Κατάθλιψη της λοχείας

Δ. Κελλαρτζής 1
Θ. Διδασκάλου 2
Θ. Μίκος 1
Ι. Μπόντης 1

1 Α'Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
2 Ψυχιατρικό Τμήμα, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Κατατέθηκε: 29/1/2003 Εγκρίθηκε: 18/2/2003

Περίληψη
Η κατάθλιψη της λοχείας είναι μια αναγνωρισμένη ψυχική διαταραχή που απασχολεί ολοένα και συχνότερα τον γυναικολόγο. Στην ανασκόπηση αυτή επιχειρείται μια περιεκτική αποτίμηση των αιτιών, των παραγόντων κινδύνου, της διαφορικής διάγνωσης και της κατάλληλης αντικαταθλιπτικής θεραπείας για τις λεχωΐδες που πάσχουν από κατάθλιψη. O ιατρός θα πρέπει συχνά να ρωτά την ασθενή εάν υπάρχει οποιαδήποτε πρόθεση να προκαλέσει βλάβη στον εαυτό της ή στο βρέφος, κάτι που υποδηλώνει την ανάγκη άμεσης παραπομπής σε ψυχίατρο. Σε ό,τι αφορά στην αντιμετώπιση της νόσου, οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναρρόφησης της σεροτονίνης αποτελούν τα φάρμακα πρώτης εκλογής, ενώ τα παλαιότερα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά συνεισφέρουν στις δυσκολότερες περιπτώσεις. Γίνεται ιδιαίτερη αναφορά στις γυναίκες που πάσχουν από κατάθλιψη και θηλάζουν. Τονίζεται η δυνατότητα λήψης των αντικαταθλιπτικών χωρίς να διακόπτεται ο θηλασμός, αρκεί να υπάρχει επαρκής παρακολούθηση από ιατρό. Η αγωγή διαρκεί τουλάχιστον έξι μήνες για την αποφυγή της υποτροπής. Τέλος, καλά αποτελέσματα στην αντιμετώπιση της κατάθλιψης έχει και η ψυχοθεραπεία.

Όροι ευρετηρίου: Κατάθλιψη λοχείας, θηλασμός, λοχεία, αντικαταθλιπτική θεραπεία, εκλεκτικοί αναστολείς επαναρρόφησης σεροτονίνης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Τον τελευταίο καιρό παρατηρείται αύξηση στη συχνότητα των περιστατικών μελαγχολίας και κατάθλιψης κατά την περίοδο της λοχείας. Τα αίτια της αύξησης των περιστατικών αυτών δεν είναι σαφή, φαίνεται όμως ότι πρωταρχικό ρόλο παίζει ο σύγχρονος τρόπος ζωής, με τις αυξημένες κοινωνικές και οικονομικές απαιτήσεις, και η αυξανόμενη αστυφιλία. Στις περιπτώσεις αυτές ο γυναικολόγος είναι ο πρώτος ιατρός που θα κληθεί να διαγνώσει την πάθηση και να δρομολογήσει τη θεραπεία της. Έτσι γίνεται απολύτως κατανοητή η ανάγκη ανασκόπησης της ψυχικής νοσηρότητας στη λοχεία. Πόσο μάλλον σήμερα, που η ψυχιατρική δείχνει ωριμότερη από ποτέ και ικανή για λυσιτελείς παρεμβάσεις.
Oι ψυχικές διαταραχές που σχετίζονται με τη λοχεία είναι γνωστές από παλαιά και παραδοσιακά διακρίνονται σε τρεις κατηγορίες, οι οποίες αντανακλούν και τη σοβαρότητά τους: α) η επιλόχειος μελαγχολία (maternity blues), β) η κατάθλιψη της λοχείας (post partum depression, PPD) και γ) η επιλόχειος ψύχωση. Για το μεγαλύτερο διάστημα του αιώνα που πέρασε το θέμα των επιλόχειων ψυχιατρικών νόσων παραμελήθηκε. Το καινούργιο ενδιαφέρον προέκυψε για τρεις κυρίως λόγους:
1. Από την ανάπτυξη συγκεκριμένων διαγνωστικών κριτηρίων για τον καθορισμό των κλινικών εκδηλώσεων στην ψυχιατρική (APA, 1994),(1)
2. Από τις παγκόσμιες επιδημιολογικές μελέτες που δείχνουν ότι οι συναισθηματικές διαταραχές είναι διπλάσιες στις γυναίκες και ότι η πρώτη εκδήλωσή τους κορυφώνεται στα χρόνια της αναπαραγωγικής ηλικίας,(2) και
3. Από την παγκόσμια οργάνωση της υγείας που έθεσε ως στόχο τη βελτίωση της γυναικείας υγείας(3)
Επιδημιολογικές έρευνες δείχνουν ότι περισσότερο από το 80% των γυναικών της αναπαραγωγικής ηλικίας βιώνουν κάποιας μορφής συναισθηματικά καταθλιπτικά συμπτώματα, τα οποία αποδίδονται είτε στην προ είτε στη μετά τη λοχεία περίοδο.(4) Η Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία αναγνώρισε πρόσφατα την ύπαρξη ειδικής σχέσης μεταξύ των συναισθηματικών διαταραχών και της κύησης, και επίσης ότι οι ψυχιατρικές διαταραχές που εκδηλώνονται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή αμέσως μετά τον τοκετό έχουν ιδιαίτερα χαρακτηριστικά.(1)
Στο κείμενο που ακολουθεί θα αναφερθούμε κυρίως στην κατάθλιψη της λοχείας.

ΕΠΙΠOΛΑΣΜOΣ - ΣΥΧΝOΤΗΤΑ
Η κατάθλιψη της λοχείας είναι η πιο συχνή επιπλοκή της λοχείας, και επισυμβαίνει στο 10-20% (ΜO=13%) των γυναικών μετά τον τοκετό, ενώ η μελαγχολία της λοχείας (maternity blues) εμφανίζεται στο 50-85% και η ψύχωση στο 0,1-0,2%.(5,6) Επομένως, σε μια χώρα όπως οι ΗΠΑ, όπου διεξάγονται 4.000.000 τοκετοί τον χρόνο, μισό περίπου εκατομμύριο γυναικών (500.000) πάσχουν από κατάθλιψη της λοχείας ετησίως, ενώ, αν μεταφέρουμε τα νούμερα αυτά στην ελληνική πραγματικότητα, θα πρέπει να περιμένουμε ότι περίπου 12.500 Eλληνίδες ετησίως θα εμφανίσουν το πρόβλημα αυτό.

OΡΙΣΜOΙ
Η εύκολη κόπωση, η ευερεθιστότητα και το συχνά έντονο άγχος, αποτελούν τις προεξάρχουσες εκδηλώσεις της κατάθλιψης της λοχείας. Η μεταβολή του καταθλιπτικού συναισθήματος και η φοβική συμπτωματολογία είναι επίσης συχνή.
Η κατάθλιψη ορίζεται από την παρουσία 5 από τα συμπτώματα που αναφέρονται στον πίνακα 1, ένα από τα οποία θα πρέπει να είναι είτε η πτώση του θυμικού είτε η ελάττωση του ενδιαφέροντος και η απώλεια ευχαρίστησης από τις διάφορες δραστηριότητες. Τα συμπτώματα αντικατοπτρίζουν την αποδιοργάνωση των φυσιολογικών δραστηριοτήτων της μητέρας (διαταραχή ύπνου, όρεξης και επίγνωσης της πραγματικότητας), η οποία είναι χαρακτηριστική στην κατάθλιψη, και θα πρέπει να επιμένουν για το μεγαλύτερο διάστημα της ημέρας, σχεδόν κάθε ημέρα, για δύο ή περισσότερες εβδομάδες.
Σύμφωνα με την Αμερικανική Ψυχιατρική Εταιρεία [στην 4η έκδοση του εγχειριδίου των διαγνώσεων και στατιστικών για τις ψυχικές διαταραχές (DSM-IV)],(7) ένα επεισόδιο κατάθλιψης θεωρείται ότι έχει έναρξη εντός της λοχείας, όταν ξεκινά μέσα στις 4 πρώτες εβδομάδες μετά τον τοκετό. Παρ' όλα αυτά, διάφοροι ερευνητές χρησιμοποιώντας ως βάση τις επιδημιολογικές μελέτες λαμβάνουν ως χρόνο έναρξης της κατάθλιψης της λοχείας τους τρεις πρώτους μήνες μετά τον τοκετό.(8) Τα συμπτώματα που παρουσιάζουν οι γυναίκες που πάσχουν από κατάθλιψη της λοχείας είναι παρόμοια με αυτά των γυναικών που έχουν επεισόδια κατάθλιψης τα οποία δεν σχετίζονται με τον τοκετό.(9)

ΑΙΤΙΑ
Η κύηση και ο τοκετός συνδυάζονται με ψυχολογικούς, λειτουργικούς και ενδοκρινικούς παράγοντες, και επηρεάζουν τη σωματική και την ψυχική κατάσταση της γυναίκας. Oι μεταβολές στο συναίσθημα συμπίπτουν με τις έντονες μεταβολές των ορμονών που έχουν σχέση με την κύηση και τον τοκετό. Έτσι, έχουν προταθεί διάφορες πιθανές αιτιολογικές συνδέσεις. Από το ζωικό βασίλειο γνωρίζουμε ότι η μητρική συμπεριφορά εκφράζεται μέσω ορμονικών και νευροχημικών μεταβολών που σχετίζονται με την αναπαραγωγή.(10) Παρ' όλο που είναι προφανής η σύγκριση των αλληλεπιδράσεων αυτών και οι ποικίλοι τρόποι εφαρμογής τους στα διάφορα είδη των ζώων, για τον άνθρωπο η σχέση παραμένει σε μεγάλο βαθμό ασαφής.
Η κορύφωση των συναισθηματικών διαταραχών κατά τη διάρκεια της μελαγχολίας της λοχείας (maternity blues), περί την πέμπτη ημέρα μετά τον τοκετό, συμπίπτει με τις ακραίες ορμονικές διακυμάνσεις, φυσικό επακόλουθο του τοκετού. Στις λίγες μελέτες που ασχολήθηκαν με την προσπάθεια μέτρησης των βιολογικών παραμέτρων, κύριο αντικείμενο μελέτης ήταν οι γεννητικές ορμόνες και η προλακτίνη. Σήμερα, από τα αποτελέσματα των μελετών αυτών δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση των ορμονικών επιπέδων και των μεταβολών του συναισθήματος. Oι παραπάνω μελέτες δεν καταλήγουν σε συγκεκριμένα αποτελέσματα και είναι ανακόλουθες.(11) Επίσης, μόνο σε μία μελέτη(1) τα αυξημένα επίπεδα της κορτιζόλης στο πλάσμα σχετίζονται με τη μελαγχολία και την κατάθλιψη της λοχείας.
Τα αρνητικά αποτελέσματα της δοκιμασίας καταστολής με δεξαμεθαζόνη κατά τη λοχεία δείχνουν πως ο άξονας υποθάλαμος - υπόφυση - επινεφρίδια (HPA) είναι φυσιολογικά «υπερδραστήριος» στη λοχεία (ceiling effect) και οι διάφορες μετρήσεις κατά μήκος του, που αποτελούν ένδειξη κατάθλιψης, είναι μάλλον αναξιόπιστες. ΠαρΥ όλα αυτά, ο άξονας ΗΡΑ μπορεί να κατέχει κύριο ρόλο στην ανθρώπινη μητρική συμπεριφορά. Πιθανολογείται ότι η κορτιζόλη δεν ευθύνεται απΥ ευθείας για τη «μητρική συμπεριφορά», αλλά διευκολύνει τις μητρικές διαθέσεις που εκφράζονται ως συναισθήματα ή και συμπεριφορά.(12)
Από ορισμένους ερευνητές, στο μηχανισμό πρόκλησης των συναισθηματικών διαταραχών και κατά συνέπεια της κατάθλιψης, που ακολουθεί τον τοκετό, εμπλέκεται και η θυρεοειδική δυσλειτουργία. Είναι γνωστό ότι σε ορισμένες γυναίκες η κύηση και η λοχεία έχει σχέση με τις παθολογικές μεταβολές της λειτουργίας του θυρεοειδούς.(13)
Τελούν υπό διερεύνηση τα αποτελέσματα από την απότομη απόσυρση των περισσότερων από τους εμπλεκόμενους νευρορυθμιστές και τις μείζονες ορμόνες κατά τη λοχεία. Έτσι, προτείνεται ότι οι γυναίκες που παρουσιάζουν ταχύτερη μείωση των επιπέδων των β-ενδορφινών στη λοχεία είναι περισσότερο επιρρεπείς σε συναισθηματικές μεταβολές, η δε απότομη πτώση των επιπέδων των κυκλοφορούντων οιστρογόνων στο χρονικό αυτό διάστημα σχετίζεται άμεσα με την οξεία εμφάνιση ψύχωσης της λοχείας, και ότι η προφυλακτική χορήγηση οιστρογόνων είναι αποτελεσματική σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις PPD.(14,15)
Η αμφίδρομη σχέση μεταξύ του σεροτονινεργικού συστήματος και των γεννητικών ορμονών δεν έχει μελετηθεί επαρκώς κατά την κύηση και τη λοχεία. Είναι πιθανό ότι η απομάκρυνση των γεννητικών ορμονών κατά τη λοχεία μπορεί σε ορισμένες ευαίσθητες ή με γενετική προδιάθεση γυναίκες να προκαλέσει μεταβολές στις σεροτονινεργικές δράσεις τους και να οδηγήσει σε συναισθηματική διαταραχή.(6,16,17)
Επιπρόσθετη μαρτυρία αποτελούν οι μελέτες των οικογενειακών ιστορικών. Σε συγγενείς πρώτου βαθμού η συχνότητα εμφάνισης της κατάθλιψης της λοχείας είναι πολύ μεγαλύτερη του γενικού πληθυσμού, που σημαίνει δυνητική γενετική ή οικογενή επιβάρυνση αυτής της διαταραχής.(17) Η πιθανότητα εμφάνισης κατάθλιψης της λοχείας δεν φαίνεται να έχει σχέση με το επίπεδο μόρφωσης της γυναίκας, με το φύλο του νεογνού, με τον θηλασμό, με το είδος του τοκετού, ή με το αν η εγκυμοσύνη ήταν προγραμματισμένη ή μη.(16)

ΠΑΡΑΓOΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝOΥ
Στην προσπάθεια κατανόησης του προβλήματος έχουν αναγνωρισθεί ως παράγοντες κινδύνου ποικίλες παράμετροι. Αυτές ταξινομούνται στις ακόλουθες κατηγορίες:
-κοινωνικο-οικονομικές δυσχέρειες
-προηγούμενο ψυχιατρικό ιστορικό
-οικογενειακό ψυχιατρικό ιστορικό
-χαρακτηριστικά προσωπικότητας (καταναγκαστική, πανικός, άγχος κ.λπ.).
Η κοινωνική - οικονομική παράμετρος περιλαμβάνει:
-απουσία κοινωνικής υποστήριξης
-αρνητικά συμβάντα ζωής (life events)
-επαγγελματική αστάθεια
-απουσία προηγούμενης εμπειρίας με παιδιά
-μη προγραμματισμένη εγκυμοσύνη
-κακές συζυγικές σχέσεις ή απουσία γάμου
-κακή σχέση της ασθενούς με τη μητέρα της
-πολυτοκία
Από μελέτες σε γυναίκες με συναισθηματική διαταραχή κατά την κύηση διαπιστώθηκαν πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου, όπως:
-προηγούμενη (-ες) απόπειρα αυτοκτονίας
-κακή εξέλιξη των προηγούμενων κυήσεων (αποβολές, εκτρώσεις, άρρωστο παιδί)
-κακή προγεννητική φροντίδα
-κακή διατροφή
-χρήση αλκοόλ ή παράνομων ουσιών

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση της κατάθλιψης της λοχείας μερικές φορές είναι δυσχερής, διότι δεν αναγνωρίζεται αμέσως, ιδιαίτερα όταν είναι μέτριας βαρύτητας και όταν η διάθεση για βοήθεια αποθαρρύνεται. Σε αυτές τις περιπτώσεις διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα και κάποτε εμφανίζεται τόσο σοβαρή, ώστε να απαιτείται νοσοκομειακή νοσηλεία. Επομένως, η πρώιμη διάγνωση είναι πολύ σημαντική.
Στα συμπτώματα των περιγεννητικών συναισθηματικών διαταραχών περιλαμβάνονται:
-η αϋπνία
-οι διαταραχές λήψης τροφής
-το καταθλιπτικό συναίσθημα
-η ευερεθιστότητα
-η ανικανότητα για καθημερινή λειτουργικότητα
-η χαμηλή ενεργητικότητα
-η απόσυρση / κοινωνική απομόνωση
-τα παράπονα για απουσία κοινωνικής υποστήριξης
-η λανθασμένη ερμηνεία των αντιδράσεων του μωρού
-τα προβλήματα μνήμης, συγκέντρωσης, ολοκληρωμένης σκέψης
-ο αποπροσανατολισμός, η σύγχυση, η αγωνία

Στις γυναίκες στις οποίες διαπιστώνεται η παρουσία καταθλιπτικών συμπτωμάτων θα πρέπει να λαμβάνεται λεπτομερές ιστορικό για προηγούμενες ψυχιατρικές διαταραχές, διαταραχές της προσωπικότητας καθώς και για την ύπαρξη οικογενειακού ιστορικού, στο οποίο εξετάζεται ο αλκοολισμός και η κατάχρηση φαρμάκων. Επειδή οι διαταραχές του θυρεοειδούς συχνά προκαλούν παρόμοιες διαταραχές, θα πρέπει να προσδιορίζονται οι τιμές των επιπέδων των ορμονών, όπως και να διερευνείται κάθε άλλη πιθανή παθολογική αιτία. Όσες γυναίκες θεωρούνται ότι βρίσκονται σε κίνδυνο για εμφάνιση κατάθλιψης, πρέπει να επανεξετάζονται ανά τρίμηνο ή συχνότερα (εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης) και για διάστημα 6-12 εβδομάδων.

ΕΠΙΛOΓΗ ΤΩΝ ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΩΝ
Ένας αποτελεσματικός τρόπος διάγνωσης είναι η σύντομη κλινική συνέντευξη, με την οποία ανασκοπούνται τα συμπτώματα και τίθεται η διάγνωση της κατάθλιψης. Εναλλακτικός τρόπος διάγνωσης είναι η χρησιμοποίηση των κριτηρίων ταξινόμησης της κατάθλιψης. Η ασθενής μπορεί να ερωτηθεί άμεσα εάν είχε πτώση του θυμικού ή ελάττωση του ενδιαφέροντος και απώλεια της ευχαρίστησης από τις καθημερινές δραστηριότητες για το μεγαλύτερο μέρος της ημέρας, σχεδόν κάθε μέρα κατά τις δύο προηγούμενες εβδομάδες. Στην περίπτωση που η απάντηση της γυναίκας είναι καταφατική, ο γιατρός θα πρέπει να προσδιορίσει εάν συνυπάρχουν τουλάχιστον 5 από τα συμπτώματα που περιγράφονται στον πίνακα 1. Το επίπεδο διαταραχής και αποδιοργάνωσης μπορεί να διερευνηθεί και με τις εξής ερωτήσεις: «μήπως η κατάθλιψη έχει κάνει τα πράγματα πολύ δύσκολα για να τα αντιμετωπίσετε; μήπως είναι πολύ δύσκολο να κάνετε τις δουλειές του σπιτιού ή και να αντιμετωπίζετε τους άλλους ανθρώπους;»(7)

ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙOΛOΓΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΦOΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Εάν η ασθενής εμφανίζει ιδέες αυτοκτονίας ή κακοποίησης του νεογνού, συνιστάται επειγόντως να παραπεμφθεί για ψυχιατρική φροντίδα, κυρίως για τη δική της ασφάλεια. Γυναίκες υποψήφιες για επείγουσα παραπομπή είναι εκείνες οι οποίες κάνουν χρήση ουσιών ή παρουσιάζουν σοβαρή λειτουργική αποδιοργάνωση (η οποία τεκμηριώνεται από την αποφυγή της οικογένειας και των φίλων, την ανικανότητα να φροντίζουν την υγιεινή τους ή την ανικανότητα να φροντίζουν επαρκώς το νεογνό). Oι γυναίκες που αναφέρουν καταθλιπτικά συμπτώματα, χωρίς όμως να παρουσιάζουν ιδέες αυτοκτονίας ή χωρίς να έχουν σοβαρή λειτουργική αποδιοργάνωση (συνήθως εμφανίζουν σκορ μεταξύ 5 και 9 στην κλίμακα του Εδιμβούργου*),(18) θα πρέπει να επαναξιολογηθούν μετά από 2 έως 4 εβδομάδες, με σκοπό τον καθορισμό του εάν τα συμπτώματα έχουν υποχωρήσει ή εάν έχουν εξελιχθεί σε ένα επεισόδιο κατάθλιψης.(19)
Το λεπτομερές ιστορικό και η κλινική εξέταση πρέπει να γίνονται σε όλες τις γυναίκες που πάσχουν από κατάθλιψη της λοχείας. O αποκλεισμός της θυρεοειδοπάθειας είναι απαραίτητος, αφού οι διαταραχές της λειτουργίας του θυρεοειδούς μπορεί να προκαλέσουν διαταραχές συμπεριφοράς. Στις γυναίκες με διαταραχές υπέρ- ή υποθυρεοειδισμού απαιτείται η θεραπεία τόσο των διαταραχών του θυρεοειδούς όσο και της κατάθλιψης.(16)
Η κατάθλιψη της λοχείας θα πρέπει να διαφοροποιείται από τη δυσθυμική κατάσταση (baby blues), η οποία συμβαίνει στην πλειοψηφία των νέων μητέρων. Σε αυτή την κατάσταση, τα συμπτώματα όπως κλάμα, λύπη, ευερεθιστότητα, άγχος, και σύγχυση συνυπάρχουν και κορυφώνονται την 4η ημέρα μετά τον τοκετό, αλλά συνήθως υποχωρούν μέχρι την 10η ημέρα. Αυτή η παροδική διαταραχή του θυμικού δεν επηρεάζει την ικανότητα της γυναίκας να λειτουργεί φυσιολογικά.
Η ψύχωση της λοχείας είναι μια επείγουσα ψυχιατρική κατάσταση, που απαιτεί άμεση παρέμβαση λόγω του κινδύνου της παιδοκτονίας και της αυτοκτονίας. Η έναρξή της γίνεται συνήθως μέσα στις 2 πρώτες εβδομάδες μετά τον τοκετό. Η διαταραχή αυτή διαφέρει από τα άλλα ψυχωτικά επεισόδια, διότι συνήθως συμπεριλαμβάνει ακραία αποδιοργάνωση της σκέψης, περίεργη συμπεριφορά, ασυνήθιστες ψευδαισθήσεις (οπτικές, οσφρητικές ή αφής) και παραισθήσεις, συμπτώματα που συνηγορούν υπέρ κάποιας οργανικής αιτιολογίας.(9) Η αντιμετώπιση της ψύχωσης της λοχείας είναι ένα διαφορετικό αντικείμενο. Η ψύχωση της λοχείας συνήθως είναι εκδήλωση της διπολικής διαταραχής. Ένα επεισόδιο κατάθλιψης (με ή χωρίς χαρακτηριστικά ψύχωσης) μπορεί να συμβεί κατά τη διάρκεια της διπολικής διαταραχής.(19)

ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η πρόληψη είναι η καταλληλότερη θεραπεία για τις επιλόχειες συναισθηματικές διαταραχές. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι οι πριν από τον τοκετό παρεμβάσεις είναι αποτελεσματικές για τη μείωση του αριθμού των γυναικών που κινδυνεύουν να αναπτύξουν συναισθηματικές διαταραχές.(19)
Συγκεκριμένα μέτρα για την πρόληψη των διαταραχών αυτών είναι:
-Η αναγνώριση των γυναικών με δυνητικό κίνδυνο
-Η εκπαίδευση
-Προ του τοκετού / αμέσως μετά
Η υποστηρικτική ψυχοθεραπεία
Η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία
Η φαρμακοθεραπεία
Oι περισσότεροι γιατροί ακολουθούν μια συνδυασμένη θεραπευτική προσέγγιση. Η φαρμακοθεραπεία (πίνακας 2), αν και ενδείκνυται σε πολλές περιπτώσεις, είναι φορτισμένη με αμφιθυμία από πλευράς των κλινικών αλλά και των ίδιων των γυναικών. Όλα τα ψυχοτρόπα φάρμακα διαπερνούν τον πλακούντα και απεκκρίνονται στο μητρικό γάλα. O κίνδυνος της δυνητικής τερατογένεσης, της επίδρασης στη συμπεριφορά και στην ανάπτυξη του βρέφους πρέπει να λαμβάνονται υπόψη πριν από την τελική απόφαση για τη συνταγογράφηση φαρμάκων. Όταν κρίνεται απαραίτητη η φαρμακοθεραπεία, τότε:
-Επιλέγουμε φαρμακευτικές ουσίες που χρησιμοποιούνται συχνότερα και για τις οποίες έχουμε πληρέστερη ενημέρωση για τη φαρμακοκινητική δράση τους.
-Προτιμάμε ουσίες με βραχύτερη ημι-ζωή, ταχύτερη απέκκριση και λιγότερα ανεπιθύμητα συμπτώματα μετά τη διακοπή τους.
-Χορηγούμε φάρμακα μόνον όταν υφίσταται κίνδυνος για τη μητέρα, ώστε οι πιθανές συνέπειες για τη μητέρα και το μωρό να είναι μικρότερες από τη μη λήψη αγωγής.

ΘΗΛΑΣΜOΣ
Όλα τα αντικαταθλιπτικά εκκρίνονται στο μητρικό γάλα. Η σωστή αντιμετώπιση υπαγορεύει τη χρήση της χαμηλότερης αποτελεσματικής δόσης αντικαταθλιπτικών στις γυναίκες που θηλάζουν. Πριν την έναρξη της θεραπείας στη μητέρα είναι απαραίτητο να παρατηρήσουμε τη συμπεριφορά του νεογνού, αποφεύγοντας έτσι την παρερμηνεία μιας συνηθισμένης συμπεριφοράς του νεογνού ως αλλαγή που προκλήθηκε από τα φάρμακα.
Τα επίπεδα των αντικαταθλιπτικών στον ορό των νεογνών των θηλαζουσών μητέρων έχουν εκτιμηθεί και αξιολογηθεί σε πολλές μελέτες. Σήμερα οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναρρόφησης της σεροτονίνης συνιστώνται ως η θεραπεία πρώτης γραμμής για τις γυναίκες που θηλάζουν, λόγω των μειωμένων παρενεργειών τους. Στην ομάδα αυτή ανήκουν φάρμακα όπως η σερτραλίνη, η παροξετίνη, η σιταλοπράμη, η φλουοξετίνη και η φλουβοξαμίνη. Επιπλέον, στην ομάδα αυτή ανήκουν φάρμακα όπως η μιρταζαπίνη και η βενλαφαξίνη.
Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά δεν ανευρίσκονται σε μετρήσιμες ποσότητες στα θηλάζοντα νεογνά. Η μοναδική παρενέργεια που αναφέρεται με τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ήταν η καταστολή του αναπνευστικού σε νεογνό του οποίου η μητέρα έπαιρνε δοξεπίνη. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τις άλλες ομάδες των αντικαταθλιπτικών. Τα παιδιά που εκτέθηκαν σε τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά μέσω του θηλασμού έχουν παρακολουθηθεί έως την προσχολική ηλικία και δεν παρουσίασαν προβλήματα ανάπτυξης. Στην ομάδα αυτή των αντικαταθλιπτικών ανήκουν η αμιτριπτυλίνη, η δοξεπίνη, η μαπροτιλίνη, η νεφαζοδόνη, η νορτριπτυλίνη και η χλωριμιπραμίνη.
Επίσης, δεν υπάρχουν μελέτες νεογνών των οποίων οι μητέρες έπαιρναν μακροχρόνια αναστολείς επαναρρόφησης της σεροτονίνης, και επομένως δεν μπορεί να αποκλειστεί κάποια επίδραση αυτών των αντικαταθλιπτικών στα αναπτυσσόμενα συστήματα των νευροδιαβιβαστών. Αν και υπάρχουν δημοσιευμένα δεδομένα για τα επίπεδα των αντικαταθλιπτικών σε νεογνά που έχουν εκτεθεί σε υποδοχείς της σεροτονίνης μέσα από το μητρικό γάλα, αυτά περιγράφουν δεδομένα που αφορούν μόνο τα τελειόμηνα νεογνά. Είναι επιβεβλημένος ο κλινικός έλεγχος και οι μετρήσεις των φαρμάκων στον ορό για τα πρόωρα ή για τα άρρωστα νεογνά, αφού δεν υπάρχουν μελέτες που να τεκμηριώνουν την ασφαλή χορήγηση των φαρμάκων στις μητέρες αυτών των νεογνών.

ΠΡOΦΥΛΑΚΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Yπάρχει ένας δικαιολογημένος φόβος για την επανεμφάνιση της κατάθλιψης σε γυναίκες με ιστορικό κατάθλιψης μετά τον τοκετό. Μετά από ένα επεισόδιο κατάθλιψης μετά τον τοκετό, ο κίνδυνος υποτροπής είναι 25%.(16) Προφυλακτική θεραπεία μετά τον τοκετό θα πρέπει να χορηγείται σε γυναίκες με οποιοδήποτε ιστορικό κατάθλιψης. Ως φάρμακο εκλογής θεωρείται το φάρμακο στο οποίο η μητέρα είχε προηγουμένως απάντηση ή ένας εκλεκτικός υποδοχέας αναρρόφησης της σεροτονίνης. Ως ελάχιστη προφυλακτική θεραπεία θεωρείται η επαρκής παρακολούθηση μετά τον τοκετό, προκειμένου να διαγνωσθεί η υποτροπή της κατάθλιψης σε άτομα με επιβαρημένο ιστορικό.

ΨΥΧOΘΕΡΑΠΕΙΑ
Από τους διάφορους τρόπους ψυχοθεραπείας, οι πιο αποτελεσματικοί φαίνεται πως είναι η διαπροσωπική θεραπεία που εστιάζεται στην ανταλλαγή ρόλων και στην υποστήριξη των σημαντικών διαπροσωπικών σχέσεων, και η ψυχαναλυτική θεραπεία. Η παρέμβαση κατά τη διάρκεια της κύησης, βασισμένη στη διαπροσωπική ψυχοθεραπεία, φαίνεται πως έχει καλά αποτελέσματα στην πρόληψη της κατάθλιψης της λοχείας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ
Oι γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι 1 στις 8 νέες μητέρες αναπτύσσουν κατάθλιψη της λοχείας. Στις γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό κατάθλιψης της λοχείας, ο κίνδυνος υποτροπής είναι 1 στις 4. Η διάγνωση της κατάθλιψης της λοχείας γίνεται είτε με την κλίμακα του Εδιμβούργου είτε με συγκεκριμένες διαγνωστικές ερωτήσεις που αναφέρονται στην πτώση του θυμικού ή σε άλλα σχετικά συμπτώματα. Μετά τη διάγνωση της κατάθλιψης, η θεραπεία θα πρέπει να αρχίσει γρήγορα, καθώς τα επεισόδια μπορεί να είναι μακρά, ενώ ο αριθμός και η βαρύτητα των επιπλοκών αυξάνονται με τη διάρκεια του επεισοδίου. Σε γυναίκες που έχουν ιδέες να βλάψουν τον εαυτό τους ή το παιδί συνιστάται η επείγουσα παραπομπή σε ψυχίατρο. Φάρμακο εκλογής είναι οι εκλεκτικοί υποδοχείς επαναρρόφησης της σεροτονίνης, διότι έχουν χαμηλό κίνδυνο τοξικών συνεπειών από την υπερδοσολογία, εύκολο δοσολογικό σχήμα και χορηγούνται συχνά σε γυναίκες που θηλάζουν. Oποιοδήποτε φάρμακο πρέπει να χορηγείται αρχικά στη μισή δόση από ό,τι χορηγείται στους ενήλικες. Η αγωγή διαρκεί τουλάχιστον 6 μήνες για την αποφυγή της υποτροπής, ενώ στις γυναίκες με συχνά επεισόδια κατάθλιψης συνιστάται μακροχρόνια θεραπεία. Καλά αποτελέσματα έχει και η διαπροσωπική ψυχοθεραπεία. Σκοπός της θεραπείας είναι η επάνοδος του θυμικού, της συμπεριφοράς και της καθημερινής δραστηριότητας στα φυσιολογικά επίπεδα.

Summary
Kellartzis D, Didaskalou T, Mikos T, Bontis I.
Postpartum depression.
Hellen Obstet Gynecol 15(2):78-84, 2003
Postpartum depression is a recognised mental disorder that complicates childbearing fairly often. In this article a thorough analysis of the causes, the screening, the differential diagnosis, and the antidepressant treatment of postpartum depression takes place. Depressed women should be asked about any intention to harm themselves or their children, which necessitates urgent referral for psychiatric care. Regarding the pharmacotherapy for postpartum depression, a selective serotonin-reuptake inhibitor should be the first-line drug, because such agents are associated with low risk of toxic effect in patients taking an overdose, as well as with ease of administration. All antidepressants are excreted in breast milk, but there is no need for the lactating mother to stop breastfeeding, as long as there is sufficient observation by the doctor. We administer medication for at least six months after full remission in order to prevent relapse. Finally, women with postpartum depression may also respond to psychotherapy.

Key words: postpartum depression, lactation, puerperium, antidepressant treatment, selective serotonin-reuptake inhibitor.

ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Steiner M, Yonkers K. Depression in women. APA, 1994. M. Dunitz, London, 1998.
2. Weissman MM, Olfson M. Depression in women: implications for health care research. Science 1995; 269:799-801.
3. Mongela G. Global approaches to the promotion of womenΥs health. Science 1995; 269:789-790.
4. Stein G. The maternity blues. In: Motherhood and mental illness. Edited by Brockington IF, Kumar R (eds). London, Academic Press, 1982:119-154.
5. Wisner KL, Parry BL, Piontek CM. Postpartum depression. NEJM 2002; 347:194-199.
6. O'Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depression: a meta analysis. Int Rev Psychiatry 1996; 8:37-54.
7. The diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. DSM-IV. Washington, D.C. American Psychiatric Association, 1994.
8. Kendell RE, Chalmers JC, Platz C. Epidemiology of puerperal psychoses. Br J Psychiatry 1987; 150:662-673. (Erratum, Br J Psychiatry 1987; 151:135.).
9. Wisner KL, Peindl KS, Hanusa BH. Symptomatology of affective and psychotic illnesses related to childbearing. J Affect Disord 1994; 30:77-87.
10. Rosenblatt JS, Mayer AD, Giordano AL. Hormonal basis during pregnancy for the onset of maternal behaviour in the rat. Psychoneuroendocrinology 1988; 13:29-46.
11. Harris B, Lovett L, Newcombe RG. Maternity blues and major endocrine changes: Cardiff puerperal mood and hormone study II. BMJ 1994; 308:949-953.
12. Fleming AS, Corter C, Steiner M. Sensory and hormonal control of maternal behaviour in rat and human mothers. In: Motherhood in human and nonhuman primates, Edited by Pryce CR, Martin RD, Skuse D. Switzerland, (eds). S Karger, 1995:106-114.
13. Harris B. A hormonal component to postnatal depression. British Journal of psychiatry 1993; 163: 403-405.
14. Wieck A, Kumar R, Hirst AD. Increased sensitivity of dopamine receptors and recurrence of affective psychosis after childbirth. BMJ 1991; 303:613-616.
15. Sichel DA, Cohen LS, Robertson LM. Prophylactic estrogen in recurrent postpartum affective disorder. Biological Psychiatry 1995; 38:814-818.
16. Wisner KL, Stowe ZN. Psychobiology of postpartum mood disorders. Semin Reprod Endocrinol 1997; 15:77-89.
17. Steiner M, Dunn EJ. The psychobiology of female-specific mood disorders. Infertility Reprod Med Clin North Am 1996; 7:297-313.
18. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression: development of the 10-item. Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Psychiatry 1987; 150:782-786.
19. Spinelli MG. Interpersonal psychotherapy for depressed antepartum women: a pilot study. Am J Psychiatry 1997; 154:1028-1030.

* Η ΚΛΙΜΑΚΑ ΤOΥ ΕΔΙΜΒOΥΡΓOΥ
Ένα αποτελεσματικό εργαλείο διαλογής των περιστατικών είναι η κλίμακα του Εδιμβούργου19 για την κατάθλιψη της λοχείας, που στην ουσία είναι ένα ερωτηματολόγιο 10 ερωτήσεων. Παράδειγμα ερώτησης από το ερωτηματολόγιο είναι η εξής: «Επιθυμώ να κάνω διάφορα πράγματα με ευχαρίστηση» και η συνέχεια της πρότασης βαθμολογείται με σκορ από το μηδέν (0), με την πρόταση «όπως ποτέ άλλοτε», έως το τρία (3), με το «μόλις μετά δυσκολίας». Κατά τη βαθμολόγηση, ένα σκορ μεταξύ 9 και 10 αποτελεί αξιόπιστο δείκτη διάγνωσης της κατάθλιψης της λοχείας και χρησιμεύει για την ανίχνευση των γυναικών που πάσχουν από κατάθλιψη.

ΗΟΜΕPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα