Διατροφικές ανάγκες και κύηση:
Ο ρόλος των βιταμινών στην ομαλή
έκβαση της κύησης

Γ. Πετράκος
Α. Οικονόμου
Ι. Κούτρας
Π. Παναγόπουλος
Ν. Κανελλόπουλος


Μαιευτική Γυναικολογική Κλινική, "Τζάνειο" Νοσοκομείο, Πειραιώς
Αλληλογραφία:

Π.Π. Παναγόπουλος
Λασιθίου 69
16674 Γλυφάδα, Αθήνα
Τηλ.: 210.9620952
Κατατέθηκε: 18/6/04
Εγκρίθηκε: 20/7/04


Περίληψη
Η περίοδος της εγκυμοσύνης αποτελεί μια δυναμική αναβολική κατάσταση, μια περίοδο αυξημένων μεταβολικών απαιτήσεων, κατά την οποία οι μικρές και συνεχείς φυσιολογικές προσαρμογές επηρεάζουν τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών. Οι προσαρμογές αυτές καθορίζονται από την προ της εγκυμοσύνης διατροφή της εγκύου, από το μέγεθος και τις διατροφικές απαιτήσεις του εμβρύου, από τον τρόπο ζωής της εγκύου (διατροφή, άσκηση, κάπνισμα κ.λπ.), από γενετικούς παράγοντες και από τις διάφορες ορμονικές αλλαγές που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.
Εάν η διατροφή της εγκύου είναι ανεπαρκής σε ποιότητα και σε ποσότητα, τότε οι συνέπειες είναι αρνητικές τόσο για το έμβρυο όσο και για την ίδια την έγκυο.
Στην παρούσα ανασκόπηση εξετάζεται ο ρόλος των βιταμινών Α, D, E θειαμίνη - ριβοφλαβίνη - νιασίνη, πυριδοξίνη, Β12, C και φυλλικό οξύ στην ομαλή εξέλιξη και έκβαση της κύησης.

Όροι ευρετηρίου: Διατροφικές ανάγκες, βιταμίνες, κύηση.


ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Η περίοδος της εγκυμοσύνης αποτελεί μια περίοδο αυξημένων μεταβολικών απαιτήσεων, στην οποία οι μικρές και συνεχείς φυσιολογικές προσαρμογές επηρεάζουν τον μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών. Εάν η διατροφή της εγκύου είναι ανεπαρκής σε ποιότητα και σε ποσότητα, τότε οι συνέπειες είναι αρνητικές τόσο για το έμβρυο όσο και για την ίδια. Στην παρούσα ανασκόπηση εξετάζεται ο ρόλος των βιταμινών Α, D, E θειαμίνη - ριβοφλαβίνη - νιασίνη, πυριδοξίνη, Β12, C και φυλλικό οξύ στην ομαλή εξέλιξη και ολοκλήρωση της κύησης με τα τελευταία διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Α
Η βιταμίνη Α είναι απαραίτητη για την αναπαραγωγή, τη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της διαφοροποίησης, την ομαλή λειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος κ.ά. Διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο σε όλη τη διάρκεια του κύκλου της ζωής, όμως οι επιδράσεις της είναι ιδιαίτερα σημαντικές κατά τη διάρκεια της κύησης, όταν τα κύτταρα πολλαπλασιάζονται και διαιρούνται ταχύτατα. Κατά τη διάρκεια της κύησης χρειάζεται επιπλέον βιταμίνη Α για την ανάπτυξη του εμβρύου, τη δημιουργία των ιστών και των οργάνων του (π.χ. πνεύμονες, ήπαρ, καρδιά), τη δημιουργία αποθεμάτων βιταμίνης Α στο ήπαρ του, τη διαφοροποίηση του νευρικού συστήματός του, την ασυμμετρία των σπλαχνικών οργάνων του κ.ά.(1)
Οι έγκυες υφίστανται σημαντικές μεταβολές που επηρεάζουν τη συγκέντρωση της ελεύθερης ρετινόλης, η οποία αυξάνει, καθώς μεταβάλλεται η χημική συγγένεια της πρωτεΐνης που δεσμεύει τη ρετινόλη (Retinol Binding Protein-RBP) προς τη ρετινόλη και έτσι αποδεσμεύεται ευκολότερα η ρετινόλη από την πρωτεΐνη αυτή. Επίσης, λόγω της αύξησης της νεφρικής σπειραματικής διήθησης στην κύηση εκκρίνονται σημαντικές ποσότητες RBP στα ούρα της εγκύου. Η ελεύθερη ρετινόλη μεταφέρεται γρήγορα από την κυκλοφορία της εγκύου σε κατάλληλους υποδοχείς των μεμβρανών του πλακούντα, μέσω των οποίων θα καταλήξει στην κυκλοφορία του εμβρύου. Συμπερασματικά, οι αλλαγές στον βαθμό κορεσμού της RBP με τη ρετινόλη αποτελούν μια φυσιολογική προσαρμογή του μεταβολισμού της βιταμίνης Α κατά τη διάρκεια της κύησης, με αποτέλεσμα να μεταφέρεται η ελεύθερη ρετινόλη προς το έμβρυο μέσω του πλακούντα.(2)
Η χρόνια υποβιταμίνωση σε βιταμίνη Α επιδρά στο αναπαραγωγικό σύστημα της γυναίκας προκαλώντας αναστρέψιμη στειρότητα. Γυναίκες με χαμηλή διαιτητική πρόσληψη βιταμίνης Α δυσκολεύονται να τεκνοποιήσουν. Επίσης, τα βρέφη γυναικών με χαμηλά επίπεδα βιταμίνης Α έχουν αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας λόγω της μη σωστής λειτουργίας του ανοσοποιητικού τους συστήματος (χαμηλός αριθμός λευκοκυττάρων). Η αποκόλληση του πλακούντα, η καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη του εμβρύου, οι αποβολές, οι ανωμαλίες στο αναπνευστικό, το ουροποιητικό και το καρδιαγγειακό σύστημα του βρέφους, η μητρική αναιμία και αιμορραγία σχετίζονται με τις χαμηλές συγκεντρώσεις της ρετινόλης ορού της εγκύου.
Από την άλλη πλευρά, η υπερκατανάλωση βιταμίνης Α κατά τη διάρκεια της εμβρυογένεσης οδηγεί συχνά σε τερατογενέσεις. Οι υψηλές τερατογόνες δόσεις της βιταμίνης μπορεί να προκαλέσουν στο νεογνό δυσμορφίες του θύμου αδένα και του κεντρικού νευρικού συστήματος, μικροκεφαλία, καρδιαγγειακές ανωμαλίες, προβλήματα στα νεφρά, κυτταροτοξική δράση των Τ-λεμφοκυττάρων κ.ά. Τα τελευταία 30 χρόνια έχουν αναφερθεί περισσότερες από 20 περιπτώσεις που δείχνουν ότι υπάρχει συσχέτιση της αυξημένης διαιτητικής πρόσληψης βιταμίνης Α και της ανώμαλης έκβασης της εγκυμοσύνης. Παρατηρούμε ότι οι επιδράσεις τόσο της έλλειψης όσο και της τοξικότητας της βιταμίνης Α είναι παρόμοιες, με αποτέλεσμα τα εμβρυϊκά κύτταρα να πρέπει να ρυθμίζουν προσεκτικά τη συγκέντρωση της ρετινόλης.(3)
Το έμβρυο αρχίζει να συσσωρεύει βιταμίνη Α κατά τη διάρκεια του 3ου τριμήνου της κύησης και χρειάζονται αρκετοί μήνες επαρκούς πρόσληψής της μετά τη γέννησή του για να “χτίσει” επαρκείς αποθήκες στο ήπαρ. Τις περισσότερες φορές τα μωρά θηλάζουν και έτσι η περιεκτικότητα του μητρικού γάλακτος σε βιταμίνη Α παίζει πρωτεύοντα ρόλο. Η σύσταση του μητρικού γάλακτος επηρεάζεται από τη διατροφική κατάσταση της εγκύου σε βιταμίνη Α το τελευταίο τρίμηνο της εγκυμοσύνης. Το πρωτόγαλα ή πύαρ είναι πολύ πλούσιο σε βιταμίνη Α, και ακόμη και το γάλα της μέτρια υποσιτισμένης μητέρας μπορεί να καλύψει τις ανάγκες του βρέφους σε βιταμίνη Α τις πρώτες εβδομάδες μετά τον τοκετό.
Για την ομαλή ανάπτυξη του εμβρύου και του βρέφους αργότερα απαιτείται μια επαρκής διατροφική κατάσταση σε βιταμίνη Α. Στην πράξη, οι συστάσεις διαφέρουν ανάλογα με την κοινωνικοοικονομική κατάσταση της εγκύου, τα επίπεδα της βιταμίνης Α στο σώμα της, τη διαθεσιμότητα της βιταμίνης αυτής κ.ά. Σύμφωνα με τις τελευταίες συστάσεις, η έγκυος πρέπει να προσλαμβάνει 800μg βιταμίνης Α καθημερινά.(4) Όπως φαίνεται από ερευνητικές εργασίες, στις αναπτυγμένες χώρες δεν παρατηρείται συχνά έλλειψη βιταμίνης Α στις εγκύους υψηλών κοινωνοικοοικονομικών τάξεων, με αποτέλεσμα αυτές να μη χρειάζεται να λαμβάνουν συμπληρώματα της βιταμίνης. Τα συμπληρώματα μπορούν να προκαλέσουν τερατογενέσεις, γι' αυτό οι έγκυες θα πρέπει να αποφεύγουν τα μη συνταγογραφούμενα συμπληρώματα, καθώς και τρόφιμα πολύ πλούσια σε βιταμίνη Α, όπως το συκώτι.(5) Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) δεν συνιστά συμπληρωματική λήψη ρετινόλης μεγαλύτερη των 3000μg (10000IU)/ημέρα, ενώ η Οργάνωση Τερατολογίας συστήνει μικρότερο ανώτερο όριο για τη ρετινόλη στην εγκυμοσύνη, της τάξεως των 2400μg/ημέρα (8000IU). Eπίσης, έχει προταθεί ότι κάθε υγιής γυναίκα πρέπει να λαμβάνει 9,3μg ρετινόλης/κιλό σωματικού βάρους και επιπλέον 100μg ρετινόλης ανά ημέρα όταν μείνει έγκυος.
Το 1988 πραγματοποιήθηκε στη Φλώρινα μια διατροφική αξιολόγηση εγκύων γυναικών. Στην έρευνα αυτή συμμετείχαν 2 ομάδες εγκύων. Μια ομάδα 268 εγκύων (ομάδα ελέγχου) και μια ομάδα 300 εγκύων (ομάδα παρέμβασης) στην οποία έγινε διατροφική εκπαίδευση όσον αφορά στη διατροφή κατά την εγκυμοσύνη. Η επάρκεια της διατροφικής κατάστασης των εγκύων σε βιταμίνη Α καθορίστηκε από τις τιμές της ρετινόλης του ορού. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το μεγαλύτερο ποσοστό των εγκύων και των 2 ομάδων είχε επαρκή διατροφική κατάσταση σε βιταμίνη Α.(6)
Είναι αρκετά πιθανόν ένα μεγάλο ποσοστό εγκύων χαμηλών κοινωνικοοικονομικών τάξεων σε χώρες του Δυτικού κόσμου να υποφέρουν από μη διαγνωσμένη ανεπαρκή διατροφική κατάσταση σε βιταμίνη Α. Οι έγκυες σε αυτή την περίπτωση, που συχνά δεν εξετάζονται πριν τη σύλληψη, θα ωφεληθούν από ένα καλά σχεδιασμένο πρωτόκολλο συμπληρωματικής χορήγησης βιταμίνης Α. Δυστυχώς, έως σήμερα δεν έχει γίνει καμία προσπάθεια για τον εντοπισμό αυτών των εγκύων και επομένως για τη διόρθωση των διατροφικών τους ελλείψεων σε βιταμίνη Α.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ D
Η βιταμίνη D υπεισέρχεται στη σύνθεση των οστών και στην ομοιόσταση του ασβεστίου στο αίμα τόσο στη μητέρα όσο και στο νεογνό.(7) Η συγκέντρωση της 1,25(ΟΗ)2D3 ορού αυξάνεται από την αρχή της εγκυμοσύνης και αυτό αποδίδεται στην αυξημένη παραγωγή της παρά στον μειωμένο ρυθμό μεταβολικής κάθαρσής της.(8) Αντίθετα, η συγκέντρωση της ανενεργούς 25 (ΟΗ)D3 στον ορό ελαττώνεται κατά την κύηση.(9) Έρευνες έχουν δείξει ότι η έλλειψη βιταμίνης D κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης έχει ως αποτέλεσμα υποασβεσταιμία στο νεογνό και τετανία, μη φυσιολογικό οστικό μεταβολισμό στο βρέφος και το παιδί (κίνδυνος ραχίτιδας και καταγμάτων), μειωμένο βάρος γέννησης του νεογνού, οστεομαλακία της εγκύου καθώς και υποπλασία της αδαμαντίνης των δοντιών της εγκύου.(10)
Τα υπερβολικά ποσά βιταμίνης D είναι τοξικά και έχουν παρατηρηθεί περιπτώσεις υπερασβεσταιμίας και συγγενούς υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας σε βρέφη, όταν η διατροφή της μητέρας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ήταν πολύ υψηλή σε ασβέστιο και βιταμίνη D.
Διατροφικές πηγές της βιταμίνης D είναι κυρίως το γάλα, το γιαούρτι, το βούτυρο, τα αυγά και τα λιπαρά ψάρια. Η συνιστώμενη πρόσληψή της στην εγκυμοσύνη είναι 5μg/ημέρα, δηλαδή δεν αυξάνεται σε σχέση με την προ-εγκυμοσύνης περίοδο. Σε χώρες όπου τα γαλακτοκομικά προϊόντα δεν εμπλουτίζονται με βιταμίνη D, όπου η κατανάλωση γαλακτοκομικών, ψαριών και μαργαρινών είναι μικρή, όπου η έκθεση στον ήλιο δεν είναι επαρκής έτσι ώστε να παραχθεί ενεργή βιταμίνη D ενδογενώς (βόρειες χώρες) ή όπου για θρησκευτικούς λόγους ο ρουχισμός καλύπτει όλο το σώμα ή οι έγκυες μένουν κλεισμένες στο σπίτι όλη την ημέρα, πρέπει να χορηγούνται 25μg/ημέρα βιταμίνης D ως συμπλήρωμα τους τελευταίους τρεις μήνες της κύησης. Αξίζει να τονιστεί ότι οι καθημερινές μικρές συμπληρωματικές δόσεις βιταμίνης D είναι προτιμότερες από λίγες και μεγάλες συμπληρωματικές δόσεις της, διότι με αυτό τον τρόπο μειώνεται ο κίνδυνος τοξικότητας. Ως ανώτατο όριο πρόσληψης βιταμίνης D στην εγκυμοσύνη έχουν καθοριστεί τα 50μg/ημέρα.(11)

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Ε
Τα επίπεδα της βιταμίνης Ε στο έμβρυο είναι 3 με 4 φορές χαμηλότερα από αυτά της μητέρας. Παράγοντες όπως το κάπνισμα μειώνουν ακόμη περισσότερο τα επίπεδα αυτής της βιταμίνης στους ιστούς της εγκύου και κατά συνέπεια και του εμβρύου. Όταν ο λόγος της βιταμίνης Ε προς τα πολυακόρεστα λιπαρά οξέα στον ορό είναι μεγαλύτερος από 4, αυτό υποδηλώνει επαρκή διατροφική κατάσταση της εγκύου σε βιταμίνη Ε.(12)
Μία μελέτη που περιλάμβανε 283 έγκυες με προδιάθεση για ανάπτυξη προεκλαμψίας (υψηλού κινδύνου), έδειξε ότι η συμπληρωματική χορήγηση 400ΙU βιταμίνης Ε ελάττωσε τον κίνδυνο ανάπτυξης προεκλαμψίας κατά 61% στις έγκυες που έλαβαν το συμπλήρωμα, σε σχέση με αυτές που δεν το έλαβαν.(13)
Σπάνια παρατηρείται έλλειψη βιταμίνης Ε στην εγκυμοσύνη και όταν συμβαίνει οφείλεται κυρίως σε σύνδρομα δυσαπορρόφησης.(14) Ωστόσο, έως σήμερα δεν έχουν πραγματοποιηθεί έρευνες σε Μεσογειακές χώρες που να μελετούν την επάρκεια της πρόσληψης βιταμίνης Ε από εγκύους. Αποτελέσματα ερευνών υποστηρίζουν ότι η επαρκής διατροφική κατάσταση της εγκύου σε βιταμίνη Ε μπορεί να αποτρέψει την υπεροξείδωση των λιπιδίων των μεμβρανών και έτσι να μειωθεί ο κίνδυνος εμφάνισης αιμολυτικής αναιμίας και άλλων παθολογικών καταστάσεων στα νεογνά, ιδιαίτερα στα πρόωρα.(15)
Η συνιστώμενη πρόσληψη βιταμίνης Ε κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι 15mg/ημέρα, με ανώτατο όριο τα 800-1000mg/ημέρα. Οι έγκυες δεν χρειάζονται συμπληρώματα αυτής της βιταμίνης, διότι η συνήθης δίαιτά τους περιέχει έλαια φυτικής προέλευσης, φρούτα, λαχανικά και όσπρια, πηγές πλούσιες σε βιταμίνη Ε. Ένας ακόμη λόγος που οι έγκυες δεν έχουν ανάγκη από συμπλήρωμα βιταμίνης Ε είναι το γεγονός ότι στην εγκυμοσύνη δεν αυξάνονται οι απαιτήσεις αυτής της βιταμίνης συγκριτικά με την προ εγκυμοσύνης περίοδο.

ΘΕΙΑΜΙΝΗ - ΡΙΒΟΦΛΑΒΙΝΗ - ΝΙΑΣΙΝΗ
Η θειαμίνη, η ριβοφλαβίνη και η νιασίνη είναι βιταμίνες που υπεισέρχονται σε αντιδράσεις, οι οποίες προσδίδουν ενέργεια στον οργανισμό. Επομένως, εφόσον στην εγκυμοσύνη οι ενεργειακές ανάγκες είναι αυξημένες, οι ανάγκες στις βιταμίνες αυτές είναι επίσης αυξημένες.(16) Πράγματι, οι απαιτήσεις της εγκύου είναι 12% μεγαλύτερες σε θειαμίνη, 7% μεγαλύτερες σε ριβοφλαβίνη και 10% σε νιασίνη, σε σχέση με τη μη-έγκυο γυναίκα. Οι συγκεντρώσεις των βιταμινών αυτών στο πλάσμα μειώνονται κατά την κύηση λόγω της αύξησης του όγκου του πλάσματος και της αυξημένης απέκκρισής τους με τα ούρα. Έλλειψη αυτών των βιταμινών στην εγκυμοσύνη παρατηρείται σπάνια, μπορεί όμως να συμβεί λόγω των αυξημένων απαιτήσεων του εμβρύου, της μη επαρκούς πρόσληψης από την έγκυο ή των απωλειών κατά το μαγείρεμα. Ωστόσο, οι περισσότερες μελέτες συμφωνούν ότι η πρόσληψη αυτών των βιταμινών στην εγκυμοσύνη υπερβαίνει τις συνιστώμενες προσλήψεις.
Η πρόσληψη της ριβοφλαβίνης κατά την κύηση σχετίζεται με το σωματικό βάρος του νεογνού, ενώ η σύσταση του μητρικού γάλακτος σε ριβοφλαβίνη επηρεάζεται σημαντικά από το πόση ριβοφλαβίνη προσλαμβάνει η έγκυος, κυρίως στα τελευταία στάδια της εγκυμοσύνης.(17) Η ριβοφλαβίνη συγκαταλέγεται στις αντιοξειδωτικές βιταμίνες, καθώς δρα σαν απαραίτητος συμπαράγοντας της αναγωγάσης της γλουταθειόνης. Αυτή η αντιοξειδωτική της δράση είναι χρήσιμη, καθώς τη στιγμή της γέννησης συμβαίνει μια ταχεία μετάβαση του νεογνού από ένα περιβάλλον υποξίας σε ένα υπεροξικό περιβάλλον, με κίνδυνο να γίνουν αντιδράσεις υπεροξείδωσης και να κινδυνεύσει η υγεία του νεογνού. Οι συνιστώμενες προσλήψεις στην εγκυμοσύνη είναι 1,4mg/ημέρα για τη θειαμίνη και τη ριβοφλαβίνη και 18mg/ημέρα για τη νιασίνη. Δεν έχουν αναφερθεί περιπτώσεις τοξικότητας αυτών των βιταμινών και μόνο για τη νιασίνη έχει καθοριστεί ανώτατο όριο πρόσληψης στα 35mg/ημέρα.

ΠΥΡΙΔΟΞΙΝΗ
Η βιταμίνη Β6 ή πυριδοξίνη υπεισέρχεται στη σύνθεση της πρωτεΐνης, καθώς στην ενεργή της μορφή είναι συμπαράγοντας των τρανσαμινασών. Επομένως, οι ανάγκες είναι αυξημένες όχι μόνο λόγω της αυξημένης ανάγκης των μη-απαραίτητων αμινοξέων στην εγκυμοσύνη, αλλά επίσης διότι ο οργανισμός της εγκύου συνθέτει περισσότερη νιασίνη από τρυπτοφάνη. Επίσης, η απέκκριση της βιταμίνης Β6 μέσω των ούρων της γυναίκας αυξάνεται 10-15 φορές κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και τα επίπεδα στο αίμα μειώνονται.(18) Ο πλακούντας συγκεντρώνει βιταμίνη Β6 και τα επίπεδά της στο αίμα του ομφάλιου λώρου είναι πολύ υψηλότερα από αυτά του αίματος της μητέρας. Έχουν βρεθεί συσχετίσεις μεταξύ της ανεπάρκειας Β6 στην κύηση και της προεκλαμψίας, της δυσανεξίας υδατανθράκων, της καταστολής του ανοσοποιητικού συστήματος του βρέφους, των νευρολογικών διαταραχών του βρέφους και της μειωμένης ικανότητας μνήμης και μάθησης του παιδιού.(19) Μελέτες συμφωνούν ότι σπάνια παρατηρείται έλλειψη Β6 στην εγκυμοσύνη. Έτσι, ο WHO δεν συστήνει επιπλέον πρόσληψη αυτής της βιταμίνης στην εγκυμοσύνη. Η καθημερινή συνιστώμενη πρόσληψη της Β6 στην εγκυμοσύνη είναι 1,9mg/ημέρα, ενώ έχει καθοριστεί και ανώτατο όριο πρόσληψης της τάξης των 100mg/ημέρα.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ Β12
Η συγκέντρωση της Β12 ορού στην έγκυο μειώνεται προοδευτικά στην εγκυμοσύνη, ανεξάρτητα από τη διαιτητική πρόσληψη της εγκύου. Η έλλειψη της βιταμίνης Β12 έχει παρόμοια αποτελέσματα με αυτά της έλλειψης του φυλλικού, όπως ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου, νευρολογικές διαταραχές του βρέφους, καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος του βρέφους κ.ά. Όμως, τέτοιες περιπτώσεις είναι σπάνιες. Γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο έλλειψης θεωρούνται αυτές που ακολουθούν αυστηρές χορτοφαγικές δίαιτες. Σε τέτοιες περιπτώσεις ενδείκνυται συμπλήρωμα Β12 των 2μg/ημέρα.(16) Η συνιστώμενη πρόσληψη βιταμίνης Β12 στην εγκυμοσύνη είναι 2,6μg/ημέρα. Οι απαιτήσεις αυτές καλύπτονται από το σύνηθες καθημερινό διαιτολόγιο, εκτός από τις αυστηρά χορτοφάγους όπως προαναφέρθηκε.

ΒΙΤΑΜΙΝΗ C
Η συγκέντρωση ορού της βιταμίνης C στην έγκυο μειώνεται προοδευτικά στην εγκυμοσύνη μέχρι και 50%, λόγω της αυξημένης πρόσληψής της από το έμβρυο και της αιμοαραίωσης. Η βιταμίνη C, εκτός των άλλων ρόλων της, βοηθά στη σύνθεση του κολλαγόνου, απαραίτητου για τα οστά, τους μυς και τα αιμοφόρα αγγεία του εμβρύου. Επίσης, έρευνες έχουν δείξει ότι υπάρχει αρνητική συσχέτιση μεταξύ της διαιτητικής πρόσληψης βιταμίνης C της εγκύου και της εμφάνισης προεκλαμψίας. Επιπλέον, η σοβαρή έλλειψη βιταμίνης C μπορεί να οδηγήσει σε καθυστερημένη ενδομήτρια ανάπτυξη, σε πρόωρο τοκετό, σε χαμηλό βάρος γέννησης αλλά και σε αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα.(20)
Στις εγκύους συστήνονται 10mg επιπλέον βιταμίνης C, τα οποία προσλαμβάνονται εύκολα από το καθημερινό διαιτολόγιο. Συνεπώς, η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη αυτής της βιταμίνης στην εγκυμοσύνη είναι 85mg/ημέρα. Η υπερβολική πρόσληψή της μπορεί να δράσει αρνητικά στον μεταβολισμό του εμβρύου, ως προς το ότι το έμβρυο μπορεί να μάθει σε υψηλές προσλήψεις βιταμίνης C και ενδεχομένως παρουσιάσει σκορβούτο στα πρώτα στάδια της βρεφικής ζωής. Γυναίκες που ενδεχομένως χρειάζονται συμπληρώματα βιταμίνης C, περίπου 50mg ημερησίως, είναι αυτές με πολύδυμη κύηση, οι καπνίστριες και αυτές που καταναλώνουν οινόπνευμα. Ως ανώτατο όριο πρόσληψης βιταμίνης C στην εγκυμοσύνη έχουν καθοριστεί τα 1800-2000mg/ημέρα.

ΦΥΛΛΙΚΟ ΟΞΥ
Η φτωχή διαιτητική πρόσληψη φυλλικού οξέος και οι χαμηλές συγκεντρώσεις του στον ορό και στα ερυθροκύτταρα της εγκύου σχετίζονται με τον αυξημένο κίνδυνο δυσμενούς έκβασης της εγκυμοσύνης.(21) Οι φυσιολογικές τιμές του φυλλικού οξέος στα ερυθροκύτταρα, οι οποίες αντανακλούν τη συγκέντρωση του φυλλικού στο ήπαρ (αποθήκες φυλλικού), αποτελούν τον κύριο δείκτη επαρκούς διατροφικής κατάστασης της εγκύου.(22)
Το φυλλικό οξύ είναι απαραίτητο για τη βιοσύνθεση του DNA, του tRNA και ορισμένων αμινοξέων, καθώς και για την ομαλή κυτταρική διαίρεση και τον πολλαπλασιασμό. Οι βλάβες του νευρικού σωλήνα (Neural Tube Defects-NTDs - μηνιγγομυελοκήλη, εγκεφαλοκήλη, δισχιδής ράχη, ανεγκεφαλία) συμβαίνουν επί αποτυχίας σύγκλεισής του στα πρώτα στάδια της κύησης. Η έλλειψη του φυλλικού παίζει σημαντικότατο ρόλο στην παθογένεια των NTDs. Ερευνητικές εργασίες έχουν δείξει ότι η έλλειψη φυλλικού είναι μια συχνή κατάσταση στην κύηση, η οποία προκαλείται από τη μικρότερη διαιτητική πρόσληψη σε σχέση με τις μεταβολικές απαιτήσεις της εγκυμοσύνης.(23) Στην πραγματικότητα, οι μεταβολικές απαιτήσεις της εγκύου αυξάνονται κατά 147%, ενώ η διαθεσιμότητα του φυλλικού ελαττώνεται λόγω της μειωμένης εντερικής απορρόφησής του, του αυξημένου καταβολισμού του και της αυξημένης νεφρικής κάθαρσής του. Υπό αυτές τις περιστάσεις, μια λανθάνουσα και πρώην ασυμπτωματική γενετική ανωμαλία στον μεταβολισμό του φυλλικού ίσως εκδηλωθεί και οδηγήσει σε έλλειψη του 5-μεθυλοτετραυδροφυλλικού οξέος και άλλων ειδικών μεταβολικών του μορφών.
Όλες οι γυναίκες της αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να λαμβάνουν 400μg συνθετικού φυλλικού την ημέρα από εμπλουτισμένα τρόφιμα και συμπληρώματα, μαζί με 200μg διαιτητικού φυλλικού, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η συνιστώμενη ποσότητα φυλλικού (600μg/ημέρα). Πλούσιες πηγές διαιτητικού φυλλικού είναι τα φρέσκα φρούτα και τα πράσινα φυλλώδη λαχανικά. Η λήψη των 600μg φυλλικού θα πρέπει να συνεχιστεί τουλάχιστον μέχρι τις πρώτες 6-8 εβδομάδες της κύησης, τότε δηλαδή που κλείνει ο νευρικός σωλήνας του εμβρύου. Αξιοσημείωτο είναι το γεγονός ότι οι γυναίκες που έχουν την εμπειρία ενός παλαιότερου NTD, είναι απαραίτητο να λαμβάνουν 4000-5000μg συνθετικού φυλλικού, έτσι ώστε να αποφύγουν με πιθανότητα 72% μία ακόμη κύηση με NTD.(24) Επίσης, οι έγκυες που καπνίζουν, πίνουν αλκοόλ ή παίρνουν ναρκωτικά συνιστάται να λαμβάνουν καθημερινά συμπλήρωμα φυλλικού οξέος της τάξης των 300μg.
Τα 1000μg/ημέρα φυλλικού αποτελούν το ανώτατο όριο πρόσληψής του. Προσλήψεις φυλλικού μεγαλύτερες από αυτή την τιμή συνήθως υποκρύπτουν την κακοήθη αναιμία, που οφείλεται στην έλλειψη βιταμίνης Β12 και χαρακτηρίζεται από νευρολογικές διαταραχές.(25) Είναι χαρακτηριστικό ότι η έλλειψη Β12 και η κακοήθης αναιμία εμφανίζονται συχνά σε ηλικιωμένα άτομα.
To φυλλικό οξύ που βρίσκεται στα συμπληρώματα και στα εμπλουτισμένα με φυλλικό τρόφιμα απορροφάται περισσότερο σε σχέση με το φυλλικό των τροφίμων. Υπολογίζεται ότι απορροφάται το 50% του φυλλικού των τροφίμων, ενώ στα εμπλουτισμένα τρόφιμα απορροφάται το 85% και στα συμπληρώματα το 100%.(26) Αυτό συμβαίνει διότι το φυλλικό που περιέχεται στα συμπληρώματα είναι μονογλουταμινικό και έτσι έχει μεγαλύτερη βιοδιαθεσιμότητα από το φυλλικό των τροφών, το οποίο είναι πολυγλουταμινικό και πρέπει πρώτα να υποστεί ενζυμική διάσπαση στο έντερο. Από μελέτες φαίνεται ότι η συμμόρφωση των εγκύων όσον αφορά στη λήψη συμπληρωμάτων φυλλικού είναι μικρή και το παράδοξο είναι ότι τα συμπληρώματα αυτά λαμβάνονται κυρίως από έγκυες με επαρκή διατροφική κατάσταση σε φυλλικό και όχι από έγκυες με περιορισμένη διαιτητική πρόσληψη φυλλικού. Επίσης, μη επαρκής χρήση συμπληρωμάτων φυλλικού φαίνεται να γίνεται από έγκυες ανύπαντρες, νεαρές σε ηλικία (μικρότερες των 20 ετών) και χαμηλού μορφωτικού επιπέδου.(21)
Η μειωμένη πρόσληψη φυλλικού κατά την εγκυμοσύνη μπορεί να προκαλέσει εκτός από NTDs, χαμηλό βάρος γέννησης νεογνού, αποκόλληση του πλακούντα, αυξημένη περιγεννητική θνησιμότητα, αυξημένο κίνδυνο αποβολής, καθυστερημένη ωρίμανση του νευρικού συστήματος του βρέφους, ανωμαλίες του ουροποιητικού και του καρδιαγγειακού συστήματος του βρέφους και μεγαλοβλαστική αναιμία της εγκύου.(23) Η μεγαλοβλαστική αναιμία οφείλεται στην ανεπαρκή διατροφική κατάσταση της εγκύου κυρίως στο 2ο τρίμηνο της κύησης.(27)
Επιπλέον, η υπερομοκυστεϊναιμία, ένας δείκτης έλλειψης φυλλικού ή διαταραχής του μεταβολισμού του φυλλικού, έχει συσχετιστεί με σοβαρές επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως υπέρταση κύησης, προεκλαμψία και αποκόλληση του πλακούντα. Όλοι αυτοί είναι παράγοντες κινδύνου για ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης και πρόωρο τοκετό. Επίσης, ακόμη και οι μέτρια αυξημένες συγκεντρώσεις ομοκυστεΐνης εμποδίζουν τη σύγκλειση του νευρικού σωλήνα, καθιστώντας αναγκαία την περιγεννητική συμπληρωματική χορήγηση φυλλικού.
Η συμπληρωματική χορήγηση φυλλικού οξέος βελτιώνει τη γονιμότητα (μεγαλύτερος ρυθμός συλλήψεων και πολλαπλών κυήσεων). Αν και οι περισσότερες έρευνες έχουν δείξει ότι η έλλειψη φυλλικού σχετίζεται με τις αποβολές, υπάρχουν και λίγες μελέτες που υποστηρίζουν ότι και η συμπληρωματική χορήγηση φυλλικού σχετίζεται με αποβολές.(28)
Μελέτες έχουν δείξει ότι η μακροχρόνια μεγάλη κατανάλωση λαχανικών σχετίζεται με επαρκή επίπεδα φυλλικού, με αποτέλεσμα να μειώνεται ο κίνδυνος έλλειψής του κατά τη διάρκεια της κύησης.(29)
Οι ερευνητικές προτεραιότητες στο μέλλον περιλαμβάνουν την αναθεώρηση των διατροφικών βάσεων δεδομένων όσον αφορά στο φυλλικό, διότι οι ήδη υπάρχουσες υποεκτιμούν το περιεχόμενο των τροφίμων σε φυλλικό και δεν περιλαμβάνουν το φυλλικό των εμπλουτισμένων τροφίμων.(22) Επιπλέον, οι διατροφικές βάσεις δεδομένων χρειάζεται να παρουσιάζουν ξεχωριστά τις ποσότητες για το συνθετικό φυλλικό και το φυλλικό των τροφών. Θα πρέπει να γίνουν προσπάθειες για να βελτιωθούν οι εκτιμήσεις βιοδιαθεσιμότητας του συνθετικού φυλλικού και του φυλλικού των τροφών, έτσι ώστε να αναθεωρηθούν τα DRIs (Dietary Reference Intakes). Χρειάζονται νέες πληροφορίες έτσι ώστε να καθοριστούν DRIs για το φυλλικό ανά τρίμηνο εγκυμοσύνης, καθώς φαίνεται ότι υπάρχουν διαφορετικές ανάγκες για φυλλικό στα διάφορα στάδια της κυήσεως.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Σε παλαιότερες έρευνες γίνονταν συσχετίσεις της πρόσληψης κυρίως μακροθρεπτικών συστατικών και της έκβασης της εγκυμοσύνης. Αντίθετα, οι σύγχρονες έρευνες επικεντρώνονται κυρίως στη διερεύνηση των μικροθρεπτικών συστατικών ως περιοριστικούς παράγοντες για την εμβρυϊκή ανάπτυξη και την ομαλή έκβαση της εγκυμοσύνης. Από τη μία πλευρά το ενεργειακό κόστος της εγκυμοσύνης σε αναπτυγμένες χώρες είναι χαμηλό, ενώ από την άλλη οι απαιτήσεις σε συγκεκριμένα μικροθρεπτικά συστατικά είναι αυξημένες. Κατά συνέπεια, απαιτείται ενίσχυση της πυκνότητας του διαιτολογίου σε μικροθρεπτικά συστατικά κατά τη διάρκεια της κύησης.

Summary
Petrakos G, Oikonomou A, Koutras I, Panagopoulos P, Kanellopoulos N.
Alimentary needs and gestation: The role of vitamins in the smooth result of gestation.
Hellen Obstet Gynecol 16(3): 311-317, 2004

Physicians, dieticians and other health professionals ought to inform and train women that are in their reproductive age, concerning the determining role that diet plays in the normal outcome of pregnancy.
Additionally, they should pass the message that a sufficient dietary status in vitamins is necessary prior to "conception", so as to reduce the risk of a non-normal gestation, or the occurrence of chronic degenerative diseases in the mother and child in the future.
Pregnancy is a critical period, during which the diet of the pregnant woman reflects not only her own health but the health of the foetus as well. Nutritional sufficiency in both quantity and quality at this time period plays a critical role for the physical development and mental state of the infant and later on of the child. The need for extending the knowledge regarding the nutritional attitudes of Greek pregnant women and for the application of interventions that will improve their nutritional status, led to the conduction of the current study.
The vitamins are necessary elements for the cellular development and proliferation, functionality of the vital organs of the foetus and the normal outcome of pregnancy.
We review in the recent literature the role of vitamins in the pregnancy and with the pregnancy outcome.

Key words: Nutritional sufficiency, vitamins, pregnancy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Azais-Braesco V, Pascal G. Vitamin A in pregnancy: requirements and safety limits. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1325S-1333S.
2. Sapin V, Alexandre MC, Chaib S, Bournazeau JA, Sauvant P, Borel P, et al. Effect of vitamin A status at the end of term pregnancy on the saturation of retinal binding protein with retinal. Am J Clin Nutr 2000; 71:537-543.
3. Parul C. Micronutrients and reproductive health issues: An international perspective. J Nutr 2003; 133(suppl):1969S-73S.
4. Ross DA. Recommendations for vitamin A supplementation. J Nutr 2002; 131(suppl):2902S-2906S.
5. Piffendreigh J. Food Facts: Healthy Eating During Pregnancy. The British Dietetic Association 2003.
6. Kafatos AG, Vlachonikolis IG, Codrington CA. Nutrition during pregnancy: the effects of an educational intervention program in Greece. Am J Clin Nutr 1989; 50:970-979.
7. Repke JT. Calcium and vitamin D. Clinical Obstetrics and gynecology 1994; 37(3):550-557.
8. Salle BL, Delvin EE, Lapillonne A, Bishop NJ, Glorieux F. Perinatal metabolism of vitamin D. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1317S-1324S.
9. Prentice A. Calcium in pregnancy and lactation. Annu Rev Nutr 2000; 20:249-272.
10. Picciano MF. Pregnancy and lactation: Physiological adjustments, nutritional requirements and the role of dietary supplements. J Nutr 2003; 133(suppl):1997S-2002S.
11. Monsen ER. Dietary reference intakes for the antioxidant nutrients: Vitamin C, vitamin E, selenium and carotenoids. J Am Diet Assoc 2000; 100(6):637-641.
12. Yeum KJ, Ferland G, Patry J, Russell RM. Relationship of plasma carotenoids, retinol and tocopherols in mothers and newborn infants. J Am Coll Nutr 1998; 17(5):442-447.
13. Roberts JM, Balk JL, Bodnar LM, Belizan JM, Bergel E, Martinez A. Nutrient involvement in preeclampsia. J Nutr 2003; 133(suppl):1684S-1692S.
14. Johnson AA, Knight EM, Edwards CH, Oyemade UJ, Cole OJ, West OE, et al. Dietary intakes, anthropometric measurements and pregnancy outcomes. J Nutr 1994; 124 (suppl-6):936S-942S.
15. Merialdi M, Carroli G, Villar J, Abalos E, Gulmezoglu AM, Kulier R de Onis M. Nutritional interventions during pregnancy for the prevention or treatment of impaired fetal growth: An overview of randomized controlled trials. J Nutr 2003; 133(suppl):1626S-1631S.
16. Fall C, Yajnik CS, Rao S, Davies A, Brown N, Farrant H. Micronutrients and fetal growth. J Nutr 2003; 133(suppl):1747S-1756S.
17. Ortega RM, Quintas ME, Martinez RM, Andres P, Sobaler AML, Requejo AM. Riboflavin levels in maternal milk: The influence of vitamin B2 status during the third trimester of pregnancy. J Am Coll Nutr 1999; 18(4):324-329.
18. King JC. The risk of maternal nutritional depletion and poor outcomes increases in early or closed spaced pregnancies. J Nutr 2003; 133(suppl):1732S-1736S.
19. Black RE. Micronutrients in pregnancy. Br J Nutr 2001; 85(suppl-2):193S-197S.
20. Mathews F, Yudkin P, Neil A. Influence of maternal nutrition on outcome of pregnancy: prospective cohort study. BMJ 1999; 319:339-343.
21. Scholl TO, Johnson WG. Folic acid: Influence on the outcome of pregnancy. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1295S-1303S.
22. Bailey LB. New standard for dietary folate intake in pregnant women. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1304S-1307S.
23. McPartlin J, Halligan A, Scott JM, Darling M, Weir DG. Accelerated folate breakdown in pregnancy. Lancet 1993; 341:148-149.
24. McNulty H, Cuskelly GJ, Ward M. Response of red blood cell folate to intervention: implications for folate recommendations for the prevention of neural tube defects. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl):1308S-1311S.
25. Mills JL. Fortification of foods with folic acid-how much is enough? N Eng J Med 2000; 342(19):1442-1445.
26. Caudill MA, Cruz AC, Gregory JF, Hutson AD, Bailey LB. Folate status response to controlled folate intake in pregnant women. J Nutr 1997; 127:2363-2370.
27. Hess SY, Zimmermann MB, Brogli S, Hurrell RF. A national survey of iron and folate status in pregnant women in Switzerland. Int J Vitam Nutr Res 2001; 71(5):268-273.
28. George L, Mills JL, Johansson A, Nordmark A, Olander B, Granath F et al. Plasma folate levels and risk of spontaneous abortion. JAMA 2002; 288(15):1867-1873.
29. Koebnick C, Heins U, Hoffmann I, Dagnelie P, Leitzmann C. Folate status during pregnancy in women is improved by long-term high vegetable intake compared with the average western diet. J Nutr 2001; 131:733-739.

 

 

HOMEPAGE


<<< Προηγούμενη σελίδα