Πολυμορφισμός στο κωδικόνιο 72
του γονιδίου p53 και κίνδυνος νεοπλασίας
στον τράχηλο της μήτρας
Θ. Αγοραστός1
Α. Λαμπρόπουλος2
Θ. Κωνσταντινίδης3
Ν. Παπαδόπουλος1
Α. Κώτσης2
Ι. Μπόντης1
1Α' Μαιευτική & Γυναικολογική Κλινική Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
2Εργαστήριο Γενικής και Μοριακής Βιολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
3Εργαστήριο Υγιεινής και Προστασίας Περιβάλλοντος Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης
Κατατέθηκε: 20/1/2003, Εγκρίθηκε: 26/2/2003
Η εργασία τιμήθηκε με το βραβείο καλύτερης ελεύθερης ανακοίνωσης εις μνήμη
Ι. Μανταλενάκη, στο 8ο Πανελλήνιο Συνέδριο Μαιευτικής και Γυναικολογίας
Περίληψη
Σκοπός της μελέτης ήταν η συσχέτιση του πολυμορφισμού στο κωδικόνιο 72 του γονιδίου p53 με αντικατάσταση της προλίνης (Pro) από αργινίνη (Arg) και του κινδύνου εμφάνισης ενδοεπιθηλιακής και διηθητικής νεοπλασίας στον τράχηλο της μήτρας στις Ελληνίδες.
Σε 58 δείγματα αρχείου τραχηλικού ιστού με χαμηλού (LG, n=16) και υψηλού (HG, n=30) κινδύνου τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (CIN) και διηθητικό καρκίνο (CxCa, n=12), καθώς και σε 30 δείγματα κυτταρικού υλικού από κυτταρολογικώς και κολποσκοπικώς φυσιολογικό τραχηλικό επιθήλιο, ως υλικού ελέγχου, ανιχνεύτηκε με τη βοήθεια της αλυσιδωτής αντίδρασης πολυμεράσης (PCR) η συχνότητα εμφάνισης των τριών γονότυπων (Pro/Pro, Pro/Arg, Arg/Arg) του p53 στο κωδικόνιο 72, καθώς και του DNA του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), και ιδιαίτερα των υποτύπων 16 και 18.
Η στατιστική ανάλυση μεταξύ των διαφόρων ομάδων ασθενών και της ομάδας ελέγχου, ως προς τη συχνότητα εμφάνισης της ομοζυγωτίας Αrg/Arg, έδειξε ότι αυτή συνοδεύεται με τετραπλάσιο, εξαπλάσιο ή οκταπλάσιο κίνδυνο (Odd ratio) για την εμφάνιση LGCIN, HGCIN και CxCa αντίστοιχα. Παράλληλα, υπήρχε μια σαφής τάση γραμμικής συσχέτισης μεταξύ της συχνότητας εμφάνισης τόσο του γονότυπου p53Αrg/Arg όσο και του αλληλίου προλίνης και της σοβαρότητας της τραχηλικής αλλοίωσης (p=0.0007 και p=0.0009 αντίστοιχα). O έλεγχος του σχετικού κινδύνου στις περιπτώσεις με θετική ανίχνευση του HPV 16/18 DNA ήταν 5.33, 4.67 και 6.67 για τα LGCIN, HGCIN και CxCa αντίστοιχα.
Συμπερασματικά, με βάση τα αποτελέσματα της μελέτης θεωρούμε ότι είναι πολύ πιθανό η εμφάνιση της ομοζυγωτίας Arg/Arg στο κωδικόνιο 72 του γονιδίου p53 να αυξάνει την πιθανότητα καρκινογένεσης στον τράχηλο της μήτρας λόγω της μεγαλύτερης τάσης σύνδεσης της πρωτεΐνης Ε6 του HPV με αυτό, με αποτέλεσμα την αποδόμηση του p53.
Όροι ευρετηρίου: Καρκίνος τραχήλου μήτρας, CIN, HPV, πολυμορφισμός του p53.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Oι μεταλλάξεις στο ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 είναι πολύ συχνές σε διάφορους τύπους καρκίνου στον άνθρωπο, ειδικά στους επιθηλιακούς καρκίνους. Όμως, σε καρκινώματα του τραχήλου της μήτρας οι μεταλλάξεις στο p53 φαίνεται πως είναι σπάνια γεγονότα, παρΥ όλο που η αποσύνθεση και η αδρανοποίηση της πρωτεΐνης του p53, η οποία επιτυγχάνεται μέσω της σύνδεσης με την Ε6 ογκοπρωτεΐνη του ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV), θεωρείται γενικά το κριτικό σημείο στη σχετιζόμενη με τον HPV καρκινογένεση του τραχήλου της μήτρας.(1)
O αυθεντικός (wild) τύπος της πρωτεΐνης του p53 υπάρχει σε τουλάχιστον δέκα διαφορετικές μορφές παραλλαγών πολυμορφισμού στους ανθρώπινους πληθυσμούς, με την παραλλαγή στο κωδικόνιο 72 να αφορά την αντικατάσταση του αμινοξέος αργινίνη (Αrg) από την προλίνη (Pro), η οποία είναι πιο εκτεταμένα ερευνηθείσα για την πιθανή σχέση της με τη γενετικά καθορισμένη ευαισθησία για καρκίνο του πνεύμονα και του μαστού. H συχνότητα αυτού του πολυμορφισμού στα αλλήλια του κωδικονίου 72 του p53 αναδεικνύει εμφανείς εθνικές και γεωγραφικές παραλλαγές, οι οποίες υποδεικνύουν ότι το φαινόμενο αυτό επηρεάζεται από τη φυσική επιλογή.(2)
Το 1998 μια καλά σχεδιασμένη μελέτη για τον πολυμορφισμό στο p53 σε καρκίνους του τραχήλου σχετιζόμενους με τον HPV ανέδειξε την αξιοπρόσεκτη παρουσία της ομόζυγης Arg (Arg/Arg) στο κωδικόνιο 72 του p53 σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου, συγκρινόμενους με υγιή πληθυσμό.(3) Oι ερευνητές πρότειναν ότι άτομα ομόζυγα στην Arg/Arg, στο κωδικόνιο 72 του γονιδίου p53, είναι επτά φορές πιο επιδεκτικά σε καρκινογένεση σχετιζόμενη με τον HPV, από ότι οι ετεροζυγώτες. Αυτά τα πολύ ενδιαφέροντα αποτελέσματα θα μπορούσαν να υποδείξουν έναν νέο, ανεξάρτητο γενετικό δείκτη για χρήση στο πρώιμο screening σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
Ακολούθως, εννέα δημοσιευμένες μελέτες(4-12) σε μεγαλύτερες ομάδες δεν μπόρεσαν να αποδείξουν παρόμοια συσχέτιση μεταξύ της ομοζυγωτίας στην αργινίνη, στο κωδικόνιο 72 του p53, και του κινδύνου για HPV σχετιζόμενο καρκίνο του τραχήλου της μήτρας ή HPV σχετιζόμενης ενδοεπιθηλιακής νεοπλασίας του τραχήλου (CIN). Από την άλλη πλευρά, μία πρόσφατη μελέτη σε πληθυσμούς της Ιταλίας και της Σουηδίας(13) όπως και μία στην Βραζιλία,(14) έδειξαν ισχυρή θετική συσχέτιση.
Στην προσπάθεια να επιβεβαιώσουμε ή όχι τη θετική συσχέτιση μεταξύ του p53Αrg/Arg γονότυπου και της αυξημένης επιδεκτικότητας νεοπλασματικής εξαλλαγής του τραχηλικού επιθηλίου στις Ελληνίδες, εξετάσαμε τη συχνότητα του πολυμορφισμού στο κωδικόνιο 72 του p53 γονιδίου σε δείγματα όχι μόνο από διηθητικά καρκινώματα αλλά και από προδιηθητικές βλάβες, και την συγκρίναμε με δείγματα από υγιείς γυναίκες.
ΥΛΙΚO ΚΑΙ ΜΕΘOΔOΙ
Συλλέχθηκαν 88 δείγματα από γυναίκες Ελληνικής ιθαγένειας, ηλικίας 22-55 ετών. Δείγματα ιστού για έλεγχο DNA πάρθηκαν από υλικό που ήταν εντός παραφίνης και στο οποίο είχε διαγνωσθεί LG-CIN (κοιλοκυτταρική ατυπία και CIN I, n=16), HG-CIN (CIN II και ΙΙΙ, n=30) ή καρκίνος του τραχήλου (CxCa, n=12). Ως ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήσαμε κυτταρικό υλικό πρόσφατα συλλεχθέν με ειδική ψήκτρα από τον ενδο- και εξωτράχηλο 30 υγιών γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, στις οποίες ο ταυτόχρονος κυτταρολογικός και κολποσκοπικός έλεγχος του τραχηλικού επιθηλίου ήταν φυσιολογικός. Αμέσως μετά τη συλλογή, το κυτταρικό υλικό μεταφέρθηκε σε «κρυοσωλήνες» με φυσιολογικό ορό και διατηρήθηκε κατεψυγμένο στους -20 βαθμούς C μέχρι την «εξαγωγή» του DNA.
Ανίχνευση και ταυτοποίηση του HPV
Όλα τα δείγματα ελέγχθηκαν για την παρουσία HPV-DNA με τη μέθοδο της PCR και με εκκινητές τα MY09 και MY11. Τυποποίηση έγινε για τους πιο συχνούς ογκογόνους τύπους του HPV, δηλαδή τον 16 και 18, με ανάλυση dot- blot με εκκινητές τους MY14 και WD74, ειδικούς για HPV16 και HPV18.
Ενίσχυση με PCR των αλληλουχιών του πολυμορφισμού του κωδικονίου 72 του p53
Oι αλληλουχίες του αλληλίου της προλίνης του κωδικονίου 72 του p53 ανιχνεύθηκαν με PCR χρησιμοποιώντας το ζεύγος εκκινητών p53Pro+/p53Pro- (p53Pro +:5-GCCAGAGGCTGCTC-CCCC; p53Pro-:5-CGTG CAAGTCACA-GACTT) και οι αλληλουχίες του αλληλίου της Arg με το ζεύγος εκκινητών p53Arg+/p53Arg-(p53Arg+: 5-TCCCCCTTGCCGTCCCAA και p53Arg-: 5-CTGGTGCAGGGGCCACGC) όπως είχε περιγραφεί από τους Storey et al.
Στατιστική ανάλυση
Υπολογίστηκαν οι σχέσεις επικινδυνότητας [odds ratio(OR)] με 95% εύρος εμπιστοσύνης (CI), για να εξεταστεί η σταθερότητα και η ακρίβεια των στατιστικών σχέσεων μεταξύ του ομόζυγου p53Arg γονότυπου και του κινδύνου εμφάνισης αλλοίωσης στον τράχηλο. Το τεστ Fisher, όπως και το τεστ x2 με τη συνεχή διόρθωση του Yates, χρησιμοποιήθηκαν για να εκτιμηθεί η σημαντικότητα των σχέσεων. Η διαδικασία Mantel-Haenszel x2 χρησιμοποιήθηκε για να προσδιορισθεί η γραμμική τάση μεταξύ της σοβαρότητας της βλάβης και του μεγέθους της σχέσης της με τον ομόζυγο p53Αrg γονότυπο.
ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Η κατανομή των τριών διαφορετικών γονότυπων του κωδικονίου 72 του γονιδίου p53 στις περιπτώσεις που εξετάσαμε και στην ομάδα ελέγχου αναφέρονται στον πίνακα 1. Η στατιστική ανάλυση μεταξύ των διαφόρων ομάδων με παθολογία στον τράχηλο και της ομάδας ελέγχου ανέδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά στη συχνότητα του ομόζυγου (LGCIN έναντι ομάδας ελέγχου: OR 4.0 (95% CI 0.89- 18.89): Arg/Arg γονότυπου, HGCIN έναντι ομάδας ελέγχου: OR 6.0 (95% CI 1.66- 22.74), CXCα έναντι ομάδας ελέγχου: OR 8.0 (95% CI 1.46- 48.53), HGCIN/CXCα έναντι ομάδας ελέγχου: OR 6.5 (95% CI 1.96- 22.61). Η συχνότητα του Arg/Arg p53 γονότυπου δείχνει μια καθαρή γραμμική τάση (Ρ=0.0007) σε σχέση με το βαθμό σοβαρότητας της αλλοίωσης. Oμοίως, μια γραμμική τάση των φυσιολογικών περιπτώσεων έναντι αυτών με καρκίνο φάνηκε επίσης για τη συχνότητα του αλληλίου της προλίνης (Ρ=0.0009).
O έλεγχος όλων των κυτταρικών και ιστικών δειγμάτων έδειξε ότι όσα συλλέχθηκαν από υγιείς γυναίκες της ομάδας ελέγχου ήταν HPV DNA-αρνητικά, ενώ το 83% (48/58) των δειγμάτων από γυναίκες με νεοπλασματικό επιθήλιο τραχήλου ήταν HPV DNA-θετικά. Τα τελευταία, αφού επανελέγχτηκαν, βρέθηκαν επίσης θετικά για HPV 16/18 DNA.
Η κατανομή των τριών διαφορετικών γονότυπων ξεχωριστά, στις HPV 16/18 αρνητικές, στις HPV 16/18 θετικές και στην ομάδα ελέγχου, καταγράφεται στους πίνακες 2 και 3. Και στις τρεις ομάδες με τις κυτταρικές ανωμαλίες (LGCIN, HGCIN, CxCa) παρατηρήθηκε μια σαφής επικράτηση του ομόζυγου p53Arg αλληλίου στις HPV16/18 DNA-θετικές, όπως επίσης και στις HPV16/18 DNA-αρνητικές περιπτώσεις (27/48- 56.2% και 7/10-70% αντίστοιχα). Αντιθέτως, η Arg/Arg αναλογία στις 30 HPV DNA-αρνητικές περιπτώσεις ήταν μόνο 20% (6/30).
Η στατιστική ανάλυση της γονοτυπικής κατανομής στις HPV16/18-αρνητικές περιπτώσεις δεν ήταν δυνατή, λόγω του πολύ μικρού αριθμού του δείγματος. Η κατανομή του γονότυπου Arg/Arg, Arg/Pro και Pro/Pro, σε HPV DNA-θετικές περιπτώσεις, φαίνεται στον πίνακα 4. Όπως ήδη μνημονεύσαμε, όλα τα δείγματα από την ομάδα ελέγχου ήταν αρνητικά για HPV DNA. Συνεπώς, αυτή η ομάδα ελέγχου δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη στατιστική ανάλυση των διαφορών της κατανομής του Arg/Arg γονότυπου στις HPV DNA-θετικές περιπτώσεις.
O ετερόζυγος p53 γονότυπος παρουσιάζει μόνο μια μικρή διαφορά στη συχνότητα μεταξύ των περιπτώσεων με παθολογία τραχήλου και της φυσιολογικής ομάδας ελέγχου, ενώ σημαντικές διαφορές παρατηρήθηκαν στη συχνότητα του ομόζυγου p53Pro αλληλίου.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Βρήκαμε μια θετική σχέση μεταξύ της ομοζυγωτίας στο p53Arg και των προδιηθητικών και διηθητικών νεοπλασιών του τραχηλικού πλακώδους επιθηλίου, η οποία επιβεβαιώνει και τα ευρήματα των Storey et al,(3) όπως και τα ευρήματα μιας Ευρωπαϊκής(13) και μιας Βραζιλιάνικης μελέτης.(14) Υπάρχει, όμως, μια ξεκάθαρη διαφορά των αποτελεσμάτων μας από αυτά άλλων Ευρωπαϊκών,(4-9) Αμερικανικών(10) και Ιαπωνικών(11,12) μελετών.
Oι πιο εύλογες εξηγήσεις για αυτά τα αντικρουόμενα αποτελέσματα θα μπορούσαν να είναι οι εθνικές και γεωγραφικές παραλλαγές στη συχνότητα του πολυμορφισμού του p53 γονότυπου, η ατελής ταξινόμηση των αλληλίων στα δείγματα ως αποτέλεσμα των διαφορών των επιδόσεων των διαφόρων εργαστηρίων, οι διαφορές στον καθορισμό του πληθυσμού ελέγχου και στη συλλογή των δειγμάτων, οι διαφορές στην επιβεβαίωση του HPV status των γυναικών και, τέλος, οι στατιστικοί περιορισμοί που έχουν να κάνουν με τον μικρό αριθμό των ατόμων που εξετάστηκαν.
Η συχνότητα του αλληλίου της Pro (προλίνη) στους υγιείς μάρτυρες είναι υψηλότερη από ό,τι σε προηγούμενες αναφορές για γυναίκες της Καυκάσιας φυλής.(2,4,6,9,15)
Όμως, άτομα που ζουν στον Ισημερινό φαίνεται πως έχουν υψηλότερο ποσοστό αλληλίων προλίνης συγκρινόμενοι με άτομα βορειότερων χωρών. Η διαφορά στην κατανομή μεταξύ των Ελληνίδων και των Βορειοευρωπαίων υγιών γυναικών από τις προαναφερθείσες μελέτες θα μπορούσε να είναι η αναμενόμενη.
Αναφορικά με τις μεθόδους που χρησιμοποιήθηκαν για την ανάλυση του πολυμορφισμού του DNA χρησιμοποιήσαμε και εμείς μεθόδους παρόμοιες με των εργασιών που προαναφέρθηκαν.
Oι Rosenthal et al(6) ισχυρίστηκαν ότι οι διαφορές στα συμπεράσματα θα μπορούσαν να αποδοθούν στις διαφορές των μεθόδων. Όμως, η Βραζιλιάνικη μελέτη υποστηρίζει ότι η ατελής ταξινόμηση, επακόλουθο των διαφορών των εργαστηρίων, μπορεί να οδηγήσει στην υποεκτίμηση ή και στην απώλεια της δυνατότητας να ανιχνευθεί η σχέση μεταξύ του πολυμορφισμού του p53 και του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.(14)
Τα δείγματά μας για την ομάδα ελέγχου ήταν μόνο από γυναίκες με κυτταρολογικά και κολποσκοπικά φυσιολογικό τραχηλικό επιθήλιο. Νομίζουμε ότι απλά επιλέγοντας «υγιείς εθελοντές» για τη συλλογή των δειγμάτων αίματος για DNA, ως ομάδα ελέγχου, και χωρίς γνώση της κατάστασης του τραχηλικού τους επιθηλίου, έχουμε μια πιθανή πηγή απόκλισης. Ακόμη και με μια φυσιολογική κυτταρολογική εξέταση, ένα «ανεπηρέαστο» τραχηλικό επιθήλιο δεν είναι πάντα ανεπηρέαστο, εκτός εάν η κολποσκοπική εξέταση με φυσιολογικά αποτελέσματα επιβεβαιώσει την καλοήθειά του. Αυτό έχει εφαρμογή ειδικά όταν κανείς συγκρίνει την κατάσταση των φυσιολογικών κυττάρων με αυτήν των άτυπων ή δυσπλαστικών κυττάρων (κύτταρα με ήπιες ή μέτριες φαινοτυπικές ανωμαλίες), όπως στη μελέτη μας.
Αυτή τη στιγμή υπάρχει μια γενική συμφωνία ότι η καρκινογένεση στον τράχηλο είναι μια HPV-εξαρτώμενη διαδικασία.(16,17) Κατά συνέπεια, οι προκαρκινικές ή καρκινικές αλλοιώσεις του τραχηλικού επιθηλίου θα πρέπει να θεωρούνται αποτέλεσμα της HPV λοίμωξης, ειδικά όταν η λοίμωξη αυτή αφορά στα λεγόμενα ογκογόνα στελέχη (16/18) του ιού. Άρα, η ανίχνευση όγκων του τραχήλου χωρίς HPV λοίμωξη οφείλεται κατά κύριο λόγο σε λάθη του εργαστηρίου ή της δειγματοληψίας.
Σύμφωνα με προηγούμενες αναφορές, η πλειοψηφία των τραχηλικών καρκίνων που έχουν ανιχνευθεί στην Ευρώπη, συνδέονται με τους ογκογόνους τύπους 16/18 του HPV. Βασιζόμενοι σε αυτό το γεγονός, ελέγξαμε τα δείγματα του μη φυσιολογικού τραχηλικού επιθηλίου για HPV και HPV-16/18. Όλες οι περιπτώσεις με HPV DNA θετικό ήταν επίσης θετικές για HPV16/18 DNA. Σε δέκα περιπτώσεις, στις οποίες δεν ανιχνεύσαμε HPV DNA, υποθέσαμε ότι αυτό οφειλόταν σε εργαστηριακό λάθος, λόγω της ανεπαρκούς προστασίας των δειγμάτων στα block παραφίνης. Όπως ήδη αναφέρθηκε, η εξαίρεση των δέκα αρνητικών για HPV16/18 DNA περιπτώσεων δεν επηρέασε σημαντικά τη συχνότητα Arg/Arg μεταξύ των ομάδων, ούτε τη γραμμική τάση. Το HPV status των περιστατικών και η κατανομή του ομόζυγου p53Arg γονότυπου σε HPV θετικά και HPV αρνητικά δείγματα δεν περιγράφεται με λεπτομέρειες στις προηγούμενες μελέτες.(2,3,6,8) Αυτό όμως δεν φαίνεται να επηρεάζει σημαντικά τα κύρια συμπεράσματα, που έχουν σχέση με την επιδεκτικότητα για HPV σχετιζόμενη καρκινογένεση σε ομόζυγα p53Arg άτομα.
Τελικά, τα αποτελέσματα μιας μελέτης με μεγάλο αριθμό περιστατικών προφανώς έχουν μεγαλύτερη στατιστική ακρίβεια από αυτά μιας μελέτης με μικρότερο αριθμό. Στη δική μας εργασία, που εξετάσθηκαν 58 περιστατικά και 30 δείγματα ελέγχου, θα μπορούσε να πει κανείς ότι το αποτέλεσμα μπορεί να είναι επηρεασμένο λόγω του μικρού αριθμού των δειγμάτων και μόνο. Θεωρούμε, όμως, ότι και άλλοι παράγοντες (δυνατότητες εργαστηρίου, εθνικότητα, επιλογή των δειγμάτων ελέγχου) μπορούν να συμβάλλουν στην ύπαρξη διαφορετικών αποτελεσμάτων μεταξύ των μελετών.
Εμείς θα συνεχίσουμε τη μελέτη μας για την κατανομή των αλληλίων του p53Arg σε μεγαλύτερες ομάδες. Πάντως, με βάση τα παρόντα αποτελέσματα, πιστεύουμε ότι η ύπαρξη της ομόζυγης αργινίνης στο κωδικόνιο 72 του γονιδίου p53 μπορεί να παρέχει μεγαλύτερη επιδεκτικότητα για HPV-σχετιζόμενες, ενδοεπιθηλιακές και διηθητικές νεοπλασίες του πλακώδους επιθηλίου του τραχήλου της μήτρας. Χρειάζονται μεγάλες πολυκεντρικές, μοριακές, επιδημιολογικές μελέτες, για να καθορίσουμε, εάν οι παραλλαγές των αλληλίων στο γονίδιο p53 μπορούν να αποτελέσουν ουσιαστικό εργαλείο για προληπτικό έλεγχο των γυναικών με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης τραχηλικής νεοπλασίας.
Ευχαριστίες: Oι συγγραφείς ευχαριστούν ιδιαίτερα τους ιατρούς κ. Ανδρομάχη Βακιάνη και κ. Νίκο Φλάρη που ασχολήθηκαν με τα ιστολογικά δείγματα και την κ. Σοφία Χρυσάφη που βοήθησε στη δουλειά του εργαστηρίου.
ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Scheffner M, Werness BA, Huibregtse JM, et al. The E6 oncoprotein encoded by human papillomarivus types 16 and 18 promotes degradation of p53. Cell 1990; 63:1129-1136.
2. Beckman G, Birgander R, Sjalander A, et al. Is p53 polymorphism maintained by natural selection? Hum Hered 1994; 44:266-270.
3. Storey A, Thomas M, Kalita A, et al. Role of a p53 polymorphism in the development of human papillomavirus associated cancer. Nature 1998; 393:229-234.
4. Hayes VM, Hofstra RMW, Buys CHCM, Hollema H, van der Zee AGJ. Homozygous arginine-72 in wild type p53 and risk of cervical cancer. Lancet 1998; 352:1756.
5. Helland A, Langeroed A, Johnsen H, et al. P53 polymorphism and risk of cervical cancer. Nature 1998; 396:530-531.
6. Rosenthal AN, Ryan A, AL-Jehani RM, et al. P53 codicon 72 polymorphism and risk for cervical cancer in UK. Lancet 1998; 352:871-875.
7. Josefsson AM, Magnusson PKE, Ylitalo N, et al. P53 polymorphism and risk of cervical cancer. Nature 1998; 396:531.
8. Lanham S, Campbell I, Watt P, Gornall R. P53 polymorphism and risk for cervical cancer. Lancet 1998; 352:1631.
9. Klaes R, Ridder R, Schaefer U, et al. No evidence of p53 allele-specific predisposition in human papillomarivus-associated cancer. J Mol Med 1999; 77:299-302.
10. Hildesheim A, Schiffman M, Brinton LA, et al. P53 polymorphism and risk of cervical cancer. Nature 1998; 396:531-532.
11. Minaguchi T, Kanamori Y, Matsushima M, et al. No evidence of correlation between polymorphism at codon 72 of p53 and risk of cervical cancer in Japanese patients with human papillomavirus 16/18 infection. Cancer Res 1998; 58:4585-4586.
12. Yamashita T, Yaginuma Y, Saitoh Y, et al. Codon 72 polymorphism of p53 as a risk factor for patients with human papillomavirus-associated squamous intraepithelial lesions and invasive cancer of the uterine cervix. Carcinogenesis 1999; 20:1733-1736.
13. Zehbe I, Voglino G, Wilander E, et al. Codon 72 polymorphism of p53 and its association with cervical cancer. Lancet 1999; 354:218-219.
14. Makni H, Franco EL, Kaiano J, et al. P53 polymorphism in codon 72 and risk of HPV-induced cervical cancer. Effect of inter-laboratory variation. Int J Cancer 2000 (in press).
15. Weston A, Godbold JR. Polymorphisms of H-ras-1 and p53 in breast cancer and lung cancer: a meta analysis. Environ Health Perspect 1997; 105(suppl 4):919-926.
16. Bosch FX, Munoz N, De Sanjose S, et al. Importance of the human papillomavirus endemicity in the incidence of cervical cancer: an extension of the hypothesis on sexual behavior. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1994; 3:375-379.
17. Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al and the Interantional Biological Study on Cervical Cancer (IBSCC) Study Group. Prevalence of human papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective. J Natl Cancer Inst 1995; 87:796-802.
