Διάσταση ηβικής σύμφυσης
μετά από τοκετό: παρουσίαση περίπτωσης

Π. Ταμπακούδης
Ν. Παπαδόπουλος
Θ. Αργυρίου
Κ. Χατζηγεωργίου
Γ. Ταμπακούδης
Ι. Μπόντης

Α΄ Μαιευτική και Γυναικολογική
Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Ιπποκράτειο Γ.Π.Ν. Θεσσαλονίκης
Αλληλογραφία:
Π. Ταμπακούδης
Αναπληρωτής Καθηγητής, Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσ/νίκης
Πλατεία Συντριβανιού 4
54621 Θεσσαλονίκη
Τηλ./fax: 2310-228497
Κατατέθηκε: 13/10/2003
Εγκρίθηκε: 20/12/2003

Περίληψη
Αναφέρεται περίπτωση γυναίκας με διάσταση της ηβικής σύμφυσης μετά από κολπικό τοκετό, που δημιούργησε έντονο και παρατεταμένο πρόβλημα βάδισης. Γίνεται σύντομη αναφορά στις μεθόδους διάγνωσης και θεραπείας της κατάστασης αυτής.
Έγκυος γυναίκα 25 ετών, πρωτοτόκος, σε ηλικία κύησης 40 εβδομάδων, εισήλθε στην κλινική με συμπτώματα τοκετού. Γυναικολογικό και μαιευτικό ιστορικό, ελεύθερο. Εργαστηριακός έλεγχος φυσιολογικός. Έγινε κολπικός τοκετός με τη βοήθεια σικύας λόγω παράτασης της φάσης εξώθησης και με αριστερή πλάγια περινεοτομή. Από την πρώτη ημέρα της λοχείας παρουσιάστηκε αδυναμία έγερσης και βάδισης της λεχωίδας, με έντονο πόνο κατά την ψηλάφηση της ηβικής σύμφυσης και στην περιοχή των προσαγωγών μυών.
Ο ακτινογραφικός έλεγχος της λεκάνης ανέδειξε μετρίου βαθμού διάσταση της ηβικής σύμφυσης. Ακολούθησε συντηρητική αντιμετώπιση με ειδική ζώνη και αναλγητικά. Παρατηρήθηκε βελτίωση της συνδρομής και η ασθενής έκτοτε παρακολουθείται τακτικά.
Γίνεται συζήτηση για τις μεταβολές στις αρθρώσεις κατά την κύηση και ειδικά στην ηβική σύμφυση, καθώς και στα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν από τη μη, ή καθυστερημένη, επάνοδό τους στην προ της εγκυμοσύνης κατάσταση, καθώς και στους τρόπους αντιμετώπισης του προβλήματος.

Όροι ευρετηρίου: Hβική σύμφυση, διάσταση ηβικής, ρελαξίνη, τοκετός.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η διάσταση ή απομάκρυνση των οστών που αποτελούν την ηβική σύμφυση είναι φαινόμενο που παρατηρείται σπάνια μετά από κολπικό τοκετό, και μάλιστα σε βαθμό που να προκαλεί έντονη κλινική συμπτωματολογία. Η διάσταση παρουσιάζεται προς το τέλος της εγκυμοσύνης και κατά τον τοκετό, σε κατά τα άλλα υγιείς γυναίκες και ανεπίπλεκτες εγκυμοσύνες ως αποτέλεσμα ορμονικών και βιο-μηχανικών παραγόντων.
Η σπουδαιότητα της κατάστασης αυτής έγκειται στη σφοδρότητα των συμπτωμάτων που μπορούν να παρουσιαστούν, αλλά και στον προβληματισμό που μπορεί να υπάρξει μέχρι να τεθεί η διάγνωση και να καθησυχασθεί η ασθενής.
Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να παρουσιασθεί ένα ενδιαφέρον περιστατικό διάστασης της ηβικής σύμφυσης με έντονη συμπτωματολογία, η κλινική εικόνα, οι τρόποι αντιμετώπισής του και να γίνει μια σύντομη ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας.

ΑΝΑΦΟΡΑ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟΥ
H περίπτωσή μας αφορά γυναίκα 25 ετών που εισήλθε στην κλινική λόγω συμπτωμάτων έναρξης τοκετού. Ήταν πρωτοτόκος, με φυσιολογική εγκυμοσύνη 40 εβδομάδων, με "ελεύθερο" ιατρικό και γυναικολογικό ιστορικό. Έγινε κολπικός τοκετός με τη χρήση σικυουλκίας εξόδου, λόγω παράτασης της φάσης εξώθησης και με αριστερή πλάγια περινεοτομή. Γεννήθηκε νεογνό άρρεν, βάρους 3100γρ., με Apgar score 9-10. Έγινε συρραφή του τραύματος και δεν υπήρξε κάποια ιδιαίτερη άμεση επιπλοκή.
Από την πρώτη ημέρα της λοχείας παρουσιάστηκε αδυναμία έγερσης από την κλίνη, αδυναμία βάδισης και μετά από βοήθεια γινόταν κατορθωτή η έγερση και εντονότατο άλγος στην περιοχή της ηβικής σύμφυσης (Η.Σ.), ιδιαίτερα κατά την ψηλάφησή της, καθώς και στην περιοχή των προσαγωγών μυών. Παρόλο που η κλινική εικόνα της ασθενούς ήταν ενδεικτική για διάσταση της ηβικής σύμφυσης, έγινε ακτινολογικός έλεγχος της πυέλου που ανέδειξε μετρίου βαθμού διάσταση (εικόνα 1).
Πρέπει να σημειώσουμε ότι άλγος σε όλες τις αρθρώσεις της πυέλου παρουσιάσθηκε στη γυναίκα από τον έβδομο μήνα της κύησης, περιορίζοντας ελαφρά τις δραστηριότητές της.
Αφού εξηγήθηκε η κατάσταση στην ασθενή και αυτή καθησυχάσθηκε, ακολούθησε συντηρητική αντιμετώπιση με τη χρήση ειδικής ζώνης λεκάνης, αναλγητικά, οδηγίες για σταδιακή και όσο το δυνατόν ανώδυνη έγερση από το κρεβάτι και διαβεβαίωση ότι δεν επρόκειτο για σοβαρή κατάσταση και ότι θα υπήρχε σταδιακή βελτίωση και υποχώρηση του πόνου. Πράγματι, υπήρξε αυτή η βελτίωση, η οποία ήταν αργή, κυρίως όσον αφορούσε στο άνετο βάδισμα και στην άρση βάρους. Πλήρης υποχώρηση των συμπτωμάτων επιτεύχθηκε μετά από διάστημα τεσσάρων περίπου μηνών, κατά το οποίο υπήρχε τακτική παρακολούθηση της ασθενούς μετά και από συνεννόηση με ορθοπαιδικό ιατρό.


Εικόνα 1. Ακτινογραφικός έλεγχος λεκάνης. Διακρίνεται ήπια διάσταση της ηβικής σύμφυσης μετά από τοκετό.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Η ηβική σύμφυση υπάγεται στις διαρθροαμφιαρθρώσεις. Οι δύο αρθρικές της επιφάνειες είναι τμήματα των δύο ηβικών οστών, που μαζί με τα αντίστοιχα ισχιακά και τα λαγόνια αποτελούν τα δύο ανώνυμα οστά. Μεταξύ αυτών των επιφανειών παρεμβάλλεται ένας ινοχόνδρινος δίσκος που έχει σχήμα σφήνας με τη βάση προς τα εμπρός και δεν έχει αρθρικό υμένα. Η άρθρωση ενισχύεται από τον άνω, τον κάτω, τον πρόσθιο και τον οπίσθιο ηβικό σύνδεσμο.(1)
Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης παρατηρούνται αλλαγές στις αρθρώσεις και ειδικά σε αυτές της πυέλου, με τη μορφή της χαλάρωσης. Τα αίτια για αυτή την αλλαγή θεωρείται ότι είναι μηχανικά από το κύημα, αλλά και ορμονικά, με αποτέλεσμα τη χάλαση των στοιχείων της άρθρωσης, δηλαδή στα ινώδη και στα χόνδρινα στοιχεία. Η χάλαση αρχίζει ήδη από το πρώτο μισό της κύησης, φθάνει στο μέγιστό της στο τέλος της κύησης και τον τοκετό και κατόπιν υποχωρεί σταδιακά, συνήθως σε διάστημα 2-3 εβδομάδων.(2)
Η συχνότητα της διάστασης της Η.Σ., που είναι η απομάκρυνση του ενός ηβικού οστού από το άλλο, είναι 1/600-1/3400 τοκετούς στις ΗΠΑ και το 0,4 των τοκετών στην Αφρική.(3)
Έχει παρατηρηθεί ότι επισυμβαίνει με την ίδια συχνότητα ανάμεσα σε φυσιολογικούς τοκετούς, σε συκιουλκίες και εμβρυουλκίες.
Κύρια ορμονικά αίτια της διάστασης της Η.Σ. θεωρούνται η αύξηση της έκκρισης ρελαξίνης και της προγεστερόνης κατά τη διάρκεια της κύησης.(3) Η ρελαξίνη είναι ένα 6000-d πολυπεπτίδιο, με δομή παρόμοια με την ινσουλίνη και με τους insulin-like αυξητικούς παράγοντες. Παράγεται από το ωχρό σωμάτιο, ενώ η από τον πλακούντα παραγόμενη δεν εισέρχεται στην κυκλοφορία.(4,5) Η ρελαξίνη κατά την κύηση αυξάνεται μέχρι τη δωδέκατη εβδομάδα, κατόπιν μειώνεται στο 50% μέχρι την δέκατη-έβδομη και κατόπιν παραμένει σταθερή. Τρεις μήνες μετά τον τοκετό δεν ανιχνεύεται.(6) Παρόλο που η δράση της ενοχοποιείται για τη χαλάρωση των αρθρώσεων κατά την εγκυμοσύνη, αυτό δεν έχει επιστημονικά τεκμηριωθεί.(4,6)
Ως μηχανικά αίτια διάτασης της Η.Σ. θεωρούνται η πίεση από το κεφάλι του εμβρύου στην ήδη ευένδοτη από τη δράση της ρελαξίνης ηβική σύμφυση. Επίσης, η πολυτοκία,(7) η μακροσωμία του εμβρύου, παθολογικά προβλήματα στην ηβική σύμφυση και αυξημένη πίεση στον πυελικό δακτύλιο.(8,9)
Η κλινική συμπτωματολογία που συνοδεύει τη συνδρομή περιλαμβάνει το χαρακτηριστικό "χήνειο" βάδισμα της γυναίκας, την αδυναμία βάδισης, τον πόνο στην ηβική σύμφυση, στους μηρούς και στην ιεροκοκκυγική διάρθρωση και σπάνια, σε μεγάλη διάσταση, την ακράτεια ούρων.(8-10)
Η διάγνωση είναι συνήθως εύκολη και γίνεται με τη βοήθεια του ιστορικού, της κλινικής εικόνας, που συνήθως είναι χαρακτηριστική με την επώδυνη ψηλάφηση της Η.Σ. και την ύπαρξη ψηλαφητικού υπερηβικού χάσματος, και με τον ακτινολογικό και υπερηχογραφικό έλεγχο της άρθρωσης.(11-13)
Η αντιμετώπιση είναι κατά κανόνα συντηρητική και συμπτωματική, με οδηγίες για κατάκλιση σε πλάγια decubitus θέση, εφαρμογή ειδικής ζώνης πυέλου, χορήγηση ασβεστίου, βιταμίνης D και παυσίπονων φαρμάκων, έγχυση ενδοαρθρικά κορτικοστεροειδών, αναμονή και φυσιοθεραπεία αν χρειαστεί.(7,14) Σπάνια και σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει βελτίωση με τα συντηρητικά μέτρα, γίνεται χειρουργική συμπλησίαση των αρθρικών επιφανειών και σταθεροποίησή τους με τη χρήση εσωτερικής ή και εξωτερικής οστεοσύνθεσης.(15)
Ενώ μέχρι τώρα επικρατούσε η αντίληψη ότι η ένταση της συμπτωματολογίας ήταν ανάλογη με τον βαθμό της διάστασης της Η.Σ., σε νεότερες εργασίες δεν αποδείχθηκε κάτι τέτοιο.(3,16)
Η πρόγνωση είναι συνήθως άριστη και τα συμπτώματα υποχωρούν σε έξι περίπου εβδομάδες.(3,17) Παρόλα αυτά, σε κάποιες περιπτώσεις το πρόβλημα μπορεί να επιμείνει για διάστημα ενός έτους ή ακόμα πιο σπάνια να γίνει μόνιμο(17) και με δεδομένο ότι ο πόνος που προκαλεί αποτελεί καθημερινή πηγή περιορισμού των φυσικών δραστηριοτήτων της γυναίκας και πηγή άγχους, γίνεται κατανοητή η ανάγκη για σωστή αντιμετώπισή του, αλλά παράλληλα και για ψυχολογική στήριξη.

Summary
Tampakoudis P, Papadopoulos N, Argiriou Th, Hatzigeorgiou K, Tampakoudis G, Bontis I.
Symphyseal joint distention after vaginal delivery: A case report
Hellen Obstet Gynecol 16(1):101-104, 2004

A case of symphyseal joint distention after vaginal delivery with prolonged walking problems, is reported. We also make a short report on diagnosis and treatment methods.
A primigravida, nulliparous, 25 years old woman referred to our clinic at 40 weeks' pregnancy, experienced regular labor pain. Her medical and gynecological history was clear. Laboratory tests was normal. She had a vaginal delivery, vacuum extractor assisted, because of third stage prolongation. From the first post partum day, the patient was unable to stand up and to walk and she had severe suprapubic and thigh pain.
Radiological pelvic examination revealed moderate pubic joint distention. Conservative treatment with analgesics and a special pelvic belt was followed. There was a gradual improvement of the condition.
We make a discussion about pelvic joint changes during pregnancy, especially in symphysis pubis and the possible problems resulting from these changes. We also review possible etiology and treatment methods of this condition.

Key words: Symphysis pubis, symphysis pubis distention, relaxin, labor.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Σάββας Α. Επίτομη Ανατομική του Ανθρώπου. Εκδόσεις Κυριακίδη Θεσσαλονίκη 1985.
2. Davidson MR. Examining separated symphysis pubis. J Nurse Midwifery 1996; 41(3):259-262.
3. Taylor RN, Sonson RD. Separation of the pubis symphysis. An underrecognized peripartum compli-cation. J Reprod Med 1986; 31(3):203-206.
4. Kristianson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Reproductive hormones and aminoterminal propeptide of type III procollagen in serum as early markers of pelvic pain during late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 180(1 pt 1):128-134.
5. Goldsmith LT, Weiss G, Steinetz BG. Relaxin and its role in pregnancy. Endocrinol Metab Clin North Am 1995; 24(1):171-186.
6. Kristianson P, Svardsudd K, von Schoultz B. Serum relaxin, symphyseal pain, and back pain during pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1996; 175(5):1342-1347.
7. Culligan P, Hill S, Heit M. Rupture of the symphysis pubis during vaginal delivery followed by two subsequent uneventful pregnancies. Obstet Gynecol 2002; 100:1114-1117.
8. Musumeci R, Villa E. Symphysis pubis separation during vaginal delivery with epidural anesthesia. Case report. Reg Anesth, 1994; 19:(4)289-291.
9. Snow RE, Neubert AG. Peripartum pubic symphysis separation: a case series and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 1997; 52(7):438-443.
10. Senechal PK. Symphysis pubis separation during childbirth. J Am Board Fam Pract 1994; 7:(2)141-144.
11. Scriven MW, Jones DA, McKnight L. The importance of pubic pain following childbirth:a clinical and ultrasonographic study of diastasis of the pubic symphysis. J R Soc Med 1995; 88(1):28-30.
12. Wurdinger S, Humbsch K, Reichenbach JR, Peiker G, Seewald HJ, Kaiser WA. MRI of the pelvic ring joints postpartum: normal and pathological findings. J Magn Reson Imaging 2002; 15(3):324-329.
13. Dunbar RP, Ries AM. Puerperal diastasis of the pubic symphysis. A case report. J Reprod Med 2002; 47(7):581-583.
14. Dhar S, Anderton JM. Rupture of the symphysis pubis during labor. Clin Orthop 1992; 283:252-257.
15. Mau C, Ovesen J, Jensen J. Rupture of the symphysis after spontaneous delivery. Surgical treatment of four cases. Ugeskr Laeger 2001; 163(10):1442-1443.
16. Bjorklund K, Nordstrom ML, Bergstrom S. Sonographic assessment of symphyseal joint distention during pregnancy and post partum with special reference to pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78(2):125-130.
17. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Prognosis in four syndromes of pregnancy-related pelvic pain. Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80(6):505-510.

 

 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα