ΑΡΘΡΟ ΕΝΗΜΕΡΩΣΗΣ



Ιονίζουσα ακτινοβολία, Λοιμώξεις και Φάρμακα:
Η ενδεχόμενη επικινδυνότητα στην κύηση και τον θηλασμό

 

Γ.Π. Ταμπακούδης
Β. Μήρτσου-Φιδάνη

 

Εργαστήριο Φαρμακολογίας Ιατρικής Σχολής Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Αλληλογραφία:
Γ.Π. Ταμπακούδης
Πλ. Συντριβανίου 4
54621 Θεσσαλονίκη
Τηλ/Fax: 2310-228497
Kατατέθηκε 21/11/2004
Eγκρίθηκε 5/12/2004

 

Περίληψη
Διακρίνουμε τρία στάδια ανάπτυξης του εμβρύου: α) Γονιμοποίηση και εμφύτευση (0-17η ημέρα), κατά την οποία το έμβρυο ακολουθεί τον νόμο "του όλου ή ουδέν", β) Εμβρυϊκή περίοδος (18η-55η ημέρα) που σχετίζεται με την εμφάνιση των μειζόνων γενετικών ανωμαλιών (2-5%) και γ) Εμβρυϊκή περίοδος πλέον της 8ης εβδομάδας με μικρότερη επίπτωση γενετικών βλαβών. Οι κλασικές βλάβες από την έκθεση στην ιονίζουσα ακτινοβολία (ακτίνες Χ, ραδιενεργός ακτινοβολία κ.ά) αφορούν το ΚΝΣ (διανοητική καθυστέρηση, διαταραχές κινητικότητας και ανάπτυξης κ.ά.), την αύξηση των αυτόματων εκτρώσεων (ΑΕ) και των ενδομήτριων θανάτων (ΕΘ) καθώς και την έξαρση της εμφάνισης κακοήθων όγκων (καρκίνος, λευχαιμία) και γενετικών βλαβών.
Οι περιγεννητικές λοιμώξεις (STORCH, HIV-AIDS, HPV) ακολουθούν συνήθως υποκλινική πορεία και οι ενδεχόμενες βλάβες του εμβρύου ποικίλουν από τον ΕΘ έως τη γέννηση αναπήρων παιδιών. Η τυποποίηση της επικινδυνότητας στο έμβρυο και το νεογνό για όλα τα φάρμακα έχει καθοριστεί ως κατηγορία: A, B, C, D και Χ. Τα φάρμακα των κατηγοριών Α και Β επιτρέπονται, της κατηγορίας Χ αντενδείκνυνται, ενώ της κατηγορίας C και ειδικότερα της κατηγορίας D χορηγούνται με επιφύλαξη όταν αφορούν τη ζωή της εγκύου. Σχετικά με τα σημαντικά πλεονεκτήματα του μητρικού θηλασμού διακρίνουμε οφέλη σε θέματα υγείας, διατροφής, ανάπτυξης, ανοσολογικά, ψυχολογικά, κοινωνικά και οικονομικά. Αντενδείξεις του θηλασμού αποτελούν η ραδιενέργεια, η ακτινοβολία, οι λοιμώξεις της μητέρας και τα φάρμακα.

Όροι ευρετηρίου: Κύηση, θηλασμός, ιονίζουσα ακτινοβολία, λοιμώξεις και φάρμακα.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Διακρίνουμε 3 στάδια ανάπτυξης του εμβρύου:(1)
- Στάδιο 1: Γονιμοποίηση και εμφύτευση (συνήθως 0-17 ημέρες). Στο στάδιο αυτό, του ταχέως πολλαπλασιασμού των κυττάρων, οποιαδήποτε επίδραση φαρμάκου ακολουθεί τον νόμο του όλου ή ουδέν (la loi du tout ou rien), δηλαδή το έμβρυο αποβάλλεται ή επιζεί χωρίς καμιά βλάβη.(2)
- Στάδιο 2: Εμβρυϊκή περίοδος (συνήθως 18-55 ημέρες). Ο κίνδυνος τερατογένεσης είναι υψηλός. Οι μείζονες δυσπλασίες απαντούν στο 2-5% των νεογνών και ενοχοποιούνται για το 20-30% των περιγεννητικών θανάτων.(3) Υπολογίζεται ότι μόνο το 40-50% των συγγενών ανωμαλιών που είναι ανιχνεύσιμες με την κατάλληλη υπερηχογραφική εξέταση διαγιγνώσκονται περιγεννητικά.(4)
- Στάδιο 3: Εμβρυϊκή περίοδος πλέον της 8ης εβδομάδας. Η επίπτωση των μειζόνων γενετικών ανωμαλιών είναι μικρότερη.

Οι τρεις βασικές αιτίες γενετικών ανωμαλιών στην κύηση είναι οι εξής:

Α. ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΙΟΝΙΖΟΥΣΑΣ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑΣ ΣΤΗΝ ΕΓΚΥΟ
Η έγκυος γυναίκα, όπως και όλα τα έμβια όντα, διαρκώς "βομβαρδίζεται" με χαμηλές δόσεις ακτινοβολίας. Τα αποτελέσματα της επίδρασης αυτής είναι ασήμαντα, όμως παραμένει άγνωστο το αποτέλεσμα της αθροιστικής δράσης της ακτινοβολίας, καθώς και οι βλαπτικοί ουδοί. Στις μέρες μας υπάρχει ο κίνδυνος η έγκυος γυναίκα να εκτεθεί στις ακτίνες-Χ, στη ραδιενεργό ακτινοβολία, στους υπερήχους, στη μικροκυματική ακτινοβολία καθώς και στην ακτινοβολία από τις οθόνες των υπολογιστών. Οι κλασικές βλάβες για το έμβρυο αφορούν στο ΚΝΣ (διανοητική καθυστέρηση, διαταραχές κινητικότητας και ανάπτυξης κ.ά), στη συχνή εμφάνιση αυτόματων εκτρώσεων, ενδομήτριων θανάτων καθώς και στην έξαρση της εμφάνισης κακοήθων νόσων (καρκίνος, λευχαιμία) και γενετικών βλαβών. Το αποτέλεσμα της επίδρασης της ιονίζουσας ακτινοβολίας στο έμβρυο εξαρτάται από διάφορες παραμέτρους, κυρίως όμως από τη δόση και τη διάρκεια της ακτινοβολίας, καθώς και από την ηλικία κύησης. Γίνεται ιδιαίτερη μνεία για τον πιθανό κίνδυνο από τις οικιακές συσκευές (μικροκυματική ακτινοβολία) και από τις οθόνες των υπολογιστών. Επίσης, αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία στην πρόληψη, στη σωστή ενημέρωση και στην ελάττωση κατά το δυνατόν της συχνότητας των εξετάσεων των εγκύων με συσκευές που εκπέμπουν ιονίζουσα ακτινοβολία.(5)

Β. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΗΣ ΕΓΚΥΟΥ
1. Λοιμώξεις S.T.O.R.C.H.(6-10) Το ακρωνύμιο S.T.O.R.C.H. αναφέρεται στις λοιμώξεις από ένα ευρύ φάσμα μικροοργανισμών που περιλαμβάνει ιούς έως και πρωτόζωα. Το κάθε γράμμα αντιστοιχεί στα εξής:
Α. Σύφιλη (S) Β. Τοξοπλάσμωση (T) Γ. Άλλοι μικροβιακοί παράγοντες (β-Αιμολυτικοί Στρεπτόκοκκοι, Κολοβακτηρίδιο, Αιμόφιλος της Ινφλουέντσας, Λιστέρια, Φυματίωση, Χλαμύδια, Γονόρροια, Εντεροϊοί, Ιοί Coxsackie και Ηπατίτιδα Α, Β και C (O), Δ. Ερυθρά (R), Ε. Κυτταρομεγαλοιός (C), ΣΤ. Έρπης (H), Ζ. HIV-AIDS(11-13) και Η. Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων.(14)
Στις λοιμώξεις αυτές η μητέρα είναι δυνατό να μην έχει εμφανή κλινική συμπτωματολογία και το έμβρυο να υποστεί σοβαρότατες βλάβες, από ενδομήτριο θάνατο έως και αναπηρία.

Γ. ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ ΚΑΙ ΤΟΝ ΘΗΛΑΣΜΟ
Παράγοντες κινδύνου
- Αυτοί έχουν καθορισθεί ως A, B, C, D, X για όλα τα φάρμακα ανάλογα με τον βαθμό επικινδυνότητας στον οποίο εκτίθεται το κύημα από το φάρμακο.
- Αυτή η τυποποίηση έγινε για να μπορεί άμεσα ο ερευνητής να κατατάξει ένα φάρμακο ανάλογα με τη χρήση του κατά τη διάρκεια της κύησης, ενώ δεν αναφέρεται για την περίοδο της γαλουχίας.(15) Επειδή, όμως, τείνει να απλοποιήσει ένα αρκετά πολύπλοκο θέμα, θα πρέπει πάντα να συνδέεται με την ενότητα του εμβρυϊκού κινδύνου.(16) Ο καθορισμός των παραγόντων κινδύνου έχει γίνει από την οργάνωση για τα φάρμακα και τα τρόφιμα. Εφόσον σε πολλά φάρμακα δεν έχουν επισημανθεί ενδείξεις από τους ερευνητές, οι συγγραφείς καθορίζουν τις τυποποιήσεις των παραγόντων επικινδυνότητας. Αν ένα σκεύασμα έχει τυποποιηθεί από τον ερευνητή, τότε ο παράγοντας επικινδυνότητας υποσημαίνεται με ένα Μ (π.χ. CM). Αν υπάρχει διαφορά μεταξύ ερευνητού και συγγραφέα, τότε ο παράγων επικινδυνότητας σημειώνεται με αστερίσκο και η κατάταξη του ερευνητού υποδηλώνεται στο τέλος της ενότητας. Άλλοι παράγοντες επικινδυνότητας που σημειώνονται με αστερίσκο (σουλφοναμίδες, μορφίνη, κ.λπ.) αναφέρονται σε φάρμακα με διαφορετική επικινδυνότητα για το έμβρυο, η οποία εξαρτάται από το πότε και για πόσο χρονικό διάστημα χορηγήθηκαν. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να αναζητηθεί ένας δεύτερος παράγοντας επικινδυνότητας, ανατρέχοντας στο τέλος της ενότητας "εμβρυϊκή επικινδυνότητα".
- Ελπίζουμε ότι έτσι αυξάνεται η χρησιμότητα αυτών των τυποποιήσεων. Οι ορισμοί που χρησιμοποιούνται για τους παράγοντες επικινδυνότητας είναι οι εξής:
Κατηγορία Α
Οργανωμένες μελέτες σε γυναίκες απέτυχαν να αποδείξουν τον κίνδυνο για το έμβρυο στο πρώτο τρίμηνο (και δεν υπάρχουν ενδείξεις κινδύνου στα άλλα τρίμηνα), και οι πιθανότητες βλάβης του εμβρύου φαίνονται πολύ απομακρυσμένες.
Κατηγορία Β
Εδώ κατατάσσονται φάρμακα τα οποία, είτε σε μελέτες αναπαραγωγής ζώων δεν έχουν επιδείξει εμβρυϊκό κίνδυνο, ενώ σε έγκυες γυναίκες δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες ενδείξεις, είτε σε μελέτες ζωικής αναπαραγωγής έχουν δυσμενή αποτελέσματα (εκτός της μείωσης της γονιμότητας), ενώ σε τεκμηριωμένες μελέτες σε γυναίκες στο α' τρίμηνο δεν επιβεβαιώθηκε κίνδυνος για το έμβρυο (και δεν υπάρχουν ενδείξεις για κίνδυνο στα άλλα τρίμηνα).
Κατηγορία C
Εδώ ανήκουν φάρμακα τα οποία, είτε σε μελέτες στα ζώα έχουν αποκαλύψει δυσμενή αποτελέσματα στο έμβρυο, ενώ δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες μελέτες σε γυναίκες, είτε δεν υπάρχουν έγκυρες εργασίες σε γυναίκες και ζώα. Αυτά τα φάρμακα χορηγούνται, όταν το πιθανό κέρδος από τη χορήγηση δικαιώνεται από την πιθανότητα κινδύνου του εμβρύου.
Κατηγορία D
Σε αυτήν υπάγονται φάρμακα για τα οποία υπάρχουν ενδείξεις για κίνδυνο του εμβρύου, αλλά τα κέρδη από τη χορήγηση στην έγκυο γυναίκα μπορεί να είναι αποδεκτά παρόλο τον κίνδυνο (π.χ. αν το φάρμακο είναι απαραίτητο για μια κατάσταση που ενέχει κίνδυνο ζωής ή για μια σοβαρή ασθένεια για την οποία ασφαλέστερα φάρμακα δεν μπορούν να χρησιμοποιηθούν ή είναι αναποτελεσματικά).
Κατηγορία Χ
Σε αυτήν ανήκουν φάρμακα για τα οποία μελέτες σε ζώα ή ανθρώπους έχουν δείξει εμβρυϊκές διαμαρτίες ή υφίστανται ενδείξεις εμβρυϊκού κινδύνου βασιζόμενες σε εμπειρίες από ανθρώπους, ή και τα δύο μαζί, ώστε ο κίνδυνος από τη χρήση του φαρμάκου στην έγκυο γυναίκα υπερφαλαγγίζει κάθε πιθανό κέρδος. Το φάρμακο αντενδείκνυται σε γυναίκες που είναι ή πρόκειται να μείνουν έγκυες.

ΘΗΛΑΣΜΟΣ
Κατά τη γέννηση, στο νεογνό ο μηχανισμός άμυνας της εντερικής οδού εναντίον των βακτηρίων και των ιών δεν είναι πλήρως αναπτυγμένος. Τόσο το πρωτόγαλα όσο και το ώριμο ανθρώπινο γάλα περιέχουν έναν αριθμό παραγόντων και συστατικών που προάγουν την ανοσολογική ανάπτυξη της γαστρεντερικής οδού και προστατεύουν το νεογέννητο από μολύνσεις.(17-19)
Ο θηλασμός και η χρήση του ανθρώπινου γάλακτος για τη διατροφή των νεογνών προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα, τόσο στα νεογνά όσο και στις μητέρες, τις οικογένειες και την κοινωνία γενικότερα, σχετικά με θέματα υγείας, διατροφής, ανοσολογικά, ανάπτυξης, ψυχολογικά, κοινωνικά, οικονομικά και περιβαλλοντολογικά. Το ανθρώπινο γάλα συντελεί στη σωστή ανάπτυξη του νεογνού, ενώ παράλληλα ελαττώνει τον κίνδυνο εμφάνισης οξέων και χρόνιων νοσημάτων.(20-22)
Η προγεννητική συμβουλευτική και εκπαίδευση σχετικά με τις μεθόδους διατροφής των νεογνών μπορεί να διορθώσει τις τυχόν παρανοήσεις. Ουσιαστικά όλες οι μητέρες που είναι διστακτικές έναντι του θηλασμού πρέπει να παροτρύνονται με κατάλληλες συμβουλές, ενημέρωση και υποστήριξη. Εάν παρόλα αυτά η μητέρα αποφασίσει να μην θηλάσει, θα πρέπει και πάλι να στηριχθεί σε αυτή την επιλογή της.(22,23)

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΤΟΥ ΘΗΛΑΣΜΟΥ
Αντενδείξεις του θηλασμού αποτελούν κάποιες λοιμώδεις νόσοι της μητέρας καθώς και φάρμακα. Η ενδομητρίωση ή η μαστίτιδα που αντιμετωπίστηκε με αντιβιοτικά δεν αποτελεί αντένδειξη. Μητέρες με ενεργό λοίμωξη από ερπητοϊό μπορούν να θηλάσουν, αν δεν έχουν φυσαλιδώδεις βλάβες στην περιοχή του μαστού και εφόσον η μητέρα ακολουθεί κανόνες υγιεινής και καθαρισμού των χεριών.
Παρά τα αποδεδειγμένα πλεονεκτήματα του θηλασμού, υπάρχουν κάποιες καταστάσεις στις οποίες ο θηλασμός αντενδείκνυται. Αυτές περιλαμβάνουν τα νεογνά με γαλακτοζαιμία, αυτά των οποίων η μητέρα κάνει χρήση τοξικών ουσιών, πάσχει από φυματίωση και δεν παίρνει θεραπεία και τέλος τα νεογνά μητέρων HIV θετικών.(11-13,24-31) Οι μητέρες με φυματίωση μπορούν να θηλάσουν μόνο όταν είναι υπό θεραπευτική αγωγή και θεωρούνται μη μολυσματικές. Τα νεογέννητα πρέπει να ελέγχονται για πιθανή μόλυνση και να τους χορηγείται η κατάλληλη αγωγή. Νεογνά οροαρνητικών για CMV μητέρων, οι οποίες γίνονται οροθετικές κατά τη διάρκεια της γαλουχίας, και πρόωρα νεογνά με χαμηλή συγκέντρωση μετεμφυτευμένων αντισωμάτων για CMV μπορούν να αναπτύξουν συμπτωματική νόσο δευτερογενώς αποκτώντας τον CMV μέσω του θηλασμού. Στην απόφαση για τον θηλασμό των προώρων νεογνών από μητέρες θετικές για μεγαλοκυτταροϊό πρέπει να υπολογιστούν τόσο τα πιθανά ευεργετικά αποτελέσματα του ανθρώπινου γάλακτος όσο και ο κίνδυνος μετάδοσης του CMV.(27,32,33) Η παστερίωση αδρανοποιεί τον ιό, ενώ ψύχοντας το γάλα στους -20°C μειώνουμε την ισχύ του ιού αλλά δεν τον εξαλείφουμε αποτελεσματικά. Μητέρα με test θετικό για HbsAg μπορεί να θηλάσει, αλλά στο νεογνό πρέπει να χορηγηθούν αντισώματα για τον ιό της ηπατίτιδας Β καθώς και εμβόλιο.(8)
Μελέτες έχουν αναδείξει την παρουσία του ιού της ηπατίτιδας C στο γάλα μολυσμένων μητέρων. Ωστόσο μέχρι σήμερα δεν υπάρχει ανακοίνωση στη βιβλιογραφία για μετάδοση της ηπατίτιδας C μέσω του γάλακτος της μητέρας. Η ηπατίτιδα C στη μητέρα δεν αποτελεί αντένδειξη θηλασμού.(34,36)
Ο ανθρώπινος ιός της ανοσοανεπάρκειας έχει βρεθεί στο γάλα γυναικών HIV θετικών. Στις ΗΠΑ και στις άλλες ανεπτυγμένες χώρες στις οποίες τα τροποποιημένα γάλατα είναι ασφαλή και εύκολα προσβάσιμα, οι μολυσμένες με HIV γυναίκες δεν πρέπει να θηλάζουν τα νεογνά τους ούτε να γίνονται δωρήτριες γάλακτος.(11-13,37,38)
Οι επιδράσεις στα νεογνά από τα φάρμακα που παίρνουν οι μητέρες έχουν μελετηθεί αρκετά. Η επιτροπή φαρμάκων της AAP (American Academy of Pediatrics) εξέδωσε μία θεώρηση των σημερινών δεδομένων για τη μεταφορά φαρμάκων και άλλων χημικών ουσιών στο ανθρώπινο γάλα (πίνακες 1-6).(15,16,39-50) Υπάρχουν λίγα φάρμακα τα οποία αν χορηγηθούν στη μητέρα αποτελούν απόλυτες αντενδείξεις θηλασμού. Οι γιατροί πρέπει να ενημερωθούν για τα υπάρχοντα δεδομένα πριν συμβουλέψουν τις μητέρες που παίρνουν φάρμακα να μη θηλάσουν. Η μητέρα πρέπει να ενημερώνεται για αυτά τα φάρμακα από τον γυναικολόγο της και τον παιδίατρο του παιδιού της αν θέλει να συνεχίζει να θηλάζει. Οι ιατροί θα καθορίσουν εάν η φαρμακευτική αγωγή είναι απαραίτητη, εάν υπάρχουν ασφαλέστερα φάρμακα και εάν η έκθεση του νεογνού στα φάρμακα μπορεί να ελαχιστοποιηθεί αν η μητέρα παίρνει την αγωγή της μετά τον θηλασμό. Αν μία φαρμακευτική ουσία παρουσιάζει κίνδυνο για το νεογέννητο, αυτό θα πρέπει να παρακολουθείται προσεκτικά, για να εντοπιστούν οποιεσδήποτε αρνητικές επιδράσεις, ενώ παράλληλα μπορεί να χρειαστεί μέτρηση της συγκέντρωσης των φαρμάκων στο αίμα.(15-16) Αντισυλληπτικά από το στόμα μπορούν να χρησιμοποιηθούν αφού έχει εγκατασταθεί η γαλουχία.

Summary
Tampakoudis G, Mirtsou-Fidani V.
Ionizing radiation, Infections and Drugs: Potential hazard during pregnancy and lactation.
Hellen Obstet Gynecol 17(1):43-50, 2005

Three stages of fetus development are distinguished: a) Fertilization and Plantation (0-17th day) in which the embryo obeys the law of "whole or none", b) Embrionic stage (18th-55th day) which is related to the appearance of major genetic abnormalities (2-5%) and c) Embrionic stage beyond 8th week of pregnancy with lower implication of genetic lesions. Radiation exposure lesions (x-rays, radioenergy e.t.c.) concern: C.N.S. (mental deficiency, disorders of mobility and growth rate), the increase of automatic abortions, intrauterine deaths, rapid elevation of malignant tumors (cancer, leukaemia) and genetic lesions. Perinatal infections (STORCH, HIV-AIDS, HPV) usually follow subclinical progress and the potential lesions of the fetus, varies from intrauterine death to the birth of handicapped child. The standardization of drug hazard to embryos and neonates has been decided on the following categories: A,B,C,D and X. Drugs of categories A and B are allowed. Category X is absolutely prohibited, whereas categories C and especially D can be given with cautiousness when the life of the pregnant mother is concerned. About the major advantages of maternal lactation, we distinguish the following benefits: considerations of health, nutrition, growth, immunization, phycological, social and financial. Lactation is not advised at: radienergy, radiation, maternal infections and drugs.

Key words: Pregnancy, lactation, ionizing radiation, infections, drugs.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Shafran SD, Chow AW. Traitements anti-infectieux pendant la grossesse. Pathologies Maternelles et Grossesse. Sous la direction de: Wechsler B, Jause-Marec J, Pechere JB. MEDSI/McGraw-Hill, Auck-land, Bogota, Hambourg, Lisbonne, Londres, Madrid, Mexico, Milan, Montreal, New Delhi, New York, Panama, Paris, San Jouan, Sao Paulo, Singapour, Sydney, Tokyo, Toronto. 1988; 425-438.
2. Howard FM, Hill JM. Drugs in pregnancy. Obstet Gynecol Surv 1979; 34:63-653.
3. Whitlow BJ, Chatzipapas IK, Lazanakis ML, et al. The value of sonography in early pregnancy for the detection of fetal abnormalities in an unselected population. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:929-936.
4. Geipel A, Gembruch U. Prenatal diagnosis: anato-mical foetal defects. Annales Nestle 2001; 59:11-23.
5. Ταμπακούδης Π, Μπίλη Ε. Επίδραση ακτινοβολίας στην έγκυο γυναίκα - Νεότερα δεδομένα. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 1992; 5(3):169-177.
6. Ταμπακούδης Π, Τζεβελέκης Φ, Ρώσιου Κ, και συν. Μητρική και συγγενής σύφιλη. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 1999; 11(2):197-202.
7. Kyriakis KP, Foudoulaki LE, Papoulia EI, Sofro-niadou KE. Seroprevalence of hepatitis B surface antigen (HbsAg) among first-time and sporadic blood donors in Greece: 1991-1996. Transfusion Med 2000; 10:175-180.
8. Ταμπακούδης Π, Γκριμπίζης Γ, Μανταλενάκης Σ. Συχνότητα της οροθετικής ηπατίτιδας Β στις έγκυες. Ελληνική Ιατρική 1992; 58(4):248-252.
9. Ταμπακούδης Π. Ηπατίτιδα C και εγκυμοσύνη. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 2001; 13(4):237-141.
10. Ταμπακούδης Π, Ταμπακούδης Γ, Μπόντης Ι. Μετάγγιση αίματος στη Μαιευτική και Γυναικολογία - Κίνδυνοι. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 2003; 15(2):119-134.
11. Ταμπακούδης Π, Μανταλενάκης Σ. AIDS και εγκυμοσύνη. Mat Med Gr 1991; 19:17-31.
12. Ταμπακούδης Π. AIDS στη Μαιευτική. Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 1999; 11(1):25-43.
13. UNAIDS/WHO working group of global HIV/AIDS and STD surveillance. Report of the global HIV/AIDS epidemic, Geneva, Switzerland November 2003.
14. Ταμπακούδης Π. Iοί των ανθρωπίνων θηλωμάτων και εγκυμοσύνη 6η Επιστημονική Συνάντηση με θέμα: "Πρόληψη του γυναικολογικού καρκίνου", Θεσσαλονίκη, Ξενοδοχείο Μakedonia Palace, 21-23 Mαρτίου 2003. Διάλεξη με θέμα: Ιοί των ανθρωπίνων θηλωμάτων και εγκυμοσύνη. Ειδικός τόμος διαλέξεων, Θεσσαλονίκη, University Studio Press, 2003; 105-119.
15. Briggs GB, Yaffe SY, Freeman RK. Drugs in pregnancy and lactation. 4th edition, Williams & Wilkins, Baltimore, Philadelphia, Hong Kong, London, Munich, Sydney, Tokyo, 1994.
16. American Academy of Pediatrics. Guidelines for perinatal care.- 5th ed./ American Academy of Pediatrics [and] the American College of Obstetricians and Gynecologists. Supported in part by March of Dimes 2002; 220-235.
17. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Soy protein-based formulas: recom-mendations for use in infant feeding. Pediatrics 1998; 101:148-153.
18. American Academy of Pediatrics, American College of Obstetricians and Gynecologists. Use and abuse of the Apgar score. ACOG Committee opinion 174. Elk Grove Village (IL): AAP; Washington DC: ACOG 1996.
19. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Neonatal resuscitation textbook 4th ed. Elk Grove Village (IL): AAP Dallas (TX); Dallas (TX): AHA 2000.
20. American Academy of Pediatrics Committee on Accident and Poison Prevention Safe transpor-tation of newborns discharged from the hospital. Pediatrics 1990; 86:486-487.
21. American Academy of Pediatrics Committee on Drugs: The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 1994; 93:137-150.
22. American Academy of Pediatrics Committee on Early Childhood, Adoption and Dependent Care. Initial medical evaluation of an adopted child. Peidatrics 1991; 88:642-644.
23. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric nutrition Handbook. 4th ed. Elk Grove (IL): AAP 1998.
24. American Academy of Pediatrics Vitamin K Ad Hoc Task Force. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 1993; 91:1001-1003.
25. American College of Obstetricians and Gyneco-logists. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. ACOG Committee Opinion 197. Washington, DC: ACOG 1998.
26. American College of Obstetricians and Gyneco-logists. Utility of umbilical cord blood acid-base assessment. ACOG Committee opinion 138. Washington DC: ACOG 1994.
27. Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Eilers-Walsman BL, Lipp R. New Ballard score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatrics 1991; 119:417-423.
28. Breastfeeding and the use of human milk. American Academy of Pediatrics. Work group on Breast-feeding. Pediatrics 1997; 100:1035-1039.
29. Circumcision. ACOG Committee Opinionn 260. American College of Obstetricians and Gyneco-logists. Obstet Gynecol 2001; 98:707-708.
30. Circumcision policy statement. American Academy of Pediatrics. Task force on Circumcision. Pediatrics 1999; 103:686-693.
31. Does bed sharing affect the risk of SIDS? American Academy of Pediatrics. Task force on infant positioning and SIDS. Pediatrics 1997; 100:272.
32. Erenberg A, Lemons J, Sia C, Trunkel D, Ziring P. American Academy of Pediatrics. Task force on Newborn and Infant Hearing, 1998-1999. Pediatrics 1999; 103:527-530.
33. Guidelines for home care of infants, children, and adolescents with chronic disease. American Academy of Pediatrics. Committee on Children with Disabilities. Pediatrics 1995; 96:61-64.
34. Hepatitis C virus infection. Committee on infectious Diseases. American Academy of Pediatrics. Pedia-trics 1998; 101:481-485.
35. Hospital discharge of the high-risk neonate-proposed guidelines. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 1998; 102:411-417.
36. Hospital stays for healthy term newborns. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 1995; 96:788-790.
37. Human milk, Breastfeeding, and transmission of human immunodeficiency virus in the United States. American Academy of Pediatrics Com-mittee on Pediatric AIDS. Pediatrics 1995; 96:977-979.
38. The initiation or withdrawal of treatment for high-risk newborns. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 1995; 96:362-363.
39. Iron fortification of infant formulas. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Pediatrics 1999; 104:119-123.
40. Joint Committee on Infant Hearing year 2000 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Logan (UT): National Center for Hearing Assessment & Management; 2000. Available at http://wwwinfanthearing.org/jcih/index.html. Retrieved June 17, 2002.
41. Kattwinkel J, Niermeyer S, Nadkarni V, Tibballs J, Philips B, Zideman D, et al. An advisory statement from Pediatric working group of the international Liaison Committee on Resuscitation. Pediatrics 1999; 103 e56.
42. National Institute of Child Health and Human Development. Report of the Workshop on Acute perinatal asphyxia in term infants. Washington DC: NICHD 1996. NIH publication 96-3823.
43. Newborn screening fact sheets. American Academy of Pediatrics Committee on Genetics. Pediatrics 1996; 98:473-501.
44. Positioning and sudden death syndrome (SIDS): update. American Academy of Pediatrics Task force on infant positioning and SIDS. Pediatrics 1996; 98:1216-1218.
45. Recommended childhood immunization schedule-United States, January-December 1999. American Academy of Pediatrics. Committee on infectious diseases. Pediatrics 1999; 103:182-185.
46. The role of the primary care pediatrician in the management o high-risk newborn infants. American Academy of Pediatrics. Committee on Practice and Ambulatory Medicine and Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 1996; 98:786-788.
47. Safe transportation of premature and low birth weight infants. American Academy of Pediatrics. Committee on Injury and poison Prevention and Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 1996; 97:758-760.
48. Update on timing of hepatitis B Vaccination for premature infants and for children with lapsed immunization. American Academy of Pediatrics. Committee on Infection Diseases. Pediatrics 1994; 94:403-404.
49. American Academy of Pediatrics. Transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001; 108:776-789.
50. American Academy of Pediatrics. Guidelines for perinatal care. - 5th ed./American Academy of Pedi-atrics [and] the American College of Obstetricians and Gynecologists. Supported in part by March of Dimes 2002; 220-235.

 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα