ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ
ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
ΑΠΟ ΤΗ ΧΡΗΣΗ
ΤΩΝ ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΩΝ
Α. Δάκου - Βουτετάκη
Η κορτιζόλη, ως γνωστό, είναι ορμόνη απόλυτα αναγκαία για την επιβίωση του ατόμου.
Αποτελεί, όμως, και ένα εξαιρετικό φάρμακο που δεν εκριζώνει μεν την ασθένεια
για την οποία χρησιμοποιείται, δεν τη θεραπεύει, αλλά δρα "πυροσβεστικά".
Η δράση αυτή παρεμποδίζει περαιτέρω ιστική καταστροφή και συμβάλλει στη διατήρηση
της βιολογικής ακεραιότητας των ιστών. Η δράση αυτή αξιοποιείται ήδη από τον
ίδιο τον οργανισμό σε περίπτωση φλεγμονής, όταν ενεργοποιεί, προφανώς μέσω των
διαφόρων κυτοκινών, τον άξονα υποθάλαμος - υπόφυση - επινεφρίδια, με συνέπεια
την αύξηση της κορτιζόλης.
Γενικώς τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται, είτε ως θεραπεία υποκατάστασης όταν
υπάρχει εγγενής αδυναμία του οργανισμού να συνθέσει κορτιζόλη, είτε ως φάρμακο
για την αντιμετώπιση νοσημάτων. Στην πρώτη περίπτωση της υποκατάστασης, θεωρητικά
τουλάχιστον, δεν αναμένονται παρενέργειες και λέω θεωρητικά διότι δεν είναι
πάντοτε εφικτή η ακριβής τιτλοποίηση της δόσεως σε κάθε άτομο προκειμένου να
αποφευχθεί η υπερδοσολογία. Οπωσδήποτε, όμως, οι τυχόν παρενέργειες στη θεραπευτική
αυτή παρέμβαση είναι ήπιες και δεν συγκρίνονται μ' εκείνες που προκαλούνται
όταν τα κορτικοειδή χρησιμοποιούνται σε φαρμακολογικές δόσεις.
Η βραχεία εισήγησή μου αφορά στις παρενέργειες των κορτικοειδών όταν χρησιμοποιούνται
σε φαρμακολογικές δόσεις για την αντιμετώπιση ποικίλων, μη ενδοκρινικών νοσημάτων.
Οι παρενέργειες των κορτικοειδών σε ορισμένες περιπτώσεις είναι δύσκολο να διαχωριστούν
από τις επιδράσεις της πρωτοπαθούς νόσου για την οποία χορηγούνται. Κλασικό
σχετικό παράδειγμα αποτελεί η αναστολή της ανάπτυξης που παρατηρείται στο παιδί
με χρόνιο αυτοάνοσο πρόβλημα.
Οι παρενέργειες που γενικώς παρατηρούνται κατά τη φαρμακολογική χρήση των κορτικοειδών
συνοψίζονται στον πίνακα 1 και ορισμένες από αυτές αναλύονται παρακάτω.
1.
Υπέρταση
Η υπέρταση από υπερκορτιζολαιμία (ιατρογενής ή ενδογενής -σύνδρομο Cushing-)
οφείλεται κυρίως στην κατακράτηση νατρίου, αλλά και σε άλλους μηχανισμούς (πίνακας
2), όπως ο αυξημένος όγκος παλμού και η αυξημένη ανταπόκριση των αγγείων σε
αγγειοσυσπαστικές ουσίες (κυρίως τις κατεχολαμίνες).
Οι κατεχολαμίνες, όπως και η αντιδιουρητική ορμόνη (AVP), δεν μεταβάλλονται,
ενώ αυξάνεται το νατριουρητικό πεπτίδιο (ANP). Συνυπάρχει υπερινσουλιναιμία,
η συμβολή της οποίας στην αύξηση της αρτηριακής πιέσεως δεν είναι τεκμηριωμένη.
Πρέπει να τονιστεί ότι η αυξημένη θνησιμότητα στο σύνδρομο Cushing αποδίδεται
σε καρδιαγγειακά αίτια.
2. Υπεργλυκαιμία
Συνήθως παρατηρείται διαταραχή στην ανοχή γλυκόζης και σπανίως υπεργλυκαιμία
νηστείας ή κλινικά έκδηλος σακχαρώδης διαβήτης. Εντονότερη είναι η επίδραση
σε άτομα με επιρρέπεια στο ΣΔ.
Τα κορτικοειδή προκαλούν αντίσταση στη δράση της ινσουλίνης, επιδρώντας τόσο
στο ήπαρ όσο και στο μυϊκό ιστό. Η ινσουλινική αντίσταση οδηγεί σε αντιρροπιστική
υπερέκκριση ινσουλίνης από το β-κύτταρο, που τελικά, ιδιαίτερα σε άτομα με μειονεκτική
λειτουργία του β-κυττάρου, μπορεί να καταλήξει σε ανεπάρκεια, υποϊνσουλινισμό
και κλινική εκδήλωση σακχαρώδη διαβήτη. Προφανώς, σημαντική επιδείνωση αναμένεται
και από την υπερφαγία που συνήθως συνοδεύει τη χορήγηση κορτικοειδών.
3. Οστεοπόρωση
Η οστεοπόρωση αποτελεί σοβαρή παρενέργεια της θεραπείας με κορτικοειδή σε όλες
τις ηλικίες.
Η ανάπλαση του οστικού ιστού (remodeling) αποτελεί μια εξαιρετικά περίπλοκη
διαδικασία, που περιλαμβάνει αναδόμηση και αποδόμηση, δύο διαδικασίες άρρηκτα
συνδεδεμένες μεταξύ τους μ' έναν καταρράκτη μορίων, που ευθύνονται για τις σημαντικές
αλληλεπιδράσεις δόμησης - αποδόμησης.
Η επίδραση των κορτικοειδών στη διαδικασία ανάπλασης του οστίτη ιστού και η
πρόκληση της οστεοπόρωσης ασκείται σε διάφορα επίπεδα που αναφέρονται παρακάτω:
1. Μείωση της σύνθεσης του οστίτη ιστού.
2. Αύξηση της αποδόμησης (resorption).
3. Μείωση του επιπέδου των ορμονών του φύλου.
4. Μείωση της απορρόφησης του ασβεστίου από το έντερο.
5. Μείωση της επαναρρόφησης του ασβεστίου από το νεφρικό σωληνάριο.
Οι δύο παραπάνω επιδράσεις στο μεταβολισμό του ασβεστίου έχουν ως αποτέλεσμα
την ελάττωση του ασβεστίου στο πλάσμα και την αντιρροπιστική αύξηση της παραθορμόνης
(PTH).
H πρόληψη και η αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης από κορτικοστεροειδή στην παιδική
και εφηβική ηλικία περιλαμβάνει:
α) Τη χορήγηση ασβεστίου και βιταμίνης D ως 1α-καλσιφερόλη ή 25 (ΟH)2 ΒιτD με
σύγχρονη παρακολούθηση των επιπέδων του Ca του αίματος. Πρέπει να τονιστεί ότι
η αγωγή αυτή πρέπει να αρχίσει άμεσα, με την έναρξη αντιμετώπισης της πρωτοπαθούς
νόσου.
β) Σωστή διατροφή, που συνίσταται στη σωστή περιεκτικότητα της τροφής σε λεύκωμα,
λίπος, υδατάνθρακες, ιχνοστοιχεία και βιταμίνες και αποφυγή ευαπορρόφητων υδατανθράκων.
γ) Άσκηση στο βαθμό που επιτρέπεται από τη βασική νόσο.
δ) Μικρότερη δυνατή δόση κορτικοστεροειδών.
