ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ Ι
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Χ. ΤΖΟΥΜΑΚΑ - ΜΠΑΚΟΥΛΑ

ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ

Σ. Κωσταρίδου



Την τελευταία δεκαετία, παράλληλα με τους ενήλικες, η βιβλιογραφία βρίθει μελετών και δημοσιεύσεων που αφορούν στη θρομβοεμβολική νόσο στα παιδιά. Λόγω της έκτασης και της σπουδαιότητας του αντικειμένου, τείνουν να αποτελέσουν νέο κεφάλαιο στην παιδιατρική αιματολογία.
Κυριότεροι λόγοι του έντονου ενδιαφέροντος της θρομβοεμβολικής νόσου στην παιδική ηλικία θεωρούνται οι ακόλουθοι:
1. Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια είναι μεν σπάνια στα παιδιά, αλλά αν δεν αναγνωρισθούν και δεν αντιμετωπιστούν έγκαιρα, έχουν υψηλό ποσοστό θνητότητας και νευρολογικών ή μη καταλοίπων.
2. Παρατηρείται μια αύξηση της συχνότητας των θρομβοεμβολικών επεισοδίων στη διάρκεια της παιδικής ηλικίας τα τελευταία χρόνια. Η αύξηση αυτή δεν είναι πλασματική. Δεν οφείλεται, δηλαδή, αποκλειστικά και μόνο στο γεγονός ότι υπάρχει μεγαλύτερη ευαισθητοποίηση για την αναγνώρισή τους και ευκρινέστερες μέθοδοι απεικόνισης του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος (ΚΝΣ) και του αγγειακού δικτύου στο σύνολό του. Οφείλεται και στο γεγονός ότι παιδιά με νοσήματα που σχετίζονται με θρομβοεμβολικά επεισόδια, όπως παιδιά με συγγενείς καρδιοπάθειες και καρκίνο, έχουν σήμερα υψηλότερο προσδόκιμο επιβίωσης.
3. Παρεμβατικές ιατρικές πρακτικές που γίνονται για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς σκοπούς, προάγουν την ανάπτυξη θρόμβωσης.
4. Η παθοφυσιολογία των θρομβοεμβολικών επεισοδίων, αν και μέχρι σήμερα αντιφατική, είναι άκρως δελεαστική. Ακολουθεί το μοντέλο της πολυπαραγοντικής νόσου. Συνήθως αποκαλύπτεται υποκείμενη νόσος και εκλυτικό αίτιο, ενώ σημαντικό ρόλο φαίνεται να διαδραματίζουν οι θρομβοφιλικοί παράγοντες, συγγενείς ή επίκτητοι.
5. Η θεραπευτική αντιμετώπιση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων στα παιδιά αντλούσε μέχρι σήμερα κατευθυντήριες γραμμές και οδηγίες από την εμπειρία που υπάρχει στους ενήλικες. Καθώς, όμως, ολοκληρώνονται οι πρώτες μελέτες που αναφέρονται αποκλειστικά στα παιδιά, οφείλει να λάβει τη δική της υπόσταση.
Για λόγους πρακτικούς αλλά και ουσιαστικούς, τα θρομβοεμβολικά επεισόδια διακρίνονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες:
- Θρομβοεμβολικά επεισόδια του ΚΝΣ (αρτηρίες - φλέβες).
- Συστηματική θρομβοεμβολική νόσος (θρομβοεμβολικά επεισόδια εκτός ΚΝΣ, αρτηρίες - φλέβες).

ΣΧΗΜΑ 1. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που έχουν σχέση με αυξημένη γένεση θρομβίνης

ΣΧΗΜΑ 2. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένη συγκέντρωση θρομβίνης

1. Θρομβοεμβολικά επεισόδια του ΚΝΣ
Η συχνότητά τους ανέρχεται σε 1-3.3/100.000 παιδικού πληθυσμού / έτος, με μια μικρή υπεροχή της συχνότητας των αρτηριακών έναντι των φλεβικών θρομβώσεων (0.63-1.2/100.000 παιδιά / έτος και 0.67/100.000 παιδιά / έτος αντίστοιχα).
Η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με το αγγείο που αποφράσσεται.
Η απόφραξη μιας εγκεφαλικής αρτηρίας είναι δυνατόν να είναι αποτέλεσμα εμβολής ή θρόμβωσης. Ανεξάρτητα, όμως, από το αίτιο, η απόφραξη αυτή έχει ως αποτέλεσμα εγκεφαλικό έμφρακτο. Η κλινική προβολή έχει σχέση με την περιοχή του εγκεφάλου που ισχαιμεί. Όταν η απόφραξη αφορά σε μία από τις μεγάλες εγκεφαλικές αρτηρίες, το έμφρακτο αφορά τόσο στο φλοιό όσο και στην υποκείμενη λευκή ουσία. Τα κυριότερα συμπτώματα είναι: οξεία αδυναμία ή ημιπληγία, ημιυπαισθησία, διαταραχή του λόγου, αφασία, δυσαρθρία, ελλείμματα του οπτικού πεδίου, διαταραχές του επιπέδου συνείδησης και γενικευμένοι ή εστιακοί σπασμοί.
Οι κλινικές εκδηλώσεις εγκεφαλικής φλεβικής θρόμβωσης εξαρτώνται από την εντόπιση και την έκταση των βλαβών, καθώς συχνά συνυπάρχουν και παρεγχυματικές βλάβες που είναι αιμορραγικού τύπου. Οι ασθενείς είναι δυνατόν να εμφανίζουν: κεφαλαλγία, αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης, παράλυση κρανιακών νεύρων, γενικευμένους ή εστιακούς σπασμούς και ψυχιατρικά συμπτώματα.
Όπως ήδη έχει αναφερθεί, η μελέτη της παθοφυσιολογίας των θρομβοεμβολικών επεισοδίων αποκαλύπτει ότι η θρομβοεμβολική νόσος είναι νόσος πολυπαραγοντική. Συνήθως υπάρχει υποκείμενη νόσος, εκλυτικό αίτιο, ενώ σε αρκετές περιπτώσεις αποκαλύπτεται η συμμετοχή θρομβοφιλικού παράγοντα.
Τα κυριότερα αίτια (υποκείμενη νόσος) των αρτηριακών και φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων αναφέρονται στους πίνακες 1 και 2.
Πιθανοί εκλυτικοί παράγοντες αρτηριακών και φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων του ΚΝΣ θεωρούνται: ο τραυματισμός, η χειρουργική επέμβαση, οι κεντρικοί καθετήρες, τα φάρμακα (κορτικοστεροειδή, ασπαραγινάση), η παχυσαρκία, η αφυδάτωση.
Οι κυριότεροι θρομβοφιλικοί παράγοντες που μπορεί να διαταράσσονται συγγενώς ή επικτήτως και ως εκ τούτου να συμμετέχουν στα θρομβοεμβολικά επεισόδια, διακρίνονται αδρά σε τρεις μεγάλες κατηγορίες:
1. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένη γένεση θρομβίνης:
- FI, FII, FVII, FXII, FVIII, FII G20210A, αντίσταση στην ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C(APCR)/FV Leiden (VF-R506Q) (σχήμα 1).
- Ανεπάρκεια φυσικών ανασταλτών: αντιθρομβίνης (σχήμα 2), - Πρωτεΐνης C και πρωτεΐνης S (σχήμα 3).
2. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που έχουν σχέση με ελαττωμένη ινωδόλυση:
- Διαταραχές του πλασμινογόνου (Plg), ανεπάρκεια του ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου, tPA, διαταραχές του ανασταλτή ενεργοποίησης του πλασμινογόνου (PAI) (σχήμα 4).
3. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που σχετίζονται έμμεσα με τους μηχανισμούς αιμόστασης και θρόμβωσης.

Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (APA). Πρόκειται για αυτοαντισώματα τα οποία αναγνωρίζουν ποικιλία από συνδυασμούς φωσφολιποειδών, πρωτεϊνών συνδεδεμένων με φωσφολιποειδή ή και τα δύο. Κύριες ομάδες APA θεωρούνται τα αντισώματα του αντιπηκτικού του λύκου (LA), τα αντικαρδιολιπινικά αντισώματα (ACA) και τα αντισώματα αντι-2-γλυκοπρωτείνης (anti-β2gp1). Τα αντισώματα αυτά είναι δυνατόν να εμφανίζονται κατά τη διαδρομή λοιμώξεων ή κατά τη λήψη φαρμάκων και τότε δεν προδιαθέτουν σε θρόμβωση. Αποκτούν, όμως, ιδιαίτερη σημασία στα πλαίσια αντιφωσφολιπιδικού συνδρόμου, για τη διάγνωση του οποίου απαιτούνται συγκεκριμένα κριτήρια, 1 ή 2 κλινικά, όπως αγγειακή θρόμβωση ή επιπλοκές της εγκυμοσύνης και 1 ή 2 εργαστηριακά (ACA IgG ή IgM, LA). Παρουσία αντιφωσφολιπιδικών αντισωμάτων, χωρίς κλινικές εκδηλώσεις, δεν συνιστά αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο και δεν οδηγεί κατ' ανάγκη σε θρομβώσεις.
Υπερομοκυστεϊναιμία. Οφείλεται σε συγγενή ή επίκτητα αίτια. Η συγγενής διαταραχή οφείλεται σε ελάττωση της δραστικότητας ενός εκ δύο ενζύμων: είτε της συνθετάσης της β-κυσταθειονίνης, είτε της αναγωγάσης του μεθυλενοτετραϋδροφολικού οξέος (MTHFRT677T). Η επίκτητη διαταραχή αποδίδεται κυρίως σε ανεπάρκεια φυλλικού οξέος, κυανοκοβαλαμίνης και πυριδοξίνης. Η αθροιζόμενη λόγω της υποκείμενης βλάβης ομοκυστεΐνη, λειτουργεί τοξικά στο ενδοθήλιο των αγγείων και με πολύπλοκους μηχανισμούς διαταράσσει την υπάρχουσα ισορροπία μεταξύ προπηκτικών και αντιπηκτικών στοιχείων του ενδοθηλίου.
Λιποπρωτείνη α, LP(a). Είναι σύμπλεγμα που συντίθεται από σωματίδια παρόμοια των low-density λιποπρωτεϊνών: apo (a) και apo B. Τα αυξημένα επίπεδα LP(a) είναι γενετικώς καθορισμένα και συνδέονται με επιταχυνόμενη αθηρογένεση. Λόγω της ομοιότητας που παρουσιάζει με το πλασμινογόνο, ανταγωνίζεται με αυτό για τη σύνδεση με το ινώδες. Τελικά αναστέλλεται η ινωδόλυση και ινώδες εναποτίθεται στην επιφάνεια των αθηροσκληρωτικών βλαβών.
Παιδιά ύποπτα για συγγενή θρομβοφιλία θεωρούνται: παιδιά με θετικό οικογενειακό ιστορικό για θρομβοεμβολικά επεισόδια ή συγγενή θρομβοφιλία, με εκδήλωση θρομβοεμβολικών επεισοδίων σε μικρή ηλικία και με υποτροπιάζοντα θρομβοεμβολικά επεισόδια.
Σε κάθε τεκμηριωμένο θρομβοεμβολικό επεισόδιο και εν προκειμένω του ΚΝΣ, ή εφόσον υπάρχει υποψία συγγενούς θρομβοφιλίας, συστήνεται έλεγχος των θρομβοφιλικών παραγόντων που ήδη ανεφέρθησαν, είτε στο σύνολό τους, είτε βάσει του οικογενειακού ιστορικού (πίνακας 3).
Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια του ΚΝΣ τεκμηριώνονται με μια σειρά απεικονιστικών μεθόδων, όπως: τομογραφία μαγνητικού συντονισμού, μαγνητική αγγειογραφία, υπολογιστική τομογραφία, κλασσική αγγειογραφία και ψηφιακή αγγειογραφία. Η τομογραφία μαγνητικού συντονισμού και η υπολογιστική τομογραφία είναι οι πλέον συχνά χρησιμοποιούμενες, γιατί διαθέτουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα.
Κληρονομικές ή επίκτητες διαταραχές θρομβοφιλικών παραγόντων περιγράφονται στο 30-80% των τεκμηριωμένων αρτηριακών και φλεβικών θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Στη μελέτη των Αρώνη και συν σε 48 παιδιά με τεκμηριωμένη θρόμβωση του ΚΝΣ, υποκείμενη νόσος βρέθηκε σε 19/48 παιδιά (38.58%), εκλυτικό αίτιο σε 7/48 (14.6%), κληρονομικοί θρομβοφιλικοί παράγοντες σε 23/48 (47.9%), επίκτητοι θρομβοφιλικοί παράγοντες σε 18/48 (37.5%), ενώ 1 ή περισσότερους παράγοντες κινδύνου παρουσίαζαν 33/48 παιδιά (68.75%).
Τα θρομβοεμβολικά επεισόδια του ΚΝΣ, όπως έχει ήδη αναφερθεί, έχουν δυσμενή πρόγνωση. Οι αρτηριακές θρομβώσεις παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό θνητότητας και νευρολογικών ελλειμμάτων: 20% και 45% αντίστοιχα. Οι φλεβικές θρομβώσεις παρουσιάζουν μικρότερη θνητότητα, 4%, αλλά ποσοστό νευρολογικών καταλοίπων καθόλου ευκαταφρόνητο: 38%.

ΣΧΗΜΑ 3. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που οδηγούν σε αυξημένη συγκέντρωση θρομβίνης.

ΣΧΗΜΑ 4. Θρομβοφιλικοί παράγοντες που έχουν σχέση με ελλατωμένη ινοδόλυση.

2. Συστηματική θρομβοεμβολική νόσος (φλεβική)
Στο μεγαλύτερο ποσοστό (95%) είναι δευτεροπαθής. Τα υποκείμενα νοσήματα είναι παρόμοια με αυτά που περιγράφηκαν ήδη στα θρομβοεμβολικά επεισόδια του ΚΝΣ. Εκλυτικό αίτιο σε σημαντικό ποσοστό (60%) αποτελούν οι κεντρικοί φλεβικοί καθετήρες.
Η συμπτωματολογία στη συστηματική φλεβική θρομβοεμβολική νόσο εξαρτάται από το αγγείο το οποίο αποφράσσεται. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι: άλγος, οίδημα, ερυθρότητα, θερμότητα, αποχρωματισμός του δέρματος, διάταση φλεβών, παράπλευρη κυκλοφορία, απώλεια της βατότητας του κεντρικού φλεβικού καθετήρα. Με βάση τη συμπτωματολογία, η συστηματική φλεβική θρομβοεμβολική νόσος διαφεύγει τη διάγνωση, καθώς τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν είναι μη ειδικά. Επί υποψίας απαιτείται απεικονιστικός έλεγχος με φλεβογραφία, υπερηχοτομογραφία υψηλής ευκρίνειας, Doppler, CT φλεβογραφία και MRI φλεβογραφία. Η απεικονιστική μέθοδος εκλογής ποικίλλει ανάλογα με την περιοχή που εντοπίζεται η θρόμβωση. Για τις φλέβες τραχήλου μέθοδος εκλογής αποτελεί το υπερηχογράφημα, για τις ενδοθωρακικές φλέβες η φλεβογραφία, ενώ για τις φλέβες των κάτω άκρων η πλέον κατάλληλη μέθοδος απεικόνισης, τελεί υπό συζήτηση.

3. Θρόμβωση αρτηριών συστηματικής κυκλοφορίας
Την πλέον επικίνδυνη από πλευράς έκβασης μορφή θρόμβωσης αποτελεί η θρόμβωση αρτηριών της συστηματικής κυκλοφορίας. Ευτυχώς, απαντά σπάνια στα παιδιά. Συναντάται σε:
1. Παραμονή αρτηριακών καθετήρων.
2. Καθετηριασμούς καρδιάς μέσω της μηριαίας αρτηρίας.
3. Νόσο Kawasaki.
4. Υπερομοκυστεϊναιμία.
5. Υπερλιπιδαιμία.
6. Μεταμόσχευση νεφρού - ήπατος.
7. Μηχανικές και βιολογικές βαλβίδες.

ΘεραπεΙα θρομβοεμβολικών επεισοδΙων
Στη θεραπεία των θρομβοεμβολικών επεισοδίων των παιδιών χρησιμοποιούνται φάρμακα από την εμπειρία που υπάρχει στους ενήλικες:
- Μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη.
- Ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους.
- Από του στόματος αντιπηκτικά.
- Θρομβολυτικά.
Η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους τείνει να αντικαταστήσει την κλασματοποιημένη ηπαρίνη και την παραδοσιακή τρίμηνη από του στόματος χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής σε εν τω βάθει φλεβικές θρομβώσεις, διότι παρουσιάζει πολλά πλεονεκτήματα στη χορήγησή της. Χορηγείται υποδόρια, δεν αλληλεπιδρά με άλλα φάρμακα, δεν προκαλεί οστεοπόρωση και δεν απαιτείται στενή παρακολούθηση των επιπέδων της.

Βασικές αρχές της θεραπείας
1. Φλεβική θρομβοεμβολική νόσος
1ο θρομβοεμβολικό επεισόδιο:
- Χορηγείται μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους σε δόση που να επιτυγχάνονται anti-factor Xa επίπεδα 0.3U/mL - 0.7U/mL και 0.5U/mL - 1.0U/mL αντίστοιχα, 4 ώρες μετά την έγχυση. Το πρωτόκολλο χορήγησης μη κλασματοποιημένης ηπαρίνης, προσαρμοσμένο για παιδιατρικούς ασθενείς και με παρακολούθηση χρόνου APTT, φαίνεται στον πίνακα 4. Το πρωτόκολλο και το νορμόγραμμα για τη ρύθμιση των δόσεων της ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους αναπτύσσεται στους πίνακες 5 και 6.
- Η αρχική θεραπεία με μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη συνιστάται να διαρκεί 5-10 ημέρες.
- Εφόσον αποφασισθεί η πέραν αυτού του διαστήματος χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής και επιλεγεί η από του στόματος χορήγηση αντιπηκτικών (Warfarin), αρχίζει από την 1η ημέρα θεραπείας και η ηπαρίνη διακόπτεται όταν το INR, βάσει του οποίου αξιολογείται το θεραπευτικό αποτέλεσμα, σταθεροποιηθεί σε θεραπευτικά επίπεδα για 2 συνεχείς ημέρες . Κατά τη διάρκεια της από του στόματος αντιπηκτικής αγωγής διατηρείται INR 2.5 (όρια 2.0-3.0).
Εάν έχει επιλεγεί για τη συνέχιση της αντιπηκτικής αγωγής η ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, το θεραπευτικό αποτέλεσμα αξιολογείται από τα anti-FXa επίπεδα (0.5 - 1.0U/ml) (πίνακες 6, 7, 8). Και στις δύο περιπτώσεις, η αντιπηκτική αγωγή διαρκεί για 3 μήνες.
- Σε μαζική πνευμονική εμβολή ή εκτεταμένη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, συνιστάται αντιπηκτική αγωγή για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 3 μηνών.
- Εάν στο θρομβοεμβολικό επεισόδιο δεν προσδιορισθεί αιτιολογικός παράγων (ιδιοπαθές), η αντιπηκτική θεραπεία από του στόματος ή με ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους συνεχίζεται για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (τουλάχιστον 6 μήνες).
- Εφόσον η θρόμβωση έχει ως εκλυτικό αίτιο κεντρικό φλεβικό καθετήρα, χορηγείται αντιπηκτική αγωγή για 3-5 ημέρες και στη συνέχεια ο καθετήρας αφαιρείται.
- Εάν ο καθετήρας διατηρεί τη βατότητά του, κρίνεται απαραίτητη η παραμονή του και δεν δημιουργεί άλλες επιπλοκές, μπορεί να διατηρηθεί υπό την κάλυψη συνεχούς αντιπηκτικής αγωγής είτε από του στόματος (INR 1.5-1.8), είτε χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (anti-Fxa 0.1-0.3), πέραν των 3 μηνών αρχικής θεραπείας.
- Αντιπηκτική θεραπεία στις φλεβικές θρομβώσεις του ΚΝΣ μπορεί να χορηγηθεί για 3-6 μήνες (ανάλογα με το θεραπευτικό αποτέλεσμα).

Υποτροπιάζοντα θροβοεμβολικά επεισόδια
- Σε υποτροπή θρομβοεμβολικού επεισοδίου που συμβαίνει μετά την τρίμηνη αρχική θεραπεία και δεν έχει σχέση με την παραμονή κεντρικού φλεβικού καθετήρα, συνιστάται εκ νέου αντιπηκτική αγωγή με θεραπευτικές ή προφυλακτικές δόσεις χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης, ή αντιπηκτική αγωγή από του στόματος.
- Σε υποτροπή θρομβοεμβολικού επεισοδίου που συμβαίνει μετά την τρίμηνη αρχική θεραπεία και σχετίζεται με την παραμονή κεντρικού φλεβικού καθετήρα, συνιστάται προφυλακτική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής από του στόματος (INR 1.5-1.8) ή χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης (anti FXa 0.1-0.3U/mL) μέχρι να αφαιρεθεί ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας. Εάν παρά ταύτα συμβεί νέα υποτροπή, συνιστώνται θεραπευτικές δόσεις αντιπηκτικής αγωγής για 3 τουλάχιστον μήνες, ή όσο ο κεντρικός φλεβικός καθετήρας παραμένει.
- Προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή μικρής διάρκειας συνιστάται σε παιδιά με συγγενή θρομβοφιλία, εφόσον εκτίθενται σε καταστάσεις υψηλού κινδύνου για θρόμβωση όπως ακινησία, σοβαρές χειρουργικές επεμβάσεις, ή τραυματισμούς.
- Δεν συνιστάται προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή σε παιδιά που φέρουν κεντρικό φλεβικό καθετήρα, καθώς δεν υπάρχουν μέχρι σήμερα δεδομένα για την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα αυτής της προσέγγισης.
- Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη χορήγηση θρομβολυτικής αγωγής στη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. Εφόσον αποφασισθεί η χορήγησή της, πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στα επίπεδα πλασμινογόνου.

2. Θεραπεία της αρτηριακής θρομβοεμβολικής νόσου
- Καθετηριασμοί καρδιάς: συνιστάται προφυλακτική χορήγηση ηπαρίνης IV bolus 100-150U/Kg.
- Προσθετικές μηχανικές βαλβίδες καρδιάς: συνιστάται από του στόματος αντιπηκτική αγωγή με στόχο INR 3.0 (2.5-3.5). Εάν παρά ταύτα συμβαίνουν θρομβοεμβολικά επεισόδια, προστίθενται στην αγωγή ασπιρίνη 6-20mg/Kg/ημέρα, ή εναλλακτικά διπυριδαμόλη 2-5mg/Kg/ημέρα.
- Σε αγγειακές παρακάμψεις συνιστάται θεραπευτική αγωγή με ηπαρίνη που ακολουθείται από χορήγηση ασπιρίνης 3-5mg/Kg/ημέρα.
- Σε καρδιoχειρουργικές διορθωτικές επεμβάσεις (Fontan) συνιστάται αρχικά αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη ή ασπιρίνη, που ακολουθείται από αντιπηκτική αγωγή από του στόματος με θεραπευτικό στόχο INR 2.5 (2-3).
- Στη νόσο Kawasaki, για την πρόληψη των στεφανιαίων ανευρυσμάτων, επιπρόσθετα με τη γ-σφαιρίνη (2g/Kg), συνιστάται ασπιρίνη 80-100mg/Kg/ημέρα κατά τη διάρκεια της οξείας φάσης (περίπου 14 ημέρες) και στη συνέχεια σε δόση 3-5mg/Kg/ημέρα για 7 περίπου εβδομάδες.
- Στην αρτηριακή θρομβοεμβολική νόσο που αφορά στα υπόλοιπα αγγεία, συνιστάται αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνη, η διάρκεια της οποίας δεν έχει μέχρι σήμερα σαφώς διευκρινισθεί. Όταν δε τίθεται σε κίνδυνο η λειτουργία ζωτικών οργάνων, τότε συζητείται και η θρομβολυτική αγωγή.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Chan AK, Deveber G, Monagle P, Brookers A, Massicotte M. Venous thrombosis in children. J Thromb Hemost 2003; 1:1.443-1.455.
Heelen van Ommen C, Peters M. Venous thromboembolic disease in childhood. Semin Thromb Hemost 2003; 29:391-403.
Μάντζιου Θ, Πλατοκούκη Ε, Καράμπελας Β, Καψιμάλη Ζ, Αδαμτζίκη Ε, Κοβάνης Α και συν. Θρομβοεμβολικά επεισόδια του κεντρικού νευρικού συστήματος στα παιδιά. Παιδιατρική 2002; 65:23-31.
Marilyn J, Manco J. Disorders of hemostasis in childhood: risk factors for venous thromboembolism. Thrombosis and Hemostasis 1997; 78:710-714.
Male C, Kuhle S, Mitchell L. Diagnosis of thromboembolism in children. Semin Thromb Hemost 2003; 29:377-389.
Mongle P, Michelson AD, Bovill E, Andrew M. Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119:344-370S.
Price V, Med M, Massicotte MP. Arterial thromboembolism in the pediatric population . Semin Thromb Hemost 2003; 29:557-565.
Revel-Vilk S, Chan AKC. Anticoagulation therapy in children. Semin Thromb Hemost 2003; 29:425-432.
Revel-Vilk S, Massicotte P. Thromboembolic diseases of childhood. Blood Reviews 2003; 17:1-6.
Rosendaal FR. Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 1999; 353:1.167-1.173.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα