Ιατρικές πράξεις:
αποφυγή - αντιμετώπιση νομικών συνεπειών
Ε. ΠΑΠΑΕΥΑΓΓΕΛΟΥ
Δικηγόρος, Αθήνα
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ζητήματα ιατρικής ευθύνης απασχολούν όλο και πιο συχνά πλέον τους ίδιους τους
ιατρούς, τα νοσοκομεία (δημόσια ή ιδιωτικά), τα μέσα μαζικής ενημέρωσης, αλλά
και την κοινή γνώμη.
Και βεβαίως έχουμε απομακρυνθεί από καιρού από τη θεωρία της απόλυτης ανευθυνότητας
του ιατρού (κάποτε έλεγαν ότι "ο ήλιος φωτίζει τις επιτυχίες των ιατρών,
ενώ η γη καλύπτει τα σφάλματά τους"), χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι δεν
θα πρέπει να μας προβληματίζουν τα φαινόμενα που παρουσιάζονται στις ΗΠΑ και
σε άλλες ευρωπαϊκές χώρες, όπου οι ιατροί ασκούν τη λεγόμενη "αμυντική
ιατρική" και οι δικηγόροι συστήνουν εταιρείες που απασχολούνται αποκλειστικά
με την εξασφάλιση μεγάλων αποζημιώσεων για δυσαρεστημένους ασθενείς.
Το ενδιαφέρον του πολίτη να ενημερωθεί για την υγεία και τη νοσηλεία του, το
ενδιαφέρον των ΜΜΕ, που συνήθως προβάλλουν ακραίες περιπτώσεις στις οποίες ενδεχομένως
να υπάρχει κάποτε "το ιατρικό-ανθρώπινο λάθος", αλλά και το εύλογο
και δίκαιο ενδιαφέρον της Πολιτείας να λάβει τα απαραίτητα μέτρα για την προστασία
των δικαιωμάτων του ασθενή, είναι κάποιες από τις αιτίες που η ιατρική αμέλεια
και η ιατρική ευθύνη είναι από τα ζητήματα που απασχολούν τον Έλληνα ιατρό σήμερα
περισσότερο από ποτέ.
Εκείνο όμως που πρωτίστως θα έπρεπε να τον απασχολεί είναι η πρόληψη, η ενημέρωσή
του, όχι τόσο για την περιφρούρηση της ευθύνης του επ' ευκαιρία κάποιου συγκεκριμένου
περιστατικού, αλλά γενικότερα για την ορθή άσκηση του επαγγέλματός του υπό το
φως και μίας ενδεχόμενης εμπλοκής του με τη Δικαιοσύνη. Δηλαδή η πρόληψη, η
αποφυγή κάθε πράξης ή παράλειψης που είναι δυνατόν να οδηγήσει τον ιατρό σε
εμπλοκή με τη Δικαιοσύνη.
Η
ΕΥΘΥΝΗ ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ - ΠΟΙΝΙΚΟΠΟΙΗΣΗ ΤΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ
Και αυτό για έναν ακόμη λόγο: γιατί στη χώρα μας παρουσιάζεται -τουλάχιστον
μέχρι πρόσφατα- το φαινόμενο της ποινικοποίησης της ιατρικής συμπεριφοράς, όπου
συνήθως οι ασθενείς επιδιώκουν πρώτα την ποινική καταδίκη του ιατρού, στα πλαίσια
μίας ποινικής δίκης η οποία κατά κανόνα διεξάγεται σε συντομότερο χρονικό διάστημα,
και στη συνέχεια την αποζημίωσή τους στα πλαίσια μίας αστικής δίκης με βάση
την καταδικαστική ποινική απόφαση, η οποία στρέφεται πρωτίστως κατά του φορέα
(νοσοκομείου ή ιδιωτικής κλινικής).
Ειδικά όσον αφορά στις ιατρικές πράξεις -επεμβατικές και μη- η εισαγγελική παρέμβαση
εκδηλώνεται είτε αυτεπαγγέλτως (με αφορμή λ.χ. ένα δημοσίευμα εφημερίδας) είτε
μετά από έγκληση ή μήνυση. Όταν από τα στοιχεία που έχει στη διάθεσή της η εισαγγελική
αρχή υπάρχουν ενδείξεις ενοχής, ο εισαγγελέας παρεμβαίνει, έχοντας κατά νόμο
ως αποστολή την τήρηση της νομιμότητας, την προστασία του πολίτη και τη διαφύλαξη
της δημόσιας τάξης.
Ο χώρος της ιατρικής ευθύνης κυριαρχείται από τα εγκλήματα αμέλειας. Και αυτό
γιατί είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που θα μπορούσαν να αποδοθούν οι σχετικές
αξιόποινες πράξεις σε δόλο των ιατρών, αφού τότε απαιτείται αποδοχή τουλάχιστον
των βλαπτικών αποτελεσμάτων για τον ασθενή από μέρους τους.
Για τη θεμελίωση της ιατρικής ευθύνης απαιτείται να μην κατέβαλε ο ιατρός την
επιβαλλόμενη κατ' αντικειμενική κρίση προσοχή, την οποία ο μέσος συνετός και
ευσυνείδητος ιατρός οφείλει να καταβάλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις,
και να μπορούσε με βάση τις προσωπικές περιστάσεις, ιδιότητες, γνώσεις και ικανότητές
του να προβλέψει και να αποφύγει τη βλάβη του ασθενούς. Για την ύπαρξη ευθύνης
απαιτείται ο ιατρός να έπραξε ή να παρέλειψε να πράξει κάτι που όφειλε και μπορούσε,
και επιπρόσθετα απαιτείται από τη συμπεριφορά του δράστη (πράξη ή παράλειψη)
να επήλθε το αποτέλεσμα, δηλαδή ο θάνατος του ασθενή. Θα πρέπει δηλαδή να συντρέχει
μία επικίνδυνη για την υγεία ή τη ζωή πράξη, ενέργεια ή παράλειψη, που να έχει
οδηγήσει αιτιακά, δηλαδή με σχέση αιτίου και αιτιατού, στο συγκεκριμένο αποτέλεσμα
του θανάτου ή της σωματικής βλάβης του ασθενούς. Κατά το ποινικό δηλαδή δίκαιο,
τέτοια αμελής συμπεριφορά μπορεί να συνιστά όχι μόνο μία θετική λαθεμένη ενέργεια
του ιατρού, αλλά και η παράλειψή του να προβεί στην ενέργεια εκείνη που θα ήταν
ενδεδειγμένη στη συγκεκριμένη περίπτωση.
Πράγματι, γίνεται δεκτό ότι ο ιατρός έχει ιδιαίτερη νομική υποχρέωση να προβεί
σε όλες τις ενδεδειγμένες ενέργειες που μπορούν να συμβάλουν στην αποκατάσταση
της υγείας του ασθενούς ή στη διατήρησή του στη ζωή. Κριτήριο για το αν η συγκεκριμένη
συμπεριφορά έχει το στοιχείο της εξωτερικής αμέλειας θα αποτελέσουν οι κανόνες
τέχνης που διέπουν τη συγκεκριμένη κάθε φορά ιατρική δραστηριότητα. Το καθήκον
της περίθαλψης με βάση τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα και τεχνολογικά μέσα
είναι βεβαίως η πρώτιστη υποχρέωση του ιατρού. Τα σύγχρονα επιστημονικά δεδομένα
στον τομέα της Δερματολογίας, καθώς και το εύρος και τα όρια του γνωστικού αντικειμένου
της ειδικότητας είναι ένα ζήτημα ιδιαίτερα σημαντικό για τη Δερματοχειρουργική,
ως εξειδίκευση της Δερματολογίας. Και αυτό με δεδομένο ότι η Δερματολογία είναι
μία καταρχήν παθολογική ειδικότητα και η άσκηση ιατρικών επεμβατικών-χειρουργικών
(έστω και απλών) ιατρικών πράξεων δεν φαίνεται να έχει κατοχυρωθεί πλήρως. H
απόλυτη ευθυγράμμιση με τους σύγχρονες κανόνες της επιστήμης είναι επιτακτική.
Για τη θεμελίωση της ποινικής ευθύνης θα πρέπει περαιτέρω να αποδειχθεί ότι
στην προκειμένη περίπτωση ο ιατρός δεν επέδειξε την προσοχή και σύνεση που όφειλε
κατά τις περιστάσεις και που μπορούσε κατά τις προσωπικές του ιδιότητες να επιδείξει,
ώστε να αποφύγει το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα.
Θα πρέπει να τονιστεί ότι η συνδρομή της κατά παράβαση των κανόνων της επιστήμης
και της τέχνης συμπεριφοράς του ιατρού δεν οδηγεί αυτόματα στην ποινική ή αστική
του ευθύνη. Πέρα από την εξωτερική ευθύνη θα πρέπει να αποδεικνύεται εκάστοτε
ότι η σωματική βλάβη ή ο θάνατος που προκλήθηκε στον ασθενή οφειλόταν πράγματι
στη συγκεκριμένη επικίνδυνη συμπεριφορά του ιατρού και όχι σε άλλη αιτία. Αν
δεν υπάρχει αυτή η αιτιώδης συνάφεια, ακόμη και αν υπήρξε η εξωτερικά αμελής
συμπεριφορά, η ευθύνη δεν μπορεί να θεμελιωθεί. Αν ο θάνατος ή η σωματική βλάβη
θα επέρχετο ανεξάρτητα από τις ενέργειες του ιατρού, δεν θεμελιώνεται η ευθύνη
του.
Θα πρέπει ιδιαίτερα να τονιστεί ότι ο ιατρός δεν έχει ούτε καθήκον ούτε και
ευθύνη αποτελέσματος, υπό την έννοια ότι δεν εγγυάται ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα,
την ίαση. Εγγυάται και ευθύνεται μόνο για τα μέσα που χρησιμοποίησε κατά την
άσκηση του επαγγέλματός του. Ευθύνη ιατρού για σωματική βλάβη ή ανθρωποκτονία
από αμέλεια υπάρχει μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που το αποτέλεσμα αυτό οφείλεται
σε παράβαση από τον ιατρό των κοινώς αναγνωριζομένων κανόνων της επιστήμης και
της ειδικότητάς του, για τους οποίους δεν μπορεί να γεννηθεί αμφισβήτηση, και
η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμελείας.
Η οφειλομένη από τον ιατρό προσοχή δεν είναι δυνατόν να καθορισθεί σχηματικά
και δογματικά εκ προοιμίου, αλλά βρίσκεται πάντοτε σε συνάρτηση με τις αντικειμενικές
και υποκειμενικές συνθήκες και περιστάσεις της συγκεκριμένης περίπτωσης. Οι
υπαίτιες ενέργειες και παραλείψεις του ιατρού δεν είναι δυνατόν να τυποποιηθούν,
δεδομένου ότι κάθε ιατρικό περιστατικό παρουσιάζει μοναδικότητα και ιδιοτυπία
καθοριστική των ενδεδειγμένων ενεργειών του ιατρού και προσδιοριστική της επιμέλειας
την οποίαν αυτός πρέπει να καταβάλει. Λαμβανομένου εξάλλου υπόψη ότι στην Ιατρική,
καταρχήν και κατά βάση, γίνεται αποδεκτό το αξίωμα ότι "δεν υπάρχουν ασθένειες
αλλά ασθενείς", και ότι οι κανόνες της Ιατρικής, ακόμη και οι θεμελιώδεις,
δεν είναι απόλυτοι αλλά σχετικοί και διατυπώνονται με μόνο σκοπό τη συστηματοποίηση
της γνώσης, σαφής και επιτακτική ανακύπτει η αξίωση τα δεδομένα της επιστήμης
να εξετάζονται πάντοτε σε σχέση και συνάρτηση με τις κατ' ιδίαν συνθήκες και
περιστάσεις της συγκεκριμένης περίπτωσης.
Η ευθύνη μέσων και όχι αποτελέσματος είναι βεβαίως ο κανόνας, που όμως έχει
και κάποιες εξαιρέσεις. Μία από αυτές, όπως γίνεται δεκτό από τη νομολογία,
αφορά ακριβώς τις αισθητικές επεμβάσεις και κατ' αναλογία και τις δερματοχειρουργικές
επεμβάσεις που έχουν αυτό το σκοπό. Γίνεται δεκτό ότι στις συγκεκριμένες περιπτώσεις
o ασθενής προσφεύγει στον ιατρό για ένα συγκεκριμένο αποτέλεσμα (βελτίωσης της
εμφάνισής του κυρίως), για το οποίο και ευθύνεται ο ιατρός.
Περαιτέρω, θα πρέπει ίσως να τονιστεί ότι το καθήκον περίθαλψης δεν ξεκινά,
αλλά και δεν σταματά ξαφνικά με την ολοκλήρωση της επέμβασης ή της θεραπείας.
Έτσι, όπως η ευθύνη του παθολόγου δεν σταματά με τη χορήγηση της θεραπευτικής
αγωγής, η ευθύνη του χειρουργού ή του επεμβατικού δερματολόγου δεν σταματά με
την ολοκλήρωση της επέμβασης.
ΟΙ ΠΑΡΕΠΟΜΕΝΕΣ ΥΠΟΧΡΕΩΣΕΙΣ
ΤΟΥ ΙΑΤΡΟΥ - ΠΡΟΛΗΨΗ
Οι παρεπόμενες υποχρεώσεις του ιατρού (πριν και μετά την επέμβαση ή τη θεραπεία)
είναι εξίσου σημαντικές και είναι αυτές που συνιστούν τις περισσότερες φορές
το έναυσμα για μία δικαστική διαμάχη.
Η σημαντικότερη ίσως, στην οποία γίνεται ιδιαίτερη αναφορά και στις ειδικές
διατάξεις που αφορούν τα δικαιώματα του νοσηλευόμενου ασθενούς, είναι η ενημέρωση
και συγκατάθεση του ασθενούς. Η πλημμελής ενημέρωση του ασθενούς για την προεγχειρητική
και κυρίως τη μετεγχειρητική πορεία του ή για την περίοδο θεραπείας γενικότερα
και τις επιπτώσεις στην καθημερινή ζωή και τις συνήθειές του, και συνακόλουθα
η έλλειψη στην ουσία συγκατάθεσης, είναι συχνά η αιτία που η σχέση εμπιστοσύνης
μεταξύ ιατρού και ασθενούς διαταράσσεται και οδηγεί σε εμπλοκή με τη Δικαιοσύνη.
Και βεβαίως η ενημέρωση του ασθενούς δεν είναι κάτι απλό, απαιτεί χρόνο, υπομονή
και συχνά επιμονή του ιατρού. Αποτελεί όμως καθήκον του και ίσως το σημαντικότερο.
Και αυτό για έναν πρόσθετο λόγο: γιατί και η πιο απλή ιατρική πράξη είναι μη
νόμιμη, αν προηγούμενα δεν έχει ρητά συγκατατεθεί ο ασθενής, μετά από πλήρη
και σαφή ενημέρωσή του. Είναι συχνό το φαινόμενο οι ασθενείς να αναφέρουν ότι
δεν θα αποφάσιζαν να συγκατατεθούν σε μία επέμβαση ή θεραπεία αν γνώριζαν το
χρόνο αποκατάστασης ή τις επιπτώσεις στην καθημερινή τους ζωή.
Το καθήκον περίθαλψης δεν σταματά ξαφνικά με την ολοκλήρωση της επέμβασης ή
της θεραπείας. Η φροντίδα και η επικοινωνία του ιατρού στο άμεσο αλλά και απώτερο
μέλλον είναι υποχρέωσή του προκειμένου να ελέγξει την πορεία του ασθενούς. Η
ευθύνη του ιατρού, παθολόγου ή χειρουργού, δεν σταματά με την ολοκλήρωση της
επέμβασης. Η εντύπωση του ασθενούς ότι ο ιατρός "δεν νοιάστηκε", "εξαφανίστηκε"
ή πάντως δεν ήταν στη διάθεση του ασθενούς του μετά τη θεραπεία ή επέμβαση,
αποτελεί και αυτή συχνά αιτία δυσαρέσκειάς του.
Η πλημμελής τήρηση του αρχείου ή του φακέλου του ασθενούς αποτελεί συχνά παγίδα
για τον ιατρό. Και αυτό όχι μόνο γιατί δεν είναι σε θέση να παρακολουθήσει σωστά
την πορεία του ασθενούς του, αλλά κυρίως γιατί παραλείπει να σημειώσει κάποιες
"λεπτομέρειες" -ενδεχομένως- από ιατρικής απόψεως, που μπορούν όμως
να αποτελέσουν το κλειδί στην άμυνά του ενώπιον του δικαστηρίου.
Τέλος, ακόμη και αν ένα περιστατικό δεν έχει την απόλυτα επιτυχή πορεία που
ο ιατρός και ο ασθενής ανέμεναν, το ενδιαφέρον του ιατρού, η εμμονή του για
την τελική αποκατάσταση της υγείας του ασθενούς του, συνιστούν ηθική αλλά και
νομική υποχρέωσή του.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Η πλημμελής ιατρική συμπεριφορά, ένα διαγνωστικό σφάλμα, μία θεραπευτική αστοχία
ή ένα τεχνικό σφάλμα συνιστούν ιατρικό-ανθρώπινο λάθος και είναι δυνατόν, εφόσον
οδηγήσουν στη σωματική βλάβη ή το θάνατο του ασθενούς, να οδηγήσουν συνακόλουθα
και στην ποινική ή αστική ευθύνη του ιατρού. Αυτό είναι δίκαιο για τον ασθενή,
αλλά και για τον ιατρό, όπως και για κάθε επαγγελματία.
Οι περιπτώσεις όμως αυτές είναι λίγες. Η προσοχή των ιατρών, που σε καμία περίπτωση
βεβαίως δεν επιθυμούν τη βλάβη της υγείας του ασθενούς τους, πρέπει να εστιαστεί
και στις παρεπόμενες υποχρεώσεις τους προς τους ασθενείς τους, όπως αυτές συνοπτικά
αναφέρονται παραπάνω, οι οποίες μπορούν ακόμη και στην περίπτωση που δεν υπάρχει
ιατρικό λάθος, να τους εμπλέξουν σε πολυετείς δικαστικούς αγώνες για την απόδειξη
της αθωότητάς τους.
Η προσοχή των ιατρών αλλά και των αρμόδιων οργάνων της διοίκησης ιδιωτικών κλινικών
ή νοσοκομείων ή επιστημονικών σωματείων πρέπει να εστιαστεί σε μία οργανωμένη
και συστηματική προσπάθεια αντιμετώπισης εκείνων -τουλάχιστον- των πηγών σφαλμάτων
που είναι επιδεκτικές ελέγχου.
Είναι χαρακτηριστικό ότι το 1999 ο Πρόεδρος Κλίντον, αντιδρώντας στην αποκάλυψη
ότι περισσότεροι Αμερικανοί χάνουν τη ζωή τους από ιατρικά λάθη παρά από τροχαία
ατυχήματα ή από AIDS (98.000 άνθρωποι το χρόνο), ανακοίνωσε σειρά μέτρων μεταξύ
των οποίων τη σύσταση εθνικού κέντρου για την ασφάλεια των ασθενών. O Πρόεδρος
επεσήμανε ότι οι ΗΠΑ έχουν ένα σύστημα υγείας όπου γίνονται θαύματα και τους
καλύτερους ιατρούς, και ότι το ζήτημα της διασφάλισης της ασφάλειας των ασθενών
μέσα σε αυτό το σύστημα δεν αφορά στην απόδοση ευθυνών, αλλά στη δημιουργία
ενός περιβάλλοντος προαγωγής της ποιότητας των παρεχόμενων υπηρεσιών, όπου τα
ιατρικά λάθη που μπορούν να προβλεφθούν θα είναι μηδενικά.
Διεύθυνση
αλληλογραφίας:
Έλενα Παπαευαγγέλου
Σόλωνος 43
Αθήνα 106 72
E-mail: elenapap@hol.gr