Άλλες θεραπευτικές παρεμβάσεις όπως η χορήγηση καλσιτονίνης, διφωσφονικών ή
η τελευταίως εισαχθείσα θεραπευτική αγωγή με PTH, σπάνια απαιτούνται για την
αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης στην παιδική και εφηβική ηλικία.
4.
Διαταραχή της σωματικής ανάπτυξης
Είναι γνωστή η κατασταλτική δράση των κορτικοειδών στην ανάπτυξη, που, όπως
και στην περίπτωση της οστεοπόρωσης, ασκείται σε πολλαπλά επίπεδα που συνοψίζονται
παρακάτω:
- Επίδραση στον υποθάλαμο με αύξηση της σωματοστατίνης, που ως γνωστό αναστέλλει
την έκκριση της αυξητικής ορμόνης.
- Καταστολή των εκκριτικών αιχμών της GH κατά τον ύπνο.
- Αναστολή της σύνθεσης του αυξητικού παράγοντα IGF1 στο ήπαρ και τους ιστούς,
καθώς και της δράσης του στο κυτταρικό επίπεδο.
- Αναστολή στη σύνθεση του κολλαγόνου.
- Άμεση επίδραση στον αυξητικό χόνδρο, όπου αναστέλλει τόσο τη σύνθεση του IGF1,
όσο και την έκφραση και δεσμευτική ικανότητα του υποδοχέα της GH.
- Κατασταλτική δράση στην έκκριση ανδρογόνων από το επινεφρίδιο.
Κορτικοειδή
και αυξητική ορμόνη
Θα βελτίωνε η χορήγηση αυξητικής ορμόνης την ανάπτυξη σε παιδιά στα οποία είναι
αναγκαία η μακροχρόνια χορήγηση κορτικοειδών;
Περιορισμένος αριθμός μελετών έχει δείξει ότι βελτιώνεται ο ρυθμός ανάπτυξης,
αλλά η επίδραση της θεραπευτικής αυτής παρέμβασης στο τελικό ανάστημα δεν είναι
γνωστή. Ενδεχομένως, σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η GH θα ήταν δυνατόν να συνδυαστεί
με τη χορήγηση κορτικοειδών.
Ένα συχνό ερώτημα που αναδύεται είναι το εξής: Επηρεάζεται δυσμενώς η σωματική
ανάπτυξη από τα εισπνεόμενα στερινοειδή;
Μολονότι η θεματολογία μας δεν περιλαμβάνει τις παθήσεις του αναπνευστικού και
την τοπική χρήση κορτικοειδών, θα αναφερθώ εν συντομία στα εισπνεόμενα, επειδή
χρησιμοποιούνται συχνά και από το γενικό παιδίατρο.
Τα εισπνεόμενα κορτικοειδή, όταν χρησιμοποιούνται για μακρά χρονικά διαστήματα,
αναστέλλουν την ανάπτυξη κατά το χρόνο λήψεως. Όμως, μελέτες που περιλαμβάνουν
τελικό ανάστημα, έχουν δείξει ότι το τελικό ανάστημα είναι συγκρίσιμο με το
ύψος-στόχο, δηλαδή το ύψος που γενετικά αναμένεται.
Φαίνεται, επίσης, ότι η χορήγηση του εισπνεόμενου κορτικοειδούς το βράδυ έχει
δυσμενέστερη επίδραση απ' ότι το πρωί, προφανώς διότι η βραδινή δόση επηρεάζει
τις εκκριτικές αιχμές της GH.
Θα μπορούσε κανείς να συνοψίσει τα υπάρχοντα δεδομένα ως εξής: Χορήγηση στη
μικρότερη αποτελεσματική δόση, στο βραχύτερο χρονικό διάστημα και στις περιπτώσεις
εφ' άπαξ ημερήσιας χορήγησης, να προτιμάται η χορήγηση το πρωί. Πρέπει, όμως,
να τονιστεί ότι: α) η ίδια η αναπνευστική νόσος, εάν δεν αντιμετωπίζεται σωστά
κατά την παιδική ηλικία έχει δυσμενή επίδραση, όχι μόνο στην ανάπτυξη, αλλά
και στην αναπνευστική λειτουργία στο μέλλον, β) η αναπτυξιακή αναπήδηση (growth
spurt) μετά τη διακοπή των εισπνεόμενων κορτικοειδών φαίνεται να οδηγεί σε φυσιολογικό
τελικό ανάστημα. Η γνώση αυτή θα καθορίσει την απόφαση του παιδιάτρου για θεραπευτική
παρέμβαση και η σχετική ενημέρωση των γονέων θα εξασφαλίσει τη συνεργασία τους.
Ως εκ τούτου, η ορθολογική χρήση, όπως και σε κάθε άλλη θεραπευτική παρέμβαση,
είναι άκρως επιθυμητή.
Σύνδρομο
εξ αποστερήσεως κορτικοειδών
Μετά τη διακοπή των κορτικοειδών, που χρησιμοποιήθηκαν για μακρό χρονικό διάστημα
ή στην περίπτωση συνδρόμου Cushing μετά την επιτυχή θεραπευτική παρέμβαση, εκτός
από τον αναμενόμενο κίνδυνο της επινεφριδιακής ανεπάρκειας, είναι δυνατόν να
παρατηρηθεί ένα σύμπλεγμα συμπτωμάτων που αναφέρονται παρακάτω: Ανορεξία, ναυτία,
εμετός, απώλεια βάρους, υπνηλία, μυαλγίες, αρθραλγίες, πυρετός, κεφαλαλγία και
διαταραχές από την ψυχική σφαίρα.
Μολονότι η συμπτωματολογία αυτή μπορεί να οφείλεται σε υποτροπή της πρωτοπαθούς
νόσου, η περίπτωση του συνδρόμου αποστέρησης κορτικοειδών, ανάλογο μ' εκείνο
που παρατηρείται με την απεξάρτηση από τα ναρκωτικά, πρέπει να ληφθεί σοβαρά
υπ' όψιν κατά την αντιμετώπιση του ασθενούς.
Η ορθολογική χρήση των κορτικοειδών απαιτεί, όπως και σε άλλες θεραπευτικές
παρεμβάσεις, την ορθή επιλογή, τη χορήγησή τους στη μικρότερη δυνατή αποτελεσματική
δόση και για το μικρότερο δυνατό χρονικό διάστημα. Η παράλληλη λήψη υποστηρικτικών
μέτρων -όπως η χορήγηση Ca και ΒιτD, η σύσταση για εφικτή άσκηση, η ορθή διατροφή
και η σταδιακή μείωση των δόσεων κατά τη διακοπή- είναι απαραίτητη για την αποφυγή,
όχι μόνο της επινεφριδιακής ανεπάρκειας ή της υποτροπής της νόσου, αλλά και
των φαινομένων "αποστέρησης".
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Doga M, Bonadonna
S, Giustina A. Glucocorticoids and bone: cellular, metabolic and endocrine effects.
Hormones 2004; 3:184-190
Ferrari P. Cortisol and the renal handling of electrolytes: role in glucocorticoid-induced
hypertension and bone disease.Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2003; 17(4):575-89.
Freitas Cunba C, Silva IN and Finch FL.Early Adrenocortical Recovery after glucocorticoid
therapy in children with leukemia. J Clin Endocr Metab 2004; 89:2.797-2.802.
Hochberg Z, Karel P, Chrousos GP. Endocrine withdrawal syndrome. Endocrine reviews
2003; 24:523-538.
Simon D, Lucidarne N, Prieur AM, Ruiz JC, Czernichow P. Effects on growth and
body composition of growth hormone treatment in children with juvenile idiopathic
arthritis requiring steroid therapy. J Rheumatol 2003; 30:2.492-9.
Whitworth JA, Brown M A, Kelly JJ, Williamson PM. Mechanisms of cortisol-induced
hypertension in humans steroids 1995; 60:76-80.
