ΑNAΣΚΟΠΗΣΗ

Προγεννητική εκτίμηση του εμβρύου
με το συνεχή έλεγχο
των εμβρυικών κινήσεων

Γ.Π. Ταμπακούδης
Ι.Ν. Μπόντης

Α΄ Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική
Αριστοτέλειο Πανεπιστημίο Θεσσαλονίκης
Γ. Νοσοκομείο "Παπαγεωργίου"
Αλληλογραφία:
Γεώργιος Ταμπακούδης
Πλατεία Συντριβανίου 4, 54621
Θεσσαλονίκη
Τηλ.-Fax: 2310 228497
Yποβλήθηκε 10/3/05
Έγινε δεκτή 8/4/05

Περίληψη
Το ανθρώπινο έμβρυο έχει ένα ευρύ πεδίο αισθητικών και κινητικών συμπεριφορών, οι οποίες ωριμάζουν με την ηλικία κύησης και οι οποίες μεταβάλλονται από δυσμενείς ενδομήτριες περιβαλλοντικές συνθήκες. Οι ερευνητές θα πρέπει να γίνουν οικείοι με τα ατομικά κινητικά μοντέλα, που παρατηρούνται αμέσως κατά τη διάρκεια μελετών ρουτίνας με υπερήχους real-time και να επιχειρούν να χρησιμοποιούν τις αποκλίσεις από αυτά τα φυσιολογικά, ως δείκτες επηρεασμένης κλινικής κατάστασης. Η συνεχής καταγραφή των εμβρυικών κινήσεων χρησιμεύει ως έμμεσος δείκτης της ακεραιότητας και της λειτουργικότητας του κεντρικού νευρικού συστήματος. Ο προοδευτικός συντονισμός όλων των κινήσεων του σώματος του εμβρύου, ο οποίος απαιτεί σύνθετο νευρολογικό έλεγχο, είναι παρόμοιος με αυτόν ενός πρόωρου νεογνού. Η συνεχής καταγραφή έχει τη μεγαλύτερη αξία σε περίπτωση εμμένουσας ανεπάρκειας του πλακούντα. Ο ρόλος της συνεχούς καταγραφής σε χαμηλού κινδύνου κυήσεις απαιτεί επιπλέον κλινική διερεύνηση. Η παρουσία ενός ζωηρού εμβρύου είναι καθησυχαστική. Η αντίληψη έλλειψης δραστηριότητας είναι μία μέθοδος ανίχνευσης που οδηγεί σε επανεκτίμηση υποκείμενης ενδομήτριας επιπλοκής και τότε χρειάζεται πιο ακριβής εκτίμηση με test εμβρυικού καρδιακού ρυθμού και με real-time υπερήχους.

Όροι ευρετηρίου: Υπέρηχοι real-time, Doppler, κινήσεις εμβρύου, βιοφυσικό προφίλ.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Κάθε εξέταση του εμβρύου με υπερήχους real-time θα πρέπει να απευθύνεται στις αλληλένδετες περιοχές της σύστασης, ανάπτυξης και κατάστασης αυτού. Η απεικόνιση της σύστασης συνεπάγεται τη διερεύνηση και κατάταξη των εκ γενετής ανωμαλιών. Η ανάπτυξη, προσδιοριζόμενη τυπικά από τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, σχετίζεται με τη μεταβολική και θερμοδυναμική ικανότητα του εμβρύου, καθώς και της εμβρυοπλακουντιακής μονάδας.
Η κατάσταση αναφέρεται στον άμεσο ή βραχυπρόθεσμο κίνδυνο του εμβρύου για νοσηρότητα και θνησιμότητα. Η κατάσταση του εμβρύου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο για την επιλογή πρόκλησης τοκετού ή διενέργειας καισαρικής τομής. Ο τρόπος με τον οποίο η απεικόνιση με υπερήχους προάγει τις τρεις αυτές παραμέτρους αντιπροσωπεύει μία βαθμιαία μετάβαση από τη στατική ανατομική διάγνωση, στη δυναμική παρακολούθηση των φυσιολογικών και παθοφυσιολογικών διαδικασιών της κύησης.
Η κατάσταση συμπεραίνεται από τη συμπεριφορά του εμβρύου γενικά και από τις δυναμικές και οργανικές ιδιότητες των ατομικών τρόπων κίνησης ειδικότερα.(1-3) Είναι γεγονός ότι η αναγνώριση των κινήσεων του εμβρύου (fetal movement, MF) από τη μητέρα είναι η πιο παλιά και λιγότερο οχληρή από τις άλλες μεθόδους παρακολούθησης της κύησης. Η πρώτη σχετική μνεία των MF βρίσκεται στη Βίβλο και αφορά στα δίδυμα της Ρεβέκκας.(4)
Η αντίληψη του συνεχούς ελέγχου (monitoring) των MF του σώματος υπήρχε εδώ και περισσότερο από έναν αιώνα. Έγκαιρη γνώση της νευρολογικής εμβρυικής λειτουργίας βασίστηκε στη μητρική αντίληψη εμβρύων που είχαν υποστεί έκτρωση και σε συστηματικές έρευνες νεογέννητων παιδιών. Πληροφορίες για το πώς το έμβρυο κινείται και για ποιοτικά και ποσοτικά πρότυπα κινήσεων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης βγήκαν στην επιφάνεια τις τελευταίες μόνο δεκαετίες. Οι real-time υπέρηχοι επέτρεψαν την ποιοτική κατανόηση των κινήσεων υγιών εμβρύων στο φυσικό τους περιβάλλον. Αυτές οι πληροφορίες κατέστησαν δυνατό το χαρακτηρισμό MF στην υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη, στον πρόωρο τοκετό, σε συγγενείς και χρωμοσωμικές ανωμαλίες, στο σακχαρώδη διαβήτη (ΣΔ) και στην προεκλαμψία.(5-14)
Η εργασία αυτή απευθύνεται στο συνεχή έλεγχο των MF, εστιάζοντας σε μεθόδους καταγραφής και ταξινόμησης διαφορετικών δραστηριοτήτων. Σχέσεις μεταξύ MF και ταυτόχρονων επιταχύνσεων του εμβρυικού καρδιακού ρυθμού (FHR) και εξωτερικών ερεθισμάτων περιγράφονται εδώ, ειδικά σε σχέση με εμβρυικά tests.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΠΙΒΛΕΨΗΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Οι μέθοδοι συνεχούς ελέγχου αφορούν στην απλή χαρτογράφηση των MF, όπως γίνονται αυτές αντιληπτές από τη μητέρα, μέχρι τον έλεγχο με εξειδικευμένο εξοπλισμό, όπως είναι οι real-time υπέρηχοι, το Doppler και ο ηλεκτρονικός συνεχής έλεγχος με FHR. Βασικό ρόλο παίζει η εμπειρία του ιατρού.(2)

Αντίληψη των εμβρυικών κινήσεων από τη μητέρα
Η αντίληψη των MF από την έγκυο είναι η πιο απλή και ανέξοδη τεχνική για το συνεχή έλεγχο της καλής κατάστασης του εμβρύου, στο δεύτερο ήμισυ της εγκυμοσύνης. Μελέτες αναφέρουν μία στατιστικώς σημαντική συσχέτιση μεταξύ της αντίληψης των MF από την έγκυο και των επιβεβαιωμένων με υπέρηχους κινήσεων μεταξύ 28ης και 43ης εβδομάδας κύησης.(1-3)
Αν και έχουν χρησιμοποιηθεί πολλά πρωτόκολλα, κανένα δεν ορίζει τον ικανό αριθμό κινήσεων, ούτε και την ιδεατή διάρκεια αρίθμησής τους. Γι' αυτόν το λόγο, ο ορισμός της ελάττωσης της εμβρυικής δραστηριότητας δεν είναι παγκόσμιος. Μία καλή μέθοδος είναι η μέτρηση μέχρι το 10. Ο πίνακας 1 δείχνει παράδειγμα της μεθόδου αυτής. Οι ασθενείς παρέχουν μία κάρτα αναφοράς για το πότε το έμβρυο παίρνει Α, Β, C, D ή σπάνια F. Το F πρέπει να αξιολογείται με περαιτέρω εξετάσεις.(2) Η έγκυος πρέπει να μάθει να αναγνωρίζει την ελάττωση της εμβρυικής δραστηριότητας. Οι έγκυες πρέπει να καταλαβαίνουν τη λογική της συνεχούς καταγραφής των MF για 1 με 2 ώρες την ημέρα.

Γενικές κινήσεις του σώματος
Ένα από τα κλινικά αποφθέγματα της πρακτικής μαιευτικής είναι ότι η αντίληψη από τη μητέρα ή με υπερήχους λιγότερης κινητικότητας του εμβρύου κατά τη διάρκεια του γ΄ τριμήνου, είναι ένα δυσοίωνο προγνωστικό σημείο. Κατά τη διάρκεια του τελευταίου τριμήνου οι Patrick και συν. αναφέρουν τριών ειδών MF: εκτάσεις, περιστροφές και επανόδους, καθώς και κινήσεις χωριστές των άκρων. Όπως φαίνεται στον πίνακα 2, οι κινήσεις χάνουν γρήγορα το γενικό τους χαρακτήρα, για να γίνουν περισσότερο σύνθετες.(1-4) Μερικές MF έχουν μικρή διάρκεια: κινήσεις σκωληκοειδείς (7η-10η εβδομ.), υπό μορφή τιναγμάτων (10η-20η εβδομ.), κινήσεις έκτασης και δίκην σκελών ψαλίδας (13η-25η εβδομ.).
Οι υποκειμενικές μέθοδοι μέτρησης των MF δείχνουν μία ανύψωση στις 32 εβδομ., έπειτα μία προοδευτική ελάττωση μέχρι το τέρμα (200 MF στις 20 εβδομ., 575 MF στις 32 εβδομ. και 282 MF στις 40 εβδομ.). Η υπερηχογραφία παρουσιάζει τις πληροφορίες αισθητά διαφορετικές. Έτσι, οι Natale και συν.(15) σημειώνουν μεταξύ 24 και 32 εβδομ. μία σημαντική ελάττωση του ωριαίου αριθμού των MF και του ποσοστού του χρόνου που καταλαμβάνεται από τις MF (10,7% στις 24-26 εβδομ. και 6,8% στις 30-32 εβδομ.). Κατά τους δύο τελευταίους μήνες, οι MF δεν μεταβάλλονται κατά αισθητό τρόπο, καταλαμβάνοντας μία μέση τιμή 10,2% του παρατηρούμενου χρόνου στις καταγραφές των 24ώρων των Patrick και συν.(16)
Κατά τη διάρκεια των 10 τελευταίων εβδομάδων, ο μέσος αριθμός των MF κατά ώρα είναι 30,8% (ακραίες τιμές από 0-130). Μόνο 1% των κενών διαστημάτων των 45΄ δεν επιτρέπει καμία κίνηση και κανένα κενό διάστημα χωρίς MF και δεν ξεπερνά τα 75΄.
Ειδικότερα, οι διάφοροι τύποι της εμβρυικής σωματικής κίνησης κατά το τελευταίο διάστημα της κύησης, φαίνονται στον πίνακα 3. Η εμβρυική δραστηριότητα είναι μεγαλύτερη μεταξύ 28ης και 34ης εβδομάδας. Προοδευτικά επέρχεται μείωση των κινήσεων και αυτό αποδίδεται στο αυξημένο μέγεθος του εμβρύου, στο ελαττωμένο όγκο αμνιακού υγρού και στην αυξημένη πιθανότητα ανεπάρκειας του πλακούντα.

Α. Φυσιολογικές ποικιλίες της εμβρυικής δραστηριότητας
α. Διαστήματα δραστηριότητας
Οι Junge και Walter(17) υπολόγισαν τα διαστήματα της δραστηριότητας και της ανάπαυσης του εμβρύου στα 75΄. Στο χρονικό διάστημα των 24 ωρών, οι MF επισυμβαίνουν σε επεισόδια των 20΄ έως 60΄ και οι οποίες αναπαράγονται όλες στα 60΄ έως 90΄ στο έμβρυο των 34 έως 35 εβδομάδων Προκύπτει απ' όλες τις μελέτες ότι είναι δύσκολο να εκτιμηθεί η συλλογική δραστηριότητα του εμβρύου σε ένα βραχύ διάστημα και μία φορά την ημέρα. Οι παρατηρήσεις οφείλουν να διαρκούν το λιγότερο 30΄ και σε περιπτώσεις ανωμαλίας να επεκτείνεται στα 75΄-80΄. Επίσης, η εμβρυική δραστηριότητα παρουσιάζει νυχθημερόν ποικιλίες, με μία ανύψωση μεταξύ της 21ης ώρας και της πρώτης πρωινής με συχνότητα 17%, σε αντίθεση με το 11% της υπόλοιπης ημέρας.
β. Παράγοντες μητρικοί
Ενώ η υπερκαπνία δεν επηρεάζει τις MF, η υποξία ελαττώνει την κινητική δραστηριότητα στα 20΄. Οι MF αυξάνουν στο 60%, όταν τα επίπεδα του σακχάρου γίνονται κατώτερα των 60mg/dl και εκτιμώνται κατά τη διάρκεια μίας οξείας φάσης ενός μητρικού stress. Οι MF δεν μεταβάλλονται από τη χρήση οινοπνεύματος, αλλά ελαττώνονται ειδικά στα 6΄ με χρήση δύο σιγαρέτων καπνού.(1,2)
γ. Μαιευτικές συνθήκες
Οι MF προκαλούνται από την αμνιοπαρακέντηση. Δεν ελαττώνονται στις ημέρες που προηγούνται της αυτόματης έναρξης του τοκετού. Κατά τον τοκετό ανευρίσκουμε αρχικά αύξηση των MF τη στιγμή των ωδίνων της μήτρας και στη συνέχεια μία ελάττωση κατά την ενεργό φάση του τοκετού.
Οι Zimmer και συν.(18) μελέτησαν σε 18 γυναίκες, στην ενεργό φάση του τοκετού, τη σχέση μεταξύ συστολών μήτρας, MF και FHR και το 39% των συστολών της μήτρας έχει απόλυτη συσχέτιση με τις εμβρυικές σωματικές κινήσεις. Η πιθανότητα συσχέτισης ήταν μεγαλύτερη σε κινήσεις μεγαλύτερης διάρκειας και μεγαλύτερες επιταχύνσεις. Έτσι, το 98% των MF διάρκειας 10-15΄, το 98% των επιταχύνσεων με ένταση 25-30΄ και το 96,4% των επιταχύνσεων με διάρκεια 40-50΄ συσχετιζόταν με τις MF του κορμού.
δ. Άσκηση της μητέρας
Μία μελέτη με υπερήχους σε σχέση με τις επιδράσεις της μητρικής άσκησης (20΄ αεροβικού χορού) στη συμπεριφορά του εμβρύου, στο τέλος της εγκυμοσύνης, έδειξε σημαντική μείωση στην αναπνοή του εμβρύου, αλλά όχι σημαντική αλλαγή στις κινήσεις του ώμου και στις αντιδράσεις με κλωτσήματα.(19) Οι επιδράσεις χαμηλής σε ένταση άσκησης στο έμβρυο είναι ελαφρές και παροδικές και δεν είναι απαραίτητη η καταγραφή των MF αμέσως μετά την άσκηση.
Σκληρή άσκηση της μητέρας επιδρά στο έμβρυο με σημεία παροδικής βλάβης. Σε 12 υγιείς έγκυες, οι Manders και συν.(20) ανέφεραν ότι ο αριθμός των κινήσεων του σώματος του εμβρύου είναι αντιστρόφως ανάλογος με το ποσοστό του μέγιστου καρδιακού ρυθμού. Το FHR και οι αναπνευστικές κινήσεις μειώνονται σημαντικά όταν ο σφυγμός της εγκύου υπερβαίνει το 90%. Σε αυτό το επίπεδο του καρδιακού stress, δύο περιπτώσεις εμβρυικής ταχυκαρδίας αναφέρθηκαν, ακολουθούμενες από μειωμένη μεταβλητότητα του FHR και απουσία αναπνευστικών κινήσεων και κινήσεων του σώματος για 20΄.
ε. Επίδραση φαρμάκων
Ηρεμιστικά φάρμακα όπως το αλκοόλ, τα βαρβιτουρικά, τα ναρκοληπτικά, η μεθαδόνη, οι βενζοδιαζεπίνες είναι γνωστό ότι διαπερνούν εύκολα τον πλακούντα. Σημαντικά περισσότερα αποτελέσματα του nonstress test (NST) δεν έχουν απάντηση ή απαιτούν περισσότερο χρόνο προκειμένου να δώσουν απάντηση σε έγκυες, οι οποίες βρίσκονται σε μεθαδόνη. Το βιοφυσικό προφίλ του εμβρύου (PBF) μένει 75% σε αυτές τις έγκυες, πριν και μετά τη λήψη μεθαδόνης.(21) Οι Kopecky και συν.(22) σημειώνουν ότι η χορήγηση μεθαδόνης στην έγκυο μπορεί να μειώσει σημαντικά το PBF, ελαττώνοντας την εμβρυική αναπνοή στο 80% και το NST χωρίς απάντηση στο 60%. Καμία κίνηση ή εμβρυικός τόνος δεν επηρεάστηκε. Μεταβολή της συμπεριφοράς αναμένεται μετά την αποβολή του φαρμάκου. Πιθανές επιδράσεις αντιεπιληπτικών φαρμάκων αναφέρθησαν μεταξύ 32ης και 38ης εβδομάδας κύησης.(23) Δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές διαφορές στα πρότυπα των MF και του FHR, ούτε εμφανείς επιδράσεις στην ανάπτυξη των νευρομυικών συνάψεων.(1-3)
Αλλαγές στην εμβρυική δραστηριότητα παρατηρήθηκαν σε έγκυες που έλαβαν τα κορτικοστεροειδή (βηταμεθαζόνη και δεξαμεθαζόνη).(24) Οι Mulder και συν.(25) ανέφεραν ότι τη δεύτερη ημέρα μετά τη λήψη δεξαμεθαζόνης, η μεταβλητότητα του FHR ελαττώθηκε κατά 20% και οι κινήσεις σώματος, καθώς και οι αναπνευστικές κινήσεις, μειώθηκαν κατά 49% και 85% αντίστοιχα. Όλες οι τιμές επανήλθαν στο φυσιολογικό μέχρι την 4η ημέρα μετά τη λήψη, δείχνοντας έμμεσα την παροδική δράση των κορτικοστεροειδών. Οι Mushkat και συν.(26) βρήκαν ότι η βηταμεθαζόνη ελαττώνει τις MF, όπως τις αντιλαμβάνεται η μητέρα και όπως καταγράφονται από τους υπερήχους. Επίσης, συνοδεύεται από μείωση των αναπνευστικών κινήσεων. Χορήγηση βηταμεθαζόνης δεν επηρέασε όλες τις κινήσεις του σώματος, αν και η αναπνοή μειώθηκε 24 ώρες μετά τη χορήγηση.(26) Κανένα φάρμακο δεν επηρεάζει το βασικό καρδιακό ρυθμό, τη μεταβλητότητα μεταξύ των κτύπων (beat-to-beat), ή τον αριθμό των επιταχύνσεων.(2)

Β. Εμβρυική δυσπραγία και κυήσεις υψηλού κινδύνου
α. Διάγνωση της εμβρυικής δυσπραγίας
Οι Janniruberto και Tejani(27) παρατηρούν ότι όταν ανευρίσκονται περισσότερες από 30 MF κατά τα 15΄ της εξέτασης με υπερήχους, πρέπει να επαγρυπνούμε για ένα επεισόδιο δευτεροπαθούς υποκινητικότητας, διότι σε συμπίεση του ομφαλίου λώρου, οι ασθενείς αναφέρουν συχνά μία περίοδο έντονης υπερκινητικότητας του εμβρύου πριν από την οριστική παύση. Το σημείο, το πιο σημαντικό για μια εμβρυική δυσπραγία, μένει εντούτοις η ελάττωση των MF, της οποίας η αξία επιβεβαιώνεται από πολυάριθμες υποκειμενικές μητρικές μελέτες. Για τους Janniruberto και Tejani(27), η παρατήρηση λιγότερο από 5 MF σε 15΄ αποτελεί σημείο κινδύνου. Αντίθετα, η ολική απουσία των MF δεν αρκεί από μόνη της να μας προσανατολίσει προς μία επέμβαση, διότι η περίοδος ανεύρεσης μπορεί να είναι βραχεία και να ανταποκρίνεται σε μία φάση ηρεμίας ύπνου.(1,2) Γι' αυτό επιβάλλεται να λάβουμε πολλές παραμέτρους της βιοφυσικής εικόνας. Σε περίπτωση εμβρυικής δυσπραγίας που προσδιορίζεται από ένα Apgar score μικρότερο από 6 στα 5΄, η δοκιμασία εξοικείωσης που πραγματοποιείται στην άμεση προγεννητική περίοδο ήταν πάντοτε ανώμαλη.(1,2)
Οι Swartjes και Geijn(28) μελέτησαν τις MF σε διάρκεια 2 ωρών, σε μία ομάδα 186 γυναικών, από τις οποίες οι 143 ήταν συνεργάσιμες. Διαπιστώθηκε απουσία MF για τουλάχιστον 30΄ στο 23% και 14% στις γυναίκες που βρίσκονταν στην 32η και 33η εβδομάδα κύησης αντίστοιχα. Στο σύνολο των παραπάνω ομάδων βρέθηκε απουσία MF περισσότερο από μία ώρα στο 1,5%. Οι ερευνητές έχουν τη γνώμη ότι η καταγραφή μίας ώρας και πλέον, ξεπερνά τη φυσιολογική διάρκεια ενός διαστήματος "ξεκούρασης" του εμβρύου και ελαττώνει τον κίνδυνο της μη διάγνωσης της εμβρυικής δυσπραγίας. Ασθενής με ελαττωμένες MF, αντιδραστικό NST και φυσιολογικό όγκο αμνιακού υγρού δεν χρειάζεται περαιτέρω έρευνα.(1-3)
β. Κυήσεις υψηλού κινδύνου
1. Υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη (intrauterine growth restriction - IUGR)
Η παθολογική αυτή κατάσταση επιπλέκει περίπου το 4% των κυήσεων και έχει ως αποτέλεσμα την αύξηση της νοσηρότητας και θνησιμότητας του εμβρύου και του νεογνού, όπως και δυσμενείς επιπτώσεις στη μετέπειτα ζωή του.(29-32) Στην πλειοψηφία των εμβρύων με IUGR, διαδοχική επιδείνωση της αρτηριακής και φλεβικής ροής προηγούνται της επιδείνωσης του BPS.(8) Λόγω διαταραχής της αιματικής ροής από τη μητέρα προς τον πλακούντα και το έμβρυο, δημιουργείται στην πλειονότητα των περιπτώσεων μία κατάσταση υποξαιμικής υποξίας.(33) Προσθέτοντας συνεχή Doppler των μητριαίων αρτηριών (uterine arteries - UΤA) στις 18 και 24 εβδομάδες, της ομφαλικής αρτηρίας (umpilical artery - UA), της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας (middle cerebral artery - ΜCA) και του φλεβώδους πόρου (ductus venosus - DV) στην επίβλεψη του IUGR, επαυξάνουμε την αποδοτικότητα του BPS, για την ανίχνευση του κινδύνου για το έμβρυο και έτσι βελτιώνεται ο χρόνος της οποιασδήποτε επέμβασης. Ειδικότερα, από το στάδιο της αυξημένης αντίστασης (PI) της UA μέχρι το παθολογικό FHR, απαιτούνται αρκετές εβδομάδες, ενώ από το παθολογικό DV Doppler μέχρι το παθολογικό FHR χρειάζονται μερικές ημέρες, οπότε συνήθως διενεργείται καισαρική τομή.(12,34,35) Δύο παράμετροι γίνονται παθολογικές λίγες ημέρες πριν από το ενδεχόμενο θάνατο του εμβρύου, ήτοι: το Doppler του φλεβικού δικτύου DV και η βραχείας διάρκειας διακύμανση (short term variation) στο FHR.(36)
Με τις μαγνητοσκοπικές εγγραφές, οι Bedekam και συν.(37) παρατήρησαν σε ολιγοβαρή έμβρυα μία ελάττωση του αριθμού και της διάρκειας των MF, μία σχετική ελάττωση των αιφνίδιων αναπηδημάτων και των μονήρων κινήσεων, έτσι ώστε υπάρχει μία πτώση της ταχύτητας και της ποικιλίας του κάθε τύπου MF. Αναφέρεται ότι μια πιο βραδεία εμβρυική εξοικείωση (μετά από περισσότερα από 50 ερεθίσματα) σε περιπτώσεις IUGR από ό,τι σε περιπτώσεις ομαλής κεφαλικής ανάπτυξης, τα περισσότερα πρόωρα έμβρυα αντιδρούν λιγότερο στα ερεθίσματα λόγω ανωριμότητας του νευροκινητικού συστήματος.(1-4) Αποδεδειγμένη αδράνεια συμβαίνει στο 2,5-15% του υψηλού κινδύνου κυήσεων, κατά τη διάρκεια του γ΄ τριμήνου. Ένα 46-81% των αδρανών εμβρύων θα έχουν μία όχι καλή συμπεριφορά κατά τη διάρκεια του τοκετού.
2. Διαβητικές κυήσεις
Συνήθως παρατηρείται μία μακροσωμία. Η ενδεχόμενη οξέωση οφείλεται στις απότομες μεταβολές των επιπέδων της γλυκόζης. Έτσι, τα έμβρυα αυτά, ενώ είναι οξεωτικά, δεν παρουσιάζουν την εικόνα της αντιρρόπησης με ανακατανομή της αιματικής ροής και μπορεί να καταλήξουν γρηγορότερα στα τελικά στάδια.(5,6,32) Παρατηρείται, επίσης, μία αύξηση της συνολικής εμβρυικής δραστηριότητας που αφορά κυρίως στην αναπνευστική δραστηριότητα. Οι μαιευτικές επιπλοκές εμφανίζονται όταν η εμβρυική δραστηριότητα είναι κατώτερη του 20% στα 30΄ της εξέτασης.(1-3,5,6,32)
3. Ανίχνευση και έκβαση δυσπλασιών
Μόνο λίγες δυσπλασίες επιδρούν στην κινητικότητα των εμβρύων. Υπερβολική δραστηριότητα, η οποία ορίζεται κλινικά κατά μέσο όρο ως πάνω από 40 αντιληπτές κινήσεις την ώρα για τουλάχιστον 14 ημέρες, μπορεί να υποδεικνύει μία εμβρυική ανωμαλία, όπως ανεγκεφαλία.(1-4,38) Ταχείες επιληπτοειδείς κινήσεις έχουν περιγραφεί σε έμβρυα με εγκεφαλικό θάνατο, που έπαθαν απεγκεφαλισμό με υπερτονία.(39) Έλλειψη φυσιολογικών κινήσεων μπορεί να συσχετίζεται με παθήσεις του ΚΝΣ, ή λιγότερο συχνά με μυοσκελετικές παθήσεις ή με μηχανικό περιορισμό των κάτω άκρων. Έλλειψη δραστηριότητας έχει καταγραφεί σε έμβρυα με μεγάλες δυσπλασίες, όπως υδροκεφαλία, αγενεσία νεφρών άμφω, εξάρθρημα ισχίου άμφω.(4) Μία δυσπλασία θα πρέπει να αναζητείται όταν δεν γίνεται αντιληπτή δραστηριότητα με την παρουσία ολιγάμνιου ή υδράμνιου. Καταγραφή MF δεν είναι χρήσιμη για την πρόβλεψη της έκβασης μίας κύησης στην περίπτωση των δυσπλασιών. Μελέτες με υπέρηχους βελτιώνουν τη γνώση για την ανάπτυξη του ΚΝΣ και τη δημιουργία προτύπων MF. Εβδομαδιαίες καταγραφές, συγκρίνοντας φυσιολογικά έμβρυα με έμβρυα με ανεγκεφαλία σε δίδυμη κύηση, έδωσαν φως για την ανάπτυξη του ΚΝΣ.(40) Η εγκεφαλική ουσία πάνω από τον προμήκη μυελό παίζει σπουδαίο ρόλο στην εξάλειψη των MF, όπως των αιφνίδιων κινήσεων και σκιρτημάτων, καθώς και στην έναρξη των αναπνευστικών κινήσεων.(40) Σε έμβρυο με ανοιχτό το νευρικό σωλήνα, οι κλωτσιές μπορεί να γίνονται αντιληπτές ως φυσιολογικές από την έγκυο. Οι κινήσεις των κάτω άκρων με αυτές τις βλάβες, φαίνονται ποιοτικά καλές όταν εκτιμώνται από real-time υπερήχους. Επανέλεγχοι αυτών των εμβρύων έδειξαν ότι εμβρυικές κινήσεις των κάτω άκρων δεν προβλέπουν τη μεταγεννητική κινητική λειτουργία. Εντούτοις, η πρώιμη αισθητική λειτουργία είναι στενά συνδεδεμένη με το επίπεδο της δυσπλασίας της ανοιχτής σπονδυλικής στήλης και μπορεί να προβλέψει τη μελλοντική κινητική λειτουργία σε πολλές περιπτώσεις.(41) Ειδικότερα, οι καταστάσεις που σχετίζονται με τη θνητότητα του εμβρύου και την κινητική του δραστηριότητα φαίνονται στον πίνακα 4.

Αναπνευστικές κινήσεις
Η έναρξη και ρύθμιση της αναπνοής είναι σημαντικά θέματα στην εμβρυική φυσιολογία. Το κλινικό ενδιαφέρον στις με υπερήχους real-time παρακολουθούμενες αναπνευστικές κινήσεις (breathing movements, MB), έχει παρακινηθεί από την πιθανότητα ότι αυτό το δυναμικό χαρακτηριστικό μπορεί να παρέχει πληροφορίες σχετικά με την υγεία του εμβρύου. Δυνατές διαφραγματικές κινήσεις, όπως ο λόξυγκας, μπορεί να είναι ορατές εξωτερικά και η ιδέα της "εμβρυικής αναπνοής" αναφέρθηκε πριν σχεδόν έναν αιώνα.(1-4) Η ύπαρξη των MB αποδείχθηκε πειραματικά στο έμβρυο προβάτου από τις μετρήσεις της ενδοτραχειακής πίεσης από τους Dawes και συν.(42) στις αρχές της δεκαετίας του 1970. Αυτές οι MB της εμβρυικής ζωής παίζουν ένα ρόλο, όχι μόνο για την προετοιμασία στην εξωμήτριο ζωή χάρις στην ανάπτυξη του διαφράγματος και των αναπνευστικών μυών, αλλά ακόμη για την παραγωγή ή την έκκριση του πνευμονικού υγρού που ευνοείται από τις αρνητικές ενδοτραχειακές πιέσεις. Μία άπνοια προσδιορίζεται όπως μία αναπνευστική παύση ανώτερη ή ίση με 6΄΄. Οι διάφορες μορφές των MB φαίνονται στον πίνακα 5.(1-4) Αρχικά γίνονται ορατές από τις κινήσεις του διαφράγματος μεταξύ της 16ης και 20ης εβδομάδας, τις επόμενες 4 εβδομάδες γίνονται λιγότερο συχνές και μετά επανεμφανίζονται με προοδευτική συχνότητα, διάρκεια και κανονικότητα στο γ΄ τρίμηνο.
Ειδικότερα μεταξύ 30ης-39ης εβδομάδας κύησης, ο δείκτης αναπνευστικής δραστηριότητας (Index Βreathing Αctivity - IAB), ο οποίος αντιπροσωπεύει το ποσοστό του κατειλημμένου από τις MB, είναι περίπου 30% (ακραίες τιμές 17-65%). Η συχνότητα των MB ανά λεπτό (FB) ελαττώνεται, από 57-58 (μεταξύ 30ης και 33ης εβδομ.) σε 47-48 (μεταξύ 38ης και 40ης εβδομ.).(1-4) Η ανάλυση των διαγραμμάτων δείχνει ότι το εύρος κατανομής των διαστημάτων μεταξύ δύο MB περνά από τα 400ms στις 30 εβδομάδες, στα 250ms στις 40 εβδομάδες, μαρτυρώντας μία ελάττωση της αναπνευστικής ποικιλίας. Μία αναπνοή πιο κανονική και πιο αργή πλησίον του τέρματος, εκφράζει την αναπτυσσόμενη ωρίμανση των νευρολογικών αντανακλαστικών. Μία εναλλακτική νέα μέθοδος, η φωτογραμμετική, η οποία συντελεί στην ανάλυση εικόνων διαμέσου της real-time υπερηχογραφίας, προσφέρει ακριβείς μετρήσεις των εμβρυικών MB.(43)

Α. Φυσιολογικές ποικιλίες της αναπνευστικής δραστηριότητας
α. Περίοδοι δραστηριότητας
Η παρατήρηση με υπερήχους σε ένα διάστημα 24 ωρών, δείχνει ότι η περίοδος της άπνοιας, η πιο μακρύτερη που καταγράφεται στα φυσιολογικά έμβρυα των 38-39 εβδομάδων, είναι 122΄, αλλά κανένα συμπέρασμα δεν πρέπει να εξαχθεί από την άπνοια, εκτός αν η παρακολούθηση προσαρμόζεται με στατιστικά απαραίτητη κατώτατη δοκιμασία, που μπορεί να είναι δύσκολο να επιτευχθεί στην καθημερινή κλινική πρακτική.(1,4)
Υπάρχουν κατά τη διάρκεια της ημέρας 4 ανυψώσεις της αναπνευστικής δραστηριότητας. Τρεις από αυτές επισυμβαίνουν 2-3 ώρες μετά τα γεύματα και συνδέονται με την αύξηση του σακχάρου του αίματος της μητέρας. Δεν είναι σημαντικές, διότι επισυμβαίνουν στις 30-32 εβδομάδες. Η τέταρτη ανύψωση επισυμβαίνει μεταξύ 1ης και 7ης πρωινής ώρας στα έμβρυα, των οποίων η μητέρα κοιμάται και αποδίδεται στην ενδογενή απελευθέρωση κορτιζόλης της μητέρας.(4)
β. Μητρικοί παράγοντες
Μία προκλητή υπερκαπνία στη μητέρα αυξάνει στο τριπλούν το δείκτη αναπνευστικής δραστηριότητας, ειδικά στην ομάδα από 28η-30η εβδομάδα και στην ομάδα 32η-34η εβδομάδας, σε σχέση με την ομάδα μεταξύ 24ης - 26ης εβδομάδας (p <0,001). Κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου οξείας υποξίας σχετικά με μία κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας, οι MB ελαττώνονται όταν το PO2 γίνεται κατώτερο των 40mmHg. Αντίθετα, η αύξηση της οξυγόνωσης δεν τροποποιεί τις MB στη φυσιολογική γυναίκα. Το κάπνισμα δεν επηρεάζει τον ΙΑΒ, αλλά φαίνεται να επιταχύνει τη συχνότητα των αναπνευστικών κινήσεων.(4)
γ. Μαιευτικά αίτια
Οι MB είναι περισσότερες σε ισχιακή προβολή. Η τεχνητή ρήξη των εμβρυικών υμένων κατά την έναρξη του τοκετού, αυξάνει τη συχνότητα της αναπνοής (FB) κατά τα πρώτα 10΄. Κατά τη διάρκεια του τοκετού, είτε είναι αυτόματος είτε προκλητός, παρατηρείται μία ελάττωση των MB, ιδιαίτερα τη στιγμή της ενεργού φάσης του τοκετού. Η αναλογία μεταξύ της εισπνευστικής και εκπνευστικής φάσης της αναπνοής μπορεί να παρέχει πληροφορίες για τον τόνο του παρασυμπαθητικού και αντιπροσωπεύει μία από τις ενδεχόμενες κατευθύνσεις για περισσότερο λεπτομερή φυσιολογική ανάλυση.(4)

Β. Εμβρυική δυσπραγία και κυήσεις υψηλού κινδύνου
α. Εμβρυική δυσπραγία
Oι Platt και συν.(44) έδειξαν ότι σε απουσία των MB κατά 30΄ μίας εξέτασης πραγματοποιούμενης προ του τοκετού, μια εμβρυική δυσπραγία επισυμβαίνει στο 60% των περιπτώσεων, ενώ η παρουσία των MB επιτρέπει να ελπίζουμε τη γέννηση ενός ζωηρού νεογέννητου στο 80,2% των περιπτώσεων. Αναλύοντας τα λαμβανόμενα διαγράμματα 2-5 ημέρες προ της γέννησης, άλλοι συγγραφείς(4) παρατήρησαν ότι, ενώ ο ΙΑΒ είναι 2,5% σε περιπτώσεις εμβρυικής δυσπραγίας, αντίθετα ανέρχεται στο 34,7% σε περιπτώσεις υγιούς νεογέννητου. Όταν κατά τη διάρκεια του τοκετού οι MB και ο λόξυγκας είναι κατώτερα των 10 ανά ώρα, πρέπει να φοβόμαστε για ένα ανώμαλο καρδιακό ρυθμό του εμβρύου 8 φορές στις 9.
Οι δύο ενδιαφέρουσες παράμετροι είναι η πτώση των ΙΑΒ (<32%) και η ελάττωση της ποικιλίας των MB. Η ευαισθησία της εγγραφής των MB για τη διάγνωση της περιγεννητικής θνησιμότητας και νοσηρότητας ήταν 76% (αντίθετα, τα ποσοστά είναι 21% για την οιστριόλη ορού, 33% για τον καρδιοτοκογράφο και 42% για το HPL). Εντούτοις, το ποσοστό των θετικών λαθών είναι αυξημένο (31% για τις MB, αντίθετα 3% για την οιστριόλη ορού, 12% για τον καρδιοτοκογράφο και 11% για το HPL). Έτσι, φαίνεται ότι τα δύο καλύτερα κριτήρια της εμβρυικής δυσπραγίας είναι η ελάττωση της αναπνευστικής δραστηριότητας σε στιγμιαία εμφάνιση, αλλά κυρίως η απώλεια της ποικιλίας και με ένα διάγραμμα με κανονική και μονότονη εγγραφή.(1-4) Το λαχάνιασμα του εμβρύου είναι μία χονδροειδής μεταβολή που μπορεί να αντιπροσωπεύει εμβρυική δυσπραγία, που πιθανότατα οφείλεται σε εισρόφηση μηκωνίου.
β. Κυήσεις υψηλού κινδύνου
Οι Devoe και συν.(45) μελέτησαν τις MB του εμβρύου σε κυήσεις υψηλού κινδύνου. Εξετάσθηκαν συνολικά 283 έγκυες με κύηση υψηλού κινδύνου μεταξύ 32ης και 42ης εβδομάδας και συσχετίστηκαν οι αναπνευστικές παράμετροι (ποσοστό χρόνου διάρκειας αναπνοής, αναπνευστικοί ρυθμοί και διαφοροποίησή του) με τα ποσοστά της περιγεννητικής θνησιμότητας, της ενδομήτριας δυσπραγίας του εμβρύου, της νεογνικής οξέωσης, του χαμηλού Apgar score στα 5΄ και της IUGR. Τα δεδομένα πάρθηκαν από βιοφυσικά tests διάρκειας 60΄. Μια συχνότητα MB <5% παρείχε το καλύτερο όριο για διαγνωστική ακρίβεια. Έμβρυα με διάρκεια άπνοιας 30΄, σε ποσοστό 70% είχαν φυσιολογική εξέλιξη, ενώ βρέθηκε στο ίδιο ποσοστό σε φυσιολογικά και ανώμαλα έμβρυα υψηλός αναπνευστικός ρυθμός (>60 αναπνοές/1΄), καθώς και χαμηλός αναπνευστικός ρυθμός (<33 αναπνοές/1΄).
Η αξιολόγηση των MB φαίνεται να είναι πιο αποτελεσματική σε κυήσεις που επιπλέκονται με χρόνια υπέρταση, παρά στις κυήσεις με προεκλαμψία.(7) Σήμερα, πιστεύεται ότι η υπερτασική νόσος της κύησης και ειδικότερα η προεκλαμψία και η εκλαμψία, οφείλονται σε αγγειόσπασμο και παθολογικές καταστάσεις διαφόρων συστημάτων ή οργάνων, όπως του καρδιαγγειακού, του αιμοποιητικού, του ΚΝΣ, του ήπατος, των νεφρών και του μητροπλακουντιακού αγγειακού δικτύου, καθώς και σε αυξημένη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και μεταγενέστερη ενεργοποίηση του συστήματος πήξεως στο μικροαγγειακό δίκτυο. Επίσης, σημαντικό ρόλο παίζει η αύξηση των υπεροξειδίων των λιπιδίων και η ελαττωμένη έκφραση στο ενδοθήλιο των θρομβοπροστατευτικών παραγόντων των αγγείων. Τελευταία, υποστηρίζεται ότι η προεκλαμψία αποτελεί κλινική εκδήλωση οξειδωτικού stress. Η προεκλαμψία και η εκλαμψία αποτελούν τη δεύτερη αιτία μητρικού θανάτου στις ΗΠΑ και συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο πρόωρης αποκόλλησης του πλακούντα, διάχυτη ενδαγγειακή πήξη, οξεία νεφρική ανεπάρκεια και εγκεφαλική αιμορραγία. Εκτιμάται ότι ποσοστό 5-7% των κυήσεων επιπλέκεται με προεκλαμψία. Επίσης, μπορεί να προκαλέσει IUGR, εμβρυικό θάνατο και ενίοτε νεογνικό θάνατο, εξαιτίας των επιπλοκών της προωρότητας.(7,11)
Στις πάσχουσες με σακχαρώδη διαβήτη παρατηρείται μία αύξηση του ΙΑΒ, ιδιαίτερα φανερή μετά το φαγητό. Γενικά, παράγοντες που μπορούν να επηρεάσουν το βαθμό εμβρυικής αναπνοής είναι η λήψη φαρμάκων από τη μητέρα,(46) η υποξία,(47) η υπογλυκαιμία(5,6) και η κατάσταση του αμνιακού σάκου.(48)

Οφθαλμικές κινήσεις
Οι εμβρυικές οφθαλμικές κινήσεις (movement oculars - MO) είναι σημαντικές μέσα σε εκείνο το πλαίσιο, επειδή ξεκινούν από το μεσεγκέφαλο και οι νευρικές τους οδοί δεν περιλαμβάνουν περιφερικά αντανακλαστικά τόξα. Τα μάτια μπορούμε να τα δούμε με υπερήχους σχεδόν σε όλες τις περιπτώσεις, μετά την ηλικία των 15 εβδομάδων, εκτός από την πρηνή κρανιακή θέση.(1-4) Έχει παρατηρηθεί σε έμβρυα μικρής ηλικίας, η εναλλαγή ταχέων κινήσεων των ματιών (REM - rapid eye movement) και μη ταχέων κινήσεων των ματιών (NREM - non-rapid eye movement) κατά τη διάρκεια του ύπνου, η οποία είναι η θεμελιώδης εκδήλωση του ultradian ρυθμού του κεντρικού νευρικού συστήματος.(3,49) Στα προχωρημένης ηλικίας έμβρυα, η σωματική δραστηριότητα συνδυάζεται με REM περιόδους σε εναλλαγή με NREM περιόδους, σε κύκλους των 30-50΄. Τα δύο κριτικά σημεία για τις περιόδους των κινήσεων των ματιών (dEM - duration eye movement) είναι 29-30 και 37-38 εβδομάδες κύησης, ενώ για τις περιόδους των μη οφθαλμικών κινήσεων (dNEM - duration non eye movement) είναι 31-32 και 37-38 εβδομάδες κύησης. Μεταξύ αυτών των σημείων υπάρχει μία αύξηση των τιμών. Η σταθεροποίηση των τιμών και των δύο τύπων dEM και dNEM από την 37η-38η εβδομάδα κύησης δείχνει την ωρίμανση των διορθωτικών εκείνων μηχανισμών που είναι υπεύθυνοι για τον ultradian ρυθμό και για την κανονική εναλλαγή dEM και dNEM περιόδων. Οι δε τιμές μετά την 37η εβδομάδα κύησης είναι παρόμοιες με αυτές των νεογέννητων παιδιών. Επίσης, οι τιμές αυτές είναι παρόμοιες με τις εναλλαγές των ενεργών και ήρεμων φάσεων του καρδιακού ρυθμού.(3,50) Κάτι ανάλογο διαπιστώθηκε και κατά τη συγκριτική μελέτη της συχνότητας των κινήσεων των ματιών και του καρδιακού ρυθμού, που πιθανώς εξηγεί ότι αυτά τα φαινόμενα είναι υπό την επίδραση κοινού κεντρικού μηχανισμού που σχετίζεται με την παραγωγή του ημερήσιου κιρκάδιου ρυθμού.
Σε μία έρευνα, o Horimoto(51) παρατήρησε τις διαστολές και τις συσπάσεις της κόρης σε έμβρυα σε προχωρημένη εγκυμοσύνη και αναφέρθηκε στις αλλαγές της διαμέτρου σε σχέση με τις περιόδους των κινήσεων και των μη οφθαλμικών κινήσεων. Διαπίστωσε δύο στατιστικώς διαφορετικές καταστάσεις, σε όλα τα έμβρυα στην 36-41η εβδομάδα κύησης, με διαστολή της κόρης (9.7%) και σύσπαση της κόρης (90.3%). Ο μέσος όρος της διαμέτρου της κόρης σε σύσπαση ήταν 1.7 χιλιοστά και σε διαστολή ήταν 3 χιλιοστά, όπως και στα νεογνά.(52,53) Επίσης, αναφέρθηκε ότι η μέση πιθανότητα για διαστολή της κόρης ήταν 14.3% κατά την περίοδο των κινήσεων των οφθαλμών, που ήταν στατιστικώς σημαντικότερο από ό,τι κατά τη διάρκεια των μη οφθαλμικών κινήσεων (2.3%), γεγονός που έδειξε τη στενή σχέση μεταξύ διαστολής της κόρης και της περιόδου των κινήσεων των ματιών.
Οι ΜΟ ελαττώνονται σε υποξία και αυξάνονται στα έμβρυα με διαβητική κύηση. Φαίνεται επί του παρόντος, ότι η χωριστή ανάλυση της κάθε παραμέτρου της δραστηριότητας του εμβρύου (MF, MB, MO) παρουσιάζει μικρό ενδιαφέρον. Αντίθετα, η σύγχρονη παρατήρηση επιτρέπει να διασαφηνίσουμε τόσο τη συμπεριφορά του εμβρύου, όσο και να προτείνουμε τις βιοφυσικές παραμέτρους της εκτίμησης του καλώς έχειν του εμβρύου.(1-4)

Ακοή και εξοικείωση
Οι αντιδράσεις στους ακουστούς ήχους είναι ίσως οι περισσότερο φανερές στις μέλλουσες μητέρες, που συχνά θα δώσουν εθελοντικά πληροφορίες σχετικά με τις αλλαγές της εμβρυικής δραστηριότητας στα κονσέρτα ή στα αθλητικά γεγονότα, όταν η ένταση του ήχου του περιβάλλοντος αυξάνει. Πολλές πρόσφατες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την εμβρυική ακοή και διάφορες ποσοτικές αλλαγές στον καρδιακό ρυθμό, ως ένα τελικό σημείο της αισθητήριας ενέργειας. Οι υπέρηχοι real-time παρέχουν πρόσθετους τρόπους καθορισμού των μοντέλων ερέθισμα - απάντηση. Έτσι, δεν υπάρχει καμία αντίδραση πριν την ηλικία των 25 εβδομάδων, ενώ μία ασταθής αντίδραση παρατηρείται μεταξύ των 25 και 27 εβδομάδων και μία σαφής αντίδραση αιφνιδιασμού με αποστροφή της κεφαλής μετά από τις 28 εβδομάδες.
Οι Thomas και συν.(54) μελέτησαν την εμβρυική απάντηση σε ακουστικό ερέθισμα δονητή σε 24 πρώιμες (ομάδα Α, <36 εβδομ.) και σε 20 τελειόμηνες κυήσεις (ομάδα Β, >36 εβδομ.). Μεταβλητότητα του εμβρυικού καρδιακού ρυθμού (>10 σφύξεις/1΄) παρατηρήθηκε στο 46% και στο 70% στις ομάδες Α και Β αντίστοιχα. Εμβρυική ταχυκαρδία (160 σφύξεις/1΄) βρέθηκε και στις δύο ομάδες μελέτης, αλλά στην ομάδα Α, η ταχυκαρδία που επέμενε περισσότερο από 1΄ ήταν σε ποσοστό 29,2% και για περισσότερο από 5΄ αντιστοιχούσε στο 12,5% των περιπτώσεων. Στην ομάδα Β, η ταχυκαρδία επέμενε περισσότερο από 1΄ στο 73,3% και περισσότερο από 5΄ στο 50% των περιπτώσεων. Η ενεργός αφύπνιση λόγω του ακουστικού ερεθίσματος αυξήθηκε από 29% προ σε 79% μετά, στην ομάδα Α (p<0,001) και από 46,7% προ σε 90% μετά, στην ομάδα Β (p<0,001).
Η μελέτη της σύγκλεισης των βλεφάρων επιτρέπει την ενδομήτρια διάγνωση της κώφωσης. Αναφέρεται ότι ένα δονητικό ερέθισμα εφαρμοζόμενο με επαναλαμβανόμενο τρόπο στο επίπεδο της κεφαλής του εμβρύου, προκαλεί ένα φαινόμενο εξοικείωσης με εξαφάνιση της κινητικής απάντησης. Αυτή η δοκιμασία είναι παθολογική στα έμβρυα που παρουσιάζουν μία ανωμαλία του νευρικού σωλήνα και στα έμβρυα μητέρων που καπνίζουν ή λαμβάνουν βαρβιτουρικά και είναι από τα πρωιμότερα και πιο αξιόπιστα σημεία της εμβρυικής δυσπραγίας.(55)

REAL-TIME ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ
Άμεση παρατήρηση των MF για μεγάλες χρονικές περιόδους είναι δυνατή με τους real-time υπερήχους, χωρίς να ενοχλούμε το έμβρυο. Δισδιάστατες εικόνες λαμβάνονται με transducer με 3.5ΜHz, εφαρμοζόμενο στην κοιλιακή χώρα της εγκύου, κατά μήκος του άξονα του θώρακα και της κοιλιακής χώρας του εμβρύου. Δύο transducers έχουν χρησιμοποιηθεί ταυτόχρονα για την απεικόνιση όλου του εμβρύου, μόνο όμως σε πειραματικό στάδιο. Πέντε με 30΄ είναι συνήθως αρκετά για την παρατήρηση. Η συχνότητα, η ένταση και η διάρκεια των MF συσχετίζονται με την αντίληψή τους από την έγκυο. Μερικές κινήσεις μικρότερης διάρκειας ή έντασης, καταγεγραμμένες από τους υπέρηχους, συνήθως δεν γίνονται αντιληπτές από την έγκυο.(3,56-58)
Αν και η υπερηχογραφική εκτίμηση των αδρών MF του σώματος είναι σημαντική ως διαγνωστικός δείκτης της καλής κατάστασης του εμβρύου, το υποκείμενο μορφολογικό υπόστρωμα των κινήσεων αυτών προγεννητικά δεν έχει γίνει ακόμη καλά κατανοητό. Αυτό οφείλεται εν μέρει στην έλλειψη πληροφοριών σχετικά με τη δομή του κεντρικού νευρικού συστήματος και των μυών του εμβρύου και πιο ειδικά, των συνάψεων και της τελικής κινητικής πλάκας. Μειονεκτήματα των υπερήχων σε σχέση με τα πρότυπα των MF και της εκάστοτε ανάπτυξής τους, εντοπίζονται στη βραχεία διάρκεια της παρατήρησης (συνήθως λίγα λεπτά) και στην έλλειψη επαναλαμβανόμενων παρατηρήσεων.
Συγκριτικές παρατηρήσεις της εμβρυικής συμπεριφοράς με αυτήν της μεταγεννητικής σε μικρού κινδύνου πρόωρα παιδιά, έδειξαν μεγάλες ομοιότητες μεταξύ τους, όπως όσον αφορά στο αντανακλαστικό Moro. Ονοματολογία που χρησιμοποιείται για πρότυπα κινήσεων στο νεογέννητο εφαρμόζεται πριν τον τοκετό. Η μειωμένη επίδραση της βαρύτητας ενδομήτρια, έχει ως αποτέλεσμα μία πιο προοδευτική πτώση ενός ανασηκωμένου άκρου. Παρόμοια, κάμψη της κεφαλής ή περιστροφή του σώματος μπορούν να παρατηρηθούν ενδομήτρια, λόγω της παρουσίας του αμνιακού υγρού.(13)

ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΙΑ DOPPLER
Οι Faterni και συν.(59) συσχέτισαν ρυθμικό Doppler και Β-modes με ερεθισμό του εμβρύου. Όταν εφαρμοζόταν αυτή η τεχνική, το έμβρυο βρίσκονταν σε ταραχώδη κατάσταση.(59) Οι κινήσεις των άκρων και του κορμού μπορούν να καταγραφούν με χαμηλής συχνότητας σήματα, περνώντας το σήμα του Doppler από φίλτρα.(60) Αντίθετα, μη επεξεργασμένα σήματα εμποδίζουν την ανάλυση των κινήσεων. Συνεχής ηλεκτρονικός έλεγχος χρησιμοποιείται συχνά για την αυτόματη και σύγχρονη καταγραφή των αδρών MF του κορμού και του FHR. Το Hewlett-Packard M-1350-A Doppler μηχάνημα αναφέρεται να καταγράφει το 94% των μεμονωμένων κινήσεων των άκρων, το 95% της κάμψης της σπονδυλικής στήλης και των εκτατικών κινήσεων, το 97% των κινήσεων στροφής και το 100% των σύνθετων συνδυασμένων κινήσεων με τη βοήθεια των υπερήχων.(61) Παρατεταμένες MF, συνήθως καταγράφονται ως πολλές κινήσεις μικρότερης διάρκειας, ενώ σύντομες διακριτικές κινήσεις μικρότερης έντασης συνήθως δεν εντοπίζονται.

ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΑΚΟΥ ΡΥΘΜΟΥ (FHR)
Οι MF και η έναρξη των FHR επιταχύνσεων είναι συγχρονισμένες και συντονισμένες λειτουργίες. Οι DePietro και συν.(62) έδειξαν ότι ο συνδυασμός MF και FHR συμβαίνει με την ταυτόχρονη συμπαθητική και παρασυμπαθητική νεύρωση. Η επιτάχυνση του καρδιακού ρυθμού καθυστερεί 5΄΄ από τις κινήσεις του σώματος στην 32η εβδομάδα. Το Doppler και οι real-time υπέρηχοι, σύμφωνα με μελέτες, έδειξαν σχέση μεταξύ των κινήσεων του κορμού του εμβρύου και των προτύπων του FHR. Επαρκείς επιταχύνσεις (>_15bpm με διάρκεια >15΄΄) συνδέονται με 79% των MF, όπως γίνονται αντιληπτές από τη μητέρα και με το 99% των MF, όπως φαίνονται στους υπέρηχους.(1-4) Μικρότερες επιταχύνσεις σχετίζονται με το 53% των κινήσεων που γίνονται αντιληπτές και με το 82% των κινήσεων καταγραμμένων από τους υπέρηχους. Ένα NST συνδυάζεται με λίγες, είτε με καμία κίνηση καταγραμμένη από το Doppler.

ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΜΟΣ ΤΩΝ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ
Διάκριση μεταξύ MF μπορεί να γίνει με βάση τη δύναμη και την ταχύτητα (π.χ. αδύνατη-δυνατή, βραχεία-επίμονη) των κινήσεων όλου του σώματος ή μόνο των άκρων. Οι πίνακες 1-3, 7 και 8 περιγράφουν τους διαφόρους τύπους MF με βάση τη διάκριση αυτή.
Μία συστηματική εκτίμηση έχει περιγραφεί από τους De Vries και συν.,(63) μέσα στα πλαίσια της αναπτυξιακής νευρολογίας. Επαναλαμβανόμενες παρατηρήσεις εμβρύων από τους De Vries και συν.(63) βιντεοσκοπήθηκαν για μία ώρα κατά τη διάρκεια του β΄ τριμήνου και 2 ώρες στο γ΄ τρίμηνο. Οι MF χαρακτηρίσθηκαν ως ακολούθως:
Αιφνίδιες κινήσεις (startles). Είναι γρήγορες γενικευμένες κινήσεις που ξεκινούν από τα άκρα και συχνά επεκτείνονται στον κορμό και στο λαιμό. Η διάρκεια μίας αιφνίδιας κίνησης είναι 1΄΄ ή λιγότερο. Συνήθως αυτές οι κινήσεις είναι μεμονωμένες, αλλά μπορεί μερικές φορές να επαναληφθούν. Οι αιφνίδιες κινήσεις μπορεί να υπερκαλυφθούν από γενικευμένες κινήσεις του σώματος.
Γενικευμένες κινήσεις του σώματος. Είναι πιο αργές κινήσεις και αφορούν σε όλο το σώμα. Διαρκούν από λίγα δευτερόλεπτα μέχρι ένα λεπτό. Η ιδιαιτερότητά τους είναι ότι χαρακτηρίζονται από την απροσδιόριστη διαδοχή των κινήσεων των άνω άκρων, του λαιμού και του κορμού (εκτάσεις, περιστροφές). Οι κινήσεις αυτές αυξομειώνονται σε ένταση, δύναμη και ταχύτητα. Παρόλη την ποικιλομορφία τους, είναι διακριτές και εύκολα αναγνωρίσιμες.
Λόξυγκας. Είναι φασικές συσπάσεις του διαφράγματος, συχνά επαναλαμβανόμενες σε τακτά χρονικά διαστήματα. Μία σειρά από λόξυγκα μπορεί να διαρκέσει μερικά λεπτά. Σε αντίθεση με τις αιφνίδιες κινήσεις, ξεκινούν πάντα από τον κορμό και στη συνέχεια ακολουθούν τα άκρα.
Αναπνευστικές εμβρυικές κινήσεις. Είναι συνήθως παράδοξες. Κάθε σύσπαση του διαφράγματος προκαλεί μία προς τα έσω κίνηση του θώρακα και ταυτόχρονα μία κίνηση της κοιλιακής χώρας προς τα έξω. Η διαδοχή των "αναπνοών" είναι άλλοτε κανονική και άλλοτε όχι. Δεν εισέρχεται αμνιακό υγρό μέσα στους πνεύμονες, οι οποίοι βρίσκονται σε σύμπτωση κατά τη διάρκεια της εισπνοής. Μεμονωμένες αναπνοές μοιάζουν με αναστεναγμό.
Μεμονωμένες κινήσεις των άνω και κάτω άκρων. Είναι αδύναμες κλωτσιές και αγκωνιές και μπορεί να συμβούν χωρίς να λαμβάνουν μέρος άλλα σημεία του σώματος. Η ταχύτητα και το εύρος τους ποικίλλει.
Απότομες συσπάσεις. Είναι γρήγορες υπερεκτάσεις, ή κάμψεις των άκρων ή του λαιμού. Δεν είναι ούτε γενικευμένες, ούτε επαναλαμβανόμενες.
Κλωνικές κινήσεις. Είναι επαναλαμβανόμενες τρεμάμενες κινήσεις ενός ή περισσοτέρων άκρων, με ρυθμό τριών περίπου ανά δευτερόλεπτο. Περισσότερες από τρεις ή τέσσερις είναι σπάνιες σε φυσιολογικά έμβρυα.
Όλες οι MF εμπλέκουν κινητικά πρότυπα στην περίοδο μετά τον τοκετό. Αν και η συμπεριφορά του βρέφους ωριμάζει γρήγορα, η μεγάλη ομοιότητα μεταξύ MF και μεταγεννητικών κινητικών προτύπων διευκολύνει τη σταθερή και κατανοητή περιγραφή της ταξινόμησης και της ονοματολογίας.
Αν ο συνεχής έλεγχος των κινήσεων του εμβρύου είναι χρήσιμος στην πρόβλεψη κινδύνων στην κύηση, ο οποιοσδήποτε θα πρέπει να είναι ενήμερος των αλλαγών των προτύπων των κινήσεων με το χρόνο κύησης. Έμβρυα που μελετήθηκαν από τους DiPetro και συν.,(64) από την 20η εβδομάδα κύησης μέχρι τον τοκετό, έδειξαν βιοφυσικές αλλαγές όπως προοδευτική επιβράδυνση του καρδιακού ρυθμού, αύξηση των μεταξύ των κτύπων (beat-to-beat) μεταβλητότητα, μειωμένη αλλά πιο σίγουρη κινητική συμπεριφορά, συνένωση του καρδιακού ρυθμού με τα πρότυπα κινήσεων σε πιο διακριτές καταστάσεις συμπεριφοράς και πιο αυξημένη καρδιακή ανταπόκριση σε ερεθίσματα με την πρόοδο του χρόνου της εγκυμοσύνης. Η ποιοτική και ποσοτική μέτρηση της εμβρυικής δραστηριότητας δείχνει ότι δεν μειώνεται σημαντικά την εβδομάδα πριν τον τοκετό.(4) Αυτή η παρατήρηση απομακρύνει την ιδέα ότι η αιφνίδια μείωση ή απώλεια των κινήσεων είναι ένδειξη επιπλεγμένου τοκετού.

ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Ο σωστός προσδιορισμός των εμβρυικών κύκλων ύπνου - έγερσης είναι σημαντικός για την εκτίμηση των MF. Οι εμβρυικοί κύκλοι ύπνου - έγερσης που δεν έχουν σχέση με τους αντίστοιχους της μητέρας, παρουσιάζουν μεγάλη ποικιλομορφία. Οι Patrick και συν.(16) μέτρησαν τις αδρές MF του σώματος με real-time υπερήχους, σε περιόδους 24 ωρών, σε 31 φυσιολογικές κυήσεις και βρήκαν ότι η πιο μεγάλη ανενεργή περίοδος για το έμβρυο ήταν 75΄΄. Στο γ΄ τρίμηνο, καθώς η συνεχής καταγραφή των MF ήταν πιο εφαρμόσιμη, καθορίσθηκε η κατάσταση συμπεριφοράς σχεδόν σε όλα τα έμβρυα. Οι Nijhuis και συν.(65) μελέτησαν το συνδυασμό προτύπων FHR, των κινήσεων ματιών και των κινήσεων του σώματος και περιέγραψε τέσσερις καταστάσεις συμπεριφοράς (πίνακας 7):
Η κατάσταση 1F είναι μία ήρεμη κατάσταση (ήσυχου ύπνου) με ένα περιορισμένο εύρος διακυμάνσεων του FHR. Η κατάσταση 2F περιλαμβάνει συχνές κινήσεις όλου του σώματος, συνεχείς κινήσεις των ματιών και μεγαλύτερο εύρος διακυμάνσεων του FHR. Αυτή η κατάσταση (ενεργός ύπνος) είναι ανάλογη των ταχέων κινήσεων των οφθαλμών (REM), όπως συναντώνται στο νεογέννητο. Η κατάσταση 3F περιλαμβάνει συνεχείς κινήσεις των οφθαλμών, χωρίς κινήσεις του σώματος και χωρίς επιταχύνσεις του FHR. Η κατάσταση 4F χαρακτηρίζεται από ζωηρές κινήσεις του σώματος με συνεχείς κινήσεις των οφθαλμών και επιταχύνσεις του FHR. Αυτή η κατάσταση είναι ανάλογη με τη φάση αφύπνισης των μικρών παιδιών. Τα έμβρυα είναι συνήθως στις δύο καταστάσεις ύπνου 1F και 2F, ενώ συζητείται η κατάσταση 3F.(66)

ΒΙΟΦΥΣΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ (PBF)
Τα περισσότερα tests του ελέγχου του "καλώς έχειν" του εμβρύου προ του τοκετού, έχουν χαμηλή πιθανότητα αρνητικού λάθους, αλλά υψηλή πιθανότητα θετικού αποτελέσματος. Η εφαρμογή των υπερήχων real-time έχει αυξήσει τον αριθμό των βιοφυσικών παραμέτρων που είναι δυνατό να παρακολουθηθούν.(67) Οι Manning και συν.(68) πρότειναν μία βιοφυσική εικόνα του εμβρύου (biophysical profile fetal, PBF) με πέντε παραμέτρους (τέσσερις υπερηχογραφικές παράμετροι: MF, MB, εμβρυικός τόνος, όγκος αμνιακού υγρού και μία καρδιοτοκογραφική-NST, πίνακας 8). Η περιγεννητική θνησιμότητα κυμαίνεται από 0 (όταν όλες οι παράμετροι είναι φυσιολογικές) έως 600/1.000 (όταν όλες οι παράμετροι είναι μη φυσιολογικές).
Σε μελέτη που αφορούσε σε 12.620 πάσχουσες, αναφέρεται ότι στο 97% των τιμών που πραγματοποιήθηκαν σε λιγότερο από 10΄, διαπιστώθηκε ότι το ποσοστό της ενδομήτριας θνησιμότητας στο γενικό πληθυσμό ξεπερνούσε το 6,35‰ και ότι οι βιοφυσικές τιμές ανιχνεύονται καλύτερα στα φυσιολογικά έμβρυα με το NST και το OCT.
Πράγματι, η PBF είναι φυσιολογική στο 97,5% των περιπτώσεων, με ένα ποσοστό αρνητικών λαθών της τάξης των 0,634‰, το NST είναι φυσιολογικό στο 89% των περιπτώσεων με ένα ποσοστό αρνητικών λαθών της τάξης των 3,2‰ και το OCT είναι φυσιολογικό στο 84,6% των περιπτώσεων με ποσοστό αρνητικών λαθών 0,4‰. Η αξία της θετικής πρόγνωσης της PBF είναι ανώτερη του NST και αυτής της OCT. Μία PBF κατώτερη από 4 επιβάλλει μία άμεση διακοπή της κύησης, άλλος ένας ενδομήτριος θάνατος επισυμβαίνει κατά μέσο όρο σε δύο ημέρες στα τελειόμηνα και σε 5-11 ημέρες στα πρόωρα.
Οι Vintzileos και συν.(69) πρότειναν μία PBF όμοια με αυτή των Manning και συν.,(70) προσθέτοντας επιπλέον το βαθμό ωρίμανσης του πλακούντα. Πράγματι, σύμφωνα με το συγγραφέα, ο βαθμός ΙΙΙ του πλακούντα συνδυάζεται σε ποσοστό 14,5% με οπισθοπλακούντια αιματώματα και σε αναλογία 44,4% με παθολογικό εμβρυικό καρδιακό ρυθμό κατά τον τοκετό.
Οι καλύτεροι δείκτες της εμβρυικής δυσπραγίας για τους Platt και συν.(71) και Manning και συν.(70) είναι οι MF, MB, ο εμβρυικός τόνος, για τους Schifrin και συν.(72) ο τόνος του εμβρύου και η αύξηση του αμνιακού υγρού και για τους Baskett και συν.(73) οι MB και το ολιγάμνιο. Οι Vintzileos και συν.(69) αναφέρουν ότι οι βιοφυσικές λειτουργίες, οι οποίες γίνονται πρώτες ενεργές κατά την ανάπτυξη του εμβρύου, είναι οι τελευταίες που εξαφανίζονται σε περίπτωση ασφυξίας. Έτσι, το κέντρο του τόνου λειτουργεί από τις 7,5-8 εβδομάδες. Η απώλεια του τόνου, η οποία επισυμβαίνει βραδύτερα σε περίπτωση υποξίας, είναι η καλύτερη ένδειξη της περιγεννητικής θνησιμότητας (42,8%). Αντίθετα, τα καρδιορυθμιστικά κέντρα του οπισθίου υποθαλάμου και του φλοιού, τα οποία δεν είναι ενεργά λειτουργικά παρά στο τέλος του β΄ τριμήνου, είναι πιο ευαίσθητα στην ασφυξία. Ένα μη αντιδρών NST προαγγέλλει με τον καλύτερο τρόπο την εμφάνιση κεχρωσμένου αμνιακού υγρού σε ποσοστό 33,3%.
Οι Lodeiro και συν.(74) μελέτησαν την PBF σε 49 έγκυες με δίδυμη κύηση προ του τοκετού, σε σχέση με την έκβαση της εγκυμοσύνης. Σύμφωνα με τα ευρήματα των παραπάνω συγγραφέων, το αντιδραστικό NST συνδέθηκε με PBF ίση ή μεγαλύτερη του 8 και καλή έκβαση της εγκυμοσύνης σε όλες τις περιπτώσεις, ενώ επί παρουσίας ενός μη αντιδραστικού NST στο ένα ή τα δύο δίδυμα, η χρήση της βαθμολόγησης PBF φαίνεται να διαφοροποιεί επαρκώς το κοιμώμενο, από το σε δυσπραγία ευρισκόμενο έμβρυο.

ΡΟΛΟΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΒΛΕΨΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ
Το έμβρυο που κινδυνεύει, ενδεχομένως μειώνει τη δραστηριότητά του για να ελαττώσει τις απαιτήσεις του σε οξυγόνο. Καταγραμμένη διακοπή της δραστηριότητας προειδοποιεί για επικείμενο θάνατο. Μία προοδευτική μείωση της δραστηριότητας συνδέεται περισσότερο με χρόνια, παρά με οξεία επικινδυνότητα για το έμβρυο. Ανενεργά έμβρυα γεννιούνται νεκρά, ή δεν ανέχονται σχεδόν καθόλου τον τοκετό, ή χρειάζονται ανάνηψη κατά τη γέννησή τους.(2,4) Η καταγραφή των MF έχει γίνει ένα χρήσιμο συμπληρωματικό test για την εκτίμηση του εμβρύου, σε υψηλού κινδύνου κυήσεις. Αν και είναι ωφέλιμη ως εφαρμογή, υπάρχουν ακόμη ερωτήματα για την τυχόν συνεργασία της ασθενούς, για την ανάγκη τυχόν άλλων εμβρυικών tests και για την περιγεννητική εμπλοκή αδικαιολόγητων επεμβάσεων. Όλα αυτά τα ερωτήματα πρέπει να απαντηθούν πριν εφαρμοσθούν παγκοσμίως πρωτόκολλα καταγραφής.
Αν μία ασθενής αναφέρει έλλειψη εμβρυικής δραστηριότητας για περισσότερο από μία ώρα, τότε θα πρέπει επιπλέον να την αντιληφθεί. Κάθε υποκείμενη επιπλοκή θα πρέπει να αναζητηθεί. Επίβλεψη του εμβρύου πρέπει να γίνει υπό ηλεκτρονικό FHR, συνεχή έλεγχο ή με υπερήχους. Αν και δεν υπάρχουν ενδείξεις για το πώς αμέσως πρέπει να εξετασθούν οι έγκυες αυτές, συνιστούμε εκτίμηση μέσα στο επόμενο 12ωρο της εγκύου για έλλειψη δραστηριότητας του εμβρύου. Τα ευρήματα αυτά πρέπει να αναφερθούν προσεκτικά στην έγκυο, για να μην νιώσει ανώφελο άγχος.
Η ασθενής που αναφέρει έλλειψη δραστηριότητας του εμβρύου σύμφωνα με την καταγραφή της τεχνικής, θα πρέπει να ερωτηθεί κατά πόσο ήταν ήρεμη και αυτοσυγκεντρωμένη στη μέτρηση. Αν η ασθενής δεν είναι σίγουρη σε σχέση με την έλλειψη δραστηριότητας, τότε ξαναμετρά για μία ακόμα ώρα και ειδοποιεί αν αισθανθεί μόνο λίγες MF. Όταν σταματήσουν οι κινήσεις που αντιλαμβάνεται η έγκυος, τότε γίνεται επιβεβαίωση και περαιτέρω εμβρυική εκτίμηση. Ένα NST είναι απαραίτητο ως πρώτο βήμα αξιολόγησης των ασθενών αυτών. Σε έγκυες με χαμηλού κινδύνου κυήσεις, ένα αντιδρών test του FHR αντικατοπτρίζει ένα φυσιολογικό ενεργό έμβρυο και είναι υπέρ ευνοϊκής έκβασης της κύησης σε ποσοστό 93% των περιπτώσεων.(75) Αν στο NST δεν έχουμε αντίδραση, τότε, είτε ένα test σύσπασης (contraction stress test) ή ένα PBF είναι απαραίτητο. Σε αντίθεση με το Doppler, οι real-time υπέρηχοι επιτρέπουν τη βελτιωμένη αναγνώριση συγκεκριμένων κινήσεων. Άμεση παρατήρηση με υπερήχους παρέχει την ευκαιρία να εντοπισθούν η καρδιακή εμβρυική κίνηση, πιθανές μεγάλες δυσπλασίες και να γίνει υπολογισμός του αμνιακού υγρού.
Αν έχουμε την επιβεβαίωση ενός υγιούς εμβρύου, τότε θα πρέπει να ενθαρρυνθεί η καταγραφή των κινήσεων, εκτός αν η έγκυος δεν νιώθει άνετα με αυτή τη μέθοδο. Η έλλειψη κινήσεων του σώματος του εμβρύου κατά τον έλεγχο με υπερήχους, δικαιολογεί τη χρήση διακοιλιακά ακουστικού ερεθίσματος δονητή. Μία αιφνίδια κίνηση μετά από ακουστικό ερέθισμα δονητή, δείχνει καλό PBF (score 8-10), σε όλες σχεδόν τις περιπτώσεις.(76) Επακόλουθο test του βιοφυσικού προφίλ ή τοκετός ενδείκνυται αναλόγως της κλινικής εικόνας, ή αν το score είναι χαμηλότερο. Καμία τεχνική συνεχούς καταγραφής των MF δεν είναι μέχρι τώρα αλάθητη.(2)

ΠΡΟΒΛΕΨΗ ΤΗΣ ΕΜΒΡΥΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ
Η αντίληψη των εμβρυικών κινήσεων δεν είναι πάντοτε αξιόπιστη για την αναζήτηση παθολογικής ανάπτυξης. Έμβρυα με IUGR καταδεικνύουν μικρότερη αναλογία δραστηριότητας, σε σχέση με φυσιολογικά έμβρυα σε όλες τις ηλικίες κύησης όταν εκτιμούνται σταθερά με υπερήχους,(77) ακόμα και αν η εμβρυική δραστηριότητα γίνεται αντιληπτή ως φυσιολογική από την έγκυο. Μειωμένη δραστηριότητα μπορεί να προληφθεί μόνο σε πολύ σοβαρές περιπτώσεις, όπως σε έμβρυα στην κατώτατη πέμπτη εκατοστιαία αναλογία για το βάρος. Όταν οι υπέρηχοι επιβεβαιώνουν ότι το έμβρυο είναι μικρό για την αντίστοιχη ηλικία κύησης, τότε επισυμβαίνει μία ιατρική, γενετική, μεταβολική ή χρόνια φλεγμονώδης διαδικασία. Πρότυπα δραστηριότητας σε έμβρυα μεγαλύτερα από την ηλικία κύησης, δεν ξεχωρίζουν από αυτά εμβρύων με φυσιολογικό μέγεθος. Μία εξαίρεση θα μπορούσαν να είναι τα σοβαρά υδρωπικά έμβρυα με υδράμνιο, στα οποία η δραστηριότητα γίνεται λιγότερο αντιληπτή.

ΣΧΕΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΩΝ ΠΡΟΤΥΠΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΟΡΑΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΩΣ ΚΑΙ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ
Η έρευνα για αίτια εγκεφαλικών βλαβών έχει εστιασθεί τις τελευταίες τρεις δεκαετίες σε ενδομήτρια και μετά τη γέννηση φαινόμενα. Πρόσφατα, έχουμε πολλές αποδείξεις ότι το μεγαλύτερο ποσοστό εγκεφαλικών παραλύσεων δεν είναι το αποτέλεσμα περιγεννητικής ασφυξίας σε τελειόμηνα έμβρυα, αλλά μάλλον το αποτέλεσμα προγεννητικών ενδομήτριων προβλημάτων, τα οποία συνήθως δεν μπορούν να προληφθούν. Έχει μερικώς επιχειρηθεί να προταθεί ένα προγεννητικό σύστημα ελέγχου, με σκοπό να εντοπισθούν από το γενικότερο πληθυσμό εκείνα τα έμβρυα, τα οποία έχουν κίνδυνο βλάβης στο ΚΝΣ.
Έμβρυα που έχουν πιθανότητα να παρουσιάσουν εγκεφαλική λειτουργική βλάβη είναι αυτά που έχουν ένα από τα παρακάτω: ελάττωση ή απουσία MF, επίμονο μη-αντιδρώντα FHR, και /ή δυσπλασία του ΚΝΣ (πίνακας 9).(3) Μετά από έλεγχο 1.426 εμβρύων που γεννήθηκαν μεταξύ 37ης και 41ης εβδομάδας στη Μαιευτική Μονάδα του Kyushu της Ιαπωνίας, 24 έμβρυα βρέθηκαν ύποπτα.(51) Αυτά τα περιστατικά είχαν ήδη υποβληθεί σε επιμελή υπερηχογραφικό έλεγχο στην 35-36η εβδομάδα κύησης με στόχο να εκτιμηθεί, με τη βοήθεια πέντε διαφορετικών προτύπων συμπεριφοράς, το κατά πόσο υπήρχε προγεννητικά εγκεφαλική λειτουργική βλάβη (πίνακας 9).(3) Σύμφωνα με τις εξετάσεις αυτές, 8 περιστατικά φαίνεται να παρουσίαζαν παθολογικά πρότυπα συμπεριφοράς κατά την ενδομήτρια περίοδο.

Η ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΑ ΕΛΑΤΤΩΣΗ ΝΕΚΡΩΝ ΕΜΒΡΥΩΝ
Η αξία της καταγραφής των MF ενδομήτρια για τη μείωση της γέννησης νεκρών παιδιών, δεν έχει ακόμη αποδειχθεί. Η εφαρμογή της σε χαμηλού κινδύνου κυήσεις είναι ελκυστική, διότι στα μισά παιδιά που γεννιούνται νεκρά δεν βρίσκεται φανερή αιτία.(8,9) Η διάγνωση του εμβρυικού θανάτου, ιδίως όταν δεν μπορεί να εξηγηθεί, απαιτεί την άμεση αφαίρεσή του για λεπτομερή και μικροσκοπικό έλεγχο του νεκρού εμβρύου, του ομφάλιου λώρου και του πλακούντα. Οι περισσότερες εργασίες σχετικά με τη συνεχή καταγραφή MF είναι με πολύ λίγα περιστατικά, για να μπορέσουμε να προβλέψουμε τον κίνδυνο γέννησης νεκρού παιδιού. Σε μία μεγάλη μελέτη με περισσότερες από 68.000 κυήσεις, οι Grant και συν.(78) χρησιμοποίησαν τυχαιοποιημένα αυτές τις έγκυες, ανεξάρτητα από την κατηγορία κινδύνου, με έγκυες να καταγράφουν με ρουτίνα MF και με έγκυες όχι. Το ποσοστό των νεκρών εμβρύων ήταν το ίδιο στις δύο ομάδες των εγκύων, συμπεραίνοντας ότι η αντίληψη από την έγκυο των εμβρυικών κινήσεων ήταν το ίδιο καλή, όπως και υπό μορφή ρουτίνας καταγραφή από την έγκυο των κινήσεων αυτών.
Δεν υπάρχει τεχνική επίβλεψης εμβρύων που να προβλέπει τη γέννηση νεκρών παιδιών. Όταν τα πρότυπα των MF είναι καθησυχαστικά, το μικρό ποσοστό των μη ευνοϊκών εκβάσεων συνδέεται συνήθως με οξέα υποξικά φαινόμενα, μάλλον από πίεση του ομφάλιου λώρου ή από ρήξη πλακούντα.(78) Η αυτοψία δεν δείχνει συνήθως τίποτα το ιδιαίτερο. Με προσεκτική λήψη ιστορικού, η ασθενής συνήθως περιγράφει αιφνίδια απώλεια αντίληψης των MF, λίγο μετά την επιβεβαίωση του εμβρυικού θανάτου.

ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ ΤΟΥ DOPPLER
Το Doppler δεν μπορεί ούτε να διακρίνει τους διάφορους τύπους των κινήσεων του σώματος, ούτε να ανιχνεύσει πολύ λεπτές κινήσεις. Μεμονωμένες ή ομαδικές καταγραφές κινήσεων αντανακλούν κλωτσήματα ή πιο συντονισμένες κινήσεις κορμού και άκρων, όπως εκτάσεις ή περιστροφές.(26) Το Doppler δεν μπορεί, όπως η ίδια έγκυος, να ανιχνεύσει εμβρυική δραστηριότητα όπως γρήγορες κινήσεις του ματιού, αναπνευστικές κινήσεις και κινήσεις των χεριών.

ΛΙΓΟΤΕΡΗ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΑΝΤΙΛΗΨΗ ΕΜΒΡΥΙΚΩΝ ΚΙΝΗΣΕΩΝ
Μία κλινική κατάσταση που μπορεί να συμβεί είναι να προσέρχεται η έγκυος σε παράταση εγκυμοσύνης με ανησυχία για λιγότερη αντίληψη MF. Οι Harrington και συν.(79) ανέφεραν ότι το 7% των εγκύων σε ένα νοσοκομείο του Λονδίνου παρουσιάζονταν γι' αυτόν το λόγο. Εφαρμόσθηκε συνεχής καταγραφή του FHR, μόλις οι υπέρηχοι για την ανάπτυξη του εμβρύου και το Doppler ήταν παθολογικά. Η έκβαση της εγκυμοσύνης γι' αυτές τις γυναίκες δεν διέφερε σημαντικά από μία ομάδα ελέγχου που δεν παρουσίαζε αυτό το πρόβλημα.

ΔΙΑΚΡΙΣΗ ΜΕΤΑΞΥ ΠΟΛΥΔΥΜΩΝ ΕΜΒΡΥΩΝ
Μόνο με άμεση επισκόπηση με υπερήχους είναι δυνατή η διάκριση μεταξύ πολυδύμων εμβρύων. Βιντεοσκοπημένες καταγραφές διδύμων κυήσεων από τους Arabin και συν.(80) έδειξαν ότι η γειτνίαση μεταξύ των εμβρύων μπορεί να προκαλέσει κινήσεις στο άλλο δίδυμο έμβρυο, που αρχίζουν από την 11η εβδομάδα της κύησης ή και νωρίτερα, αν τα δίδυμα είναι περισσότερο μονοχοριακά από ό,τι διχοριονικά. Αυτός ο τύπος της δραστηριότητας μπορεί να εξηγήσει γιατί όλες οι κινήσεις του σώματος των διδύμων είναι πιο συχνές, από αυτές των μονήρων εμβρύων.(81) Η αντίληψη της εγκύου ότι και τα δύο έμβρυα είναι ενεργά είναι καθησυχαστική. Εντούτοις, η έγκυος αναφέρει συχνά ότι το ένα έμβρυο είναι πιο δραστήριο από το άλλο, χωρίς αυτό να είναι τις περισσότερες φορές αξιόπιστο.

Summary
Tampakoudis GP, Bontis JN.
Antenatal evaluation of the fetal using fetal movement monitoring.
Hellen Obstet Gynec 17(2): 186-203, 2005

The human fetus has a wide range of sensory and motor behaviors, which mature with gestational age and which are altered by adverse intrauterine environmental conditions. Examiners should become familiar with individual motor patterns readily observed during routine ultrasound studies and attempt to use deviations from those norms as indicators of compromised clinical condition. Monitoring fetal movement serves as an indirect measure of central nervous system integrity and function. The gradual coordination of whole body movement in the fetus, which requires complex neurologic control, is similar to the coordination of movement in the preterm newborn infant. Monitoring has its greatest value when placental insufficiency is long-standing; its routine role in low-risk pregnancies requires further clinical investigation. The presence of a vigorous fetus is reassuring. Perceived inactivity is a screening method that requires a reassessment of any underlying antepartum complication and a more precise evaluation by FHR testing or real-time ultrasonography.

Key words: Real - time ultrasound, Doppler, fetal movements, biophysical profile.

ΒIΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Ταμπακούδης Π. Διάγνωση της δυσπραγίας του εμβρύου με υπερηχογραφική εκτίμηση της κινητικής του δραστηριότητας. Ελληνική Μαιευτική & Γυναικολογία 1990; 3(3,4):155-166.
2. Velazquez MD, Rayburn W. Antenatal evaluation of the fetus using movement monitoring. Clin Obstet Gynecol 2002; 45:993-1004.
3. Fukushima K, Satoh Sh, Nakano H. Fetal behavior: Ontogenesis and Clinical Applications. In: Donald School Textbook of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Eds Kurjak A, Chervenak FA. Parthenon Publishing Group, London, 2004; 500-525.
4. Boog G. Maternal determination of fetal movements. A sure and simple method of monitoring the pregnancy. Rev Fr Gynecol Obstet 1988; 83(11): 693-695.
5. Reece EA, Hagay Z, Roberts AB, et al. Fetal Doppler and behavioral responses during hypoglycemia induced with the insulin clamp technique in pregnant diabetic women. Am J Obstet Gynecol 1995;172:151-155.
6. Kainer F, Prechtl HF, Engele H, Einspieler C. Assessment of the quality of general movements in fetuses and infants of women with type-I diabetes mellitus. Early Hum Dev 1997; 50:13-25.
7. Ταμπακούδης Π. Προεκλαμψία - Παθογένεια και παράγοντες κινδύνου. Ελληνική Μαιευτική & Γυναικολογία 2001; 13(3):141-159.
8. Baschat AA, Gembruch U, Harman R. The sequence of changes in Doppler and biophysival parameters as severe fetal growth restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:571-577.
9. Ταμπακούδης Π, Ταμπακούδης Γ, Μπόντης ΙΝ. Διάγνωση πρόωρου τοκετού. Ελληνική Μαιευτική & Γυναικολογία 2003; 15(4): 295-306.
10. Ταμπακούδης Π, Ταμπακούδης Γ, Μπόντης ΙΝ. Πρόωρος τοκετός: Μια θεραπευτική πρόκληση. Ελληνικό Περιοδικό Γυναικολογίας & Μαιευτικής 2004; 3(3):205-223.
11. Ταμπακούδης Π. Κυτταροκίνες. Σχέση με: παράγοντες εμφύτευσης γονιμοποιημένου ωαρίου. Έμβρυο και νεογνό. Πρόωρο τοκετό. Φλεγμονώδεις παράγοντες και άλλοι μεσολαβητές. Εγκεφαλική παράλυση νεογνών. Προεκλαμψία. Μονογραφία, 1η έκδοση, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2004.
12. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growth restricted fetus: another step in the right direction. Opinion and Review. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:111-118.
13. Spinillo A, Bergante C, Gardella B, Mainini R, Montanari L. Interaction between risk factors for fetal growth retardation associated with abnormal umbilical artery Doppler studies. Acta Obstet Gynecol Scand 2004; 83:431-435.
14. Myers J, Mires G, Marcleod M, Baker P. In preeclampsia, the circulating factors capable of altering in vitro endothelial function precede clinical disease. Hypertension 2005;4 5:258-263.
15. Natale R, Nasello-Paterson C, Turliuk R. Longitudinal measurements of fetal breathing, body movements, heart rate, and heart rate accelerations and declarations at 24 to 32 weeks of gestation. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:256-263.
16. Patrick J, Campbell K, Carmichael L, et al. Patterns of gross fetal body movements over 24-hour observation intervals during the last 10 weeks of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1982; 142:363-371.
17. Junge HD, Walter H. Behavioral states in the fetus near term. J Perinat Med 1981; 9(1):153.
18. Zimmer EZ, Dinon MY, Vadasz A. The relationship between uterine contractions fetal movements and fetal heart rate patterns in the active phase of labor. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 25:89-95.
19. Hatoum N, Clapp JF, Newman MR, et al. Effects of maternal exercise on fetal activity in late gestation. J Matern Fetal Med 1997; 6:134-139.
20. Manders MA, Sonder GJ, Mulder EJ, et al. The effects of maternal exercise on fetal heart rate and movement patterns. Early Hum Dev 1997; 48:237-247.
21. Cejtin HE, Mills A, Swift E. Effects of methadone on the biophysical profile. J Reprod Med 1996;4 1:819-822.
22. Kopecky E, Ryan ML, Barret JFR, et al. Fetal response to maternally administered morphine. Am J Obstet Gynecol 2000; 183:424-430.
23. Van Geijin HP, Swartjes JM, van Woerden EE, et al. Fetal behavioural states in epileptic pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1986; 21:309-313.
24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Antenatal Corticosteroids to Prevent Respiratory Distress Syndrome. Guideline No 7. London: RCOG; 2004.
25. Mulder EJ, Derks JB, Visser GH. Antenatal corticosteroid therapy and fetal behaviour. A randomized study of the effects of betamethasone and dexamethasone. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1239-1247.
26. Mushkat Y, Ascher-Landsberg J, Keidar R, et al. The effect of betamethasone on fetal biophysical parameters. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97:50-52.
27. Ianniruberto A, Tejani E. Ultrasonographic study of fetal movements. Semin Perinatol 1981; 5:175-181.
28. Swartjes JM, van Geijn HP. Maternal perception of fetal movements: The optimal duration of a recording period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987; 25:97-103.
29. Kok JH, den Ouden AL, Verloove-Vanhorick SP, Brand R. Outcome of very preterm small for gestanional age infants: the first nine years of life. Br J Obstet Gynecol 1998; 105:162-168.
30. Whittle MJ. The management of intrauterine growth restriction. In: Rodeck CH, Whittle MJ (eds). Fetal Medicine - Basic Science and Clinical Practice. London: Churchill Livingstone, 1999; 773-784.
31. Resnik R. Intrauterine Growth Restriction. In High-Risk Pregnancy Series: An Expert's View. Obstet Gynecol 2002; 99:490-496.
32. Ατσακλής Α, Μπεναρδής Π. Υπερηχογραφική παρακολούθηση της ενδομήτριας υπολειπόμενης ανάπτυξης. Υπερηχογραφία 2004; 1(4):207-220.
33. Weiner CP, Baschat AA. Fetal growth restriction: evaluation and management. In: James DK, Sterr PJ, Weiner CP, Gonik B (eds). High Risk Pregnancy-Managenment Options, 2nd Edition. London: WB Saunders, 1999; 291-308.
34. Tampakoudis P, Assimakopoulos E, Grimbizis G, Zafrakas M, Tambakoudis G, Mantalenakis S, Bontis J. Cesarean section rates and indications in Greece: Data from a 24-year period in a teaching hospital. Clin Exp Obstet Gynecol 2004; 31:289-292.
35. Nicolaides KH, Rizzo G, Hecher K. Placental and fetal Doppler. London: Parthenon Publishing, 2000.
36. Hecher K, Bilardo CM, Stigter RH, et al. Monitoring of fetuses with IUGR: A longitudinal study. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 18:564-570.
37. Bedekam DJ, Visser GHA, Prechtl HFR. Motor behaviour in the growth retarded fetus. International workshop on developmental neurology of the fetus and preterm infant. Groningen, The Nederlands, 10-12 September 1985.
38. Ταμπακούδης Π, Μανταλενάκης Σ. Προγεννητικός έλεγχος ανοικτών βλαβών του κεντρικού νευρικού συστήματος. Materia Medica Greca 1992; 20(5): 413-424.
39. James SJ. Fetal brain death syndrome: a case report and literature review. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1998; 38:217-220.
40. Karauchi O, Ohno Y, Mizutani S, et al. Longitudinal monitoring of fetal behavior in twins when one is anencephalic. Obstet Gynecol 1995; 86:672-674.
41. Sival DA, Begeer JH, et al. Perinatal motor behaviour and neurological outcome in spina bifida aperta. Early Hum Dev 1997; 50:27-37.
42. Dawes GS, Fox HE, Leduc BM, et al. Respiratory movements and rapid eye movement sleep in the foetal lamb. J Physiol 1972; 220:119-143.
43. Florido J, Corts E, Soto V, Guti?rrez M. A new photogrammetric method to measure fetal breathing movements. Ultrasound Obstet Gynecol 1999; 14: 134-138.
44. Platt LD, Manning FA, Lemay M, Sipos L. Human fetal breathing relationship to fetal condition. Am J Obstet Gynecol 1978; 132:514-518.
45. Devoe LD, Ruedrich DA, Searle NS. Value of observation of fetal breathing activity in antenatal assessment of high-risk pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989; 160:166-171.
46. Manning FA. Fetal breathing movements. In: Manning FA, ed. Fetal Medicine. Principles and Practice. Norwalk: Appleton and Lange, 1995; 113-144.
47. Gagnon R, Bocking AD. Behavioural assessment of fetal health. J Dev Physiol 1991; 15:113-120.
48. Blott M, Greenough A, Nicolaides KH. Fetal breathing movements in pregnancies complicated by premature membrane rupture in the second trimester. Early Hum Dev 1990; 21:41-48.
49.Koyanagi T, Nakano H. Functional development of the fetal central nervous system. In: Levene MI, Lilford RJ (Eds). Fetal and neonatal neurology and neurosurgery. Churchill Liningstone, London, 1994; 31-44.
50. Koyanagi T, Horimoto N, Takashima T, et al. Ontogenesis of ultradian rhythm in the human fetus, observed through the alternation of eye movement and no eye movement periods. Journal of Reproductive and Infant Psychology 1993; 11:129-134.
51. Horimoto N. Annual report on Maternity and Perinatal Care Unit, Kyushu University Hospital, 1992; 1:68-75 (in Japanese).
52. Horimoto N, Koyanagi T, Satoh S. Fetal eye movement assessed with real-time ultrasonography: are there rapid and slow eye movements? Am J Obstet Gynecol 1990; 163:1480-1484.
53. Morokuma S, Horimoto N, Nakano H. Diurnal changes in the power spectral characteristics of eye movements and heart rate variability in the human fetus at term. Early Hum Dev 2001; 64:27-36.
54. Thomas RL, Johnson TRB, Besinger RE, et al. Preterm and term fetal cardiac and movement responses to vibratory acoustic stimulation. Am J Obstet Gynecol 1989; 161:141-145.
55. van Heteren CF, Boekooi PF, Schiphorst RHM, et al. Fetal habituation to vibroacoustic stimulation in uncomplicated postterm pregnancies. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2001; 97:178-182.
56. Ασημακόπουλος ΕΑ, Μανταλενάκης ΣΙ. Υπερηχογραφία στην Μαιευτική & Γυναικολογία, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 1989.
57. Ταμπακούδης Π, Μανταλενάκης Σ. Υπερηχογραφική εκτίμηση του εμβρύου. Ιατρική 1995; 68(5): 471-489.
58. Μπόντης ΙΝ. Βασικές γνώσεις Μαιευτικής & Γυναικολογίας, 1η έκδοση, University Studio Press, Θεσσαλονίκη, 2002.
59. Faterni M, Ogburn PL, Greenleaf J. Fetal stimulation by pulsed diagnostic ultrasound. J Ultrasound Med 2001;2 0:883-889.
60. Shinozuka N, Yamakoshi Y. Measurement of fetal movements using multichannel ultrasound pulsed Doppler. Autorecognition of fetal movements by maximum entropy method. Med Biol Eng Comput 1983; 31:559-566.
61. Melendez T, Rayburn WF, Smith C, et al. Characterization of fetal body movements recorded on the Hewlett-Packard M 1350-A fetal monitor. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:700-702.
62. DiPietro JA, Irizarry R, Hawkins M, et al. Cross-correlation of fetal cardiac and somatic activity as an indicator of antenatal neural development. Am J Obstet Gynecol 2001;185:1421-1428.
63. De Vries JIP, Visser GHA, Prechtl HFR. The emergence of fetal behavior. III. Individual differences and consistencies. Early Hum Dev 1988; 16:85-103.
64. DiPietro JA, Hodgson DM, Costigan KA, et al. Fetal neurobehavioral development. Child Dev 1996; 67:2553-2567.
65. Nijhuis JG, Prechtl HFR, Martin Jr, CB, Bots RS. Are there behavioural states in the human fetus? Early Hum Dev 1982; 6:177.
66. Pillai M, James D. Behavioral states in normal mature human fetuses. Arch Dis Child 1990; 65:39-45.
67. Rayburn WF. Monitoring fetal body movement. Clin Obstet Gynecol 1987; 30:899-911.
68. Manning FA, Morrison I, Lange IR, et al. Fetal assessment bases on fetal biophysical profile scoring: experience in 12.620 referred high-risk pregnancies. I. Perinatal mortality by frequency and etiology. Am J Obstet Gynecol 1985; 151:343-350.
69. Vintzileos AM, Campbell WA, Ingardia CJ, et al. The fetal biophysical profile and ist predictive value. Obstet Gynecol 1983; 62:271-278.
70. Manning FA, Lange IR, Morrison I, et al. Fetal biophysical profile score and the nonstress test: a comparative trial. Obstet Gynecol 1984; 64:326-331.
71. Platt LD, Artal R, Semel J. Exercise in pregnancy. II. Fetal responses. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:487-491.
72. Schifrin BS, Guntes V, Gergely RC, et al. The role of real time scanning in antenatal fetal surveillance. Am J Obstet Gynecol 1981; 140:525-530.
73. Baskett TF, Gray JH, Prenett SJ. Antepartum fetal assessment using a fetal biophysical profile score. Am J Obstet Gynecol 1984; 148:630-633.
74. Lodeiro JG, Vintzileos AM, Feinstein SJ, et al. Fetal biophysical profile in twin gestations. Obstet Gynecol 1986; 67:824-827.
75. Dubiel M, Gudmundsson S, Thuring-Jonsson A, et al. Doppler velocimetry and nonstress test for predicting outcome of pregnancies with decreased fetal movements. Am J Perinatol 1997; 14:139-144.
76. Sarinoglu C, Dell J, Mercer BM, et al. Fetal startle response observed under ultrasonography. A good predictor of a reassuring biophysical profile. Obstet Gynecol 1996; 88:599-602.
77. Vindla S, James DK, Sahota DS, et al. Computerized analysis of behaviour in normal and growth-retarded fetuses. Early Hum Dev 1997; 50:27-37.
78. Grant A, Elbourne D, Valentin L, Alexander S. Routine formal fetal movement counting and risk of antepartum late death in normally formed singletons. Lancet 1989; 2:345.
79. Harrington K, Thompson O, Jordon L, et al. Obstetric outcomes in women who present with a reduction in fetal movement in the third trimester of pregnancy. J Perinal Med 1998; 26:77-82.
80. Arabin B, Bos R, Rijlaarsdam R, et al. The onset of interhuman contacts. Longitudinal ultrasound observations in early twin pregnancies. Ultrasound Obstet Gynecol 1996; 8:166-173.
81. Gallagher MW, Costigan K, Johnson TR. Fetal heart rate acceleration, fetal movement, and fetal behavior patterns in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1140-1144

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα