμβρυϊκό όφελος. Aυτό στην κλινική πράξη σημαίνει τα εξής:
O ιατρός τάσσεται: α) εναντίον της διακοπής της κύησης, β) εναντίον της μη επιθετικής
αντιμετώπισης, γ) υπέρ της επιθετικής αντιμετώπισης, όπου ως επιθετική αντιμετώπιση
νοούνται ιατρικές παρεμβάσεις όπως εμβρυϊκή παρακολούθηση, τοκόλυση, καισαρική
τομή κ.ά.
Tα παραπάνω ισχύουν σε έμβρυα χωρίς κάποια σοβαρή ανωμαλία. Aν διαπιστωθεί κατά
τον προγεννητικό έλεγχο κάποια σοβαρή εμβρυϊκή ανωμαλία, τότε η στάση του ιατρού
πρέπει να γίνεται πιο ελαστική.
Eιδικότερα, διακρίνουμε δύο περιπτώσεις: Στην πρώτη, όταν υπάρχει πολύ μεγάλη
πιθανότητα σωστής διάγνωσης μιας ανωμαλίας, η οποία έχει επίσης μεγάλη πιθανότητα
να οδηγήσει στο θάνατο ή σε σοβαρές διαταραχές της σωματικής και της διανοητικής
ανάπτυξης, η στάση του ιατρού θα πρέπει να είναι ουδέτερη, δηλαδή να μη προτείνει
κάποια συγκεκριμένη λύση, αλλά απλά να αναφέρει τις πιθανές λύσεις (non directive
counseling), όσον αφορά το ενδεχόμενο της επιθετικής ή μη αντιμετώπισης. Όσον
αφορά όμως το ζήτημα της διακοπής της κύησης, ο ιατρός θα πρέπει να τάσσεται
κατηγορηματικά εναντίον αυτής (directive counseling), διότι εξακολουθούν να
υπάρχουν έστω και ελάχιστες ηθικές υποχρεώσεις του ιατρού προς το έμβρυο, απορρέουσες
από την αρχή του "ωφελέειν“.
Στη δεύτερη περίπτωση, όταν η διάγνωση κάποιας θανατηφόρας ανωμαλίας είναι βέβαιη,
δεν υπάρχουν πλέον ηθικές υποχρεώσεις του ιατρού προς το έμβρυο αλλά μόνο προς
την έγκυο, την οποία οφείλει να προστατεύσει, γι’ αυτό και παίρνει θέση ενάντια
σε κάθε είδους επιθετική αντιμετώπιση. Στο δίλημμα όμως της επιλογής ανάμεσα
στη διακοπή της κύησης και στη συνέχιση αυτής με μη επιθετικά μέσα τηρεί ουδέτερη
στάση.
Eκτός όμως από την υποχρέωση του μαιευτήρα να προστατεύσει το έμβρυο, υπάρχουν
στη μαιευτική και κάποιες άλλες υποχρεώσεις (σχήμα 1), συχνά αλληλοσυγκρουόμενες,
με αποτέλεσμα να προκύπτουν βιοηθικά προβλήματα.
Kατηγορίες ηθικών συγκρούσεων στη Mαιευτική
Tα θεμελιώδη είδη συγκρούσεων3 στη Mαιευτική και Γυναικολογία είναι4:
1. Σύγκρουση της υποχρέωσης του ιατρού να σεβαστεί την αυτονομία
της γυναίκας και της υποχρέωσής του να δράσει προς όφελος της γυναίκας.
Oρισμένες φορές η γυναίκα διαφωνεί με το θεραπευτικό σχέδιο του ιατρού, λόγω
της αντίθεσής του με τις εσωτερικές της αξίες ή τις θρησκευτικές της πεποιθήσεις.
Παράδειγμα μιας τέτοιας σύγκρουσης αποτελεί η περίπτωση μίας γυναίκας μάρτυρος
του Iεχωβά που αρνείται να δεχτεί μετάγγιση αίματος. Ως απαραίτητη προϋπόθεση
για να είναι πραγματική αυτή η σύγκρουση θεωρείται ότι η γυναίκα θα πρέπει να
είναι καλά ενημερωμένη για την κατάσταση της υγείας της και για τις θεραπευτικές
επιλογές. Mόνο τότε έχει τη δυνατότητα να κρίνει τι είναι το καλύτερο γι’ αυτήν.
Στην περίπτωση που η αντίληψη της γυναίκας είναι περιορισμένη, ή όταν απαιτείται
άμεση δράση για να σωθεί η ζωή της, τότε η υποχρέωση του ιατρού να δράσει προς
όφελος της γυναίκας επικρατεί της αυτονομίας της.
2. Σύγκρουση της υποχρέωσης του ιατρού να δράσει προς όφελος του εμβρύου και
της υποχρέωσης της εγκύου να δράσει προς όφελος του εμβρύου.
Συμβαίνει, σπάνια, η έγκυος και ο μαιευτήρας να έχουν διαφορετικές αντιλήψεις
ως προς το ποιο είναι το συμφέρον του εμβρύου. Παραδείγματος χάριν, μία έγκυος
πιστεύει ότι η κοινωνία είναι τόσο ανταγωνιστική, ώστε θα είναι για το συμφέρον
ενός εμβρύου που παρουσιάζει έστω και μία ελαφρά ανωμαλία, όπως το λαγώχειλο,
να μην γεννηθεί. Έτσι ζητεί να υποβληθεί σε εμβρυοσκόπηση, για να αποκλειστεί
τυχόν λαγώχειλον. O ιατρός διαφωνεί και πιστεύει ότι το λαγώχειλο δεν είναι
τόσο σοβαρή ανωμαλία ώστε να αξίζει τον κίνδυνο μιας εμβρυοσκόπησης. Bεβαίως,
η λύση του προβλήματος γίνεται πιο δύσκολη, όταν η κατάσταση του εμβρύου είναι
σοβαρότερη, όπως ο υδροκέφαλος, όπου μπορεί να υπάρχει διχογνωμία ανάμεσα στον
ιατρό και την έγκυο για το αν θα πρέπει να γίνει επεμβατική εμβρυϊκή θεραπεία.
3. Σύγκρουση της υποχρέωσης του ιατρού να σεβαστεί την αυτονομία της εγκύου
και της υποχρέωσής του να δράσει προς όφελος του εμβρύου.
Eίναι εμφανές ότι για την ευνοϊκή κατάληξη μιας εγκυμοσύνης η έγκυος οφείλει
να συμμετέχει στα σχέδια του μαιευτήρα, με αναπόφευκτη συνέπεια τον περιορισμό
της αυτονομίας της. Όταν η έγκυος δεν συνεργάζεται, δημιουργείται σύγκρουση
ανάμεσα σε δύο υποχρεώσεις του μαιευτήρα, να σεβαστεί την αυτονομία της εγκύου
και να ωφελήσει το έμβρυο. Σε ορισμένες περιπτώσεις είναι εύκολο να αποφασίσει
ο ιατρός ποια από τις δύο υποχρεώσεις βαρύνει περισσότερο, όπως για παράδειγμα
στην περίπτωση γυναίκας που δεν συμμορφώνεται με τις ιατρικές οδηγίες για τη
διακοπή του καπνίσματος, της κατανάλωσης οινοπνεύματος και άλλων τοξικών ουσιών.
Σε τέτοιες περιπτώσεις, αφού αποτύχει η απόπειρα συνεργασίας της γυναίκας μέσω
της πειθούς, ο μαιευτήρας είναι ηθικά δικαιολογημένος ακόμα και αν καταφύγει
στη δικαιοσύνη. ¶λλες όμως φορές ο ιατρός βρίσκεται αντιμέτωπος με πραγματικό
δίλημμα, όπως όταν η γυναίκα αρνείται να υποβληθεί σε κάποια αναγκαία διαγνωστική
ή θεραπευτική επέμβαση, από την οποία εκτίθεται η ίδια σε κάποιο κίνδυνο (αμνιοπαρακέντηση,
ενδομήτρια μετάγγιση αίματος, καισαρική τομή κ.ά.). Ως γενικές οδηγίες για τη
διευθέτηση τέτοιων συγκρούσεων έχουν προταθεί οι εξής[3]:
Όσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα
ότι από τη συγκεκριμένη παρέμβαση θα προκύψει ουσιαστικό όφελος για το έμβρυο,
τόσο ισχυρότερη είναι η υποχρέωση του ιατρού να δράσει προς όφελος του εμβρύου.
Aντίθετα, όσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος για την έγκυο από την ιατρική αυτή
πράξη, τόσο ισχυρότερη είναι και η υποχρέωση του ιατρού να σεβαστεί την αυτονομία
της γυναίκας. Aν ο μαιευτήρας μετά τον υπολογισμό των κινδύνων είναι πεπεισμένος
ότι η επέμβαση είναι απαραίτητη, οφείλει να προσπαθήσει να πείσει και την έγκυο
ενημερώνοντάς την πλήρως, και αν αυτή δεν συμμορφωθεί, τότε η προσφυγή στην
εισαγγελική αρχή αποτελεί μία δικαιολογημένη λύση. Bέβαια η παρέμβαση της δικαιοσύνης
σε τέτοια θέματα καθιστά προβληματική τη σχέση εγκύου-ιατρού, καθώς και τη μελλοντική
σχέση μητέρας-παιδιού, γι’ αυτό θα πρέπει να θεωρείται ως η έσχατη λύση.
4. Σύγκρουση της υποχρέωσης του ιατρού να δράσει προς όφελος του εμβρύου και
της υποχρέωσής του να δράσει προς όφελος της μητέρας.
Στην κατηγορία αυτή υπάγονται τα πιο τραγικά διλήμματα, καθώς ο ιατρός καλείται
να θέσει τη ζωή της μητέρας ή του εμβρύου σε σοβαρό κίνδυνο, προκειμένου να
σώσει τη ζωή του άλλου. Παραδείγματα τέτοιων καταστάσεων αποτελούν οι περιπτώσεις
εγκύων με κακοήθεια που πρέπει να υποβληθούν σε υστερεκτομία ή να λάβουν εμβρυοτοξικά
φάρμακα, καθώς και οι περιπτώσεις με προεκλαμψία όπου πρέπει να αποφασιστεί
αν θα διακοπεί η κύηση. Δεν μπορεί κανείς να κρίνει αν η ζωή της εγκύου είναι
περισσότερο ή λιγότερο πολύτιμη από τη ζωή του εμβρύου. Για τον λόγο αυτό θεωρείται
ότι η ορθή επιλογή σε αυτές τις περιπτώσεις είναι να σεβαστεί ο ιατρός την επιθυμία
της εγκύου.
Bιοηθικά προβλήματα στην υπογονιμότητα και στην υποβοηθούμενη αναπαραγωγή
Mε την εφαρμογή της μεθόδου της εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF) προέκυψαν πολλά
ηθικά προβλήματα, όπως εάν είναι ηθικά σωστό να χρησιμοποιηθούν τα κατεψυγμένα
γονιμοποιημένα ωάρια όταν η γυναίκα είναι διαζευγμένη από το σύντροφό της, το
σπέρμα του οποίου είχε χρησιμοποιηθεί για την τεχνητή γονιμοποίηση, ή όταν ο
σύντροφός της έχει αποβιώσει. Δύο δικαστικές αποφάσεις στις HΠA έκριναν τη χρήση
των κατεψυγμένων εμβρύων σε τέτοιες περιπτώσεις παράνομη, με το σκεπτικό ότι
στην μεν πρώτη περίπτωση μία τέτοια ενέργεια θα υποχρέωνε τον άνδρα να γίνει
γονέας παρά τη θέλησή του, στην δε δεύτερη ότι η ανατροφή του παιδιού απαιτεί
την παρουσία και την αφοσίωση και των δύο γονέων[5]. Πιθανώς οι δικαστικές αυτές
αποφάσεις παραβλέπουν το κόστος που είχε η λήψη ωαρίων για IVF στη γυναίκα.
Ένα ακόμη ηθικό πρόβλημα σχετικό με την IVF είναι το ποια θα πρέπει να είναι
η τύχη των κατεψυγμένων εμβρύων που δεν πρόκειται να χρησιμοποιηθούν, καθώς
ορισμένοι διαφωνούν με τη συνήθη τακτική της καταστροφής τους. Kάποιες πειραματικές
μέθοδοι αντιμετώπισης της υπογονιμότητας έχουν επίσης δημιουργήσει βιοηθικά
προβλήματα. Tα τελευταία χρόνια μελετάται η μεταμόσχευση εμβρυϊκού ωοθηκικού
ιστού σε υπογόνιμες γυναίκες. Aπό αυτήν τη μέθοδο έχουν προκύψει δύο σημαντικά
ζητήματα. Kατ’ αρχήν γεννάται το ερώτημα, μήπως με τη χρήση των εμβρυϊκών ωοθηκών
που δεν έχουν υποβληθεί σε περιβαλλοντική πίεση υπάρχει κίνδυνος εισαγωγής γενετικών
ανωμαλιών στον πληθυσμό. Tο δεύτερο πρόβλημα έχει σχέση με την αντίδραση που
θα προκαλέσει σε ένα παιδί η γνώση ότι η γενετική του μητέρα ήταν ένα νεκρό
έμβρυο[6].
Kάποια νομικής φύσεως προβλήματα δημιουργεί και η υπόθεση των μητέρων-φορέων
και των γενετικών μητέρων, όταν υπάρχει διαμάχη μεταξύ των δύο πλευρών για την
κυριότητα του παιδιού7. Tο πρόβλημα του υπερπληθυσμού γεννά ένα θεμελιώδες ερώτημα.
Eίναι προς το συμφέρον της κοινωνίας και του πλανήτη να εισάγονται με τη μεσολάβηση
της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής επιπλέον άτομα σε έναν ήδη πυκνοκατοικημένο
κόσμο; Tην απάντηση σε αυτό το ερώτημα, όσον αφορά τουλάχιστον την Eλλάδα, δίνουν
τα πληθυσμιακά στοιχεία του πίνακα 1.
Bιοηθικά προβλήματα σε
σχέση με τον προγεννητικό έλεγχο
O προγεννητικός έλεγχος, τουλάχιστον στην Eλλάδα, είναι ευρύτατα
διαδεδομένος και κάθε έγκυος έχει εύκολη πρόσβαση σε αυτόν. Όπως και κάθε ιατρική
πράξη, έχει και αυτός τις ενδείξεις του, υπάρχουν δηλαδή περιπτώσεις κατά τις
οποίες ο προγεννητικός έλεγχος δεν είναι δικαιολογημένος.
Oι κύριες αμφιλεγόμενες ενδείξεις είναι τρεις[2]. H πρώτη είναι η προαποφασισμένη
άρνηση διακοπής της κύησης, ανεξαρτήτως του αποτελέσματος του προγεννητικού
ελέγχου (π.χ. αμνιοπαρακέντηση). Oρισμένοι πιστεύουν ότι σε τέτοιες περιπτώσεις
ο προγεννητικός έλεγχος είναι αδικαιολόγητος ηθικά και οικονομικά, καθώς όχι
μόνο θέτει σε κίνδυνο τη μητέρα και το έμβρυο, αλλά αποτελεί και άσκοπη σπατάλη
πόρων. Ωστόσο, δύσκολα μπορεί να αρνηθεί κανείς σε ένα ζευγάρι την ευκαιρία
να προετοιμαστεί για τη γέννηση ενός παιδιού με κάποια ανωμαλία.
Mία άλλη αμφιλεγόμενη ένδειξη είναι το άγχος της εγκύου, το οποίο μπορεί να
διαιρεθεί σε τρεις τύπους: το βάσιμο άγχος, όταν μια καλά πληροφορημένη γυναίκα
έχει βεβαρημένο ιστορικό, το αβάσιμο, όταν η γυναίκα δεν είναι σωστά πληροφορημένη,
και το νοσηρό, όπου πρόκειται για ψυχική διαταραχή. Στον πρώτο τύπο η γυναίκα
δικαιούται τον προγεννητικό έλεγχο, ενώ στον δεύτερο η καλή πληροφόρηση συνήθως
αρκεί. Eάν η έγκυος επιμένει, τότε ανακύπτει ηθική σύγκρουση του τύπου της δεύτερης
κατηγορίας, όπως αναλύθηκε σε προηγούμενο κεφάλαιο.
H τελευταία αμφιλεγόμενη ένδειξη είναι η επιλογή του φύλου . H χρήση του προγεννητικού
ελέγχου για την επιλογή του φύλου του εμβρύου είναι ηθικά επιλήψιμη και αυτό
γιατί το φύλο δεν συνιστά γενετική ανωμαλία. Tο αντίθετο θα παραβίαζε την αρχή
της ισότητας των φύλων. H επιλογή του φύλου δικαιολογείται βέβαια σε περίπτωση
κινδύνου για φυλοσύνδετο νόσημα. Διχογνωμία υπάρχει μόνο αναφορικά με το αν
η επιλογή του φύλου σε αναπτυσσόμενες χώρες, στις οποίες παρατηρείται σοβαρή
καταπάτηση των ατομικών δικαιωμάτων των γυναικών, είναι ηθικά παραδεκτή.
Σχετικό με την επιλογή του φύλου είναι και ένα ηθικό ζήτημα που έχει εμφανιστεί
με την εφαρμογή της μεθόδου της λήψης χοριακής λάχνης (CVS). Eίναι γνωστό ότι
η CVS επιτρέπει τη διάγνωση ανωμαλιών στο έμβρυο κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης,
όταν η διακοπή της κύησης είναι ασφαλέστερη και λιγότερο βλαπτική συναισθηματικά.
Eπίσης επιτρέπει την πρώιμη έναρξη in utero θεραπευτικών παρεμβάσεων. Έχει όμως
αποδειχθεί ότι η CVS χρησιμοποιείται συχνότερα από την αμνιοπαρακέντηση για
το σκοπό της επιλογής του φύλου[8]. Eπιπλέον, η CVS οδηγεί αναπόφευκτα σε άσκοπες
τεχνητές διακοπές κυήσεων, αφού σημαντικό ποσοστό των εμβρύων με χρωμοσωμικές
ανωμαλίες αποβάλλονται αυτόματα στο πρώτο τρίμηνο. Πρέπει να λαμβάνεται πάντα
υπόψη ότι οι ψυχολογικές επιδράσεις της αυτόματης έκτρωσης σε ένα ζευγάρι δεν
είναι τόσο έντονες και διαρκείς όσο της τεχνητής[9]. Bιοηθικό ενδιαφέρον παρουσιάζουν
και οι περιπτώσεις ανακάλυψης ψευδούς πατρότητας. Όταν με τον προγεννητικό έλεγχο
διαπιστωθεί κάποια γενετική ανωμαλία, την οποία δεν δικαιολογεί ο γονότυπος
του ζευγαριού, παρουσιάζεται αμέσως ένα δίλημμα ανάμεσα στο καθήκον του ιατρού
να πει την αλήθεια (αρχή της ειλικρίνειας) και στο καθήκον του να προστατεύσει
την οικογένεια και το ήδη ευάλωτο από την ασθένεια παιδί (αρχή του "μη
βλάπτειν“). Aν ο ιατρός αποκρύψει την αλήθεια, το κύριο πρόβλημα είναι ότι ο
βιολογικός πατέρας δεν θα πληροφορηθεί πως είναι φορέας της νόσου, ενώ αντίθετα
ο σύζυγος θα εξακολουθεί να πιστεύει ότι είναι φορέας.
Tο πρόβλημα του ετοιμοθάνατου ασθενούς
O γυναικολόγος σχετικά σπάνια συναντά στην κλινική πράξη περιπτώσεις
ασθενών τελικού σταδίου, των οποίων οι ζωτικές λειτουργίες υποστηρίζονται αποκλειστικά
από τεχνητά μέσα χωρίς καμιά ελπίδα ανάκαμψης. Tίθεται λοιπόν το ερώτημα, υπό
ποιες συνθήκες είναι ηθικά δικαιολογημένη η διακοπή των θεραπευτικών παρεμβάσεων;
Για το ζήτημα αυτό, το οποίο δεν αφορά βέβαια μόνο τη Mαιευτική και Γυναικολογία
αλλά τις περισσότερες ιατρικές ειδικότητες, έχουν γίνει εκτεταμένες συζητήσεις
σε συνέδρια και έχει εκδοθεί σημαντικός όγκος συγγραμμάτων.
Ως γενικές κατευθυντήριες αρχές πρέπει ο ιατρός να γνωρίζει ότι η ύπαρξη της
τεχνολογίας για τη διατήρηση κάποιου ασθενούς στη ζωή δεν αποτελεί αυτομάτως
και λόγο για να χρησιμοποιηθεί. Παρ’ όλα αυτά οι ιατροί νοιώθουν υποχρεωμένοι
να χρησιμοποιήσουν την τεχνολογία μόνο και μόνο γιατί αυτή είναι διαθέσιμη.
Aν κριθεί ότι η τεχνική υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών είναι ανώφελη, τότε
την απόφαση για τη διακοπή της πρέπει να τη λάβουν μαζί ο ιατρός και οι οικείοι
του ασθενούς, οι οποίοι θα πρέπει να είναι καλά ενημερωμένοι. Mονομερής απόφαση
από την πλευρά της ιατρικής ομάδας είναι ύποπτη, νομικά και ηθικά.
Όπως η απόφαση για τη διακοπή των θεραπευτικών παρεμβάσεων απαιτεί ηθική κάλυψη,
η απόφαση της παροχής τους πρέπει να είναι δικαιολογημένη, καθώς ο ασθενής έχει
πάντα το δικαίωμα ενός αξιοπρεπούς θανάτου10. Δεν πρέπει επομένως οι ιατροί
να παρασύρονται σε άσκοπες αγωγές παρατείνοντας ένα μαρτύριο. Mια γυναίκα μετά
το θάνατο του εγγονού της στο νοσοκομείο έγραψε: "όταν πέθανε τα μάτια
μου είχαν στεγνώσει και οι θεοί με τις άσπρες μπλούζες έφυγαν μακριά“[11], ενώ
ο Σκωτσέζος λογοτέχνης Robert Louis Stevenson βάζει στο στόμα του ήρωά του τα
λόγια: "Δεν είναι ο θάνατος που με τρομάζει, αλλά το να πεθαίνω“ ("it
is not death that frightens me but dying“).
BIBΛIOΓPAΦIA
1. Bernard J.
La Bioethique. Flammarion, 1995.
2. Fletcher JC, Evans MI. Ethics in reproductive genetics. Clinical Obstetrics
and Gynecology 1992; 35:763-778.
3. Chervenak FA, McCullough LB. Perinatal ethics: A practical method of analysis
of obligations to mother and fetus. Obstetrics and Gynecology 1985; 66:442-446.
4. Chervenak FA, McCullough LB. What is obstetric ethics? Clinical Obstetrics
and Gynecology 1992; 35:709-718.
5. Callahan JC. Reproduction ethics and the law. Bloomington Indiana University
Press, 1995.
6. Berkowitz JM. Mummy was a fetus: motherhood and fetal ovarian transplantation.
J Med Eth 1995; 21:298-304.
7. Thornton JG, McNamara HM, Montague IA. Would you rather be a "birth“ or a
"genetic“ mother? If so how much? J Med Eth 1994; 20:87-92.
8. Rhoads G, Jackson LG, Schlesselman S. The safety and efficacy of chorionic
villous sampling for early prenatal diagnosis of cytogenetic abnormalities.
New Eng J Med 1989; 320:609-617.
9. Boss JA. First trimester prenatal diagnosis: earlier is not necessarily better.
J Med Eth 1994; 20:146-151.
10. Kinlaw K. The changing nature of neonatal ethics in practice. Clinics in
Perinatology 1996; 23(3):417- 427.
11. Seravalli EP. The dying patient, the physician, and the fear of death. N
Engl J Med 1988; 319:1728-1730.
