ΕΠΙΚΑΙΡΑ
ΘΕΜΑΤΑ ΙΙ
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ:
Ε. ΡΩΜΑ - ΓΙΑΝΝΙΚΟΥ
ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑ ΣΤΑ ΠΑΙΔΙΑ
Ε. Ορφανού
Η παγκρεατίτιδα είναι σπάνια
στα παιδιά, αν και η ακριβής συχνότητα δεν είναι γνωστή. Κλινικά διακρίνεται
σε οξεία και χρόνια. Η οξεία παγκρεατίτιδα είναι μια οξεία φλεγμονώδης διεργασία
του παγκρέατος, με ποικίλη συμμετοχή των τοπικών ιστών αλλά και απομακρυσμένων
οργανικών συστημάτων. Η σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα συνοδεύεται από οργανική
ανεπάρκεια και/ή τοπικές επιπλοκές όπως νέκρωση, ψευδοκύστεις, ή αποστήματα.
Ο όρος σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα συνήθως εκφράζει την παρουσία παγκρεατικής
νέκρωσης. Η ήπια οξεία παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από ελάχιστη οργανική διαταραχή
και πλήρη αποκατάσταση χωρίς επιπλοκές. Το κύριο παθολογικό χαρακτηριστικό είναι
το διάμεσο οίδημα του αδένα. Η χρόνια παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από τη μόνιμη
βλάβη της δομής, της λειτουργίας ή και των δύο, λόγω της εξελίξεως της φλεγμονής.
Σε αντίθεση με τους ενήλικες, στους οποίους το 80% των περιπτώσεων της οξείας
παγκρεατίτιδας σχετίζεται με τον αλκοολισμό και τη χολολιθίαση, τα αίτια στα
παιδιά είναι ποικίλα (πίνακας 1). Στο 25% περίπου των περιπτώσεων δεν ανευρίσκεται
σαφής αιτία και η παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής. Οι συχνότερες γνωστές
αιτίες είναι το τραύμα στην κοιλιακή χώρα, οι ιογενείς λοιμώξεις, τα φάρμακα,
τα συστηματικά νοσήματα.
Το αίτιο, όποιο και αν είναι αυτό, προκαλεί βλάβη στα κυψελιδικά κύτταρα του
παγκρέατος λόγω της πρώιμης ενεργοποίησης των πρωτεολυτικών ενζύμων. Η βλάβη
του κυττάρου ενεργοποιεί ένα φλεγμονώδη καταρράκτη από κυτοκίνες, ανοσοκύτταρα
και το σύστημα του συμπληρώματος. Οι φλεγμονώδεις κυτοκίνες προκαλούν τη μετανάστευση
μακροφάγων σε απομακρυσμένους ιστούς, π.χ. πνεύμονες, νεφροί. Τα ανοσοκύτταρα,
ελκώμενα από τις κυτοκίνες οι οποίες απελευθερώνονται από τα μακροφάγα, απελευθερώνουν
περισσότερες κυτοκίνες, ελεύθερες ρίζες και οξείδιο του αζώτου. Μερικές από
αυτές τις κυτοκίνες IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α- ευθύνονται για την εξέλιξη της
νόσου από τοπική σε συστηματική. Η χρόνια, υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα στα
παιδιά, είναι συχνά κληρονομική ή οφείλεται σε συγγενείς ανωμαλίες του παγκρεατικού
ή του χοληφόρου δέντρου. Δύο μεταλλάξεις στο γονίδιο του κατιονικού θρυψινογόνου
(PRSS1), N291 και R122H βρίσκονται συχνά σε άτομα με κληρονομική παγκρεατίτιδα,
κληρονομούμενη με το σωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Μεταλλάξεις στο γονίδιο
του αναστολέα της παγκρεατικής θρυψίνης (SPINK 1) έχουν σχετισθεί με ιδιοπαθή
χρόνια παγκρεατίτιδα. Τέλος, μεταλλάξεις του γονιδίου της κυστικής ίνωσης (CFTR)
έχουν βρεθεί με αυξημένη συχνότητα σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα.
Η κλινική εικόνα της οξείας παγκρεατίτιδας στα παιδιά είναι ετερογενής, συχνά
δεν διαφέρει από την κλινική εικόνα άλλων κοινών νοσημάτων και επομένως απαιτείται
ιδιαίτερη επαγρύπνηση από την πλευρά του κλινικού ιατρού για τη διάγνωση (πίνακας
2). Από το ιστορικό πρέπει να αναζητηθεί κοιλιακό τραύμα, λοίμωξη, λήψη φαρμάκων
ή συστηματικό νόσημα. Το άλγος στο επιγάστριο είναι το συχνότερο σύμπτωμα, αλλά
η τυπική επέκταση στη ράχη λείπει στο 60-90% των παιδιών. Άλλα συνοδά συμπτώματα
είναι η ναυτία, η ανορεξία και οι έμετοι. Ο πυρετός, αν υπάρχει, είναι μέτριος.
Τα συχνότερα κλινικά σημεία είναι η ευαισθησία στο επιγάστριο και η μείωση των
εντερικών ήχων, ενώ στις σοβαρές περιπτώσεις τα κλινικά σημεία της οργανικής
ανεπάρκειας κυριαρχούν στην κλινική εικόνα. Χρόνιο κοιλιακό άλγος, οξύ κοιλιακό
άλγος κατά τη διάρκεια των κρίσεων και συμπτώματα παγκρεατικής ανεπάρκειας χαρακτηρίζουν
τη χρόνια παγκρεατίτιδα.
Η διάγνωση της παγκρεατίτιδας
βασίζεται στο συνδυασμό της κλινικής εικόνας, των εργαστηριακών εξετάσεων και
του απεικονιστικού ελέγχου. Η μέτρηση της αμυλάσης του ορού αποτελεί την πιο
συχνά χρησιμοποιούμενη εργαστηριακή εξέταση για την επιβεβαίωση της οξείας παγκρεατίτιδας.
Σε φυσιολογικές καταστάσεις, το 40±10% της αμυλάσης του ορού είναι παγκρεατικής
προέλευσης (P-ισοαμυλάση) και το 60±10% σιαλικής προέλευσης (S-ισοαμυλάση).
Η αμυλάση στον ορό αρχίζει να αυξάνεται 2-12 ώρες από την έναρξη της φλεγμονής
και σε μη επιπεπλεγμένες περιπτώσεις παραμένει αυξημένη για 2 με 5 ημέρες. Ο
χρόνος ημίσειας ζωής είναι περίπου 130min και το 24% της αμυλάσης αποβάλλεται
ακέραιο από τους νεφρούς, ενώ το υπόλοιπο καθαίρεται μέσω ενός εξωνεφρικού μηχανισμού,
πιθανόν από το ενδοθηλιακό σύστημα. Αυξημένες τιμές αμυλάσης ορού μπορεί να
βρεθούν και σε άλλες καταστάσεις εκτός της παγκρεατίτιδας (πίνακας 3). Η αμυλάση
στα ούρα και συγκεκριμένα ο δείκτης αμυλάσης προς κρεατινίνη στην (ACR), υπολογίζεται
ως εξής:
ACR = αμυλάση (ούρα) x κρεατινίνη (ορού) / αμυλάση (ορού) x κρεατινίνη (ούρα)
και το κλάσμα x 100.
Η φυσιολογική ACR είναι 1-4%, ενώ τιμές πάνω από 6% θεωρούνται παθολογικές.
Ο προσδιορισμός της ACR δεν φαίνεται να υπερέχει της αμυλάσης του ορού στη διάγνωση
της οξείας παγκρεατίτιδας βοηθά, όμως, στη διαφορική διάγνωση της μακροαμυλασαιμίας,
μιας βιοχημικής διαταραχής που απαντά στο 1% των φυσιολογικών ατόμων όπου σχηματίζονται
συμπλέγματα αμυλάσης με πρωτεΐνες και ενώ η αμυλάση του ορού είναι αυξημένη,
η αμυλάση των ούρων είναι χαμηλή, συνήθως κάτω από 0,2%.
Επίπεδα αμυλάσης στον ορό πάνω από το τριπλάσιο της φυσιολογικής τιμής θεωρούνται
σημαντικά για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας. Η λιπάση στον ορό στην
οξεία παγκρεατίτιδα αυξάνεται μέσα σε 4-8 ώρες από την έναρξη του επεισοδίου,
αποκτά τη μέγιστη τιμή σε 24 ώρες και επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα σε
8-14 ημέρες. Αποτελεί πιο ευαίσθητη εξέταση για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας
σε ασθενείς που εμφανίζονται μετά τις 24 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Η παράλληλη μέτρηση της αμυλάσης και της λιπάσης του ορού αυξάνει την κλινική
της ευαισθησία για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας σε ποσοστό μέχρι 95%.
Πρέπει να επισημανθεί ότι ο βαθμός της αύξησης των ενζύμων δεν αντικατοπτρίζει
τη σοβαρότητα της φλεγμονής. Μη ειδικά εργαστηριακά ευρήματα που μπορεί να παρατηρηθούν
στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι: αυξημένη CRP, λευκοκυττάρωση, αιμοσυμπύκνωση,
υπασβεστιαιμία, υπεργλυκαιμία, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, χολερυθρίνη και
γGT.
Στη χρόνια παγκρεατίτιδα, η μέτρηση των παγκρεατικών ενζύμων στον ορό είναι
μικρής διαγνωστικής αξίας, αφού μπορεί να είναι φυσιολογικά, ελαττωμένα ή και
αυξημένα. Η πλέον αξιόπιστη εξέταση για την επιβεβαίωση της παγκρεατικής ανεπάρκειας
είναι η μέτρηση των παγκρεατικών ενζύμων στο δωδεκαδακτυλικό υγρό, μετά από
ενδοφλέβια χορήγηση χολοκυστοκινίνης και σεκρετίνης. Η μέτρηση της ελαστάσης
Ι στα κόπρανα φαίνεται να έχει μεγάλη διαγνωστική αξία για τη διάγνωση της παγκρεατικής
ανεπάρκειας, συγκρίσιμη με τη δοκιμασία της χολοκυστοκινίνης και σεκρετίνης.
Η κλασική ακτινολογία έχει περιορισμένη αξία στη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας.
Η απλή ακτινογραφία κοιλίας μπορεί να αποκαλύψει μη ειδικά ευρήματα, όπως εικόνα
ειλεού, διάταση έλικας λεπτού ή παχέος εντέρου, ασάφεια της σκιάς των λαγονοψοϊτών,
ενώ στη χρόνια παγκρεατίτιδα αποτιτανώσεις στην περιοχή του παγκρέατος. Στην
απλή ακτινογραφία θώρακος μπορεί να υπάρχουν ατελεκτασίες, διηθήσεις στις βάσεις,
πνευμονικό οίδημα, άνοδος του ημιδιαφράγματος, πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα. Το
υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία έχουν σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και
την παρακολούθηση της πορείας της νόσου. Τα δύο κύρια υπερηχογραφικά ευρήματα
στην οξεία παγκρεατίτιδα είναι η αύξηση του μεγέθους του παγκρέατος και η μειωμένη
ηχογένεια. Δυστυχώς, συχνά το πάγκρεας δεν απεικονίζεται στο υπερηχογράφημα
λόγω της παρεμβολής αέρος από το έντερο. Η αξονική τομογραφία με έγχυση σκιαγραφικού
αποτελεί την εξέταση εκλογής για τη διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας όταν
υπάρχει διαγνωστική αβεβαιότητα, αλλά κυρίως για την εκτίμηση της έκτασης της
παγκρεατικής νέκρωσης και την παρακολούθηση των τοπικών επιπλοκών. Το Balthazar
score (πίνακας 4) είναι ένα σύστημα βαθμολογίας της βαρύτητας της οξείας παγκρεατίτιδας,
ανάλογα με τα απεικονιστικά ευρήματα από την αξονική τομογραφία του παγκρέατος
μετά από έγχυση σκιαγραφικού και κυρίως του ποσοστού της παγκρεατικής νέκρωσης
που ουσιαστικά καθορίζει τη σοβαρότητα του επεισοδίου και τροποποιεί την αντιμετώπιση.
Για την καλύτερη απεικόνιση της παγκρεατικής νέκρωσης, η αξονική τομογραφία
πρέπει να γίνεται μετά το τρίτο 24ωρο από την έναρξη των συμπτωμάτων. Πρέπει
να τονισθεί ότι, φυσιολογική απεικόνιση του παγκρέατος δεν αποκλείει τη διάγνωση
της οξείας παγκρεατίτιδας, αλλά υποδηλώνει ήπια προσβολή. Τουλάχιστον το 20%
των παιδιών με οξεία παγκρεατίτιδα, αρχικά τουλάχιστον, έχουν φυσιολογικές απεικονιστικές
εξετάσεις. Επανάληψη του υπερηχογραφήματος ή και της αξονικής τομογραφίας γίνεται
επί κλινικών ενδείξεων.
Η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ΕRCP) αποτελεί την εξέταση
αναφοράς για τη διερεύνηση υποτροπών οξείας παγκρεατίτιδας και τη χρόνια παγκρεατίτιδα,
είναι όμως επεμβατική, έχει επιπλοκές και απαιτείται αυξημένη εμπειρία στα παιδιά.
Στη μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) απεικονίζεται με αρκετή ακρίβεια
το χοληφόρο και το παγκρεατικό δέντρο και είναι η εξέταση που προτιμάται στα
παιδιά.
Η θεραπεία της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κυρίως υποστηρικτική και η εντατικοποίηση
της θεραπείας υπαγορεύεται από τη σοβαρότητα της φλεγμονής. Η σοβαρότητα του
επεισοδίου είναι δύσκολο να εκτιμηθεί από την αρχή. Ασθενείς που φαίνονται σοβαρά
άρρωστοι μπορεί να βελτιωθούν ταχύτατα, ενώ άλλοι με ήπια συμπτώματα να επιδεινωθούν.
Τα πολυπαραγοντικά συστήματα κριτηρίων που εφαρμόζονται στους ενήλικες (APACHE
II, Glasgow, Ranson) δεν είναι αξιόπιστα για τα παιδιά. Γενικά, κλινικά στοιχεία
οργανικής ανεπάρκειας (κυκλοφορική, αναπνευστική, νεφρική), ή μεγάλο ποσοστό
παγκρεατικής νεκρώσεως, υποδηλώνουν συνήθως σοβαρή νόσο και οι ασθενείς πρέπει
να αντιμετωπίζονται σε νοσοκομείο που διαθέτει εντατική μονάδα θεραπείας. Η
υποστηρικτική αγωγή περιλαμβάνει ενδοφλέβια ενυδάτωση, διόρθωση των ηλεκτρολυτικών
διαταραχών, αντιμετώπιση του πόνου και μείωση της διέγερσης του παγκρέατος.
Στην πράξη, στα παιδιά με οξεία παγκρεατίτιδα διακόπτεται η σίτιση, τοποθετείται
ρινογαστρικός καθετήρας επί πολλαπλών εμέτων ή ειλεού και αρχίζει ενδοφλέβια
χορήγηση υγρών. Παρακολουθούνται συστηματικά τα ζωτικά σημεία, η αποβολή των
ούρων και προσδιορίζονται οι μεταβολικές παράμετροι. Το αναλγητικό που προτιμάται
είναι η μεπεριδίνη, σε δόση 1-2mg/kg, ΙM ή ΙV. Η χορήγηση της σωματοστατίνης
δεν έχει αποδεδειγμένο όφελος στην πορεία και την έκβαση της νόσου, ενώ η χορήγηση
ομεπραζόλης ή αναστολέων των Η2 υποδοχέων της ισταμίνης μπορεί να μειώσει τη
δημιουργία ελκών από stress. Αντιβιοτικά ευρέως φάσματος, κυρίως ιμιπενέμη,
χορηγούμενα προφυλακτικά στη σοβαρή οξεία παγκρεατίτιδα αποδεδειγμένα μειώνουν
τον κίνδυνο της επιμόλυνσης των νεκρωτικών ιστών και τη θνητότητα. Η διακοπή
της σίτισης διαρκεί μέχρι να υποχωρήσουν οι έμετοι και το κοιλιακό άλγος, οπότε
αρχίζει επανασίτιση με δίαιτα πτωχή σε λίπος. Ολική παρεντερική διατροφή ενδείκνυται
επί υποτροπής των συμπτωμάτων με τη σίτιση και επί παράτασης της νηστείας πέραν
των 5 ημερών. Τελευταία δοκιμάζεται με καλά αποτελέσματα η εντερική διατροφή
μέσω ρινονηστιδικού καθετήρα, μόνη της, ή σε συνδυασμό με την ολική παρεντερική
διατροφή. Η χειρουργική παρέμβαση αφορά στην απομάκρυνση ή τη διόρθωση αιτιολογικών
παραγόντων (λίθων, ανατομικών ανωμαλιών) και στην αντιμετώπιση τοπικών επιπλοκών,
όπως της επιμολυσμένης παγκρεατικής νέκρωσης, των αποστημάτων ή των ψευδοκύστεων
που δεν υποχώρησαν αυτόματα. Η χρόνια παγκρεατίτιδα που οδηγεί σε ανεπάρκεια
της εξωκρινούς ή ενδοκρινούς μοίρας απαιτεί τη χορήγηση παγκρεατικών ενζύμων
και ινσουλίνης.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Abou-Assi S, O'Keefe JD. Nutrition Support during acute pancreatitis. Nutrition
2002; 18:938-943.
Jackson D. Pancreatitis: etiology, diagnosis and management. Curr Opin Pediatr
2001; 13:447-51.
Lernet A, Branski D, Lebenthal E. Pancreatic diseases in children. Pediatr.
Clin North Am 1996; 43:125-156.
Mitchell RMS, Byrne MF, Baillie J. Pancreatitis. Lancet 2003; 361:1.447-55.
Pietzak M, Thomas D. Pancreatitis in childhood. Pediatrics Rev 2000; 21:406-12.
