Η σημασία του ολιγάμνιου στο σύνδρομο
ενδομήτριας βραδύτητας της ανάπτυξης

Χ. Γιαννούλης
Ε. Σεβαστοπούλου
Α. Αγγελίδου
Ι. Καλαχάνης*


Β' Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης
Αλληλογραφία: Χ. Γιαννούλης ΒΥ Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική Ιπποκράειο Νοσοκομείο Κων/πόλεως 49 Τ.Κ. 54642 Θεσσαλονίκη Τηλ.: 2310822509
*Απεβίωσε
Κατατέθηκε: 11/2/2003, Εγκρίθηκε: 20/3/2003

Περίληψη
Σε 55 περιπτώσεις τελειόμηνων κυήσεων με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού εκτιμήθηκε η κατάσταση του εμβρύου και η έκβαση της εγκυμοσύνης. Η ηλικία των κυήσεων ήταν 36-39 εβδομάδων και χρησιμοποιήθηκε η υπερηχογραφική μέθοδος μέτρησης του αμνιακού υγρού. Σε 12 περιπτώσεις (21,8%) διαπιστώθηκε η ύπαρξη συνδρόμου ενδομήτριας βραδύτητας της ανάπτυξης και σε 1 περίπτωση (1,8%) αναγνωρίστηκε η απουσία του ενός νεφρού του εμβρύου. Η εκτίμηση του όγκου του αμνιακού υγρού στο τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης με σύνδρομο ενδομήτριας βραδύτητας της ανάπτυξης αποτελεί σοβαρή παράμετρο στην εκτίμηση του χρόνου και του τρόπου διεξαγωγής του τοκετού.

Όροι ευρετηρίου: Κύηση, ολιγάμνιο, ενδομήτρια βραδύτητα ανάπτυξης.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η υπερηχογραφική εκτίμηση της μείωσης του αμνιακού υγρού έχει αναγνωριστεί ως καθοριστική παράμετρος για την έκβαση της εγκυμοσύνης. Για τον καθορισμό του όγκου του αμνιακού υγρού χρησιμοποιείται ο δείκτης του αμνιακού υγρού (ΔΑΥ) που αφορά στη διάμετρο της μεγαλύτερης συγκέντρωσης αμνιακού υγρού. Φυσιολογικές θεωρούνται οι συγκεντρώσεις με διάμετρο 10-20cm. Όταν ο δείκτης του αμνιακού υγρού είναι μικρότερος των 5cm πρόκειται για ολιγάμνιο, ενώ είναι μεγαλύτερος των 20cm για πολυάμνιο.(1,2) Σε περιπτώσεις ολιγαμνίου με αμνιακό δείκτη μικρότερο των 5cm έχει παρατηρηθεί αυξημένη εμβρυϊκή θνησιμότητα, έντονη εμβρυϊκή δυσφορία, εισρόφηση μηκωνίου, χαμηλό Apgar score και σημαντική βραδύτητα ανάπτυξης του εμβρύου.(3,4)
Ενώ είναι γνωστές οι συνέπειες του ολιγάμνιου στο έμβρυο, οι πληροφορίες για την έκβαση του κυήματος σε οριακές καταστάσεις, στις οποίες ο ΔΑΥ κυμαίνεται μεταξύ 5-9cm, είναι λίγες. Από μερικούς συγγραφείς αναφέρεται ότι οι περιπτώσεις με οριακό ΔΑΥ σε ποσοστό 75% πρόκειται να εξελιχθούν σε ολιγάμνιο σε χρονικό διάστημα λίγων εβδομάδων, με όλες τις προαναφερόμενες συνέπειες.(5) Αναφέρεται, επίσης, ότι στις περιπτώσεις αυτές το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου ήταν φυσιολογικό μέχρι να εκδηλωθεί το ολιγάμνιο, και δεν υπήρχαν άλλα στοιχεία που να δημιουργούσαν ανησυχία για τη ραγδαία επιδείνωση της κατάστασής του.(6)
Με βάση αυτά τα δεδομένα προκύπτει ότι, όταν ο όγκος του αμνιακού υγρού βρίσκεται στα χαμηλότερα φυσιολογικά επίπεδα, το έμβρυο τελεί σε μεγάλο δυνητικό κίνδυνο, ακόμη και όταν οι υπόλοιποι δείκτες του εμβρύου είναι φυσιολογικοί. Στις περιπτώσεις αυτές η εγκυμοσύνη χαρακτηρίζεται ως υψηλού κινδύνου και επιβάλλεται το συντομότερο δυνατό η αποπεράτωση του τοκετού, όταν το έμβρυο είναι βιώσιμο.(7)

ΥΛΙΚO ΚΑΙ ΜΕΘOΔOΙ
Στη μελέτη αυτή εκτιμήθηκε η κατάσταση της εγκυμοσύνης σε 55 γυναίκες με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού. Η ηλικία της εγκυμοσύνης κυμαινόταν στις 36-39 εβδομάδες και η ηλικία των εγκύων στα 23-29 έτη. Oι έγκυες νοσηλεύτηκαν στην εντατική μονάδα παρακολούθησης της κλινικής, όπου επαληθεύτηκε η ακριβής ηλικία της κύησης και επιβεβαιώθηκε η ύπαρξη ολιγαμνίου. Σε 32 περιπτώσεις επρόκειτο για την πρώτη εγκυμοσύνη, ενώ στις υπόλοιπες 23 περιπτώσεις για τη δεύτερη εγκυμοσύνη.
Από την ομάδα έρευνας αποκλείστηκαν γυναίκες με παθολογική καμπύλη σακχάρου, με βεβαρημένο μαιευτικό ιστορικό και γυναίκες με υποβοηθούμενη σύλληψη. Επίσης, αποκλείστηκαν έγκυες με προεκλαμψία, με προϋπάρχουσα υπερτασική νόσο, χρήστες ναρκωτικών ουσιών και καπνίστριες. Σε όλες τις περιπτώσεις αποκλείστηκε η πρόωρη ρήξη των εμβρυϊκών υμένων με τη χρήση των ειδικών δεικτών.
Όλες οι έγκυες υποβλήθηκαν σε λεπτομερή εκτίμηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού με τη μέθοδο των τεσσάρων τεταρτημορίων της μητρικής κοιλότητας, σε επανειλημμένες υπερηχογραφικές εξετάσεις. Σαν χαμηλότερος δείκτης αμνιακού υγρού χαρακτηρίστηκε η συγκέντρωση υγρού με διάμετρο μικρότερη των 5cm.
Oι έγκυες υποβλήθηκαν σε λεπτομερή εκτίμηση της κατάστασης του εμβρύου με καταγραφή του βιοφυσικού προφίλ, καρδιοτοκογραφικό έλεγχο και πλήρη βιοχημικό και αιματολογικό έλεγχο. Ιδιαίτερη βαρύτητα δόθηκε στην ποσότητα του αμνιακού υγρού, γιατί το ολιγάμνιο ήταν η ένδειξη εισαγωγής της εγκύου στο νοσοκομείο. Oι τοκετοί πραγματοποιήθηκαν από έμπειρο προσωπικό και εκτιμήθηκε με λεπτομέρεια η κατάσταση των νεογνών.

ΑΠOΤΕΛΕΣΜΑΤΑ
Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων προέκυψαν σημαντικά και ενδιαφέροντα συμπεράσματα. Συνολικά διαπιστώθηκαν 12 περιπτώσεις με σύνδρομο ενδομήτριας βραδύτητας της ανάπτυξης (21,8%) και 1 περίπτωση (1,8%) με απουσία του ενός νεφρού του εμβρύου. Στις 42 υπόλοιπες περιπτώσεις επρόκειτο για έμβρυα φυσιολογικού βάρους (76,3%), ενώ σε 7 περιπτώσεις (12,7%) διαπιστώθηκε η ύπαρξη κεχρωσμένου αμνιακού υγρού (πίνακας 1).
Στα έμβρυα με σύνδρομο βραδύτητας της ανάπτυξης (IUGR) το βάρος των εμβρύων κυμαινόταν μεταξύ 2000-2200χλγρ. Σε όλες τις περιπτώσεις με IUGR τα καρδιοτοκογραφικά ευρήματα ήταν παθολογικά, το βιοφυσικό προφίλ των εμβρύων χαμηλό και ο πλακούντας εμφάνιζε εκτεταμένες επασβεστώσεις σε 9 περιπτώσεις. Oι 5 περιπτώσεις με κεχρωσμένο αμνιακό υγρό εντοπίστηκαν στην ομάδα με το σύνδρομο IUGR, ενώ οι υπόλοιπες 2 αφορούσαν περιπτώσεις με έμβρυα φυσιολογικού βάρους (πίνακας 2).
Oι τοκετοί των εμβρύων με IUGR διενεργήθηκαν με καισαρική τομή, ενώ στις υπόλοιπες περιπτώσεις πραγματοποιήθηκαν με κολπικό τοκετό, εκτός από 5 περιπτώσεις στις οποίες υπήρχε μαιευτική ένδειξη, ανεξάρτητη από το ολιγάμνιο. O δείκτης Apgar score σε 10 έμβρυα με IUGR κυμαινόταν μεταξύ 4-5 για το πρώτο λεπτό, ενώ στα υπόλοιπα έμβρυα ήταν φυσιολογικός (πίνακας 3). Η πορεία των εμβρύων ήταν φυσιολογική μέχρι την έξοδό τους από το νοσοκομείο.

ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων προέκυψε ότι σε 55 τελειόμηνες κυήσεις με χαμηλό όγκο αμνιακό υγρού διαπιστώθηκε η ύπαρξη συνδρόμου IUGR σε ποσοστό 21,8%. Ανάλογα ποσοστά (22% και 24,1%) αναφέρονται σε αντίστοιχες μελέτες.(8) Το βάρος των εμβρύων βάσει των καμπυλών ανάπτυξης αντιστοιχούσε περίπου στην 10η εκατοστιαία θέση. Επιπλέον, στα έμβρυα αυτά διαπιστώθηκε μειωμένη κινητικότητα, παθολογικό καρδιοτοκογράφημα και εκτεταμένες ασβεστώσεις στον πλακούντα.
Έχει διατυπωθεί μια θεωρία για την παθογένεια του συνδρόμου IUGR σε περιπτώσεις με χαμηλό όγκο αμνιακού υγρού. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, υφίσταται κάποιου βαθμού υποξία στο έμβρυο και το γεγονός αυτό ενεργοποιεί ένα αντανακλαστικό, βάσει του οποίου δημιουργείται αυξημένη αιματική ροή προς τον εγκέφαλο που χρειάζεται περισσότερη οξυγόνωση. Η αυξημένη αυτή αιματική ροή γίνεται σε βάρος των άλλων σπλάγχνων του εμβρύου, συμπεριλαμβανομένων και των νεφρών. Η μειωμένη αιμάτωση των νεφρών δημιουργεί επιπλέον σπασμό των νεφρικών αγγείων, με συνέπεια τη μείωση της νεφρικής απέκκρισης και την τελική μείωση του αμνιακού υγρού.(9)
Η ύπαρξη μηκωνίου στο αμνιακό υγρό δεν ήταν τόσο συχνή σε έγκυες με οριακή ποσότητα αμνιακού υγρού, και δεν μπορεί να συσχετιστεί απόλυτα με τον όγκο του υγρού. Πολλοί συγγραφείς αναφέρουν την ύπαρξη μηκωνίου στις περιπτώσεις αυτές σε συχνότητα 7-11% και θεωρούν ότι πρέπει να αξιολογείται σαν παράγοντας εμβρυϊκής δυσφορίας ανεξάρτητα από την ποσότητα του αμνιακού υγρού, διότι συνδέεται με πολλές επιπλοκές της κύησης και του τοκετού. Επιπλέον, το κεχρωσμένο αμνιακό υγρό δεν προκαλεί στατιστικά σημαντική αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα στα νεογνά.(10) Και στη δική μας μελέτη η ύπαρξη μηκωνίου σε όλες τις περιπτώσεις ήταν σχετικά χαμηλή (12,7%) και δεν δημιουργήθηκαν σοβαρά προβλήματα στα νεογνά από αυτό το γεγονός.
Η μέτρηση της ποσότητας του αμνιακού υγρού και ο καθορισμός του ολιγάμνιου αποτελεί σημείο τριβής μεταξύ πολλών ερευνητών. Από το 1987, οι Phelan et al θεώρησαν ότι συγκεντρώσεις υγρού <5cm πρέπει να χαρακτηρίζονται ως ολιγάμνιο, ενώ συγκεντρώσεις μεταξύ 5-10cm ως οριακή ποσότητα αμνιακού υγρού. Είναι διαπιστωμένο ότι συγκεντρώσεις υγρού 5-10cm συναντώνται σε ποσοστό 30% του συνόλου των τελειόμηνων κυήσεων. Με βάση αυτήν τη διαπίστωση, οι περιπτώσεις με οριακές ποσότητες αμνιακού υγρού δεν πρέπει να θεωρούνται ούτε σπάνιες, ούτε παθολογικές. Επιπλέον, σε αυτή την κατηγορία των εγκύων δεν παρατηρήθηκε αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα στα νεογνά.(11)
Αναφορικά με τον τρόπο διεξαγωγής του τοκετού, η καισαρική τομή ήταν η μέθοδος εκλογής σε όλες τις περιπτώσεις με IUGR. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις πραγματοποιήθηκε κολπικός τοκετός, εκτός από 5 περιπτώσεις που διεξήχθη καισαρική τομή. Oι ενδείξεις των καισαρικών τομών ήταν η απόλυτη δυσαναλογία, η ισχιακή προβολή και η πρόωρη αποκόλληση του πλακούντα. Διαπιστώθηκε ότι τα 10 από τα 12 νεογνά με IUGR είχαν χαμηλό Apgar score μεταξύ 4-6 (ποσοστό 83,3%), ενώ στα υπόλοιπα ο δείκτης ήταν σε φυσιολογικά όρια. Oι Chamberlain et al αναφέρουν ότι στις περιπτώσεις αυτές ο χαμηλός δείκτης Apgar score κυμαίνεται μεταξύ 90-95% και συνοδεύεται από αυξημένη νοσηρότητα.(12) Στην εργασία μας η νοσηρότητα των νεογνών βρισκόταν στα φυσιολογικά όρια.
Συμπερασματικά, μπορούμε να θεωρήσουμε ότι οι περιπτώσεις με ολιγάμνιο συνιστούν παράγοντα κινδύνου για την κύηση. Oι συχνότερες επιπλοκές που παρατηρούνται είναι η εμφάνιση συνδρόμου ενδομήτριας βραδύτητας της ανάπτυξης, ενώ μικρότερης σημασίας είναι η ύπαρξη κεχρωσμένου αμνιακού υγρού. Στις περιπτώσεις αυτές επιβάλλεται η διενέργεια καισαρικής τομής και η διακομιδή του νεογνού σε εξειδικευμένο νεογνολογικό κέντρο.

Summary
Giannoulis Ch, Sevastopoulou E, Aggelidou A, Kalahanis I.
The significance of oligohydramnios on intrauterine growth retardation.
Hellen Obstet Gynecol 15(2):141-144, 2003
55 women with term pregnancies and oligohydramnios were identified for our study. The age of pregnancies was between 36-39 weeks and the oligohydramnios was defined as an amniotic fluid index <5cm. Intrauterine fetal growth retardation was observed in 12 patients (21,8%) and absence of one kidney in one fetus (1,8%). The significantly higher incidence of IUGR in women with oligohydramnios should be an indication for intensive antepartum testing and delivery by cesarean section.
Key words: pregnancy, oligihydramnios, intrauterine growth retardation.

ΒΙΒΛΙOΓΡΑΦΙΑ
1. Rutherford S, Phenan J, Smith C, et al. The our-quadrant assessment of amniotic fluid volume: an adjunct to antepartum fetal heart rate testing. Obstet Gynecol 1997; 70:353-356.
2. Youssef A, Abdulla S, Sayed E, et al. Superiority of amniotic fluid index over amniotic fluid pocket measurement for predicting bad fetal outcome. South Med J 1998; 86:126-129.
3. Lagrew D, Pircon D, Xageotte M, et al. How frequently should amniotic fluid index be repeated: Am J Obstet Gynecol 1999; 167:1129-1133.
4. Wing D, Fishman A, Gonzales C, et al. How frequently should amniotic fluid index be performed during the course of antepartum testing. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:33-36.
5. Miller D, Rabello Y, Paul R, et al. The modified biophysical profile: antepartum testingin the 1990s. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:812-817.
6. Williams R, Creasy R, Cunningham G, et al. Fetal growth and perinatal viability in California. Obstet Gynecol 1992; 59:624-632.
7. ΛPhenan J, Smith C, Broussard P, et al. Amniotic fluid volume assessment with the four-quadrant technique at 36-42 weeks gestation. J Reprod Med 1997; 32:540-542.
8. Jeng C, Lee J, Wang K, et al. Decreased amniotic fluid index in term pregnancies. J Reprod Med 1998; 37:789-792.
9. Moore T, Cayle J. The amniotic fluid index in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999; 162:1168-1173.
10. Butler N, Alberman E, (eds). Second report of British perinatal mortality survey in perinatal problems. Edinburg: E & S Livingstone: 1999:184-191.
11. Chamberlain P, Manning F, Morrison I, et al. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume: the relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 150:245-249.
12. Low J. The current status of maternal and fetal blood flow velocimetry. Am J Obstet Gynecol 1999; 164:1049-1057.




 

ΗΟΜΕPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα