ΕΙΣΗΓΗΣΗ
H Αύξηση και η Ανάπτυξη
του
Παιδιού και του Εφήβου
Γ. Π. Χρούσος
Η Παιδιατρική επιστήμη και
τέχνη είναι αναπόσπαστα συνδεδεμένες με τη δυναμική της αύξησης και ανάπτυξης
του ανθρώπινου οργανισμού και συμπεριλαμβάνει την εμβρυΐκή, τη βρεφική, την
παιδική και την εφηβική ηλικία. Στη σημερινή εισήγηση θα ήθελα να εστιαστώ στη
μεγάλη σημασία που έχουν ορισμένες ορμόνες σ' αυτήν τη σημαντικότατη, δυναμική
περίοδο της ζωής.
Πράγματι, υπάρχουν ορμόνες που καθορίζουν την αύξηση, δηλ. το μέγεθος και τη
σύσταση του σώματος, καθώς και την έναρξη και πρόοδο της ενήβωσης, ενώ οι ίδιες
ορμόνες επηρεάζουν και την ανάπτυξη, δηλ. την ψυχοκοινωνική προσαρμογή. Εδώ,
θα ήθελα να διευκρινίσω ότι όταν αναφέρομαι σε ορμόνες, εννοώ τον όρο με τη
γενική του έννοια, που περιλαμβάνει μόρια που μεταφέρουν μηνύματα από κύτταρο
σε κύτταρο και μπορεί να ονομάζονται ορμόνες, νευρομεταβιβαστές, νευροτροποποιητές,
αυξητικοί παράγοντες, ή κυττοκίνες.
Οι ομάδες των ορμονών που επηρεάζουν σημαντικά την αύξηση και την ανάπτυξη ανήκουν
κυρίως στον άξονα της αύξησης και της αναπαραγωγής, στο σύστημα του στρες και
στο ανοσολογικό σύστημα. Οι δράσεις πολλών εξ αυτών των ορμονών μπορεί να είναι
κλασσικές, δηλ. σύγχρονες και παροδικές που τις ονομάζουμε ρυθμιστικές ή παρατεταμένες,
ακόμη και δια βίου, που τις ονομάζουμε οργανωτικές. Αυτό σημαίνει ότι είναι
δυνατόν, παθολογικές μεταβολές ορμονών να προκαλέσουν παθολογία σύγχρονη με
τις μεταβολές ή παθολογία παρατεταμένη και μακρόχρονη που μπορεί να ακολουθήσει
το παιδί μέχρι τα γηρατειά του.
Κεντρικός άξονας στη δημιουργία παθολογίας στον αναπτυσσόμενο οργανισμό είναι
το σύστημα του στρες. Αυτό περιλαμβάνει τα κέντρα του άξονα υποθάλαμος-υπόφυση-επινεφρίδια
και του νοραδρενεργικού συστήματος εγρήγορσης (locus caeruleus) - του κεντρικού
συμπαθητικού συστήματος. Στο πρώτο, οι κύριες ρυθμιστικές ορμόνες είναι η κορτικοτροπινο-εκλυτική
ορμόνη (CRH) και η βασοπρεσσίνη, ενώ στο δεύτερο είναι η νορεπινεφρίνη. Το σύστημα
του στρες διεγείρεται όποτε απειλείται, καθ' οιονδήποτε τρόπο, η ομοιόσταση
του οργανισμού. Η διέργεσή του συνεπάγεται σημαντικές αλλαγές σε άλλους ορμονικούς
άξονες, όπως καταστολή των αξόνων της αύξησης και της αναπαραγωγής και τροποποίηση
της ανοσολογικής λειτουργίας. Συνεπώς, ο άξονας του στρες, μέσω αλλαγής της
δραστικότητας των άλλων ορμονικών αξόνων, επηρεάζει την αύξηση, την ανάπτυξη
και τη συμπεριφορά, καθώς και τη σεξουαλική ωρίμανση, την ανοσία και τη γήρανση.
Οι πολύπλοκοι μηχανισμοί μέσω των οποίων το σύστημα του στρες επηρεάζει τους
άλλους ομοιοστατικούς άξονες και τον εν γένει οργανισμό και, συνεπώς, την αύξηση
και ανάπτυξη του αναπτυσσόμενου οργανισμού, έχουν πλέον αδρά αποσαφηνιστεί,
γεγονός που βοηθάει στην κατανόηση της παθολογίας και στη διάγνωση, πρόληψη
και θεραπεία νόσων του στρες.
Και μια και μιλάμε για στρες, είναι σκόπιμο να διευκρινίσουμε ότι, οι κύριες
έννοιές του είναι αρχαίο ελληνικό επίτευγμα. Κατ' αρχήν, η πρώτη μαρτυρία ότι
η διανοητική λειτουργία εδράζεται στον εγκέφαλο ανάγεται στον Πυθαγόρα. Η πρώτη
αναφορά στην ομοιόσταση έγινε από τον Αλκμαίονα, ο οποίος αναφέρθηκε σε αυτήν
με τη λέξη ισονομία. Η έννοια της δυναμικότητας εισήχθηκε από τον Ηράκλειτο,
ενώ ο Εμπεδοκλής μίλησε πρώτος για την αρμονία μεταξύ των στοιχείων και των
ποιοτήτων της φύσης και της ζωής. Ο Ιπποκράτης βάσισε όλη τη βιοθεωρεία του
και εισήγαγε την αρχαία ιατρική στην κεντρική ιδέα ότι ο οργανισμός βρίσκεται
διαρκώς υπό την επίδραση απειλητικών δυνάμεων, στις οποίες αντιπαραθέτει αντίρροπες,
προσαρμοστικές δυνάμεις, επιτυγχάνοντας την υγεία, δηλ. την ισορροπία ή αρμονία.
Το περίφημο "Νούσων φύσεις ιητροί" που στην ουσία αναφέρεται στην
προσαρμοστική δύναμη του οργανισμού, ενστερνίσθηκε από το Γαληνό στο "Vis
medicatrix naturae", πέρασε μέσω αυτού στη Δύση και αποτελεί τη βάση της
σύγχρονης Ιατρικής.
Σήμερα, τις απειλητικές δυνάμεις κατά της ομοιόστασής μας αποκαλούμε στρεσσογόνα
ερεθίσματα, τις αντίρροπες δυνάμεις της φύσης προσαρμογή, την ισορροπία μεταξύ
των αντιθέτων δυνάμεων ομοιόσταση και την κατάσταση της απειλούμενης ισορροπίας,
στρες.
Υπάρχει ένας γενικός νόμος στην ομοιόσταση που πρέπει να διευκρινιστεί. Η δραστικότητα
ενός ομοιοστατικού συστήματος σε σχέση με το ομοιοστατικό του αποτέλεσμα στον
οργανισμό, ακολουθεί μια καμπύλη με το σχήμα του ανάστροφου ύψιλον. Πράγματι,
τα ομοιοστατικά συστήματα του οργανισμού μας λειτουργούν κάλλιστα στο μέσον
της καμπύλης, με την ελλιπή ή υπερβολική δραστικότητα να είναι δυσπροσαρμοστικές.
Παραδείγματος χάριν, τόσο η ελλιπής, όσο και η υπερβολική εγρήγορση συνιστούν
καταστάσεις στις οποίες ο οργανισμός διέπεται αντίστοιχα από υπνηλία και κόπωση
ή υπερδιέγερση και άγχος, καταστάσεις δυσφορικές, που ελαττώνουν την ικανότητα
του οργανισμού να προσαρμοσθεί σε απειλές του περιβάλλοντος.
Την κατάσταση κατά την οποία βρισκόμαστε στην άριστη ζώνη έντασης, στην κορυφή
του ανάστροφου ύψιλον καλούμε εύσταση, ενώ αυτή κατά την οποία βρισκόμαστε στη
μια από τις δύο ζώνες υπο- ή υπερλειτουργίας, δυσομοιόσταση ή αλλόσταση. Είναι
κατανοητό ότι η ζωή αποτελεί συνδυασμό πολλαπλών ομοιοστατικών λειτουργιών,
που αλληλοεπιδρούν η μία επάνω στην άλλη με διάφορους τρόπους.
Τα στρεσσογόνα ερεθίσματα στον άνθρωπο είναι πολλά και ποικίλα. Φυσικές (π.χ.
το πρόσφατο τσουνάμι της νότιας Ασίας) ή αφύσικες (το ατύχημα των Τεμπών) καταστροφές,
η πείνα, η φτώχεια, η απώλεια εργασίας, η απώλεια ελέγχου, η θλίψη του αποχωρισμού,
η φροντίδα ασθενών συγγενών, οι εξαρτήσεις, η χρήση βλαπτικών ουσιών, οι φλεγμονές
διαφόρων τύπων, οι αγχώδεις καταστάσεις και η κατάθλιψη αποτελούν μια μερική
μόνον λίστα στρεσσογόνων ερεθισμάτων.
Ένα από τα φοβερότερα στρεσσογόνα ερεθίσματα στο βρέφος και το παιδί είναι η
απώλεια της επαφής με τη μητέρα ή το υποκατάστατό της. Πειράματα σε θηλαστικά,
συμπεριλαμβανομένων των πιθήκων, όπου τα νεογνά αποχωρίστηκαν από τις μητέρες
τους για παρατεταμένο διάστημα, έδειξαν δια βίου αλλαγές που χαρακτηριζόντουσαν
από δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές και υπερβολική αντίδραση του συστήματος του
στρες σε στρεσσογόνα ερεθίσματα. Το βαρύτατο στρες του παρατεταμένου χωρισμού
από τη μητέρα δεν είναι παρά ένα ακραίο παράδειγμα. Απειρία ή ψυχρότητα της
μητέρας, ή φροντίδα των μικρών παιδιών από μη έμπειρα άτομα μιας οικογένειας,
μπορεί να έχει ανάλογες, αλλά λιγότερο σοβαρές επιπτώσεις.
Γιατί τα έμβρυα, τα παιδιά και οι έφηβοι είναι ιδιαίτερα ευαίσθητα στο στρες
και στις αλλαγές των ορμονών; Πρώτον, διότι μεταξύ του τρίτου τριμήνου της κύησης
και του τέλους της ήβης, έχουμε τεράστια παραγωγή νευρώνων (νευρογένεση) και
συνάψεων (συναπτογένεση), με κορυφή αριθμού και των δύο διαδικασιών στο τρίτο
έτος της ζωής. Από την άλλη μεριά, έχουμε και σύγχρονη απώλεια νευρώνων και
συνάψεων, ένα παράλληλο φαινόμενο που έχει αποκληθεί νευρωνική και συναπτική
κλάδευση (pruning). Η βασική αρχή σε αυτό το φαινόμενο είναι το ότι νευρώνες
και συνάψεις κυκλωμάτων που χρησιμοποιούνται, ισχυροποιούνται, ενώ εκείνα που
αφορούν σε μη χρησιμοποιούμενα κυκλώματα, υφίστανται νευρωνική απόπτωση ή εξαφάνιση
των συνάψεων. Η τελεολογία του φαινομένου είναι προφανής. Όταν ο νέος εγκέφαλος
και ο υπόλοιπος οργανισμός βρίσκονται σε στρες, προσαρμόζονται με το να προετοιμάζονται
ή να προγραμματίζονται προκαταβολικά για τη ζωή μέσα σε ένα στρεσσογόνο περιβάλλον.
Οι ορμόνες του στρες, όπως η CRH και η κορτιζόλη, έχουν ισχυρές οργανωτικές
δράσεις στον αναπτυσσόμενο εγκέφαλο και στον υπόλοιπο οργανισμό, συμμετέχοντας
σε αυτόν τον προγραμματισμό. Ο προγραμματισμός για μια ζωή γεμάτη στρες δημιουργεί
τάσεις για συμπεριφορές που χαρακτηρίζονται από υπερβολικό φόβο, αυξημένη ευερεθιστότητα
και επιθετικότητα, καθώς και αλλαγές στη σύσταση του σώματος και το μεταβολισμό,
με αυξημένη τάση για ανάπτυξη του μεταβολικού συνδρόμου.
Οι ορμόνες του αναπαραγωγικού συστήματος, επίσης, παίζουν μεγάλο ρόλο στην έντονη
διαφοροποίηση και ωρίμανση του εγκεφάλου και του υπόλοιπου αναπτυσσόμενου οργανισμού.
Πράγματι, παράλληλα με τις ηλικιακές μεταβολές του εγκεφάλου, δραματικές αλλαγές
του αναπαραγωγικού άξονα λαμβάνουν χώρα, με μεγάλες διαφορές μεταξύ των δύο
φύλων. Οι κύριες δράσεις και οι διαφορές των ορμονών αυτών μεταξύ των φύλων
είναι στην εμβρυΐκή, βρεφική και εφηβική ηλικία.
Για να απαντηθεί το ερώτημα αν η φυσιολογική αλλαγή των ορμονών της ήβης έχει
επίδραση, όχι μόνον στην αύξηση, αλλά και στην ανάπτυξη, φυσιολογικοί έφηβοι
εξετάστηκαν σωματικά, ορμονολογικά και ψυχολογικά, ώστε να γίνουν συσχετίσεις
μεταξύ αυτών των παραμέτρων. Αυτές έδειξαν ότι στα αγόρια, όσο πιο αργά ελάμβανε
χώρα η σεξουαλική ωρίμανση, τόσο πιο πολλά προβλήματα προσαρμογής υπήρχαν. Δέκα
χρόνια μετά, ακριβώς το αντίθετο ευρέθηκε στα κορίτσια, δηλ. όσο πιο γρήγορα
ωρίμαζαν, τόσο πιο πολλά προβλήματα προσαρμογής είχαν.
Η προσαρμογή των παιδιών που περνούν μέσα από πολλαπλά και πολυσχιδή στρεσσογόνα
ερεθίσματα της βιολογικής ενήβωσης (puberty) και της ψυχοκοινωνικής ήβης (adolescence)
προς την ανεξάρτητη, ενήλικη ζωή, μπορεί να είναι από πλήρως προσαρμοστική και
ανώδυνη, έως παροδικά δυσπροσαρμοστική και επώδυνη, αλλά με επιτυχή όμως έκβαση
στην ενήλικη ζωή, και έως δύσκολη, επώδυνη και τελικά πλημμελής, καταλήγοντας
σε ένα δυσπροσαρμοστικό, δυστυχές μη παραγωγικό ενήλικο άτομο, που είναι βάρος
στην οικογένειά του και στην κοινωνία. Η ηλικία ενήβωσης και ήβης, συνεπώς,
είναι κρίσιμη για ένα μεγάλο αριθμό ατόμων, στα οποία έγκαιρη παρέμβαση θα μπορούσε
να αποτρέψει δυσπροσαρμοστικές συμπεριφορές και θα διευκόλυνε τη μετάβαση προς
την υγιή ενηλικίωση.
Σήμερα, το μεταβολικό σύνδρομο έχει πάρει ενδημικά ποσοστά στον ενήλικο πληθυσμό
των προηγμένων χωρών και τα τελευταία χρόνια γίνεται όλο και χειρότερο, με ποσοστά
γύρω στα 40 τοις εκατό του πληθυσμού μετά την ηλικία των 50 ετών. Οι αιτίες
της ανάπτυξης του συνδρόμου είναι γενετικές, αναπτυξιακές, διαιτητικές, δυσπροσαρμοστικές
(σχετιζόμενες με το στρες και/ή την αίσθηση του στρες) και λόγω της έλλειψης
άσκησης, συνθήκες που στο σύνολό τους μας έχουν οδηγήσει σε χρόνια δυσομοιόσταση
ή αλλόσταση. Το αποτέλεσμα είναι όχι μόνο η αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα,
αλλά και η πρόκληση χρόνιας δυσφορίας στους ίδιους και στους δικούς μας.
Δεν θα πρέπει να μας ξενίζει η σημερινή κατάσταση του δυτικού κόσμου, όσο αφορά
στο μεταβολικό σύνδρομο. Οι τεράστιες αλλαγές του τρόπου ζωής ασφαλώς και δεν
συμβαδίζουν με το γενετικό μας υπόστρωμα, το οποίο αναπτύχθηκε μέσα από επιλεκτικές
πιέσεις που πάντα στην ιστορία μας ως είδος, χαρακτηρίζονταν από περιορισμένη
διάθεση θερμίδων.
Το πρόβλημα της υπερβαρότητας και παχυσαρκίας δεν έχει εξαιρέσει τα παιδιά και
τους εφήβους των δυτικών κοινωνιών και οι δικοί μας νέοι δεν αποτελούν εξαίρεση.
Τα τελευταία αποτελέσματα του 2001 σε ελληνόπαιδες είναι άκρως ανησυχητικά,
τόσο στα κορίτσια όσο και στα αγόρια.
Θα ήθελα να κλείσω με λίγα βασικά συμπεράσματα και με μια ευχή. Τα έμβρυα, βρέφη,
παιδιά και έφηβοι διανύουν μια πολύ σημαντική περίοδο της ζωής τους, κατά την
οποία έχουν αυξημένη ευαισθησία στις ορμόνες του στρες. Χρόνια δυσομοιόσταση
στα αναπτυσσόμενα άτομα καθορίζει δυσμενώς την αύξηση και την ανάπτυξή τους,
με επιπτώσεις στους ίδιους για ολόκληρη τη ζωή τους και στον κοινωνικό τους
περίγυρο.
Η δυναμική της αύξησης και ανάπτυξης του και της εφήβου είναι όμοια με του παιδιού
και συνέχειά τους. Ο παιδίατρος είναι ο πιο κατάλληλος γνωστικά και ιδιοσυγκρασιακά
για τη φροντίδα των εφήβων, αλλά μετά από λίγη ακόμη ειδική εκπαίδευση. Είναι
άκρως προφανές ότι η Εφηβιατρική στην Ελλάδα έχει καθυστέρηση άνω των 30 ετών
σε σύγκριση με τον υπόλοιπο προηγμένο κόσμο, και οι Έλληνες και Ελληνίδες έφηβοι
είναι κυριολεκτικά ορφανοί από πλευράς πρόληψης και ιατρικής φροντίδας. Στην
πραγματικότητα και άκρως ανησυχητικά, οι Έλληνες έφηβοι τα τελευταία χρόνια
έχουν αποκτήσει και εξακολουθούν να αποκτούν όλο και χειρότερα αρνητικά ευρωπαϊκά
πρωτεία στο κάπνισμα, στη χρήση ουσιών, στην παχυσαρκία, στις εκτρώσεις κ.ά.
Πιστεύω ότι με κατάλληλες θεσμικές αλλαγές, μεγάλη αφοσίωση, πολύ δουλειά και
πολύ λίγους πόρους, η έντονα αρνητική πορεία του Έλληνα εφήβου θα αναστραφεί
και το μέλλον της χώρας θα προοιωνίζεται καλύτερο.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou
E and Chrousos GP. Pediatric Stress: Hormonal Mediators and Human Development.
Hormone Res 2003; 59:161-179.
Chrousos GP, Loriaux DL, Gold PW. (Eds) Mechanisms of Physical and Emotional
Stress. In the Series: Advances in Experimental Medicine and Biology, Vol 245,
Plenum Press, New York 1988.
Chrousos GP, McCarty R, Cizza G, Pacak K, Sternberg E, Gold PW, Kvetnanski R.
(Eds) Stress: Mechanisms and Clinical Implications. Ann. New York Acad Sci,
Vol 771, New York 1995.
Chrousos GP. Stressors, Stress and Neuroendocrine Integration of the Adaptive
Response: 1997 Hans Selye Memorial Lecture. Ann NY Acad Sci 1998; 851:311-335.
Chrousos GP. The Role of Stress and the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis
in the Pathogenesis of the Metabolic Syndrome: Neuro-Endocrine and Target Tissue-related
Causes (Review). Intern J Obesity 2000; 24:S50-S55.
Creatsas G, Mastorakos G, Chrousos GP. (Eds) Adolescent Gynecology and Endocrinology:
Basic and Clinical Aspects. Ann. New York Acad Sci, Vol 816, New York 1997.
Johnson EO, Kamilaris TC, Calogero AE, Gold PW, Chrousos GP. Effects of Early
Parenting on Growth and Development in a Small Primate. Pediatric Research 1996;
39:999-1005.
Meyer SE, Chrousos GP, Gold PW. Major Depression and the Stress System, Development
and Psychopathology 2001; 13:565-580.
Nottelman ED, Susman EJ, Dorn LD, Inoff GE, Loriaux DL, Cutler GB, Chrousos
GP. Developmental Processes in Early Adolescence: Relations among Chronological
Age, Pubertal Stage, Height, Weight, and Serum Levels of Gonadotropins, Sex
Steroids and Adrenal Androgens. J Adol Health Care 1987; 8:35-48.
Nottelman ED, Susman EJ, Dorn LD, Inoff EG, Loriaux DL, Cutler GB, Chrousos
GP. Developmental Processes in American Early Adolescents: Relations Between
Adolescent Adjustment and Chronological Age, Pubertal Stage and Puberty-related
Hormone Levels. J Pediatrics 1987; 110:473-480.
Nottelman E, Susman E, Chrousos GP. Hormones and Adjustment in Puberty. In:
Adolescence and Puberty, J. Bancroft and J. Reinisch (Eds). Kinsey Institute
Symposia Series 1990; 88-123.
Susman E, Nottelman F, Inoff G, Dorn L, Loriaux DL, Cutler GB Jr, Chrousos GP.
The Relation of Hormonal Level and Physical Development and Social-emotional
Behavior in Young Adolescents. J Youth and Adolescence 1985; 14:245-264.
Susman E, Inoff G, Nottelman E, Dorn L, Loriaux DL, Chrousos GP. Hormones, Emotional
Disposition and Aggression Attributes in Early Adolescents. Child Development
1987; 58:1114-1134.
Susman E, Nottelman E, Inoff G, Dorn L, Chrousos GP. Hormonal Influences on
Aspects of Psychological Development. J Adol Health Care 1987; 8:492-504.
