Το αντισυλληπτικό χάπι

Γ. Πάντος
Δ. Τσολακίδης
Ι. Μπόντης

Α΄ Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ,
Νοσοκομείο "Παπαγεωργίου",
Θεσσαλονίκη
Αλληλογραφία:
Γεώργιος Α. Πάντος
Μητροπόλεως 40
Θεσσαλονίκη 54623
Τηλ: 2310-263212
e-mail: padosgyn@hol.gr
Κατατέθηκε: 23/10/03
Εγκρίθηκε: 07/12/03

Περίληψη
Τα από του στόματος αντισυλληπτικά διατίθενται από τις αρχές του ΄60, όμως η ιστορία τους αρχίζει από τις αρχές του 20ου αιώνα. Η αιθυνιλοιστραδιόλη και τα προγεστερινοειδή αποτελούν τα συστατικά του αντισυλληπτικού δισκίου σε δοσολογία που παρουσιάζει σημαντική μείωση ανάλογα με την γενεά του "χαπιού", δεδομένου ότι αυτή σχετίζεται άμεσα με τις ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι προσπάθειες της κλινικής φαρμακολογίας έχουν στόχο τη βελτιστοποίηση της αποτελεσματικότητας με την ταυτόχρονη μείωση των ανεπιθύμητων δράσεων. Τα τελευταίας γενεάς αντισυλληπτικά δισκία προσφέρουν υψηλή αντισυλληπτική ικανότητα, εξαιρετικό έλεγχο του κύκλου και χαμηλό ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών. Το αντισυλληπτικό εκτός της αντισυλληπτικής του δράσης έχει θετική επίπτωση στη ρύθμιση του κύκλου, στην αντιμετώπιση των ορμονικών διαταραχών και των λειτουργικών κύστεων των ωοθηκών και του μαστού, ενώ τα κλινικά προβλήματα που σχετίζονται με τη χορήγησή του είναι περιορισμένα και περιλαμβάνουν την αιμόρροια κατά τη διάρκεια της λήψης, τις μεταβολές του σωματικού βάρους και τις ψυχολογικές μεταβολές.

Όροι ευρετηρίου: Αντισυλληπτικό δισκίο, αντισύλληψη, αιθυνιλοιστραδιόλη, οικογενειακός προγραμματισμός.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η κλινική εφαρμογή της από του στόματος αντισύλληψης αρχίζει από τη δεκαετία του ΄60, η ιστορία της όμως ανάγεται στις αρχές του 20ού αιώνα, όταν πειραματικά δεδομένα έδειξαν ότι οι ωοθήκες είναι όργανα με ωοθηκική λειτουργία. Πράγματι, το 1920 οι Haberlandt και συν.(1) παρατήρησαν αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας με τη χορήγηση στεροειδών σε επίμυες, καθώς και άμεση συσχέτιση με την κύηση και τη λειτουργία του ωχρού σωματίου. Κατά τη χρονική αυτή περίοδο, λοιπόν, προτάθηκε από τον Haberlandt η χορήγηση ορμονών ως αντισυλληπτική μέθοδος. Όμως, ο προσδιορισμός της χημικής τους δομής και η σύνθεσή τους στο εργαστήριο θα χρειαζόταν πολύ καιρό ακόμη, και έτσι για την εξαγωγή των στεροειδών ορμονών απαιτούνταν τεράστιες ποσότητες ούρων γυναικών, ενώ χαρακτηριστικά αναφέρεται ότι για την παραγωγή 12mg οιστραδιόλης απαιτούνταν 80.000 ωοθήκες. Οι έρευνες που ακολούθησαν αποτελούν ιστορία που αφορά την απομόνωση των στεροειδών της ωοθήκης, τη σύνθεσή τους στο εργαστήριο και τέλος τη χρησιμοποίησή της για την από του στόματος αντισύλληψη.
Η συμβολή του George Pincus, από το τμήμα της Πειραματικής Βιολογίας της Μασαχουσέτης, υπήρξε καθοριστικής σημασίας στην κλινική πράξη, δεδομένου ότι το 1958 για πρώτη φορά χορήγησε συνδυασμό οιστρογόνων-προγεστερόνης για από του στόματος αντισύλληψη. Αρχικά, το οιστρογόνο αποτελούταν από 50-500μg μεστρανόλης, σημαντικά μεγάλη ποσότητα, η οποία επιτύγχανε αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας σε συνδυασμό με τη νοραιθινδρόνη (Syntex) ή τη νοραιθινοδρέλη (Searle) που περιείχε.(2) Η Searle κυκλοφόρησε το 1960 το πρώτο αντισυλληπτικό δισκίο με την εμπορική ονομασία Enovid (150μg μεστρανόλης και 9,85mg νοραιθινοδρονέλη) και αμέσως μετά η Ortho-Novum το 1962 με τη χρησιμοποίηση νοραιθιδρόνης, ενώ αργότερα το 1968 η Wyeth εισήγαγε τη νοργεστρέλη. Έκτοτε, έκαναν την εμφάνισή τους διάφορα σκευάσματα με ποικίλη σύνθεση και δοσολογία , με στόχο πάντοτε τη χαμηλότερη δυνατή δόση και την ασφαλέστερη αντισυλληπτική κάλυψη.

ΣΥΝΘΕΣΗ ΤΩΝ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΩΝ
Τα οιστρογόνα

Η οιστραδιόλη αποτελεί το πλέον αποτελεσματικό οιστρογόνο, το οποίο παράγεται από τις ωοθήκες. Το μεγαλύτερο, όμως, πρόβλημα που σχετίζεται με τη σύνθεσή της στο εργαστήριο αποτελεί η αδρανοποίησή της, όταν χορηγείται από το στόμα. Το 1938 επιτεύχθηκε ένα σημαντικό επιστημονικό γεγονός με την προσθήκη μιας αιθυλομάδας στη θέση C-17 της οιστραδιόλης, η οποία διατήρησε τη δραστικότητά της, όταν χορηγείται από το στόμα(3) (εικόνα 1). Η αιθυλοιστραδιόλη και η μεστρανόλη αποτελούν τα δύο συνθετικά οιστρογόνα, τα οποία χρησιμοποιούνται σχεδόν αποκλειστικά σε όλα τα αντισυλληπτικά δισκία, η δε οιστρογονική τους δράση είναι περίπου 20 φορές ισχυρότερη από τα φυσικά οιστρογόνα.

Τα προγεστερινοειδή
Η προγεστερόνη, όπως είναι γνωστό, παράγεται σχεδόν αποκλειστικά από το ωχρό σωμάτιο μετά την ωοθυλακιορρηξία και προετοιμάζει το ενδομήτριο για να υποδεχθεί το γονιμοποιημένο ωάριο. Είναι ένα στεροειδές με 21 άτομα άνθρακος και μεταβολισμό παρόμοιο με εκείνο των οιστρογόνων. Όταν χορηγείτο από το στόμα, δεν είχε σημαντική βιολογική δράση και ως εκ τούτου η συνθετική του παρασκευή αποτέλεσε αναγκαιότητα. Το 1938 παρατηρήθηκε, όμως, ότι η προσθήκη μιας αιθυλομάδας στην τεστοστερόνη στη θέση 17, όχι μόνο δεν την αδρανοποίησε, όταν χορηγείτο από το στόμα, αλλά είχε ως αποτέλεσμα την ύπαρξη κάποιας προγεστερονικής δραστηριότητας, η οποία όμως ταυτόχρονα παρείχε μικρού βαθμού αναβολική και ανδρογονική δράση.
Το 1951 συντέθηκε η νοραιθιδρόνη με την αφαίρεση του άνθρακα στη θέση 19, η οποία παρουσίαζε εκτεταμένη προγεστερονική δραστηριότητα,(4) τα δε παράγωγα του τύπου αυτού ονομάστηκαν 19-νορ-στεροειδή, δεδομένου ότι το στερητικό nor υποδηλώνει την αφαίρεση του C-19 (εικόνα 2). Στη συνέχεια η φαρμακευτική βιομηχανία παρασκεύασε και άλλα προγεστερινοειδή με βιολογική δραστηριότητα έως και δέκα φορές ισχυρότερη από τη φυσική προγεστερόνη, ενώ η ανακάλυψη των συνθετικών οιστρογόνων και της προγεστερόνης κατέστησαν πρακτικά εφαρμόσιμη και αποτελεσματική τη χρήση τους με σκοπό την αντισύλληψη.


Eικόνα 1. Οιστρογόνα χρησιμοποιούμενα στο αντισυλληπτικό δισκίο μετά προσθήκης μιας αιθυλομάδας στην οιστραδιόλη.

ΦΑΡΜΑΚΟΛΟΓΙΑ
Τα μόνα οιστρογόνα που περιέχουν τα αντισυλληπτικά δισκία είναι η αιθινυλοιστραδιόλη και ο 3-μεθυλαιθέρας αυτής, η μεστρανόλη. Η πλειοψηφία των αντισυλληπτικών περιέχουν έως 35μg αιθινυλοιστραδιόλης.
Όσον αφορά στα παράγωγα της 19-νορ-τεστοστερόνης, είναι τα μόνα που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη. Από τα προγεστερινοειδή που χρησιμοποιούνται στις ΗΠΑ, μόνο η νοργεστρέλη έχει δύο ισομερή, εκ των οποίων η λεβονοργεστρέλη αποτελεί το βιοδραστικό. Το εμπορικό σκεύασμα Nordette περιέχει 0,15mg νοργεστρέλης, ενώ το Οvral 0,5mg νοργεστρέλης. Επιπλέον, τα δύο νεότερα προγεστερινοειδή, η δεσοργεστρέλη και η νοργεστιμάτη, έχουν εισαχθεί και χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη, ενώ στην Ευρώπη χρησιμοποιείται ένα τρίτο, η γεστοδένη (πίνακας 1). Όλα τα προγεστερινοειδή αρχικά χρησιμοποιήθηκαν για την προγεστερονική τους δράση, αλλά σήμερα συγκρίνονται και για την οιστρογονική, την αντιοιστρογονική και την ανδρογόνο δράση τους, οι οποίες πάντα θα πρέπει να λαμβάνονται υπ' όψιν όταν χορηγούνται σε ειδικές υποομάδες γυναικών. Εξάλλου, είναι σαφές ότι τα προγεστερινοειδή έχουν σημαντική δράση στο λιπιδαιμικό προφίλ, στον πηκτικό μηχανισμό καθώς και μη ενδοκρινική δράση, που πάντα θα πρέπει να συνυπολογίζονται.

ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
Τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά, τα οποία περιέχουν οιστρογόνα και προγεστερινοειδή, αποτελούν τα πλέον αποτελεσματικά μέσα αντισύλληψης, η δε αποτελεσματικότητά τους οφείλεται στην παρέμβασή τους σε διάφορα επίπεδα της αναπαραγωγικής λειτουργίας:(5)

Ι. Καταστολή της FSH-LH

Η χορήγηση των αντισυλληπτικών δισκίων επιτυγχάνει την αναστολή της ωοθυλακιορρηξίας με την καταστολή αμφοτέρων των γοναδοτροπινών με δράση στον υποθάλαμο και στην υπόφυση. Αρχικά η προγεστερονική τους δράση καταστέλλει την LH και ως εκ τούτου αναστέλλει την ωοθυλακιορρηξία, ενώ η οιστρογονική τους δράση καταστέλλει την FSH, αναστέλλοντας κατ' αυτό τον τρόπο την επιλογή του επικρατούντος ωοθυλακίου. Ακόμη, όμως, και αν η ωοθυλακική ανάπτυξη δεν κατασταλεί επαρκώς, το προγεστερινοειδές που περιέχεται σε αυτά προλαμβάνει την εκκριτική αιχμή της LH, η οποία είναι απαραίτητη για την ωοθυλακιορρηξία.(6)


Εικόνα 2. Παρασκευή συνθετικών παραγώγων προγεστερόνης από την τεστοστερόνη.

ΙΙ. Αλλαγή της δομής του ενδομητρίου
Η χορήγηση των αντισυλληπτικών δισκίων καθιστά το ενδομήτριο ανενεργό, το οποίο χαρακτηρίζεται από λεπτούς αδένες και ατροφικό επιθήλιο, καθώς επίσης και ακανόνιστα εκκριτικό, με διαφόρου βαθμού εκκριτική ικανότητα των αδένων. Αμφότερες οι μεταβολές καθιστούν το ενδομήτριο μη δεκτικό για εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου.(7)

ΙΙΙ. Διαφοροποίηση της τραχηλικής βλέννης
Τα αντισυλληπτικά δισκία διαφοροποιούν, επίσης, την τραχηλική βλέννη, η οποία καθίσταται παχύρρευστη και λίγη σε ποσότητα, και ως εκ τούτου εχθρική στα σπερματοζωάρια.

ΙV. Μεταβολές στην κινητικότητα-λειτουργικότητα των σαλπίγγων
Είναι πιθανόν το αντισυλληπτικό δισκίο να επιδρά στην αλλαγή της κινητικότητας των σαλπίγγων, η οποία οφείλεται κυρίως στο προγεστερινοειδές, αλλά και στην εκκριτική ικανότητα των κυττάρων αυτής, απόψεις όμως οι οποίες δεν έχουν επαρκή επιστημονική τεκμηρίωση.

ΑΠΟ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΤΟΣ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΨΗ
Ι. Κυκλικά χορηγούμενα δισκία με συνδυασμό οιστρογόνων-προγεστερόνης
Είναι το κλασσικό "χάπι", το οποίο περιέχει την ίδια δοσολογία οιστρογόνου-προγεστερόνης σε όλα τα δισκία και το οποίο χορηγείται για 21 ημέρες ακολουθούμενο από διακοπή 7 ημερών. Η ποσότητα αιθυνιλοιστραδιόλης που περιέχεται, κυμαίνεται από 20 έως 35μg και σήμερα δεν υπερβαίνει ποτέ τα 50μg, διότι οι ανεπιθύμητες ενέργειές τους είναι δοσοεξαρτώμενες. Στην περίπτωση κατά την οποία η δοσολογία παραμένει σταθερή καθ' όλη τη διάρκεια της χορήγησής τους, το χάπι ονομάζεται μονοφασικό (Ovral, Nordette, Mercilon, Marvelon, Harmonette κ.λπ.).
Σε μια προσπάθεια ελάττωσης τόσο των οιστρογόνων, όσο και των προγεστερινοειδών εισήχθη στην κλινική πράξη η νεότερη γενιά των "χαπιών" που καλούνται φασικά (διφασικά ή τριφασικά). Τα τριφασικά δισκία είναι αποτελεσματικά στην επίτευξη αντισυλληπτικής δράσης.(8) Στην περίπτωση αυτή η δοσολογία της αιθυνιλοιστραδιόλης είναι 0,03mg, 0,04mg και 0,03mg τις 6, 5 και επόμενες 10 ημέρες αντίστοιχα, ενώ το αντίστοιχο προγεστερινοειδές είναι 0,05mg, 0,075mg και 0,125mg αντίστοιχα (Triquilar, Trinordiol).
To θεωρητικό αλλά και πρακτικό τους πλεονέκτημα είναι η ελάττωση των μεταβολικών επιπτώσεων και των ανεπιθύμητων ενεργειών. Όμως, η γενιά αυτή των χαπιών έχει σαφή μειονεκτήματα τα οποία συνοψίζονται στα κάτωθι:
Α. Δυσκολία συμμόρφωσης της ασθενούς λόγω του διαφορετικού χρώματος των χαπιών.
Β. Αιμόρροια εκ διαφυγής (spotting), η οποία είναι διπλάσια σε συχνότητα συγκρινόμενη με τα μονοφασικά.
Σε μια προσπάθεια περαιτέρω μείωσης της δόσης των οιστρογόνων και της αιμόρροιας εκ διαφυγής εισήχθη στην κλινική πράξη η γενεά των "συμφασικών" χαπιών (Gracial), η οποία περιέχει στην πρώτη και τη δεύτερη φάση οιστρογόνα-προγεστερινοειδή (7 ημέρες 0,04mg αιθυνιλοιστραδιόλης-0,025mg δεσοργεστρέλης και 15 ημέρες 0,03mg αιθυνιλοιστραδιόλης-0,125mg δεσοργεστρέλης).
Τέλος, η προσπάθεια επιπλέον μείωσης της δοσολογίας των αντισυλληπτικών δισκίων σε προγεστερινοειδή είχε ως αποτέλεσμα τα τριφασικά νέας γενεάς (Laurina, κ.τ.λ.). Στην περίπτωση αυτή η μείωση των προγεστερινοειδών σε σχέση με τα μονοφασικά είναι δεδομένη, δοθείσης της "τριφασικής" τους μορφής, ενώ η μείωση της αιμόρροιας εκ διαφυγής, η οποία ήταν συχνή, επιτυγχάνεται με την αλλαγή της σχέσης οιστρογόνων-προγεστερινοειδών. Επιπλέον, η αύξηση της προγεστερονικής δράσης (δεσογεστρέλη 50μg, 100μg, 150μg στις 7, 14 και 21 ημέρες και αντίστοιχα αιθυνιλοιστραδιόλη 35μg, 30μg, 30μg) βελτιστοποιεί την καταστολή των ωοθηκών, ενώ η χαμηλή ανδρογόνος δράση ελαττώνει τις ανεπιθύμητες ενέργειες και έχει ευεργετική δράση στο δέρμα.

ΙΙ. Συνεχής μη κυκλική χορήγηση προγεστερινοειδούς (minipill)
Τα δισκία αυτά περιέχουν μόνο προγεστερινοειδές συνήθως 35mg νορεθιδρόνης ή 0,075mg νοργεστρέλης (Micronor, Ovrette, κ.τ.λ.). Η χρήση του συγκεκριμένου τύπου περιλαμβάνει τη συνεχή χορήγησή του, η οποία έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση αίματος εκτός της εμμήνου ρύσεως, αλλά και τη διαφοροποίηση του κύκλου.(10) Ο μηχανισμός δράσης δεν είναι γνωστός, φαίνεται όμως ότι η αντισυλληπτική δράση ασκείται μέσω διαφοροποίησης της τραχηλικής βλέννης, καθώς επίσης και της φθαρτοειδούς μετατροπής του ενδομητρίου, η οποία εμποδίζει την εμφύτευση.

ΙΙΙ. Χάπι μετά συνουσία (morning after pill)
H χρησιμοποίηση του χαπιού μετά συνουσία βασίζεται στην παρατήρηση ότι στα θηλαστικά η χορήγηση οιστρογόνων ελαττώνει την πιθανότητα κύησης.(11) Φαίνεται, λοιπόν, ότι η χορήγηση υψηλών δόσεων οιστρογόνων ή συνδυασμού οιστρογόνων και προγεστερινοειδών, όταν χορηγηθούν εντός 12 ωρών από τη συνουσία και βεβαίως πριν την εμφύτευση, ελαττώνει την πιθανότητα κύησης. Ο ακριβής μηχανισμός δράσης δεν είναι γνωστός, όμως το ενδομήτριο διαφοροποιείται και κατά συνέπεια αλλάζει το "παράθυρο εμφύτευσης". Είναι δυνατόν να χρησιμοποιηθούν κοινά αντισυλληπτικά με περιεκτικότητα οιστρογόνου 50μg, με χορήγηση 4 δισκίων ημερησίως για διάστημα 5 ημερών ή λεβονογεστρέλης 750μg (Νοrlevo) 2 χάπια εντός των πρώτων 12 ωρών και όχι αργότερα των 72 ωρών από τη σεξουαλική επαφή. Ακολουθεί η λήψη δεύτερου δισκίου μετά από 12 ώρες. Είναι ευνόητο ότι η μέθοδος αποτελεί λύση ανάγκης και όχι επιλογής, ενώ μετά την εμφύτευση του γονιμοποιημένου ωαρίου τα αποτελέσματα είναι απογοητευτικά.(12)

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Η αποτελεσματικότητα των αντισυλληπτικών δισκίων τελευταίας γενεάς είναι συγκρίσιμη με εκείνη των παλαιότερης γενεάς με μικρή δόση οιστρογόνων (μικρότερη των 50μg), καθώς και των μονοφασικών με μεγαλύτερη δόση οιστρογόνων-προγεστερινοειδούς. Μεγάλες μελέτες με επαρκή ενημέρωση των γυναικών αναφέρουν ετήσιο ποσοστό αποτυχίας 0,1%, ενώ πρακτικά η συνήθης χρήση τους έχει ποσοστό αποτυχίας 3% κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους λήψης τους.(14) Το μεγαλύτερο ποσοστό ανεπιθύμητων κυήσεων συμβαίνει όταν παραλειφθεί ένα ή περισσότερα χάπια ή όταν η επόμενη σειρά αντισυλληπτικών δισκίων αρχίζει με καθυστέρηση, με αποτέλεσμα αναστολή της ωοθηκικής καταστολής.

ΕΥΕΡΓΕΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΤΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΩΝ ΔΙΣΚΙΩΝ
Τα αντισυλληπτικά δισκία ασκούν προστατευτική δράση στον καρκίνο των ωοθηκών και του ενδομητρίου σύμφωνα με τα αποτελέσματα προοπτικών, ορθά σχεδιασμένων μελετών. Τόσο η θετική αυτή επίπτωση, όσο και η συσχέτισή τους με τον καρκίνο του μαστού αναφέρονται σε άλλο κεφάλαιο του παρόντος τεύχους.

Έκτοπη κύηση
Η χορήγηση των αντισυλληπτικών δισκίων συνοδεύεται από ευεργετική επίδραση στη συχνότητα της έκτοπης κύησης. Σωστά σχεδιασμένες μελέτες (case-control) υπολογίζουν μείωση του κινδύνου αυτού σε 0,01%.(150) Ως εκ τούτου, γυναίκες με ιστορικό προηγούμενης έκτοπης κύησης θα πρέπει να ενθαρρύνονται στη λήψη αντισυλληπτικού δισκίου. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η μείωση στη συχνότητα της έκτοπης κύησης μετά τη χορήγηση του "χαπιού" είναι μεγαλύτερη από οποιαδήποτε άλλη αντισυλληπτική μέθοδο, πλην του ενδομήτριου σπειράματος λεβονογεστρέλης (Mirena).(16).

Πυελική φλεγμονή
Είναι γνωστό ότι το ανδρικό προφυλακτικό αποτελεί το καλύτερο μέσο αποφυγής των σεξουαλικών μεταδιδόμενων νοσημάτων. Το προγεστερινοειδές συστατικό του αντισυλληπτικού δισκίου έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία παχύρρευστης τραχηλικής βλέννης, η οποία πωματίζει τον τράχηλο και αποτελεί φυσικό φραγμό για τις ανιούσες μολύνσεις. Επιδημιολογικές μελέτες αναφέρουν ότι η χορήγηση αντισυλληπτικών δισκίων τουλάχιστον για ένα έτος είχε ως αποτέλεσμα μείωση των εισαγωγών που οφείλονταν σε πυελική φλεγμονή σε ποσοστό 60%, η δε προστατευτική αυτή δράση είναι ανεξάρτητη από την περιεκτικότητα του "χαπιού" σε οιστρογόνα-προγεστερινοειδές.(17)

Διαταραχές εμμήνου ρύσεως
Είναι γνωστό ότι περίπου το 50% των γυναικών αναφέρουν άλλοτε άλλου βαθμού δυσμηνόρροια, η οποία έχει άμεση επίπτωση στην ποιότητα ζωής τους. Έχει διαπιστωθεί ότι η χορήγηση του αντισυλληπτικού δισκίου συνοδεύεται από σαφή μείωση της έντασης και της διάρκειας του πόνου κατά την έμμηνο ρύση. Η βιολογική αυτή δράση ασκείται μέσω της μείωσης της παραγωγής της προσταγλανδίνης F2a.(18) Eξάλλου είναι γνωστό ότι η ποσότητα αίματος της εμμήνου ρύσεως μειώνεται μετά τη χορήγηση αντισυλληπτικού δισκίου και το γεγονός αυτό δρα συνεργικά στην περαιτέρω μείωση της δυσμηνόρροιας. Εξάλλου, η προσθήκη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών σκευασμάτων αυξάνει τη θετική επίπτωση του αντισυλληπτικού δισκίου στην ένταση της δυσμηνόρροιας, ενώ εναλλακτικά είναι δυνατόν να χορηγηθούν 30μg οιστρογόνου αντί του "χαπιού" με την ίδια αποτελεσματικότητα.(19)

Σιδηροπενική αναιμία
Τα αντισυλληπτικά δισκία είναι γνωστόν πως ελαττώνουν την ποσότητα και τη διάρκεια του αίματος κατά την έμμηνο ρύση, λόγω της άμεσης δράσης τους στο ενδομήτριο και της δημιουργίας "ανενεργού" ενδομητρίου. Κατά συνέπεια η μείωση της απώλειας αίματος έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση των αποθεμάτων σιδήρου στον οργανισμό και τη μείωση της πιθανότητας ανάπτυξης σιδηροπενικής αναιμίας.

Ινομυώματα μήτρας
Στοιχεία από τη μελέτη οικογενειακού προγραμματισμού της Οξφόρδης ανέφεραν μείωση της συχνότητας των ινομυωμάτων σε ασθενείς που λάμβαναν αντισυλληπτικό δισκίο, η δε δράση αυτή ήταν χρονοεξαρτώμενη.(21) Η δράση αυτή είναι ιδιαίτερης σημασίας, δεδομένου ότι τα ινομυώματα αποτελούν τους πλέον συνήθεις καλοήθεις όγκους. Εξάλλου, στις γυναίκες που έλαβαν στο παρελθόν αντισυλληπτικό δισκίο παρατηρήθηκε σημαντική μείωση της συχνότητας των ινομυωμάτων, η οποία έφθασε το 50%, εάν η διάρκεια λήψης τους ήταν 7 χρόνια (OR: 0.5, 95% CI:0,3-0,9).(22)

Hμικρανία, βρογχικό άσθμα
Η μείωση του επιπέδου των οιστρογόνων έχει ως αποτέλεσμα τον παροξυσμό της ημικρανίας. Αντίθετα, η προσθήκη οιστρογόνου κατά το χρονικό διάστημα διακοπής του "χαπιού" ή η συνεχής χορήγηση αντισυλληπτικού δισκίου προλαμβάνει τους παροξυσμούς ημικρανίας.(23) Επίσης, το αντισυλληπτικό δισκίο ασκεί ευεργετική δράση σε περιπτώσεις βρογχικού άσθματος και πορφύρας.(24)

ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Ήπιες παρενέργειες είναι δυνατό να εμφανισθούν από τη χρήση αντισυλληπτικών δισκίων, οι οποίες αναγκάζουν ένα ποσοστό γυναικών να τα διακόψει. Η πλέον συχνή είναι η ναυτία και η τάση προς έμετο, η οποία κατά κύριο λόγο οφείλεται στο οιστρογόνο που περιέχεται στο δισκίο. Με τα νέας γενεάς δισκία, τα οποία περιέχουν ποσότητα μικρότερη από 50μg, οι παρενέργειες αυτές περιορίζονται σημαντικά, ενώ η λήψη του δισκίου λίγο πριν τον βραδινό ύπνο τις μειώνει ακόμη περισσότερο.

Αιμόρροια εκ διαφυγής
Είναι δυνατόν να παρουσιασθεί αιμόρροια στο μέσο του κύκλου, ιδιαίτερα όταν τα δισκία περιέχουν μικρή δόση οιστρογόνων, και αποτελεί δε συχνή αιτία διακοπής τους. Η συχνότητά της είναι μεγαλύτερη κατά τους πρώτους 3 μήνες, ενώ στην περίπτωση κατά την οποία παραμένει και πέραν αυτού του διαστήματος οφείλεται κατά κύριο λόγο στη φθαρτοειδή μετατροπή του ενδομητρίου από το προγεστερινοειδές, το οποίο ενδομήτριο είναι εύθρυπτο και υφίσταται ασύγχρονη απόπτωση. Εάν η αιμόρροια λάβει χώρα πριν το τέλος του κύκλου, συνιστάται η διακοπή της αγωγής και μετά από χρονικό διάστημα 7 ημερών η λήψη νέου δισκίου. Εάν η αιμόρροια παρατείνεται, αντιμετωπίζεται με αλλαγή του σκευάσματος και χορήγηση άλλου με μεγαλύτερη δόση οιστρογόνου ή με την εξωγενή χορήγηση επιπρόσθετα 1,25mg συζευγμένων οιστρογόνων για χρονικό διάστημα 7 ημερών.(25)

Αμηνόρροια
Η χαμηλή περιεκτικότητα του "χαπιού" σε οιστρογόνα έχει ως αποτέλεσμα την απουσία ανάπτυξης του ενδομητρίου, ενώ η δράση του προγεστερινοειδούς επιτείνει την ατροφία του ενδομητρίου, με αποτέλεσμα την απουσία εμμήνου ρύσεως μετά το πέρας του κύκλου λήψης του αντισυλληπτικού δισκίου. Είναι προφανές ότι δεν είναι δυνατόν να υπάρξει μόνιμη ατροφία του ενδομητρίου, το οποίο επανέρχεται στη φυσιολογική του κατάσταση μετά το πέρας της χορήγησης του δισκίου. Το μεγαλύτερο πρόβλημα στις περιπτώσεις αυτές είναι το άγχος της ασθενούς για την απουσία ομαλοποίησης του κύκλου της.
Η συχνότητα της αμηνόρροιας μετά τη χορήγηση αντισυλληπτικού δισκίου για έναν χρόνο ανέρχεται περίπου σε 1%, ενώ μετά τη χορήγηση επί πέντε χρόνια ανέρχεται σε 5%. Η απουσία εμμήνου ρύσεως μετά το τέλος χορήγησης του αντισυλληπτικού δισκίου και μετά την παρέλευση 7 ημερών, δηλαδή κατά το χρονικό διάστημα έναρξης του νέου κύκλου λήψης αντισυλληπτικού δισκίου, δεν αποτελεί πραγματικό πρόβλημα. Στην περίπτωση αυτή δεν είναι αναγκαία η διενέργεια δοκιμασία κύησης, αλλά εάν η βασική θερμοκρασία στο τέλος της εβδομάδας μετά τη λήψη του τελευταίου αντισυλληπτικού δισκίου είναι μικρότερη από 36,80C, τότε είναι δυνατή η έναρξη του νέου κύκλου λήψης του δισκίου εκ του ασφαλούς.(26)

Αύξηση βάρους
Η πιθανότητα αύξησης του βάρους κατά τον χρόνο λήψης του αντισυλληπτικού δισκίου αποτελεί σημαντικό παράγοντα αποφυγής της αντισυλληπτικής αυτής μεθόδου, καθώς επίσης και συχνή αιτία διακοπής της. Δεν υπάρχουν τεκμηριωμένες μελέτες που να υποστηρίζουν την άποψη αυτή, ενώ δεν έχει παρατηρηθεί σημαντική διαφορά μεταξύ των διαφόρων τύπων αντισυλληπτικών δισκίων. Η παρατηρούμενη αύξηση μπορεί να αποδοθεί στην αύξηση της όρεξης, η οποία οφείλεται στο οιστρογόνο και το προγεστερινοειδές του αντισυλληπτικού δισκίου ή και στην κατακράτηση ύδατος λόγω άμεσης δράσης στα νεφρικά σωληνάρια.
Τέλος, το προγεστερινοειδές είναι δυνατόν να έχει ως αποτέλεσμα θετικό ισοζύγιο στην ανταλλαγή νατρίου και κατά συνέπεια μεταβολή του σωματικού βάρους.
Ψυχολογικές μεταβολές
Η χορήγηση του αντισυλληπτικού δισκίου είναι δυνατόν να προκαλέσει σε ποσοστό 5% ψυχολογικές μεταβολές, οι οποίες εκδηλώνονται με κατάθλιψη, απώλεια της libido, ευερεθιστότητα και ευσυγκινησία. Η αιτιολογία της δράσης αυτής δεν είναι γνωστή και πιθανόν να οφείλεται σε διαταραχή των νευροϋποδοχέων στο ΚΝΣ, ή σε ψυχολογικούς λόγους. Η αλλαγή του ιδιοσκευάσματος είναι αρκετή σε πολλές περιπτώσεις για την επίλυση του προβλήματος, ενώ σε σοβαρές περιπτώσεις κρίνεται αναγκαία η διακοπή χορήγησης του αντισυλληπτικού δισκίου.

Summary
Pados G, Tsolakidis D, Bontis J.
Oral contraceptive pill.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):169-176, 2004

The oral contraceptives were introduced in clinical practice in early '60, but their history began since the beginning of 20ty century. Ethinylestradiol and progestins are the components of the oral contraceptives and their dose have been reduced remarkably according to the generation of the pill, due to dose-related adverse effects. The aim of clinical pharmacology is the improvement of oral contraceptive's efficacy and the reduction of their undesirable effects. Third generation contraceptives are highly effective in preventing pregnancy and provide excellent cycle regulation. Other beneficial effects of oral contraceptives include reduction of functional ovarian and breast cysts, while the clinical problems related to its use are limited including breakthrough bleeding, increased body weight and psychological alterations.

Key words: contraceptive pill, contraception, ethinyl estradiol, family planning.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Goldzieher J. Hormonal contraception-when, how and whither? Givens J. Clinical uses of steroids, Yearbook, Chicago 1980; 31-43.
2. Pincus G. The control of fertility. Academic Press, New York, 1965.
3. Inhoffen H, Hohlweg W. Neue per os worksame weibliche keimdrusenhormon-derivate. Naturw, senschaften, 1938; 26:96-100.
4. Stanczyk F, Roy S. Metabolism of levonorgestrel, norethindrone and structurally related contraceptive steroids. Contraception 1990; 42:67-73.
5. Diczfalusy E. Mode of action of contraceptive drugs. Am J Obstet Gynecol 1968; 100:136-142.
6. Thomas K, Ferin K. Suppression of the midcycle LH surge by a low dose mestranol-lynestrenol oral combination. Contraception 1972; 6:1-6.
7. Morris J, Van Wagenen G. Interception: The use of postovulatory estrogen to prevent implantation. Am J Obstet Gynacol 1973; 107:531-536.
8. Ellis J. Multiphasic oral contraceptives: Efficacy and metabolic impact. J Reprod Med 1987; 32:38-44.
9. Hatcher R, Stewart F, Trussell J, Kowal P, Guest F, Stewart G et al. Contraceptive Technology, 15th ed, New York, Irvington, 1990; 370-381.
10. Speidel J, King T. The oral contraceptive: Past, present and future use. John Hopkins Med J 1982; 150:161-172.
11. Basic M, De Gasparis D, Diczfalusy E. Failure of large doses of ethinyl estradiol to interfere with early embryonic development in the human species. Am J Obstet Gynecol 1970; 107:531-536.
12. Morris J, Van Wagenen G. Interception: The use of postovulatory estrogens to prevent implantation. Am J Obstet Gynecol 1973; 107:531-535.
13. Πάντος Γ. Επείγουσα αντισύλληψη. Εισήγηση στο 1ο Πανελλήνιο Συνέδριο Οικογενειακού Προγραμματισμού, Μάιος 1998, Αθήνα.
14. Trussell J, Hatcher R, Cates W, Stewart F, Kost K. Contraceptive failure in the United States: an update. Stud Fam Plann 1990; 21:51-57.
15. Peterson H, Leo N. The health effects of oral contraceptives: Misperceptions, controversies and continuing good news. Clin Obstet Gynecol 1989; 32:339-355.
16. Kaunitz A. Oral contraceptive health benefits: Perception versus reality. Contraception 1999; 59(1):29-33.
17. Panser L, Philips W. Type of oral contraceptive in relation to acute, initial episodes of pelvic inflammatory disease. Contraception 1991; 43:91-99.
18. Chan W, Dawood M. Prostaglandin levels in menstrual fluid of nondysmenorrheic and dysmenorrheic subjects with and without oral contraceptive or ibuprofen therapy. Advances in prostaglandin and thromboxane. Research 1980; 8:1443-1447.
19. Milson I, Sundell G, Andersch B. The influence of different combined oral contraceptives on the prevalence and severity of dysmenorrhoea. Contraception 1990; 42:497-506.
20. Weng L, Xu D, Zheng H. Clinical experience with triphasic oral contraceptive in 527 women in China. Contraception 1991; 43:263-271.
21. Ross R, Pike M, Vessey M. Risk factors for uterine fibroids: Reduced risk associated with oral contraceptives. Brid Med J 1986; 359-362.
22. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C. Use of oral contraceptives and uterine fibroids: Results from a case-control study. Br J Obstet Gynecol 1999; 106:857-860.
23. Fettes I. Menstrual migraine: Methods of prevention and control. Postgrad Med 1997; 101:67-70.
24. Matsuo N, Shimota T, Matsuse H. A case of menstruation-associated asthma: Treatment with oral contraceptives. Chest 1999; 116:252-253.
25. Letterie G, Chow G. Effect of 'missed' pills on oral contraceptive effectiveness. Obstet Gynecol 1992; 79:979-985.
26. Vessey M, Wright N, McPherson K, Wiggins P. Fertility after stopping different methods of contraception. Br Med J 1978; 1:265-269.

 

 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα