Ορμονική Αντισύλληψη και Καρκίνος
Λ. Ζεπειρίδης
Μαιευτήρας - Γυναικολόγος,
Επιστημονικός Συνεργάτης
Α' Μαιευτικής-Γυναικολογικής
Κλινικής ΑΠΘ
Κατατέθηκε: 16/10/03
Εγκρίθηκε: 08/01/04
Περίληψη
Πιθανότατα η κύρια αιτία που αντανακλά τον δισταγμό του γυναικείου πληθυσμού
(ειδικά στην Ελλάδα) για τη χρήση ορμονικής αντισύλληψης, οφείλεται στην ανησυχία
τους για πιθανή καρκινογένεση. Έχουν δημοσιευθεί αρκετές εργασίες που αναφέρονται
στο θέμα αυτό, και παρόλο που βασίζονται στα παλαιότερα σκευάσματα υψηλότερης
περιεκτικότητας σε οιστρογόνα, διαφωτίζουν αρκετά τον ρόλο των φαρμάκων αυτών
στην καρκινογένεση. Σε γενικές γραμμές θεωρούνται ασφαλή σκευάσματα. Τα μέχρι
τώρα στοιχεία στηρίζουν την άποψη ότι προστατεύουν τη γυναίκα που λαμβάνει ορμονική
αντισύλληψη από τον καρκίνο των ωοθηκών και του ενδομητρίου, προστασία ανάλογη
των ετών λήψης των φαρμάκων. Αντίθετα, οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες του τραχήλου,
το αδενικό και το επιθηλιακό καρκίνωμα του τραχήλου, παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση
στις χρήστριες ορμονικής αντισύλληψης, γεγονός επίσης εξαρτώμενο από τη διάρκεια
της λήψης. Ο καρκίνος του μαστού είναι πιο συχνός στις λήπτριες αντισυλληπτικών
μετά από πολλά χρόνια λήψης γενικά σε ηλικίες μικρότερες των 45 ετών και με
πιο σημαντική την αύξηση σε ηλικίες μικρότερες των 36 ετών. Ωστόσο, δεν οδηγεί
σε αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες μεγαλύτερες των
45 ετών. Τέλος, υπάρχει μια μικρή αύξηση στην επίπτωση του καρκινώματος του
ήπατος.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ίσως τα περισσότερα ερωτηματικά αλλά και το μεγαλύτερο ποσοστό διστακτικότητας
του γυναικείου πληθυσμού (ιδίως στον ελληνικό χώρο) όσον αφορά στη λήψη ορμονικής
αντισύλληψης να οφείλονται στην ανησυχία για καρκινογένεση. Αυτή η ανησυχία
υπάρχει και στον ιατρικό κόσμο (ακόμη και στον άμεσα σχετιζόμενο), με χαρακτηριστική
δυσπιστία και με ρίζες από την αρχή της κυκλοφορίας αυτών των σκευασμάτων. Ειδικά
στη χώρα μας αυτό το κλίμα επικρατεί ακόμη και τώρα, ενώ δεν είναι υπερβολικό
να αναφέρουμε ότι αποτελεί ίσως τον κύριο λόγο που είμαστε από τα κράτη με τα
μικρότερα ποσοστά χρήσης αντισυλληπτικών (μόλις 2-3%). Τα τελευταία έτη παρατηρείται
μια προσπάθεια διαφώτισης του ενδιαφερόμενου πληθυσμού από συγκεκριμένες και
εξειδικευμένες μονάδες οικογενειακού προγραμματισμού, οι οποίες φυσικά δεν αποσκοπούν
στο να εξωραΐσουν τη λήψη των φαρμάκων αυτών, αλλά απλώς προσπαθούν να διαδώσουν
οτιδήποτε αληθινά ισχύει για αυτά.
Έχουν υπάρξει αρκετές μελέτες πάνω στο θέμα, που εξετάζουν την πιθανή καρκινοογένεση
στην πρώτη γενιά δισκίων, δηλαδή σε εκείνα με υψηλή περιεκτικότητα σε οιστρογόνα.
Κατόπιν υπάρχει μια στασιμότητα και τα δεδομένα απλώς εμπλουτίζονται με νέα
στοιχεία από τους μεγάλους πληθυσμούς που είχαν λάβει μέρος στις συγκεκριμένες
έρευνες, μετά από αρκετά χρόνια, όταν αυτοί οι πληθυσμοί έχουν πια φτάσει σε
ηλικία που τα προς εξέταση νεοπλάσματα είναι συνήθη.
Η επικρατούσα άποψη είναι πάντως ότι τα φυσικά οιστρογόνα δεν δημιουργούν τον
καρκίνο, αλλά αποτελούν παράγοντες προαγωγής του.
ΜΑΣΤΟΣ
Αυτό είναι το πιο γκρίζο σημείο στο θέμα της καρκινογένεσης από ορμονική αντισύλληψη.
Η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου του μαστού στη σύγχρονη ελληνίδα είναι περίπου
1 στις 12 για τις γυναίκες μετά την ηλικία των 40 ετών. Από την άλλη πλευρά
οι ελληνίδες χρήστριες αντισυλληπτικών αντιστοιχούν περίπου στο 2% των γυναικών
της αναπαραγωγικής ηλικίας. Επομένως, αναφερόμαστε σε ένα θέμα για το οποίο
δεν υπάρχουν ελληνικά δεδομένα, αλλά και δεν θα αντιμετωπίσουμε τα όποια αποτελέσματα
υπάρξουν παρά μόνο στις προσεχείς δεκαετίες. Τα στοιχεία λοιπόν που υφίστανται
αφορούν ξένες σειρές που είχαν ξεκινήσει αρκετά έτη πριν.
Σύμφωνα με αυτά, οι απόψεις για την καρκινογένεση λόγω λήψης ορμονικών σκευασμάτων
διίστανται. Στις μεγαλύτερες μελέτες που υπήρξαν (CDC trial, RCGP, Nurses Health
Study, Wallnut Creek study, OFPA, CASH study, the Swedish study, the UK National
Case-Control Study, the Australian Case-Control Study και WHO study) δεν φάνηκε
να υπάρχει κάποια επιβάρυνση μεταξύ των διαφόρων ηλικιακών υποομάδων με ή χωρίς
λήψη αντισυλληπτικών. Βέβαια διανύουμε τα έτη κατά τα οποία θα αρχίσουν να φαίνονται
τα αποτελέσματα της λήψης αυτών των φαρμάκων, καθώς οι γυναίκες που συμμετείχαν
στις πιο πάνω εργασίες τώρα φθάνουν στην κρίσιμη για καρκίνο του μαστού ηλικία.
Η τρέχουσα πάντως άποψη είναι ότι η συστηματική χρήση αντισυλληπτικών δισκίων
δεν οδηγεί σε στατιστικά σημαντική αύξηση της επίπτωσης του καρκίνου του μαστού
σε γυναίκες μεγαλύτερες των 45 ετών. Αντίθετα, οι περισσότερες μελέτες έχουν
δείξει ότι η χρήση των από του στόματος αντισυλληπτικών σε πολύ νεαρή ηλικία
(πριν την πρώτη κύηση) και για περισσότερα από 5 έτη μπορεί να αυξήσει σημαντικά
την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου του μαστού πριν την ηλικία των 36 ετών. Κανονικά
σε αυτή την ηλικιακή ομάδα η συχνότητα εμφάνισης του συγκεκριμένου νεοπλάσματος
είναι 0,2%. Με την παραπάνω λήψη το ποσοστό αυτό μπορεί να αυξηθεί στο 0,3 έως
0,38%. Για την ακρίβεια, ο σχετικός κίνδυνος μετρήθηκε πως είναι 1,43 μετά από
4 έως 8 χρόνια χρήσης και 1,74 για <8 ετών χρήσης. Με τη διακοπή της χρήσης
ο κίνδυνος ελαττώνεται, γεγονός που μαρτυρά ότι η εξέλιξη του καρκίνου του μαστού
μάλλον προάγεται μετά από κάποια χρόνια, παρά δημιουργείται νωρίς εξαιτίας της
λήψης. Η νόσος πάντως έχει την τάση για εντοπισμένη μορφή και ανευρίσκεται σε
αρκετά πρώιμο στάδιο. Αν το όριο ηλικίας ανέβει στα 40 ή τα 45 έτη, ο σχετικός
κίνδυνος είναι 1,5 και 1,25 αντίστοιχα. Δεν υπάρχουν όμως ενδείξεις για τον
ίδιο κίνδυνο αργότερα στη ζωή αυτών των γυναικών (για το μετέπειτα ηλικιακό
τους διάστημα 45-55 έτη), κατά το οποίο, όπως προκύπτει από τα λίγα υπάρχοντα
στοιχεία, ο κίνδυνος είναι ο ίδιος είτε λαμβάνονταν αντισυλληπτικά είτε όχι.
Ακόμη σημαντικότερο είναι το γεγονός ότι δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για τα
νέας γενιάς και χαμηλότερης περιεκτικότητας αντισυλληπτικά σκευάσματα, όπως
επίσης και για τα νεώτερης τεχνολογίας χρησιμοποιούμενα προγεσταγόνα.
Είναι πάντως γεγονός ότι οι λήπτριες αντισυλληπτικών με συγγενή 1ου βαθμού με
καρκίνο του μαστού παρουσιάζουν τριπλάσιο κίνδυνο για τον ίδιο καρκίνο. Επίσης,
πρέπει να διευκρινίσουμε και το γεγονός ότι τα ορμονικά σκευάσματα αντισύλληψης
ελαττώνουν κατά 75% την επίπτωση των καλοηθών παθήσεων του μαστού και ειδικά
της ινοκυστικής μαστοπάθειας. Ακόμη και αν ήδη αυτή υφίσταται, παρουσιάζει ως
και 40% βελτίωση μέσα στα επόμενα δύο έτη από την έναρξη της αγωγής.
Ακόμη όμως και σε αυτά θα πρέπει να είμαστε λίγο επιφυλακτικοί, δεδομένου ότι
θα δείξουν την πραγματική τους εικόνα όταν οι γυναίκες των μελετών φθάσουν στην
κρίσιμη ηλικία για την εμφάνιση κακοήθειας του μαστού. Η πρόσφατη άλλωστε εμπειρία
από την “million women study” θα πρέπει να μας καταστήσει προσεκτικούς στις
επιλογές μας αλλά και στην κριτική μας προς τις μελέτες. Δεν θα απέρριπτε έτσι
κανείς ως κακή ιδέα τη μαστογραφία στις μακρόχρονες χρήστριες αντισυλληπτικών.
ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ
Για τα σκευάσματα που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα πιστεύεται ότι μάλλον προστατεύουν
από την εμφάνιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Για τα κλασσικά συνδυασμένα σκευάσματα
όμως υπάρχουν δεδομένα που στηρίζουν την άποψη ότι όχι μόνο δεν προκαλείται
καρκίνωμα του ενδομητρίου, αλλά αντίθετα υφίσταται μια εμφανής προστατευτική
δράση, η οποία είναι και εξαρτώμενη από τη διάρκεια της χρήσης των αντισυλληπτικών.
Όσο πιο πολύ χρησιμοποιηθούν, τόσο μεγαλύτερης διάρκειας προστασία παρέχουν.
Αρχίζει να ισχύει μετά από έναν χρόνο λήψης και κορυφώνεται περίπου στα δέκα
χρόνια λήψης, οπότε και αναφέρεται προστατευτική δράση για περισσότερο από μια
δεκαετία. Έτσι, στοιχεία από τυχαιοποιημένες μελέτες (CDC trial) δείχνουν ότι
η μείωση της εμφάνισης του Ca του ενδομητρίου αγγίζει το 50% στις γυναίκες που
χρησιμοποίησαν ορμονική αντισύλληψη για 3 χρόνια, και το 70% με χρήση μεγαλύτερη
από δέκα χρόνια, με προστατευτικό αποτέλεσμα που τελικά μπορεί να διαρκέσει
ακόμη και όταν η ενδιαφερόμενη γυναίκα θα βρίσκεται στην επικίνδυνη ηλικία για
την ανάπτυξη του συγκεκριμένου νεοπλάσματος.
Οι εργασίες και εδώ αναφέρονταν σε σκευάσματα υψηλής περιεκτικότητας σε οιστρογόνα
και οι ιστολογικοί τύποι στους οποίους αναφέρεται η προστατευτική δράση είναι
το αδενοκαρκίνωμα, το αδενοακάνθωμα και το αδενοπλακώδες καρκίνωμα
ΤΡΑΧΗΛΟΣ
Αρκετά μεγάλος αριθμός μελετών αναφέρεται στο θέμα καρκινογένεση στον τράχηλο
και ορμονική αντισύλληψη. Η μέγιστη πλειοψηφία τους έχει δείξει ότι η χρήση
των ορμονικών αυτών σκευασμάτων μπορεί να αυξήσει την πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου
του τραχήλου, για τον επιθηλιακό καρκίνο. Οι γυναίκες που χρησιμοποίησαν αντισυλληπτικά
σε σχέση με εκείνες που ποτέ δεν έλαβαν, έχουν σχετικό κίνδυνο ανάπτυξης επιθηλιακού
καρκίνου του τραχήλου που αυξάνεται όσο αυξάνεται η διάρκεια λήψης τους: στα
5 έτη είναι 1,1, στα 9 έτη χρήσης είναι 1,6 και για περισσότερα από τα 10 έτη
είναι 2,2. Για τις γυναίκες που είναι θετικές για HPV οι αντίστοιχοι σχετικοί
κίνδυνοι είναι 0,9-1,3 και 2,5. Η πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του
τραχήλου μπορεί και να διπλασιαστεί. Η τελευταία μάλιστα υπόθεση υποστηρίζεται
από μεγάλες πολυκεντρικές μελέτες. Αξίζει βέβαια να σημειωθεί ότι τα αποτελέσματα
αυτών των μελετών βασίζονται σε λήψη σκευασμάτων υψηλής περιεκτικότητας σε συνθετικά
οιστρογόνα (50μgr).
Ακόμη περισσότερο έχει αποδειχθεί με επιδημιολογικές μελέτες ότι όχι μόνο ο
καρκίνος αλλά και οι τραχηλικές δυσπλασίες είναι αυξημένες στις χρήστριες ορμονικής
αντισύλληψης. Η πιθανότητα αυξάνεται μετά τα 5 χρόνια λήψης των αντισυλληπτικών
και φθάνει στον διπλασιασμό μετά από 10 χρόνια λήψης.
Ωστόσο δεν είναι λίγοι εκείνοι που πιστεύουν ότι τα αποτελέσματα αυτά ίσως είναι
απόρροια της αυξημένης σεξουαλικής δραστηριότητας των ληπτριών (αυξημένος αριθμός
σεξουαλικών συντρόφων), οι οποίες, λόγω της απελευθέρωσης που επιφέρει η χρήση
των σκευασμάτων αυτών, οδηγούνται σε αυξημένη έκθεση και επομένως σε συχνότερη
νόσηση από στελέχη του HPV. Και η ίδια η μέθοδος για καθαρά μηχανικούς λόγους
(μη χρήση προφυλακτικού) καθιστά την παραπάνω πιθανότητα νόσησης από ΗPV ακόμη
μεγαλύτερη. ¶λλοι πάλι ερευνητές αποδίδουν αυτή την αύξηση στο γεγονός ότι οι
γυναίκες που χρησιμοποιούν ορμονική αντισύλληψη αναπόφευκτα ανήκουν σε εκείνη
την κατηγορία που ελέγχονται συχνά από τους γυναικολόγους τους, και ίσως έτσι
η επίπτωση των νεοπλασιών αυτών να είναι πιο αυξημένη.
Στις γυναίκες που χρησιμοποιούν ορμονική αντισύλληψη απαιτείται η λήψη τεστ
Παπανικολάου ανά έτος στα πέντε πρώτα έτη και ανά εξάμηνο μετέπειτα. Για τα
σκευάσματα που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα δεν υπάρχουν ενοχοποιητικά στοιχεία
για την αύξηση της ανάπτυξης των καρκινωμάτων του τραχήλου της μήτρας.
ΩΟΘΗΚΗ
Ίσως ένα από τα πλέον ουσιαστικά πλεονεκτήματα της χρήσης των ορμονικών σκευασμάτων
αντισύλληψης αποτελεί η αποδεδειγμένη προστασία από τον καρκίνο των ωοθηκών.
Συστήνεται ως γνωστόν σε νεώτερες ασθενείς με οριακής κακοήθειας όγκους αλλά
και σε γυναίκες με οικογενές ιστορικό ωοθηκικού καρκίνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις
η χρήση της ορμονικής αντισύλληψης για 5 έτη μπορεί να ελαττώσει σημαντικά τον
συγκεκριμένο κίνδυνο, ενώ η χρήση για δεκαετία τις φέρνει σε ίδια τουλάχιστον
επίπεδα επικινδυνότητας με εκείνες που έχουν αρνητικό οικογενειακό ιστορικό.
Τα έως τώρα δεδομένα δηλώνουν μείωση του ποσοστού εμφάνισης των ωοθηκικών καρκίνων
της τάξεως του 40% στις γυναίκες που χρησιμοποιούν ορμονική αντισύλληψη για
λιγότερο από 10 έτη και περίπου 80% για εκείνες που υπερέβησαν τη δεκαετία της
παραπάνω χρήσης. Τα μέχρι τώρα δεδομένα υποστηρίζουν επιπλέον την άποψη (όπως
και για τον καρκίνο του ενδομητρίου), ότι η προστατευτική αυτή δράση μπορεί
να διαρκέσει περισσότερο από δεκαετία. Δεν αναφέρονται διαφορές αναλόγως του
είδους των αντισυλληπτικών σκευασμάτων (χαμηλής ή υψηλής περιεκτικότητας, μονοφασικά
ή μη).
Για τα σκευάσματα που περιέχουν μόνο προγεσταγόνα πιστεύεται ότι ασκούν μια
ελάχιστη αλλά επίσης προστατευτική δράση ως προ την εμφάνιση του καρκίνου των
ωοθηκών, αν και τα μέχρι τώρα στοιχεία είναι λίγα.
ΑΛΛΑ
ΕΙΔΗ ΚΑΡΚΙΝΩΝ
Στο ήπαρ είναι γνωστή η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης καλοηθών νεοπλασιών
στις χρήστριες παλαιάς και υψηλότερης περιεκτικότητας σκευασμάτων (1 στις 100000).
Η εμφάνιση αυτών των νεοπλασιών είναι ανάλογη της δόσης του χρησιμοποιούμενου
οιστρογόνου. Έτσι με τα νεώτερα χαμηλής δοσολογίας δισκία οι πιθανότητες ανάπτυξης
αδενωμάτων και πελίωσης είναι ελαττωμένη.
Το πρωτοπαθές ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι πιο συχνό στις γυναίκες που λαμβάνουν
ή λάμβαναν αντισυλληπτικά, μόλις 3 ως 4 νέες περιπτώσεις του συγκεκριμένου νεοπλάσματος
για κάθε 1000000 γυναίκες που χρησιμοποιούν ορμονική αντισύλληψη. Πολύ μικρές
είναι και οι μελέτες που στηρίζουν αυτή την άποψη. Επομένως, χρειάζονται νέα
στοιχεία από μεγαλύτερες τυχαιοποιημένες εργασίες, για να διευκρινιστεί ο ρόλος
των σκευασμάτων αυτών στην καρκινογένεση στο ήπαρ.
Η μόνη τακτική που δεν ελαττώνει τελικά τα ποσοστά εμφάνισης των επιπλοκών αυτών
είναι ο συνδυασμός του υπερηχογραφικού έλεγχου του ήπατος με τις βιοχημικές
ηπατικές δοκιμασίες. Σε μία μόνο σειρά ασθενών είχε υπάρξει η υπόθεση της αύξησης
της επίπτωσης του μελανώματος στις χρήστριες ορμονικής αντισύλληψης, αλλά επόμενες
και πιο σύγχρονες προοπτικές μελέτες δεν έδειξαν κάποια διαφορά στην παραπάνω
επίπτωση με τη χρήση ή μη αντισυλληπτικών.
Τέλος, δεν υπάρχουν στοιχεία που να ενοχοποιούν την ορμονική αντισύλληψη για
την αύξηση της επίπτωσης των καρκινωμάτων του εντέρου, του ουροποιητικού, των
χοληφόρων ή της υπόφυσης.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Τα ορμονικά αντισυλληπτικά σκευάσματα είναι σχετικά ασφαλή. Τα μέχρι τώρα στοιχεία
στηρίζουν την άποψη ότι προστατεύουν τη γυναίκα που λαμβάνει ορμονική αντισύλληψη
από τον καρκίνο των ωοθηκών και του ενδομητρίου, προστασία ανάλογη των ετών
λήψης των φαρμάκων. Αντίθετα, οι ενδοεπιθηλιακές νεοπλασίες του τραχήλου, το
αδενικό και το επιθηλιακό καρκίνωμα του τραχήλου, παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση
στις χρήστριες ορμονικής αντισύλληψης, γεγονός εξαρτώμενο από τη διάρκεια της
λήψης. Ο καρκίνος του μαστού είναι πιο συχνός στις λήπτριες αντισυλληπτικών
μετά από πολλά χρόνια λήψης σε ηλικίες πριν τα 45 έτη και με πιο σημαντική την
αύξηση σε ηλικίες πριν τα 36 έτη. Ωστόσο, δεν οδηγεί σε αύξηση της επίπτωσης
του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες μεγαλύτερες των 45 ετών. Τέλος, υπάρχει
μια μικρή αύξηση στην επίπτωση του καρκινώματος του ήπατος.
Summary
Zepiridis L.
Ηοrmonal contraception and cancer.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):201-205, 2004
Probably the main aetiology
reflecting the hesitation of the female population (particularly in Greece),
with regards to the use of hormonal contraception, is attributed to the patient's
and doctor's concern for carcinogenesis. This is the main reason why Greece
is one of the countries with minimal use of these drugs. Many papers have been
published on this issue (and although based on data from older, higher estrogen
concentration formulations) and there is now adequate evidence for the real
influence of these pharmacological factors on carcinogenesis.
In general, hormonal contraception is a safe option. The available data support
the belief that they protect the hormonal contraceptives user from ovarian and
endometrial carcinoma. This protection is perspective to the years of COC use.
On the other hand, the incidence of cervical intraepithelial neoplasia as well
as of the invasive cervical carcinoma, is increased among the users of hormonal
contraception. The duration of the use also affects respectively the above influence.
Breast cancer is commoner among coc users, after > 10 years of use and regarding
ages less than 45 years of life, although the strongest evidence of the increase
in the incidence of this malignancy is proven before the age of 36 years. There
is no such an increase in new breast cancer cases after the age of 45. There
is finally a small increase in the icidence of liver cancer.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Bagshaw S. The combined oral contraceptive. Risks and adverse effects in
perspective. Drug Saf 1995; 12(2):91-6. Review.
2. Borgelt-Hansen L. Oral contraceptives: an update on health benefits and risks.
J Am Pharm Assoc (Wash) 2001; 41(6):875-886.
3. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer, ICRF Cancer Epidemiology
Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK. Breast cancer and hormonal contraceptives:
collaborative reanalysis of individual data on 53 297 women with breast cancer
and 100 239 women without breast cancer from 54 epidemiological studies. Collaborative
Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Lancet 1996; 22:347(9017):1713-1727.
4. Deligeoroglou E, Michailidis E, Creatsas G. Oral contraceptives and reproductive
system cancer. Ann N Y Acad Sci 2003; 997:199-208.
5. D'Souza RE, Guillebaud J. Risks and benefits of oral contraceptive pills.
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2002; 16(2):133-154.
6. Kumle M, Weiderpass E, Braaten T, Persson I, Adami HO, Lund E. Use of oral
contraceptives and breast cancer risk: The Norwegian-Swedish Women's Lifestyle
and Health Cohort Study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2002; 11(11):1375-1381.
7. La Vecchia C, Altieri A, Franceschi S, Tavani A. Oral contraceptives and
cancer: an update. Drug Saf 2001; 24(10):741-754.
8. Pike MC, Spicer DV. Hormonal contraception and chemoprevention of female
cancers. Endocr Relat Cancer 2000; 7(2):73-83.
9. Shulman LP. Oral contraceptives. Risks. Obstet Gynecol Clin North Am 2000;
27(4):695-704.
10. Smith JS, Green J, Berrington de Gonzalez A, Appleby P, Peto J, Plummer
M, et al. Cervical cancer and use of hormonal contraceptives: a systematic review.
Lancet 2003; 5:361(9364):1159-1167.
11. Thomas DB. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives:
the influence of combined oral contraceptives on risk of neoplasms in developing
and developed countries. Contraception 1991; 43(6):695-710.
12. Weiderpass E, Adami HO, Baron JA, Magnusson C, Lindgren A, Persson I. Use
of oral contraceptives and endometrial cancer risk (Sweden). Cancer Causes Control
1999; 10(4):277-284.
