Θ.
Μίκος
Γ. Γκριμπίζης
Ν. Παπαδόπουλος
Σ. Τζιτζιμίκας
Τ. Τσαλίκης
Απ. Αθανασιάδης
Ι. Μπόντης
A' Μαιευτική Γυναικολογική
κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Θεσσαλονίκης
Αλληλογραφία:
Γρηγόριος Γκριμπίζης
Α' Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική
Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο
Θεσσαλονίκης
Τσιμισκή 51, 546 23 Θεσσαλονίκη, Ελλάδα
Τηλ.: 2310866477
Fax: 2310 821420
e-mail, grimbi@med.auth.gr
Κατατέθηκε: 19/9/2003
Εγκρίθηκε: 21/12/2003
Περίληψη
Σκοπός: Η καταγραφή της γονιμότητας σε πληθυσμό που έχει χειρουργηθεί για εξωμήτριο
κύηση.
Υλικό και μέθοδος: Μελετήθηκαν αναδρομικά 190 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν
χειρουργικά για εξωμήτριο κύηση στη 10ετία 1992-2002 στην Α'ΜΓ του Ιπποκράτειου
Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης. Ο μέσος όρος ηλικίας των ασθενών ήταν 31 ετών. Έγινε
τηλεφωνική έρευνα στον παραπάνω πληθυσμό με σκοπό τον προσδιορισμό των κυήσεων
που επιτεύχθηκαν εντός 12 και 24 μηνών μετά την επέμβαση.
Αποτελέσματα: Η έρευνα είχε ως αποτέλεσμα τον προσδιορισμό του συνολικού δείκτη
ενδομήτριας κύησης στο χρονικό διάστημα των 12 και 24 μηνών αντίστοιχα. Οι αντίστοιχοι
δείκτες μετά από λαπαροτομία είναι 11% και 25%, ενώ μετά από λαπαροσκόπηση 17%
και 50%. Οι σημαντικότερες αρνητικές παράμετροι ήταν το ιστορικό πυελικής φλεγμονής
και η προηγηθείσα σκωληκοειδίτιδα.
Συζήτηση: Η λαπαροσκόπηση θα πρέπει να εφαρμόζεται όπου υπάρχει ένδειξη, καθώς
πλεονεκτεί της ανοικτής χειρουργικής στον τομέα της ταχείας επανένταξης της
ασθενούς μετά την επέμβαση, αλλά δεν θεωρείται ότι βελτιώνει και τη μελλοντική
γονιμότητα σε σχέση με τη λαπαροτομία. Συνυπολογίζονται και παράγοντες από το
ιστορικό, ώστε η γυναίκα να γνωρίζει με ακρίβεια τις πιθανότητες μελλοντικής
κύησης.
Όροι ευρετηρίου: Εξωμήτριος κύηση, υπογονιμότητα, λαπαροσκόπηση, λαπαροτομία.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Tις δύο τελευταίες δεκαετίες η επίπτωση των εξωμήτριων κυήσεων έχει αυξηθεί
δραματικά. Τα ποσοστά των εξωμήτριων κυήσεων στις δυτικές κοινωνίες αποτελούν
το 1,5% των συνολικών κυήσεων.(1,2) Όμως, στο ίδιο χρονικό διάστημα έχει συντελεσθεί
μεγάλη πρόοδος στον τομέα της έγκαιρης διάγνωσης και της συντηρητικής, τόσο
φαρμακευτικής όσο και χειρουργικής, αντιμετώπισης της εξωμητρίου κυήσεως.(3,4)
Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση της υπογονιμότητας (20-60% μετά εξωμήτριο)
και της υποτροπής της εξωμητρίου (10-30%).(2,5) Οι παράγοντες που συνδέονται
με την υπογονιμότητα και την υποτροπή της εξωμητρίου είναι: (1) η προχωρημένη
ηλικία της γυναίκας, (2) το ιστορικό προηγούμενης εξωμητρίου κύησης, (3) το
ιστορικό υπογονιμότητας, (4) το ιστορικό πάθησης των σαλπίγγων, και (5) το είδος
του χειρουργείου.(2,6,7)
Ο σκοπός της εργασίας αυτής είναι η αναδρομική καταγραφή της γονιμότητας των
γυναικών που έχουν χειρουργηθεί στο παρελθόν για εξωμήτριο κύηση και η σύγκριση
της επίπτωσης που είχε ο τρόπος της χειρουργικής θεραπείας της εξωμητρίου κύησης
στη μετέπειτα γονιμότητα.
ΥΛΙΚΟ
ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ
Μελετήθηκαν αναδρομικά 190 ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν χειρουργικά για εξωμήτριο
κύηση στη 10ετία 1993-2002 στην Α' Μαιευτική & Γυναικολογική κλινική του
Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης (Α'Μ-Γ). Διεξήχθηκε διεξοδική έρευνα
για την ανίχνευση των γυναικών που υποβλήθηκαν σε χειρουργική αντιμετώπιση της
εξωμήτριας κύησης στα βιβλία κίνησης και νοσηλείας ασθενών των τμημάτων της
Α'ΜΓ, στο βιβλίο πρακτικών του χειρουργείου της κλινικής και στο βιβλίο κίνησης
του χειρουργείου της Α'ΜΓ κατά τη χρονική αυτή περίοδο. Δεν συμπεριλήφθηκαν
στη μελέτη ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν συντηρητικά και ασθενείς που δεν ήταν
σαφής από το πρακτικό του χειρουργείου ο τρόπος της επεμβατικής αντιμετώπισής
τους.
Στη συνέχεια πραγματοποιήθηκε τηλεφωνική έρευνα στον πληθυσμό με σκοπό τον προσδιορισμό
των κυήσεων που επιτεύχθηκαν εντός 12 και 24 μηνών μετά την επέμβαση. Καταγράφηκαν
οι τελειόμηνες κυήσεις, οι αυτόματες αποβολές, οι τεχνητές εκτρώσεις και οι
εξωμήτριες κυήσεις. Επίσης, έγινε συλλογή στοιχείων για ιστορικό: (1) σκωληκοειδεκτομής,
(2) υπογονιμότητας, (3) τρόπου αντισύλληψης πριν και μετά την εξωμήτριο, (4)
πυελικής φλεγμονής, (5) επιπέδου μόρφωσης, και (6) χρήσης τεχνικών υποβοηθούμενης
αναπαραγωγής.
Συνολικά έγινε συλλογή στοιχείων για τα 106 από τα 190 περιστατικά (πίνακας
1). Τα στοιχεία δόθηκαν με προσωπική τηλεφωνική συνέντευξη από τις ίδιες τις
ασθενείς, εκτός από 2 περιπτώσεις που οι πληροφορίες εδόθησαν από στενά συγγενικά
πρόσωπα (σύζυγος, μητέρα ασθενούς). Οι υπόλοιπες 84 γυναίκες δεν μπόρεσαν να
εντοπιστούν. Οι γυναίκες που δεν ανεβρέθηκαν στη μεγάλη πλειοψηφία τους προέρχονται
από τα πρώτα χρόνια στα οποία επεκτείνεται η μελέτη (1992-1996), ή ανήκουν σε
κοινωνικές ομάδες οικονομικών μεταναστών.
ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ
ΑΝΑΛΥΣΗ
Έγινε ανάλυση των υποομάδων που σχηματίσθηκαν με τη χρήση της δοκιμασίας Fischer
για τις κατηγορικές μεταβλητές. Για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε το στατιστικό
πακέτο SPSS for Windows 10.0.1, Standard Version.
ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Από τα 190 περιστατικά βρέθηκαν 183 σαλπιγγικές κυήσεις, 4 ωοθηκικές (2,10%),
2 διάμεσες (1,05%) και 1 κοιλιακή εξωμήτριος κύηση (0,05%). Στις 120 περιπτώσεις
έγινε άμεσα λαπαροτομία (ομάδα Α). Από τις 70 λαπαροσκοπήσεις (ομάδα Β), οι
45 ολοκληρώθηκαν χωρίς επιπλοκές, οι 17 ήταν αρχικά διαγνωστικές και η επέμβαση
ολοκληρώθηκε με λαπαροτομία, σε 3 δε περιπτώσεις έγινε διεγχειρητική μετατροπή
της λαπαροσκόπησης σε λαπαροτομία, ενώ σε 5 περιπτώσεις έγινε λαπαροτομία σε
β' χρόνο (όλες αφορούσαν περιστατικά στα οποία επιχειρήθηκε ανεπιτυχώς η έγχυση
μεθοτρεξάτης). Σαλπιγγεκτομή έγινε στις 138 περιπτώσεις (20 λαπαροσκοπικά και
118 με λαπαροτομία). Πλαστική σάλπιγγας πραγματοποιήθηκε σε 29 περιπτώσεις (12
και 17 αντίστοιχα). Έγχυση μεθοτρεξάτης στο κύημα διεξήχθη σε 14 περιπτώσεις
(8 λαπαροσκοπικά, 1 με λαπαροτομία, ενώ σε 5 περιπτώσεις οι ασθενείς επαναχειρουργήθηκαν
με λαπαροτομία σε β' χρόνο λόγω ρήξης της εξωμητρίου). Αφαίρεση του κυήματος
χωρίς επέμβαση στις σάλπιγγες επιχειρήθηκε σε 7 περιστατικά μη σαλπιγγικής κύησης
και σε 10 περιπτώσεις ωαγωγικής έκτρωσης.
Ο μέσος όρος ηλικίας του συνόλου των ασθενών ήταν 31 ετών (19-44 ετών). Iστορικό
σκωληκοειδεκτομής είχαν 36 ασθενείς (70,58% από την ομάδα της λαπαροτομίας,
66,66% από την ομάδα της λαπαροσκόπησης). Ιστορικό υπογονιμότητας πριν από την
εξωμήτριο είχαν 44 ασθενείς (52,94% από την ομάδα της λαπαροτομίας, 75,00% από
την ομάδα της λαπαροσκόπησης). Κάποιου είδους αντισύλληψη πριν την εξωμήτριο
λάμβαναν 28 γυναίκες (29,41% από την ομάδα της λαπαροτομίας, 16,66% από την
ομάδα της λαπαροσκόπησης), ενώ μετά την εξωμήτριο 20 γυναίκες. Ιστορικό πυελικής
φλεγμονής είχαν 24 γυναίκες (17,64% από την ομάδα της λαπαροτομίας, 25,00% από
την ομάδα της λαπαροσκόπησης). Δευτεροβάθμια εκπαίδευση είχαν 48 γυναίκες, και
απόφοιτοι ανώτερων και ανώτατων σχολών ήταν 58 γυναίκες. Τεχνικές υποβοηθούμενης
αναπαραγωγής χρησιμοποιήθηκαν από 12 γυναίκες (17,64% από την ομάδα της λαπαροτομίας,
8,33% από την ομάδα της λαπαροσκόπησης). Όπως φαίνεται και από τον πίνακα 1,
οι δύο ομάδες δεν είχαν στατιστικά σημαντικές διαφορές, γεγονός που επέτρεψε
την περαιτέρω στατιστική ανάλυση των ευρημάτων.
Μετά τη λαπαροσκόπηση τα ποσοστά της σύλληψης ήταν 50,00%, τα ποσοστά της τελειόμηνης
κύησης 16,66%, τα ποσοστά της αποβολής 33,33%, ενώ δεν υπήρχαν εξωμήτριες κυήσεις
στην ομάδα αυτή. Μετά τη λαπαροτομία τα αντίστοιχα ποσοστά ήταν 29,41%, 11,76%,
17,64%, ενώ υπήρχε και ποσοστό 11,76% υποτροπής της εξωμητρίου κυήσεως. Η διαφορά
μεταξύ των αποτελεσμάτων δεν είναι στατιστικά σημαντική (πίνακας 2). Η έρευνα
είχε ως αποτέλεσμα τον προσδιορισμό του συνολικού δείκτη ενδομήτριας κύησης
στο χρονικό διάστημα των 12 και 24 μηνών αντίστοιχα. Οι αντίστοιχοι δείκτες
μετά από λαπαροτομία είναι 11% και 25%, ενώ μετά από λαπαροσκόπηση 17% και 50%.
Σε ό,τι αφορά στους προδιαθεσικούς παράγοντες, κατά τη δική μας μελέτη οι σημαντικότερες
αρνητικές παράμετροι ήταν το ιστορικό πυελικής φλεγμονής και η προηγηθείσα σκωληκοειδίτιδα.
Το ιστορικό πυελικής νόσου βρέθηκε να σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την
υπογονιμότητα μετά από εξωμήτριο κύηση (p=.039). Από τους υπόλοιπους προδιαθεσικούς
παράγοντες το ιστορικό σκωληκοειδεκτομής σχετιζόταν μεν, αλλά όχι στατιστικά
σημαντικά με τη μελλοντική υπογονιμότητα (p=.053), ενώ το επίπεδο της μόρφωσης
(p=.51) και η ηλικία (p=.39) δεν σχετίζονταν με την υπογονιμότητα (πίνακας 3).
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Τα τελευταία χρόνια η εξωμήτριος κύηση αντιμετωπίζεται ολοένα και λιγότερο ως
επείγον. Η εφαρμογή της διακολπικής υπερηχογραφίας, ο προσδιορισμός των τιμών
της χοριακής γοναδοτροπίνης στον ορό αίματος της ασθενούς και, το σημαντικότερο,
η αυξημένη ευαισθησία των περισσότερων γυναικών για την παρακολούθηση της κύησης
από τις πρώτες κιόλας εβδομάδες αμηνόρροιας, είναι οι παράγοντες που οδηγούν
στην έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των εξωμήτριων κυήσεων.(8-10) Εξίσου
σημαντικό είναι ότι, σήμερα, υπάρχει πληθώρα συντηρητικών θεραπευτικών επιλογών
για την επιπλοκή αυτή: φαρμακευτικά με τη συστηματική χορήγηση κυτταροστατικών
φαρμάκων και χειρουργικά με την εφαρμογή συντηρητικών λαπαροσκοπικών μεθόδων
(σαλπιγγοτομία).(11-13)
Σύμφωνα με προοπτικές μελέτες από το διεθνή χώρο, η πιθανότητα ενδομήτριας κύησης
στον 1ο χρόνο μετά από εξωμήτριο είναι περίπου 70% για τις γυναίκες που επιθυμούν
εγκυμοσύνη. Οι ίδιες μελέτες δείχνουν πως η διατήρηση της γονιμότητας μετά από
εξωμήτριο κύηση εξαρτάται περισσότερο από επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της
ασθενούς κατά τη στιγμή της αντιμετώπισής της για εξωμήτριο, παρά από το είδος
της αντιμετώπισης που η γυναίκα αυτή θα έχει.(14-19) Οι περισσότερες μελέτες
για τους παράγοντες της υπογονιμότητας μετά από εξωμήτριο δυστυχώς είναι αναδρομικές,
κάτι που αποτελεί και τον βασικό περιορισμό της παρούσας μελέτης. Ως εκ τούτου,
οι εργασίες αυτές δεν έχουν την ισχύ της καλά σχεδιασμένης προοπτικής επιδημιολογικής
έρευνας, ώστε να μπορούν να συσχετίσουν τις διάφορες παραμέτρους με την απαιτούμενη
αξιοπιστία, όμως προσθέτουν συμπεράσματα και ερωτηματικά για περαιτέρω έρευνα.
Δεν έχουν παρ' όλα αυτά προσδιορισθεί όλοι οι παράγοντες που προδιαθέτουν σε
υποτροπή της εξωμητρίου ή σε υπογονιμότητα μετά από μια εξωμήτριο κύηση. Παράγοντες
από το ιστορικό, όπως παλαιά πυελική φλεγμονή, χλαμυδιακή λοίμωξη, αλλά και
ιστορικό μη γυναικολογικής φλεγμονής, π.χ. σκωληκοειδίτιδας, φαίνεται να σχετίζονται
στατιστικά σημαντικά με τη μελλοντική υπογονιμότητα.(20,21) Τα ποσοστά ενδομήτριας
κύησης μετά από εξωμήτριο μεταξύ των γυναικών χωρίς ιστορικό πυελικής φλεγμονής
είναι 75%, σε σχέση με τις γυναίκες που έχουν τέτοιο ιστορικό και έχουν αντίστοιχη
πιθανότητα 55%. Το ιστορικό πυελικής φλεγμονής εμφανίζει στατιστικά σημαντική
συσχέτιση με την υπογονιμότητα (p=.032). Το ίδιο ισχύει και για το ιστορικό
σκωληκοειδίτιδας (p=.046). Η πυελική νόσος προκαλεί εκτός από την καταστροφή
του ενδοθηλίου των σαλπίγγων, πυοσάλπιγγες και αργότερα υδροσάλπιγγες, καθώς
και περισαλπιγγικές και περιωοθηκικές συμφύσεις. Λογικό επακόλουθο είναι η υπογονιμότητα
και η πιθανή υποτροπή της εξωμητρίου.
Η ηλικία είναι ένας παράγοντας που, τουλάχιστον στο δείγμα της εργασίας, δεν
συσχετίσθηκε σημαντικά με την υπογονιμότητα. Αυτό ίσως διότι στη μελέτη μας
έγινε σύγκριση γυναικών μεγαλύτερων των 30 ετών με νεότερες ασθενείς. Θεωρητικά
πάντως, όσο μεγαλύτερη είναι μια γυναίκα, τόσο αυξάνεται η διάρκεια έκθεσης
σε διάφορους παράγοντες που θα μπορούσαν να προκαλέσουν άμεσα ή έμμεσα υπογονιμότητα.
Είναι γνωστό πως μετά την ηλικία των 35 ετών η γονιμότητα της γυναίκας μειώνεται
σημαντικά, ενώ διάφοροι παράγοντες όπως σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, κυστικά
επεισόδια, ενδομητρίωση, συμφύσεις απότοκες ενδοκοιλιακών μη γυναικολογικών
παθήσεων, είναι πιθανότερο να συμβούν όσο περνά ο χρόνος.(6,12) Το επίπεδο της
μόρφωσης αναφέρεται σε όλες τις αντίστοιχες μελέτες από το εξωτερικό ως σημαντικός
παράγοντας υπογονιμότητας μετά από εξωμήτριο.(5) Στη μελέτη αυτή κάτι τέτοιο
δεν επαληθεύθηκε, αλλά πρόκειται για μια θεωρία αρκετά βάσιμη. Όσο περισσότερο
μορφωμένο είναι ένα άτομο, τόσο πιθανότερη είναι και η συμμόρφωσή του με τις
ιατρικές οδηγίες. Ακόμη, τα μορφωμένα άτομα απευθύνονται συχνότερα για προληπτικό
έλεγχο, οπότε και έχουν περισσότερες ευκαιρίες να αντιμετωπίσουν έγκαιρα το
όποιο πρόβλημα υγείας παρουσιάσουν. Η χρήση αντισύλληψης και μάλιστα ενδομητρίου
σπειράματος αποτελεί γνωστό προδιαθεσικό παράγοντα για εξωμήτριο κύηση. Η Ελληνίδα
είναι γνωστό πως διστάζει να χρησιμοποιήσει τέτοιες αντισυλληπτικές μεθόδους.
Δύο μόνον γυναίκες (1,9% του δείγματος) χρησιμοποίησαν σπιράλ σε χρόνο διαφορετικό
από τότε που νόσησαν από την εξωμήτριο.
Το είδος της επέμβασης δεν φαίνεται να συσχετίζεται στατιστικά σημαντικά με
τη μελλοντική γονιμότητα της ασθενούς. Η γονιμότητα μετά από λαπαροσκοπική αντιμετώπιση
της εξωμητρίου είναι αυξημένη σε σχέση με τις περιπτώσεις λαπαροτομίας, η διαφορά
όμως δεν είναι στατιστικά σημαντική τόσο για τα ποσοστά σύλληψης (p=.23), όσο
και για τα ποσοστά των τελειόμηνων κυήσεων μετά από εξωμήτριο (p=.55) (πίνακας
4). Η εκτίμηση αυτή συμφωνεί με μεγάλες προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες.
Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική με τη μορφή της ενδοσκόπησης έχει σημαντικά
πλεονεκτήματα σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική.(11,17,21-28) Η λαπαροσκόπηση
προκαλεί λιγότερες μετεγχειρητικές συμφύσεις και πιο περιορισμένη ιστική βλάβη.
Τα πλεονεκτήματα αυτά όμως δεν εκφράζονται με στατιστικά αυξημένα ποσοστά γονιμότητας
μετά από εξωμήτριο σε σχέση με τη λαπαροτομία. Αυτό συμβαίνει διότι μη χειρουργικοί
παράγοντες παίζουν σημαντικότερο ρόλο στη διαμόρφωση της γονιμότητας της γυναίκας
μετά από εξωμήτριο.(29)
Επομένως, η ορθή χειρουργική αντιμετώπιση σε συνδυασμό με τον συνυπολογισμό
σημαντικών παραμέτρων από το ιστορικό της ασθενούς είναι τα εργαλεία που διαθέτουν
σήμερα οι γυναικολόγοι για τη λήψη αποφάσεων σχετικά με το αναπαραγωγικό μέλλον
της γυναίκας με εξωμήτριο κύηση. Η λαπαροσκόπηση θα πρέπει να εφαρμόζεται όπου
υπάρχει ένδειξη, καθώς πλεονεκτεί της ανοικτής χειρουργικής στον τομέα της ταχείας
επανένταξης της ασθενούς μετά την επέμβαση, αλλά δεν θεωρείται ότι βελτιώνει
και τη μελλοντική γονιμότητα σε σχέση με τη λαπαροτομία. Συνυπολογίζονται παράγοντες
από το ιστορικό, ώστε η γυναίκα να γνωρίζει με ακρίβεια τις πιθανότητες μελλοντικής
κύησης.
Summary
Mikos T, Grimbizis G, Papadopoulos N, Tzitzimikas S, Tsalikis T, Athanassiadis
A, Bontis I.
Factors affecting fertility after an ectopic pregnancy
Hellen Obstet Gynecol 16(1):86-91, 2004
Objective: To evaluate the
reproductive outcome after conservative or radical surgery for ectopic pregnancy.
Materials and Methods: Retrospective cohort study of 190 consecutive women who
were operated for ectopic pregnancy between 1992-2001. The mean age of the patients
were 31 years old. Laparotomy was performed in 120 women, laparoscopy in 45
and conversion from laparoscopy to laparotomy in 25 cases. Salpingectomy was
performed in 138 cases, salpingostomy in 29 cases and in 14 cases methotrexate
was infused locally. The above population was questioned via telephone in order
to define the number of pregnancies that each woman who intended to get pregnant
achieved in a 12 months and 24 months postoperatively. The outcome measure of
term pregnancy rate and miscarriage rate was analyzed up to 2 years postoperatively.
Results: The cumulative intrauterine pregnancy and miscarriage rate was 11%
and 25% after laparotomy and 17% and 50% after laparoscopy respectively. The
results are not significantly different. Important factors associated with future
fertility after an ectopic pregnancy was the history of appendicitis and PID.
Conclusion: Laparoscopy is a more preferable option for the management of ectopic
pregnancy, though fecundity rates do not differ between the two groups. Prediction
of fertility after an ectopic pregnancy depends on historical parameters, such
as previous pelvic conditions.
Key Words: Ectopic pregnancy, subfertility, laparoscopy, laparotomy.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Chow WH, Daling JR, Cates W, Greenberg RS. Epidemiology of ectopic pregnancy.
Epidemiol Rev 1987; 9:70-94.
2. Chapron C, Pouly JL, Wattiez A, Mage G, Canis M. Laparoscopic management
of tubal ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 49:73-79.
3. Rock JA, Thompson JD. TeLinde's operative gynecology. 8th ed. Philadelphia:
Lippincott-Raven, 1997.
4. Lurie S. The history of the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy:
a medical adventure. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43:1-7.
5. Job-Spira N, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J, Aublet-Cuvelier B, et
al. Fertility after ectopic pregnancy: first results of a population-based cohort
study in France. Hum Reprod 1996; 11:99-104.
6. Gruft L, Bertola E, Luchini L, Azzilonna C, Bigatti G, Parazzini F. Determinants
of reproductive prognosis after ectopic pregnancy. Hum Reprod 1994; 9:1333-1336.
7. Ory SJ, Nnadi E, Herrmann R, O'Brien PS, Melton LJ. Fertility after ectopic
pregnancy. Fertil Steril 1993; 60:85-87.
8. Tay JI, Moore J, Walker J. Ectopic pregnancy. BMJ 2000; 320:916-919.
9. Rajkhowa M, Glass MR, Rutherford AJ, Balen AH, Sharma V, Cuckle HS. Trends
in the incidence of ectopic pregnancy in England and Wales from 1966 to 1996.
Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:369-374.
10. Saraiya M, Berg CJ, Shulman H, Green CA, Atrash HK. Estimates of the annual
number of clinically recognised pregnancies in the United States, 1981-91. Am
J Epidemiol 1999; 149:1025-1029.
11. Gray DT, Thorburn J, Lundorff P, Strandell A, Lindblom B. A costeffectivenes
study of a randomised trial of laparoscopy versus laparotomy for ectopic pregnancy.
Lancet 1995; 345:1139-1143.
12. Pouly JL, Chapron C, Manhes H, Canis M, Wattiez A, Bruhat MA. Multifactorial
analysis of fertility after conservative laparoscopic treatment of ectopic pregnancy
in a series of 223 patients. Fertil Steril 1991; 56:453-460.
13. Stovall TG, Ling FW, Carson SA, Buster JE. Nonsurgical diagnosis and treatment
of tubal pregnancy. Fertil Steril 1990; 54:537-538.
14. Job-Spira N, Fernandez H, Bouyer J, Pouly JL, Germain E, Coste J. Ruptured
tubal ectopic pregnancy: risk factors and reproductive outcome: results of a
population-based study in France. Am J Obstet Gynecol 1999; 180:938-944.
15. Pisarska MD, Carson SA. Incidence and risk factors for ectopic pregnancy.
Clin Obstet Gynecol 1999; 42:2-8.
16. Langebrekke A, Sornes T, Urnes A. Fertility outcome after treatment of tubal
pregnancy by laparoscopic laser surgery. Acta Obstet Gynecol Scand 1993; 72:547-549.
17. Bouyer J, Job-Spira N, Pouly JL, Coste J, Germain E, Fernandez H. Fertility
following radical, conservative-surgical or medical treatment for tubal pregnancy:
a population-based study. Br J Obstet Gynaecol 2000; 107:714-721.
18. Strobelt N, Mariani E, Ferrari L, Trio D, Tiezzi A, Ghidini A. Fertility
after ectopic pregnancy. Effects of surgery and expectant management. J Reprod
Med 2000; 45:803-807.
19. Ego A, Subtil D, Cosson M, Legoueff F, Houfflin-Debarge V, Querleu D. Survival
analysis of fertility after ectopic pregnancy. Fertil Steril 2001; 75:560-506.
20. al-Nuaim L, Bamgboye EA, Chowdhury N, Adelusi B. Reproductive potential
after an ectopic pregnancy. Fertil Steril 1995; 64:942-946.
21. Thorburn J, Philipson M, Lindblom B. Fertility after ectopic pregnancy in
relation to background factors and surgical treatment. Fertil Steril 1988; 49:595-601.
22. dela Cruz A, Cumming DC. Factors determining fertility after conservative
or radical surgical treatment for ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997; 68:871-874.
23. DeCherney AH, Silidker JS, Mezer HC, Tarlatzis BC. Reproductive outcome
following two ectopic pregnancies. Fertil Steril 1985; 43:82-85.
24. Rashid M, Osman SH, Khashoggi TY, Kamal FA. Factors affecting fertility
following radical versus conservative surgical treatment for tubal pregnancy.
Saudi Med J 2001; 22:337-341.
25. Fernandez H, Marchal L, Vincent Y. Fertility after radical surgery for tubal
pregnancy. Fertil Steril 1998; 70:680-686.
26. Langer R, Raziel A, Ron-El R, Golan A, Bukovsky I, Caspi E. Reproductive
outcome after conservative surgery for unruptured tubal pregnancy--a 15-year
experience. Fertil Steril 1990; 53:227-231.
27. Fernandez H, Lelaidier C, Baton C, Bourget P, Frydman R. Return of reproductive
performance after expectant management and local treatment for ectopic pregnancy.
Hum Reprod 1991; 6:1474-1477.
28. Mitchell DE, McSwain HF, Peterson HB. Fertility after ectopic pregnancy.
Am J Obstet Gynecol 1989; 161:576-580.
29. Tulandi T, Sammour A. Evidence-based management of ectopic pregnancy. Curr
Opin Obstet Gynecol 2000; 12:289-292.
