HIV/AIDS - Bασικές γνώσεις
H Moνάδα Eιδικών Λoιμώξεων
τoυ νoσoκoμείoυ "A. Συγγρός" εξέδωσε πρόσφατα ένα
εγχειρίδιo, με τoν τίτλo "HIV/AIDS - Bασικές γνώσεις", τo oπoίo καλύπτει
oυσιαστικά τη
βασική θεωρητική κατάρτιση πoυ πρέπει να έχει o ιατρός και o φoιτητής της ιατρικής
πάνω
στην HIV λoίμωξη. Tην έκδoση έχει επιμεληθεί και εκδόσει o Παθoλόγoς, επιμελητής
A' της
Μoνάδας Eιδικών Λoιμώξεων τoυ νoσoκoμείoυ, I. Zαγoραίoς.
Στo παρόν τεύχoς παρoυσιάζονται τα κεφάλαια 6 και 7.
ΦΥΜΑΤΙΩΣΗ ΚΑΙ HIV/AIDS
Χ. ΜΠOΤΣΗ
Πνευμονολόγος, Μονάδα Ειδικών Λοιμώξεων Νοσοκομείου «Α. Συγγρός»
Η φυματίωση (TB), η εξωπνευμονική
(CDC 1987) αλλά και η πνευμονική (CDC 1993), συμπεριλαμβάνεται μεταξύ των διαγνωστικών
του AIDS νοσημάτων.
Η σημασία της σχέσης AIDS - TB οφείλεται κυρίως στο ότι είναι η μόνη από τις
ευκαιριακές λοιμώξεις του AIDS που μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με τυχαία
έκθεση, άσχετα από το εάν είναι ή όχι οροθετικό, ενώ μπορεί να προληφθεί -αλλά
και να θεραπευθεί- και στα οροθετικά άτομα. Η εμφάνισή της επιταχύνει την πορεία
της HIV λοίμωξης.
Η παρουσία της HIV λοίμωξης μεταβάλλει την επιδημιολογία, τις κλινικές εκδηλώσεις,
τη φυσική πορεία, τη θεραπευτική αλλά και την προληπτική αντιμετώπιση της φυματίωσης.
Η υψηλή μολυσματικότητα των αρρώστων με AIDS - πνευμονική ΤΒ, δείχνει πόσο μεγάλη
σημασία έχουν ο έλεγχος της λοίμωξης, η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή θεραπεία.
Η ΤΒ ευθύνεται για το 1/3 των θανάτων των αρρώστων με AIDS.
Mία καλά σχεδιασμένη αντι-ΤΒ θεραπεία παρατείνει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης
των HIV(+) ατόμων με φυματίωση. Η παροχή σωστής αντιφυματικής θεραπείας σε οροθετικά
άτομα με ΤΒ, μπορεί να προλάβει την αναμενόμενη μετάδοσή της σε περισσότερους
από 40.000.000 ανθρώπους για τα επόμενα 4 χρόνια και την εμφάνιση περίπου 4.000.000
νέων περιπτώσεων.
Επιδημιολογία
Τέσσερα εκατ. άνθρωποι είναι ταυτόχρονα HIV(+) και μολυσμένοι από φυματίωση
και από αυτούς το 80% διαμένει στην Αφρική.
Η φυματίωση είναι η συχνότερη ευκαιριακή λοίμωξη μεταξύ των HIV(+) ατόμων στις
αναπτυσσόμενες χώρες (>50% των ατόμων από την Αφρική, την Ινδία και την Ταϋλάνδη
και περίπου το 30% των HIV(+) στη Βραζιλία και το Μεξικό).
Μεταξύ των ετών 1985-93, αναφέρθηκαν στις ΗΠΑ 64.000 κρούσματα φυματίωσης παραπάνω
από τα αναμενόμενα. Το 50% από αυτά τα παραπάνω κρούσματα αφορούσε στη συνύπαρξη
HIV-TB λοίμωξης.
Τα οροθετικά άτομα έχουν 113 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα από τα οροαρνητικά
να αναπτύξουν φυματίωση, ενώ η πιθανότητα αυξάνει στις 170 φορές για αρρώστους
με AIDS. Φυματίωση θα αναπτύξουν τελικά οι περισσότεροι οροθετικοί ασθενείς
που έχουν θετική φυματινοαντίδραση, εκτός αν λάβουν χημειοπροφύλαξη. Η φυματίωση
σε αυτές τις περιπτώσεις αποτελεί αναζωπύρωση λανθάνουσας ΤΒ λοίμωξης, στα πλαίσια
της ανοσοκαταστολής που προκαλεί ο HIV.
Επίδραση
της HIV λοίμωξης στην παθογένεια της ΤΒ
Λόγω της δράσης του
HIV στην κυτταρική ανοσία, η πιθανότητα αναζωπύρωσης της λανθάνουσας ΤΒ αυξάνεται
σημαντικά. Λόγω της ανοσοανεπάρκειας που προκαλεί ο HIV, ακόμη και ένα άτομο
που έχει ήδη μολυνθεί από ΤΒ, υπόκειται σε αναμόλυνση.
Κλινικές - Ακτινολογικές
εκδηλώσεις
Oι κλινικές εκδηλώσεις της ΤΒ σε ένα οροθετικό άτομο ποικίλλουν, ανάλογα με
τη σοβαρότητα της συνυπάρχουσας ανοσοκαταστολής. Όσο νωρίτερα στην πορεία της
HIV λοίμωξης εμφανισθεί η ΤΒ, τόσο πιο τυπική είναι η εικόνα της. Αντίθετα με
το γεγονός ότι η μολυσματικότητα της νόσου συνδέεται με την ύπαρξη πνευμονικής
βλάβης και κοιλότητας, οι οροθετικοί μπορούν να είναι πολύ μολυσματικοί ακόμη
και με αρνητική α/α θώρακος.
Η εμφάνιση εξωπνευμονικής ΤΒ είναι συχνότερη στον οροθετικό (>70% των αρρώστων
με AIDS) απ' ότι στον οροαρνητικό πληθυσμό. Διαφέρει ως προς τις κλινικές εκδηλώσεις
και έχει άμεση σχέση με το χαμηλό αριθμό των CD4 κυττάρων.
Εργαστηριακός
έλεγχος
Η απλή εξέταση πτυέλων για μυκοβακτηρίδια είναι αρνητική στο 55% των αρρώστων
με AIDS, σε σχέση με το 19% των οροαρνητικών. Δεδομένου ότι σε προχωρημένο AIDS
(CD4<100c/mm3) η εμφάνιση των άτυπων μυκοβακτηριδίων είναι συχνή, η ειδικότητα
της εξέτασης είναι χαμηλή. Ωστόσο, ένα θετικό άμεσο παρασκεύασμα πτυέλων έχει
μεγαλύτερες πιθανότητες να οφείλεται στο μυκοβακτηρίδιο της φυματίωσης, παρά
σε άτυπα. Oι τελευταίες διαγνωστικές τεχνικές περιλαμβάνουν τις ταχείες καλλιέργειες
και μεθόδους ανασυνδυασμού του DNA. Το σύστημα BACTEC μειώνει το χρόνο αναμονής,
σε δύο εβδομάδες. Καινούργιες μέθοδοι, όπως η PCR, μπορούν να δώσουν τη διάγνωση
μέσα σε λίγες ημέρες. Η μέθοδος, υπό ιδανικές συνθήκες, ανιχνεύει την παρουσία
λιγότερων από 10 μικροοργανισμών. Η ευαισθησία της ξεπερνά το 90% σε όλες τις
περιπτώσεις θετικού, άμεσου παρασκευάσματος.
Η κλασσική ιστολογική εικόνα του κοκκιώματος δεν είναι η αναμενόμενη σε προχωρημένο
AIDS. O σχηματισμός του κοκκιώματος οφείλεται πιθανώς στην παραγωγή TNF-a, που
θεωρείται πολύ μεγάλη στους HIV(+) και που επίσης ευθύνεται για την εμφάνιση
του πυρετού και της απίσχνανσης.
Δείγματα για βιοψία πρέπει να λαμβάνονται από οποιαδήποτε θέση παρουσιάζει παθολογία
(λεμφαδένες, ήπαρ, ή μυελός των οστών).
Χημειοπροφύλαξη
Η φυματινοαντίδραση όταν τα CD4 <100c/mm3, συνήθως είναι αρνητική. Επιπλέον,
έχει αποδειχθεί ότι πάνω από το 60% των αρρώστων με AIDS και ΤΒ παρουσιάζουν
λιγότερο από 10mm διήθησης στη φυματινοαντίδραση με 5TU και η μετά εβδομάδα
επανάληψη του τεστ δεν αυξάνει την απάντηση.
Η συνιστώμενη χημειοπροφύλαξη αφορά στη χορήγηση ΙΝΗ για ένα έτος, σε ασθενείς
που έχουν ευαίσθητους βακίλους. Επίσης, επιβάλλεται η χορήγηση χημειοπροφύλαξης
σε οροθετικά άτομα που έχουν εκτεθεί στο μυκοβακτηρίδιο, αφού πρώτα αποκλεισθεί
η ενεργός νόσος.
Θεραπεία
Τα περισσότερα HIV(+) άτομα με φυματίωση απαντούν καλά στην αντιφυματική θεραπεία
που περιέχει ΙΝΗ και RIF. Η θεραπεία πρέπει να συνεχισθεί για τουλάχιστον 6
μήνες. Εκείνοι που δεν θα μπορέσουν να πάρουν ισονιαζίδη και ριφαμπικίνη, πρέπει
να πάρουν θεραπεία για τουλάχιστον 18 μήνες.
Από τις συχνότερες παρενέργειες των αντιφυματικών φαρμάκων στους οροθετικούς,
είναι οι δερματικές εκδηλώσεις της ριφαμπικίνης. Όμως, το κύριο πρόβλημα χορήγησης
αντιφυματικών στους οροθετικούς ασθενείς, είναι οι αλληλεπιδράσεις τους με τα
συγχορηγούμενα φάρμακα. Η χορήγηση αντιμυκητιασικών της τάξης των αζολών, δυσχεραίνει
την απορρόφηση της ριφαμπικίνης. Το σημαντικότερο πρόβλημα ανακύπτει με τη συγχορηγούμενη
αντιρετροϊκή αγωγή. Τα φάρμακα της κατηγορίας των αναστολέων πρωτεάσης (saquinavir,
ritonavir, indinavir, nelfinavir), αλληλεπιδρούν με τις ριφαμυκίνες. Oι ριφαμυκίνες
επιταχύνουν το μεταβολισμό τους (μέσω επαγωγής των οξειδασών του ηπατικού κυτοχρώματος
Ρ450), προκαλώντας υποθεραπευτικά επίπεδα των φαρμάκων αυτών, ενώ αντίστοιχα
οι αναστολείς πρωτεάσης επιβραδύνουν το μεταβολισμό των ριφαμυκινών, αυξάνοντας
τα επίπεδά τους και την πιθανότητα εμφάνισης φαρμακευτικής τοξικότητας.
