<<< Προηγούμενη σελίδα

ΑΙΤΙΕΣ ΚΑΙ ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Α. Μπραζιώτης

 

Να σας χαιρετίσουμε κι εμείς με τη σειρά μας και να ζητήσουμε συγγνώμη για τις τεχνικές ανωμαλίες που παρουσιάστηκαν. Το θέμα το δικό μου είναι τέτοιο, το οποίο έχει επικαλύψεις με το θέμα του προηγούμενου ομιλητή και γι΄ αυτό θα προσπαθήσω να είμαι πολύ πιο σύντομος για να μπορέσουμε να κερδίσουμε λίγο χρόνο.
Οι αιτίες είναι 2 ειδών. Οι κληρονομικές και οι επίκτητες.
Κληρονομικές (πίνακας 1) είναι οι αιτίες που υπάρχουν: στις βαλβίδες των φλεβών, στο φλεβικό τοίχωμα, στις θρομβώσεις και σε ό,τι αφορά τη γλοιότητα του αίματος, στο φύλο και στη φυλετική διάκριση.
Στις βαλβίδες των φλεβών και στο φλεβικό τοίχωμα: η αλλοίωση των λείων μυϊκών ινών και βιοχημικών συστατικών του αγγειακού τοιχώματος, καθώς επίσης και μία ενζυμική μεταβολή στο συνδετικό ιστό, συμβάλλουν στο να γίνει διάταση, επιμήκυνση των τμημάτων των φλεβών και να έχουμε τη δημιουργία της ανεπάρκειας.
Σε ό,τι αφορά τις θρομβώσεις και την αυξημένη γλοιότητα: συμβαίνουν διαταραχές στις ουσίες του πίνακα 3, καθώς και στον παράγοντα V Leiden που μας προδιαθέτουν σε θρομβώσεις, επομένως φλεβική ανεπάρκεια λόγω χαμηλών: ροής του αίματος και ταχύτητας κατάτμησης των θρόμβων αφενός και αφετέρου αιμορρεολογικών διαταραχών, όπως υπεργλοιότητα, που παρατηρούνται συχνά σε επίπεδο μικροκυκλοφορίας στους ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια. Η υπεργλοιότητα επιδεινώνει τη μικρομοριακή αυτή κατάσταση (πίνακας 4).
Σε ό,τι αφορά το φύλο και τη φυλή, εδώ προηγούνται οι κυρίες και γιαυτό και βλέπουμε ότι υπάρχει μεγαλύτερη συχνότητα στις κυρίες απ΄ ότι στους κυρίους. Σε ό,τι αφορά τη φυλή, η φύση δεν έχει φυλετικές διακρίσεις.
Επίκτητες (πίνακας 2) είναι οι αιτίες που υπάρχουν σε τραυματισμούς, είναι οι ιατρογενείς αιτίες, στις θρομβώσεις, σε ορμόνες - φάρμακα, στην παχυσαρκία, στον τρόπο ζωής και στην κύηση.
Στους τραυματισμούς, τις ιατρογενείς αιτίες και στις επίκτητες θρομβώσεις, υπάρχει κάποιο μηχανικό κυρίως πρόβλημα, μέσα από το οποίο δημιουργείται η φλεβική ανεπάρκεια. Μετατραυματικές ή μετεγχειρητικές ανωμαλίες του φλεβικού σωλήνα ή του ενδοθηλίου, προκαλούν στροβιλώδη ροή του αίματος, αντί να έχουμε την παράλληλη ροή και επομένως έχουμε απελευθέρωση παραγόντων πήξεως. Καρκίνοι διαφόρων οργάνων προκαλούν διαταραχές πήξεως και διασπορά ομάδων καρκινικών κυττάρων.

ΠΙΝΑΚΑΣ 1
ΑΙΤΙΕΣ - ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Α. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ
Βαλβίδες
Φλεβικό τοίχωμα
Θρομβώσεις - Γλοιότητα
Φύλο
Φυλετική διάκριση

ΠΙΝΑΚΑΣ 2
ΑΙΤΙΕΣ - ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Β. ΕΠΙΚΤΗΤΕΣ
Θρομβώσεις
Ορμόνες - Φάρμακα
Παχυσαρκία
Τρόπος ζωής
Τραυματισμοί
Κύηση
Ιατρογενείς

ΠΙΝΑΚΑΣ 3
ΑΙΤΙΕΣ - ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Α. ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΕΣ
Θρομβώσεις - Γλοιότητα:
Διαταραχές σε:
Αντιθρομβίνη ΙΙΙ
Πρωτεΐνη C
Πρωτεΐνη S
Παράγοντα V (Leiden)
Λειτουργία αιμοπεταλίων
Η αυξημένη γλοιότητα συνδέεται με φλεβική ανεπάρκεια, γιατί η ροή του αίματος και η ταχύτητα κατάτμησης είναι χαμηλές στο φλεβικό σύστημα.

ΠΙΝΑΚΑΣ 4
ΑΙΤΙΕΣ - ΕΚΛΥΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Αιμορρεολογικές διαταραχές, όπως η ΥΠΕΡΓΛΟΙΟΤΗΤΑ, παρατηρούνται συχνά σε επίπεδο μικροκυκλοφορίας στους ασθενείς με φλεβική ανεπάρκεια.
Η ΥΠΕΡΓΛΟΙΟΤΗΤΑ επιδεινώνει τη μικροκυκλοφοριακή στάση.

Boisseau M. Constribution of DAFLON 500. Phlebology 1992; 7(suppl.2):17-21-SERVIER



εικόνα 1.

Σε ό,τι αφορά τις ορμόνες και τα φάρμακα, το φλεβικό τοίχωμα είναι γνωστό ότι έχει κυτταροπλασματικούς και πυρηνικούς υποδοχείς οιστραδιόλης και προγεστερόνης. Ιδίως στη φάση του ωχρού σωματίου και γύρω από την ωορρηξία, οι υποδοχείς γίνονται πολυάριθμοι. Έτσι ποικίλλει σημαντικά ο αριθμός τους, μεταξύ της γόνιμης ηλικίας και της εμμηνόπαυσης. Ως εκ τούτου, οι ορμόνες δρουν άμεσα στους υποδοχείς και έμμεσα στην πήξη και στο μεταβολισμό των υδατανθράκων. Μία σημαντική παράσταση (πίνακας 5) δείχνει την άμεση δράση στους υποδοχείς και την έμμεση δράση των οιστρογόνων και της προγεστερόνης.
Σε ό,τι αφορά τα φάρμακα, μετά από αυτά που είπαμε προηγουμένως, είναι αντιληπτό γιατί έχουμε κινδύνους φλεβικής θρόμβωσης μετά από τη χρήση φαρμάκων όπως τα αντισυλληπτικά. Μπορεί να παρουσιασθεί τους 3 πρώτους μήνες της λήψης και ο κίνδυνος απομακρύνεται 1 έως 6 μήνες μετά τη διακοπή. Γι' αυτό καλά θα είναι να γίνεται έλεγχος συγγενών ευαισθησιών, που μπορεί να υπάρχουν σε κάποιο άτομο, πριν πάρει τα αντισυλληπτικά.
Σε ό,τι αφορά την παχυσαρκία και την κύηση, οποιαδήποτε πίεση στην κοιλιακή χώρα επηρεάζει άμεσα τη σαφηνομηριαία συμβολή. Μπορεί να γίνει αντιληπτό. Η κάτω φλέβα στερείται βαλβίδων, οι λαγόνιες έχουν ελάχιστες ή σχεδόν καθόλου, άρα μετά από οποιαδήποτε πίεση γίνεται στη λαγονομηριαία - σαφηνομηριαία συμβολή, αυξάνεται η πίεση στο προηγούμενο διάστημα αυτής και έτσι μπορεί να έχουμε διάταση.
Ακόμη όταν το διάφραγμα είναι σε θέση εισπνοής, υπάρχει πίεση από εντερική μάζα στις λαγόνιες, επομένως υπάρχουν φυγόκεντρες παλινδρομήσεις. Είναι λογικό και πολύ φυσικό. Οι ίδιοι μηχανισμοί λειτουργούν και στην κύηση, ως ένα μεγαλύτερο βαθμό παχυσαρκίας, που όμως εδώ προστίθεται η επίδραση της προγεστερόνης με τους προηγούμενους μηχανισμούς που είπαμε, επιφέροντας μεταβολές στον τόνο των αγγείων. Οι παράγοντες κινδύνου λειτουργούν αθροιστικά όσο μειώνεται το διάστημα μεταξύ των κυήσεων. Καλά είναι να λέμε ότι το ένα παιδί πρέπει να έρχεται αμέσως μετά το άλλο, αλλά αν αυτό επαναληφθεί πολλές φορές, διατρέχουμε μεγάλους κινδύνους από θρομβώσεις. Στην κύηση, επομένως, υπάρχει συνδυασμένη δράση 5 παραγόντων (πίνακας 6): ο μηχανισμός που είπαμε με την ενδοκοιλιακή πίεση, ο κυκλοφοριακός, ο ορμονικός, η αιμόσταση από υπερσυγκολλητικότητα που υπάρχει και ο αιμορραγικός από υπεργλοιότητα. Ο τρόπος ζωής και οι συνήθειες. Είναι γεγονός ότι οι κομμωτές, οι νοσοκόμες, παλιά οι εισπράκτορες, οι οδοντίατροι έχουν αυξημένο κίνδυνο δημιουργίας φλεβικών προβλημάτων, λόγω της ορθοστατικής στάσης την οποία έχουν κατά τη διάρκεια του επαγγέλματος. Σε ό,τι αφορά τα ειδικά επαγγέλματα, οι αεροσυνοδοί π.χ. με τα g επιτάχυνσης τα οποία αναπτύσσονται στη φάση της απογείωσης και της προσγείωσης του αεροσκάφους, έχουν τεράστιες αιμοδυναμικές διαταραχές μέσα στο φλεβικό δίκτυο. Ακόμα και τα παπούτσια είναι σε θέση να μπορούν να επηρεάσουν τη φλεβική αποχέτευση. Η άσκηση σε ορισμένες περιπτώσεις είναι ωφέλιμη, αυξάνουμε, με τη σύσπαση της γαστροκνημίας, την αντλία του μυός που δημιουργείται, αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες υπάρχει ανεπάρκεια ων βαλβίδων των διατιτραινουσών φλεβών, νομίζω ότι η όρθια άσκηση δεν θα μας κάνει τόσο πολύ καλό, σε ό,τι αφορά την εμφάνιση των ευρυαγγειών, σύμφωνα με τους μηχανισμούς της αγγειογένεσης που ακούσαμε από τον κύριο Ζωγραφάκη. Το βιοτικό επίπεδο -εδώ ισχύει ο κανόνας όπου φτωχός και η μοίρα του- γιατί ο φτωχός συνήθως τα παραμελεί και όταν τα παραμελεί είναι δύσκολο αυτά να θεραπευτούν.

ΠΙΝΑΚΑΣ 5
ΔΡΑΣΗ ΟΙΣΤΡΟΓΟΝΑ ΠΡΟΓΕΣΤΕΡΟΝΗ

- ΑΜΕΣΗ ΣΤΟΥΣ ΥΠΟΔΟΧΕΙΣ
Αγγεοδιαστολή
Πάχυνση φλεβικού τοιχώματος
Φλεβική στάση από χαλάρωση των λείων μυικών ινών
- ΕΜΜΕΣΗ
Μεταβολικές
Επιδράσεις στην αιμόσταση
Αντιστροφή του λόγου apoA/apoB
Τροποποίηση της ινωδόλυσης


ΠΙΝΑΚΑΣ 6
ΚΥΗΣΗ

Συνδυασμένη δράση 5 παραγόντων:
Μηχανικός
Κυκλοφοριακός
Ορμονικός
Αιμόσταση (υπερσυγκολλητικότητα)
Αιμορραγικός (υπεργλοιότητα)

Σε ό,τι αφορά τις εποχές, οι καλοκαιρινοί μήνες επιφορτίζουν τη φλεβική αποχέτευση.
Τα αίτια, σε ό,τι αφορά την παθοφυσιολογία, διακρίνονται σε ενδοφλεβικά και περιφλεβικά, μέσα στη φλέβα και έξω από τη φλέβα.
Μέσα στη φλέβα (πίνακας 7), το αίμα παλινδρομεί στις επιπολής όπως είπαμε, γίνεται διάταση και επιμήκυνση των στελεχών, δημιουργούνται ανευρύσματα και σάκοι, με αποτέλεσμα να έχουμε αύξηση της ενδοφλεβικής πίεσης και μυοελαστική υπερτροφία του μέσου χιτώνα.
Σε ό,τι αφορά τα περιφλεβικά, γύρω από τη φλέβα (πίνακας 8), παρατηρείται ανάπτυξη αντιδραστικού, συνδετικού ιστού, ανοξαιμία των ιστών από πίεση και διάφορες θρομβώσεις, από μικρές έως μεγαλύτερες, αύξηση της διαπηδητικότητας των τριχοειδών, δημιουργείται το οίδημα, εξαγγειώνονται ερυθρά, φεύγει η αιμοσιδερίνη και παραμένει στο δέρμα και δημιουργείται έτσι, η δερματίτιδα εκ στάσεως και το καστανόχρωμο δέρμα.
Τους κιρσούς τους διακρίνουμε: σε πρωτοπαθείς ή αλλιώς ιδιοπαθείς, σε δευτεροπαθείς που οφείλονται σε θρομβώσεις ή φλεγμονές, στης κύησης και της παχυσαρκίας που έχουν σχέση με τις ορμόνες και την πίεση, σε δυσπλαστικούς από αρτηριοφλεβικές αναστομώσεις -και αυτές δεν είναι λίγες- και στους αιδοιομηρικούς, που αποτελούν μία ιδιαίτερη κατηγορία κιρσών (πίνακας 9).
Σε ό,τι αφορά την κλινική εικόνα, έχουμε υποκειμενικά και αντικειμενικά ενοχλήματα.
Τα μεν υποκειμενικά ενοχλήματα είναι η εύκολη κόπωση, το αίσθημα τάσης και βάρους, ο πόνος, οι νυχτερινές κράμπες, οι αισθητικές διαταραχές που εδώ χρειάζονται προσοχή. Υποχωρούν στην κατάκλιση και στο ψύχος. Διότι αυτά τα συμπτώματα μπορεί να μας παρουσιασθούν και σε προβλήματα ορθοπεδικής φύσεως ή νευρολογικής, από παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, που εκεί όμως δεν υποχωρούν στην κατάκλιση.
Σε ό,τι αφορά τα αντικειμενικά ευρήματα, δεν πρέπει να ξεχνάμε τις κλασσικές μεθόδους εξέτασης ενός ασθενούς (πίνακας 10), όπως είναι η επισκόπηση, με την οποία επισκόπηση θα μπορέσουμε να δούμε τις κιρσοειδείς διατάσεις των φλεβών, ευρυαγγείες οι οποίες σπανίζουν επί ανδρών, το οίδημα, διάφορες μελαγχρώσεις, διαταραχές τροφικότητας του δέρματος και τα άτονα έλκη, τα οποία βέβαια κάθε άλλο παρά άτονα θα πρέπει να λέγονται πλέον, αφού οποιοσδήποτε παθοφυσιολογικός μηχανισμός και αν ενοχοποιείται για την έναρξη του έλκους, τελικά η κατάληξη και οι νεκρώσεις οφείλονται στην κακή αιμάτωση.
Στη κλινική εξέταση, έχουν άμεση σημασία: ο εξοπλισμός του ιατρείου, ο οποίος είναι πολύ απλός αρκεί να είναι βολικός για τον ιατρό (εικόνα 1), η θέση του ασθενούς, άλλοτε εξετάζεται σε όρθια θέση, άλλοτε εξετάζεται σε ύπτια θέση και άλλοτε εξετάζεται σε ανάρροπο θέση με την τεχνική του Trendelemburg. Σε ό,τι αφορά την ψηλάφηση, με αυτήν μπορούμε να βρούμε την πορεία του κιρσού, τα επώδυνα σημεία προκειμένου να δούμε αν υπάρχουν θρομβώσεις, τον έλεγχο του οιδήματος, εάν έχει σχέση με τη φλεβική στάση ή αν έχει σχέση με συστηματικότερα νοσήματα, σε ό,τι αφορά την τεχνική του βήχα και οπωσδήποτε η θέση του Trendelemburg θα μας είναι χρήσιμη. Τα υπόλοιπα θα τα πούμε στη συνέχεια. Ευχαριστώ.

ΠΙΝΑΚΑΣ 7
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΕΝΔΟΦΛΕΒΙΚΑ ΑΙΤΙΑ
α) Αίμα παλινδρομεί στο επιπολής
β) Διάταση και επιμήκυνση των στελεχών
γ) Ανευρύσματα και σάκκοι > Αύξηση ενδοφλεβικής πίεσης
δ) Μυοελαστική υπερτροφία μέσου χιτώνα


ΠΙΝΑΚΑΣ 8
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ

ΠΕΡΙΦΛΕΒΙΚΑ ΑΙΤΙΑ
α) Ανάπτυξη αντιδραστικού συνδετικού ιστού
β) Ανοξαιμία ιστών από πίεση και θρομβώσεις
γ) Αύξηση διαπηδητικότητας τριχοειδών
δ) Οίδημα > Εξαγγείωση ερυθρών > Αιμοσιδερίνη
ε) Δερματίτιδα εκ στάσεως - Καστανόχροο δέρμα


ΠΙΝΑΚΑΣ 9
ΚΙΡΣΟΙ

1. Πρωτοπαθείς: Διάταση και επιμήκυνση φλεβών > Ανεπάρκεια βαλβίδων
(Ιδιοπαθείς)
2. Δευτεροπαθείς: Ανεπάρκεια βαλβίδων > Διάταση και επιμήκυνση φλέβας
(Θρόμβωση - Φλεγμονή)
3. Κυήσεως - Παχυσαρκίας: Ορμόνες - Πίεση
4. Δυσπλαστικοί: Αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων
5. Αιδοιομηρικοί


ΠΙΝΑΚΑΣ 10
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

A. Επισκόπηση
1. Κιρσοειδείς διατάσεις φλεβών
2. Ευρυαγγείες - Σπάνια επί ανδρών
3. Οίδημα
4. Μελαγχρώσεις
5. Διαταραχές τροφικότητας δέρματος
6. Άτονα έλκη ;;;
Β. Κλινική Εξέταση
1. Εξοπλισμός
2. Θέση ασθενούς
3. Ψηλάφιση (Πορεία κιρσού - Επώδυνα σημεία - Έλεγχος οιδήματος - Τεχνική Schwarz - Ρίζος - Τεχνική του βήχα)
4. Τεχνική Trendelenburg


 

HOMEPAGE