ΕΠΙΚΑΙΡΑ
ΘΕΜΑΤΑ ΙΙ
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ:
Ε. ΡΩΜΑ - ΓΙΑΝΝΙΚΟΥ
Αύξηση των λιποβαρών
νεογνών:
Προβλήματα και αντιμετώπιση
Τ. ΣΙΑΧΑΝΙΔΟΥ
Τα λιποβαρή για τη διάρκεια
κύησης νεογνά, που σήμερα αναφέρονται στη διεθνή βιβλιογραφία ως μικρά για τη
διάρκεια κύησης (SGA), είναι τα νεογνά που έχουν βάρος ή και μήκος σώματος κατά
τη γέννηση δύο τουλάχιστον σταθερές αποκλίσεις κάτω του μέσου όρου για την ηλικία
κύησης (-2 SD), δηλαδή πρακτικά κάτω από την 3η εκατοστιαία θέση (ΕΘ). Το χαμηλό
τους βάρος ή και μήκος σώματος, είναι συνήθως αποτέλεσμα ενδομήτριας καθυστέρησης
της αύξησης (στο 80% των περιπτώσεων), ή οφείλεται σε ιδιοσυστασιακά αίτια (στο
20%). Από τα αίτια που προκαλούν ενδομήτρια καθυστέρηση της αύξησης, επιλεκτικά
αναφέρονται αίτια από τη μητέρα π.χ. η ηλικία, συστηματικά νοσήματα, υποθρεψία,
κάπνισμα κ.ά., από τη μήτρα και τον πλακούντα π.χ. δομικές ανωμαλίες, έμφρακτα
/ ανώμαλη θέση πλακούντα, πολύδυμη κύηση κ.ά., και από το έμβρυο, π.χ. συγγενείς
λοιμώξεις, γενετικά νοσήματα κ.ά. Στο 40% των περιπτώσεων, όμως, τα αίτια παραμένουν
αδιευκρίνιστα.
Μετά τη γέννηση, το 90% των λιποβαρών νεογνών εμφανίζει αντισταθμιστική επιτάχυνση
της αύξησης και επιτυγχάνει "catch-up growth", δηλαδή καταφέρνει να
υπερβεί την 3η ΕΘ για το μήκος, το βάρος σώματος και την περίμετρο κεφαλής.
Η περίμετρος κεφαλής είναι συχνά η πρώτη που επιταχύνεται και ακολουθούν το
βάρος και το μήκος σώματος. Στα τελειόμηνα λιποβαρή νεογνά, οι ρυθμοί αύξησης
είναι γρήγοροι και μέχρι την ηλικία των 6 μηνών σχεδόν το 80% των παιδιών αυτών
αποκτά σωματομετρικά >3η ΕΘ. Ένα μικρό, επιπλέον, ποσοστό (10% περίπου του
συνόλου) θα καταφέρει να υπερβεί την 3η ΕΘ μέχρι τα 2 χρόνια ζωής. Αντίθετα
με τα τελειόμηνα, τα πρόωρα λιποβαρή νεογνά καθυστερούν να φτάσουν στην 3η ΕΘ.
Το ποσοστό των προώρων λιποβαρών που κατά τον 6ο μήνα διορθωμένης ηλικίας έχει
βάρος ή μήκος σώματος >3η ΕΘ (40% περίπου), είναι μόλις το μισό του αντίστοιχου
ποσοστού των τελειόμηνων. Αυτό δεν πρέπει να μας ανησυχεί, διότι τελικά, στα
2 χρόνια διορθωμένης ηλικίας, ίδιο περίπου ποσοστό προώρων με αυτό των τελειόμηνων
αποκτά σωματομετρικά >3η ΕΘ. Αξίζει να σημειωθεί ότι τα εξαιρετικά χαμηλού
βάρους γέννησης λιποβαρή πρόωρα νεογνά (δηλαδή αυτά με βάρος γέννησης <1.000g)
μπορεί να καθυστερήσουν ακόμη περισσότερο και να φτάσουν στην 3η ΕΘ μετά τα
2 χρόνια διορθωμένης ηλικίας, στα 3 χρόνια ή και αργότερα. Εκείνο που πρέπει
να προσέχουμε είναι να διατηρούν έναν ικανοποιητικό ρυθμό αύξησης. Συνοψίζοντας,
η ηλικία κατά την οποία το 80% των λιποβαρών έχει καταφέρει να μπει σε φυσιολογικές
καμπύλες αύξησης (>3η ΕΘ) είναι για τα τελειόμηνα ο 6ος μήνας ζωής, για τα
πρόωρα τα 2 χρόνια διορθωμένης ηλικίας, ενώ ιδιαίτερα για τα πρόωρα με βάρος
γέννησης <1.000g, τα 3 χρόνια διορθωμένης ηλικίας.
Σε ένα, όμως, μικρό ποσοστό τελειόμηνων και προώρων λιποβαρών νεογνών (10% του
συνόλου), ο ρυθμός αύξησης δεν επιταχύνεται μετά τη γέννηση, με αποτέλεσμα τα
παιδιά αυτά σε ηλικία 2-3 χρόνων να εξακολουθούν να βρίσκονται κάτω από την
3η ΕΘ ως προς το μήκος ή και το βάρος σώματος και ενδεχόμενα και ως προς την
περίμετρο κεφαλής. Τα λιποβαρή που έχουν περίμετρο κεφαλής <3η ΕΘ στην ηλικία
των 2-3 χρόνων, ηλικία που όπως είναι γνωστό έχει ολοκληρωθεί η ανάπτυξη του
εγκεφάλου, έχουν αυξημένο κίνδυνο για μειονεκτική νευροαναπτυξιακή εξέλιξη.
Αυτά που έχουν μήκος σώματος <3η ΕΘ στην ηλικία των 2-3 χρόνων, έχουν ιδιαίτερα
αυξημένο κίνδυνο να εξελιχθούν σε κοντούς ενήλικες. Μελέτες έχουν δείξει ότι
τα λιποβαρή που δεν αποκτούν φυσιολογικό μήκος σώματος (>3η ΕΘ) μέχρι τα
2-3 χρόνια ζωής, συνήθως εξακολουθούν να έχουν χαμηλό ύψος κατά την παιδική
ηλικία και την ενηλικίωση, ενώ αντίθετα, τα λιποβαρή που τo ύψος τους αυξάνεται
εντός φυσιολογικών ορίων πριν από τον 3ο χρόνο ζωής, εξακολουθούν να διατηρούν
φυσιολογικό ύψος καθ' όλη την παιδική ηλικία και κατά την ενηλικίωση. Αξίζει
να σημειωθεί ότι 20% των κοντών ενηλίκων ήσαν λιποβαρή ως νεογνά. Παράγοντες
που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο λιποβαρών νεογνών για χαμηλό ύψος κατά την
ενήλικο ζωή, είναι το μικρό μήκος γέννησης και το χαμηλό ύψος των γονέων τους
(ιδιαίτερα της μητέρας), ενώ το φύλο, το βάρος γέννησης, η διάρκεια κύησης και
οι επιβαρυντικοί παράγοντες κατά την κύηση όπως το κάπνισμα, η υπέρταση της
εγκύου κ.ά., δεν φαίνεται να παίζουν σημαντικό ρόλο.
Όσον αφορά στα λιποβαρή που έχουν βάρος σώματος <3η ΕΘ στην ηλικία των 2-3
χρόνων ζωής, η μετέπειτα εξέλιξη του σωματικού βάρους τους δεν είναι προβλέψιμη.
Συνήθως το βάρος τους παραμένει κάτω των φυσιολογικών ορίων μέχρι την παιδική
ηλικία ή και την εφηβεία, όμως είναι δυνατόν αργότερα να αυξηθεί ακόμη και σε
επίπεδα παχυσαρκίας. Ας σημειωθεί ότι αυξημένο κίνδυνο παχυσαρκίας εμφανίζουν
και τα λιποβαρή που κατάφεραν να αποκτήσουν βάρος σώματος εντός φυσιολογικών
ορίων (>3η ΕΘ) πριν από τα 3 χρόνια ζωής.
Τα προβλήματα αύξησης των λιποβαρών νεογνών συχνά δημιουργούν προβληματισμό
ως προς την ανάγκη διενέργειας εργαστηριακού ελέγχου. Στο σημείο αυτό, όμως,
πρέπει να τονιστεί ότι η παραλλαγή της αύξησης που συχνά εμφανίζουν τα παιδιά
που γεννήθηκαν λιποβαρή, δεν πρέπει να συγχέεται με τη στασιμότητα της αύξησης.
Τα λιποβαρή που διατηρούν επιταχυνόμενο ή τουλάχιστον σταθερό ρυθμό αύξησης,
δεν χρειάζεται να υποβληθούν σε εργαστηριακό έλεγχο, ακόμη και αν τα σωματομετρικά
τους βρίσκονται σε χαμηλή ΕΘ. Είναι ευνόητο ότι ο εργαστηριακός έλεγχος είναι
απαραίτητος αν υπάρχουν στοιχεία από το ιστορικό ή την κλινική εξέταση συμβατά
με κάποιο νόσημα, καθώς επίσης αν τα παιδιά αυτά εμφανίσουν επιβράδυνση του
ρυθμού αύξησης. Επειδή το ύψος είναι το πλέον αντιπροσωπευτικό για την αύξηση,
έλεγχος θα χρειαστεί αν το ύψος τους παραμένει <3η ΕΘ μετά τα 2-3 χρόνια
ζωής και σε αυτή την περίπτωση ο εργαστηριακός έλεγχος είναι αυτός που συνήθως
προτείνεται για το κοντό παιδί (πίνακας 1).
Συχνά τίθεται το ερώτημα αν και πως μπορούμε να αντιμετωπίσουμε τα προβλήματα
αύξησης των παιδιών που γεννήθηκαν λιποβαρή. Η διατροφή είναι γνωστό ότι επηρεάζει
όχι μόνο το βάρος, αλλά και το ύψος σώματος, καθώς και την περίμετρο κεφαλής.
Είναι προφανές ότι η εξασφάλιση θερμίδων είναι απαραίτητη για την αύξηση των
λιποβαρών, τόσο κατά τη νεογνική περίοδο, όσο και μετέπειτα, πολύ δε περισσότερο
που τα παιδιά αυτά συχνά παρουσιάζουν μειωμένη πρόσληψη τροφής, για την οποία
έχει ενοχοποιηθεί διαταραχή στους μηχανισμούς όρεξης. Χρειάζεται, όμως, προσοχή
στο ρυθμό αύξησης του σωματικού βάρους, διότι τα άτομα με χαμηλό βάρος γέννησης
εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο κατά την ενήλικο ζωή για καρδιαγγειακά νοσήματα
και "μεταβολικό σύνδρομο", δηλαδή υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, αντοχή
στην ινσουλίνη και διαβήτη τύπου ΙΙ. Ο κίνδυνος αυξάνει ακόμη περισσότερο αν
εμφανιστεί παχυσαρκία και ιδιαίτερα αν εμφανιστεί παχυσαρκία κεντρικού τύπου,
δηλαδή εναπόθεση του λίπους γύρω από τη μέση και στην κοιλιά και ελαττωμένη
μυϊκή μάζα κυρίως στα άκρα. Επομένως, η πρόληψη της παχυσαρκίας είναι απαραίτητη.
Όμως, όχι μόνον η υπερβολική αύξηση του βάρους, αλλά και η απότομη αύξηση του
βάρους σε σχέση με την αύξηση του ύψους κατά την παιδική και εφηβική ηλικία,
αυξάνει τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και μεταβολικό σύνδρομο στην ενήλικο
ζωή. Γι αυτό θα πρέπει να αποφεύγεται η απότομη αύξηση του βάρους που δεν συνοδεύεται
από ανάλογη αύξηση ύψους.
Στο ερώτημα ποιο γάλα θα επιλέξουμε για τη διατροφή των λιποβαρών νεογνών, αναμφισβήτητα
το μητρικό γάλα είναι η πρώτη μας επιλογή και γι αυτά τα παιδιά. Έχει βρεθεί
ότι τελειόμηνα λιποβαρή νεογνά που σιτίστηκαν με μητρικό γάλα είχαν καλύτερο
ρυθμό αύξησης του βάρους, του μήκους σώματος και της περιμέτρου κεφαλής τους
κατά τον 1ο χρόνο ζωής, καθώς και καλύτερη νευροαναπτυξιακή εξέλιξη, συγκριτικά
με λιποβαρή που σιτίστηκαν με κοινό τροποποιημένο γάλα. Το μητρικό γάλα είναι
καλύτερο και του υπερθερμιδικού τροποποιημένου, διότι δεν μειονεκτεί ως προς
την αύξηση των παιδιών αυτών, ενώ αντίθετα υπερτερεί ως προς τη νευροαναπτυξιακή
τους εξέλιξη. Τέλος, μεταξύ υπερθερμιδικού ή κοινού τροποποιημένου γάλατος,
προτιμάται το κοινό τροποποιημένο, διότι η υπερπροσφορά θερμίδων στα υγιή λιποβαρή
νεογνά δεν είναι επιθυμητή λόγω του μελλοντικού κινδύνου εμφάνισης παχυσαρκίας
ή μεταβολικού συνδρόμου. Επιπλέον, υπάρχουν ενδείξεις ότι το υπερθερμιδικό τροποποιημένο
γάλα μειονεκτεί του κοινού τροποποιημένου ως προς τη μετέπειτα νευροαναπτυξιακή
εξέλιξη των παιδιών αυτών. Επομένως, για τα τελειόμηνα λιποβαρή νεογνά, το μητρικό
γάλα είναι αυτό που θα συστήσουμε, ενώ αν είναι απαραίτητο να χορηγηθεί τροποποιημένο
γάλα συνιστάται το κοινό τροποποιημένο. Υπερθερμιδικό γάλα μπορεί να χορηγηθεί
μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις λιποβαρών με στασιμότητα βάρους.
Όσον αφορά στα πρόωρα λιποβαρή νεογνά, ισχύουν, προς το παρόν, οι υπάρχουσες
συστάσεις διατροφής των προώρων. Συνιστάται σίτιση με μητρικό γάλα, ενώ στις
περιπτώσεις που τούτο δεν είναι εφικτό, χορηγείται τροποποιημένο γάλα προώρων,
ιδιαίτερα στα πολύ χαμηλού βάρους γέννησης πρόωρα νεογνά (δηλαδή αυτά με βάρος
γέννησης <1.500g), μέχρι το βάρος τους φτάσει τα 1.800g, ή κοινό τροποποιημένο
γάλα.
Εκτός από τη διατροφή, για την αντιμετώπιση των προβλημάτων αύξησης παιδιών
που γεννήθηκαν λιποβαρή, σημαντική θέση φαίνεται να έχει και η χορήγηση αυξητικής
ορμόνης. Η θεραπεία με αυξητική ορμόνη έχει υιοθετηθεί τα τελευταία χρόνια στην
Αμερική και σε πολλά ευρωπαϊκά κράτη για την αντιμετώπιση του χαμηλού ύψους
των παιδιών αυτών. Είναι γνωστό ότι το χαμηλό ανάστημα έχει ψυχοκοινωνικές επιπτώσεις
και συνδέεται με προβλήματα συμπεριφοράς. Η θεραπεία με αυξητική ορμόνη χορηγείται,
διότι στα παιδιά με χαμηλό ύψος που γεννήθηκαν λιποβαρή έχει παρατηρηθεί ελάττωση
ή διαταραχή της έκκρισης αυξητικής ορμόνης, αυξημένη αντίσταση στην αυξητική
ορμόνη και αντίσταση στον αυξητικό παράγοντα που προσομοιάζει με την ινσουλίνη,
τον IGF-I.
Η αυξητική ορμόνη χορηγείται σε εκείνα τα λιποβαρή που το ύψος τους παραμένει
κάτω από την 3η ΕΘ μετά τα 2-3 χρόνια ζωής. Η θεραπεία ξεκινά μετά την ηλικία
των 3 χρόνων και όσο μικρότερη η ηλικία έναρξης, τόσο καλύτερο είναι το αποτέλεσμα.
Η αυξητική ορμόνη χορηγείται μέχρι να αποκτηθεί το "τελικό" ύψος,
η δε συνιστώμενη δόση είναι 0,1-0,2IU/Kg/24ωρο ΥΔ. Με τη θεραπεία με αυξητική
ορμόνη επιτυγχάνεται σημαντική επιτάχυνση της αύξησης του ύψους των παιδιών
αυτών. Μελέτες έχουν δείξει ότι το 85% των λιποβαρών, που έλαβαν θεραπεία με
αυξητική ορμόνη, απέκτησε τελικό ύψος εντός φυσιολογικών ορίων και τα παιδιά
αυτά κέρδισαν κατά μέσο όρο 6-7 εκατοστά.
Η χορήγηση αυξητικής ορμόνης στα παιδιά θεωρείται γενικά ασφαλής. Οι παρενέργειες
είναι σπάνιες και αναστρέψιμες με τη διακοπή της θεραπείας ή με τη μείωση της
δόσης. Ωστόσο, δεν είναι γνωστό μέχρι σήμερα αν η χορήγηση αυξητικής ορμόνης
σε παιδιά που γεννήθηκαν λιποβαρή αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης μεταβολικού
συνδρόμου. Επίσης, θα πρέπει να ληφθεί υπ' όψιν το ενδεχόμενο σωματικό και ψυχικό
τραύμα από μια μακροχρόνια ενέσιμη θεραπεία, καθώς και οι ψυχολογικές επιπτώσεις
και η απογοήτευση που είναι δυνατόν να προκύψουν από υπέρμετρες προσδοκίες ή
μη ανταπόκριση στη θεραπεία. Το κόστος της θεραπείας είναι πολύ υψηλό και η
σχέση κόστος - όφελος μένει να αποδειχθεί. Στη χώρα μας, η χορήγηση αυξητικής
ορμόνης γι αυτή την ομάδα των παιδιών είναι υπό έγκριση. Ο ρόλος του παιδιάτρου
είναι να αναγνωρίσει τα παιδιά που ενδεχομένως βοηθηθούν από τη θεραπεία και
να τα παραπέμψει στον παιδοενδοκρινολόγο στην κατάλληλη ηλικία.
Η πρόληψη της ανεπαρκούς ενδομήτριας αύξησης αποτελεί επιθυμητό αλλά ανέφικτο,
προς το παρόν τουλάχιστον, στόχο. Η βελτίωση της γνώσης μας σχετικά με τους
μηχανισμούς που ευθύνονται για τα προβλήματα αύξησης των λιποβαρών νεογνών πιστεύεται
ότι θα συμβάλλει στην καλύτερη αντιμετώπισή τους.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Albertsson-Wikland K, Karlberg
J. Postnatal growth of children born small for gestational age. Acta Paediatr
Suppl 1997; 423:193-195.
Albertsson-Wikland K, Karlberg J. Natural growth in children born small for
gestational age with and without catch-up growth. Acta Paediatr Suppl 1994;
399:64-70.
Botero D, Lifshitz F. Intrauterine growth retardation and long-term effects
on growth. Curr Opin Pediatr 1999; 11:340-347.
Hales CN, Ozanne SE. The dangerous road of catch-up growth. J Physiol 2003;
547:5-10.
Hediger ML, Overpeck MD, Mauer KR, Kuczmarski RJ, McGlynn A, Davis WW. Growth
of infants and young children born small or large for gestational age. Arch
Pediatr Adolesc Med 1998; 152:1.225-1.231.
Hokken-Koelega ACS, de Ridder MAJ, Lemmen RJ, den Hartog H, de Muinck Keizer-Schrama
SMPF, Drop SLS. Children born small for gestational age: Do they catch up? Pediatr
Res 1995; 38:267-271.
Lee P, Chernausek SD, Hokken-Koelega ACS, Czernichow P. International small
for gestational age advisory board consensus development conference statement:
Management of short children born small for gestational age. Pediatrics 2003;
111:1.253-1.261.
Leger J, Limoni C, Collin D, Czernichow P. Prediction factors in the determination
of final height in subjects born small for gestational age. Pediatr Res 1998;
43:808-812.
Lucas A, Fewtrell MS, Davies PSW, Bishop NJ, Clough H, Cole TJ. Breastfeeding
and catch-up growth in infants born small for gestational age. Acta Paediatr
1997; 86:564-569.
Monset-Couchard M, de Bethmann O. Catch-up growth in 166 small for gestational
age premature infants weighing less than 1000 g at birth. Biol Neonate 2000;
78:161-167.
Morley R, Fewtrell MS, Abbott RA, Stephenson T, MacFadyen U, Lucas A. Neurodevelopment
in children born small for gestational age: a randomized trial of nutrient-enriched
versus standard formula and comparison with a reference breastfed group. Pediatrics
2004; 113:515-521.
van Pareren Y, Mulder P, Houdijk M, Jansen M, Reeser M, Hokken-Koelega A. Adult
height after long-term, continuous growth hormone treatment in short children
born small for gestational age: Results of a randomized, double-blind, dose-response
GH trial. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:3.584-3.590.
