ΕΠΙΚΑΙΡΑ ΘΕΜΑΤΑ ΙΙI
ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΡΙΑ: Μ. ΠΑΠΑΓΡΗΓΟΡΙΟΥ - ΘΕΟΔΩΡΙΔΟΥ

ΕΜΒΟΛΙΑ ΠΟΥ ΕΧΟΥΝ
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΕΙ ΤΟΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΟ


Ι. Παυλοπούλου

Εμβόλιο γρίπης: Οι ιοί της γρίπης είναι υπεύθυνοι κάθε χρόνο για την πρόκληση λοιμώξεων του αναπνευστικού με επιδημική μορφή, σε άτομα όλων των ηλικιών, παγκοσμίως. Παρά το γεγονός ότι η θνητότητα είναι μεγαλύτερη στα ηλικιωμένα άτομα, η γρίπη προσβάλλει συχνότερα τα παιδιά και ιδιαίτερα τα μικρά βρέφη, τα οποία δεν έχουν ανοσία από προηγούμενη έκθεση στον ιό. Τα παιδιά που νοσούν κάθε χρόνο από γρίπη είναι στην πλειοψηφία τους υγιή. Τα μικρά βρέφη, όμως, ηλικίας <12 μηνών, καθώς και τα παιδιά των ομάδων αυξημένου κινδύνου, δηλαδή εκείνων με χρόνια νοσήματα ή ανοσοκαταστολή, εμφανίζουν συχνότερα επιπλοκές, όπως οξεία μέση ωτίτιδα, λοίμωξη κατώτερου αναπνευστικού και δευτεροπαθή μικροβιακή πνευμονία από πνευμονιόκοκκο ή σταφυλόκοκκο. Επιπλέον, η γρίπη σε παιδιά κάθε ηλικίας είναι υπεύθυνη για την αύξηση του αριθμού των ιατρικών επισκέψεων, της κατανάλωσης αντιβιοτικών και του ποσοστού νοσηλείας κατά την περίοδο της κυκλοφορίας του ιού.
Ο ακριβής επιπολασμός της νόσου στα παιδιά είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, διότι αυτά είναι ευπαθή σε πληθώρα αναπνευστικών ιών που εμφανίζουν ταυτόχρονη δραστηριότητα με τον ιό της γρίπης, όπως ο αναπνευστικός συγκυτιακός ιός ή ιοί parainfluenza. Σύμφωνα, όμως, με επιδημιολογικά στοιχεία, υπολογίζεται ότι ποσοστό 20-50% των παιδιών νοσούν κάθε χρόνο από γρίπη και διασπείρουν τον ιό στην οικογένεια και την κοινότητα.
Η έκταση του προβλήματος είχε ως αποτέλεσμα την τροποποίηση από τη Συμβουλευτική Επιτροπή Εμβολιασμών των ΗΠΑ (ACIP) και την Αμερικανική Παιδιατρική Εταιρεία (AAP), των κατευθυντήριων οδηγιών σχετικά με τον αντιγριπικό εμβολιασμό, από τη χρονική περίοδο 2002-2003. Σύμφωνα με τις νέες οδηγίες, ο αντιγριπικός εμβολιασμός με το υπάρχον αδρανοποιημένο ενέσιμο εμβόλιο (TIV), άρχισε να εφαρμόζεται σταδιακά σε βρέφη 6-24 μηνών, καθώς και στα ενήλικα άτομα που βρίσκονται σε επαφή μαζί τους. Την περίοδο 2003-2004 τηρήθηκε η ίδια στρατηγική, με έμφαση όμως ο εμβολιασμός να γίνεται οπωσδήποτε σε βρέφη >6 μηνών που ανήκαν σε ομάδες αυξημένου κινδύνου. Από το 2005, το αντιγριπικό εμβόλιο θα περιλαμβάνεται στο βασικό χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών των ΗΠΑ, για βρέφη 6-24 μηνών. Παράλληλα στην Αμερική, κυκλοφορεί το εξασθενημένο εμβόλιο γρίπης (LAIV), το οποίο χορηγείται με ενδορινικό ψεκασμό και προς το παρόν έχει άδεια χορήγησης μόνο σε υγιή παιδιά >5 ετών, ενώ αντενδείκνυται σε παιδιά με άσθμα, αφού πιθανολογείται ότι πυροδοτεί την έναρξη κρίσεων (πίνακες 1, 2).
Η ανάλυση των μέχρι τώρα δεδομένων στις Ηνωμένες Πολιτείες έδειξε ότι η εφαρμογή του αντιγριπικού εμβολίου σε παιδιά ηλικίας 6 μηνών - 15 ετών ήταν ασφαλής. Η αποτελεσματικότητά του στην πρόληψη της γρίπης τύπου Α κυμάνθηκε μεταξύ 31-91%, ενώ τα επίπεδα προστασίας έναντι της γρίπης τύπου Β δεν ξεπέρασαν το 45%. Αντίστοιχα, η αποτελεσματικότητα όσον αφορά στην οξεία μέση ωτίτιδα κυμάνθηκε από 0-36%, με τα χαμηλότερα ποσοστά να καταγράφονται στις μικρότερες ηλικίες. Τα υπάρχοντα στοιχεία θεωρούνται ανεπαρκή για την εκτίμηση της επίδρασης του εμβολιασμού στα ποσοστά νοσηλείας των παιδιών που προσβάλλονται από γρίπη, αλλά και στην πρόληψη των σοβαρότερων επιπλοκών, όπως είναι η πνευμονία ή το Croup. Επιπλέον, θα πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχουν ικανοποιητικά σχεδιασμένες μελέτες που να τεκμηριώνουν το όφελος που προκύπτει από τον αντιγριπικό εμβολιασμό σε άτομα με άσθμα ή διαβήτη.
Είναι προφανές ότι το εμβόλιο της γρίπης μπορεί να προσφέρει άμεσα οφέλη στο ίδιο το παιδί και έμμεσα στην οικογένεια και την κοινότητα, τα οποία εκτός των άλλων, συμπεριλαμβάνουν και εξοικονόμηση οικονομικών πόρων, κυρίως σε περιόδους όπου η κυκλοφορία του ιού είναι μεγάλη και τα ποσοστά εμβολιασμού υψηλά. Εξίσου προφανές, όμως, είναι, ότι πριν γίνει αποδεκτή μία πολιτική καθολικού εμβολιασμού βρεφών και παιδιών, θα πρέπει να δοθεί απάντηση σε αρκετούς προβληματισμούς που έχουν διατυπωθεί. Πόσο ασφαλής θα είναι η επανάληψη κάθε χρόνο ενός εμβολίου από πλευράς αντιδράσεων υπερευαισθησίας, πόσο εφικτή θα είναι η χορήγηση δύο δόσεων εμβολίου σε ένα βραχύ χρονικό διάστημα, όπως είναι η περίοδος κυκλοφορίας του ιού της γρίπης, αλλά και πόσο είναι δυνατόν η χορήγηση αυτή να μην επηρεάσει και καθυστερήσει ένα ήδη "φορτωμένο" από σημαντικά εμβόλια πρόγραμμα εμβολιασμών, όπως αυτό της βρεφικής ηλικίας; Στα παραπάνω ερωτήματα θα πρέπει να προστεθούν η εξασφάλιση της επάρκειας εμβολίων, το οικονομικό κόστος και η αύξηση του αριθμού των ιατρικών επισκέψεων. Όσον αφορά στην αποτελεσματικότητα του εμβολίου, δεν αναμένεται να είναι κάθε χρόνο η ίδια, αφού ο ιός της γρίπης δεν εμφανίζεται κάθε χρόνο την ίδια περίοδο, αλλά ούτε με την ίδια βαρύτητα. Επιπλέον, η αντισωματική απάντηση κάθε παιδιού εξαρτάται από την ηλικία του και την ανοσιακή του κατάσταση.
Λαμβάνοντας υπόψη τους παραπάνω προβληματισμούς, η Επιτροπή Εμβολιασμών του Υπουργείου Υγείας και Πρόνοιας της χώρας μας, καθώς και των υπολοίπων χωρών της Ευρώπης, μέχρι τη συλλογή επαρκών δεδομένων, δεν περιλαμβάνει στις συστάσεις της τον καθολικό αντιγριπικό εμβολιασμό βρεφών και παιδιών, παρά μόνον εκείνων ηλικίας >6 μηνών που ανήκουν στις ομάδες αυξημένου κινδύνου.

Σχήμα 1. Ο ιός της γρίπης στα παιδιά: αύξηση του ποσοστού νοσηλείας.

Σχήμα 2. Η επίδραση του καθολικού εμβολιασμού στη συχνότητα της ανεμευλογιάς.

Σχήμα 3. Η επίδραση του εμβολιασμού στην εκδήλωση έρπητα-ζωστήρα σε παιδιά με λευχαιμία.

Εμβόλιο ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα (VZV): Το πρώτο εμβόλιο ανεμευλογιάς παρασκευάστηκε στην Ιαπωνία το 1974 από ζώντα αξασθενημένο ιό, με διαδοχικές ανακαλλιέργειες και επεξεργασία του φυσικού ιού που είχε ενωρίτερα απομονωθεί από τις φυσαλίδες ενός μικρού πάσχοντα, του K. Oka, από τον οποίο το στέλεχος του αρχικού εμβολίου φέρει και το όνομα. Το 1988 ακολουθεί ευρεία χρήση του εμβολίου σε Ιαπωνία και Κορέα, ενώ σημαντικό σταθμό στην πορεία του αποτελεί η ενσωμάτωσή του, το 1995, στο βασικό χρονοδιάγραμμα εμβολιασμών των ΗΠΑ σε βρέφη αλλά και μεγαλύτερα παιδιά (πίνακας 3). Ακολουθεί η έγκριση και κυκλοφορία του στις περισσότερες χώρες της Ευρώπης, όπου, όμως, προς το παρόν δεν εφαρμόζεται υποχρεωτικά παρά μόνον σε επίνοσους ή ευπαθείς εφήβους και ενήλικες και σε επίνοσα άτομα μετά την έκθεση στον ιό. Στο διάστημα αυτό παρασκευάσθηκαν και άλλα εμβόλια ανεμευλογιάς που διαφέρουν στον αριθμό ανακαλλιεργειών του φυσικού ιού, την ισχύ και τους σταθεροποιητές, ενώ υπολογίζεται ότι παγκόσμια μέχρι σήμερα έχουν εφαρμοσθεί πάνω από 50 εκατομμύρια δόσεων. Στη χώρα μας, το εμβόλιο VZV έχει εγκριθεί από τον Εθνικό Οργανισμό Φαρμάκων και αναμένεται να κυκλοφορήσει μέσα στους προσεχείς μήνες.
Το γεγονός ότι η πολιτική εμβολιασμού δεν είναι ενιαία στις διάφορες χώρες, οφείλεται στους προβληματισμούς που έχουν κατά καιρούς διατυπωθεί, ότι η ανεμευλογιά είναι ήπια στα παιδιά και η ανοσία που παρέχει το εμβόλιο πιθανόν να εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου, με αποτέλεσμα η νόσος να μετατίθεται στις μεγαλύτερες ηλικίες όπου και εκδηλώνεται βαρύτερα. Αναμφίβολα, η ανεμευλογιά είναι κατά κανόνα ήπιο νόσημα όταν εκδηλωθεί στην παιδική ηλικία, μερικές φορές, όμως, εμφανίζει επιπλοκές με συχνότητα 5-9 περιπτώσεις / 10.000 κρουσμάτων και θνητότητα 2/100.000 πληθυσμού. Επιπλέον, δεν πρέπει να παραβλέπεται ότι η νοσηρότητα στα παιδιά είναι μεγάλη, αφού το 90% νοσούν σε ηλικία <12 ετών. Το γεγονός ότι η πλειοψηφία των κρουσμάτων αφορά σε παιδιά, σημαίνει ότι ο απόλυτος αριθμός των επιπλοκών και των θανάτων είναι μεγαλύτερος στην παιδική ηλικία, όπου θα πρέπει να εστιάζεται και η πρόληψη. Από τα στοιχεία που προέκυψαν στα χρόνια εφαρμογής του εμβολίου, φάνηκε ότι η διάρκεια προστασίας που παρέχει το εμβόλιο είναι μακροχρόνια και φθάνει έως και τα 20 έτη. Εκτός από τα άμεσα οφέλη για το ίδιο το παιδί που εμβολιάζεται, προκύπτουν και έμμεσα πλεονεκτήματα που αφορούν στην προστασία και των μεγαλύτερων ατόμων που δεν εμβολιάστηκαν, εξαιτίας της ανοσίας της κοινότητας στην οποία συμβάλλει (σχήμα 2). Στα πλεονεκτήματα του μαζικού εμβολιασμού δεν θα πρέπει να παραλειφθεί και η μείωση της διασποράς του ιού σε ευπαθείς ομάδες όπως οι έγκυες και τα άτομα με ανοσοκαταστολή και το οικονομικό όφελος από τις χαμένες εργατο-ώρες των γονέων των παιδιών που νοσούν.
Ενδιαφέρον παρουσιάζει η παρατήρηση ότι το εμβόλιο μειώνει την πιθανότητα της εμφάνισης έρπητα ζωστήρα σε άτομα με ανοσοκαταστολή (σχήμα 3), σε ενήλικες που έχουν εμβολιασθεί συγκριτικά με εκείνους που πέρασαν φυσική νόσο και πιθανόν και στα παιδιά, αν και το τελευταίο είναι πρώιμο να υποστηριχθεί, λόγω της σπανιότητας του έρπητα ζωστήρα στην παιδική ηλικία. Αντικείμενο μελέτης αποτελεί τελευταία και η συμβολή του εμβολίου στη μείωση της συχνότητας του έρπητα ζωστήρα σε ηλικιωμένα άτομα που έχουν νοσήσει από ανεμευλογιά σε νεαρή ηλικία, μέσω της ενίσχυσης της κυτταρικής ανοσίας. Ανησυχία έχουν προκαλέσει οι περιπτώσεις ανεμευλογιάς που έχουν παρατηρηθεί σε υγιή παιδιά παρά τον εμβολιασμό (breakthrough infections) σε ποσοστά 10-15% και που οφείλονται σε διάφορους λόγους, όπως η κακή συντήρηση του εμβολίου, ο εμβολιασμός σε ηλικία <12 μηνών, η χορήγησή του σε χρονικό διάστημα <28 ημερών από το εμβόλιο MMR, η μη ανταπόκριση στο αρχικό εμβόλιο και άλλοι. Με αφορμή τις περιπτώσεις αυτές, πρόσφατα συζητείται η πιθανότητα εφαρμογής αναμνηστικής δόσης του εμβολίου.
Επειδή ο ιός της ανεμευλογιάς - έρπητα ζωστήρα έχει την ικανότητα να παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση μετά από τη φυσική νόσο, όπως και μετά τη νόσο "παρά τον εμβολιασμό", δεν αναμένουμε ότι ένα μαζικό πρόγραμμα εμβολιασμού θα εξαλείψει τελείως την κυκλοφορία του ιού στην κοινότητα.
Παρόλα αυτά, η καθολική εφαρμογή του εμβολίου που σύντομα αναμένεται να εφαρμοσθεί στις χώρες της Ευρώπης, μεταξύ των οποίων και η δική μας, θα βελτιώσει την ποιότητα ζωής πολλών παιδιών, εφήβων αλλά και ενηλίκων, οι οποίοι δεν θα νοσούν στην πλειοψηφία τους από ανεμευλογιά, ενώ στο μέλλον πιθανόν να μειώσει και τις περιπτώσεις έρπητα ζωστήρα.

Εμβόλιο φυματίωσης Bacille Calmette-Guerin (BCG): Το BCG είναι το παλαιότερο και πλέον διαδεδομένο από τα χρησιμοποιούμενα εμβόλια σε ολόκληρο τον κόσμο. Οι διάφορες χώρες ακολουθούν κάθε μία τη δική της πολιτική εμβολιασμού, ενώ υπάρχουν αντικρουόμενες απόψεις σχετικά με την αποτελεσματικότητά του. Φαίνεται ότι το αντιφυματικό εμβόλιο κυρίως προστατεύει έναντι της λεμφοαιματογενούς διασποράς της νόσου, δηλαδή της φυματιώδους μηνιγγίτιδας και κεγχροειδούς φυματίωσης, οι οποίες προσβάλλουν μικρά παιδιά και βρέφη, ενώ δεν είναι το ίδιο αποτελεσματικό στην πνευμονική μορφή της νόσου που αφορά κυρίως στους ενήλικες.
Καθώς οι ενήλικες είναι εκείνοι που ευθύνονται για τη διασπορά της νόσου, είναι κατανοητό ότι η χρησιμότητα του εμβολίου βρίσκεται στην πρόληψη των σοβαρών μορφών φυματίωσης της παιδικής ηλικίας. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, ο έλεγχος της εξάπλωσης της φυματίωσης γενικότερα δεν θα πρέπει να βασίζεται στον εμβολιασμό, αλλά να στηρίζεται σε μέτρα όπως ο έγκαιρος εντοπισμός των μολυσμένων και πασχόντων και η θεραπεία τους κάτω από άμεση επίβλεψη (directly observed therapy).
Ένα σημαντικό μειονέκτημα του εμβολίου BCG είναι η θετικοποίηση της δερμοαντίδρασης Mantoux σε μέγεθος και για χρονικό διάστημα που δεν μπορεί να προβλεφθεί. Έτσι, δεν είναι δυνατή η διάκριση της φυσικής μόλυνσης από μυκοβακτηρίδιο, από την αντίδραση λόγω του εμβολίου, με αποτέλεσμα να δημιουργείται σύγχυση για το ποιο παιδί χρειάζεται χημειοπροφύλαξη και ποιο όχι.
Το πρόβλημα αυτό αναμένεται να αντιμετωπισθεί στο μέλλον με την παρασκευή νεότερου και πιο αποτελεσματικού εμβολίου, το οποίο επιπλέον δεν θα τροποποιεί τη φυματινοαντίδραση.
Στην Ελλάδα, όπως είναι γνωστό, ο αντιφυματικός εμβολιασμός θεωρείται υποχρεωτικός με βάση Εγκύκλιο του υπουργείου Υγείας από το 1988 και διενεργείται σε παιδιά Α΄ δημοτικού από τις κατά τόπους Νομαρχίες, τα Κέντρα Υγείας, τα ΙΚΑ, ΠΙΚΠΑ και από ιδιώτες παιδιάτρους. Τα στοιχεία για τον αριθμό των παιδιών που εμβολιάζονται είναι ανεπαρκή, φαίνεται, όμως, ότι δεν υπερβαίνουν το 50% εκείνων που υποχρεούνται (πηγή πληροφοριών: υπουργείο Υγείας, Διεύθυνση Δημόσιας Υγιεινής). Επιπλέον, η ακριβής επίπτωση της φυματίωσης δεν είναι γνωστή, δεδομένου ότι δεν υπάρχει αξιόπιστη καταγραφή. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα της νόσου είναι 13 περιπτώσεις/100.000 εγχώριου παιδικού πληθυσμού, που, όμως, διπλασιάζεται εάν συμπεριλάβει κανείς και τους αλλοδαπούς μετανάστες.
Προβληματισμοί και αντιθέσεις σχετικά με το μαζικό αντιφυματικό εμβολιασμό στη χώρα μας έχουν διατυπωθεί συχνά. Σύμφωνα με τις οδηγίες της διεθνούς ένωσης κατά της φυματίωσης και πνευμονικής νόσου (IUATLD), λαμβάνοντας υπόψη το ατελές σύστημα επιτήρησης και δήλωσης των κρουσμάτων στην Ελλάδα, την είσοδο αλλοδαπών από χώρες με υψηλή επίπτωση, καθώς και τις περιπτώσεις φυματιώδους μηνιγγίτιδας που -αν και έχουν μειωθεί σημαντικά- ακόμα παρατηρούνται, αποφάσεις όπως πλήρης διακοπή του εμβολιασμού, θα ήταν δύσκολο να υποστηριχτούν (πίνακας 4).
Οπωσδήποτε η προσοχή θα πρέπει να στραφεί στην ανάπτυξη ενός επιδημιολογικού προγράμματος καταγραφής της νόσου, που θα μας επιτρέψει να στηρίξουμε τεκμηριωμένα την τροποποίηση του εμβολιαστικού μας προγράμματος προς τους πληθυσμούς αυξημένου κινδύνου. Μέχρι τότε, θα πρέπει οι Έλληνες παιδίατροι, εντείνοντας τις προσπάθειές τους, να διενεργούν την προληπτική εξέταση με τη φυματινοαντίδραση Mantoux στις κατάλληλες ηλικίες, ώστε να συμβάλουν στην έγκαιρη διάγνωση της μόλυνσης με το μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Εμβόλιο γρίπης
Munoz FM. The impact of influenza in children. Semin Pediatr Infect Dis 2002; 13(2):72-78.
Neuzil KM. Influenza vaccine for children. Clin Infect Dis 2004; 38:689-691.
Pai VA, Pai BV. Influenza vaccine. Arch Dis Child 2003; 88:665.
Pickering LK, ed. 2003 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 26th Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2003; 382-391.
Rubin FL. Inactivated influenza virus vaccines in children. Clin Infect Dis 2004; 38:678-688.
Εμβόλιο ανεμευλογιάς-έρπητα ζωστήρα:
Galil K, Lee B, Strine T, Carraher C, Baughman AL, Eaton M et al. Outbreak of varicella at a day-care center despite vaccination. N Engl J Med 2002; 347(24):1.909-1.915.
Gershon AA. Varicella vaccine- are two doses better than one? N Engl J Med 2002; 347(24):1.962-1.963.
Seward JF, Watson BM, Peterson CL, Mascola L, Pelosi JW, Zhang JX et al. Varicella disease after introduction of varicella vaccine in the United States, 1995-2000. JAMA 2002; 287(5):606-611.
Rothberg M, Bennish ML, Kao JS, Wong JB. Do the benefits of varicella vaccination outweigh the long-term risks? A decision-analytic model for policy makers and pediatricians. Clin Infect Dis 2002; 34:885-894.
Εμβόλιο Bacille Calmette- Guerin (BCG):
Smith KC, Starke JR. Bacille Calmette- Guerin (BCG) vaccine. In: Plotkin SA, Orenstein WA, eds. Vaccines. 4th ed, Philadelphia, Elsevier Inc 2004; 179-209.
Σπυρίδης Π. Εμβόλιο Bacille Calmette- Guerin (BCG): Ο γίγας με τα πήλινα πόδια. Παιδιατρική 1999; 345-347.
Σπυρίδης Π, Σινανιώτης Κ, Τσολιά Μ, Γελεσμέ Α, Σπυρίδης Γ, Μαθιουδάκης Ι και συν. Επιδημιολογική μελέτη της φυματίωσης της παιδικής ηλικίας στο νομό Αττικής: 1987-1998. Παιδιατρική 1999; 62:482-489.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα