Άσκηση
και γαλουχία: Ωφέλιμος ή
επικίνδυνος συνδυασμός;
Ν.
Καδόγλου
Α. Ζουρλαδανη
Γ. Πάντος
Α Μαιευτική-Γυναικολογική
κλινική ΑΠΘ Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης
Κωνσταντινουπόλεως 49-51 54642 Θεσσαλονίκη email: nikoskad@yahoo.com
Περίληψη
Η γαλουχία είναι μια υψηλής βιολογικής αξίας φυσιολογική διεργασία τόσο για
τη μητέρα, όσο και για το νεογνό-βρέφος. Από την άλλη μεριά, η άσκηση είναι
μια υψηλής ενεργειακής κατανάλωσης δραστηριότητα, με αναμφισβήτητη συμβολή στην
προαγωγή της υγείας μέσω της πρόληψης και της αντιμετώπισης πολλών παθήσεων.
Σύμφωνα με τις έως τώρα έρευνες δεν έχει αποδειχθεί κάποια δυσμενής επίδραση
της άσκησης κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Σε γαλουχούσες μητέρες που συμμετέχουν
σε οργανωμένα προγράμματα άσκησης, η σύσταση και η ποσότητα του παραγόμενου
γάλακτος, η ανάπτυξη του νεογνού και η γενικότερη υγεία της μητέρας δεν διαφέρουν
από τις αντίστοιχες παραμέτρους σε μη ασκούμενες θηλάζουσες γυναίκες. Επιπλέον,
η άθληση κατά την περίοδο της γαλουχίας βελτιώνει την καρδιοαναπνευστική ικανότητα,
τονώνει την αυτοπεποίθηση, μειώνει το άγχος και βοηθά στην ταχύτερη επάνοδο
στο προ της εγκυμοσύνης βάρος. Στα βασικά χαρακτηριστικά ενός πετυχημένου και
ασφαλούς προπονητικού προγράμματος περιλαμβάνονται η ήπια ένταση κατά την έναρξη
και η σταδιακή αύξηση της επιβάρυνσης, μέχρι του σημείου που η άθληση παραμένει
ευχάριστη και δεν προκαλεί εξάντληση στη μητέρα. Το πρόγραμμα θα πρέπει να είναι
εξατομικευμένο και δομημένο με βάση τα ενεργειακά αποθέματα και τη θρέψη κάθε
γυναίκας. Καλό θα είναι να αποφεύγεται ο θηλασμός πριν από τη γυμναστική, να
ελέγχεται τακτικά το ισοζύγιο υγρών και θερμίδων και γενικά να αποφεύγονται
οι υπερβολές. Επομένως, η άσκηση και η γαλουχία, υπό ορισμένες προϋποθέσεις,
αποτελούν έναν ωφέλιμο και ασφαλή συνδυασμό για τη μητέρα και το βρέφος.
Όροι ευρετηρίου: Άσκηση, γαλουχία, λοχεία, μητρικό γάλα, προπόνηση, ενεργειακή πρόσληψη.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η γαλουχία είναι μια φυσιολογική διεργασία, της οποίας η τεράστια βιολογική
αξία αναγνωρίστηκε την τελευταία δεκαετία από τη διεθνή επιστημονική κοινότητα.
Από την άλλη μεριά, η άσκηση παρουσιάζει μεγάλο επιστημονικό ενδιαφέρον, καθώς
συμβάλλει στην πρόληψη και την αντιμετώπιση πολλών νοσολογικών καταστάσεων,
στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στην προαγωγή της σωματικής και της ψυχικής
υγείας. Εντούτοις, έχουν δημοσιευτεί περιορισμένες σε αριθμό μελέτες σχετικά
με τις επιδράσεις της άσκησης (βραχείας και χρόνιας) στην παραγωγή και τη σύσταση
του μητρικού γάλακτος, στην υγεία της μητέρας και στην ανάπτυξη του βρέφους
κατά τη διάρκεια της γαλουχίας. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι να καταγραφούν
τα τυχόν μειονεκτήματα ή πλεονεκτήματα της άθλησης κατά τη γαλουχία, και κατ'
επέκταση να απαντηθεί το ερώτημα εάν και σε ποιο βαθμό η άσκηση και η γαλουχία
αποτελούν δύο συμβατές δραστηριότητες.
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ
ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΩΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΨΥΧΙΚΗ ΥΓΕΙΑ ΤΗΣ ΘΗΛΑΖΟΥΣΑΣ ΜΗΤΕΡΑΣ
Καρδιαγγειακό σύστημα:
Σύμφωνα με τους ερευνητές η συστηματική άσκηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης
και η συνέχισή της κατά τη διάρκεια της γαλουχίας έχει ευεργετικά αποτελέσματα
στη μητέρα, χωρίς να αυξάνει παράλληλα την περιγεννητική θνησιμότητα και τον
κίνδυνο των επιπλοκών. Ειδικότερα οι ασκούμενες μητέρες παρουσιάζουν μεγαλύτερη
αερόβια ικανότητα και άρα υψηλότερη μέγιστη πρόσληψη οξυγόνου-VO2max (κατά 53%)
συγκριτικά με μητέρες υποκινητικές που δεν αθλούνται.(1,2) Ακόμη και στην περίπτωση
που οι μητέρες δεν ασκούνταν κατά τη διάρκεια της κύησης, αλλά εντάσσονται σε
κάποιο προπονητικό πρόγραμμα μερικές εβδομάδες μετά τον τοκετό, βελτιώνουν σημαντικά
τη λειτουργική τους ικανότητα. Στις περιπτώσεις αυτές έχει καταγραφεί μικρότερη,
αλλά εξίσου σημαντική, αύξηση της VO2max (13%-25%).(3-5) Παράλληλα με τη βελτίωση
της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι, αν
το πρόγραμμα άσκησης έχει την απαιτούμενη διάρκεια, συχνότητα (12 εβδομάδες,
45min X 5φορές/εβδομάδα) και εκτελείται με μέτρια επιβάρυνση, βελτιώνεται και
το λιπιδαιμικό προφίλ, έστω και οριακά.(1,3)
Ινσουλίνη:
Αν και σε πειραματικά μοντέλα παρατηρήθηκε ότι οι ασκούμενες μητέρες διαφέρουν
από τις μη-ασκούμενες ως προς τη συγκέντρωση της ινσουλίνης νηστείας στο αίμα,
κάτι τέτοιο δεν επιβεβαιώθηκε στη μία και μοναδική μελέτη σε ανθρώπους.3 Σε
ό,τι όμως αφορά στη μεταγευματική απάντηση της ινσουλίνης, φαίνεται πως αυτή
επηρεάζεται αρνητικά από τη HDL-χοληστερόλη και τις αλλαγές της VO2max στις
ασκούμενες μητέρες. Με άλλα λόγια, όσο υψηλότερη είναι η VO2max, τόσο μικρότερη
είναι η απάντηση της ινσουλίνης στο γεύμα. Το γεγονός αυτό συμφωνεί απόλυτα
με ό,τι ήταν μέχρι τώρα γνωστό, ότι δηλαδή τα ασκούμενα άτομα εμφανίζουν εξαιρετική
ομοιοστασία της γλυκόζης.(3,6)
Οστική πυκνότητα:
Κατά τη γαλουχία οι μητέρες λόγω της υπo-οιστρογοναιμίας, της αμηνόρροιας, της
υπερπρολακτιναιμίας και της απώλειας ασβεστίου στο γάλα παρουσιάζουν αυξημένη
απώλεια οστικής μάζας συνολικά, αλλά και ειδικά σε ορισμένες περιοχές του σώματος
(περιοχική οστική απώλεια).(7) Από την άλλη μεριά, οι ασκήσεις με φορτίσεις
βάρους στον σκελετό αυξάνουν την οστική πυκνότητα (Bone Mineral Density-BMD)
στον γενικό πληθυσμό. Παρόλα αυτά, υπάρχουν μόνο τρεις μελέτες σχετικά με τις
επιπτώσεις της άσκησης στην οστική απώλεια κατά τη γαλουχία. Σύμφωνα με αυτές,
οι γαλουχούσες μητέρες που αθλούνται διατηρούν μεν αμετάβλητη τη συστηματική
BMD, εμφανίζουν όμως μείωση της BMD σε ορισμένες οστικές περιοχές, όπως στην
οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης και στον αυχένα του μηριαίου οστού. Η αιτιολογία
της περιοχικής αυτής οστικής απώλειας είναι πολυπαραγοντική και δεν φαίνεται
να συνδέεται μόνο με τη διάρκεια και την ποσότητα του θηλασμού, αλλά και με
τη διάρκεια της αμηνόρροιας, την αλλαγή της στάσης του σώματος (λόγω της νέας
μηχανικής φόρτισης) και τους διαιτητικούς και άλλους, άγνωστους προς το παρόν,
παράγοντες. Επειδή οι μελέτες αυτές αφορούσαν μικρό αριθμό ασθενών, τα αποτελέσματά
τους θεωρούνται ενδεικτικά. Γι' αυτό τον λόγο απαιτούνται περισσότερες προοπτικές
μελέτες για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων.(7-9)
Ψυχολογική κατάσταση:
Όσον αφορά στον ψυχικό τομέα και στις διαπροσωπικές σχέσεις, οι λεχωίδες με
έντονη φυσική δραστηριότητα εμφανίζονται πιο ικανοποιημένες από την κατάσταση
στην οποία βρίσκονται, αποδέχονται καλύτερα τις ανάγκες της μητρότητας και έχουν
καλύτερες σχέσεις με το σύντροφό τους, συγκριτικά με τις μητέρες που ακολουθούν
έναν πιο καθιστικό τρόπο ζωής.(10) Επιπλέον, οι αθλούμενες μητέρες δείχνουν
μεγαλύτερη προθυμία να συμμετάσχουν σε ψυχαγωγικές δραστηριότητες και κοινωνικές
εκδηλώσεις. Παράλληλα, σύμφωνα με ό,τι συμβαίνει στον γενικό πληθυσμό, η άσκηση
τονώνει την αυτοπεποίθηση και μειώνει τα συμπτώματα ανησυχίας και κατάθλιψης
των θηλαζουσών μητέρων. Η συμβολή της άθλησης στην αντιμετώπιση του ψυχοσωματικού
stress και των διαταραχών συμπεριφοράς που παρουσιάζονται συχνά κατά την περίοδο
της γαλουχίας είναι αναμφισβήτητη.(10,11) Σε μια πρόσφατη μελέτη των Altemus
et al(12) εξετάστηκε, σε εργαστηριακές συνθήκες, η απάντηση του υποθαλαμο-υποφυσιακου-αδρενεργικού
άξονα και του αυτόνομου νευρικού συστήματος των λεχωίδων στο ψυχολογικό stress.
Διαπιστώθηκε ότι η απάντηση των παραπάνω συστημάτων σε καταστάσεις stress 1
ώρα μετά τον θηλασμό δεν διαφέρει ανάμεσα στις θηλάζουσες, τις μη θηλάζουσες
και τις υπόλοιπες γυναίκες. Αντίθετα διαπιστώθηκε ότι οι μη θηλάζουσες λεχωίδες
παρουσιάζουν αυξημένη δράση του συμπαθητικού και μειωμένη δράση του παρασυμπαθητικού
συγκριτικά με όσες θηλάζουν. Σίγουρα απαιτούνται περισσότερες και πολυπληθέστερες
μελέτες σχετικά με την αλληλεπίδραση της γυμναστικής και των ψυχοσωματικών αλλαγών
στη θηλάζουσα μητέρα.
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ
ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗ ΣΥΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ
Εδώ και μερικές δεκαετίες έχει αποδειχτεί ότι η γυμναστική αυξάνει την ευαισθησία
του λιπώδους ιστού και των μυοκυττάρων στην ινσουλίνη, οδηγεί στην μεγαλύτερη
κατανάλωση λιπαρών οξέων και στην κινητοποίηση των λιποαποθηκών, με τελικό αποτέλεσμα
την καλύτερη ομοιοστασία της γλυκόζης του αίματος. Επίσης, είναι γνωστό ότι
η άσκηση αυξάνει παροδικά τα επίπεδα της προλακτίνης στις μη θηλάζουσες μητέρες.
Παρόλα αυτά, η πρώτη μελέτη για τις επιδράσεις της χρόνιας άσκησης στον μεταβολισμό
της μητέρας και κατ' επέκταση στη σύσταση του μητρικού γάλακτος δημοσιεύτηκε
μόλις το 1990 από τους Lovelady και συν.(1) Συγκεκριμένα διαπιστώθηκε ότι η
περιεκτικότητα του γάλακτος σε πρωτεΐνες, σε λακτόζη, σε λιπίδια, καθώς και
η ενεργειακή του απόδοση δεν διαφέρει μεταξύ ασκούμενων και μη ασκούμενων μητέρων.
Η βασική, όμως, αδυναμία της έρευνας αυτής, για την οποία και της ασκήθηκε έντονη
κριτική, ήταν ο περιορισμένος αριθμός των συμμετεχουσών, καθώς επίσης και το
ότι δεν ήταν τυχαιοποιημένη.
Τέσσερα χρόνια αργότερα ανακοινώθηκε μια άλλη τυχαιοποιημένη και σε μεγαλύτερο
δείγμα μελέτη. Σε αυτήν οι μητέρες συμμετείχαν σε ένα πρόγραμμα αερόβιας άσκησης
12 εβδομάδων, πέντε φορές την εβδομάδα, σε ένταση στο 60-70% της καρδιακής εφεδρείας
και με διάρκεια κάθε συνεδρίας 45min. Τα αποτελέσματα της έρευνας αυτής επιβεβαίωσαν
την προηγούμενη μελέτη, ότι δηλαδή η άθληση δεν επιφέρει μεταβολές στα ποιοτικά
και τα ποσοτικά χαρακτηριστικά του μητρικού γάλακτος. Παράλληλα, διαπιστώθηκε
ότι τα βασικά επίπεδα της προλακτίνης στο αίμα μετά από ένα προπονητικό πρόγραμμα
παραμένουν αμετάβλητα.(4)
Γαλακτικό οξύ μητρικού γάλακτος: Υπάρχει ένα μεγάλο φάσμα παραγόντων που επηρεάζουν
τη γεύση του μητρικού γάλακτος και κατ' επέκταση την ανταπόκριση του βρέφους
στον θηλασμό. Παραδείγματος χάριν, το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ, το ψυχοσωματικό
stress και το γαλακτικό οξύ δρουν ανασταλτικά στη συνέχιση του θηλασμού, ενώ
ελκυστικοί παράγοντες για το βρέφος είναι η λήψη από τη μητέρα καρυκευμάτων,
μέντας, βανίλιας κ.τ.λ. Γι' αυτό τον λόγο αντικείμενο ευρύτατου διαλόγου αποτελεί
η άποψη ότι η μεγάλη σωματική επιβάρυνση συμβάλλει στη συσσώρευση του γαλακτικού
οξέος (lactate acid-LA) στο μητρικό γάλα, και επομένως οι θηλάζουσες μητέρες
θα πρέπει να την αποφεύγουν.
Τα αποτελέσματα από τις μέχρι τώρα έρευνες είναι αντιφατικά. Οι Wallace και
συν. σε τρεις διαδοχικές μελέτες τους (1991, 1992, 1994) διαπίστωσαν ότι έπειτα
από μέγιστης έντασης άσκηση η συγκέντρωση του LA στο γάλα αυξήθηκε 4 έως 6 φορές
πάνω από την τιμή ηρεμίας, ενώ μετά από μέτριας έντασης άσκηση η αντίστοιχη
συγκέντρωση ήταν διπλάσια της αρχικής και πάντως αρκετή, σύμφωνα με τους ερευνητές,
ώστε να αλλοιώσει σε ορισμένες μητέρες τη γεύση του γάλακτος και να οδηγήσει
στην απόρριψη του θηλασμού από το νεογνό.(13-15) Σύμφωνα με τους ερευνητές οι
παραπάνω αυξημένες τιμές του LA παραμένουν για αρκετό χρονικό διάστημα (60-90min)
κατά τη φάση αποκατάστασης. Όσον αφορά δε στην καμπύλη της συγκέντρωσης του
LA σε συνάρτηση με τον χρόνο, αυτή παρουσιάζει δύο μορφές αναλόγως με το αν
η άσκηση πραγματοποιήθηκε με αποφορτισμένους μαστούς ή όχι. Συγκεκριμένα, ύστερα
από άσκηση με γεμάτους από γάλα μαστούς παρατηρείται ταχύτερη άνοδος του LA
μέσα στα πρώτα 10min και ταχύτερη επάνοδός του στα προηγούμενα επίπεδα, συγκριτικά
με την άσκηση με άδειους μαστούς.(14)
Σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα οι πιθανοί μηχανισμοί για την άθροιση του
LA στο μητρικό γάλα είναι οι εξής:
1) Η διάχυση του LA στο 85% του συνολικού σωματικού ύδατος. Η κατανομή του μεταξύ
του ενδοκυττάριου και του εξωκυττάριου χώρου ρυθμίζεται κυρίως από το pH και
για αυτό δεν είναι ομοιόμορφη (pΗ γάλακτος: 6.8-7.3).
2) Η παραγωγή και η αποθήκευση του γάλακτος στο μαζικό αδένα φαίνεται πως δίνει
αρκετό χρόνο στο παραγόμενο με την άσκηση LA να διαχυθεί και να συσσωρευτεί
στο γάλα.
3) Η ικανότητα αναερόβιου μεταβολισμού αυξάνει με τη γαλουχία. Παράλληλα, κατά
την άσκηση είναι πιθανόν να ελαττώνεται η αιματική ροή στις μαστικές αρτηρίες
και άρα στον μαζικό αδένα. Ο παραπάνω συνδυασμός έχει ως αποτέλεσμα η γαλακτοπαραγωγή
να γίνεται κυρίως μέσω του αναερόβιου μεταβολισμού.
4) Τέλος, το pΗ του γάλακτος πιθανόν να μεταβάλλεται με την άσκηση. Κάτι τέτοιο
συμβαίνει όταν το ενδογενές ρυθμιστικό σύστημα του μαζικού αδένα δεν μπορεί
να αντιρροπήσει τις αλλαγές του pΗ.
Σε αντίθεση με τον Wallace, άλλοι ερευνητές, παρατήρησαν μια αύξηση της συγκέντρωσης
του LA στο μητρικό γάλα, αισθητά μικρότερη και μόνο μετά από μέγιστης έντασης
άσκηση. Σε τέτοιου είδους έρευνες το βασικότερο μεθοδολογικό πρόβλημα είναι
ότι υπεισέρχονται πολλοί εξωγενείς παράγοντες, όπως η μητρική διατροφή, η ένταση
της άσκησης και η μέθοδος εκτίμησης της ανταπόκρισης του νεογνού στον θηλασμό.
Για αυτόν το λόγο εξετάστηκε το ενδεχόμενο μήπως η διαιτητική πρόσληψη των υδατανθράκων
επηρεάζει, μετά από άσκηση, τη συγκέντρωση του LA στο γάλα. Επειδή δεν διαπιστώθηκε
κάτι τέτοιο, οι επιστήμονες κατέληξαν στο συμπέρασμα ότι μόνο η μέγιστης κόπωσης
άθληση προκαλεί παρατεταμένη αύξηση του LA. Αντίθετα, η προπόνηση γύρω από το
αναερόβιο κατώφλι προκαλεί παροδική, αλλά όχι στατιστικά σημαντική, αύξηση,
η οποία δεν ανιχνεύεται 30min μετά το τέλος της. Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις
αθλητικής δραστηριότητας με ένταση χαμηλότερη του αναερόβιου κατωφλιού δεν αυξάνει
σημαντικά η συγκέντρωση του LA στο μητρικό γάλα.(16,17) Σύμφωνα με πρόσφατα
επιστημονικά δεδομένα,(18) η δραστηριότητα μέτριας ή ακόμα και υψηλής έντασης
δεν επηρεάζει την ανταπόκριση του νεογνού στον θηλασμό τουλάχιστον 1 ώρα μετά
το τέλος της.
Η πρακτική σημασία όλων αυτών των αναλύσεων της σύστασης του γάλακτος σχετίζεται
με την αποδοχή ή την απόρριψη του θηλασμού από το νεογνό. Έτσι, προκειμένου
μία θηλάζουσα μητέρα να συμμετάσχει σε ένα αθλητικό πρόγραμμα και παράλληλα
να συνεχιστεί απρόσκοπτα ο θηλασμός του νεογνού, προτείνονται από τους ερευνητές
τα εξής: 1) Θηλασμός πριν από την άσκηση. 2) Αν το νεογνό αντιδρά αρνητικά στον
θηλασμό πριν από τη γύμναση, τότε συστήνεται να γίνεται συλλογή του γάλακτος
και στη συνέχεια αυτό να χορηγείται μετά από την άσκηση. 3) Άσκηση ήπιας έως
μέτριας έντασης. 4) Έκθλιψη των μαστών και απόρριψη του γάλακτος μετά από έντονη
άσκηση.(13,14,16)
Ηλεκτρολύτες - Ανόργανα στοιχεία: Τα τελευταία χρόνια αντικείμενο μελέτης αποτελούν
οι επιδράσεις της άσκησης στη σύσταση του μητρικού γάλακτος. Έχοντας ως δεδομένο
ότι μετά από την άσκηση αυξάνει η συγκέντρωση του Να+ και του Κ+ στο πλάσμα,
όπως επίσης ότι μετά από ένα συναισθηματικό stress ή έναν ανεπιτυχή θηλασμό
αυξάνει η συγκέντρωση του Να+ και του Κ+ στο γάλα της μητέρας, διαπιστώθηκε
ότι η μέγιστης έντασης άσκηση δεν επιφέρει μεταβολές στη συγκέντρωση των ανόργανων
στοιχείων στο μητρικό γάλα. Συγκεκριμένα, μετά από δοκιμασία μέγιστης κόπωσης
οι συγκεντρώσεις του Na+, του K+, του Ca+2, του P-2, και του Mg+2 στο μητρικό
γάλα δεν διαφέρουν από τις αντίστοιχες τιμές σε θηλάζουσες μητέρες που βρίσκονται
στον ίδιο μήνα θηλασμού και δεν ασκούνται. Παράλληλα, η διατροφή της μητέρας
δεν φαίνεται να επηρεάζει τη συγκέντρωση των παραπάνω ηλεκτρολυτών στο γάλα.
Αντίθετα, καθοριστικό ρόλο διαδραματίζει η διάρκεια του θηλασμού, έχοντας αρνητική
συσχέτιση με τις συγκεντρώσεις των παραπάνω ηλεκτρολυτών. Το συμπέρασμα στο
οποίο κατέληξαν οι ερευνητές ήταν ότι αφού η μέγιστης έντασης άσκηση δεν μπορεί
να μεταβάλλει τις συγκεντρώσεις των ανόργανων στοιχείων του γάλακτος, τότε και
μια μικρότερης έντασης σωματική δραστηριότητα είναι απίθανο να επιτύχει κάτι
τέτοιο.(19)
Βιταμίνη Β-6 στο γάλα: Η μειωμένη ποσότητα βιταμίνης Β-6 σε θηλάζουσες μητέρες
(>600nmol/lt στο μητρικό γάλα) έχει συνδεθεί με τις επιληπτικές κρίσεις,
τις διαταραχές συμπεριφοράς και τη βραδύτερη ανάπτυξη του βρέφους, ιδίως τους
πρώτους μήνες ζωής. Ορισμένοι επιστήμονες, αλλά όχι όλοι, υποστηρίζουν ότι η
περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε Β-6 παρουσιάζει ισχυρή συσχέτιση με
τη συγκέντρωσή της στο πλάσμα και άρα επηρεάζεται από τη διαιτητική πρόσληψή
της από τη μητέρα (φυσική διατροφή ή σκευάσματα συμπληρωμάτων). Παράλληλα αναφέρεται
ότι οι αθλητές παρουσιάζουν συνήθως οριακές τιμές της βιταμίνης της Β-6 στο
αίμα τους, παρά την επαρκή πρόσληψή της. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στις αυξημένες
απώλειες της Β-6 από τα ούρα. Αφού, λοιπόν, οι αθλητές βρίσκονται σε αυξημένο
κίνδυνο εμφάνισης ελλείμματος Β-6 και οι θηλάζουσες μητέρες έχουν μεγαλύτερες
ανάγκες σε βιταμίνη Β-6, το ερώτημα που ανακύπτει είναι το εξής: Μήπως οι θηλάζουσες
μητέρες και ιδιαίτερα αυτές που προσπαθούν να χάσουν βάρος περιορίζοντας τη
θερμιδική πρόσληψη και ακολουθώντας ταυτόχρονα προπονητικό πρόγραμμα θέτουν
σε κίνδυνο την υγεία τους και την ομαλή ανάπτυξη των βρεφών τους;
Σύμφωνα με πρόσφατες έρευνες σε υπέρβαρες μητέρες οι οποίες ασκούνται, ακολουθούν
δίαιτα περιορισμένων θερμίδων και χάνουν βάρος με ρυθμό 0,5kgr την εβδομάδα,
τα επίπεδα της Β-6 στο αίμα και στο γάλα παραμένουν αμετάβλητα. Βασική προϋπόθεση
για να ισχύουν τα παραπάνω είναι οι μητέρες να λαμβάνουν συμπληρωματικά με τη
μορφή ιδιοσκευασμάτων τουλάχιστον 2mg Β-6 ημερησίως. Μόνο σε αυτή την περίπτωση
η προπόνηση δεν έχει αρνητική επίπτωση στη συγκέντρωση της Β-6 στο μητρικό γάλα
και στη βρεφική ανάπτυξη. Αναμένονται με μεγάλο ενδιαφέρον περαιτέρω έρευνες
για την επίδραση της άσκησης στη συγκέντρωση της Β-6 στο γάλα, σε περιπτώσεις
που δεν λαμβάνονται συμπληρώματα της βιταμίνης Β-6.(20)
IgA: Το μητρικό γάλα χάρη στα πολύτιμα συστατικά του (π.χ. ανοσοσφαρίνες) συμβάλλει
αποφασιστικά στην ανοσολογική θωράκιση του νεογνού. Ως σημείο αναφοράς του ανοσοπροστατευτικού
ρόλου του μητρικού γάλακτος θεωρείται η συγκέντρωση της ανοσοσφαρίνης IgA. Έχει
παρατηρηθεί ότι μετά από μέγιστης έντασης άσκηση η συγκέντρωση της IgA στο γάλα
παρουσιάζει μια παροδική (για περίπου 30min) πτώση, στη συνέχεια όμως αποκαθίσταται
στο φυσιολογικό.(21) Αντίθετα, όταν η γαλουχούσα μητέρα ακολουθεί ένα μέτριας
έντασης προπονητικό πρόγραμμα αερόβιας άσκησης, ικανοποιητικής διάρκειας (<6
εβδομάδες) και συχνότητας (3 φορές /εβδομάδα), βελτιώνει την καρδιοαναπνευστική
της ικανότητα, χωρίς να επηρεάζονται τα επίπεδα της λακτοφερρίνης, της λυσοζύμης
και της IgA στο γάλα.(22) Επομένως, μόνο η φυσική δραστηριότητα μέγιστης κόπωσης
μεταβάλλει την περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε IgA για μικρό χρονικό
διάστημα. Τέλος, είναι γνωστό ότι το άδειασμα των μαστών διεγείρει από μόνο
του τη σύνθεση IgA στο γάλα. Επομένως, απαιτούνται περαιτέρω μελέτες για τη
σχέση άσκησης, γαλουχίας, και ανοσολογικής κατάστασης μητέρας και νεογνού.(21)
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ
ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΤΟΥ ΜΗΤΡΙΚΟΥ ΓΑΛΑΚΤΟΣ
Μέχρι τώρα δεν υπάρχει κάποια ένδειξη ότι η χρόνια ή η βραχείας διάρκειας άσκηση
έχει κάποια αρνητική επίδραση στον όγκο του γάλακτος στις θηλάζουσες μητέρες.
Σύμφωνα με έρευνες, οι γυναίκες που ασκούνται συστηματικά (5 φορές εβδομαδιαίως
για 45min σε κάθε συνεδρία) έχουν την τάση, χωρίς να είναι στατιστικά σημαντική,
να παράγουν περισσότερο γάλα, με μεγαλύτερη ενεργειακή απόδοση, συγκριτικά με
εκείνες που δεν αθλούνται.(1) Ακόμη και σε θηλάζουσες μητέρες που παρουσιάζουν
απώλεια βάρους με ρυθμό 0.5-1kgr την εβδομάδα, η άσκηση δεν έχει καμία αρνητική
επιβάρυνση στην ποσότητα του παραγόμενου γάλακτος.(4,5,23) Επιπλέον, οι Quinn
και Carey υποστηρίζουν ότι η βραχείας διάρκειας και οποιασδήποτε έντασης άσκηση
δεν επιφέρει αλλαγές στον όγκο του μητρικού γάλατος. Πρέπει όμως να τονιστεί
ότι σε όλες τις παραπάνω μελέτες οι μητέρες λάμβαναν μετά το τέλος της άσκησης
ικανοποιητικές ποσότητες ύδατος, προκειμένου να διατηρήσουν σταθερό το ισοζύγιο
υγρών. Αντίθετα, καμία έρευνα δεν έχει πραγματοποιηθεί σε καταστάσεις χαμηλής
πρόσληψης υγρών ή αφυδάτωσης, όπως συχνά συμβαίνει σε θερμές περιοχές ή στις
θερμές περιόδους του έτους.(4,5,14,16,23)
ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΗΣ
ΑΣΚΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗ ΚΑΙ ΤΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ ΤΩΝ ΝΕΟΓΝΩΝ
Το πρόβλημα της παχυσαρκίας έχει αποκτήσει τελευταία τεράστιες διαστάσεις, ειδικά
στις αναπτυγμένες χώρες. Χαρακτηριστικό παράδειγμα οι ΗΠΑ όπου το 51% και πλέον
των γυναικών είναι υπέρβαρες έως παχύσαρκες. Σύμφωνα με τα τελευταία δεδομένα,
στην εμφάνιση της παχυσαρκίας σημαντικό ρόλο διαδραματίζει η διατήρηση του επιπρόσθετου
σωματικού βάρους που αποκτήθηκε κατά την κύηση. Επομένως, η απώλεια βάρους μετά
την κύηση και η επάνοδος στο προ της εγκυμοσύνης σωματικό βάρος μπορεί να συμβάλλει
στην πρόληψη της παχυσαρκίας. Υπάρχουν δύο τρόποι για την ταχεία μείωση του
σωματικού βάρους: 1) Ο περιορισμός της θερμιδικής πρόσληψης μέσω της κατάλληλης
δίαιτας και 2) Η αύξηση της ενεργειακής κατανάλωσης μέσω της άσκησης. Μήπως
όμως η ταχεία απώλεια βάρους με τους παραπάνω τρόπους έχει δυσμενείς επιπτώσεις
στην ανάπτυξη του νεογνού;
Πριν από την απάντηση αυτού του ερωτήματος θα πρέπει να ληφθούν υπ' όψιν οι
παρακάτω περιορισμοί: Ο δείκτης μάζας σώματος (ΒΜΙ) δεν συνδέεται με τον όγκο
του γάλακτος ή την ενεργειακή του απόδοση. Έτσι, ακόμα και οι υπόβαρες μητέρες
με μειωμένες εφεδρείες λίπους μπορούν, μέχρις ενός ορίου, να ανταποκριθούν στις
απαιτήσεις του θηλασμού. Η απόδοση του θηλασμού επηρεάζεται από τη θρέψη της
μητέρας, μόνο όταν το ενεργειακό έλλειμμά της βρεθεί κάτω από ένα κριτικό επίπεδο.
Γι' αυτόν το λόγο και στηριζόμενοι σε προγενέστερες μελέτες οι επιστήμονες συστήνουν
στις θηλάζουσες γυναίκες η ημερήσια θερμιδική πρόσληψη να μην υπολείπεται των
1500kcal.(24) Όταν η μητέρα παρουσιάζει υποθρεψία, επιβάλλεται η χορήγηση συμπληρωμάτων
αναλογικά με τις ενεργειακές απαιτήσεις για την ομαλοποίηση του όγκου του γάλακτος.
Τέλος, για την αξιολόγηση των αποτελεσμάτων θα πρέπει να συνεκτιμηθούν η καθημερινή
δραστηριότητα της μητέρας, ο χρόνος που αφιερώνει στον θηλασμό και το αρχικό
βάρος γέννησης του νεογνού.(25,26)
Άσκηση και γαλουχία: Θεωρητικά η άσκηση αυξάνοντας τη θερμιδική κατανάλωση μπορεί
να επιφέρει ταχεία απώλεια βάρους. Κάτι τέτοιο συμβαίνει πρακτικά στις θηλάζουσες
μητέρες; Σε μια σειρά μελετών διαπιστώθηκε ότι σε θηλάζουσες μητέρες μετά από
ένα προπονητικό πρόγραμμα (μέτριας έως υψηλής έντασης) αυξάνεται σημαντικά η
ημερήσια κατανάλωση ενέργειας, συγκριτικά με όσες είναι υποκινητικές ή ασκούνται
όχι περισσότερο από μία φορά την εβδομάδα. Εντούτοις, οι δύο ομάδες γυναικών
(ασκούμενες και μη) παρουσιάζουν τον ίδιο ρυθμό απώλειας βάρους και λίπους.
Μια πιθανή ερμηνεία του φαινομένου αυτού είναι ότι οι αθλούμενες μητέρες κατά
τη διάρκεια της προπονητικής παρέμβασης αυξάνουν αντισταθμιστικά τη θερμιδική
πρόσληψη και προσαρμόζουν τις υπόλοιπες δραστηριότητές τους, έτσι ώστε να διατηρείται
σταθερό το ενεργειακό τους ισοζύγιο. Επιπλέον, μετά την ολοκλήρωση του προγράμματος
εμφανίζονται με βελτίωση της φυσικής τους κατάστασης (κατά 25%), της HDL και
της μεταγευματικής ανταπόκρισης της ινσουλίνης. Το σημαντικότερο, όμως, είναι
ότι οι αθλούμενες και οι μη αθλούμενες μητέρες δεν διαφέρουν ως προς τον όγκο
και τη σύσταση του γάλακτος, τη συγκέντρωση της προλακτίνης στο πλάσμα και την
αύξηση του βάρους των νεογνών τους.(1,3,4)
Δίαιτα και άσκηση κατά τη γαλουχία: Είναι κοινός τόπος ότι η απώλεια του βάρους
επιτυγχάνεται αποτελεσματικότερα και ταχύτερα με τη συνδυασμένη εφαρμογή άσκησης
και δίαιτας. Το γεγονός αυτό επιβεβαιώθηκε και σε θηλάζουσες μητέρες που υποβλήθηκαν
για βραχύ χρονικό διάστημα (11 ημέρες) σε εντατικό πρόγραμμα δίαιτας ή συνδυασμού
δίαιτας και προπόνησης. Ο στόχος ήταν να περιοριστεί η ενεργειακή πρόσληψη κατά
35%. Τελικά, ο παραπάνω συνδυασμός προκάλεσε σημαντική μείωση του βάρους, που
οφειλόταν αποκλειστικά στη μείωση της λιπώδους μάζας. Δεν σημειώθηκε καμία αρνητική
επίδραση στην ανάπτυξη των βρεφών και στην απόδοση του θηλασμού.(23)
Η απρόσκοπτη σωματική ανάπτυξη των βρεφών αποτέλεσε αντικείμενο μιας άλλης,
μεγαλύτερης διάρκειας, μελέτης (10 εβδομάδες). Σε αυτήν διαπιστώθηκε ότι απώλεια
βάρους της τάξεως του 0,5kgr/εβδομάδα σε υπέρβαρες, θηλάζουσες μητέρες είναι
ασφαλής και ευεργετική για τις ίδιες και τα νεογνά τους. Η μόνη διαφορά με την
προηγούμενη μελέτη είναι ότι στη μακροπρόθεσμη μείωση του σωματικού βάρους συμβάλλει
κυρίως η απώλεια της άλιπης μάζας. Μια πιθανή ερμηνεία της παραπάνω διαφοράς
είναι ότι οι εξεταζόμενες μητέρες των δύο μελετών βρίσκονταν σε διαφορετική
περίοδο θηλασμού (4ο-8ο μήνα της λοχείας στην πρώτη μελέτη και 1ο μήνα της λοχείας
στη δεύτερη) και άρα είχαν διαφορετική σωματική σύσταση.(5)
Τελικά, η υπόθεση η οποία έχει γίνει αποδεκτή από όλους, είναι ότι οι υπέρβαρες
μητέρες με επαρκή ενεργειακά αποθέματα μπορούν να διατηρήσουν την ποσότητα και
την ενεργειακή απόδοση του γάλακτος σε φυσιολογικά επίπεδα, μετά από δίαιτα
ή άσκηση είτε και με τον συνδυασμό των δύο. Αντίθετα, οι μητέρες με μειωμένες
ενεργειακές εφεδρείες και χαμηλό σωματικό λίπος θεωρούνται αυξημένου κίνδυνου,
όταν ακολουθούν δίαιτα περιορισμένης ενεργειακής πρόσληψης. Κάτι τέτοιο, κατά
παράδοξο τρόπο, δεν ισχύει όταν οι ίδιες μητέρες υποβάλλονται ταυτόχρονα σε
προπονητικό πρόγραμμα. H άσκηση δρα προστατευτικά, πιθανόν μέσω της αύξησης
της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, της κινητοποίησης του λιπώδους ιστού και της
καλύτερης ομοιοστασίας της γλυκόζης. Απαιτείται περαιτέρω έρευνα προκειμένου
να διευκρινιστεί: α) Ποιο είναι το επίπεδο των ενεργειακών αποθεμάτων που πρέπει
να έχει η μητέρα, προκειμένου να μπορέσει να ανταπεξέλθει κατά τον θηλασμό σε
καταστάσεις ενεργειακού stress, όπως η άσκηση; β) Ποιο είναι το όριο του ενεργειακού
ελλείμματος, πάνω από το οποίο εμφανίζονται οι ανεπιθύμητες ενέργειές του στον
θηλασμό;
ΓΕΝΙΚΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ
ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ ΚΑΤΑ ΤΗ ΛΟΧΕΙΑ
Πρόσφατα, τον Ιανουάριο του 2003, το Αμερικανικό Κολέγιο Γυναικολόγων και Μαιευτήρων
(AGOG) ανανέωσε τις κατευθυντήριες γραμμές, που είχε αρχικά ορίσει την άνοιξη
του 1985, αναφορικά με την ασφαλή άσκηση κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και
της λοχείας. Σκοπός της νέας αυτής ανακοίνωσης είναι η εκπόνηση των προγραμμάτων
άσκησης για τις μητέρες που μόλις έχουν γεννήσει να γίνει με κριτήρια, τα οποία
θα καθιστούν τη γυμναστική ασφαλή, ευχάριστη και ευεργετική για τις ίδιες. Τονίζεται
ότι πολλές από τις μορφολογικές και λειτουργικές μεταβολές της εγκυμοσύνης εξακολουθούν
να υπάρχουν τις πρώτες τέσσερις έως έξι εβδομάδες μετά τον τοκετό. Επομένως,
η ασφαλής επάνοδος στις αθλητικές δραστηριότητες μετά την κύηση θα πρέπει να
γίνεται, εφόσον η φυσική και η κλινική κατάσταση της λεχωίδας το επιτρέπει.
Μ' άλλα λόγια, η έναρξη μιας έντονης φυσικής δραστηριότητας κατά τη διάρκεια
της λοχείας θα πρέπει να έχει τα εξής χαρακτηριστικά:
α) Σταδιακή επιβάρυνση, καθώς η υποκινητικότητα κατά τη διάρκεια της κύησης
επιβάλλει τη βαθμιαία επανέναρξη της φυσικής δραστηριότητας.
β) Εξατομικευμένο χαρακτήρα, αφού η ικανότητα άσκησης ποικίλλει μεταξύ των γυναικών.
Είναι δυνατόν σε ορισμένες περιπτώσεις η λεχωίδα να ενταχθεί σε κάποιο οργανωμένο
πρόγραμμα άσκησης λίγες ημέρες μετά τον τοκετό. Μέχρι στιγμής δεν υπάρχουν μελέτες
που να αναφέρουν ότι η ταχεία επάνοδος στα προγράμματα άσκησης, ακόμη και σε
μητέρες χωρίς επιπλοκές, προκαλεί κάποια ανεπιθύμητη ενέργεια.
γ) Μέτρια απώλεια βάρους η οποία θεωρείται ασφαλής και δεν επηρεάζει τη νεογνική
ανάπτυξη. Αντίθετα, σε περίπτωση μειωμένης παραγωγής γάλακτος και αποτυχίας
αύξησης του βάρους του νεογνού μιας ασκούμενης μητέρας θα πρέπει να επανεξετάζεται
το θερμιδικό ισοζύγιο και το ισοζύγιο υγρών της μητέρας. Πιθανότατα η μειωμένη
παραγωγή γάλακτος να οφείλεται δευτερογενώς στην ανεπαρκή πρόσληψη υγρών και
ενέργειας, με αποτέλεσμα να μην μπορεί ο μητρικός οργανισμός να ανταποκριθεί
στις αυξημένες απαιτήσεις της άσκησης. Τονίζεται ότι σε κάθε περίπτωση η νέα
μητέρα που επιθυμεί να αρχίσει να αθλείται θα πρέπει να έχει την έγκριση του
ειδικού μαιευτήρα-γυναικολόγου που την παρακολουθεί, έτσι ώστε η άσκηση να είναι
ωφέλιμη και ασφαλής για την ίδια και το νεογνό.(27)
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Συμπερασματικά, φαίνεται πως η συστηματική άσκηση κατά τη γαλουχία ευνοεί την
επιστροφή στο προ-εγκυμοσύνης σωματικό βάρος, τονώνει την αυτοπεποίθηση, μειώνει
την ανησυχία, βελτιώνει τη φυσική κατάσταση, αυξάνει την αντοχή και βοηθά στην
καλύτερη ρύθμιση της γλυκόζης και των λιπιδίων των θηλαζουσών μητέρων. Απαιτούνται
περαιτέρω έρευνες σχετικά με την επίδραση της άσκησης στην ανοσολογική κατάσταση
και την οστική ομοιοστασία της μητέρας κατά τη γαλουχία. Συνήθως οι μητέρες
μπορούν και προσαρμόζονται στις απαιτήσεις της άσκησης κατά τη γαλουχία, αυξάνοντας
αντισταθμιστικά την πρόσληψη της τροφής και των υγρών. Ακόμη και εάν είναι επιθυμητή
η ταχεία απώλεια βάρους μέσω της συνδυασμένης εφαρμογής δίαιτας και άσκησης,
αυτή μπορεί υπό όρους να γίνει με ασφάλεια τόσο για τις ίδιες όσο και για τα
βρέφη τους.
Από την άλλη πλευρά, τα μέχρι τώρα δεδομένα καταδεικνύουν ότι τόσο η χρόνια,
όσο και η βραχείας διάρκειας άσκηση δεν έχουν κάποια αρνητική συνέπεια στη σύσταση
και στην ποσότητα του μητρικού γάλακτος. Παρόλα αυτά, οι ειδικοί εφιστούν την
προσοχή στην παράλληλη πλήρη κάλυψη των αναγκών σε ιχνοστοιχεία, ηλεκτρολύτες
και βιταμίνες, ώστε να εξασφαλίζεται η αποδοτικότητα του θηλασμού. Γι' αυτό
συστήνουν την πολύ καλή φυσική διατροφή και, εάν αυτή δεν επαρκεί, τη χορήγηση
συμπληρωμάτων διατροφής. Η μόνη σημαντική αλλαγή που επέρχεται στη σύσταση του
μητρικού γάλακτος μετά από μέγιστης έντασης δραστηριότητα είναι η αύξηση της
συγκέντρωσης του γαλακτικού οξέος. Αν και η παραπάνω αλλαγή δεν έχει κάποια
σοβαρή επίπτωση στη συνέχιση του θηλασμού, οι ειδικοί(28) συστήνουν τα εξής:
1) Θηλασμός πριν από την άσκηση ή συλλογή γάλακτος πριν από αυτήν και στη συνέχεια
χορήγησή του στο βρέφος. 2) Σταδιακή εισαγωγή στο προπονητικό πρόγραμμα και
εξατομικευμένη εφαρμογή των ασκήσεων. 3) Αποφυγή έντονων επιβαρύνσεων. Συστήνονται
ήπιας έως μέτριας έντασης ασκήσεις ψυχαγωγικού κυρίως χαρακτήρα. 4) Τέλος, θα
πρέπει ο σχεδιασμός να γίνεται με γνώμονα τη θρέψη της μητέρας και την ανάγκη
ενός σταθερού και ικανοποιητικού ισοζυγίου θερμίδων και υγρών. Με άλλα λόγια
η άσκηση και ο θηλασμός υπό ορισμένες προϋποθέσεις αποτελούν έναν ωφέλιμο και
ασφαλή συνδυασμό για τη μητέρα και το βρέφος.
Summary
KadoglouN, Zourladani
A, Pantos G.
Hellen Obstet Gynecol 16(3):221-228, 2003
Lactation is a physiological process of great value for the maternal organism and life-giving for the offspring. Likewise, exercise is an energy -demanding process and is also known for its beneficial effects to the general population. According to the clinical studies exercise during lactation has no adverse effects. Human studies suggest no detrimental effect of organized exercise's programs during lactation on women' s health, milk composition and volume, infant growth and development, compared to sedentary controls. Studies also demonstrate that lactating, exercising women perform improved cardiovascular fitness, decreased anxiety, quicker return to pre- pregnancy body weight and a more positive sense of well -being. A well-built training program should include low intensity exercises at the beginning and progressive increase of the duration, the frequency and the intensity. The program is effective when it is individualized. In conduction to studies lactating mother must feed their infants before exercise sessions. The dietary intake must be adequate in order to avoid energy and liquid imbalance. The data available indicate that self -selected, recreational, moderate intensity exercise program during lactation is safe and beneficial for most women and their infants if appropriate dietary intakes guidelines are followed.
Key words: Exercise, lactation, postpartum, breast milk, training, energy intake.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Lovelady CA, Lonnerdahl B, Dewey KG. Lactation performance of exercising
women. Am J Cl Nutr 1990; 52:103-109.
2. Kulpa PJ, White BM, Visscher R. Aerobic exercise in pregnancy. Am J Obstet
Gynecol 1987; 156(6):1395-1403.
3. Lovelady CA, Nommsen-Rivers LA, Mc-Grory MA, Dewey KG. Effects of exercise
on plasma lipids and metabolism of lactating women. Med Sci Sports Exerc 1995;
27:22-28.
4. Dewey KG, Lovelady CA, Nommsen-Rivers LA, McCrory MA, Lonnerdal B. A randomized
study of the effects of aerobic exercise by lactating women on breast-milk volume
and composition. N Engl J Med 1994; 330(17):449-454.
5. Lovelady CA, Garner KE, Moreno KL, Williams JP. The effect of weight loss
in overweight, lactating women on the growth of their infants. N Engl J Med
2000; 342(17):449-453.
6. Matsuno AY, Esrey KL, Perraul HΤ, Koski KG. Low intensity exercise and varying
proportions of dietary glucose and fat modify milk and mammary gland compositions
and pup growth. J Nutr 1999; 129:1167-1175.
7. Holmberg-Marttila D, Sievanen H, Tuimala R. Changes in bone mineral density
during pregnancy and postpartum: Prospective data on five women. Osteoporosis
Int 1999; 10:41-46.
8. Little KD, Clapp JF 3rd. Self-selected recreational exercise has no impact
on early postpartum lactation-induced bone loss. Med Sci Sports Exerc 1998;
30(6):831-836.
9. Drinkwater BL, Chestnut CH. Bone density changes during pregnancy and lactation
in active women: A longitudinal study. Bone Miner 1991; 14:153-160.
10. Sampselle CM, Seng J, Yeo S, Killion C, Oakley D. Physical activity and
postpartum well-being. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999; 28(1):41-49.
11. Koltyn KF, Schultes SS. Psychological effects of an aerobic exercise session
and a rest session following pregnancy. J Sports Med Phys Fitness 1997; 37:287-291.
12. Altemus M, Redwine LS, Leong YM, Frye CA, Porges SW, Carter CS. Responses
to laboratory psychosocial stress in postpartum women. Psychosom Med 2001; 63(5):814-821.
13. Wallace JP, Rabin J. The concentration of lactic acid in breast milk following
maximal exercise. Int J Sports Med 1991; 12:328-331.
14. Wallace JP, Ernsthausen K, Inbar G. T
