Διαδερμικά αντισυλληπτικά συστήματα
και αντισυλληπτικοί κολπικοί δακτύλιοι

Θ. Μίκος

A' Μαιευτική Γυναικολογική κλινική ΑΠΘ, Γενικό Νοσοκομείο
Παπαγεωργίου
Αλληλογραφία:
Θεμιστοκλής Μίκος,
Α' Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική
Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο
Θεσσαλονίκης,
Γενικό Νοσοκομείο Παπαγεωργίου,
Τηλ: 2310 693131
e-mail: temmik@hotmail.com
Κατατέθηκε: 16/10/03
Εγκρίθηκε: 19/12/03

Περίληψη
Τα διαδερμικά συστήματα αντισύλληψης και οι ορμονικοί κολπικοί δακτύλιοι είναι δύο μορφές αντισύλληψης που άρχισαν να χρησιμοποιούνται κατά την τελευταία εικοσαετία. Σήμερα υπάρχουν διαδερμικά αυτοκόλλητα που απελευθερώνουν στη συστηματική κυκλοφορία 150μg νορελγεστρομίνης (προγεσταγόνο) και 20μg αιθινυλοιστραδιόλης ημερησίως. Ένα αυτοκόλλητο έχει διάρκεια δράσης 7 ημερών. Κάθε κύκλος ολοκληρώνεται με 3 διαδερμικά αυτοκόλλητα και ένα 7ήμερο διάλειμμα. Το Pearl Index των διαδερμικών συστημάτων είναι 0,88%. Τα δύο σημαντικότερα ήδη κολπικών αντισυλληπτικών δακτυλίων είναι ο σύγχρονος προγεστερονικός κολπικός δακτύλιος και ο συνδυασμένος κολπικός αντισυλληπτικός δακτύλιος οιστρογόνου-προγεστερόνης. Ο προγεστερονικός κολπικός δακτύλιος έχει ετήσια ποσοστά κυήσεως 5,1%. Τα ποσοστά επιτυχίας του συνδυασμένου κολπικού δακτυλίου είναι υψηλότερα. Το ποσοστό διακοπής της μεθόδου μετά τον πρώτο χρόνο είναι μεγαλύτερο από 55%. Οι παρενέργειες των διαδερμικών συστημάτων και των δακτυλίων είναι κοινές, ενώ η χρήση των μεθόδων αυτών αντενδείκνυται σε καπνίστριες, γυναίκες άνω των 35 ετών, άτομα με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου και γνωστές καρδιαγγειακές παθήσεις. Η ύπαρξη αυτών των προϊόντων αυξάνει τις αντισυλληπτικές επιλογές και επιτρέπει ακόμη μεγαλύτερη εξατομίκευση της αντισύλληψης.

Όροι ευρετηρίου: Αντισύλληψη, Οικογενειακός Προγραμματισμός, Διαδερμικά Αντισυλληπτικά Συστήματα, Αυτοκόλλητα, Κολπικοί Δακτύλιοι.

Α. ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο οικογενειακός προγραμματισμός αποτελεί ένα σημαντικό κομμάτι της καθημερινής γυναικολογικής πράξης. Δυστυχώς μέχρι σήμερα δεν έχει ανακαλυφθεί η ιδανική μέθοδος αντισύλληψης που θα ικανοποιούσε πλήρως τις απαιτήσεις ενός ζευγαριού. Το ιδανικό αντισυλληπτικό πρέπει να έχει υψηλή αποτελεσματικότητα και ασφάλεια, χαμηλό ποσοστό παρενεργειών, να είναι απλό στη χρήση, φθηνό και η δράση του να αναστρέφεται άμεσα. Οι γυναικολόγοι και οι μαίες είναι υποχρεωμένοι να παρέχουν όσο το δυνατόν πληρέστερες πληροφορίες για τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα κάθε μορφής σύγχρονης αντισύλληψης.
Τα διαδερμικά ορμονικά αντισυλληπτικά αυτοκόλλητα και οι κολπικοί αντισυλληπτικοί δακτύλιοι είναι δύο μορφές αντισύλληψης αρκετά διαδεδομένες στο εξωτερικό, μολονότι μόλις τα τελευταία είκοσι χρόνια άρχισαν να χρησιμοποιούνται.

Β. ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ
Τα αντισυλληπτικά διαδερμικά συστήματα έχουν ήδη δοκιμαστεί σε κλινικές μελέτες σταδίου ΙΙ και ΙΙΙ, στις οποίες συγκρίνονται με τα από του στόματος αντισυλληπτικά σε ό,τι αφορά τον έλεγχο του κύκλου, τα ποσοστά αποδοχής από τις γυναίκες και την αποτελεσματικότητά τους.(1) Στη χώρα μας αυτή η μορφή αντισύλληψης, όπως και οι ενδοκολπικοί αντισυλληπτικοί δακτύλιοι, είναι σχεδόν άγνωστες.
Η αντισύλληψη με ορμονικά σκευάσματα που συνδυάζονται οιστρογόνα και προγεστερόνη είναι αρκετά δημοφιλής, ιδιαίτερα στο εξωτερικό. Περισσότερες από 200 εκατομμύρια γυναίκες σε όλο τον κόσμο χρησιμοποιούν το χάπι. Συνήθως οι νεότερες γυναίκες χρησιμοποιούν τη συνδυασμένη ορμονική αντισύλληψη.(2) Η ιδανική χρήση της συνδυασμένης ορμονικής αντισύλληψης έχει υψηλή αποτελεσματικότητα. Τα ποσοστά επιτυχίας κατά τον πρώτο χρόνο χρήσης είναι πολύ υψηλά, περίπου 99,9%. Στην πράξη, τα ποσοστά αποτυχίας φθάνουν το 8,5%, κάτι που οφείλεται κυρίως στη μη συμμόρφωση των γυναικών με τις οδηγίες λήψης του σκευάσματος (poor compliance).(3) Υπάρχουν μελέτες στις οποίες σχεδόν οι μισές γυναίκες που χρησιμοποιούσαν το χάπι για αντισύλληψη ξεχνούσαν να πάρουν το σκεύασμα τουλάχιστον μία φορά σε κάθε κύκλο. Γίνεται φανερό πως η αποτελεσματικότητα τής από του στόματος αντισύλληψης εξαρτάται από την καθημερινή λήψη του σκευάσματος. Αυτό σημαίνει πως τα ποσοστά αποτυχίας της μεθόδου θα μειωθούν ακόμη περισσότερο, εάν η χορήγηση της ορμονικής αντισύλληψης γίνεται με τρόπο περισσότερο "βολικό" για τις γυναίκες, αυξάνοντας έτσι τα ποσοστά συμμόρφωσης στις οδηγίες λήψης.
Στη θεραπεία της ορμονικής υποκατάστασης χρησιμοποιούνται διαδερμικά συστήματα χορήγησης ορμονών με συνδυασμό οιστρογόνων και οιστρογόνων-προγεσταγόνου.(4) Σήμερα πλέον υπάρχουν διαδερμικά αυτοκόλλητα που απελευθερώνουν στη συστηματική κυκλοφορία 150μg νορελγεστρομίνης (προγεσταγόνο) και 20μg αιθινυλοιστραδιόλης ημερησίως. Ο συνδυασμός των ορμονών αυτών έχει χρησιμοποιηθεί με επιτυχία παγκοσμίως κατά την τελευταία δεκαετία με μεγάλη απολεσματικότητα και ασφάλεια.(5)

1. ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
Ο μηχανισμός δράσης του διαδερμικού αντισυλληπτικού είναι παρόμοιος με αυτόν του συνδυασμένου αντισυλληπτικού δισκίου. Η δράση του εστιάζεται στην καταστολή της απελευθέρωσης των γοναδοτροπινών. Μέσω του μηχανισμού αυτού αναστέλλεται η ωοθυλακιορρηξία, αλλοιώνεται η σύνθεση της τραχηλικής βλέννας, παρακωλύεται η είσοδος των σπερματοζωαρίων στη μήτρα και μειώνεται η δεκτικότητα του ενδομητρίου για εμφύτευση. Τα διαδερμικά ορμονικά συστήματα εξασφαλίζουν υψηλά ποσοστά καταστολής της ωοθυλακιορρηξίας (μεγαλύτερα από 88,4%), τα οποία συγκρίνονται με τα ποσοστά των από του στόματος αντισυλληπτικών δισκίων.(6)
Ένα αυτοκόλλητο έχει διάρκεια δράσης 7 ημερών. Κάθε κύκλος ολοκληρώνεται με 3 διαδερμικά αυτοκόλλητα και ένα 7ήμερο διάλειμμα. Τα αυτοκόλλητα εφαρμόζονται ανάλογα με την επιλογή των ασθενών σε διάφορα σημεία του σώματος: στον γλουτό, στον δελτοειδή, στο υπογάστριο, στο ανώτερο τμήμα του θώρακα. Η εβδομαδιαία διαδερμική χορήγηση ορμονικής αντισύλληψης είναι εκ πρώτης όψεως περισσότερο εύχρηστη και παρέχει τη δυνατότητα για μεγαλύτερη συμμόρφωση με τις οδηγίες χρήσης.(7)
Μετά την εφαρμογή του αυτοκόλλητου στο δέρμα οι NGMN και ΕΕ απορροφώνται ταχέως και φθάνουν στα μέγιστα επίπεδα στον πλάσμα εντός 48 ωρών. Οι ορμόνες διατηρούνται στα υψηλά αυτά επίπεδα περισσότερες από 5 ημέρες.(8) Οι φαρμακοκινητικές μελέτες έδειξαν πως η ηλικία άνω των 35 ετών, το αυξημένο σωματικό βάρος και η αυξημένη επιφάνεια σώματος, είναι παράγοντες που σχετίζονται με τη μείωση των ενεργών συγκεντρώσεων NGNM και EE στο πλάσμα. Δεν έχουν διεξαχθεί μελέτες για τη δράση του διαδερμικού συστήματος σε γυναίκες με ηπατοπάθεια ή νεφροπάθεια.(9)

2. ΕΙΔΗ ΕΜΦΥΤΕΥΜΑΤΩΝ
Το πιο πρόσφατο διαδερμικό σύστημα αντισύλληψης είναι το αυτοκόλλητο ORTHO-EVRA. Έχει επιφάνεια 20cm2 (περίπου όση ένα σπιρτόκουτο) και περιέχει 6mg νορελγεστρομίνης και 0,75mg αιθυνιλοιστραδιόλης. Το σύστημα αυτό απελευθερώνει περίπου 150mcg NGMN και 20mcg ΕΕ στην κυκλοφορία ημερησίως. Η NGMN είναι το ενεργό προγεστερινοειδές του συστήματος.
Το αυτοκόλλητο έχει τρία διακριτά στρώματα. Το έξω στρώμα προσφέρει στήριξη και προστασία της αυτοκόλλητης επιφάνειας από το περιβάλλον. Το μεσαίο στρώμα περιέχει τα ενεργά φαρμακευτικά συστατικά. Το τρίτο στρώμα είναι ένα διαφανές προστατευτικό που απομακρύνεται πριν από την εφαρμογή στο δέρμα.

3. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ
Υποψήφιες για χρήση του διαδερμικού αντισυλληπτικού είναι οι γυναίκες που ενδιαφέρονται για μια ασφαλή, αποτελεσματική αντισυλληπτική μέθοδο, απλούστερη στη χρήση από τα αντισυλληπτικά δισκία. Υπάρχουν βέβαια αρκετές αντενδείξεις στη χρήση του, αντίστοιχες με αυτές που αφορούν τη χρήση του συνδυασμένου αντισυλληπτικού δισκίου. Γενικά, οι γυναίκες άνω των 35 ετών που καπνίζουν, άτομα με ιστορικό αγγειακών νοσημάτων ή οιστρογονοεξαρτώμενων όγκων, άτομα με ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου και υπέρτασης, δεν πρέπει να χρησιμοποιούν τα διαδερμικά αντισυλληπτικά.

4. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Όπως και οι περισσότερες ορμονικές αντισυλληπτικές μέθοδοι, τα διαδερμικά συστήματα είναι πολύ αποτελεσματικά στην πρόληψη μιας ανεπιθύμητης κύησης. Το Pearl Index (ο αριθμός των κυήσεων σε 100 γυναίκες που κάνουν χρήση της αντισυλληπτικής μεθόδου για ένα χρόνο) είναι 0,88%. Τα ποσοστά αποτυχίας του διαδερμικού συστήματος είναι συγκρίσιμα με άλλες μεθόδους συνδυασμένης ορμονικής αντισύλληψης όπως το χάπι (πίνακας 1).(7,9-11)
Η συμμόρφωση των γυναικών στο διαδερμικό ορμονικό αυτοκόλλητο ήταν υψηλότερη από τη συμμόρφωση στο χάπι. Ως συμμόρφωση των ασθενών ορίζεται η συνεχής χρήση του αυτοκόλλητου κατά τις 21 πρώτες ημέρες με ακόλουθη διακοπή για 7 ημέρες. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών (4,6%) τα αυτοκόλλητα ξεκολλούσαν και χρειαζόταν αντικατάσταση.(3,12)

5. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
Σε αντίθεση με τα ορμονικά εμφυτεύματα ή τις ενέσεις μεγαλύτερης αντισυλληπτικής διάρκειας, η χρήση των διαδερμικών αντισυλληπτικών συστημάτων δεν απαιτεί την παρουσία εξειδικευμένου ιατρικού προσωπικού, ενώ η αντιστρεψιμότητα της μεθόδου είναι άμεση. Επιπλέον, τα διαδερμικά αυτοκόλλητα εξασφαλίζουν συνεχή ικανοποιητικά επίπεδα προγεσταγόνου και οιστρογόνων στην κυκλοφορία, ενώ στις περιπτώσεις διαταραχών του πεπτικού αποφεύγεται η παρεμβολή στην επαρκή απορρόφηση και δεν παρατηρούνται οι αυξομειώσεις των ορμονών στον ορό όπως συμβαίνει με την από του στόματος χορήγηση.(11) Ένα άλλο πλεονέκτημα των διαδερμικών συστημάτων είναι η αποδέσμευση της αντισυλληπτικής μεθόδου από τη γενετήσια πράξη. Αυτό είναι κάτι που καθιστά περισσότερο κοινωνικά αποδεκτή και προσιτή μία αντισυλληπτική μέθοδο, όπως φάνηκε από τη διεθνή εμπειρία με τα υποδόρια αντισυλληπτικά εμφυτεύματα προγεστερόνης.

ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΚΑΙ ΑΝΕΠΙΘΥΜΗΤΕΣ ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ
Γενικά κατά τη χρήση του διαδερμικού αντισυλληπτικού δεν έχουν αναφερθεί απροσδόκητες παρενέργειες. Η κεφαλαλγία που συνοδεύεται από ναυτίες επιπλέκει τη χρήση των διαδερμικών αντισυλληπτικών σε ποσοστό 21,9%, και το 1,5% των γυναικών σταματά την αντισύλληψη λόγω των πονοκεφάλων. Η δυσφορία των μαστών είναι ενόχλημα που παρατηρείται στο 18,7% των γυναικών, υποχωρεί όμως μετά τους πρώτους 2 μήνες χρήσης. Σε ένα ποσοστό 20,2% των γυναικών που χρησιμοποιούν το διαδερμικό αντισυλληπτικό εμφανίζεται αλλεργική αντίδραση στο σημείο εφαρμογής του στο δέρμα, μόνο όμως το 2,6% των γυναικών θα σταματήσουν τη χρήση του αυτοκόλλητου για τον λόγο αυτό. Συνολικά, οι ανεπιθύμητες ενέργειες που συνέβαλαν στη διακοπή της χρήσης του αυτοκόλλητου αντισυλληπτικού ήταν οι τοπικές αντιδράσεις στην περιοχή εφαρμογής του (1,8%), η συναισθηματική αστάθεια (1,5%), οι κεφαλαλγίες (1,1%) και η τάση των μαστών (1,0%).(7)

EΛΕΓΧΟΣ ΤΟΥ ΚΥΚΛΟΥ
Το διαδερμικό αντισυλληπτικό προκαλεί εξίσου καλό έλεγχο του εμμηνορρυσιακού κύκλου, όπως και το αντισυλληπτικό χάπι. Η συχνότητα αιμορραγίας εκ διαφυγής είναι λιγότερη από 15% κατά τους πρώτους 2 μήνες χρήσης του, ενώ αυξάνεται λίγο στη συνέχεια. Οι περιπτώσεις αμηνόρροιας είναι σπανιότατες (0,1%).(10)

ΑΠΟΚΟΛΛΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΔΕΡΜΑ
Η συνεχής εφαρμογή του διαδερμικού συστήματος στην επιφάνεια του δέρματος είναι θεμελιώδους σημασίας για τη διατήρηση των θεραπευτικών επιπέδων των ορμονών που απορροφώνται στην κυκλοφορία του αίματος. Στο 2% των γυναικών τα αυτοκόλλητα ξεκολλούν από το δέρμα, ενώ στο 4,6% χρειάζεται να αντικατασταθούν λόγω μερικής αποκόλλησης από το δέρμα. Σε γενικές γραμμές ο βαθμός προσκόλλησης του συστήματος στο δέρμα ήταν σταθερός, ανεξάρτητα από τη δραστηριότητα της γυναίκας, ακόμη και εάν αυτή περιλάμβανε ασκήσεις σε γυμναστήριο και σάουνα.

ΔΕΡΜΑΤΟΛΟΓΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ
Συμπτώματα όπως ο ερεθισμός στην περιοχή εφαρμογής του αυτοκόλλητου, η ερυθρότητα, το τοπικό άλγος και η περιορισμένη δυσφορία αναφέρονται στο 20% των γυναικών που έχουν δοκιμάσει το διαδερμικό σύστημα. Από τις γυναίκες αυτές το 10% περίπου διέκοψε οριστικά τη χρήση του συστήματος, ενώ η πλειοψηφία απλώς άλλαξε το σημείο εφαρμογής του αυτοκόλλητου και συνέχισε την αγωγή.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΒΑΡΟΣ ΤΗΣ ΓΥΝΑΙΚΑΣ
Το σωματικό βάρος κατά μέσο όρο αυξάνεται κατά 0,4kg μετά από 12μηνη χρήση του αυτοκόλλητου αντισυλληπτικού.

ΣΟΒΑΡΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Η χρήση του αυτοκόλλητου διαδερμικού αντισυλληπτικού σπανιότατα έχει συσχετισθεί με σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως η ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος τραχήλου in situ, η πνευμονική εμβολή και οι μηνορραγίες.(7)
6. ΣΧΟΛΙΑ
Σε γενικές γραμμές η συνδυασμένη διαδερμική αντισύλληψη είναι αποτελεσματική και γίνεται καλά ανεκτή από τις περισσότερες γυναίκες. Η χρήση των αυτοκόλλητων αυξάνει τα ποσοστά συμμόρφωσης στην αγωγή σε σύγκριση με την καθημερινή λήψη του αντισυλληπτικού δισκίου. Το βέβαιο είναι πως με τη χρήση της συνδυασμένης διαδερμικής αντισύλληψης τα σύγχρονα ζευγάρια διαθέτουν μια επιπλέον εναλλακτική αξιόπιστη λύση αντισύλληψης.

Γ. ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΟΙ ΚΟΛΠΙΚΟΙ ΔΑΚΤΥΛΙΟΙ
Από το 1900 περίπου είναι γνωστό πως το κολπικό επιθήλιο έχει την ικανότητα να απορροφά φαρμακευτικές ουσίες. Οι Dziuk και Cook ανακάλυψαν το 1960 πως ένας δακτύλιος σιλικόνης που περιείχε στεροειδείς ουσίες παρουσίαζε την ικανότητα βραδείας αποδέσμευσης του ενεργού στεροειδούς. Το 1970 πρώτος ο Duncan κατασκεύασε έναν κολπικό δακτύλιο που μπορούσε να αποδεσμεύει σε ελεγχόμενες ποσότητες στεροειδείς ουσίες. Από τότε έχουν κυκλοφορήσει στο εμπόριο περισσότερα από 10 είδη κολπικών δακτυλίων για αντισύλληψη.(13)
Στο εξωτερικό οι κολπικοί δακτύλιοι αποτελούν μια δόκιμη επιλογή οικογενειακού προγραμματισμού. Εκ πρώτης όψεως φαίνεται πως είναι μια εφαρμόσιμη μέθοδος αντισύλληψης, ενώ δυσχερής είναι η επιλογή των γυναικών που θα μπορούσαν να είναι περισσότερο ικανοποιημένες από τη μέθοδο αυτή σε σχέση με άλλες πιο παραδοσιακές αντισυλληπτικές μεθόδους.
Οι κολπικοί δακτύλιοι αρχικά περιείχαν μόνο προγεστερινοειδές. Η εισαγωγή καινούργιων προϊόντων στον χώρο της αντισύλληψης, όπως ο κολπικός δακτύλιος που περιέχει οιστρογόνα και προγεστερινοειδές προσομοιάζοντας την κυκλική δράση τού από του στόματος αντισυλληπτικού δισκίου, ενδεχομένως να καθιστά αυτή τη μέθοδο αντισύλληψης προσιτή σε περισσότερες γυναίκες.

1. ΤΡΟΠΟΣ ΔΡΑΣΗΣ
Σε ό,τι αφορά στους κολπικούς δακτυλίους που περιέχουν μόνο προγεστερόνη οι μηχανισμοί δράσης έχουν μελετηθεί αρκετά. Συγκεκριμένα, το προγεστερινοειδές που περιέχεται εντός του κολπικού δακτυλίου: (α) καταστέλλει τον μηχανισμό της ωοθυλακιορρηξίας, (β) καθιστά την τραχηλική βλέννα παχύτερη, (γ) ελαττώνει την παραγωγή υποδοχέων προγεστερόνης του ενδομητρίου και (δ) καταστέλλει τη φυσιολογική ωοθηκική λειτουργία.(14)
Οι κολπικοί δακτύλιοι οιστρογόνου-προγεστερόνης, εκτός από τους παραπάνω μηχανισμούς δράσης που προκαλούνται από το προγεστερινοειδές που περιέχουν, οφείλουν τη δράση τους και στην αλλοίωση που προκαλείται στην παραγωγή της LH από την υπόφυση από τα οιστρογόνα. Με τον τρόπο αυτό δεν γίνεται στρατολόγηση ωοθυλακίων σε κάθε κύκλο και δεν επιλέγεται κάποιο κυρίαρχο ωοθυλάκιο, ώστε να υποστεί ρήξη και να απελευθερώσει ωάριο.

2. ΕΙΔΗ ΚΟΛΠΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΩΝ ΔΑΚΤΥΛΙΩΝ
Όπως αναφέρθηκε και στην εισαγωγή, υπάρχουν διαθέσιμα περισσότερα από δέκα είδη κολπικών αντισυλληπτικών δακτυλίων. Τα σημαντικότερα είναι ο προγεστερονικός κολπικός δακτύλιος και ο συνδυασμένος κολπικός αντισυλληπτικός δακτύλιος οιστρογόνου-προγεστερόνης (Combined contraceptive vaginal ring, CCVR).
Ο προγεστερονικός κολπικός δακτύλιος συνίσταται σε έναν δακτύλιο σιλικόνης διαμέτρου 55,6mm με πάχος 9,5mm. Ο πυρήνας του περιέχει 5mg λεβονοργεστρέλης, ενώ όλος ο δακτύλιος ζυγίζει 11g. Έχει σχεδιαστεί έτσι ώστε να απελευθερώνει περίπου 20mg λεβονοργεστρέλης ανά 24 ωρο και να παραμένει στον κόλπο για διάστημα 3 μηνών. Άλλα είδη προγεστερινοειδών που έχουν χρησιμοποιηθεί στην κατασκευή των κολπικών δακτυλίων είναι η ετονοργεστρέλη, η μεγεστρόλη, η νεστορόνη και η νορεθινδρόνη, μόνα ή σε συνδυασμούς.(15)
Ο CCVR απελευθερώνει 15mg αιθινυλοιστραδιόλης και 120mg ετονογεστρέλης ημερησίως. Τοποθετείται στην αρχή του κύκλου ενδοκολπικά και η δράση του διαρκεί 21 ημέρες. Στη συνέχεια διακόπτεται η χρήση για μία εβδομάδα και επανατοποθετείται στην επόμενη εμμηνορρυσία, ακριβώς όπως και με τα συνδυασμένα από του στόματος αντισυλληπτικά δισκία που διαμορφώνουν τεχνητό κύκλο 28 ημερών.(16)

3. ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΣΘΕΝΩΝ
Ο κολπικός δακτύλιος είναι ένα μέσο αντισύλληψης που δεν έχει ευδοκιμήσει στην Ελλάδα. Σήμερα, οι επιλογές που υπάρχουν υπαγορεύουν προσεκτική επιλογή των γυναικών στις οποίες θα προταθεί η αντισυλληπτική αυτή μέθοδος.
Ο προγεστερονικός κολπικός δακτύλιος παρουσιάζει παρόμοια χαρακτηριστικά με τα ορμονικά προγεστερονικά εμφυτεύματα. Η ομάδα των γυναικών που θα ωφελούνταν από τη χρήση του περιλαμβάνει τις μητέρες που θηλάζουν, τις γυναίκες στις οποίες δεν ενδείκνυται η χορήγηση οιστρογόνων, τα άτομα με ιστορικό διαφόρων παθήσεων και οι καπνίστριες άνω των 35 ετών.
Ο CCVR απαιτεί μάλλον πιο προσεκτική επιλογή των ασθενών, αντίστοιχη με αυτήν που γίνεται για τη χορήγηση του από του στόματος συνδυασμένου αντισυλληπτικού. Οι γυναίκες με ιστορικό καρδιαγγειακής, ηπατικής, θρομβοεμβολικής νόσου και οι καπνίστριες αποκλείονται. Οι νεότερες γυναίκες που επιθυμούν μια μη επεμβατική, άμεσα αναστρέψιμη αντισυλληπτική μέθοδο μάλλον είναι εκείνες οι οποίες ωφελούνται από αυτό τον δακτύλιο.

4. ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΙ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΩΝ ΚΟΛΠΙΚΩΝ ΑΝΤΙΣΥΛΛΗΠΤΙΚΩΝ ΔΑΚΤΥΛΙΩΝ
Βασικό πλεονέκτημα των κολπικών δακτυλίων αποτελεί το ότι είναι απλοί στη χρήση, χωρίς να απαιτούν ιδιαίτερες ικανότητες ή την επίσκεψη σε ειδικό για να τοποθετηθούν ή να αφαιρεθούν. Οι γυναίκες μπορούν οποιαδήποτε στιγμή να διακόψουν τη χρήση του δακτυλίου από μόνες τους. Επιπλέον, η παράκαμψη της εντεροηπατικής οδού και η άμεση είσοδος των δραστικών ουσιών στην κυκλοφορία μειώνει την ποσότητα των ορμονών που απαιτείται για να υπάρξουν αποτελεσματικά για αντισύλληψη επίπεδα.(13,15,17)
Το 10% των γυναικών που χρησιμοποιούν τους κολπικούς δακτυλίους αφαιρούν τον δακτύλιο κατά την ώρα της συνουσίας, ενώ λιγότερες από 5% παραπονιούνται πως ο σύντροφος ή οι ίδιες νοιώθουν το ξένο σώμα ενδοκολπικά. Δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις αναφέρονται σε λιγότερο από το 2% των γυναικών. Αυξημένες κολπικές εκκρίσεις, όμως, αναφέρει το 23% των γυναικών που φορούν το δακτύλιο (σε σύγκριση με το 14% των γυναικών που παίρνουν "το χάπι"). Αρκετές γυναίκες (28%) αποβάλλουν ακούσια τον δακτύλιο τουλάχιστον μία φορά στους 12 μήνες χρήσης, και μάλιστα το 15% της ομάδας αυτής δεν συνειδητοποιεί την έξοδο του δακτυλίου. Παράλληλα, πολλές γυναίκες αφαιρούν συνειδητά τον δακτύλιο για λόγους υγιεινής. Από πλευράς ιατρικών συμπτωμάτων, οι διαταραχές της εμμηνορρυσίας είναι το συχνότερο ανεπιθύμητο σύμπτωμα, ενώ οι κεφαλαλγίες, η μαστοδυνία, οι διαταραχές του αναπνευστικού, η δυσμηνόρροια, το άλγος υπογαστρίου και η ναυτία, είναι σπανιότερες παρενέργειες.(13,15)
Σε ένα μικρό ποσοστό γυναικών που χρησιμοποιεί τον δακτύλιο εμφανίζονται ερυθηματώδεις βλάβες του κόλπου. Σε βιοψίες των βλαβών βρέθηκε λέπτυνση του κολπικού επιθηλίου και χρόνια φλεγμονή. Επίσης, καλλιέργειες του κολπικού εκκρίματος έδειξαν πως η χλωρίδα του κόλπου δεν μεταβάλλεται κατά τη χρήση των δακτυλίων.(15)
Τέλος, υπάρχει πάντοτε ο κίνδυνος μόλυνσης από τα σεξουαλικώς μεταδιδόμενα νοσήματα, ιδιαίτερα στην ομάδα των γυναικών που δεν έχουν σταθερή σεξουαλική ζωή.(15)

5. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ
Η αποτελεσματικότητα των κολπικών δακτυλίων είναι αρκετά ικανοποιητική. Ο προγεστερονικός κολπικός δακτύλιος αναφέρεται πως έχει ετήσια ποσοστά κυήσεως 5,1%, ενώ οι συνολικές κυήσεις μετά από 2 έτη χρήσης είναι 6,5%. Τα ποσοστά αποτυχίας της μεθόδου ανέρχονται στο 4,0%, ενώ η αποτυχία που οφείλεται σε λάθη των γυναικών κατά τη χρήση του δακτυλίου είναι 1,2%. Τα ποσοστά αυτά συγκρίνονται με εκείνα που παρατηρούνται σε γυναίκες που λαμβάνουν αντισυλληπτικό δισκίο με προγεστερόνη. Οι περισσότερες έρευνες καταλήγουν πως η αποτελεσματικότητα του προγεστερονικού κολπικού δακτυλίου είναι μικρότερη από αυτήν του ενδομητρικού σπειράματος το οποίο απελευθερώνει προγεστερόνη, των ορμονικών αντισυλληπτικών εμφυτευμάτων και του συνδυασμένου ορμονικού αντισυλληπτικού δισκίου (πίνακας 2).(18)
Τα ποσοστά επιτυχίας του CCVR είναι υψηλότερα, συγκρίσιμα με αυτά της από του στόματος λήψης του συνδυασμένου αντισυλληπτικού δισκίου.(15)

6. ΑΠΟΔΟΧΗ - ΔΙΑΚΟΠΗ ΤΗΣ ΜΕΘΟΔΟΥ
Η αποδοχή των κολπικών δακτυλίων είναι υψηλή, αλλά μάλλον χαμηλότερη από άλλες μορφές αντισύλληψης. Περισσότερο από το 60% των γυναικών που χρησιμοποιούν τον δακτύλιο για ένα έτος είναι ευχαριστημένες από τη μέθοδο αυτή. Το ποσοστό διακοπής της μεθόδου μετά τον πρώτο χρόνο είναι 55,8-65,4%, ενώ μετά τον δεύτερο χρόνο 85,1%. Οι κύριες αιτίες διακοπής του δακτυλίου είναι πρακτικά θέματα που σχετίζονται με τη χρήση του δακτυλίου και ενοχλήματα από τον κόλπο.(14,15)

7. ΙΚΑΝΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Δεν έχουν γίνει πολλές μελέτες που να περιγράφουν τα ποσοστά των γυναικών που είναι ευχαριστημένες από τον κολπικό δακτύλιο. Σε έρευνες για το CCVR η πλειοψηφία των ασθενών ήταν ευχαριστημένη με την αίσθηση του δακτυλίου κατά τη συνουσία, ενώ η γενικότερη χρήση του άφησε πολύ ικανοποιημένες τις περισσότερες από τις ερωτηθείσες. Οι πιο πολλές από αυτές θα συνιστούσαν τον δακτύλιο ως αντισυλληπτικό και σε φίλες ή γνωστές.(19)

8. ΣΧΟΛΙΑ
Οι κολπικοί δακτύλιοι αποτελούν μία αντισυλληπτική μέθοδο υψηλής, αλλά όχι άριστης, αποτελεσματικότητας, η οποία απευθύνεται σε συγκεκριμένες ομάδες γυναικών. Οι δυσκολίες στη χρήση των δακτυλίων εντοπίζονται κυρίως σε προβλήματα που δημιουργούνται από την τοπική επαφή του δακτυλίου με τα κολπικά τοιχώματα, στα επεισόδια αιμορραγίας από τα έσω γεννητικά όργανα, καθώς και στα αυξημένα επεισόδια ακούσιας εξόδου του δακτυλίου από τον κόλπο. Η ύπαρξη τέτοιων προϊόντων αυξάνει τις αντισυλληπτικές επιλογές και επιτρέπει ακόμη μεγαλύτερη εξατομίκευση στον τομέα της αντισύλληψης.

Δ. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Τα διαδερμικά συστήματα αντισύλληψης και οι ορμονικοί κολπικοί δακτύλιοι είναι δύο μορφές αντισύλληψης που άρχισαν να χρησιμοποιούνται κατά την τελευταία εικοσαετία. Το κύριο εμπόδιο στη χρήση και των δύο αυτών μεθόδων είναι η χρήση άλλων αντισυλληπτικών τεχνικών ίσης ή και μεγαλύτερης αποτελεσματικότητας που ίσως είναι εύχρηστες και φθηνότερες από τις γυναίκες.
Τα διαδερμικά συστήματα αντισύλληψης αποτελούν μια εναλλακτική πρόταση στο συνδυασμένο αντισυλληπτικό δισκίο. Από τις περισσότερες μελέτες φαίνεται πως η μέθοδος αυτή είναι ικανοποιητική και ενδεχομένως να αντικαταστήσει κάποια στιγμή την ευρεία χρήση των από του στόματος δισκίων.
Οι ορμονικοί κολπικοί δακτύλιοι προσφέρουν αποτελεσματική αντισύλληψη και απευθύνονται σε νεότερες γυναίκες. Ο χρόνος θα δείξει εάν η αντισυλληπτική αυτή μέθοδος θα επιβιώσει, δεδομένης της μη άριστης αποτελεσματικότητας και της ασυνήθιστης για τα περισσότερα ζευγάρια μορφής της.

Summary
Mikos T.
Transdermal contraceptive systems and vaginal contraceptive rings
Hellen Obstet Gynecol 16(2):184-190, 2004

Transdermal patches and hormonal vaginal rings are contraceptive methods introduced into the market during the last twenty years. Patches release daily into the circulation 150μg norelgestromine and 20μg ethinylestradiol. Every patch lasts for 7 days and the three patches with a 7-days patch-free period comprise a cycle. Pearl index of the patches is 0.88%. The most commonly used vaginal rings are the progesterone only ring and the combined contraceptive vaginal ring. The former has a failure rate of 5.1% and the latter rated comparative to the pill. Discontinuation rates of vaginal rings range are more than 55% in the first year of use. Side effects of transdermal patches and vaginal rings are identical, and these contraceptive methods are contradicted to smokers, to women older than 35 years old, in cases with history of thromboembolism and in cases of cardiovascular diseases. The introduction of patches and rings further increased the contraceptive choices optimising family planning services.

Key words: Contraception, Family Planning, Trans-dermal Contraceptive System, Patches, Vaginal Rings.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Zieman M. The introduction of a transdermal hormonal contraceptive (Ortho EvraTM/EvraTM). Fertil Steril 2002; 77:1-2.
2. Guillebaud J. Combined oral contraception. In: Glasier A, Gebbie A, eds. Handbook of Family Planning and Reproductive Healthcare. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2000.
3. Fu H, Darroch JE, Haas T, Ranjit N. Contraceptive failure rates, new estimates from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999; 31:56-63.
4. Whitehead MI, Fraser D, Schenkel L, Crook D, Stevenson JC. Transdermal administration of oestrogen/progestagen hormone replacement therapy. Lancet 1990; 335:310-312.
5. Speroff L, DeCherney A. The Advisory Board for the New Progestins. Evaluation of a new generation of oral contraceptives. Obstet Gynecol 1993; 81:1034-1047.
6. Dittrich R, Parker L, Rosen JB, Shangold G, Creasy GW, Fisher AC. Transdermal contraception: Evaluation of three thransdermal norelgestromin/ ethinyl estradiol doses in a randomized, multicenter, dose-response study. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:15-20.
7. Smallwood GH, Meador ML, Lenihan JP, Shangolg GA, Fisher AC, Creasy GW. Efficacy and safety of a transdermal contraceptive system. Obstet Gynecol 2001; 98:799-805.
8. Skee D, Abrams LS, Natarajan J, et al. Pharma-cokinetics of a contraceptive patch at 4 application sites. Clin Pharmacol Ther 2000; 67:159. Abstract PIII-71.
9. ORTHO EVRA [package labeling]. Raritan, NJ: Ortho-McNeil Pharmaceutical, Inc.; 2001.
10. Audet M-C, Moreau M, Koltun WD, et al. Evaluation of contraceptive efficacy and cycle control of a transdermal contraceptive patch vs. an oral contraceptive. JAMA 2001; 285:2347-2354.
11. Abrams LS, Skee DM, Natarajan J, et al. Multiple-dose pharmacokinetics of a contraceptive patch in healthy women participants. Contraception 2001; 64:287-294.
12. Trussell J, Vaughan B. Contraceptive failure, method-related discontinuation and resumption of use: results from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999; 31:64-72.
13. Ballagh SA. Clin Vaginal ring hormone delivery systems in contraception and menopause. Obstet Gynecol 2001; 44:106-113.
14. Chen JH, Wu SC, Shao WQ, Zou MH, Hu J, Cong L, et al. The comparative trial of TCu 380A IUD and progesterone-releasing vaginal ring used by lactating women. Contraception 1998; 57:371-379.
15. Sahota J, Barnes PM, Mansfield E, Bradley JL, Kirkman RJ. Initial UK experience of the levonorgestrel-releasing contraceptive intravaginal ring. Adv Contracept 1999; 15:313-324.
16. Archer DF. New contraceptive options. Clin Obstet Gynecol 2001; 44:122-6.
17. Brache V, Alvarez-Sanchez F, Faundes A, Jackanicz T, Mishell DR Jr, Lahteenmaki P. Progestin-only contraceptive rings. Steroids 2000; 65:687-691.
18. Horacio B Croxatto ΗΒ.Progestagen implants. IPPF Medical Bulletin 2000; 34:1-3.
19. Novak A, de la Loge C, Abetz L, van der Meulen EA. The combined contraceptive vaginal ring, NuvaRing: an international study of user acceptability. Contraception 2003; 67:187-194.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα