Iatriki on line

Χειρουργική αντισύλληψη

Θ.Δ. Θεοδωρίδης
Γ. Γκριμπίζης

Α' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινικής Α.Π.Θ
Γενικό Περιφερειακό Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης Παπαγεωργίου
Αλληλογραφία:
Θεόδωρος Δ. Θεοδωρίδης
Αγίας Θεοδώρας 8
546 23 Θεσσαλονίκη
E-mail: theodtheo@yahoo.gr
Κατατέθηκε: 08/01/04
Εγκρίθηκε: 17/02/04

ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Η στειροποίηση είναι η πιο συχνή μέθοδος αντισύλληψης σε παγκόσμια κλίμακα. Ιδιαίτερα με την εξάπλωση της ενδοσκοπικής χειρουργικής έχει μεγάλη αποδοχή από τα ζευγάρια, διότι είναι άμεση, αποτελεσματική και χωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές ή νοσηρότητα. Σε αυτό το άρθρο γίνεται ανασκόπηση όλων των μεθόδων χειρουργικής στειροποίησης σε άνδρες και γυναίκες με έμφαση στις δημοφιλέστερες από αυτές και αναλύεται η αποτελεσματικότητα των μεθόδων και οι πιθανότητες σύλληψης μετά από αναστόμωση.

Όροι ευρετηρίου: Στειροποίηση, λαπαροτομία, λαπαροσκόπηση, υστεροσκόπηση, βασεκτομή.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η χειρουργική στειροποίηση ενός από τους δύο συντρόφους είναι η πιο δημοφιλής μέθοδος αντισύλληψης σε ζευγάρια αναπαραγωγικής ηλικίας. Περίπου 1.000.000 στειροποιήσεις πραγματοποιούνται κάθε έτος στις ΗΠΑ, ενώ το 66% αυτών γίνονται σε γυναίκες.(1) Η γυναικεία στειροποίηση είναι η πιο συχνή μέθοδος αντισύλληψης σε παγκόσμια κλίμακα. Υπολογίζεται πως περισσότερες από 140 εκατομμύρια γυναίκες χρησιμοποίησαν την στειροποίηση ως αντισύλληψη.(2) Στις ΗΠΑ η γυναικεία στειροποίηση είναι η μέθοδος επιλογής αντισύλληψης από παντρεμένες ή διαζευγμένες γυναίκες.(3-5) Η χειρουργική στειροποίηση με λαπαροτομία πρωτοεφαρμόστηκε το 1881 από τον Lungren, ενώ η πρώτη αναφορά λαπαροσκοπικής στειροποίησης έγινε από τον Ruddock το 1934. Υπάρχει πληθώρα μεθόδων όσον αφορά στην απολίνωση των σαλπίγγων από τα τέλη του 19ου αιώνα που πρωτοεφαρμόστηκαν έως και σήμερα. Γνώρισε μεγάλη άνοδο τη δεκαετία του '50, ενώ τα τελευταία έτη με τη ραγδαία εξάπλωση της ενδοσκοπικής χειρουργικής, η στειροποίηση έγινε πιο αποδεκτή από τα ζευγάρια, διότι είναι άμεση, αποτελεσματική και χωρίς ιδιαίτερες επιπλοκές ή νοσηρότητα.(6)

ΣΤΕΙΡΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ ΛΑΠΑΡΟΤΟΜΙΑ
Από την πρώτη εφαρμογή της στειροποίησης το 1881 από τον Lungren κατά τη διενέργεια καισαρικής τομής, στη βιβλιογραφία έχουν αναφερθεί περισσότερες από 200 τεχνικές. Η λαπαροτομία και η μινι-λαπαροτομία αποτέλεσαν για πολλά έτη και έως την καθιέρωση της ενδοσκοπικής χειρουργικής τις διόδους προσπέλασης για στειροποίηση. Από την πληθώρα των τεχνικών οι παρακάτω χρησιμοποιήθηκαν στο παρελθόν ή χρησιμοποιούνται ακόμα, ιδιαίτερα εάν η στειροποίηση συνοδεύει μια καισαρική τομή:

Τεχνική Pomeroy: Η πιο διαδεδομένη τεχνική χειρουργικής στειροποίησης με λαπαροτομία. Συλλαμβάνεται η σάλπιγγα στη μεσότητά της με λαβίδα Babcock. Δημιουργείται έτσι μια αγκύλη, στη βάση της οποίας τοποθετείται απολίνωση. Στη συνέχεια εκτέμνεται τμήμα της σάλπιγγας (μήκος 1-2cm) που βρίσκεται πάνω από τον κόμβο του ράμματος. Για την απολίνωση χρησιμοποιείται απορροφήσιμο ράμμα που βοηθά στη γρήγορη επιθηλιοποίηση, ίνωση και απομάκρυνση των κολοβωμάτων. Στη βιβλιογραφία τα ποσοστά αποτυχίας κυμαίνονται στις 1-4/1000 επεμβάσεις.(7)

Τεχνική Irving: Παρασκευάζεται το μεσοσαλπίγγιο, διπλή απολίνωση με ράμμα και διατομή του ωαγωγού, εμφύτευση και καθήλωση του εγγύς κολοβώματος στο μυομήτριο και ενταφιασμός του άπω κολοβώματος στο ενδοσαλπίγγιο. Έχει πολύ μεγάλη αποτελεσματικότητα, αλλά υπάρχει αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας, ενώ απαιτείται μεγάλη χειρουργική εμπειρία.(8)

Τεχνική Parkland: Εφαρμόστηκε στο νοσοκομείο Parkland κατά τη δεκαετία του 1960, με σκοπό να αποφευχθεί η συμπλησίαση των τελικών τμημάτων της σάλπιγγας, όπως αυτά απολινώνονται κατά την τεχνική Pomeroy. Παρασκευάζεται το μεσοσαλπίγγιο σε ένα ανάγγειο τμήμα και απολινώνονται τα άκρα του παραθύρου που δημιουργείται. Ακολουθεί η εκτομή του τμήματος της σάλπιγγος και γίνεται άμεσα η απομάκρυνση των απολινωμένων κολοβωμάτων.(7)

Τεχνική Kroener: Αφαιρείται το κωδωνικό τμήμα της σάλπιγγας, αφού προηγηθεί απολίνωση με μη απορροφήσιμο ράμμα.(9) Έχει σχετικά καλά αποτελέσματα, και στις περιπτώσεις αποτυχίας ανακαλύφθηκε η ύπαρξη ωοθηκοπεριτοναϊκού συριγγίου που επαλειφόταν με σαλπιγγικό επιθήλιο.(10)

Τεχνική Madlener: Είναι παρόμοια με την Pomeroy, με μόνη διαφορά ότι δεν γίνεται εκτομή τμήματος σάλπιγγας, αλλά μετά τη σύλληψή της, στη βάση της αγκύλης που δημιουργείται, εφαρμόζεται αιμαστατική λαβίδα η οποία συνθλίβει τον ιστό. Ακολουθεί απολίνωση με μη απορροφήσιμο ράμμα. Τα αποτελέσματά της ήταν απογοητευτικά, με αποτυχία7%. Δεν χρησιμοποιείται πλέον.(7)

ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ ΣΑΛΠΙΓΓΩΝ ΜΕ ΚΟΛΠΟΤΟΜΙΑ
Η μέθοδος αυτή μπορεί να εφαρμοστεί μετά από έναν φυσιολογικό τοκετό και όταν η μήτρα έχει παλινδρομήσει και έχει υποχωρήσει η τοπική υπεραιμία. Η είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα γίνεται με κολποτομία στον οπίσθιο κολπικό θόλο και οι σάλπιγγες συλλαμβάνονται και έλκονται, ώστε να γίνουν ορατές. Ακολουθεί στειροποίηση με τις μεθόδους Pomeroy ή Kroener και σύγκλειση του κόλπου. Όπως είναι αναμενόμενο, λόγω της κολπικής προσπέλασης με τη μέθοδο αυτή έχουν αναφερθεί μεγαλύτερα ποσοστά μετεγχειρητικών λοιμώξεων και η μέθοδος χρησιμοποιείται πλέον ελάχιστα.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΤΕΙΡΟΠΟΙΗΣΗ
Ιστορική αναδρομή
Ο Ruddock το 1934 ήταν ο πρώτος χειρουργός που αναφέρθηκε στη λαπαροσκοπική στειροποίηση, ενώ λίγα χρόνια αργότερα ο Anderson παρουσίασε ένα ειδικό ηλεκτρόδιο για την επιφανειακή θερμοκαυτηρίαση των σαλπίγγων, μια τεχνική που εξέλιξαν οι Power και Barnes. Μετά από μια εικοσαετία χωρίς ιδιαίτερες εξελίξεις, ο Raoul Palmer(11) σχεδίασε μια λαβίδα βιοψίας και καυτηριασμού των σαλπίγγων και οι Frankenheim και Steptoe βοήθησαν στη διάδοση της λαπαροσκοπικής στειροποίησης στη Γερμανία και τη Μεγάλη Βρεττανία αντίστοιχα.(12,13) Η μέθοδος έγινε δημοφιλής στις ΗΠΑ και εφαρμοζόταν ως επέμβαση μίας μέρας χωρίς την ανάγκη νοσηλείας. Δυστυχώς όμως μετά τα πρώτα θεαματικά βήματα αναφέρθηκαν και οι πρώτες βαριές επιπλοκές από την εφαρμογή της μονοπολικής διαθερμίας στις σάλπιγγες. Οι τραυματισμοί του εντέρου από τη θερμική διασπορά άνοιξαν τον δρόμο στην εξέλιξη νέων εργαλείων και στη χρησιμοποίηση της διπολικής διαθερμίας. Οι λαβίδες που σχεδίασαν για αυτό τον σκοπό ο Kleppinger και ο Rioux αποτέλεσαν σταθμό στη λαπαροσκοπική στειροποίηση.(14,15) Ο Semm για την αποφυγή της διασποράς ενέργειας και της δημιουργίας εγκαυμάτων σχεδίασε έναν ηλεκτροκαυτήρα που περιόριζε τη θερμοκρασία στους 1400C, με στόχο μεγαλύτερη ασφάλεια, ενώ η κύρια τεχνική παρέμεινε η ίδια.(16) Για να αποφευχθούν οι προβληματισμοί από την εφαρμογή ηλεκτρικού ρεύματος εξελίχθηκαν οι μηχανικές μέθοδοι απολίνωσης των σαλπίγγων. Αρχικά ο Hulka το 1973 παρουσίασε τον ομώνυμο σφιγκτήρα και ακολούθησαν τα clips του Bleier, του Babenerd και το 1981 στην Αγγλία του Filshie, η εφαρμογή του οποίου γνώρισε ραγδαία εξάπλωση. Μια άλλη τεχνική εφαρμόστηκε από τον Yoon το 1975, ο οποίος για την απολίνωση των σαλπίγγων χρησιμοποίησε ειδικό δακτύλιο σιλικόνης.(17-19)

Μονοπολική διαθερμία: Ηταν η πρώτη μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε για τη λαπαροσκοπική στειροποίηση. Οι αναφορές όμως σε θερμικούς τραυματισμούς του εντέρου περιόρισαν τη δημοτικότητά της.(20) Εμφανίστηκε και πάλι στο προσκήνιο μετά τη δημοσίευση της μελέτης CREST, η οποία τονίζει πως η εφαρμογή μονοπολικής διαθερμίας είναι η πιο αποτελεσματική μέθοδος λαπαροσκοπικής στειροποίησης.(21) Η τεχνική της είναι απλή: Συλλαμβάνεται ο ισθμός σε απόσταση μεγαλύτερη των 4cm από το αντίστοιχο κέρας και κινητοποιείται η σάλπιγγα, για να βρεθεί μακριά από τις εντερικές έλικες και την ουροδόχο κύστη. Μία γεννήτρια χαμηλής τάσης διοχετεύει στη λαβίδα ρεύμα μεγίστης ισχύος 100Watts για 5sec περίπου, μέχρι να ολοκληρωθεί το έγκαυμα και η θερμική καταστροφή της σάλπιγγας. Τα ποσοστά επιτυχίας φτάνουν το 99,63%.(22) Υψηλότερα ποσοστά παρατηρούνται όταν προκληθούν εγκαύματα στη σάλπιγγα εκτάσεως τουλάχιστον 3cm.

Διπολική διαθερμία: Mετά τις αναφορές για τους θερμικούς τραυματισμούς του εντέρου από την εφαρμογή μονοπολικού ρεύματος χρησιμοποιήθηκαν για τη στειροποίηση λαβίδες από τις οποίες διοχετευόταν διπολικό ρεύμα.(14,15) Η τεχνική είναι παρόμοια με αυτήν της μονοπολικής διαθερμίας. Διπολικό ρεύμα ισχύος 25Watts διοχετεύεται από τη γεννήτρια μέχρις ότου η σάλπιγγα καυτηριαστεί και αποξηρανθεί και σταματήσει η περαιτέρω διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος. Αυτό αποτελεί ένδειξη πως δεν υπάρχουν υγρά και ηλεκτρολύτες στο τμήμα της σάλπιγγας που εφαρμόστηκε η διπολική λαβίδα και ο κίνδυνος για τη δημιουργία συριγγίου είναι μικρότερος. Και εδώ η καταστροφή του ισθμού γίνεται σε μήκος 3cm, μακρυά από το κέρας. Τα ποσοστά επιτυχίας κυμαίνονται στο 97,6-98,9%.(21,23)

Διατομή σάλπιγγας με χρήση Nd:YAG laser: Αυτή η μέθοδος εξελίχθηκε από τον Erian και τους συνεργάτες του. Με τη χρήση Νd:YAG laser ισχύος 12watts διαχωρίζεται ο ισθμός στο πλέον ανάγγειο τμήμα του και επιτυγχάνεται διαχωρισμός των τελικών τμημάτων σε απόσταση τουλάχιστον 2cm.(24,25) Η διατομή της σάλπιγγας γίνεται με τη μέθοδο επαφής της ακίδας του laser στον ωαγωγό. Τα μέχρι σήμερα αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά. Σε 265 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε στειροποίηση με αυτήν τη μέθοδο, και των οποίων τα δεδομένα είναι υπό δημοσίευση, δεν αναφέρθηκε καμία αποτυχία και δεν παρατηρήθηκαν επιπλοκές.(26)

Λαπαροσκοπική επέμβαση Pomeroy: Αποτελεί όχι μόνο ασφαλή μέθοδο στειροποίησης, αλλά και πρακτική μέθοδο εξάσκησης και εφαρμογής λαπαροσκοπικής χειρουργικής υψηλού επιπέδου. Με την τεχνική εισόδου τριών σημείων συλλαμβάνεται ο ωαγωγός και ακολουθεί η τοποθέτηση ενδοσκοπικού βρόγχου για την απολίνωση και τη διατομή με ενδοσκοπικό ψαλίδι της σάλπιγγας. Οι μέχρι τώρα αναφορές δεν καταγράφουν ιδιαίτερες εγχειρητικές δυσκολίες ή επιπλοκές.(27,28)

Εφαρμογή του Hulka-Clemens clip (Spring clip): Εξελίχθηκε από τους Hulka και Clemens για να αποφευχθούν οι θερμικοί τραυματισμοί του εντέρου. Με ειδικό μηχανισμό εφαρμόζονται ένα ή δύο clips στον ισθμό κάθε σάλπιγγας αποφράσσοντας τον αυλό τους.(17) Τα clips ασφαλίζονται και εφαρμόζονται σε απόσταση τουλάχιστον 2cm από το κέρας της μήτρας για την αποφυγή της δημιουργίας μητροπεριτοναϊκού συριγγίου. Από την ισχαιμία της περιοχής νεκρώνεται περίπου ένα εκατοστό σαλπιγγικού ιστού, διατηρώντας έτσι την απόφραξη. Αντένδειξη εφαρμογής τους είναι η πρόσφατη εγκυμοσύνη και η πυελική φλεγμονή. Τα ποσοστά επιτυχίας στις πρώτες ανασκοπήσεις ήταν πολύ καλά (99,5%), αλλά μειώθηκαν στη μακρόχρονη παρατήρηση.(21,29,30)

Εφαρμογή του Filshie clip: Είναι κατασκευασμένο από τιτάνιο με επικάλυψη του εσωτερικού των δαγκανών από ελαστική σιλικόνη.(18) Τοποθετούνται με ειδικό εφαρμοστήρα και με τη σύνθλιψη του ισθμού που προκαλεί η τοποθέτησή τους αποφράσουν τον αυλό. H ευκολία χρήσης του και η αποτελεσματικότητά του το καθιέρωσαν ως μέθοδο εκλογής για στειροποίηση σε μεγάλο αριθμό χωρών.(31,32) Χαρακτηριστικό και των δύο τύπων clip που εφαρμόζονται σήμερα είναι ότι μπορούν να μεταναστεύουν ή να αποβάλονται από τον οργανισμό, χωρίς όμως να αυξάνουν τη νοσηρότητα ή την αποτελεσματικότητα της μεθόδου.(33,34)

Εφαρμογή δακτυλίου Yoon: Αποτελείται από έναν μικρό δακτύλιο σιλικόνης διαμέτρου 3,6mm, ο οποίος περιέχει και στοιχεία βαρίου για να είναι δυνατή η ακτινοσκιαγράφησή του.(19) Με ειδική λαβίδα συλλαμβάνεται η σάλπιγγα στο ύψος του ισθμού και με τη βοήθεια ενός προωθητήρα ο δακτύλιος περιβρογχίζει τον ωαγωγό στο σημείο σύλληψης. Στον βρόγχο που δημιουργείται εγκλωβίζονται περίπου 3cm σάλπιγγας. Η μέθοδος του Yoon είναι πολύ διαδεδομένη στις αναπτυσσόμενες χώρες λόγω του μικρού κόστους και της ευκολίας χρήσης της.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙ-ΚΗΣ ΑΠΟΛΙΝΩΣΗΣ ΤΩΝ ΣΑΛΠΙΓΓΩΝ
Η απολίνωση των σαλπίγγων θεωρείται ιδιαίτερα αποτελεσματική αντισυλληπτική μέθοδος. Οι περισσότερες αναφορές ανέφεραν ποσοστά επιτυχίας 99,5-99,8%.(22,35) Ηταν όμως μελέτες περιορισμένες σε σειρές γυναικών από έναν ιατρό ή σε ένα νοσοκομείο, με μικρό follow-up μετά τη στειροποίση (12-24 μήνες) και χωρίς στον σχεδιασμό της εκάστοτε μελέτης να περιλαμβάνοται άλλες παράμετροι, όπως η μορφολογία του πληθυσμού της μελέτης και οι διάφορες μέθοδοι στειροποίησης. Έτσι έγινε πιο δύσκολη η εξαγωγή συμπερασμάτων. Οι Peterson και συν. σε μια προοπτική, πολυκεντρική μελέτη παρατήρησης ανέλυσαν τα στοιχεία επανελέγχου 10.685 γυναικών που υποβλήθηκαν σε αμφοτερόπλευρη λαπαροσκοπική στειροποίηση.(21) Τα δεδομένα ελέχθηκαν για διάστημα έως και 10 έτη μετά τη στειροποίση. Από αυτήν την ανασκόπηση διαπιστώθηκε πως η πιο αποτελεσματική μέθοδος είναι η στειροποίηση με μονοπολική διαθερμία (99,25%) ακολουθούμενη από την τοποθέτηση δακτυλίου Yoon (98,23%), τη χρήση διπολικής διαθερμίας (97,52%) και την εφαρμογή του Hulka clip (96,45%). Σε αυτήν τη μελέτη γυναικών που υποβλήθηκαν σε στειροποίηση μεταξύ των ετών 1978 και 1986 δεν συμπεριελήφθησαν γυναίκες που στειροποιήθηκαν με Filshie clip, καθώς η άδεια κυκλοφορίας του από τον FDA στην Αμερική δόθηκε μόλις το 1996. Στις πρώτες όμως μεγάλες ανασκοπήσεις, η αποτελεσματικότητα της εφαρμογής Filshie clip και για διάστημα δύο ετών μετά τη στειροποίηση είναι 99,3%.(32,36)
Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στην ύπαρξη εξωμητρίου κύησης μετά από τη στειροποίηση. Η πιθανότητα έκτοπης κύησης, εάν υπάρξει αποτυχία της μεθόδου, κυμαίνεται στο 30-80%.(37,38) Στη μελέτη CREST το ποσοστό έκτοπης εγκυμοσύνης μετά από την αποτυχημένη στειροποίηση είναι 32%, με την εφαρμογή της διπολικής διαθερμίας να έχει τη μεγαλύτερη επικινδυνότητα λόγω της δημιουργίας συριγγίου και επικοινωνίας των τελικών τμημάτων του σαλπιγγικού αυλού, και την εφαμογή Hulka ή Filshie clip να έχει τη μικρότερη επικινδυνότητα (4%).(21,39)

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΤΕΙΡΟΠΟΙΗΣΗΣ
Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής στειροποίησης σε σχέση με τις άλλες μεθόδους είναι απότοκα των αντίστοιχων της λαπαροσκόπησης σε σχέση με τις ανοικτού τύπου επεμβάσεις. Με τη μέθοδο αυτή δεν χρειάζεται νοσηλεία της γυναίκας, χρησιμοποιούνται μικρές τομές με εξαιρετικό κοσμητικό αποτέλεσμα και η αποτελεσματικότητά της είναι άμεση, χωρίς να αναγκάζεται το ζευγάρι σε σεξουαλική αποχή για κάποιο χρονικό διάστημα. Επίσης, τη στιγμή της επέμβασης πραγματοποιείται και διαγνωστική επισκόπηση των ενδοκοιλιακών οργάνων. Το κόστος μιας λαπαροσκοπικής στειροποίησης είναι σαφέστατα μικρότερο από το αντίστοιχο της λαπαροτομίας, οι απαιτήσεις αναισθησίας μικρότερες και η αποδοχή της από τα ζευγάρια μεγαλύτερη. Η θνησιμότητα είναι εξαιρετικά μικρή στο 3,6 ανά 100.000 επεμβάσεις.(40)

ΑΝΑΣΤΟΜΩΣΗ ΣΑΛΠΙΓΓΩΝ
Πολλές φορές για λόγους κυρίως κοινωνικούς ή και ηθικούς, πολλές γυναίκες μετανιώνουν για τη χειρουργική στειροποίηση που υποβλήθηκαν και επιζητούν την αναστόμωση των σαλπίγγων για τη λειτουργική τους αποκατάσταση. Η μέση ηλικία των γυναικών που ζητούν στειροποίηση είναι τα 30 έτη. Ο Winston και ο Gomel σε εργασίες τους τονίζουν πως η πιθανότητα να ζητηθεί αναστόμωση των σαλπίγγων είναι μεγαλύτερη σε γυναίκες που στειροποιήθηκαν σε ηλικία μικρότερη των 30 ετών, από την πιθανότητα να ζητηθεί αυτή από γυναίκες που υποβλήθηκαν σε στειροποίηση σε ηλικία μεγαλύτερη των 30 ετών.(41,42) Ο Wilcox καταγράφει ποσοστό 4,3% επιθυμίας για αναστόμωση των σαλπίγγων σε γυναίκες ηλικίας 20-24 ετών, ενώ το αντίστοιχο ποσοστό σε γυναίκες ηλικίας 30-34 ετών ήταν μόνο 2,4%. Αυτό το ποσοστό ήταν ανεξάρτητο από την οικογενειακή κατάσταση των γυναικών και τον αριθμό των παιδιών τους.(43) Τα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από μια τέτοια επέμβαση κυμαίνονται στο 30-80%, ενώ δεν παρατηρείται διαφορά ανάμεσα στην εφαρμογή μικροχειρουργικής ή λαπαροσκοπικής τεχνικής για την αναστόμωση.(44-46) Μεγάλη σημασία έχει η μέθοδος με την οποία πραγματοποιήθηκε η στειροποίηση, το μήκος της σάλπιγγας που καταστράφηκε και η ηλικία της γυναίκας. Εάν γίνει τελικο-τελική αναστόμωση ισθμού με ισθμό το ποσοστό των κυήσεων είναι μεγαλύτερο από το ποσοστό που παρατηρείται όταν η αναστόμωση γίνει μεταξύ του κέρατος και του ισθμού ή μεταξύ του ισθμού και του κώδωνα.(47) Επίσης, τα ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από αναστόμωση είναι ανάλογα με το μέγεθος της σάλπιγγας.(48) Εδώ εντοπίζεται και μια διαφορά ανάμεσα στις τεχνικές απολίνωσης των σαλπίγγων, καθώς σε περιπτώσεις που χρησιμοποιείται διαθερμία ή δακτύλιος καταστρέφεται μεγάλο τμήμα της σάλπιγγας, ενώ με την εφαρμογή clips η σάλπιγγα καταστρέφεται μόνο σε ένα σημείο της. Τα ποσοστά κύησης μετά από αναστόμωση, εάν χρησιμοποιήθηκε δακτύλιος του Yoon, είναι 72%, ενώ, όταν χρησιμοποιήθηκε Hulka clip, ήταν 87%. Όταν για την απόφραξη των σαλπίγγων χρησιμοποιήθηκαν Filshie clips αναφέρθηκαν ποσοστά επιτυχίας 90%.(36,49) Τα αποτελέσματα της μικροχειρουργικής αναστόμωσης είναι αντιστρόφως ανάλογα με την ηλικία των γυναικών. Σε μια μελέτη ο Dubuisson αναφέρει ποσοστά εγκυμοσύνης μετά από αναστόμωση των σαλπίγγων και για διάστημα παρατήρησης 2 ετών. Όταν η ηλικία των γυναικών ήταν <33 ετών το ποσοστό ήταν 83,5%, ενώ για γυναίκες >40 ετών το ποσοστό ήταν μόλις 51,4%.(50)
Σε περιπτώσεις αποτυχίας της χειρουργικής αναστόμωσης, η εφαρμογή των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αποτελεί την εναλλακτική λύση. Μπορεί να εφαρμοστεί η κλασσική εξωσωματική ή η μικρογονιμοποίηση (ICSI). Οι Grimbizis και συν. τονίζουν πως σε τέτοια περίπτωση τα αποτελέσματα είναι συνάρτηση μόνο της ηλικίας της ασθενούς.(51)
Πρέπει να τονιστεί πως όλες οι μέθοδοι χειρουργικής στειροποίησης θα πρέπει να θεωρούνται ως μη αναστρέψιμες και έτσι να αντιμετωπίζονται τόσο από τα ζευγάρια όσο και από τους ιατρούς που αναλαμβάνουν να τις εκτελέσουν. Πρέπει να γίνεται σωστή ενημέρωση και να λαμβάνεται έγγραφη συγκατάθεση από το ζευγάρι, πριν την εφαρμογή οποιασδήποτε μεθόδου, διότι εκτός από το ιατρικό μέρος μπορούν να ανακύψουν και νομικά ή και ηθικά προβλήματα στο μέλλον. Κατά περίπτωση πρέπει να επιλέγεται η καταλληλότερη μέθοδος και να αποφεύγονται οι εκτεταμένες καταστροφές των σαλπίγγων, οι οποίες περιορίζουν τη δυνατότητα αναστόμωσης και λειτουργικής αποκατάστασής τους.

ΜΙΚΡΟΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ OFFICE- ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Οι ραγδαίες εξελίξεις στον τομέα των οπτικών ινών, αλλά και στην τεχνογνωσία των ενδοσκοπικών εργαλείων οδήγησαν στη δημιουργία ενδοσκοπίων πολύ μικρής διαμέτρου που επιτρέπουν εξίσου καλά την επισκόπηση των ενδοπυελικών οργάνων, ανοίγοντας τους ορίζοντες της μικρολαπαροσκόπησης. Εκτός από διαγνωστικούς σκοπούς χρησιμοποιήθηκε και για επεμβάσεις όπως η στειροποίηση. Οι Hibbert και συν.(52) παρουσίασαν μια σειρά από 38 γυναίκες που υποβλήθηκαν σε στειροποίηση κατά Pomeroy με την τεχνική της μικρολαπαροσκόπησης. Στις 28 γυναίκες η επέμβαση πραγματοποιήθηκε με τοπική αναισθησία ή μέθη, ενώ σε καμία περίπτωση δεν αναφέρθηκαν επιπλοκές. O μέσος χρόνος της επέμβασης ήταν 33 λεπτά.
Πολλοί επίσης ερευνητές παρουσίασαν σειρές στις οποίες η office-λαπαροσκόπηση χρησιμοποιήθηκε ως μέθοδος στειροποίησης. Στη σειρά του Schnepper(53) πραγματοποιήθηκαν επιτυχώς 811 στειροποιήσεις στο ιατρείο με την παραπάνω μέθοδο, χωρίς τη χρήση γενικής αναισθησίας. Η απολίνωση των σαλπίγγων έγινε με Hulka clips, δακτύλιο Yoon ή εφαρμογή διπολικής διαθερμίας.

ΥΣΤΕΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΤΕΙΡΟΠΟΙΗΣΗ
Αν και η πρώτη εφαρμογή της υστεροσκόπησης έγινε το 1869, η ενδοσκοπική αυτή μέθοδος εξαπλώθηκε ραγδαία τη δεκαετία του '70 και έγινε πιο αποτελεσματική στηριζόμενη στο έργο των Lindermann, Edstrom και Quinones που χρησιμοποίησαν 32% δεξτράνη 70 (Hyskon) και 5% γλυκόζη ως μέσο διαστολής, με αυξημένη πίεση και ελεγχόμενη ροή. Πέτυχαν έτσι την ασφαλή διάταση της μήτρας και καλύτερη ορατότητα για ενδοσκοπική διάγνωση και θεραπεία πολλών γυναικολογικών παθήσεων.(54) Όπως ήταν αναμενόμενο, χρησιμοποιήθηκε και για την απόφραξη των σαλπίγγων. Υστεροσκοπικά χρησιμοποιούνται τέσσερις μέθοδοι για την απόφραξη των σαλπίγγων: α) η χημική με τη χρήση σκληρυντικών ή καυστικών ουσιών, β) η μηχανική με τη χρήση εμβόλων απόφραξης των σαλπιγγικών στομίων, γ) η θερμική με την εφαρμογή ηλεκτρικής ενέργειας ή laser και δ) το "τρίτο κύμα", που αντιπροσωπεύει τη νέα γενιά υστεροσκοπικής στειροποίησης με τη χρήση ειδικών εμφυτευμάτων, τα οποία προκαλούν ιστική αντίδραση του ξενιστή με επακόλουθο τη σύγκλειση του ωαγωγού.

α) Χημική μέθοδος
Αυτή επιτυγχάνεται με την έγχυση σκληρυντικών, καυστικών ή χημικών ουσιών στην ενδομήτρια κοιλότητα με ή χωρίς υστεροσκοπική καθοδήγηση. Το κυριότερο πρόβλημα στην έγχυση των σκληρυντικών χημικών ουσιών είναι η αδυναμία ελέγχου του χρονικού διαστήματος που παραμένουν στις σάλπιγγες για να προκαλέσουν απόφραξη, ενώ δεν μπορεί να προβλεφθεί η πιθανή απώλειά τους προς την περιτοναϊκή κοιλότητα και η πρόκληση χημικής περιτονίτιδας.
Η πρώτη αναφορά χημικής απόφραξης των σαλπίγγων έγινε από τους Zipper και συν.,(55) οι οποίοι περιέγραψαν την τυφλή εναπόθεση κινακρίνης στην ενδομήτρια κοιλότητα με ειδική μήλη. Κρίθηκε αναγκαία η επανάληψη των εναποθέσεων κινακρίνης για την εξασφάλιση της απόφραξης, καθώς η μονή δόση είχε αμφίβολα αποτελέσματα. Ο Quinones(56) τροποποίησε την τεχνική με την απευθείας έγχυση κινακρίνης στη σάλπιγγα υπό υστεροσκοπική καθοδήγηση. Η χρήση κινακρίνης όμως είχε μικρή αποτελεσματικότητα και εγκαταλείφθηκε.
Άλλες ουσίες που χρησιμοποιούνται είναι η τυφλή εναπόθεση στην ενδομήτρια κοιλότητα μιας πάστας φενόλης και αταβρίνης, με αντικρουόμενα όμως συμπεράσματα σε διάφορες μελέτες.(57) Η χρήση της περιορίζεται μόνο στη Νοτιοανατολική Ασία. Μη αποτελεσματική αποδείχθηκε και η χρήση τετρακυκλίνης.
Η μεθυλική κυανοκρυλάτη (MCA) αποτελεί υλικό συγκόλλησης των ιστών που ενίεται στον ωαγωγό και πολυμερίζεται με την επαφή με νερό και δημιουργεί μόνιμους δεσμούς με το ενδοσαλπιγγικό τοίχωμα που αποφράσσεται. Πρώιμες αναφορές από τους Richart και συν.(58) δείχνουν αποτελεσματικότητα που αγγίζει το 89%.
Γενικά, παρά το μικρό κόστος και την ευκολία εφαρμογής τους σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, η χρήση των χημικών μεθόδων στειροποίησης τείνει να εγκαταλειφθεί πλήρως, κυρίως στον δυτικό κόσμο, λόγω των μεγάλων ποσοστών αποτυχίας.

β) Μηχανική μέθοδος
Χρησιμοποιήθηκαν διάφορες τεχνικές μηχανικής απόφραξης για στειροποίηση. Τοποθετήθηκαν προσχηματισμένα ή μη βύσματα για σαλπιγγική απόφραξη, με ποικίλη δυσκολία εφαρμογής, με όχι ιδιαίτερα ενθαρρυντικά αποτελέσματα και με μικρή κλινική εμπειρία και μελέτη σε γυναίκες.
Η χρήση κεραμικού βύσματος μελετήθηκε μόνο σε γυναίκες πριν υποβληθούν σε υστερεκτομία και εγκαταλείφθηκε ως μέθοδος λόγω της δυσκολίας εφαρμογής της, αλλά και των επιπλοκών που παρατηρήθηκαν.(59)
Το βύσμα υδατικής γέλης σχεδιασμένο από τον Brundin περιέχει MCA σε έναν σκελετό από νάιλον με ειδικές προσεκβολές για την αποφυγή μετανάστευσης του βύσματος από τον σαλπιγγικό αυλό. Αν και βρίσκεται στην 9η γενιά εξέλιξης, έχουν αναφερθεί αρκετές αποτυχίες (κυήσεις).(60)
Οι Hamou και συν.(61) χρησιμοποίησαν νάιλον αδρανές βύσμα με βρόγχους στα δύο άκρα του για την αποφυγή μετανάστευσης από τον αυλό. Η τοποθέτησή του έγινε σε χώρο εξωτερικού ιατρείου, χωρίς γενική αναισθησία. Δεν υπάρχει μεγάλος αριθμός γυναικών που χρησιμοποίησαν τη μέθοδο, για να εξαχθούν ασφαλή αποτελέσματα.
Βύσμα πολυαιθυλενίου που τοποθετείται στον ωαγωγό, με τέσσερις μεταλλικές άκανθες οι οποίες διεισδύουν στο ενδομήτριο πλησίον του στομίου για την αποφυγή μετανάστευσης σχεδίασε ο Hosseinian.(62) Απόφραξη αναφέρθηκε στο 90% των περιπτώσεων, ενώ εγκυμοσύνη σε 6/44 περιπτώσεις.
Ο Sagimoto περιέγραψε ένα προσχηματισμένο βύσμα σιλικόνης που τοποθετείται υπό υστεροσκοπική καθοδήγηση.(63) Η μέθοδος φαίνεται να έχει ενθαρρυντικά αποτελέσματα, αλλά χρήζει μακροχρόνιου follow up των γυναικών για την αξιολόγηση της αξιοπιστίας της μεθόδου. Απαιτούνται κλινικές μελέτες και για την αξιολόγηση μιας νέας μεθόδου με χρήση βύσματος που δίκην βίδας εφαρμόζεται υστεροσκοπικά στα στόμια των σαλπίγγων.(64)
Ιδιαίτερα ενθαρρυντική φαίνεται να είναι και η χρήση της υγρής σιλικόνης που τοποθετείται υστεροσκοπικά στη σάλπιγγα με τη βοήθεια ενός ειδικά σχεδιασμένου καθετήρα.(65) Ένα βύσμα τοποθετείται στο σαλπιγγικό στόμιο και ερχόμενο σε επαφή με τη σιλικόνη ενώνεται στέρεα και δημιουργεί ένα ευέλικτο μεγαλύτερο βύσμα. Η μέθοδος εφαρμόζεται σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου, με τοπική αναισθησία. Μειονέκτημα αποτελεί η ανάγκη ελέγχου της θέσης του βύσματος με ακτινογραφία 3 μήνες μετά την αρχική τοποθέτηση, καθώς και οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές, όπως η εξαγγείωση της σιλικόνης, οι κράμπες της μήτρας και το πυελικό άλγος.

γ) Θερμική μέθοδος
Ο Hyams(66) περιέγραψε μια τυφλή μέθοδο καυτηριασμού των σαλπιγγικών στομίων για στειροποίηση. Τα αποτελέσματα όμως ήταν απογοητευτικά, με ποσοστό αποτυχίας 40%, και έτσι η μέθοδος εγκαταλείφθηκε, μέχρι που ο Quinones με την εξάπλωση της υστεροσκόπησης χρησιμοποίησε την ηλεκτροδιαθερμία για την απόφραξη των σαλπίγγων.(56) Η υστεροσαλπιγγογραφία μετά από την επέμβαση χρησιμοποιήθηκε ως μέθοδος αξιολόγησής της. Αμφοτερόπλευρη απόφραξη παρατηρήθηκε στο 83% των γυναικών, ενώ αναφέρθηκαν και περιπτώσεις έκτοπων κυήσεων. Μετά τις αρχικές αναφορές το ενδιαφέρον για την τεχνική αναζωπυρώθηκε. Σε μελέτη από δέκα μεγάλα κέντρα έγινε ανασκόπηση 773 περιπτώσεων.(67) Από τις 524 που υποβλήθηκαν σε υστεροσαλπιγγογραφία βατές σάλπιγγες είχαν οι 175, ενώ αναφέρθηκαν και 11 εγκυμοσύνες ανεβάζοντας το ποσοστό αποτυχίας στο 35,5% (186/524). Στις 249 περιπτώσεις στις οποίες δεν έγινε μετεγχειρητική σαλπιγγογραφία αναφέρθηκαν 59 ενδομήτριες και εξωμήτριες εγκυμοσύνες, ανεβάζοντας τον συνολικό αριθμό κυήσεων στο 23,7%. Παράλληλα, αναφέρθηκαν και επιπλοκές στο 3,2% των γυναικών. Σε αυτές περιλαμβάνονται η διάτρηση της μήτρας, οι τραυματισμοί του εντέρου, η περιτονίτιδα, και οι έκτοπες εγκυμοσύνες. Αναφέρθηκε ένας θάνατος μετά από διάτρηση του εντέρου και περιτονίτιδα.
Προσπάθεια απόφραξης των σαλπίγγων με τη χρήση Nd:YAG laser αναφέρθηκε από τον Donnez.(68) Υστεροσαλπιγγογραφία πραγματοποιήθηκε τρεις μήνες μετά την επέμβαση και επιβεβαίωσε την απόφραξη των ωαγωγών. Αντιδιαμετρικά αντίθετη και με φτωχά αποτελέσματα ήταν μια αντίστοιχη μελέτη των Brumsted και συν.(69) που παρατήρησαν ποσοστά αποτυχίας 76% σε περιπτώσεις που χρησιμοποιήθηκε Nd:YAG laser για υστεροσκοπικά καθοδηγούμενη στειροποίηση, με αποτέλεσμα να εγκαταλείψουν οριστικά τη μέθοδο.
Τα φτωχά αποτελέσματα της θερμικής καταστροφής της σάλπιγγας με υστεροσκοπική καθοδήγηση για την επίτευξη στειροποίησης και οι συνοδές επιπλοκές δημιούργησαν αρνητικό κλίμα μεταξύ των ιατρών. Σήμερα στην κλινική πράξη έχει σχεδόν εγκαταλειφθεί.

δ) Το "τρίτο κύμα"
Αποτελεί μια νέα επαναστατική μέθοδο με εντυπωσιακά αποτελέσματα και πολλές υποσχέσεις για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλειά της. Η συσκευή EssureΤΜ είναι ο πρώτος αντιπρόσωπος της νέας γενιάς και αποτελείται από ένα εσωτερικό μεταλλικό σπείραμα από ανοξείδωτο ατσάλι και ένα εξωτερικό σπείραμα από νικέλιο και τιτάνιο. Ίνες πολυθυλεϊνικής τερεφθαλάτης (ΡΕΤ) συμπορεύονται με το εσωτερικό σπείραμα. Τοποθετείται στον ενδοσαλπιγγικό αυλό με τη βοήθεια ειδικού υδροφιλικού καθετήρα υπό υστεροσκοπική καθοδήγηση.(70) Με την απομάκρυνση του οδηγού το εξωτερικό σπείραμα εκτυλλίσσεται και εκτεινόμενο σε όλη τη διάμετρο του αυλού αγκιστρώνει τη συσκευή στη θέση της. Στη συνέχεια οι ίνες ΡΕΤ προκαλούν καλοήθη ιστική ανάπτυξη, με τον ιστό της ινικής να προκαλεί πλήρη σαλπιγγική απόφραξη σε διάστημα τριών μηνών. Η συσκευή τοποθετείται με τη χρήση παρατραχηλικού block ή ήπιας μέθης και ο απαιτούμενος χρόνος είναι περίπου 35 λεπτά. Από τις αναφορές μελετών, τόσο πιλοτικών όσο και φάσης ΙΙ, η τοποθέτηση της συσκευής έγινε στο 84% των γυναικών (627/745). Αμφοτερόπλευρη απόφραξη των σαλπίγγων παρατηρήθηκε μετά από υστεροσαλπιγγογραφία στο 96% των γυναικών, με το ποσοστό να ανέρχεται στο 99,5% ένα έτος μετά την τοποθέτηση.(71-73) Μεγάλο πλεονέκτημα είναι η άμεση αγκίστρωση στον αυλό, αλλά και η δυνατότητα, λόγω της ελαστικότητας του εξωτερικού ελάσματος, να προσαρμόζεται στο σχήμα και στη διάμετρο οποιασδήποτε σάλπιγγας. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται η μονιμότητά της, καθώς είναι πολύ δύσκολη η αφαίρεση της συσκευής EssureΤΜ όταν τοποθετηθεί ορθά, η μεγάλη εξειδίκευση που απαιτείται για την υστεροσκοπική της τοποθέτηση και η ανάγκη επανάληψης της μεθόδου όταν υπάρχει σπασμός ή μερική απόφραξη της σάλπιγγας από ενδομητρίωση ή πυελική φλεγμονή.
Η μέθοδος Adiana αποτελεί τη νεότερη μέθοδο υστεροσκοπικής στειροποίησης "τρίτου κύματος". Είναι συνδυασμός ελεγχόμενης θερμικής καταστροφής της ενδοσάλπιγγας με ταυτόχρονη τοποθέτηση βιοσυμβατού υλικού στον σαλπιγγικό αυλό. Η θερμική ενέργεια καταστρέφει το επιθήλιο και η επουλωτική εξεργασία οδηγεί στην εναπόθεση ινοβλαστών σε άμεση επαφή με το βιοσυμβατό υλικό που αποικίζεται. Η εναπόθεση και η αύξηση του ιστού προκαλεί απόφραξη του αυλού και αγκίστρωση του βιοσυμβατού υλικού στη σωστή θέση. Η πρώτη πειραματική μελέτη ξεκίνησε τον Νοέμβριο του 2002 και αναφέρονται ποσοστά επιτυχίας 94% χωρίς επιπλοκές ή παρενέργειες. Απαιτούνται όμως προοπτικές μελέτες με μεγαλύτερο αριθμό γυναικών για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.
Από όλες τις υστεροσκοπικές μεθόδους στειροποίησης μόνο οι μέθοδοι "τρίτου κύματος" φαίνεται πως θα αποτελέσουν πεδία έρευνας και εφαρμογής, διότι έχουν δώσει ενθαρρυντικά μέχρι στιγμής αποτελέσματα, είναι καλά αποδεκτές από τις γυναίκες και δεν εμφανίζουν παρενέργειες ή νοσηρότητα. Οι μέθοδοι χημικής, μηχανικής και θερμικής καταστροφής της σάλπιγγας παρά το μικρό κόστος δεν εφαρμόζονται σήμερα, παρά μόνο σε ελάχιστες περιπτώσεις σε χώρες του τρίτου κόσμου.

ΒΑΣΕΚΤΟΜΗ
Η ανδρική στειροποίηση ή βασεκτομή είναι μια ιδιαίτερα δημοφιλής μέθοδος στις Αγγλοσαξωνικές χώρες. Στις ΗΠΑ περισσότερο από 300.000 άνδρες υποβάλλονται κάθε χρόνο σε βασεκτομή. Η τεχνική είναι απλή και συνήθως γίνεται με τοπική αναισθησία σε επίπεδο εξωτερικού ιατρείου και διαρκεί λιγότερο από 30 λεπτά. Εκτελείται μία μικρή τομή στο άνω και έξω τμήμα του οσχέου και απολινώνονται οι σπερματικοί πόροι στην πορεία τους από το όσχεο προς τον βουβωνικό πόρο, ενώ παράλληλα μπορεί να γίνει και εκτομή ενός τμήματός τους. Η ίδια τακτική ακολουθείται και στον άλλο όρχι. Η αποτυχία της μεθόδου υπολογίζεται μικρότερη από 0,2%. Η βασεκτομή έχει μικρότερη νοσηρότητα και μικρότερο κόστος από τη λαπαροσκοπική στειροποίηση.(74,75)
Μειονέκτημα της μεθόδου είναι πως η στειροποίηση δεν είναι άμεση. Για την πλήρη εκκένωση των σπερματικών πόρων από τα εναπομείναντα σπερματοζωάρια μπορεί να μεσολαβήσει διάστημα μερικών εβδομάδων ή και μηνών. Το σπέρμα πρέπει να ελεγχθεί και, εάν σε δύο διαδοχικές εκσπερματίσεις δεν βρεθούν σπερματοζωάρια, θεωρείται επιτυχής η επέμβαση.
Η αναστόμωση των σπερματικών πόρων δεν είναι πάντα επιτυχής. Βατότητα επιτυγχάνεται στο 50-60%, ενώ η αποκατάσταση της φυσικής γονιμότητας περιορίζεται στο 20-30%. Οι παράγοντες που επηρεάζουν την αποκατάσταση της γονιμότητας μετά από βασεκτομή είναι η εφαρμογή μικροχειρουργικής για την αποκατάσταση της συνέχειας των σπερματικών πόρων, η παρουσία σπερματικών κοκκιωμάτων και ο χρόνος που μεσολαβεί από τη βασεκτομή, διότι η χρόνια απόφραξη των σπερματικών πόρων και η πιθανή ανάπτυξη αντισπερμικών αντισωμάτων μειώνει προοδευτικά την ικανότητα σπερματογένεσης.(76) Σε περιπτώσεις αποτυχίας της αναστόμωσης χρησιμοποιείται η τεχνική της μικρογονιμοποίησης με σπερματοζωάρια που λαμβάνονται από τους όρχεις με βελόνη βιοψίας ή με ανοικτή βιοψία.

Summary
Theodoridis TD, Grimbizis G.
Surgical contraception.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):219-228, 2004

Sterilization is the most commonly chosen method of contraception worldwide. After the boom of endoscopic surgery the acceptance of the procedure among couples has increased, as sterilization became a day case procedure with high success rates and low complication rates and low morbidity. In this article all the surgical methods of male and female sterilization are reviewed. Emphasis is given in the most popular techniques and the failure rates of the procedures. Reversal of srerilization procedures are also discussed and the pregnancy rates after reversal are analysed.

Key words: Sterilization, laparotomy, laparoscopy, hysteroscopy, vasectomy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Association for Voluntary Surgical Contraception News 1989; 27:1
2. Population Report. Voluntary female sterilization, Series C, No 10. 1990; 1:2-23.
3. ACOG Technical Bulletin. Sterilization. Washin-gton DC, Committee on Technical Bulletins: The American College of Ob/Gyn, No 222, 1996.
4. Hulka JF, Philips JM, Peterson HB et al. Laparoscopic sterilization American Association of Gynecologic Laparoscopists 1993 Membership Survey. J am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 2:137.
5. Hulka JF, Reich H. Textbook of Laparoscopy 3rd Ed, Philadelphia, WB Saunders, 1998; 139-166.
6. Lin L, Luo L, Wu SZ et al. Pshycological long term effects of sterilization on anxiety and depression. Contraception 1996; 54:345.
7. Cunningham FG, Mc Donald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrop LC. Williams Obstetrics. 9th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange, 1993.
8. Irving FC. A new method of ensuring sterility following caesarean section. Am J Obstet Gynecol 1924; 8:335.
9. Kroener WF Jr. Surgical sterilization by fimbriectomy. Am J Obstet Gynecol 1969;104:247.
10. Metz KGP. Failures following fimbriectomy. Fertil Steril 1977; 28:66.
11. Palmer R. Essay de sterilisation tubaire coelio-scopique par electrocoagulation isthmique. R.C. Soc Franc Gynaecol 1962; 5:3.
12. Frankenheim H. Die tuben sterilisation unter sicgh mit dem laparoscope. Geburtsitifle Fraunheilkunde 1964; 24:470-473.
13. Steptoe PC. Gynaecological endoscopy, laparoscopy and culdoscopy. Gen Obstet Gynaecol Br Comm 1965; 72:535-543.
14. Kepplinger RK. Ancillary uses of bipolar forceps. J Reprod Med 1977; 18:254.
15. Rioux JE, Cloutier D. Bipolar cautery for sterilisation by laparoscopy. J Reprod Med 1974; 13(1):6-10.
16. Semm K. Thermal coagulation for sterilisation. Endoscopy 1973; 5:218.
17. Hulka JF, Fisburn JI, Mercer JP et al. Laparoscopic sterilization with a spring-clip: a report of the first fifty cases. Am J Obstet Gynecol 1973; 116:715-718.
18. Filshie GM, Casey D, Pogmore JR et al. The titanium/silicone rubber clip for female sterilisation. Br J Obstet Gynaecol 1981; 88:655-656.
19. Yoon I, King TM. A preliminary and intermediate report on a new laparoscopic tubal ring procedure. J Reprod Med 1975; 5:54-56.
20. Rioux JE. Late complications of female sterilizations. A review of the literature and a proposal for further research. J Reprod Med 1977; 19:329-340.
21. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, et al. The risk of pregnancy after tubal sterilisation: Findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Ostet Gynecol 1996; 174:1161-1168
22. Vassey M, Huggins G, Lawless M et al. Tubal sterilization: findings in a large prospective study. Br J Obstet Gynaecol 1983; 90:203-209.
23. Hirsch HA, Nasser E. Bipolar high frequency. In Van Lith DAF, Keith LG, Van Hall eds. New trends in female sterilization. Chicago/London Year Book Medical, 1983:83-90.
24. Spencer CP, Theodoridis T, Erian J. Laparoscopic laser tubal sterilisation. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1998; 5(3 S):50.
25. Θεοδωρίδης Θ., Δημητριάδης Θ, Erian J. Διατομή της σάλπιγγας με laser για στειροποίηση. Ανακοινώθηκε στο 2o Πανελλήνιο Συνέδριο Ηλληνικής Εταιρείας Γονιμότητας & Στειρότητας, Θεσσαλονίκη, 6-8 Δεκεμβρίου 2002.
26. Erian J. Προσωπική επικοινωνία.
27. Fox MD, Long CA, Meeks GR et al. Laparoscopic Pomeroy tubal ligation as teaching model for residens. J Reprod Med 1994; 39:862.
28. Thomas AG, Dottino P, Brodman M et al. Laparoscopic Pomeroy tubal ligation in a residency training program. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 4:324.
29. Newton JR. Contraception update. In Newton JR ed. Clinics in Obstetrics and Gynaecology. 1984; 11(3):603-640.
30. Bhiwandiwala PP, Mumford S, Feldblum PJ. A comparison of different laparoscopic sterilization occlusion techniques in 24.439 procedures. Am J Obstet Gynecol 1982; 144:319-331.
31. Pennev GC, Souter V, Glasier A et al. Laparoscopic sterilisation: opinion and practice among Gynaecologists in Scotland. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:71-77.
32. Penfield AJ. The Filshie clip for female sterilization: a review of the world experience. Am J Obstet Gynecol 2000; 182:485-489.
33. Kesby GJ, Korda AR. Migration of Filschie clip into urinary bladder seven years after laparoscopic sterilisation. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:379-382.
34. Siew L. Vaginal expulsion of Hulka clip: a case report. J Reprod Med 1991; 36:695-696.
35. Chi I, Jones DB. Incidence of risk factors and prevention of post sterilization and regret in women: An updated international review from an epidemiological perspective. Obstet Gynecol Surv 1994; 49-10.
36. Grimes DA ed. Update on female sterilization. The contraception report. 1997; 7:13.
37. Greisman B. Ectopic pregnancy in women of previous tubal sterilization at a Canadian Community Hospital. J Reprod Med 1991; 36:206.
38. McClausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am J Obstet Gynecol 1980; 136:97.
39. FDA Advisory Panel Meeting. 26 February 1996.
40. Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, et al. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: Findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol 2002; 96:997-1002.
41. Winston RLM. Why 103 women asked for reversal of sterilisation. Br Med J 1977; 2:305-307.
42. Gomel V. Profile of women requesting reversal of sterilization. Fertil Steril 1978; 30:39-41.
43. Wilcox LS, Chu SY, Eaker ED et al. Risk factor for regret after tubal sterilization: 5 year follow-up in prospective study. 1991; 55:27-33.
44. Cha SH, Lee MH, Kim JH et al. Fertility outcome after tubal anastomosis by laparoscopy and laparotomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2001; 8:348-352.
45. Barjot PJ, Marie G, Von Theobald P. Laparoscopic tubal anastomosis and reversal of sterilization. Hum Reprod 1999; 14:1222-1225.
46. Kallo P, Cooper M. Fertility outcomes following laparoscopic tubal re-anastomosis post tubal sterilisation. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2002; 42:256-258.
47. Winston RML. Microsurgery of the fallopian tube: From fantasy to reality. Fertil Steril 1980; 34:521-530.
48. Silber SJ, Cohen R. Microsurgical reversal of female sterilization: The role of tubal length. Fertil Steril 1980; 33:598-601.
49. Hulka JF, Nobel AD, Letchworth AT et al. Reversibility of clip sterilization. Lancet 1982; 2:927.
50. Dubuisson JB, Chapron C, Nos C et al. Sterilization reversal: fertility results. Hum Reprod 1995; 10:1145-1151.
51. Grimbizis G, Vanderhost M, Camus M et al. Intra-cytoplasmic sperm injection (ICSI) results in women older than 39 according to age and the number of embryos replaced in selective or nonselective transfers. Hum Reprod 1998; 13:884-889.
52. Ηibbert ML, Buller JL, Seymour SD. A microlaparoscopic technique for Pomeroy tubal ligation. Obstet Gynecol 1997; 90:249.
53. Schnepper FW. Sterilization by open laparoscopy in a private office. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1997; 4:469.
54. Θεοδωρίδης Θ, Γκριμπίζης Γ, Μπόντης Ι. Υστεροσκόπηση: Iστορική αναδρομή και σύγχρονες εφαρμογές. Ελληνική Μαιευτική Γυναικολογία 2002; 14:379-386.
55. Zipper J, Stacheti E, Medel M. Human fertility control by transvaginal application of quinacrine on fallopian tube. Fertil Steril 1970; 21:581.
56. Quinones R, Alvarado A, Ley E. Hysteroscopic srerilization. Int J Obstet Gynecol 1976; 14:27-34.
57. Kang X, Wan H, Wang P. Effectiveness of phenol-atabrine paste (PAP) instillation for female sterilisation. Int J Obstet Gynecol 1990; 33:49.
58. Richart R, Newrith R, Goldsmith A, Edelman D. Intrauterine administration of methyl cyanocrylate as an outpatient method of permanent female sterilisation Am J Obstet Gynecol 1987; 156:981-987.
59. Craft I. Utero-tubal ceramic plugs. In Sciarra J, Droegemueller W, Speidel J eds. Advances in Female Sterilization Techniques. Hagerstown, MD: Harper and Row, 1976.
60. Brudin J. Trancervical sterilization in the human female by hysteroscopic application of hydrogelic occlusive devices into the intramural parts of fallopian tubes: 10 years experience of the P-block. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1991; 39:41-49.
61. Hamou J, Gasparri F, Cittadini E. Hysteroscopic placement of nylon intratubal devices for potentially reversible sterilization. In Siegler A, Ansari AH, eds. The fallopian tube:Basic Stydies and Clinical Considerations. New York: Futura, 1986.
62. Hosseinian A, Lucero S, Kim M. Hysteroscopic implantation of uterotubal junction blocking devices. In Sciarra J, Droegemueller W, Speidel J eds. Advances in Female Sterilization Techniques. Hagerstown, MD: Harper and Row 1976:169.
63. Sugimoto O. Sterilization by electrocoagulation. In Sciarra J, Butler J, Speiddell J eds. Hysteroscopic sterilization. New York: Intercontinental Medical Books 1974.
64. Hart R, Magos A. The development of a novel method of hysteroscopic sterilization. J Laparo-endoscop Adv Surg Tech 2002; 12:365-370.
65. Loffer F. Hysteroscopic sterilization with the use of formed-in-place silicone plugs. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:261-270.
66. Hyams N. Sterilization of the female by coagulation of the uterine cornu. Am J Obstet Gynecol 1934; 28:96.
67. Darabi K, Richart R. Collaborative study on hysteroscopic sterilization procedures. Obstet Gynecol 1977; 49:48-54.
68. Donnez J, Malvaux V, Nisolle M, Casanas F. Hysteroscopic sterilization with Nd:YAG laser. J Gynecol Surg 1990; 6:149-153.
69. Brumsted JR, Shirk G, Soderling MJ, Reed T. Attempted transcervical occlusion of the fallopian tube with Nd:YAG laser. Obstet Gynecol 1991; 77:327-328.
70. Valle RF, Carignan M, Wright T. Tissue responce to the STOP microcoil trancervical permanent contraceptive device: results from a prehysterectomy study. Am Soc Reprod Med 2001; 75:974-980.
71. Valle RF, Cooper J, Kerin J. Hysteroscopic tubal sterilization with the Essure nonincisional permanent contraception. Obstet Gynecol 2002; 99(S4):11.
72. Kerin J, Carignan C, Cher D. The safety and effectiveness of a new hysteroscopic method for permanent birth control: results of the first Essure pbc clinical study. Aust NZ J Obstet Gynaecol 2001; 41:364-370.
73. Cooper J. Clinical experience with Essure permanent birth control in 745 women. Ανακοινώθηκε στο: Congress of Gynaecological Endoscopy and Innovative Surgery, Berlin, Germany, April 25-28, 2002.
74. Viddeleer AC, Lycklama A, Nijeholt GAB. Lethal Fournier's gangrene following vasectomy. J Urol 1992; 147:1613.
75. Ackerman CFS, MacIsaac SG, Schual R. Vasectomy: Benefits and risks. Int J Obstet Gynaecol 1979; 16:493.
76. DeCherney AH, Pernoll ML. Current Obstetric & Gynecologic Diagnosis and treatment. 8th ed. Norwalk, Connecticut: Appleton and Lange 1994.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα