<<< Προηγούμενη σελίδα

ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ

Προεδρεύουσα
Αρχίζουμε με τον πρώτο προσκεκλημένο μας, τον κο Ζωγραφάκη, νέο αίμα στη δερματολογία,
Επιμελητή στο Νοσοκομείο Νίκαιας στον Πειραιά, που θα μας μιλήσει σχετικά με ανατομία, φυσιολογία και νεοαγγειογένεση.


Χ. Ζωγραφάκης

Οι κιρσοί των κάτω άκρων αποτελούν ένα από τα συχνότερα νοσήματα του αγγειακού συστήματος, αφού απαντώνται σε ποσοστό 30 έως 60% των ενηλίκων και η επίπτωσή τους αυξάνει με την ηλικία.
Σκοπός της σημερινής μου ομιλίας είναι να παρουσιάσω συνοπτικά, βασικά στοιχεία της ανατομίας και της φυσιολογίας του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων, το οποίο για να επιτελέσει το έργο του -την επιστροφή του αίματος στην καρδιά και τους πνεύμονες αντίθετα στη δύναμη της βαρύτητας- βασίζεται σε ένα σύνθετο σύστημα βαλβίδων και μυικών αντλιών.
Όπως γνωρίζουμε, το φλεβικό αίμα, το οποίο απάγεται από τα κάτω άκρα, φέρεται στο σύστημα της κάτω κοίλης φλέβας και από εκεί στο δεξιό κόλπο της καρδιάς.
Το φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων αποτελείται από 3 βασικά τμήματα: το επιπολής ή υποδόριο φλεβικό σύστημα, το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα και τις διατιτρώσες φλέβες.
Αρχή και απώτερο άκρο του φλεβικού συστήματος είναι ως γνωστό, το μετατριχοειδικό φλεβίδιο, το οποίο έχει διάμετρο 20-200μ και αποτελείται από ενδοθήλιο με επένδυση κολλαγόνων και ελαστικών ινών, λεία μυικά κύτταρα και περικύτταρα.
Στην εικόνα 1 βλέπουμε διατομή φλεβιδίου με χρώση Van-Gieson, διακρίνονται οι ελαστικές ίνες (μαύρες), οι κολλαγόνες ίνες (κόκκινες) και οι λείες μυικές ίνες (χρωματισμένες κίτρινες).
Διατομή φλεβιδίου σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (εικόνα 2). Διακρίνονται η βασική μεμβράνη, το κυτταρόπλασμα των ενδοθηλιακών κυττάρων και τα περικύτταρα.
Σε αντίθεση με τις αρτηρίες, το τοίχωμα των περισσότερων φλεβών δεν αποτελείται από 3 ευδιάκριτους χιτώνες, είναι λεπτότερο, σαφώς φτωχότερο σε ελαστικές και λείες μυικές ίνες και διατείνεται εύκολα, ανάλογα με την ποσότητα του περιεχομένου αίματος.
Στο δέρμα αναγνωρίζονται 2 παράλληλα μεταξύ τους φλεβικά δίκτυα (εικόνα 3). Το υποθηλοειδές και το υποχοριοειδές, τα οποία απάγουν το φλεβικό αίμα του δέρματος προς το υποδόριο φλεβικό δίκτυο, το οποίο εντοπίζεται μεταξύ του υποδέρματος και της επιπολής περιτονίας.

Εικόνα 1.
Εικόνα 2.


Εικόνα 3.
Εικόνα 4.


Εικόνα 5.
Εικόνα 6.

Οι επιπολής φλέβες πορεύονται μέσα στον υποδόριο συνδετικό ιστό, χωρίς να συνοδεύουν αντίστοιχες αρτηρίες. Σχηματίζουν εξαιρετικά σύνθετο δίκτυο, στο οποίο λίγες μόνον, μεγαλύτερες φλέβες, καταλαμβάνουν σχετικά σταθερή ανατομική θέση και έχουν όνομα.
Στα κάτω άκρα, το φλεβικό δίκτυο ξεκινά από το πελματιαίο φλεβικό τόξο (εικόνα 4), αποτελούμενο από τις ευμεγέθεις έσω και έξω πελματιαίες φλέβες, οι οποίες εκβάλλουν στις οπίσθιες κνημιαίες και επικοινωνούν μέσω διατιτρωσών με το ραχιαίο φλεβικό τόξο του ποδιού (εικόνα 5). Το πελματιαίο φλεβικό τόξο, ευρισκόμενο ανάμεσα στους μυς του πέλματος, συμπιέζεται με κάθε κίνηση και αποτελεί το ανατομικό υπόβαθρο της φλεβικής αντλίας του άκρου ποδός. Από το ραχιαίο φλεβικό τόξο ξεκινούν η έσω και η έξω επιχείλια φλέβα και από αυτές, η μείζων και η ελάσσων σαφηνής.
Η μείζων σαφηνής (εικόνα 6) φέρεται από το έσω σφυρό κατά μήκος της έσω επιφάνειας της κνήμης μέχρι τον έσω κνημιαίο και μηριαίο κόνδυλο. Συνοδεύεται από το μείζον σαφηνές νεύρο, γεγονός το οποίο θα πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ' όψη κατά τη διάρκεια των θεραπευτικών χειρισμών. Στη συνέχεια (εικόνα 7) πορεύεται κατά μήκος της έσω επιφάνειας του μηρού και φθάνει στον ωοειδή βόθρο, όπου αφού διαπεράσει την ηθμοειδή περιτονία, εκβάλλει στη μηριαία φλέβα. Κατά την πορεία της αυτή, η μείζων σαφηνής δέχεται πολλούς φλεβικούς κλάδους και αναστομώνεται σε πολλές θέσεις με την ελάσσονα σαφηνή και τις εν τω βάθει φλέβες του κάτω άκρου. Πριν εκβάλλει στη μηριαία (εικόνα 8), δέχεται την περισπώμενη λαγόνια, την επιπολής επιγάστρια και τις έξω αιδοιικές.
Οι περισσότεροι ασθενείς φέρουν 2 κύριους κλάδους στην κνήμη (εικόνα 9). Τον πρόσθιο και οπίσθιο και τουλάχιστον 2 στο μηρό, τον προσθιοπλάγιο και τον οπίσθιο έσω. Το 20% των ασθενών φέρει διπλή μείζονα σαφηνή στην περιοχή του μηρού. Έχει τουλάχιστον 10 βαλβίδες και χαρακτηρίζεται από τον παχύ μυικό χιτώνα. Στην εικόνα 10, διακρίνεται στο κέντρο χειρουργικό παρασκεύασμα μείζονος σαφηνούς με τον οπίσθιο έσω κλάδο της. Η διατομή της αριστερά χαρακτηρίζεται από την υπερτροφία όλων των χιτώνων της.
Η ελάσσων σαφηνής (εικόνα 11) πορεύεται αρχικά πίσω από το έξω σφυρό κατά μήκος του έξω χείλους και οπίσθιας επιφάνειας του αχίλλειου τένοντα και τέλος στην αύλακα που καθορίζεται από τις 2 κεφαλές του γαστροκνημίου μηρός. Στην ιγνυακή κοιλότητα (εικόνα 12), η ελάσσων σαφηνής διαπερνά την περιτονία και εκβάλλει στην ιγνυακή φλέβα. Κατά την πορεία της αναστομώνεται με τις εν τω βάθει φλέβες της κνήμης και στο 1/3 των περιπτώσεων με τη μείζονα σαφηνή μέσω της φλέβας του Giacomini, φέρει 7 με 13 βαλβίδες.
Οι εν τω βάθει φλέβες βρίσκονται ανάμεσα στους μυς και συνοδεύουν ανά 2 τις αντίστοιχες αρτηρίες. Τρεις κύριες ομάδες εν τω βάθει φλεβών αναγνωρίζονται στην κνήμη (εικόνα 13). Οι πρόσθιες κνημιαίες, οι οπίσθιες κνημιαίες και οι περονιαίες φλέβες, οι οποίες είναι όλες τυφλές, φέρουν βαλβίδες και εκβάλλουν όλες στην ιγνυακή φλέβα.
Φλεβικοί κόλποι συνενώνονται και σχηματίζουν πυκνό ενδομυικό φλεβικό πλέγμα μέσα στο γαστροκνήμιο και υποκνημίδιο μυ (εικόνα 14) και εκβάλλουν το μεν πρώτο στην ιγνυακή φλέβα, το δε δεύτερο συνήθως στις περονιαίες φλέβες.

Εικόνα 7.
Εικόνα 8.


Εικόνα 9.
Εικόνα 10.


Εικόνα 11.
Εικόνα 12.


Εικόνα 13.
Εικόνα 14.

Μόλις κάτω από την άρθρωση του γόνατος, οι 4 πρόσθιες και οπίσθιες κνημιαίες ενώνονται με τις 2 περονιαίες και σχηματίζουν την ιγνυακή φλέβα (εικόνα 15), η οποία συνοδεύει την ομώνυμη αρτηρία μέσα στην ιγνυακή κοιλότητα και υποδέχεται όπως ήδη αναφέραμε, την ελάσσονα σαφηνή, την γαστροκνήμιο και υποκνημίδιο, καθώς και τις αρθρικές φλέβες του γόνατος. Φέρει μία με δύο βαλβίδες, οι οποίες είναι όμως εξαιρετικά σημαντικές για την καλή λειτουργία της μυικής αντλίας και τη φλεβική επιστροφή.
Η μηριαία φλέβα (εικόνα 16) αποτελεί τη συνέχεια της ιγνυακής και εκτείνεται από το τμήμα του μεγάλου προσαγωγού μυός μέχρι το βουβωνικό σύνδεσμο, όπου μεταπίπτει στην έξω λαγόνια φλέβα. Αποτελεί τη μεγαλύτερη φλέβα του κάτω άκρου, φέρει 3 με 4 ζεύγη βαλβίδων, συνοδεύει την ομώνυμη αρτηρία και υποδέχεται τη μείζονα σαφηνή και την εν τω βάθει μηριαία (εικόνα 17).
Οι διατιτρώσες φλέβες οφείλουν την περιγραφική τους ονομασία στο γεγονός ότι διατιτραίνουν την περιτονία των αντίστοιχων μυών και συνδέουν τις επιπολής με τις εν τω βάθει φλέβες. Ο αριθμός και η εντόπισή τους ποικίλλει. Είναι και αυτές εφοδιασμένες με βαλβίδες και επιτρέπουν φυσιολογικώς τη ροή του αίματος προς το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο. Είναι διατεταγμένες σε συστήματα, από τα οποία τα κυριότερα είναι (εικόνα 18):
- Οι διατιτρώσες του ανώτερου τριτημορίου του μηρού, μεταξύ της μείζονος σαφηνούς και της μηριαίας φλέβας.
- Το σύστημα του Dodd: το οποίο συνήθως αποτελείται από τρεις διατιτρώσες και συνδέει τη μείζονα σαφηνή με τη μηριαία φλέβα. Η μεσο-μηριαία διατιτρώσα αποτελεί τη σταθερότερη από τις τρεις και εντοπίζεται στο κατώτερο τριτημόριο του μηρού.
- Το σύστημα του Boyd: εντοπίζεται στην έσω επιφάνεια του μηρού 2 και 6cm πάνω από την άρθρωση του γόνατος, και συχνά αποτελεί περιοχή ανάπτυξης κιρσών.
- Το σύστημα του Cockett (εικόνα 19): αποτελείται από 3 διατιτρώσες και εντοπίζεται στην εσωτερική επιφάνεια της κνήμης, 13, 18 και 25cm άνωθεν του πέλματος και συνδέει την οπίσθια τοξοειδή φλέβα (κλάδο της μ. σαφηνούς), με τις οπίσθιες κνημιαίες φλέβες.
Τρεις είναι οι βασικοί παράγοντες, οι οποίοι ρυθμίζουν τη ροή του αίματος και την πίεση στο φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων:
1. Η λειτουργική δραστηριότητα της καρδιάς και των πνευμόνων, από την οποία εξαρτάται η πίεση στο αρχικό τμήμα του φλεβικού συστήματος καθώς και η αρνητική πίεση κατά την εισπνοή και τη διαστολική φάση της λειτουργίας της δεξιάς καρδιάς.
2. Ο τόνος και η σύσπαση των μυικών μαζών.
3. Η λειτουργική δραστηριότητα των φλεβικών βαλβίδων.
Επιτρέψτε μου να περιοριστώ στη μυική αντλία και τις φλεβικές βαλβίδες, που αποτελούν τους σημαντικότερους παράγοντες για την ανατομική και λειτουργική ακεραιότητα του δικτύου των κάτω άκρων.
Κατά τη φάση της μυικής σύσπασης (εικόνα 20), η ανελαστική εν τω βάθει περιτονία που περιβάλλει τις μυικές μάζες εκτείνεται ελάχιστα, με αποτέλεσμα οι διατιτρώσες φλέβες να συμπιέζονται και να κλείνουν, όπως επίσης κλείνουν και οι περιφερικές, φλεβικές τους βαλβίδες, παρεμποδίζοντας τη φυγόκεντρο ροή του φλεβικού αίματος. Η παροδική αύξηση της πίεσης οδηγεί στην κεντρομόλο ροή του αίματος και την κένωση των εν τω βάθει φλεβών.
Κατά τη φάση της μυικής χάλασης (εικόνα 21), η πίεση στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα πέφτει σε 0 έως και 10mmHg. Οι φλεβικές βαλβίδες είναι ανοιχτές επιτρέποντας στην κεντρομόλο ροή του αίματος από το επιπολής φλεβικό δίκτυο, μέσω των διατιτρωσών, στο εν τω βάθει.

Εικόνα 15.
Εικόνα 16.

 

Εικόνα 17.
Εικόνα 18.


Εικόνα 19.
Εικόνα 20.


Εικόνα 21.
Εικόνα 22.

Δεν είναι υπερβολή να λεχθεί ότι η λειτουργική ακεραιότητα του φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων, εξαρτάται άμεσα από εκείνη των φλεβικών βαλβίδων, οι οποίες διατηρούν την κεντρομόλο ροή του αίματος και παρεμποδίζουν την παλινδρόμησή του, αφού μπορούν να αντέξουν σε πιέσεις μέχρι και 3 ατμόσφαιρες. Για προφανείς λόγους, ο αριθμός των βαλβίδων αυξάνει από το εγγύς προς το άπω τμήμα του φλεβικού συστήματος. Οι περισσότερες φλεβικές βαλβίδες είναι διγλώχινες (εικόνα 22). Οι 2 επιφάνειες των γλωχίνων καλύπτονται από μονόστιβο ενδοθήλιο, κάτω από το οποίο υπάρχει σκελετός κολλαγόνων ινών. Προέκταση εκείνων του φλεβικού τοιχώματος καθώς και λείες μυϊκές ίνες. Ειδικά στην πρόσθια επιφάνεια των γλωχίνων, αμέσως κάτω από το ενδοθήλιο, παρατηρείται μία λεπτή στοιβάδα ελαστικών ινών. Η σύγκληση των βαλβίδων θεωρείτο μέχρι σήμερα ότι αποτελεί ένα απλό παθητικό μηχανικό φαινόμενο, το οποίο ενεργοποιείται από την αναστροφή της αιματικής ροής. Νεότερα δεδομένα, όμως, συνηγορούν υπέρ της συμμετοχής των νευρικών ινών που διελαύνουν τις γλωχίνες, στους μηχανισμούς ενεργητικής σύγκλησής τους.
Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η απομάκρυνση του φλεβικού αίματος από τα κάτω άκρα γίνεται με τους εξής τρόπους:
1. Από τις υποδόριες φλέβες (εικόνα 23) στη μείζονα και ελάσσονα σαφηνή και από εκεί στη σαφηνο-μηριαία και σαφηνο-ιγνυακή συμβολή και από εκεί στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.
2. Πάλι από τις υποδόριες φλέβες στη μείζονα και ελάσσονα σαφηνή και μέσα από τις διατιτρώσες (εικόνα 24), στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.
3. Από τις υποδόριες φλέβες (εικόνα 25), μέσα από τις διατιτρώσες απευθείας στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα.
4. Τέλος, είναι δυνατόν από τις υποδόριες φλέβες (εικόνα 26), μέσω εναλλακτικών οδών, να παρακαμφτεί το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα και να έχουμε απομάκρυνση του φλεβικού αίματος απευθείας στις πυελικές φλέβες.
Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η μέση φλεβική πίεση στη μείζονα σαφηνή ανέρχεται κατά την κατάκλιση σε περίπου 11mmHg, κατά το κάθισμα αυξάνει σε 56, στην όρθια θέση σε 86, ενώ κατά τη βάδιση πέφτει εξαιτίας της λειτουργίας της μυικής αντλίας σε 20mmHg.
Η σύσπαση των μυικών μαζών της κνήμης μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη πιέσεων στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα της τάξης των 200 έως 300mmHg. Οι πιέσεις αυτές σε περιπτώσεις ανεπάρκειας των διατιτρωσών φλεβών είναι δυνατόν να μεταβούν στο επιπολής φλεβικό δίκτυο.
Η ανεπάρκεια των διατιτρωσών (εικόνα 27) έχει ως αποτέλεσμα την παλινδρόμηση του φλεβικού αίματος από το εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο στο επιπολής και τη μετάδοση των υψηλών πιέσεων στις υποδόριες φλέβες. Από τα μετατριχοειδικά φλεβίδια στα τριχοειδή και έτσι στην προοδευτική δημιουργία του παθολογοανατομικού υποστρώματος της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας.
Η αγγειογένεση αποτελεί, ως γνωστόν, σημαντική βιολογική διεργασία, άμεσα συνυφασμένη με την ανάπτυξη και την επούλωση. Η αλληλεπίδραση διαφόρων φυσικών παραμέτρων, όπως η υποξία με αυξητικούς αγγειογενετικούς παράγοντες και αναστολείς της αγγειογένεσης, καθορίζει την έναρξη και εξέλιξη της βιολογικής αυτής διεργασίας.
Στους ασθενείς με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια υπάρχουν σαφή ευρήματα που καταδεικνύουν αυξημένη αγγειογενετική δραστηριότητα:
- Ανοσοϊστοχημικές μελέτες σε βιοψίες δέρματος ασθενών με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια καταδεικνύουν υψηλές συγκεντρώσεις αυξητικών αγγειογενετικών παραγόντων: VEGF, TGF-b, PDGF.
- Στο πλάσμα ανιχνεύονται αυξημένες τιμές VEGF.
- Με τη χρήση τριχοειδικής μικροσκοπίας (εικόνα 28) αναγνωρίζονται νεόπλαστα δερματικά τριχοειδή με ειδική μορφολογία δίκην σπειράματος σε ασθενείς με λιποδερματοσκλήρυνση.
Η αυξημένη αυτή αγγειογενετική δραστηριότητα είναι πιθανό να συμμετέχει στην: ανάπτυξη των διαφόρων κλινικών τύπων δερματικής τηλαγγειεκτασίας (εικόνα 29), σε ορισμένες περιπτώσεις υποτροπής μετά την σαφηνομηριαία εκτομή (εικόνα 30), καθώς και στην εμφάνιση τηλαγγειεκτατικού matting μετά τη σκληροθεραπεία ή τη χρήση laser για τη θεραπευτική αντιμετώπιση δερματικών ευρυαγγειών (εικόνα 31).

Εικόνα 23.
Εικόνα 24.


Εικόνα 25.
Εικόνα 26.


Εικόνα 27.
Εικόνα 28.


Εικόνα 29.
Εικόνα 30.


Εικόνα 31.

 

HOMEPAGE