ΑNAΣΚΟΠΗΣΗ

Συμφυσιοτομία, μια παλιά μαιευτική επέμβαση

Σέργιος Ι. Μανταλενάκης

Αλληλογραφία:
Σ.Ι. Μανταλενάκης
Λ. Μεγάλου Αλεξάνδρου 23
54640 Θεσσαλονίκη
Τηλ/Fax: 302310814127
E-mail: sergmant@otenet.gr
Kατατέθηκε 26/11/2005
Eγκρίθηκε 5/12/2005

Η συμφυσιοτομία τελείται για να διαιρεθεί η ηβική σύμφυση, έτσι ώστε μετά την κοπή του συνεκτικού ιστού να διευρυνθεί η εστενωμένη πύελος και να καταστεί δυνατή η κολπική διενέργεια του τοκετού. Η σκέψη αυτής της εγχείρησης γεννήθηκε για να υπάρξει κάποιος τρόπος, διαφορετικός από την καισαρική τομή για αντιμετώπιση της δυστοκίας, που εμφάνιζε μεγάλη διεγχειρητική και μετεγχειρητική θνητότητα κατά τον 18ο και τον 19ο αιώνα, αλλά και αποφυγής των βάρβαρων επεμβάσων της κρανιοτομίας και της εγκατατομής του εμβρύου, τις οποίες συχνά επέβαλαν οι συνθήκες της εποχής για τη σωτηρία της επιτόκου.
Την εγχείρηση αυτή πρότεινε ο Jean Rene Sigault (εικόνα 1) το 1768, όταν ακόμη ήταν φοιτητής της ιατρικής. Ο Sigault στην ανακοίνωσή του στη Γαλλική Βασιλική Ακαδημία της Χειρουργικής στο Παρίσι υποστήριξε ότι με την εγχείρηση αυτή μπορεί να επιτύχει διεύρυνση της πυέλου μέχρι 2,5εκ , όπως είχαν δείξει τα πειράματά σε πτώματα. Η Ακαδημία δεν ενθουσιάστηκε όταν άκουσε αυτή την πρόταση, αλλά τελικά το θέμα αυτό ανατέθηκε στον Sigault ως διδακτορική διατριβή. Εννέα χρόνια αργότερα, συγκεκριμένα στις 30 Σεπτεμβρίου 1777, ο Sigault ασχολούμενος ενεργά με την άσκηση της ιατρικής και ιδιαίτερα της μαιευτικής, με τη βοήθεια του Alphonse le Roy εκτελεί την πρώτη συμφυσιοτομία σε ζωντανή γυναίκα. Ήταν μια ραχιτική νάνος, σύζυγος ενός στρατιώτη, η οποία κατά την εξέταση είχε πραγματική ευθεία διάμετρο της πυέλου 6,5εκ. Η γυναίκα αυτή στο ιστορικό της είχε ήδη τέσσερις ενδομήτριους θανάτους εμβρύων και βρισκόταν στο τέλος της πέμπτης κύησης. Το έμβρυο μετά την επέμβαση επέζησε, αλλά η μετεγχειρητική πορεία της λεχωίδας είχε επιπλοκές, με πυρετό αλλά και αρκετές μόνιμες αναπηρίες, όπως ένα κυστεοκολπικό συρίγγιο, ολική πρόπτωση της μήτρας και μόνιμη αστάθεια βαδίσματος. Παρόλα αυτά, η Ιατρική Σχολή του Παρισιού στις 7 Δεκεμβρίου 1777, ενώπιον της οποίας ο Sigault υποστήριξε τη χειρουργική διαδικασία που ακολούθησε, την έκρινε ιδιαίτερα επιτυχή και πρωτοποριακή και τίμησε τον Sigault και τον le Roy με ειδικά μετάλλια.(1) Από την εποχή εκείνη και μέχρι το 1849 η εγχείρηση τελούταν σποραδικά. Για 41 ολόκληρα χρόνια η εγχειρητική αυτή διαδικασία δεν επιχειρήθηκε από κανένα άλλον ιατρό και είχε σχεδόν ξεχαστεί.

Εικόνα 1. Jean Rene Sigault (γεν. 1740).

Εικόνα 2. Adolphe Pinard (1844-1934).

Εικόνα 3. Paul Zweifel (1848-1927).

Το 1891 με την εγκατάσταση των συνθηκών ασηψίας και αντισηψίας η λησμονημένη αυτή χειρουργική τεχνική επανήλθε στο προσκήνιο, με μια ανακοίνωση των Ιταλών ιατρών από τη Νεάπολη Spinelli και Morisani. Ακολούθησε ο Γάλλος καθηγητής Adolphe Pinard (1844-1934) (εικόνα 2) και ο συνάδελφός του, Γερμανός Paul Zweifel (1848-1927) (εικόνα 3).
Εκείνος όμως που πρότεινε κάτι εντελώς καινούργιο για την επέμβαση αυτή ήταν ο Ιταλός Leonardo Gigli (1863- 1908) (εικόνα 4). Ο Gigli το 1893 ως εναλλακτική λύση για την κλασική συμφυσιοτομία πρότεινε τη διατομή του ηβικού οστού αντί για τον διαχωρισμό του συνδετικού ιστού της ηβικής σύμφυσης, χρησιμοποιώντας ένα ειδικό χειρουργικό πριόνι με σύρμα. Η αρχική δημοσίευση έγινε στα ιταλικά "Della sezione della simfisi con la sega in filo metallico",(2) "Για την διατομή της σύμφυσης με πριόνι με μεταλλική λάμα", ενώ ακολούθησε και δημοσίευση στα γερμανικά ένα χρόνο αργότερα: "Uber ein neues Instrument zum Durchtrennen der Knochen, die Drahtsage"(3) "Για ένα νέο εργαλείο για τον διαχωρισμό του οστού, το συρματοπρίονο". Στη νέα αυτή χειρουργική τεχνική δόθηκε το όνομα ηβοστεοτομία.

Εικόνα 4. Leonardo Gigli (1863-1908).

Εικόνα 5. Ernest Bumm (1852-1925).

Η ηβοστεοτομία γρήγορα έγινε αποδεκτή στις Ευρωπαϊκές χώρες και ιδιαίτερα στη Γερμανία, όπου οι Γερμανοί καθηγητές Albert Siegmund Gustav Doderlein (1860-1941) (εικόνα 5) και Ernest Bumm (1852-1925) (εικόνα 6) εφάρμοσαν τις δικές τους τροποποιήσεις στην τεχνική του Gigli με αξιοσημείωτη επιτυχία. Από τις προαναφερθείσες τεχνικές, εκείνη που περιέγραψε ο Doderlein ήταν πιο απλή και ευκολότερη στην εφαρμογή της (εικόνες 7,8). Μόνο ο Gigli μέχρι το 1905 είχε ανακοινώσει περισσότερες από 100 περιπτώσεις. Στις αρχές του 20ου αιώνα θεωρήθηκε ως επέμβαση εκλογής από τους Ευρωπαίους, ενώ η Αγγλοσαξονική σχολή στάθηκε μπροστά της με κριτική διατηρώντας σοβαρές επιφυλάξεις, με την εξαίρεση ίσως του Williams στις ΗΠΑ.
O Gigli γεννήθηκε στο Sesto Fiorentino της Ιταλίας. Το 1889 πήρε το πτυχίο της Ιατρικής από το Πανεπιστήμιο της Φλωρεντίας. Μετά από δύο χρόνια μετεκπαίδευσης στη Φλωρεντία ταξίδεψε στο Παρίσι και μετεκπαιδεύτηκε στην κλινική Tarnier με τον Budin. Στη συνέχεια ταξίδεψε στο Λονδίνο και στο Breslau. Στο τελευταίο ανέπτυξε την τεχνική της ηβοστεοτομίας. Μετά την επιστροφή του στην Φλωρεντία, το 1893, εξασφάλισε μια θέση σε νοσοκομείο, αλλά η διακαής του επιθυμία για πανεπιστημιακή θέση δεν μπόρεσε να πραγματοποιηθεί. Οι συνάδελφοί του στην Ιταλία δεν ήθελαν να αποδεχθούν τη μέθοδό του και τον πολέμησαν με πείσμα. Αντίθετα στη Γερμανία έτυχε θερμής υποδοχής. Λίγο καιρό μετά από μια θριαμβευτική παρουσίαση των αποτελεσμάτων του στη Γερμανία απεβίωσε από πνευμονία σε ηλικία 45 ετών.
Γεγονός πάντως υπήρξε ότι η ηβοστεοτομία συνοδευόταν από άμεσες αλλά και από απώτερες επιπλοκές, όπως αιμορραγίες και αιματώματα κατά την εγχείρηση και μετεγχειρητικές λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος. Επίσης, η εγχείρηση παρουσίαζε θνητότητα που πλησίαζε το 10% και το 5% για το έμβρυο και τη μητέρα αντίστοιχα.
Η ασηψία και η αντισηψία υπήρξε βασικός σταθμός στην καθιέρωση της καισαρικής τομής. Με την εισαγωγή της χρήσης των αντιβιοτικών και της μετάγγισης αίματος η επέμβαση αυτή, κερδίζοντας σταδιακά την εμπιστοσύνη των μαιευτήρων και των γυναικολόγων, αντικατέστησε οριστικά και αμετάκλητα αυτήν τη μαιευτική χειρουργική επέμβαση. Μετά τη δεκαετία του 1920 οι δημοσιεύσεις για την ηβοστεοτομία αραιώνουν και τελικά εξαφανίζονται. Η τελευταία δημοσίευση, που ανευρέθηκε ύστερα από αναδίφηση της βιβλιογραφίας, σχετικά με τη συμφυσιοτομία και την ηβοστεοτομία εμφανίζεται το 1945 σε ένα Νοτιοαμερικάνικο μαιευτικό και γυναικολογικό περιοδικό στο Buenos Aires(4) της Αργεντινής.

Εικόνα 6. Albert Siegmund Gustav Doderlein (1860-1941).

Εικόνα 7. Πέρασμα της βελόνας Doderlein πίσω από το ηβικό οστό (Doderlein).

Εικόνα 8. Πέρασμα της πριονωτής κορδέλας πίσω από το ηβικό οστό και έναρξη του πριονισμού (Doderlein).

Summary
Mantalenakis S.
Symphysiotomy, an old obstetrical procedure.
Hellen Obstet Gynecol 17(1): 19-22, 2005

Symphysiotomy is an old obstetrical procedure discovered to fight dystocia. In 1768 Jean Rene Sigaullt ιn order to find a method with less complications and mortality than the cesarean section at a meeting of the Royal Academy of Surgery in Paris, proposed an surgical operation to divide the symphysis pubis, thereby enlarging the pelvis for 2.5cm thus providing an alternative to cesarean section as well as to the destructive operations for the fetus. Sigaullt by this time was a medical student. The Academy was not impressed by his proposal. He pursued the idea in his graduation thesis, however, on September 1777, nine years later, with the assistance of Alphonse le Roy, he performed symphysiotomy in a rachitic dwarf, said to have an obstetric conjugate 6.5cm. The operation had several complications, but the Faculty of Medicine of Paris endorsed the method. Symphysiotomy was adopted in Continent but never received much support. In the end of 19th century the interest for the procedure was enhanced. In 1893 the Italian Leonardo Gigli working in Breslau presented a modification of the Gigli ΄s technique. He developed a fine string saw after extensive studies in cadavers and he proposed an oblique cut through the bone of the pubis. Having thus applied the string saw with the aid of a needle guide, the division may be accomplished with a few strokes. Leonardo Gigli was born in Sesto Fiorentino, Italy. He qualified in 1889, obtained his MD degree from the University of Florence. After two years΄ postgraduate training in Florence he traveled for further study in Paris, London and Breslau, where he developed his pubiotomy. Pubiotomy gain high reputation in Germany, but not in his own country. As the safety of increased the obstetrical procedures were gradually abandoned, especially after the antibiotics΄ era and blood transfusion cesarean section replaced almost the entity of obstetrical techniques.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Sigault JR. "Memoire". Aux assemblees du 3 et du 6 decembre 1777. Paris: Faculte de Medecine 1777.
2. Gigli L. Della sezione della simfisi con la sega in filo metallico. Ann obstet e ginec 1893; 15:557-560.
3. Gigli L. Uber ein neues Instrument zum Durchtrennen der Knochen. die Drahtsage 1894; 21:409-411.
4. Rojas DA. Palabras del Senor Presidente con motivo del fallecimiento del miembro honorario extranjero. Bol soc de obst y ginec De Buenos Aires 1945; 24:97-99.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα