Κοιλιακή ινομυωματεκτομή και πυρετός.
Υπάρχει πράγματι συσχέτιση;

Δ. Βαβίλης
Ε. Τογκαρίδου
Θ. Αγοραστός
Δ. Κελλαρτζής
Τ. Τσαλίκης
Γ. Γκριμπίζης
Ι. Μπόντης


Α' Μαιευτική & Γυναικολογική
Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης,
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Αλληλογραφία:
Δ. Βαβίλης
Α' Μαιευτική & Γυναικολογική
Κλινική Α.Π.Θ
Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Κων/πόλεως 49
54642 Θεσσαλονίκη
Τηλ.: 231089 21 11
e-mail: vavilis@auth.gr
Κατατέθηκε: 17/10/2003
Εγκρίθηκε: 4/12/2003

Περίληψη
Σκοπός: Η διερεύνηση της εμφάνισης πυρετικής κίνησης σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή.
Υλικό και μέθοδος: Στη μελέτη πήραν μέρος 102 γυναίκες ηλικίας 21-50 ετών (35±5,8) που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή και 102 γυναίκες ηλικίας 31-50 ετών (45±3,4) που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομή λόγω ινομυωμάτων. Στις ασθενείς χορηγήθηκε αντιβίωση διεγχειρητικά και ένα 8ωρο μετά την επέμβαση, καθώς και αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Διερευνήθηκαν το ύψος και η διάρκεια της πυρετικής κίνησης (>38οC και >24 ώρες) κατά το πρώτο μετεγχειρητικό 48ωρο και σε περίπτωση που διαπιστώθηκε άνοδος της θερμοκρασίας η τυχόν ύπαρξη αιτιολογικού παράγοντα.
Αποτελέσματα: Στην ομάδα της ινομυωματεκτομής σε 17 γυναίκες (16,63%) παρατηρήθηκε άνοδος της θερμοκρασίας >38οC κατά το πρώτο 48ωρο, από αυτές όμως μόνο σε τέσσερις (3,92%) η διάρκεια του πυρετού ήταν >24 ώρες. Στην ομάδα της υστερεκτομής τα νούμερα ήταν 14 (13,72%) και πέντε (4,90%) αντίστοιχα. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά.
Συμπέρασμα: Φαίνεται ότι η κοιλιακή ινομυωματεκτομή δεν πρέπει να θεωρείται επέμβαση που σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης πυρετού.

Όροι ευρετηρίου: Κοιλιακή ινομυωματεκτομή, επιπλοκές, πυρετός.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Υποστηρίζεται ότι η κοιλιακή ινομυωματεκτομή συνοδεύεται συχνά από σημαντική αύξηση της θερμοκρασίας το πρώτο 48ωρο μετά την επέμβαση χωρίς, στο πλείστο των περιπτώσεων, να ανευρίσκεται προφανής αιτία.(1,2) Η σημαντική αυτή αύξηση της θερμοκρασίας θα μπορούσε να αποδοθεί στον σχηματισμό αιματώματος στην κοίτη του αφαιρεθέντος ή των αφαιρεθέντων ινομυωμάτων ή/και στην απελευθέρωση μη ειδικών πυρετογόνων ουσιών από το ινομύωμα κατά την εξαίρεσή του.
Ανατρέχοντας στη διεθνή βιβλιογραφία διαπιστώνει κανείς ότι είναι ιδιαίτερα περιορισμένα τα σχετικά βιβλιογραφικά δεδομένα. Συγκεκριμένα, στην προσιτή σε εμάς διεθνή βιβλιογραφία, μόνο σε πέντε εργασίες έχει ελεγχθεί η νοσηρότητα, που οφείλεται σε πυρετό σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ινομυωματεκτομή.3-7 Σκοπός αυτής της εργασίας ήταν η διερεύνηση και η εκτίμηση της πυρετικής κίνησης σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε ινομυωματεκτομή.

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΙ
Πρόκειται για μια αναδρομική μελέτη. Μελετήθηκαν οι φάκελοι νοσηλείας όλων των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή από τον Ιανουάριο του 2000 έως τον Δεκέμβριο του 2003 (ομάδα Ι). Ως ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε ίσος αριθμός γυναικών που υποβλήθηκαν κατά το παραπάνω χρονικό διάστημα σε κοιλιακή υστερεκτομή (ομάδα ΙΙ). Προκειμένου να μην υπάρχει μεγάλη διαφορά στην ηλικία των γυναικών των δύο ομάδων χρησιμοποιήθηκε ως όριο ηλικίας για τις γυναίκες της ομάδας ελέγχου η ανώτερη ηλικία που υπήρχε στην ομάδα των γυναικών που υποβλήθηκαν σε ινομυωματεκτομή (50 έτη). Σημειώνεται ότι στην ομάδα ελέγχου, δηλαδή στην ομάδα των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομή, η ένδειξη της υστερεκτομής ήταν πάντοτε η ύπαρξη ινομυωμάτων.
Στο πλείστο των περιπτώσεων εφαρμόστηκε η ίδια τεχνική για την αφαίρεση των ινομυωμάτων, η οποία σε γενικές γραμμές συνίσταται στη μη εφαρμογή ίσχαιμης περίδεσης, στη μη χορήγηση αγγειοσυσπαστικών ουσιών, στη διατήρηση της ψευδοκάψας του ινομυώματος δεδομένου ότι αυτή αποτελείται από υγιή συμπιεσμένο μητριαίο ιστό, στην τοποθέτηση ραμμάτων εν είδει 8 για τη σύγκλειση της κοίτης του ινομυώματος και στη σύγκλειση του ορογόνου με διπλή συνεχόμενη ραφή (η δεύτερη επικαλυπτική).
Σε όλες τις γυναίκες τόσο της ομάδας I όσο και της ομάδας II χορηγήθηκε το ίδιο σχήμα αντιβίωσης (κεφαλοσπορίνες 2gr διεγχειρητικά και 2gr μετά 8ωρο). Στις περιπτώσεις που υπήρχε παρατεταμένη πυρετική κίνηση χορηγούνταν κεφαλοσπορίνες συστηματικά ή συνδυασμός κεφαλοσπορινών με μετρονιδαζόλη. Επίσης σε όλες τις ασθενείς χορηγήθηκε αντιπηκτική αγωγή με ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους.
Οι παράμετροι που αξιολογήθηκαν ήταν η προεγχειρητική χορήγηση GnRH αναλόγων, η μετάγγιση αίματος διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά, το ύψος και η διάρκεια της πυρετικής κίνησης και η ανεύρεση αιτιολογικού παράγοντα επί πυρετού (πίνακας 1). Ως όριο για την ανύψωση της θερμοκρασίας τέθηκε το όριο των 38οC, ενώ για τη διάρκεια της πυρετικής κίνησης το ελάχιστο όριο των 24 ωρών. Τέλος, αξιολογήθηκαν μόνο οι περιπτώσεις στις οποίες αύξηση της θερμοκρασίας υψηλότερη ή ίση των 38οC συνέβη τις πρώτες 48 μετεγχειρητικές ώρες.
Για τη στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων χρησιμοποιήθηκαν το t-test και το chi-square test.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Στον πίνακα 2 φαίνονται τα χαρακτηριστικά των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή (Ομάδα I) ή σε κοιλιακή υστερεκτομή (Ομάδα II). O αριθμός των γυναικών ήταν 102 για κάθε ομάδα. Το εύρος ηλικίας ήταν 21-50 έτη για την ομάδα I και 31-50 έτη για την ομάδα II, ο δε μέσος ηλικίας και η τυπική απόκλιση ήταν 35±5,8 και 45±3,4 αντίστοιχα (p <0,001).
Προεγχειρητική χορήγηση GnRH αναλόγων έγινε σε επτά γυναίκες της ομάδας I και σε οκτώ της ομάδας II, ενώ μετάγγιση αίματος διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά σε επτά και δώδεκα αντίστοιχα (τα αποτελέσματα δεν αναγράφονται στους πίνακες).
Στον πίνακα 3 αναφέρονται ο αριθμός και η εκατοστιαία αναλογία των γυναικών των δύο ομάδων που εμφάνισαν πυρετό ±38οC κατά το πρώτο 48ωρο, καθώς επίσης και εκείνων των γυναικών στις οποίες η διάρκεια του πυρετού ήταν >24 ωρών. Από την ομάδα I, δηλαδή την ομάδα των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή, 17 (16,63%) εμφάνισαν πυρετό >38οC κατά το πρώτο 48ωρο, ενώ από την ομάδα II, δηλαδή των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομή, 14 (13,72%). Η διαφορά δεν ήταν στατιστικά σημαντική (p>0,05). Όσον αφορά στον αριθμό των γυναικών στις οποίες η διάρκεια του πυρετού ήταν >24 ωρών, αυτός ήταν 4 (3,92%) για την ομάδα I και 5 (4,90%) για την ομάδα II.
Σημειώνεται ότι σε τέσσερις γυναίκες της ομάδας I που παρουσίασαν πυρετό, ο κλινικός και εργαστηριακός έλεγχος έδειξαν ότι ο πυρετός οφειλόταν σε ατελεκτασία (1 περιστατικό), σε μετάγγιση αίματος (2 περιστατικά), ή σε αιμάτωμα (1 περιστατικό). Όσον αφορά στην ομάδα II ο πυρετός αποδόθηκε σε ένα περιστατικό σε ατελεκτασία και σε ένα άλλο σε ουρολοίμωξη.
Τέλος, δεδομένου των μικρών μεγεθών όσον αφορά την προεγχειρητική χορήγηση GnRH αναλόγων και μετάγγιση αίματος, δεν έγινε στατιστική εκτίμηση των παραμέτρων αυτών στην πιθανή συσχέτισή τους με την εμφάνιση πυρετού.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Τα μέχρι σήμερα βιβλιογραφικά δεδομένα για τη συχνότητα της νοσηρότητας της οφειλόμενης σε πυρετό σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή είναι περιορισμένα και εν πολλοίς αντικρουόμενα.(3-7) Η ασυμφωνία των αποτελεσμάτων των μέχρι τώρα σχετικών εργασιών δεν προκαλεί έκπληξη, και αυτό γιατί υπάρχουν πολλοί παράγοντες που άμεσα ή έμμεσα και κατά το μάλλον ή ήττον μπορούν να επηρεάσουν το στοιχείο αυτό της νοσηρότητας, όπως η ένδειξη για επέμβαση, ο ορισμός της πυρετικής νοσηρότητας και φυσικά η εγχειρητική τεχνική. Επιπλέον, η τυχόν έλλειψη στατιστικής ανάλυσης των αποτελεσμάτων σε κάποια εργασία δημιουργεί πρόβλημα στη σύγκριση των αποτελεσμάτων της με εκείνα άλλων εργασιών.
Στην παρούσα εργασία επελέγη το όριο των 38οC, γιατί πιστεύουμε ότι η θερμοκρασία αυτή αποτελεί το όριο μεταξύ της μέτριας και της υψηλής πυρετικής κίνησης, αν και σε άλλες εργασίες ως κρίσιμο όριο τέθηκε η θερμοκρασία των 38,5οC.(5) Ως προς το χρονικό μετεγχειρητικό διάστημα στο οποίο αξιολογήθηκε η ανύψωση της θερμοκρασίας, επελέγη το πρώτο 48ωρο μετά την επέμβαση, γιατί πιστεύουμε ότι πυρετός εμφανιζόμενος πέραν του 48ωρου συνήθως οφείλεται σε φλεγμονή, πεποίθηση με την οποία συμφωνούν και συγγραφείς προηγουμένων εργασιών.(5)
Στην παρούσα εργασία διαπιστώθηκε χαμηλή συχνότητα εμφάνισης (16,63%) πυρετικής νοσηρότητας στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινομυωματεκτομή, η οποία ήταν ελαφρώς υψηλότερη από εκείνη των γυναικών που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή υστερεκτομή (13,72%), η διαφορά όμως δεν ήταν στατιστικά σημαντική. Επιπλέον, οι περιπτώσεις που η πυρετική κίνηση διήρκεσε πέραν των 24 ωρών ήταν λιγότερες στην ομάδα της ινομυωματεκτομής από εκείνες της ομάδας της υστερεκτομής, χωρίς όμως και πάλι να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με τα αποτελέσματα προηγουμένων εργασιών, στις οποίες η συχνότητα εμφάνισης πυρετού σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε κοιλιακή ινωμυωματεκτομή κυμαινόταν από 12% έως 33% και δεν υπήρχε στατιστικά σημαντική διαφορά σε σύγκριση με την ομάδα της κοιλιακής υστερεκτομής.(3,6) Τονίζεται ότι σε μία από αυτές τις εργασίες το δείγμα ήταν αρκετά μεγάλο, μεγαλύτερο από το δείγμα της δικής μας εργασίας αλλά και όλων των προηγούμενων, στοιχείο που προσδίδει ιδιαίτερη βαρύτητα στο αποτέλεσμα. Επιπλέον, στην πλέον πρόσφατη σχετική εργασία διαπιστώθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης πυρετού στην ομάδα της ινομυωματεκτομής ήταν όχι μόνο χαμηλότερη από εκείνη της ομάδας της υστερεκτομής αλλά και διέφερε σημαντικά.(7)
Αντίθετα, σε άλλη σχετικά πρόσφατη εργασία διαπιστώθηκε αρκετά υψηλή συχνότητα εμφάνισης πυρετού στην ομάδα της ινομυωματεκτομής, η οποία μάλιστα ήταν σημαντικά υψηλότερη από εκείνη της κοιλιακής υστερεκτομής, ο δε σχετικός κίνδυνος για την ομάδα της ινομυωματεκτομής ήταν υπερτριπλάσιος.(5) Τα αποτελέσματα αυτής της εργασίας ήταν σύμφωνα με τα αποτελέσματα παλαιότερης εργασίας των ιδίων συγγραφέων.(4) Θα πρέπει να τονιστεί ότι στις δύο αυτές εργασίες είχε χορηγηθεί αντιβίωση μόνο προεγχειρητικά.
Το γεγονός ότι οι επεμβάσεις έγιναν στο ίδιο χρονικό διάστημα, από την ίδια ομάδα χειρουργών, για την ίδια ένδειξη και το κυριότερο με την ίδια τεχνική προσδίδει, κατά τη γνώμη μας, ιδιαίτερη βαρύτητα στα αποτελέσματά μας. Από την άλλη μεριά όμως δεν μπορεί να αγνοηθεί ότι υπάρχουν και ασθενή σημεία. Πρώτον το δείγμα πιστεύουμε ότι είναι μικρό. Δεύτερον η ηλικία των δύο ομάδων διέφερε σημαντικά. Τρίτον δεν αξιολογήθηκε, λόγω μικρού αριθμού περιστατικών, η προεγχειρητική χορήγηση GnRH αναλόγων που, ως γνωστόν, προκαλεί ελάττωση του ινομυώματος, αλλά και κάποιου βαθμού αλλοίωση της υφής του στο σημείο της ψευδοκάψας, γεγονός που επηρεάζει την εκπυρήνιση.
Συμπερασματικά και εν κατακλείδι φαίνεται ότι η ινομυωματεκτομή δεν πρέπει να θεωρείται επέμβαση που σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης πυρετού. Οπωσδήποτε όμως απαιτούνται περισσότερες μελέτες, με μεγαλύτερο αριθμό περιστατικών και με εκτίμηση όλων των παραγόντων που δυνατόν να σχετίζονται με την ανύψωση της θερμοκρασίας, ώστε να εξαχθούν τελικά συμπεράσματα.

Summary
Abdominal myomectomy and febrile morbidity. Is there any relationship?
Vavilis D, Togaridou E, Agorastos Th, Kellartzis D, Tsalikis T, Gribizis G, Bontis J.
Hellen Obstet Gynecol 16(1):82-85, 2004

Objective: To estimate the febrile morbidity associated with abdominal myomectomy.
Design: It is a retrospective study in which took place 102 women who underwent abdominal myomectomy (group A) and 102 women who underwent abdominal hysterectomy for uterine fibroids between 2000-2003. Febrile morbidity (elevated temperature >38οC, duration >24h) was estimated in the first 48h postoperatively.
Results: In group A the incidence of elevated temperature >38οC was 16,63% (17 women) versus 13,72% (14 women) in group B. Additionally 3,92% (4 women) in group A versus 4,90% (5 women) in group B had elevated temperature >38οC >24h. No statistically significant difference was detected.
Conclusions: It seems that abdominal myomectomy is not related to increased febrile morbidity.

Key words: Abdominal myomectomy, complications, febrile morbidity.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Hutchins FL Jr. Abdominal myomectomy as a treatment for symptomatic uterine fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22:781-790.
2. Whitfield CR. Benign tumors of the uterus. In: Dewhurst 's textbook of obstetrics and gynaecology for postgraduates. 5 th ed. Oxford: Blackwell Science, Ltd., 1995:743-744.
3. Lamorte AI, Lalwani S, Diamond MP. Morbidity associated with abdominal myomectomy. Obstet Gynecol 1993; 82:897-900.
4. Iverson RE, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG. Relative morbidity of abdominal hysterectomy and myomectomy for management of uterine leiomyomas. Obstet Gynecol 1996; 88:415-419.
5. Iverson RE, Chelmow D, Strohbehn K, Waldman L, Evantash EG, Aronson MP. Myomectomy fever: testing the dogma. Fertil Steril 1999; 72:104-108.
6. Sawin S, Pilevsky N, Berlin J, Barnhart K. Comparability of perioperative morbidity between abdominal myomectomy and hysterectomy for women with uterine leiomyomas. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:1448-1455.
7. Mohhamed NB, NoorAli R, AnandaKumar C. Uterine fibroid: clinical presentation and relative morbidity of abdominal myomectomy and total abdominal hysterectomy, in teaching hospital of Karachi, Pakistan. Singapore Med J 2002; 43:(6)289-295.



 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα