Ενδομήτρια αντισύλληψη (IUDs)


Π. Σταματόπουλος
Χ. Σταματόπουλος


Α΄ Μαιευτική & Γυναικολογική
Κλινική, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο
Θεσσαλονίκης,
Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης "Παπαγεωργίου"
Αλληλογραφία:
Παναγιώτης Σταυρόπουλος
Τηλ. 2310-693131
email: pstamatopoulos@med.auth.gr
|Κατατέθηκε: 18/12/03
Εγκρίθηκε: 24/02/03



Περίληψη
Ο έλεγχος των γεννήσεων αποτελεί σημαντικό μέλημα της σύγχρονης παγκόσμιας κοινότητας, ιδιαίτερα των χωρών με πρόβλημα υπερπληθυσμού. Βασικό στοιχείο επίτευξης αυτού του στόχου αποτελεί η χρήση των (IUDs) ενδομήτριων αντισυλληπτικών σπειραμάτων. Αρχικά εμφανίστηκαν υπό τη μορφή δακτυλίων από "ευγενή" υλικά, που σταδιακά με την πάροδο των ετών εξελίχθησαν φθάνοντας στα σπειράματα τρίτης γενιάς. Αυτά, εκτός από τη μηχανική δράση των παλαιοτέρων, προσφέρουν ταυτόχρονα και ορμονική δράση, με αποτέλεσμα να εξασφαλίζουν μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα, αλλά και άλλες παράπλευρες ωφέλειες στη γυναίκα.
Περιγράφεται η εξελικτική τους πορεία, ο τρόπος δράσης, ο τρόπος τοποθέτησης, οι ενδεχόμενες επιπλοκές αλλά και ο τρόπος πρόληψης και αντιμετώπισης των επιπλοκών αυτών.

Όροι ευρετηρίου: Μηχανική αντισύλληψη, ενδομήτρια σπειράματα.


ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο έλεγχος των γεννήσεων αποτέλεσε αναγκαιότητα από πολύ παλαιά, όπως προκύπτει από τους παπύρους του Ebers, οι οποίοι αποτελούν ίσως την πρώτη γραπτή συνταγή για αντισυλληπτική πρόθεση (εικόνα1).
Ο περιορισμός των γεννήσεων σήμερα γίνεται περισσότερο επιτακτικός στις χώρες που ο υπερπληθυσμός αποτελεί μείζον πρόβλημα με σοβαρές κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις. Η παγκόσμια οργάνωση υγείας, προς αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος, έχει θεσπίσει ειδικά προγράμματα οικογενειακού προγραμματισμού, με στόχο τον ηθικά και επιστημονικά αποδεκτό έλεγχο των γεννήσεων.
Υπάρχει πλειάδα αντισυλληπτικών μεθόδων, αλλά, καθώς δεν υπάρχει η "ιδανική μέθοδος", πρέπει κάθε γυναίκα που επιθυμεί αναπαραγωγική προφύλαξη να χρησιμοποιήσει τη μέθοδο που προσφέρει τα περισσότερα πλεονεκτήματα και κατά το δυνατόν τα λιγότερα μειονεκτήματα.

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Η ιδέα για την εφαρμογή ενδομήτριων σπειραμάτων έχει τις ρίζες της πολύ παλαιά. Ως πρόγονοι των σύγχρονων ενδομήτριων σπειραμάτων είναι δυνατόν να θεωρηθούν τα χαλίκια που τοποθετούσαν οι Άραβες στη μήτρα των καμηλών, προκειμένου να αποσοβήσουν μία ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη κατά τα μακρινά ταξίδια τους στην έρημο. Η πρώτη αναφορά για χρήση αντισυλληπτικών πεσσών στον άνθρωπο ανευρίσκεται στον 11ο αιώνα από τον Άραβα επιστήμονα Αβικένα.(1)
Κατά τα τέλη του 19ου αιώνα, στην Ευρώπη, έκαναν την εμφάνισή τους πεσσοί, οι οποίοι ήσαν κατασκευασμένοι από διάφορα υλικά όπως ξύλο, γυαλί, έβενο, φίλντισι, άργυρο και χρυσό. Αρχικά η χρησιμοποίηση των πεσσών στόχευε στη θεραπεία της δυσμηνόρροιας και των ανώμαλων θέσεων της μήτρας. Κατά τη χρήση τους όμως παρατηρήθηκε ότι οι πεσσοί διέθεταν αντισυλληπτική και συχνά εκτρωτική δράση. Η παρατήρηση αυτή οδήγησε στην ευρεία χρήση τους ως εκτρωτικών μέσων.(2)
Το 1909 ο Richter σχεδίασε το πρώτο ενδομήτριο σπείραμα που αποτελείτο από έναν δακτύλιο κατασκευασμένο από μετάξι και νήμα cut-gut, καθώς και σύρμα από μπρούντζο ή νίκελ, το οποίο προεξείχε από το τραχηλικό στόμιο. Αυτό το νήμα αντικαταστάθηκε από τον Prust με cut-gut, λόγω της ενόχλησης που ένοιωθαν οι ερωτικοί σύντροφοι κατά τη σεξουαλική επαφή.(3) Η απουσία αντιβιοτικών και τα αποτελέσματα μελετών εκείνης της εποχής είχαν δημιουργήσει ομολογουμένως σοβαρή ανησυχία τόσο στους ιατρούς, όσο και στις γυναίκες που προτίθετο να χρησιμοποιήσουν σπειράματα, διότι οι επιπλοκές κατά τη χρήση τους ήσαν ιδιαίτερα σοβαρές και συχνά θανατηφόρες.
Το 1928, ο Grafenberg σχεδίασε IUD σε σχήμα δακτυλίου, κατασκευασμένο από "γερμανικό άργυρο" (κράμα χαλκού, νικελίου και ψευδαργύρου), το οποίο θεωρείται το πρώτο ουσιαστικά σύγχρονο αντισυλληπτικό σπείραμα (εικόνα 2). Οι επιπλοκές όμως που είχαν εμφανισθεί μέχρι τότε δημιούργησαν μια έντονα αρνητική προκατάληψη για τα IUDs, ώστε η χρήση τους να προσκρούσει στη δυσπιστία ως προς την ασφάλειά τους, γεγονός που είχε ως αποτέλεσμα την απόρριψή τους από την ιατρική κοινότητα. Το 1934 ο Ota χρησιμοποίησε χρυσούς ή επιχρυσωμένους δακτυλίους με πολύ καλά αποτελέσματα.
Κατά τη διάρκεια του Β' παγκοσμίου πολέμου και αργότερα, όταν παρατηρήθηκε πληθυσμιακή έκρηξη, γνωστή ως "baby boom", εκτεταμένη χρήση IUDs γινόταν μόνο από την Ιαπωνία, το Ισραήλ και την Αίγυπτο.
Περί τα τέλη του 1959 κάνουν την εμφάνισή τους τα πρώτα αντισυλληπτικά χάπια, που γνωρίζουν μεγάλη αποδοχή από τις ανεπτυγμένες χώρες, ενώ παράλληλα Αμερικανοί ερευνητές πειραματίζονται με διάφορα υλικά και σχήματα για τα ενδομήτρια σπειράματα.
Η δεκαετία του '60 αποτελεί ορόσημο στην ιστορία των ενδομήτριων σπειραμάτων, όταν, μετά τις δημοσιεύσεις των πολύ καλών μελετών του Ishihama, χρησιμοποιώντας τον δακτύλιο του Ota, του Oppenheimer και του Grafenberg αναζωπυρώθηκε το παγκόσμιο ενδιαφέρον για τη χρήση των ενδομήτριων αντισυλληπτικών σπειραμάτων.(4) Το 1962 πραγματοποιείται στη Νέα Υόρκη το πρώτο συνέδριο με θέμα τα IUD's, καθιερώνοντάς τα ως σύγχρονη μέθοδο αντισύλληψης.
Στις ΗΠΑ επικρατούσε μέχρι πρόσφατα έντονη επιφυλακτικότητα για τη χρήση των ενδομήτριων σπειραμάτων, λόγω των συχνών πυελικών λοιμώξεων που παρατηρήθηκαν από τη χρήση του σπειράματος Dalcon Shield, το οποίο κυκλοφόρησε το 1970 και απεσύρθη το 1975. Όπως απεδείχθη από μεταγενέστερες έρευνες, η αυξημένη συχνότητα των πυελικών λοιμώξεων οφειλόταν σε κατασκευαστική ατέλεια της ουράς του.(5)


Εικόνα 1. Πάπυροι Eber's.


Εικόνα 2. Δακτύλιος Grafenberg.

ΕΙΔΗ IUDs
Τα IUDs πρώτης γενιάς αποτελούνται από έναν σκελετό από αδρανή βιολογικά πλαστική ουσία - συνήθως πολυουρεθάνιο. Είναι εύκαμπτα ώστε να ευθειάζονται κατά την είσοδό τους στη μήτρα, ενώ εκτυλίσσονται και παίρνουν το αρχικό τους σχήμα όταν ευρεθούν μέσα σε αυτήν. Εμβαπτίζονται σε θειικό βάριο, ώστε να είναι ανιχνεύσιμα στις ακτινογραφίες. Τέτοια σπειράματα είναι το Lippes-Loop, το Tantum-T και το Saft-T-Coil (εικόνα 3).
Τη δεκαετία του '70 εμφανίζεται η δεύτερη γενιά ενδομήτριων σπειραμάτων. Τα σπειράματα αυτά φέρουν επάνω σε έναν σκελετό από πλαστική ύλη, χαλκό (εικόνα 4). Λίγο αργότερα χρησιμοποιήθηκαν νεώτερα σπειράματα που έφεραν βιολογικά ενεργές ουσίες, ορμόνες και αντιαιμορραγικούς παράγοντες, γνωρίζοντας ευρεία διάδοση σε όλο τον κόσμο (εικόνα 5).(6)

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
Ως προς τον μηχανισμό δράσης των ενδομήτριων σπειραμάτων υπάρχουν αμφιλεγόμενες απόψεις. Υπήρχε η άποψη ότι το IUD ενεργούσε ως εκτρωτικό εμποδίζοντας την εμφύτευση της υγιούς βλαστοκύστης στο ενδομήτριο, άποψη που, για ηθικούς λόγους, το κατέστησε μη αποδεκτό από πολλούς ιατρούς και ασθενείς. Ωστόσο, πρόσφατες έρευνες ιδιαίτερα για τα σπειράματα δεύτερης γενιάς με περιέλιξη χαλκού, απέδειξαν ότι ο κύριος μηχανισμός δράσης του IUD είναι η παρεμπόδιση της γονιμοποίησης και όχι τόσο της εμφύτευσης. Αυτά τα σπειράματα δεν επηρεάζουν την ωοθυλακιορρηξία, αλλά ο μηχανισμός δράσης τους οφείλεται σε: 1) παρεμβολή στην προώθηση και λειτουργικότητα του σπερματοζωαρίου, 2) παρεμπόδιση της επιτυχούς γονιμοποίησης και 3) αναστολή της εμφύτευσης.
Γενικά τα IUD's επενεργούν ως ξένο σώμα και αλλοιώνουν το περιβάλλον του ενδομητρίου, προκαλώντας μία τοπική άσηπτη φλεγμονώδη αντίδραση. Πιστεύεται ότι η λευκοκυτταρική διήθηση, που επακολουθεί, δημιουργεί ένα περιβάλλον εχθρικό και αφιλόξενο για το ωάριο, τα σπερματοζωάρια, αλλά και για τον ζυγώτη.
Από μελέτες των ημερήσιων διακυμάνσεων της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hCG) του ορού σε χρήστριες IUD δεν κατεγράφη απότομη πτώση των τιμών της, γεγονός που αποδεικνύει ότι δεν υπήρξε εγκυμοσύνη. Η απουσία ωαρίων στα εκπλύματα μήτρας χρηστριών IUD συνηγορεί ότι η αντισυλληπτική δράση τους δεν οφείλεται στην παρεμπόδιση της εμφύτευσης, αλλά στην παρεμπόδιση εισόδου στην κοιλότητα της μήτρας. Επιπλέον, ο χαλκός προκαλεί αύξηση της ινωδολυτικής δραστηριότητας λόγω αυξήσεως του ενεργοποιού πλασμινογόνου και έχει σπερματογόνο δράση. Σε μικροσκοπικές μελέτες παρατηρήθηκε ότι η φλεγμονώδης αντίδραση του ενδομητρίου, που προκαλεί το ενδομήτριο σπείραμα, καταστρέφει τα σπερματοζωάρια, καθώς βρέθηκαν λευκοκύτταρα να φαγοκυτταρώνουν σπερματοζωάρια.
Επίσης, τα ιόντα χαλκού παρεμποδίζουν τη διείσδυση των σπερματοζωαρίων στο ωάριο, διότι τα ακροσωμιακά ένζυμα που απαιτούνται για τη διάτρηση της διαφανούς ζώνης δεν ενεργοποιούνται παρουσία ιόντων χαλκού.
Η αντισυλληπτική δράση των ενδομήτριων σπειραμάτων τρίτης γενιάς δρα κατά δύο τρόπους, αφενός απελευθερώνει την προγεστερόνη ή λεβονοργεστρέλη προκαλώντας αύξηση της γλοιότητας της τραχηλικής βλέννας, η οποία καθίσταται αδιαπέραστη από τα σπερματοζωάρια, και αφετέρου ο σκελετός από πλαστική ουσία δρα με την άσηπτη φλεγμονή που προκαλεί στο ενδομήτριο.(7)

ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ
Εκτός από τη συνήθη, προγραμματισμένη τοποθέτηση των ενδομήτριων σπειραμάτων ως αντισυλληπτικής μεθόδου, χρησιμοποιούνται ευρέως και ως επείγουσα αντισύλληψη.(8) Το IUD τοποθετείται στη μήτρα μέχρι και επτά ημέρες μετά την "επικίνδυνη" συνουσία, με σκοπό να αποτρέψει μία ανεπιθύμητη εγκυμοσύνη. Το ποσοστό επιτυχίας αυτής της προσπάθειας αγγίζει το 99%, σαφώς υψηλότερο από οποιαδήποτε άλλη μέθοδο που χρησιμοποιείται για τον σκοπό αυτό. Για επείγουσα αντισύλληψη χρησιμοποιούνται συνήθως τα μικρά σπειράματα χαλκού. Αυτά πλεονεκτούν των χαπιών, αφενός λόγω της απουσίας των παρενεργειών που εμφανίζουν τα αντισυλληπτικά δισκία λόγω της περιεκτικότητας οιστρογόνων, αφετέρου διότι δίνεται η δυνατότητα στη γυναίκα να το κρατήσει, επιτυγχάνοντας αντισύλληψη για μακρύτερο χρονικό διάστημα.


Εικόνα 3. Σπειράματα "αδρανή", πρώτης γενιάς.


Εικόνα 4. Σπειράματα δεύτερης γενιάς φέροντα ελάσματα χαλκού.


Εικόνα 5. Σπείραμα τρίτης γενιάς περιέχον στεροειδή ορμόνη.


Εικόνα 6. Τοποθέτηση IUD. (α) εισαγωγή προωθητήρα μέχρι τον πυθμένα και απώθηση του IUD δια του εμβόλου, (β) το IUD ευρισκόμενο στην κοιλότητα της μήτρας λαμβάνει το κανονικό του σχήμα.

 

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Είναι προφανές ότι δεν μπορούν όλες οι γυναίκες να χρησιμοποιήσουν IUD (πίνακας 1), για τη χρήση των οποίων υπάρχουν απόλυτες και σχετικές αντενδείξεις (πίνακες 2,3)(9)

Πίνακας 1. Το IUD αποτελεί κατάλληλη μέθοδο αντισύλληψης για γυναίκες που εμφανίζουν ένα ή περισσότερα από τα κατωτέρω χαρακτηριστικά:
1. Έχουν πρόβλημα στη χρήση μεθόδων φραγμού, ή στο να θυμούνται να παίρνουν το χάπι κάθε βράδυ και γενικά επιθυμούν μια μέθοδο "χωρίς σκοτούρες".
2. Δεν επιθυμούν άλλα παιδιά (συμπληρωμένη οικογένεια).
3. Έχουν παιδιά και δεν επιθυμούν άλλη εγκυμοσύνη σύντομα.
4. Έχουν μακροχρόνιο δεσμό με τον ίδιο σεξουαλικό σύντροφο.
5. Υπάρχει αντένδειξη για τη χρήση του δισκίου (υπέρταση, διαβήτης κ.ά.).
6. Καπνίστριες.
7. Θηλάζουσες.
8. Γυναίκες που χρησιμοποίησαν και κατά το παρελθόν με αποτελεσματικότητα και χωρίς επιπλοκές IUD.

Πίνακας 2. Απόλυτες αντενδείξεις για χρήση IUD.
1. Πυελική λοίμωξη
2. Κύηση
3. Ιστορικό εξωμήτριας κύησης
4. Μητρορραγίες άγνωστης αιτιολογίας
5. Καρκίνος της μήτρας ή υποψία κακοήθειας
6. Συγγενείς ανωμαλίες της μήτρας
7. Ινομυώματα που επηρεάζουν την κοιλότητα της μήτρας
8. Προηγηθείσες επεμβάσεις στις σάλπιγγες

Πίνακας 3. Σχετικές αντενδείξεις για χρήση IUD.
1. Αναιμία
2. Άτοκη γυναίκα
3. Διαταραχές πηκτικότητας
4. Βαλβιδοπάθειες
5. Μεγάλη στένωση του τραχήλου
6. Σοβαρή πρωτοπαθής δυσμηνόρροια
7. Αλλεργία στο χαλκό ή νόσος Wilson

ΧΡΟΝΟΣ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ
Θεωρητικά ο ιδανικός χρόνος για την εφαρμογή του σπειράματος είναι η ημέρα της ωοθυλακιορρηξίας, όταν ο τραχηλικός σωλήνας είναι κατά το μέγιστο βαθμό διεσταλμένος και τα υψηλά επίπεδα προγεστερόνης "ηρεμούν" τις συσπάσεις του μυομητρίου που προκαλούνται λόγω των αναγκαίων χειρισμών για την τοποθέτησή του. Ωστόσο δεν επιλέγεται η ανωτέρω χρονική στιγμή, λόγω της πιθανότητας να επισυμβεί εγκυμοσύνη και να συνυπάρξει με IUD.
Η τοποθέτηση του ενδομήτριου σπειράματος είναι δυνατόν να πραγματοποιηθεί είτε κατά το τέλος της εμμηνορρυσίας, είτε μετά από έκτρωση ή τοκετό. Στον πίνακα 4 απεικονίζονται τα αποτελέσματα παλαιότερης μελέτης μας σχετικά με τον χρόνο εφαρμογής του ενδομητρίου σπειράματος.(10)

Advances in contraception, 1986
Μία ώρα περίπου προ της εφαρμογής του σπειράματος κρίνεται απαραίτητη η χορήγηση ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους. Ασθενείς εκτεθειμένες σε κίνδυνο βακτηριδιακής ενδοκαρδίτιδας συνιστάται να λαμβάνουν προφυλακτική αντιβίωση, αν και σύμφωνα με πρόσφατες οδηγίες της Αμερικανικής εταιρείας καρδιολόγων αυτό δεν κρίνεται απαραίτητο. Ο κίνδυνος ανάπτυξης ενδομητρίτιδας είναι αυξημένος τον πρώτο μήνα μετά την εφαρμογή, ή μετά από αλλαγή σελουαλικού συντρόφου. Πολλοί συνιστούν τη χορήγηση προφυλακτικής αντιβίωσης σε όλες τις χρήστριες. Ωστόσο, μια σχετικά πρόσφατη μετα-ανάλυση επιβεβαίωσε ότι η προφυλακτική αντιβίωση πρακτικά προσφέρει ελάχιστο όφελος.
Άκρως απαραίτητη προ της εφαρμογής του IUD κρίνεται η γυναικολογική εξέταση προς αποκλεισμό της ύπαρξης φλεγμονής, καθώς και η λήψη τραχηλοκολπικού επιχρίσματος προς αποκλεισμό κακοήθειας ή άλλης παθολογικής κατάστασης του τραχήλου.
Η ενημέρωση της χρήστριας για τον συστηματικό έλεγχο της σωστής θέσης του σπειράματος μετά κάθε εμμηνορρυσία κρίνεται απαραίτητη. Επίσης, θα πρέπει να ενημερώνεται και να είναι ευαισθητοποιημένη για την αναγνώριση συμπτωμάτων που δυνατόν να έχουν σχέση με τις τρεις σοβαρότερες επιπλοκές, δηλαδή την απόρριψη του σπειράματος, τη μόλυνση και την εγκυμοσύνη, ώστε να προστρέξει στον ιατρό της προς αντιμετώπιση του προβλήματος.
Προς κατοχύρωση του ιατρού, αφού ενημερωθεί πλήρως η ασθενής σχετικά με τις ενδεχόμενες επιπλοκές και τους κινδύνους από τη χρήση του, θα πρέπει να συγκατατίθεται ενυπογράφως για την εφαρμογή IUD.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗΣ
Το ενδομήτριο σπείραμα είναι τοποθετημένο σε έναν πλαστικό σωλήνα, τον "προωθητήρα". Κατά την τοποθέτηση πρέπει τα τηρηθούν απαραίτητα τα ακόλουθα στάδια:
1. Αμφίχειρη γυναικολογική εξέταση για την εκτίμηση του μεγέθους και της θέσης της μήτρας, καθώς και για τον αποκλεισμό της ύπαρξης φλεγμονής.
2. Έκπλυση του τραχήλου με αντισηπτικό διάλυμα.
3. Μυλομέτρηση και σύλληψη του προσθίου ή οπισθίου χείλους του τραχήλου, ανάλογα με τη θέση της μήτρας, με μονοδοντωτή λαβίδα.
4. Εισαγωγή του προωθητήρα που εμπεριέχει το σπείραμα στην κοιλότητα της μήτρας μέχρι τον πυθμένα της.
5. Αφαίρεση του προωθητήρα. Το IUD παραμένει στην κοιλότητα και αυτόματα λαμβάνει το κανονικό του σχήμα (εικόνα 6).
6. Αποκοπή του νήματος 4-5εκατ. από το έξω τραχηλικό στόμιο, ώστε να παρέχεται αφενός η δυνατότητα στην ασθενή να ελέγχει την παρουσία του, αφετέρου στον ιατρό η αφαίρεσή του.
7. Επιθυμητή η προληπτική χορήγηση ενός αντιβιοτικού ευρέως φάσματος, καθώς και ενός μη στεροειδούς αντιφλεγμονώδους, ώστε να αποφευχθούν οι "κράμπες" που εμφανίζονται μετά την τοποθέτηση του σπειράματος.
Όπως κάθε μέθοδος αντισύλληψης έτσι και η μηχανική αντισύλληψη με τη χρήση IUD's εμφανίζει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα (πίνακας 5).



ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Συγκοπή - παρασυμπαθητικοτονία. Συμβαίνει περίπου σε ποσοστό 1% και ιδιαίτερα σε γυναίκες με σοβαρή τραχηλική στένωση. Δημιουργείται ως αποτέλεσμα ερεθισμού του πνευμονογαστρικού κατά την τοποθέτηση του σπειράματος. Ασθενείς με ιστορικό συγκοπτικών επεισοδίων ή με έντονη δυσμηνόρροια διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο και σε αυτές θα πρέπει, προ της εφαρμογής του IUD, να χορηγούνται ηρεμιστικά, αναλγητικά ή ατροπίνη, εφόσον κριθεί αναγκαίο. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται σπανιότερα, εάν η τοποθέτηση του σπειράματος πραγματοποιηθεί κατά την περίοδο της λοχείας.
Διάτρηση μήτρας. Συμβαίνει σε 1/770-1600 τοποθετήσεις, με σχετικά μεγαλύτερη συχνότητα στα σπειράματα τρίτης γενιάς. Μερική διάτρηση δυνατόν να προκληθεί κατά την τοποθέτηση του IUD, ενώ πλήρης διάτρηση με παρεκτόπιση στην περιτοναϊκή κοιλότητα εμφανίζεται μερικούς μήνες μετά την τοποθέτησή του. Σε αυτή την περίπτωση η ενδομήτρια συσκευή θα πρέπει να αφαιρείται αμέσως και η ασθενής να τίθεται σε παρακολούθηση για μερικές ώρες. Εάν η κλινική εικόνα της ασθενούς επιβαρύνεται, κρίνεται επιβεβλημένη η άμεση λαπαροτομία ή η λαπαροσκοπική εκτίμηση της περιτοναϊκής κοιλότητας και η αντιμετώπιση της ενδεχόμενης βλάβης. Μετά τη διάτρηση του τοιχώματος της μήτρας το IUD πιθανόν να "μεταναστεύσει" στο επίπλουν, το ορθοσιγμοειδές, το περιτόναιο, την ουροδόχο κύστη, τη σκωληκοειδή, το λεπτό έντερο, το εξάρτημα, τη λαγόνιο φλέβα, κ.α.(11,12)
Αιμορραγία - πόνος. Αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή, και κατά συνέπεια τη συχνότερη αιτία για την αφαίρεση του σπειράματος.
Η συχνότητα αυτής της επιπλοκής κυμαίνεται στο 4-15%. Σε μελέτη μας που δημοσιεύθηκε στο Advances in contraception, και αφορούσε 1038 γυναίκες, το ποσοστό αιμορραγίας και πόνου ήταν 8.2%.(13) Η αιμορραγία δυνατόν να εμφανιστεί είτε ως υπερμηνόρροια ή μηνορραγία, είτε ως μεσοκύκλια σταγονοειδής αιμόρροια. Η επιπλοκή αυτή επισυμβαίνει διότι η τοποθέτηση IUD προκαλεί τη συγκέντρωση ενζύμων που αυξάνουν την ινωδολυτική δραστηριότητα στο ενδομήτριο και εμποδίζουν τον σχηματισμό θρόμβων, με αποτέλεσμα την αιμορραγία. Προς αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος κατασκευάστηκαν IUDs τα οποία απελευθερώνουν αντι-ινωδολυτικούς παράγοντες π.χ. ε-αμινοκαπροϊκό οξύ, και άλλα που απελευθερώνουν διαμιδίνες, ουσίες που ελαττώνουν τόσο την αιμορραγία όσο και τη γονιμότητα.(14)
Η επιλογή του κατάλληλου ενδομήτριου σπειράματος είναι δυνατόν να μειώσει τον πόνο. Φάρμακα που αναστέλλουν τη σύνθεση προσταγλανδινών όπως η ινδομεθακίνη, η ναπροξένη, το μεφεναμικό οξύ, κ.ά. ανακουφίζουν από τον πόνο.
Αναιμία. Οι μελέτες για αυτή την επιπλοκή είναι αντικρουόμενες ως προς το μέγεθος του κινδύνου εμφάνισης αναιμίας. Είναι γεγονός πως τα IUDs δυνατόν να επιδεινώσουν ή να προκαλέσουν σιδηροπενική αναιμία, ιδιαίτερα σε γυναίκες οι οποίες δεν διατρέφονται σωστά.
Πυελική φλεγμονή. Αποτελεί σχετικά συχνή επιπλοκή του IUD. Γυναίκες που χρησιμοποιούν ενδομήτριο σπείραμα έχουν διπλάσια περίπου πιθανότητα να εμφανίσουν φλεγμονή, από τις γυναίκες που δεν χρησιμοποιούν,(15) αν και η άποψη αυτή αμφισβητείται.(16) Αυτή η επιπλοκή συνήθως αναπτύσσεται τους πρώτους μήνες μετά την εφαρμογή του IUD και ιδιαίτερα σε γυναίκες με έντονη σεξουαλική δραστηριότητα. Παράγοντες που συντελούν στην ανάπτυξη φλεγμονής κατά τη χρήση των ενδομήτριων σπειραμάτων είναι: 1) Δημιουργείται άσηπτη φλεγμονώδης αντίδραση του ενδομητρίου και των σαλπίγγων, 2) Υπάρχει αυξημένος όγκος και διάρκεια εμμηνορρυσίας, 3) Πιθανή άνοδος βακτηριδίων κατά μήκος της ουράς του IUD και 4) Πιθανότητα εισόδου παθογόνων μικροοργανισμών στην κοιλότητα της μήτρας κατά την εφαρμογή του σπειράματος.(17,18) Οι συχνότερα ευρισκόμενοι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί για τη δημιουργία φλεγμονής σε γυναίκες με IUD αναφέρονται στον πίνακα 6.
Για την αντιμετώπιση της φλεγμονής θα πρέπει να χορηγηθεί συνδυασμός φαρμάκων, γιατί η μονοθεραπεία δυνατόν να μην αποδειχθεί αποτελεσματική. Η παγκόσμια οργάνωση υγείας και άλλοι ερευνητές συνιστούν την αφαίρεση του IUD 24-48 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας. Επιπλέον, επιβάλλεται να υποβάλλονται σε θεραπεία και οι σεξουαλικοί σύντροφοι, ακόμη και εάν είναι ασυμπτωματικοί.
Παράγοντες που επαυξάνουν τον κίνδυνο της δημιουργίας φλεγμονής αποτελούν: 1) ο τύπος του σπειράματος, 2) η έκθεση σε σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα, 3) ηλικία των γυναικών μικρότερη των 25 ετών και 4) η διάρκεια χρήσης του IUD.
Παρεκτόπιση - Απόρριψη IUD. Είναι μια πιθανή επιπλοκή που οφείλεται στις συσπάσεις της μήτρας μετά την τοποθέτησή του. Η συχνότητα αυτής της επιπλοκής είναι 1-10 ανά 100 γυναίκες κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης. Πολλές φορές η παρεκτόπιση ή η απόρριψη δεν γίνεται αντιληπτή, γεγονός που δυνατόν να οδηγήσει σε εγκυμοσύνη. Ως εκ τούτου, πρέπει οι γυναίκες να είναι σε θέση να ελέγχουν το νήμα του σπειράματος, ώστε να είναι σίγουρες ότι αυτό ευρίσκεται στη θέση του. Παράγοντες που επηρεάζουν την παρεκτόπιση - απόρριψη είναι: 1) ο τύπος του χρησιμοποιούμενου IUD, 2) ο χρόνος τοποθέτησής του, 3) η ηλικία των γυναικών, 4) η σωστή τοποθέτησή του και 5) η ύπαρξη ινομυωμάτων στη μήτρα.
Εγκυμοσύνη. Αποτελεί σημαντική επιπλοκή κατά τη χρήση του ενδομητρίου σπειράματος. Η συχνότητά της κυμαίνεται στο 2-4%. Στον πίνακα 7 καταγράφονται τα αποτελέσματα μιας παλαιότερης μελέτης μας, που ανακοινώθηκε στο παγκόσμιο συνέδριο Στειρότητας - Γονιμότητας το 1989 στο Μαρόκο και αφορούσε 1723 γυναίκες. Το ποσοστό εμφάνισης εγκυμοσύνης ήταν 2.3%
Η εγκυμοσύνη σε γυναίκες με IUD θα καταλήξει σε ποσοστό 50-60% σε αυτόματη έκτρωση, εάν δεν αφαιρεθεί το ενδομήτριο σπείραμα. Αυτό το ποσοστό είναι 2½ έως 5 φορές υψηλότερο από το ποσοστό αυτόματης έκτρωσης που εμφανίζουν γυναίκες χωρίς IUD. Περισσότερες από τις μισές αυτόματες εκτρώσεις σε γυναίκες με ενδομήτριο σπείραμα θα γίνουν στο δεύτερο τρίμηνο, και υπάρχει σοβαρό ενδεχόμενο η έκτρωση να είναι σηπτική. Εάν το IUD παραμείνει στην κοιλότητα της μήτρας σε μία εγκυμοσύνη, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος για πρόωρο τοκετό, θνησιγενές έμβρυο και γέννηση νεογνού με χαμηλό σωματικό βάρος.
Εξωμήτρια εγκυμοσύνη. Αποτελεί μια πιθανή επιπλοκή από τη χρήση ενδομήτριου σπειράματος.(19) Από το 1929 υπήρξε συσχέτιση της έκτοπης κύησης και του IUD. Σύμφωνα όμως με πολυεθνική μελέτη της Παγκόσμιας Οργάνωσης Υγείας που έγινε το 1985, "η εξωμήτρια εγκυμοσύνη είναι κατά 50% πιο σπάνια σε γυναίκες που χρησιμοποιούν IUDs, από άλλες που δεν χρησιμοποιούν καμία μέθοδο αντισύλληψης". Ακόμη πιο πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι η συχνότητα της εξωμήτριας εγκυμοσύνης είναι λιγότερη από 1.5 ανά 100 γυναίκες ανά έτος χρήσης IUD.
Άλλες επιπλοκές από τη χρήση του ενδομήτριου σπειράματος είναι: 1) η εμφάνιση μη ειδικών κολπίτιδων, που από αρκετούς αμφισβητείται και 2) θάνατος.
Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας και διάφοροι ερευνητές από τις ΗΠΑ υπολογίζουν το ποσοστό θανάτων σε 1-2 ανά 100.000 γυναίκες ανά έτος χρήσης IUD. Οι θάνατοι αυτοί δυνατόν να οφείλονται σε φλεγμονή, έκτοπη εγκυμοσύνη, ή σε σηπτική έκτρωση του 2ου τριμήνου. Εντούτοις, η θνησιμότητα των γυναικών που δεν χρησιμοποιούν καμία αντισυλληπτική μέθοδο είναι σημαντικά υψηλότερη από τους κινδύνους της εγκυμοσύνης και του τοκετού.(20) Συμπερασματικά, η χρήση των ενδομήτριων σπειραμάτων αποτελεί μια απλή, εύχρηστη, οικονομική και αποτελεσματική μέθοδο αναστρέψιμης αντισύλληψης, αξιόπιστη και ασφαλής, αρκεί να τηρηθούν οι προϋποθέσεις που θα εξασφαλίσουν την ασφαλή και την αποτελεσματική τους χρήση.(21)

Summary
Stamatopoulos P, Stamatopoulos Ch.
Endometrial Contraception (IUDs).
Hellen Obstet Gynecol 16(2):210-218, 2004

Birth control constitutes a major concern of the world community nowadays,
particularly in countries with overopulation problem.
A key element in coping with the population rise is the use of intrauterine devices (IUDs), whose basic concept is not new. Initially they appeared as rings made of various materials which in time developed into third generation devices. These aside from their mechanical action on the endometrium, also offer contraception due to hormonal properties which increases their effectiveness, as well as other beneficial effects.
In this article are described their evolutionary course, way of action, technique of insertion and possible complications as well as the necessary precautions to prevent and manage them.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Μανταλενάκης ΣΙ. Σύνοψη Μαιευτικής και Γυναικολογίας. 3η έκδοση, Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας 1996; 633.
2. Thery M. Intrauterine contraception: from silver ring to intrauterine contraceptive implant. Eur J Obstet Gynecol and reproductive biology 2000; 90(2):145-152.
3. Sciarra J. Gynecology and Obstetrics. Revised edition, Philadelphia, JB Lippincott Company 1989.
4. Goldberg J. Obstetricians-Gynecologists and the intrauterine device: a survey of attitudes and practice. Obstet Gynecol 2002; 99(6):1134-1135.
5. Kubba A, Guillebaud J, Anderson RA, MacGregor EA. Contraception. Lancet 2000; 256:1913-1918.
6. Van Os WA. The intrauterine device and its dynamics. Advances in contraception. 1999; 15(2):119-132.
7. Rivera R, Yacobson I, Grimes D. The mechanism of action of hormonal contraceptives and intrauterine contraceptive devices. Amer J Obstet Gynecοl 1999; 181:1263-1269.
8. Ho PC. Emergency Contraception: Methods and efficacy. Current opinion in Obstetrics and Gynecology 2000; 12(3):175-179.
9. Tsalikis T, Stamatopoulos P, Kalachanis J, Mantalenakis S. Experience with ML Cu 250 IUD. Advances in Contraception. 1986; (2):393-397.
10. Σταματόπουλος Π. Φυσικές και μηχανικές μέθοδοι αντισύλληψης.Ελληνική Μαιευτική και Γυναικολογία 1990; 3(1-2,25-31).
11. Ndoye A, Ba M, Fall PA, Sylla C, Gueye DM, Diagne BA. Migration of an intrauterine device to the blader. Progres en urologie 2000; 10(2):295-297.
12. Kassab B, Audra P. The migrating intrauterine devise. Case report and review of the literature. Contraception, Fertility Sexuality 1999; 27(10):696-700.
13. Σταματόπουλος Π. Ενδείξεις, Αντενδείξεις, Επιπλοκές από τη χρήση IUD. World Congress on Sterility- Fertility, Marakesh Moroco, 1989.
14. Mercorio F, De simone R, Di Carlo C, Bifulco G, Tessitore G, Di Spiegio S, Nappi C. Effectiveness and mechanism of action of in the treatment of copper intrauterine device-related menorrhagia: a pilot study. Hum Reprod 2003; 18(11):2319-2322.
15. Gareen IF, Greenland S, Morgenstern H. Intauterine device and pelvic inflamatory disease: meta-analysis of published studies, 1974-2000.
Epidemiology 2002; 11(5):589-597.
16. Gareen IF. Intrauterine devices and pelvic inflammatory disease. Curr Womens Health Rep 2003; 3(4):280-287.
17. Grimes DA. Intrauterine device and upper genital tract infection. Lancet 2000; 356:1013-1019.
18. Wagenlehner FM, Mohrem B, Naber KG, Mannl HF. Abdominal Actinomycosis. Clin Microbiol Infect 2003; 9(8):881-885.
19. Bouyer J, Rachou E, Germain E, Fernadez H, Coste J, Pouly JL, Spira N. Risk factors for extrauterine pregnancy in women using an intrauterine device. Fertility and Sterility 2000; 74(5):899-908.
20. WHO, DIVISION OF FAMILY HEALTH, Maternal mortality rates, Geneva WHO, 1986:46.
21. Farmer M, Webb. Intauterine device insertion-related complications: can they be predicted? J Fam Plann Reprod Health Care 2003; 29(4):227-231.

 


 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα