Προεκλαμψία - εκλαμψία στην Ελλάδα
Δ.Χ. Ρούσσος
Δ.Κ. Πανίδης, Β.Σ. Τσίμας
Α.Η. Κούρτης, Μ.Α. Μαμόπουλος
Γ' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Κατατέθηκε: 2/2/2002, Εγκρίθηκε: 3/7/2002
Αλληλογραφία: Δ. Ρούσσος Αν. Καθηγητής Μητροπόλεως 46 - 48 54623 Θεσσαλονίκη
Περίληψη
Στην ανασκόπηση αυτή αρχικά γίνεται μια σύντομη αναφορά στην επιδημιολογία της προεκλαμψίας - εκλαμψίας. Στη συνέχεια, διατυπώνονται επιγραμματικά τα αίτια που οδηγούν στη σοβαρή αυτή επιπλοκή της εγκυμοσύνης. Τέλος, αναφέρεται η πρόγνωση για τη μητέρα και το νεογνό, όταν η εγκυμοσύνη επιπλέκεται από την υπερτασική νόσο. Κατόπιν, αναλύονται διεξοδικά 3.883 περιπτώσεις επιτόκων, οι οποίες γέννησαν στη Γ' Μαιευτική και Γυναικολογική Κλινική του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης κατά την πενταετία 1996 - 2000. Περιγράφονται οι επίτοκες που παρουσίασαν προεκλαμψία - εκλαμψία και αναφέρονται λεπτομερώς πληθώρα στατιστικών στοιχείων, γίνεται δηλαδή μια ενδοσκόπηση της πενταετίας αυτής. Η ενδελεχής μελέτη των στοιχείων αυτών οδηγεί στην εξαγωγή χρήσιμων συμπερασμάτων, με σκοπό την ελάττωση των ποσοστών της μητρικής και περιγεννητικής νοσηρότητας.
Όροι ευρετηρίου: Υπερτασική νόσος της εγκυμοσύνης, προεκλαμψία - εκλαμψία, μητρική νοσηρότητα, περιγεννητική νοσηρότητα.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η προεκλαμψία είναι μια μορφή υπέρτασης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η οποία εμφανίζεται μόνο στους ανθρώπους. Η συχνότητα εμφάνισής της ποικίλει, 10-14% στις πρωτότοκες και 5,7-7,3% στις πολύτοκες. Τα ποσοστά αυξάνουν σημαντικά στις γυναίκες με πολύδυμη εγκυμοσύνη, και σε εκείνες στις οποίες εμφανίστηκε στο παρελθόν προεκλαμψία. Η συχνότητα και η βαρύτητα της νόσου είναι σημαντικά υψηλότερες στις ασθενείς με πολύδυμη εγκυμοσύνη από ό,τι σε εκείνες με μονήρη κύηση!
Η αιτιολογία της προεκλαμψίας είναι άγνωστη. Έχουν διατυπωθεί διάφορες θεωρίες, αλλά οι περισσότερες δεν άντεξαν στο πέρασμα του χρόνου. Μερικές από τις θεωρίες που εξακολουθούν να βρίσκονται υπό έρευνα είναι: η μη φυσιολογική διείσδυση της τροφοβλάστης, οι διαταραχές της πήξης, η βλάβη του αγγειακού ενδοθηλίου, η πλημμελής καρδιαγγειακή προσαρμογή, οι ανοσολογικές διαταραχές, η γενετική προδιάθεση και ο υπό - και υπερσιτισμός. Επιπλέον, υπάρχει σχέση ανάμεσα στην προεκλαμψία και την τρισωμία 13, γεγονός που υποδηλώνει ότι στην παθογένεια της προεκλαμψίας υφίσταται εμβρυϊκός παράγων.(1,2)
Πρόσφατα, οι έρευνες επικεντρώθηκαν στα πεπτίδια που εκκρίνονται από τον πλακούντα. Η προσοχή των ερευνητών εστιάστηκε σε ένα από αυτά, τη νευροκινίνη (ΝΚ) Β. Το πεπτίδιο αυτό, όταν απελευθερώνεται από τις νευρικές απολήξεις, επιδρά στους υποδοχείς ΝΚ3 του νευρικού συστήματος και προκαλεί σύσπαση του αγγειακού δικτύου, αύξηση του καρδιακού ρυθμού και υπέρταση. Τίθεται, λοιπόν, το ερώτημα, εάν το αγγειοδραστικό αυτό πεπτίδιο εμπλέκεται στις κλινικές εκδηλώσεις της προεκλαμψίας. Τα επίπεδα της νευροκινίνης Β στον ορό βρέθηκαν χαμηλά στις μη έγκυες γυναίκες και σε έγκυες χωρίς προεκλαμψία, αλλά πολύ υψηλά στις γυναίκες με προεκλαμψία. Τα ευρήματα αυτά υποδηλώνουν ότι ο έλεγχος των επιπέδων της νευροκινίνης Β στην αρχή της εγκυμοσύνης μπορεί να εντοπίσει την αρχόμενη προεκλαμψία και, βεβαίως, τα συμπτώματα μπορούν να υποχωρήσουν, εφόσον στις γυναίκες υψηλού κινδύνου χορηγηθούν ανταγωνιστές των υποδοχέων της νευροκινίνης Β.(3)
Σχήμα 1
Σχήμα 1. Ποσοστό τοκετών ανάλογα με την εθνικότητα των επιτόκων.
Σχήμα 2
Σχήμα 2. Ποσοστό καισαρικής τομής ανά έτος.
Σχήμα 3
Σχήμα 3. Αναλογία υπερτασικής νόσου ανά έτος.
Σχήμα 4
Σχήμα 4. Αναλογία υπερτασικής νόσου ως ένδειξη καισαρικής τομής.
Η πρόγνωση για τη μητέρα και το νεογνό στην προεκλαμψία είναι δυσμενέστερη από ό,τι στις γυναίκες με φυσιολογική εγκυμοσύνη. Το ποσοστό της περιγεννητικής θνησιμότητας είναι υψηλότερο σε νεογνά επιτόκων με προεκλαμψία. Οι αιτίες του περιγεννητικού θανάτου είναι η πλακουντιακή ανεπάρκεια, η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, που προκαλούν ενδομήτριο θάνατο πριν ή κατά τη διάρκεια του τοκετού, αλλά και η προωρότητα. Βέβαια, τα ποσοστά θανάτου είναι τόσο μεγαλύτερα όσο σοβαρότερη είναι η προεκλαμψία, και σίγουρα η θνησιμότητα είναι υψηλότερη, όταν η προεκλαμψία προστίθεται σε μια προϋπάρχουσα αγγειακή νόσο.(4,5)
Η ενδομήτρια επιβράδυνση της ανάπτυξης (IUGR) παρατηρείται συχνότερα σε έμβρυα γυναικών με προεκλαμψία. Τα τελευταία χρόνια, η δραματική ελάττωση της περιγεννητικής θνησιμότητας σε γυναίκες με προεκλαμψία είναι αποτέλεσμα της κατάλληλης ιατρικής μαιευτικής αντιμετώπισης και της ικανότητας εκτίμησης της κατάστασης του εμβρύου πριν και κατά τη διάρκεια του τοκετού. Η σημαντικότερη όμως αιτία της βελτίωσης της περιγεννητικής θνησιμότητας είναι η καλύτερη αντιμετώπιση των νεογνών.(4,6) Μολονότι τα ποσοστά της περιγεννητικής θνησιμότητας έχουν βελτιωθεί σημαντικότατα, ο τοκετός πριν από τις 34 εβδομάδες της εγκυμοσύνης εξακολουθεί να συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο μακροχρόνιων νευρολογικών βλαβών.(7)
Η μητρική θνησιμότητα, που σχετίζεται με την προεκλαμψία, οφείλεται κυρίως στις επιπλοκές της, δηλαδή στην πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα, στη ρήξη του ήπατος και στην εκλαμψία. Η συχνότητα της μητρικής θνησιμότητας έχει σημαντικότατα μειωθεί - πρακτικά στο μηδέν - λόγω της ελάττωσης των ιατρογενών επιπλοκών, που οφείλονταν στην υπερβολική χρήση φαρμάκων και στην υπέρμετρη προσέγγιση του κολπικού τοκετού.
Στη μελέτη αυτή παρουσιάζονται τα δεδομένα της Γ' Μαιευτικής - Γυναικολογικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης, που αναφέρονται σε γυναίκες με προεκλαμψία κατά την πενταετία 1996-2000.
Σχήμα 5
Σχήμα 5. Μέση εβδομάδα τοκετού στην υπερτασική νόσο.
Σχήμα 6
Σχήμα 6. Η μέση ηλικία της επιτόκου στην υπερτασική νόσο.
ΑΤOΜΑ ΠOΥ ΜΕΛΕΤΗΘΗΚΑΝ - ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Μελετήθηκαν 3.883 επίτοκες, οι οποίες γέννησαν στην κλινική μας κατά το χρονικό διάστημα 1996-2000. Το πρόγραμμα SPSS for Windows, version 10.0 (SPSS, Chicago,IL) χρησιμοποιήθηκε για την ανάλυση των δεδομένων που συλλέχθηκαν κατά τη μελέτη. Για την ανάλυση των στατιστικών δεδομένων χρησιμοποιήθηκε το χ2 test. Ως όριο στατιστικής σημαντικότητας θεωρήθηκε το p <0,05.
Ιδιαίτερα ενδιαφέρουσα είναι η μείωση του ποσοστού των Ελληνίδων που γέννησαν στο νοσοκομείο κατά τη διάρκεια της πενταετίας αυτής. Έτσι, το 1996 το ποσοστό ανερχόταν στο 73,2% του συνόλου των τοκετών, ενώ το 2000 στο 59,1%. Αντίθετα, το ποσοστό των Αλβανίδων ανήλθε από 6,5% το 1996 στο 22% το 2000 (πίνακας 1, σχήμα 1). Σημαντική ήταν, εξάλλου, η αύξηση του ποσοστού των καισαρικών τομών κατά τη διάρκεια της πενταετίας. Το 1996 το ποσοστό έφτανε το 18,5% του συνόλου των τοκετών, ενώ το 2000 προσέγγισε το 32% (πίνακας 2, σχήμα 2). Στη σημαντική αυτή αύξηση συνέβαλαν τόσο η καλύτερη και ακριβέστερη διαγνωστική προσέγγιση της εμβρυϊκής δυσφορίας, όσο και η σημαντική πρόοδος στον τομέα της υποβοηθούμενης αναπαραγωγής και η επακόλουθη επιτυχία της εγκυμοσύνης.(4,8)
Στον πίνακα 3 καταγράφεται ο αριθμός και η εκατοστιαία αναλογία των επιτόκων που παρουσίασαν υπερτασική νόσο κατά την πενταετία 1996-2000. Από το σύνολο των 3.883 γυναικών που γέννησαν κατά το χρονικό αυτό διάστημα, υπερτασική νόσο εμφάνισαν 110 γυναίκες, δηλαδή ποσοστό 2,8%. Το ποσοστό αυτό κρίνεται χαμηλό και ιδιαίτερα ικανοποιητικό. Αυτό, βέβαια, υποδηλώνει ότι οι Ελληνίδες έχουν βελτιώσει σαφέστατα τις συνθήκες διαβίωσής τους, εφόσον γίνεται αποδεκτό ότι η κοινωνικο-οικονομική κατάσταση συμβάλλει στην εμφάνιση ή μη της υπερτασικής νόσου της εγκυμοσύνης. Επιπλέον, είναι δεδομένο ότι οι Ελληνίδες έχουν καλύτερη ιατρική παρακολούθηση στη διάρκεια της εγκυμοσύνης τους. Από το σύνολο των γυναικών που εμφάνισαν υπερτασική νόσο, το 96,4% παρουσίασε προεκλαμψία και μόνο το 3,6% εκλαμψία (πίνακας 4). Σημειώνεται ότι η αναλογία της υπερτασικής νόσου ανά έτος δεν παρουσίασε σημαντική μεταβολή (πίνακας 5, σχήμα 3). Σημαντική μεταβολή, εξάλλου, δεν παρουσιάστηκε ούτε στις γυναίκες διαφόρων εθνικοτήτων με την πάροδο των ετών (πίνακας 6). Στο σύνολό τους, όμως, οι Ελληνίδες εμφάνισαν αυξημένο ποσοστό υπερτασικής νόσου σε σχέση με τις υπόλοιπες εθνικότητες (πίνακας 7). Η διαφορά αυτή θα μπορούσε να αποδοθεί στο γεγονός ότι οι επίτοκες που παρουσιάζουν κάποιο πρόβλημα, όπως η υπερτασική νόσος, καταφεύγουν κατά κανόνα στα νοσοκομεία και όχι στις ιδιωτικές κλινικές.
Για τις εγκυμοσύνες που επιπλέκονται από υπερτασική νόσο έχει γίνει εκτεταμένη αναφορά στον τρόπο αποπεράτωσης του τοκετού. Μολονότι είναι σαφές και κοινώς αποδεκτό ότι ο φυσιολογικός τοκετός είναι η μέθοδος εκλογής στις περιπτώσεις εκείνες στις οποίες η υπερτασική νόσος ελέγχεται ικανοποιητικά, η καθημερινή πρακτική διαφέρει ουσιαστικά. Έτσι, το σύνολο σχεδόν των επιτόκων με υπερτασική νόσο υποβάλλονται σε καισαρική τομή. Η υπερτασική νόσος, λοιπόν, αποτελεί σημαντική ένδειξη για τη διενέργεια καισαρικής τομής. Στον πίνακα 8 και στο σχήμα 4 παρουσιάζεται η αναλογία της υπερτασικής νόσου ως ένδειξη καισαρικής τομής. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται στο 11% περίπου του συνόλου των ενδείξεων της καισαρικής τομής.
Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μέση εβδομάδα τοκετού στην προεκλαμψία - εκλαμψία. Έτσι, στο σύνολο των τοκετών, η μέση εβδομάδα τοκετού (Mean ± SD) είναι 38±3 εβδομάδες, ενώ στην υπερτασική νόσο είναι 34±3 εβδομάδες (πίνακας 9, σχήμα 5). Διαπιστώνεται μια διαφορά περίπου τεσσάρων εβδομάδων. Η διαφορά αυτή είναι στατιστικά σημαντική (p <0,001). Εξίσου σημαντικό ενδιαφέρον εμφανίζει η μέση ηλικία των επιτόκων στην προεκλαμψία Π εκλαμψία. Οι επίτοκες με υπερτασική νόσο ήταν 31±6 ετών (Mean ± SD), ενώ οι υπόλοιπες 27±6 ετών (πίνακας 10, σχήμα 6). Οι επίτοκες, δηλαδή, με υπερτασική νόσο είναι κατά τέσσερα χρόνια περίπου μεγαλύτερες από τον υπόλοιπο πληθυσμό, διαφορά που είναι στατιστικά σημαντική (p <0,001). Το εύρημα αυτό υποδηλώνει ότι η υπερτασική νόσος εμφανίζεται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας.(9,10)
Τέλος, το μέσο βάρος γέννησης των νεογνών με προεκλαμψία - εκλαμψία βρέθηκε σημαντικά χαμηλότερο από ό,τι στο σύνολο των επιτόκων (πίνακας 11, σχήμα 7). Η διαφορά αυτή είναι περίπου ένα χιλιόγραμμο, διαφορά στατιστικώς σημαντική (p <0,001). Το μικρότερο βάρος γέννησης των νεογνών των επιτόκων με υπερτασική νόσο θα μπορούσε να αποδοθεί στη μικρότερη ηλικία κυήσεως κατά τον τοκετό, αλλά και στην ενδομήτρια επιβράδυνση της ανάπτυξης του εμβρύου που παρατηρείται συχνά στις γυναίκες με υπερτασική νόσο.(9)
Σημειώνεται ότι το φύλο των εμβρύων δεν φαίνεται να διαφοροποιεί τη συχνότητα εμφάνισης της υπερτασικής νόσου (πίνακας 12). Η προεκλαμψία, όμως, εμφανίζεται συχνότερα στις πρωτότοκες από ό,τι στις πολύτοκες. Έτσι, από το σύνολο των επιτόκων με υπερτασική νόσο που γέννησαν στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο κατά την πενταετία 1996-2000, το 67% ήταν πρωτότοκες, το 16% δευτερότοκες, το 10% τριτότοκες και το 7% ήταν έγκυες στο τέταρτο ή το πέμπτο παιδί τους. Στο σύνολο των τοκετών, αντίθετα, το 48% των επιτόκων ήταν πρωτότοκες, το 33% δευτερότοκες και το 12% τριτότοκες (πίνακας 13).
Σχήμα 7
Σχήμα 7. Το μέσο βάρος γέννησης του νεογνού στην υπερτασική νόσο.
Σχήμα 8
Σχήμα 8. Εκατοστιαία αναλογία πολύδυμων κυήσεων στις γυναίκες με προεκλαμψία και στο σύνολο των τοκετών.
Στον πίνακα 14 και στο σχήμα 8 αναφέρεται ότι η πολύδυμη κύηση αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την εμφάνιση προεκλαμψίας - εκλαμψίας. Από το σύνολο των επιτόκων που εμφάνισαν υπερτασική νόσο, το 14,5% είχε πολύδυμη εγκυμοσύνη, σε αντίθεση με τον γενικό πληθυσμό όπου μόνο το 4% εμφάνισε πολύδυμη εγκυμοσύνη. Στον πίνακα 15, τέλος, αναγράφεται ο αριθμός των νεογνών που νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας Νεογνών (ΜΕΝΝ), όπως και οι ενδομήτριοι και νεογνικοί θάνατοι.
Η μελέτη των επιτόκων που γέννησαν στο Ιπποκράτειο Νοσοκομείο κατά την πενταετία 1996-2000 συμβάλλει στην εξαγωγή ορισμένων συμπερασμάτων, όσον αφορά στην υπερτασική νόσο της εγκυμοσύνης:
1. Η υπερτασική νόσος εμφανίζεται σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας.
2. Η συχνότητα εμφάνισης της νόσου είναι υψηλότερη στις πρωτότοκες.
3. Ο τοκετός στις γυναίκες με προεκλαμψία διενεργείται νωρίτερα.
4. Το βάρος γέννησης των νεογνών των επιτόκων αυτών είναι χαμηλότερο.
5. Η συχνότητα εμφάνισης προεκλαμψίας - εκλαμψίας είναι υψηλότερη στις πολύδυμες εγκυμοσύνες.
Οι προσπάθειες όλων των μαιευτήρων συντείνουν, ασφαλώς, στην καλύτερη αντιμετώπιση της υπερτασικής νόσου, με σκοπό τη βελτίωση των δυσμενών επιπτώσεών της. Εντούτοις, δεν φαίνεται πιθανό ότι οι μελλοντικές παρεμβάσεις, με σκοπό τον αποτελεσματικότερο έλεγχο της υπέρτασης της εγκυμοσύνης ή της προεκλαμψίας, θα έχουν ως αποτέλεσμα την επακόλουθη ελάττωση της περιγεννητικής θνησιμότητας. Είναι πιθανότερο, όμως, οι επιτυχείς παρεμβάσεις να ελαττώσουν το ποσοστό της μητρικής και της περιγεννητικής νοσηρότητας.(8)
Summary
Roussos DCΗ, Panidis DK, Tsimas VS, Kourtis AH, Mamopoulos MA.
Preeclampsia - eclampsia in Greece.
Hellen Obstet Gynacol 15(1):37-43, 2003
3rd Department of Obstetrics and Gynecology, Aristotle University of Thessaloniki
Preeclampsia is a form of hypertension that is unique to human pregnancy. The incidence ranges between 10 and 14 percent in primigravidas and between 5.7 and 7.3 percent in multiparas. The etiology of preeclampsia is unknown. Many theories have been suggested, but most of them did not withstand the test of time. The dramatic decrease in perinatal mortality rate among infants of preeclamptic women in recent years results from more appropriate medical and obstetric management and from the ability to assess fetal well - being in the antepartum and intrapartum periods. The best obstetric management demands a decision for delivery that balances the risks of maternal and fetal mortality and long - range morbidity. We performed a retrospective analysis of 3883 pregnant women who gave birth at the 3rd Department of Obstetrics and Gynecology of Aristotle University of Thessaloniki between 1996 and 2000. One hundred and ten of them presented with preeclampsia and eclampsia. We conducted this study in order to determine maternal and perinatal outcomes in women with pregnancy Π associated hypertension or preeclampsia.
Key words: Pregnancy - related hypertension, preeclampsia, eclampsia.
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Sibai BM, Usta IM. Chronic hypertension in pregnancy. In: Obstetrics and Gynaecology. Edited by Sciarra 99. Vol. 3, Ch. 5, YB Lippincot, Philadelphia 1995:1-19.
2. Chari RS, Frangieh AY, Sibai BM. Chronic hypertension in pregnancy. Compr Ther 1995; 21:227-34.
3. Page N, Woods R, Gardiner S, Lomthaisong K, Gladwell R, Butlin D, et al. Excessive placental of secretion of neurokinin B during the third trimester causes preeclampsia. Nature 2000; 405:797-800.
4. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins G, et al. Human Pregnancy. In: Williams Obstetrics. Edited by Cummingham FG. Ch. 1, 20th Edition, Appleton and Lange 1997:1-68.
5. Axt R, Boos R, Babayan A, Ertan B, Schmidt W. Effect of hypertensive pregnancy complications on neonatal outcome of growth retarded fetuses. Zeitschrift fur Geburtshilfe und Neonatologie 2000; 204(2):49-54.
6. National High Blood Pressure Education Program Working Group Report on high blood pressure in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1689-712.
7. World Health Organization Study Group. The hypertensive disorders of pregnancy. No 758 of Technical Reports series. Geneva: The organization, 1987.
8. Hauth JC, Ewell MG, Levine RJ, Esterlitz JR, Sibai B, Curet LB, et al. Pregnancy outcomes in healthy nulliparas who developed hypertension, Obstet Gynecol 2000; 95:24-8.
9. Helewa ME, Burrows RF, Smith J, Williams K, Brain P, Rabkin SW. Report of the Canadian Hypertension Society Consensus Conference: 1. Definitions, evaluation and classification of hypertensive disorders in pregnancy. CMAJ 1997; 157:715-25.
10. Μαμόπουλος ΜΑ. Προεκλαμψία-εκλαμψία. Εμβρυομητρική ιατρική. Θεσσαλονίκη, University Studio Press 1996:272-85.
