Ενέσιμη ορμονική αντισύλληψη

Θ. Αργυρίου
Τ. Τσαλίκης

Α' Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική
ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Αλληλογραφίας:
Θεόδωρος Κ. Αργυρίου
Μητροπόλεως 28
54624 Θεσσαλονίκη
τηλ./ fax: +2310 286130
Κατατέθηκε: 02/10/03
Εγκρίθηκε: 07/12/03

Περίληψη
Πρόκειται για προγεσταγόνα που χορηγούνται σε μορφές βραδείας αποδέσμευσης. Διατίθενται στο εμπόριο ως ενέσιμα ενδομυικά σκευάσματα που περιέχουν: Οξική μεδροθυπρογεστερόνη, DMPA (150mg), χορηγείται ως υδατικό εναιώρημα σε μικροκρυσταλλική μορφή και η εξανοϊκή υδροξυπρογεστερόνη, NET-ΕΝ (200mg), σε ελαιώδη μορφή. Μετά τη χορήγηση της DMPA επιτυγχάνονται σχετικά σταθερά, αλλά χαμηλά επίπεδα προγεσταγόνου, ενώ η NET-ΕΝ οδηγεί στην απότομη άνοδο και στη συνέχεια πτώση της συγκέντρωσής της στο πλάσμα. Ο χρόνος ημισείας ζωής της DMPA ανέρχεται περίπου στις 60 ημέρες, ενώ της NET-ΕΝ στις 15-20 ημέρες. Η αντισυλληπτική τους ενέργεια στηρίζεται στη δράση του προγεσταγόνου στα όργανα. Γνωστή είναι επίσης η τάση τους προς διαταραχές του εμμηνορυσιακού κύκλου στην αρχή, αμηνόρροια στη συνέχεια και μετά από μακροχρόνια χορήγησή τους προκαλούν εκ νέου ανωμαλίες του κύκλου. Επιπλέον, εάν η τεκνοποίηση είναι επιθυμητή, μπορεί μετά την παύση της χορήγησής τους η επαναφορά της γονιμότητας να διαρκέσει μέχρι και δύο χρόνια. Η καθοδήγηση των γυναικών σχετικά με τη μέθοδο και τις παρενέργειές της πριν τη χορήγηση των ενέσιμων αντισυλληπτικών είναι σημαντική.

Όροι ευρετηρίου: Ενέσιμη αντισύλληψη, προγεσταγόνα, DMPA, NET-ΕΝ.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Βραδείας αποδέσμευσης οξική μεδροξυπρογεστερόνη (DMPA) σε δόση 1-2gr ανά ένεση χορηγήθηκε μέχρι και τρεις φορές την εβδομάδα ενδομυικά από τις αρχές της δεκαετίας του 1960 για την πρόληψη των αποβολών, αλλά αυτή η θεραπεία απεδείχθη μη επιτυχής. Παρά ταύτα, η χρήση της ως αντισυλληπτικό απεδείχθη δραστική. Βραδείας αποδέσμευσης εξανική υδροξυπρογεστερόνη, NET-ΕΝ, συνδυάστηκε με DMPA στα τέλη της δεκαετίας του 1960. Το NET-ΕΝ χορηγείτο σε ένεση κάθε δύο μήνες.(1) Τον Δεκέμβριο του 1990 η FDA ενέκρινε το Norplant για γενική χρήση στις Η.Π.Α. Αυτή η έγκριση ήρθε σε μια εποχή κατά την οποία ο αριθμός των αντισυλληπτικών που βασίζονταν στην στείρωση αυξήθηκε, απηχώντας τη δυσαρέσκεια από άλλες αντιστρέψιμες μεθόδους.(2) Ακολούθησε το 1992 η έγκριση από τον FDA της DMPA βραδείας αποδέσμευσης για την αντισυλληπτική δράση της, που ήδη χρησιμοποιείτο από εκατομμύρια γυναικών παγκοσμίως και έκτοτε από εκατομμύρια γυναικών στις ΗΠΑ.(3)
Ενέσιμα γεσταγόνα χρησιμοποιούνται σε περισσότερες από 80 χώρες ανά τον κόσμο. Η ενέσιμη αντισύλληψη καταλαμβάνει υψηλό ποσοστό των αντισυλληπτικών μεθόδων στις αναπτυσσόμενες χώρες: 8% στην Κένυα, 12% στην Ταϋλάνδη και σχεδόν 20% στην Τζαμάικα, ενώ στην κεντρική Ευρώπη τα ενέσιμα αντισυλληπτικά τριμήνου αντιπροσωπεύουν μόνο το 1% των αντισυλληπτικών μέσων.(1)

ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ
Τα πιο γνωστά προγεστερινοειδή σκευάσματα περιέχουν 150mg DMPA ή 200mg NET-EN. Η DMPA χορηγείται κάθε 12 εβδομάδες ενδομυικά σε υδατικό εναιώρημα, ξεκινώντας την πρώτη φορά το αργότερο την 5η ημέρα του κύκλου. Η χορήγηση συνεχίζεται κανονικά χωρίς να λαμβάνονται υπόψιν τυχόν ενδιάμεσες αιμορραγίες. Η NET-EN χορηγείται ενδομυικά αρχικά στις πρώτες 4 ενέσεις κάθε 8 εβδομάδες και μετά κάθε 12 εβδομάδες.(4)
Τα λεγόμενα προγεστερονοειδή βραδείας αποδέσμευσης απελευθερώνονται συνεχόμενα επί πολλές εβδομάδες. Στο αίμα ανευρίσκεται η μέγιστη συγκέντρωση μετά από 1 ημέρα και ακολουθεί μια συνεχόμενη, αργή πτώση της συγκέντρωσης στο πλάσμα. Αυτή η πτώση δεν είναι η ίδια στα υπάρχοντα στο εμπόριο σκευάσματα. Ενώ η οξική μεδροξυπρογεστρόνη λόγω του μεγαλύτερου χρόνου ημίσειας ζωής προκαλεί αναστολή της ωρίμανσης του ωοθυλακίου και της ωοθυλακιορρηκτικής ανόδου της LH για μεγαλύτερο διάστημα, μπορεί κατά την NET-EN ήδη μετά από 8 εβδομάδες να παρουσιαστεί ωορρηξία.(5)
Η μέγιστη συγκέντρωση NET-EN επιτυγχάνεται μετά από ένεση 1mg/kg ενδομυικά, με μέσο όρο τα 2-5ng/ml, το οποίο καλύπτει τη δόση του 1ng/ml που είναι απαραίτητη για την επιτυχή αντισύλληψη. Η βιοδιαθεσιμότητά του είναι 100% όταν χορηγείται ενδομυικά, ενώ ο χρόνος υποδιπλασιασμού του είναι 15-20 ημέρες.(1)
Τα δύο προγεστερινοειδή παρεμποδίζουν την άνοδο των σπερματοζωαρίων αυξάνοντας το ιξώδες της τραχηλικής βλέννης. Αυτή η δράση ξεκινά όσον αφορά στη NET-EN ήδη από τον 1ο μήνα μετά την έναρξη χορήγησής της, και την DMPA κυρίως από τον 2ο μήνα.(6) Σε μακροχρόνια χορήγηση των βραδείας αποδέσμευσης προγεστερινοειδών το ενδομήτριο γίνεται υπό την επίδρασή τους ατροφικό, αφού αρχικά διανύσει τη φάση της εκτρωτικής εκκριτικής μετατροπής. Κατά τη χρήση των βραδείας αποδέσμευσης προγεστερινοειδών παρατηρούνται συχνότερα μητρορραγίες σε σύγκριση με τα αντισυλληπτικά δισκία κυρίως κατά τους πρώτους μήνες, ενώ αργότερα η προκαλούμενη ατροφία εκδηλώνεται σε πολλές γυναίκες ως αμηνόρροια (μετά από 1 χρόνο με DMPA σε περίπου 40%, με NET-EN περίπου 20%). Επίσης, επηρεάζουν την κινητικότητα των σαλπίγγων και την αναπαραγωγική ικανότητα των σπερματοζωαρίων.(7,2)

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Τα ενέσιμα προγεσταγόνα ως αντισυλληπτική μέθοδος προορίζονται για γυναίκες που δεν μπορούν ή δεν θέλουν να χρησιμοποιήσουν αντισυλληπτικά από του στόματος ή ενδομήτριο σπείραμα (IUD). Η μικρής διάρκειας χρήση περιλαμβάνει τις συντρόφους ανδρών που πρόκειται να υποβληθούν σε βασεκτομή, γυναίκες που εμβολιάστηκαν για ερυθρά και εκείνες που βρίσκονται σε αναμονή για απολίνωση των σαλπίγγων.(14) Επίσης, σε ψυχιατρικούς ασθενείς, στην περίοδο της λοχείας και του θηλασμού (η παραγωγή γάλακτος και η ποιότητά του δεν επηρεάζονται) και σε καταστάσεις με ορμονοεξαρτώμενους όγκους (π.χ. ενδομητρίου).(15)
Οι θεραπευτικές χρήσεις του DMPA συμπεριλαμβάνουν τη θεραπεία: της δυσμηνόρροιας, της μηνορραγίας (συμπεριλαμβανομένης και της συσχετιζόμενης με τους ινώδεις όγκους της μήτρας), της ενδομητρίωσης, της ενδομήτριας υπερπλασίας, του άλγους των ωοθηκών, του άλγους του σχετιζόμενου με συμφυτική νόσο των ωοθηκών, της προεμμηνορρυσιακής δυσφορίας και των περιεμμηνοπαυσιακών συμπτωμάτων.(3)

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ
Γνωστή ή πιθανή εγκυμοσύνη, αδιάγνωστη κολπική αιμορραγία, οξεία ηπατική νόσος ή ίκτερος, θρομβοεμβολική νόσος, βαριές αρτηριακές παθήσεις, ευαισθησία στην DMPA.(8,13)

ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΑ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΑ
Οι ανωμαλίες του εμμηνορρυσιακού κύκλου, που συχνά προκαλούν τη διακοπή λήψης, μπορούν να αντιμετωπιστούν με τα συνδυασμένα σκευάσματα οιστρογόνου - γεσταγόνου. Η Dihydroxyprogesterone acetophenid συνδυάζεται με estradiol enanthate (E2-EN), η MPA με estradiol cypionate (E2-cyp), η NET-ΕΝ με estradiol valerate (E2-Val) και 17-alpha-hydroxyprogesterone caproate με E2-Val.(1)

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Ως πλεονέκτημα θεωρείται η μακρά διάρκεια δράσης και κατ' επέκταση η βελτίωση της συμμόρφωσης της γυναίκας. Αντιπροσωπεύουν μια κατάλληλη επιλογή αντισύλληψης για θηλάζουσες, αλλά και για γυναίκες των οποίων η κατάσταση αποκλείει τη χρήση αντισυλληπτικών δόσεων οιστρογόνων: καπνίστριες άνω των 35 ετών, γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επεισοδίων, με καρδιαγγειακή ή ηπατική νόσο και γυναίκες με επιπλεγμένες ημικρανίες.(3)
Η DMPA έχει ευνοϊκή δράση στη δρεπανοκυτταρική αναιμία, μειώνει την αιματική ροή στην έμμηνο ρύση αποτρέποντας έτσι τη σιδηροπενική αναιμία, περιορίζει τη δυσμηνόρροια και τα προεμμηνορρυσιακά συμπτώματα και ελαττώνει τον κίνδυνο πυελικής φλεγμονώδους νόσου.(8)
Εξέχουσα θέση στα πλεονεκτήματα καταλαμβάνει η μείωση κατά 80% του κινδύνου εμφάνισης καρκίνου του ενδομητρίου.(9)

ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
- Μειονέκτημα αποτελεί η εμφάνιση ανωμαλιών στην εμμηνορρυσία με τη μορφή της αμηνόρροιας ή της μητρορραγίας σε άτακτα χρονικά διαστήματα.(10)
- Η ψυχική κατάπτωση, η απόπτωση των τριχών και η ελάττωση της libido.(11)
- Άλλες πιθανές, αλλά σπάνιες, ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η αύξηση του σωματικού βάρους, η κεφαλαλγία, η ευαισθησία του μαστού, η κατάθλιψη, η νευρικότητα και ο κάματος. Δεν παρέχει προστασία από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα και το σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας.(12)
- Αυξάνουν σημαντικά τον λόγο LDL προς HDL, και κατ' επέκταση αυξάνουν τον κίνδυνο αθηρογένεσης.(2)
- Σε γυναίκες που χρησιμοποιούσαν DMPA χρειάζεται περισσότερος χρόνος να συλλάβουν μετά τη λήξη της λήψης DMPA, σε σύγκριση με γυναίκες που χρησιμοποιούσαν άλλες μεθόδους αντισύλληψης και η οστική τους πυκνότητα μειώνεται ελαφρώς.(13)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Τα ενέσιμα προγεσταγόνα βραδείας αποδέσμευσης αναστέλλουν την ωοθυλακιορρηξία σε μικρότερο βαθμό από τα συνδυασμένα σκευάσματα, με αποτέλεσμα το ενδογενές επίπεδο οιστρογόνων να παραμένει ικανοποιητικό. Πρόκειται για ενδομυικά χορηγούμενα, μακράς δράσης προγεσταγόνα, με ιδιαίτερο πεδίο δράσης και ενδείξεις. Ως αντισυλληπτικά προορίζονται μόνο για γυναίκες που δεν επιθυμούν ή δεν δύνανται να χρησιμοποιήσουν άλλη μέθοδο αντισύλληψης. Σε αυτές τις περιπτώσεις μελέτες σε παγκόσμιο επίπεδο έχουν δείξει μεγάλου βαθμού αποτελεσματικότητα, ασφάλεια και ευκολία στη χρήση παρέχοντας μια μακροχρόνια και αντιστρέψιμη αντισύλληψη. Παράλληλα όμως, λόγω των ισχυρών αντενδείξεων και παρενεργειών, όποια γυναίκα επιθυμεί να χρησιμοποιήσει αυτά τα σκευάσματα θα πρέπει να το συζητήσει προηγουμένως με τον ιατρό της.

Summary
Argyriou T, Tsalikis T.
Injectable contraception.
Hellen Obstet Gynecol 16(2):175-178, 2004

Injectable progesterone only contraceptives admini-stered by deep intramuscular injection dissolve slowly and suppress ovulation. Depo-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and norethindrone enanthate (NET-EN) are the two progestin only injectables in use. DMPA is delivered in a water-based crystalline suspension and NET-EN in an oily solution. In terms of pharmacokinetics, after administration of DMPA the progestogen blood levels are increased in a slow but steady rate, while administration of NET-EN achieves a rapid maximum concentration and elimination of progestogen in plasma levels. The elimination half-time of DMPA is about 60 days and of NET-EN is 15-20 days. Injectable contraceptives prevent ovulation, make the endometrium less receptive to bleastocysts, and render the cervical mucus less penetrable by sperm. The main disadvantage of the method is the disruption of the menstrual cycle. After cessation of use of DMPA or NET-EN a delay is observed in fertility restoration, but fertility is not impaired once the progestogen is cleared form the body. It is essential that women are counselled about the method and its side-effects before injectable contraceptives are given.

Keywords: Injectable contraception, progestogen, DMPA, NET-EN.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Zahradnik HP. Depot gestagens. Arch Gynecol Obstet. 1995; 257(1-4):536-541.
2. Cullins VE. Injectable and implantable contra-ceptives. Curr Opin Obstet Gynecol. 1992; 4(4):536-543.
3. Kaunitz AM. Injectable depot medroxyprogesterone acetate contraception update for U.S. clinicians. Int J Fertil Womens Med. 1998; 43(2):73-83.
4. Leidenberger. Hormonale depot-contraceptiva. In: Leidenberger. Klinische Endokrinologie fur Frauenarzte. 2nd ed. Heidelberg. Springer Verlag, 1997:468-469.
5. Garmenia F, Kesseru E, Llerena LA. Serum LH concentrations in women under contraceptive treatment with estrogen-free progestagens. Horm Metab Res 1973; 5:134.
6. Taubert HD, Huhl H. Kontrazeption mit Hormonen. Thieme, Stuttgart. 1995;172.
7. El-Mahgoub S, Karim M, Ammar R. Longterm effects of injectable progestogens on the morphology of the human oviducts. J Reprod Med 1972; 8:288.
8. Khoiny FE. Use of depo-provera in teens. J Pediatr Health care. 1996; 10(5):195-201.
9. Kaunitz AM. Current options for injectable contraception in the United States. Semin Reprod Med. 2001; 19(4):331-337.
10. Μανταλενάκης Σ. Έλεγχος της γονιμότητας, Παρεντερικά χορηγούμενα στεροειδή. Στο: Σέργιος Ι. Μανταλενάκης. Σύνοψη μαιευτικής και γυναικολογίας. 3η εκδ. Αθήνα: Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, 1996:633.
11. Καλογερόπουλος Α. Ορμονική αντισύλληψη, Ενέσιμα σκευάσματα. Στο: Αχ. Καλογερόπουλος. Γυναικολογία. 1η έκδ. Θεσσαλονίκη: University Studio Press, 1996:671.
12. Facts about injectable contraception (editorial). Contracept Rep 1994; 5(1):1-2.
13. Bernhard Uhl. Kontrazeption, Hormonelle Kontra-zeption. In: Bernhard Uhl. Gynakologie und Geburtshilfe compact. 1st ed. Stuttgart: Georg Thieme Verlag Stuttgart 1997:222-223.
14. Parker C. Injectable contraceptives: underused and undervalued. Prof Care Mother Child 1997; 7(4):95-97.
15. Feige A. Kontrazeption, Hormonelle Kontrazeption. In: Feige A, Rempen A, Wurfel W, Caffier H, Jawny J. Frauenheilkunde. 1st ed. Munchen: Urban und Schwarzenberg 1997:153.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα