Ο ρόλος της λαπαροσκόπησης στην
αντιμετώπιση του γυναικολογικού καρκίνου

Θ.Δ. Θεοδωρίδης
Λ. Ζεπειρίδης
Κ. Δίνας
Ν. Μπόντης
Ι. Μπόντης
Α' Μαιευτική-Γυναικολογική Κλινική Α.Π.Θ. Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Θεσσαλονίκης


Αλληλογραφία:
Θεόδωρος Δ. Θεοδωρίδης
Αγίας Θεοδώρας 8
546 23 Θεσσαλονίκη
E-mail: theodtheo@yahoo.gr
Κατατέθηκε: 5/1/04
Εγκρίθηκε: 6/4/04

Περίληψη
Η λαπαροσκόπηση αποτελεί μια ελκυστική μέθοδο αντιμετώπισης διαφόρων παθήσεων. Ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ραγδαία ανάπτυξη και εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στη γυναικολογία και στις υποειδικότητές της, συμπεριλαμβανομένης και της ογκολογίας. Νέες μελέτες τονίζουν την αποτελεσματικότητα της λαπαροσκόπησης στην αντιμετώπιση των γυναικολογικών όγκων, και πολλές ασθενείς ωφελούνται από τη θεραπεία ή τη σταδιοποίηση των γυναικολογικών όγκων με την ενδοσκόπηση, η οποία επίσης εμφανίζει μικρότερη νοσηρότητα, μικρότερο χρόνο νοσηλείας και λιγότερες επιπλοκές από την κλασική χειρουργική. Περισσότερα από δέκα έτη κλινικής και χειρουργικής εμπειρίας και δημοσιευμένες μελέτες δείχνουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα και τονίζουν την αναγκαιότητα της συνδυασμένης εκπαίδευσης των ιατρών στη λαπαροσκοπική χειρουργική και τη γυναικολογική ογκολογία.

Όροι ευρετηρίου: Λαπαροσκόπηση, ογκολογία, καρκίνος.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Από την εφαρμογή της η ενδοσκόπηση αποτέλεσε μια ελκυστική μέθοδο αντιμετώπισης διαφόρων παθήσεων. Ιδιαίτερα τα τελευταία χρόνια παρατηρείται ραγδαία ανάπτυξη και εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στη γυναικολογία, που οφείλεται στη βελτίωση του εξοπλισμού και των εργαλείων που χρησιμοποιούνται, στην εξέλιξη νέων εγχειρητικών τεχνικών, στην καλύτερη εκπαίδευση των ιατρών, αλλά και στη ζήτηση από πλευράς ασθενών να υποβληθούν στη νέα αυτή μέθοδο. Η ενδοσκόπηση καλύπτει όλο και μεγαλύτερο φάσμα χειρουργικών εφαρμογών σε όλες τις ειδικότητες, συμπεριλαμβανομένης και της ογκολογίας. Από την πρώτη αναφορά της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομής πολλές μελέτες στη βιβλιογραφία τονίζουν την αποτελεσματικότητα της λαπαροσκόπησης στη γυναικολογική ογκολογία. Η αντιμετώπιση των πρώιμων σταδίων καρκίνου του τραχήλου, της μήτρας και των ωοθηκών γίνεται όλο και πιο συχνά με τη λαπαροσκοπική οδό. Με την ίδια μέθοδο γίνεται η εκτίμηση και η σταδιοποίηση των γυναικολογικών όγκων.
Αν και η λαπαροσκοπική χειρουργική στη γυναικολογική ογκολογία βρίσκεται σε εμβρυϊκό ακόμη στάδιο, η δυναμική και η προοπτική της είναι αδιαμφισβήτητη. Πολλές ασθενείς ωφελούνται από τη θεραπεία ή τη σταδιοποίηση των γυναικολογικών όγκων με την ενδοσκόπηση. Στις βιβλιογραφικές αναφορές τονίζεται η αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η οποία εμφανίζει μικρότερη νοσηρότητα και λιγότερες επιπλοκές από την κλασική χειρουργική. Ο μικρός χρόνος νοσηλείας και ανάνηψης, αλλά και η ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες βελτιώνουν κατά πολύ την ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση.
Βέβαια, υπάρχουν ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια και την επάρκεια της εφαρμογής της λαπαροσκόπησης στην ογκολογία. Οι απαντήσεις πρέπει να δοθούν μέσα από προοπτικές κλινικές μελέτες, με μεγάλο αριθμό ασθενών και μακροχρόνια παρακολούθηση. Μέχρι να υπάρξουν ασφαλή αποτελέσματα, οι λαπαροσκοπικές ογκολογικές επεμβάσεις πρέπει να πραγματοποιούνται μόνο σε ερευνητικά κέντρα από εξειδικευμένους ιατρούς, τόσο στην ενδοσκοπική χειρουργική όσο και στην ογκολογία.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΡΑΧΗΛΟΥ ΜΗΤΡΑΣ
Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση αρχικών σταδίων καρκίνου του τραχήλου
Η σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας είναι κλινική και η αντιμετώπισή του στα αρχικά στάδια της νόσου χειρουργική. Τα τελευταία χρόνια εμφανίστηκαν στη βιβλιογραφία αναφορές σχετικές με τη λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση των αρχικών σταδίων του καρκίνου του τραχήλου αλλά και της σταδιοποίησής του. Πρώτος ο Dargent(1) περιέγραψε την εφαρμογή συνδυασμού λαπαροσκοπικής οπισθοπεριτοναϊκής λεμφαδενεκτομής και ριζικής υστερεκτομίας σε ασθενείς με πρώιμο στάδιο καρκίνου του τραχήλου. Με την τεχνική του μπόρεσε να παρασκευάσει και να αφαιρέσει λαμφαδένες μέχρι τον διχασμό της κοινής λαγονίου. Στη σειρά αυτή 6 συνολικά ασθενείς υποβλήθηκαν σε άμεση λαπαροτομία μετά τη λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία, και σε καμία δεν ευρέθησαν θετικοί λεμφαδένες. Ο Querleu(2) χρησιμοποίησε πρώτος τη διαπεριτοναϊκή οδό για τη λεμφαδενεκτομία. Σε μια σειρά 39 ασθενών αφαιρέθηκαν κατά μέσο όρο 8,7 λεμφαδένες ανά ασθενή, ενώ στις ασθενείς που υποβλήθηκαν στη συνέχεια σε κοιλιακή ριζική λεμφαδενεκτομία δεν βρέθηκαν λεμφαδένες με μεταστατική νόσο. Συμπέρανε λοιπόν πως οι ασθενείς σταδίων Ι, IIΑ ή ακόμη και IIΒ κατά FIGO, με αρνητικούς λαμφαδένες, μπορούν να θεραπευτούν με διακολπική χειρουργική προσπέλαση ή με βραχυθεραπεία μόνο χωρίς την ανάγκη εφαρμογής εξωτερικής ακτινοθεραπείας. Ο Dargent(3) σε μια αναδρομική μελέτη πιστοποίησε το εφικτό της αριστερής εξωπεριτοναϊκής προσπέλασης για τη συστηματική παραορτική λεμφαδενεκτομία σε ασθενείς με καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.
Μετά τις πρώτες αναφορές οι ογκολόγοι γυναικολόγοι άρχισαν να εφαρμόζουν τον συνδυασμό λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομίας και παραλλαγών της ριζικής κολπικής υστερεκτομίας κατά Schauta, αντί να πραγματοποιούν ριζική κοιλιακή υστερεκτομία με λεμφαδενικό καθαρισμό σε γυναίκες με αρχικά στάδια καρκίνου του τραχήλου. Γίνεται αντιληπτό πως για την πραγματοποίηση αυτού του είδους των επεμβάσεων απαιτείται ιδιαίτερη εμπειρία και εξειδίκευση τόσο στη λαπαροσκόπηση, όσο και στη γυναικολογική ογκολογία.
Πολλές αναφορές τονίζουν πως υπάρχει μια καμπύλη εκμάθησης της λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομίας. Όσο αυξάνεται η εμπειρία του χειρουργού και η εξοικείωσή του με την τεχνική της επέμβασης τόσο μεγαλύτερος αριθμός λεμφαδένων συλλέγεται. Γενικά η επέμβαση πραγματοποιείται με αποδεκτή ασφάλεια και εμφανίζει χαμηλή νοσηρότητα και μικρό αριθμό επιπλοκών.(6,7) Σε μια αναδρομική μελέτη οι Malour και συν(9) σύγκριναν τη λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ριζική κολπική υστερεκτομία (LARVH) με τη ριζική κοιλιακή υστερεκτομία (RAH) σε γυναίκες με αρχικά στάδια καρκίνου του τραχήλου. Παρατηρήθηκε μεγαλύτερη συγκομιδή λεμφαδένων στην ομάδα που υποβλήθηκε σε λαπαροσκόπηση (27 έναντι 10,7). Στις ασθενείς που υποβλήθηκαν σε LARVH οι απώλειες αίματος διεγχειρητικά ήταν μικρότερες και οι ημέρες νοσηλείας λιγότερες.
Πρόσφατα, η Gynecologic Oncology Group (GOG) συμπλήρωσε μια προοπτική κλινική μελέτη στην οποία εκτιμήθηκε η λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία σε ασθενείς με αρχικά στάδια καρκίνου του τραχήλου.(10) Μετά από λαπαροσκοπική πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομία οι ασθενείς υποβλήθηκαν άμεσα σε λαπαροτομία. Οι σκοποί της μελέτης αυτής ήταν η εκτίμηση των δυσκολιών και των παρενεργειών που προκύπτουν από τη λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία, καθώς και η αξιολόγηση της επάρκειας του αριθμού των λεμφαδένων που συλλέγονται ενδοσκοπικά. Για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας της λεμφαδενεκτομίας χρησιμοποιήθηκαν η γνώμη του χειρουργού κατά τη λαπαροσκόπηση, η αξιολόγηση του φωτογραφικού ή βτντεοσκοπικού υλικού από δύο ανεξάρτητους παρατηρητές, και η επισκόπηση των χειρουργικών πεδίων κατά τη λαπαροτομία. Όλες οι περιπτώσεις παρα-αορτικής λεμφαδενεκτομίας αξιολογήθηκαν ως επαρκείς και με τις τέσσερις μεθόδους αξιολόγησης και η επέμβαση κρίθηκε ασφαλής και εφικτή στην πραγματοποίησή της. Έξι περιπτώσεις πυελικής λεμφαδενεκτομίας χαρακτηρίστηκαν ανεπαρκείς κατά την εκτέλεση της λαπαροτομίας, ενώ τρεις κρίθηκαν ανεπαρκείς από τους ανεξάρτητους παρατηρητές, γεγονός που επιδεινύει πρόβλημα επάρκειας πιθανώς διορθώσιμο με την απόκτηση εμπειρίας.
Ο καρκίνος του τραχήλου συχνά εμφανίζεται σε νέες γυναίκες που θέλουν να διατηρήσουν τη δυνατότητα τεκνοποίησης. Ο Dargent(11) σε ασθενείς αυτής της κατηγορίας εφάρμοσε μια πρωτοποριακή παρέμβαση. Πραγματοποίησε έναν συνδυασμό της ριζικής κολπικής τραχηλεκτομής και της λαπαροσκοπκής πυελικής λεμφαδενεκτομίας. Ασθενείς σταδίων ΙΑ1, ΙΑ2, ΙΒ, και IIΒ κατά FIGO υποβλήθηκαν στον παραπάνω χειρουργικό συνδυασμό. Η μέση διάρκεια της λαπαροσκοπικής χειρουργικής ήταν 62 λεπτά και της κολπικής ριζικής τραχηλεκτομίας 67 λεπτά. Σε μια σειρά 82 ασθενών που χειρουργήθηκαν από το 1987 ως το 2000 αναφέρθηκαν 3 υποτροπές. Από τις 38 ασθενείς που επιθυμούσαν εγκυμοσύνη, οι 29 πέτυχαν. Καταγράφηκαν 47 εγκυμοσύνες, από τις οποίες οι 35 συνεχίστηκαν μετά την 14η εβδομάδα της κύησης και οι 27 περατώθηκαν με υγιές τέκνο.(12) Παρόλο που η ριζική τραχηλεκτομή συνοδεύεται από αυξημένο κίνδυνο αποβολών και πρόωρων τοκετών, παρέχει τη δυνατότητα σε ασθενείς με αρχικά στάδια καρκίνου του τραχήλου να κυοφορήσουν και να τεκνοποιήσουν. Τα μέχρι στιγμής αποτελέσματα είναι ενθαρρυντικά,(11,13) αλλά απαιτείται μεγάλη εμπειρία του γυναικολόγου τόσο στην ογκολογία, όσο και στη χειρουργική λαπαροσκόπηση για την αντιμετώπιση τέτοιων περιστατικών.
Ο Canis(14) και ο Nezhat(15) περιέγραψαν το 1992 τη λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομία. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε αυτή την επέμβαση, αν και παρέμειναν για μεγάλο χρονικό διάστημα στο χειρουργείο, ωφελήθηκαν από τον μικρό μετεγχειρητικό χρόνο νοσηλείας. Όσο μεγαλώνει η εμπειρία, τόσο μειώνεται ο χειρουργικός χρόνος, ενώ αυξάνεται ο αριθμός των λεμφαδένων που συλλέγεται.(16,17) Στη μεγαλύτερη σειρά ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική ριζική υστερεκτομία και οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομία με 78 ασθενείς, οι Spirtos και συν(18) αναφέρουν πως ο μέσος χειρουργικός χρόνος ήταν 225min (διακύμανση 150-430min), η μέση απώλεια αίματος 225ml (διακύμανση 50-700ml), ενώ ο μέσος αριθμός λεμφαδένων που συλλέχθηκε ήταν 34 (διακύμανση 19-68). Όλες οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 3 έτη και αναφέρθηκαν 4 περιπτώσεις (5,1%) με υποτροπή.
Ο πιο σημαντικός παράγοντας αξιολόγησης μιας μεθόδου στην αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο είναι η επιβίωση. Η λαπαροσκοπική ογκολογία βρίσκεται ακόμη στα πρώτα βήματά της και σειρές με παραδοσιακή 5ετή επιβίωση δεν υπάρχουν. Όμως σε μια μεγάλη σειρά ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενη ριζική κολπική υστερεκτομία (LARVH) οι Dargent και συν(19) αναφέρουν 3ετή επιβίωση 95,5% σε ασθενείς σταδίων ΙΒ και IIΑ με αρνητικούς λεμφαδένες στην ιστολογική εξέταση. Οι Gomel και Taylor με τους Querleu και Le Blanc(20) αναφέρουν ποσοστό 4ετούς επιβίωσης 83% σε μια σειρά 106 ασθενών με αρχόμενα στάδια καρκίνου του τραχήλου που αντιμετωπίστηκαν με διαπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομία.

Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση προχωρημένων σταδίων καρκίνου του τραχήλου
Στον καρκίνο του τραχήλου εκτός από το μέγεθος του όγκου, η παρουσία μεταστατικών λεμφαδένων αποτελεί τον σημαντικότερο προγνωστικό παράγοντα που μπορεί να επηρεάσει τη θεραπευτική προσέγγιση. Η βιοψία των λεμφαδένων αποτελεί τη μοναδική αξιόπιστη μέθοδο εκτίμησης των πυελικών λεμφαδένων. Οι μη επεμβατικές απεικονιστικές μέθοδοι σε μικρό μόνο βαθμό συμφωνούν με την ιστολογική διάγνωση.(21) Η λεμφογραφία και η αξονική τομογραφία μπορεί να μη διαγνώσουν έως και το 20% της λεμφαδενικής νόσου. Η λεμφική διήθηση στον καρκίνο του τραχήλου είναι προοδευτική και ακολουθεί την εξής σειρά: επέκταση στα παραμήτρια, μετά στην περιοχή της έσω λαγονίου και τέλος επέκταση στην κοινή λαγόνιο και στα παρααορτικά λεμφογάγγλια. Περισσότερο από το 30% των ασθενών με προχωρημένο στάδιο της νόσου δεν θα έχουν ορθή σταδιοποίηση με τις κλινικές μεθόδους.(22) Γι' αυτό έγιναν μελέτες για τον ρόλο της ενδοσκοπικής χειρουργικής σταδιοποίησης πριν από την τελική θεραπεία.(21,23) Λόγω του τρόπου της λεμφαδενικής διασποράς η χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου περιλαμβάνει αμφοτερόπλευρη βιοψία λεμφαδένων. Οι πληροφορίες που συλλέγονται από τη χειρουργική σταδιοποίηση επιτρέπουν την καλύτερη εξατομίκευση της θεραπείας, η οποία μπορεί να βελτιώσει και το τελικό κλινικό αποτέλεσμα.(21) Σε απουσία μεταστατικής λεμφαδενικής νόσου οι ασθενείς μπορούν να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική ριζική χειρουργική θεραπεία. Από την άλλη, όταν υπάρχουν μεταστατικοί πυελικοί λεμφαδένες, η ριζική επέμβαση είναι αμφίβολης αποτελεσματικότητας.(24) Σε αυτές τις περιπτώσεις εκτελείται παρααορτική λεμφαδενεκτομία για την επιλογή των ασθενών που μπορούν να ωφεληθούν από την εκτετεμένου πεδίου ακτινοθεραπεία με πιθανή συμπληρωματική χημειοθεραπεία.(25-29) Ο Goff(21) αναφέρει πως η χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου του τραχήλου οδήγησε σε αλλαγή του προκαθορισμένου πεδίου ακτινοβολίας στο 43% των γυναικών.
Στα μειονεκτήματα της χειρουργικής σταδιοποίησης περιλαμβάνονται η μεγάλη νοσηρότητα μετά από μια μεγάλη επέμβαση, ο παρατεταμένος χρόνος ανάνηψης μετά από τη λαπαροτομία σταδιοποίησης και συνεπώς η καθυστέρηση της εφαρμογής της οριστικής θεραπείας. Εδώ θα πρέπει να τονιστεί η αυξημένη πιθανότητα δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων, με συνακόλουθη μεγαλύτερη συχνότητα εμφάνισης μετακτινικής εντερίτιδας. Συγκρινόμενη με την εξωπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομία, μελέτες έδειξαν μεγαλύτερο αριθμό μετακτινικών επιπλοκών σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε παρααορτική λεμφαδενεκτομία με λαπαροτομία και συνακόλουθη εκτεταμένη εφαρμογή ακτινοθεραπείας.(30) Για την αποφυγή όλων αυτών των επιπλοκών προτάθηκε η χειρουργική σταδιοποίηση με λαπαροσκόπηση.
Ο Childers(25) περιέγραψε για πρώτη φορά σειρά 6 ασθενών με προχωρημένο στάδιο καρκίνου του τραχήλου που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοκική σταδιοποίηση πριν την ακτινοθεραπεία. Κατά την κλινική σταδιοποίηση οι ασθενείς είχαν τουλάχιστον στάδιο IIΒ και αρνητικούς λεμφαδένες στην αξονική τομογραφία και υποβλήθηκαν όλες σε πυελική και παραορτική λεμφαδενεκτομία. Σε δύο ασθενείς βρέθηκαν θετικοί πυελικοί λεμφαδένες και σε μία ασθενή θετικοί παρααορικοί λεμφαδένες, ενώ δεν αναφέρθηκαν άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές. Οι Vasilev και McGonicle(31) ήταν πρωτοπόροι στην εφαρμογή της οπισθοπεριτοναϊκής λαπαροσκοπικής λεμφαδενεκτομίας σε ασθενείς με προχωρημένα στάδια καρκίνου του τραχήλου, για να αποφύγουν τη δημιουργία συμφύσεων. Σε μια άλλη μελέτη ο Possover(32) αναφέρει πως η ευαισθησία και η ειδικότητα της λαπαροσκόπησης στην ανίχνευση θετικών πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων ήταν 92,3% και πως ο συνδυασμός λαπαροσκοπικής εκτίμησης και ταχείας βιοψίας οδήγησε στην ορθή διάγνωση όλων των ασθενών με λεμφαδενική νόσο. Στο 15,4% των περιπτώσεων ο συνδυασμός λαπαροσκοπικής χειρουργικής και ταχείας βιοψίας τροποποίησε την προτεινόμενη προεγχειρητικά θεραπευτική προσέγγιση.
Οι Vergotte και συν(33) πρόσφατα δημοσίευσαν μια σειρά 38 ασθενών με καρκίνο τραχήλου σταδίων ΙΒ2-ΙIIΒ που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία, χωρίς να έχουν υποψία θετικών λεμφαδένων στην αξονική τομογραφία. Η μέση απώλεια αιμοσφαιρίνης ήταν 1,3gr/dl, και η μέση απώλεια αίματος κατά την επέμβαση 78ml. Μεταστατική λεμφαδενική νόσος ανακαλύφθηκε στο 18% των ασθενών, οι οποίες υποβλήθηκαν σε εκτεταμένη παρααορτική ακτινοθεραπεία. Καμία από τις ασθενείς δεν παρουσίασε προβλήματα εντερικής απόφραξης. Ο Childers(34) αναφέρει πως η λαπαροσκόπηση μπορεί να εφαρμοστεί και σε ασθενείς που χρήζουν διαπεριτοναΐκό εμφύτευμα ακτινοβολίας μετά από την εκτεταμένη ακτινοθεραπεία. Μετά από τη λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία τοποθετούνται ενδοσκοπικά τα εμφυτεύματα που καλύπτονται από επίπλουν για την αποφυγή των κακώσεων των παρακείμενων οργάνων.
Στη βιβλιογραφία οι λίγες αναφορές που υπάρχουν δείχνουν πως η λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία είναι εφικτή και δυνατή σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του τραχήλου. Όμως, δεν υπάρχει μεγάλος αριθμός ασθενών και ούτε μακρόχρονο follow up αυτών που ήδη έχουν χειρουργηθεί. Είναι απαραίτητη η εκτέλεση προοπτικών κλινικών μελετών για την αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας και της ασφάλειας της λαπαροσκοπικής σταδιοποίησης πριν την ακτινοθεραπεία, στις ασθενείς που έχουν προχωρημένα στάδια καρκίνου του τραχήλου.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ
Ο καρκίνος του ενδομητρίου είναι ο πιο συχνός καρκίνος του γυναικείου γεννητικού συστήματος. Η χειρουργική προσπέλαση και σταδιοποίηση είναι ο προτεινόμενος σήμερα τρόπος θεραπευτικής αντιμετώπισης, με εξαιρετικά ποσοστά επιβίωσης συγκρινόμενα με τους άλλους γυναικολογικούς καρκίνους.(35) Η FIGO προτείνει να γίνεται η σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδομητρίου χειρουργικά και όχι κλινικά, καθώς οι μελέτες που έγιναν από την GOG υπογραμμίζουν πως σε ποσοστό μεγαλύτερο του 20% των γυναικών που πάσχουν από καρκίνο του ενδομητρίου κλινικά εντοπισμένο στη μήτρα θα έχουν επέκταση της νόσου έξω από τη μήτρα κατά τη λαπαροτομία σταδιοποίησης.(36) Η χειρουργική σταδιοποίηση του καρκίνου του ενδομητρίου περιλαμβάνει περιτοναϊκό έλεγχο, περιτοναϊκές πλύσεις για κυτταρολογική εξέταση, ολική υστερεκτομία και αμφοτερόπλευρη εκτομή των εξαρτημάτων, πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομία. Το ιστολογικό παρασκεύασμα της μήτρας εξετάζεται για το βάθος της διήθησης και την επέκταση της νόσου προς τον τράχηλο ή τα εξαρτήματα. Το ιστολογικό αποτέλεσμα της βιοψίας των λεμφαδένων αποτελεί τον πιο σημαντικό παράγοντα, σχετιζόμενο με την πρόγνωση και την περαιτέρω θεραπεία των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου. Οι περισσότεροι ογκολόγοι εξατομικεύουν τη συμπληρωματική χημειοθεραπεία ή ακτινοθεραπεία στηριζόμενοι στα ευρήματα της χειρουργικής σταδιοποίησης.(37,38)
Με τη ραγδαία εξάπλωση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής τα τελευταία έτη έγινε προσπάθεια αντιμετώπισης του καρκίνου του ενδομητρίου ενδοσκοπικά. Η λαπαροσκόπηση κατέση ελκυστική μέθοδος όχι μόνο για τις γυναίκες με καρκίνο του ενδομητρίου εντοπιζόμενο στο σώμα της μήτρας που δεν έχουν υποβληθεί σε επέμβαση, αλλά και για τις γυναίκες εκείνες που υποβλήθηκαν σε υστερεκτομία χωρίς όμως χειρουργική σταδιοποίηση. Ο συνδυασμός λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενης κολπικής υστερεκτομίας (LAVH) και λαπαροσκοπικά υποβοηθούμενης χειρουργικής σταδιοποίησης (LASS) προτάθηκε ως εναλλακτική μέθοδος αντιμετώπισης των ασθενών με πρώιμα στάδια καρκίνου του ενδομητρίου. Ο Childers(39) παρουσίασε την πρώτη σειρά 59 γυναικών με καρκίνο του ενδομητρίου κλινικά σταδίου I που υποβλήθηκαν σε LASS και LAVH. Ταχεία βιοψία έγινε σε όλους τους λεμφαδένες που συλλέχθηκαν. Ασθενείς σταδίου Ι με διήθηση μικρότερη από το μισό του πάχους του σώματος της μήτρας δεν υποβλήθηκαν σε λεμφαδενεκτομία, ενώ σε ασθενείς σταδίου Ι με διήθηση μεγαλύτερη από το μισό του πάχους του μυομητρίου υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομία. Η λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία πραγματοποιήθηκε με επιτυχία στο 93% των περιπτώσεων. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε πως μεταστατική νόσος ήταν παρούσα σε συχνότητα που αναμενόταν, αν γινόταν η λεμφαδενεκτομή με λαπαροτομία. Μεταστάσεις εντοπίστηκαν στο περιτόναιο, στην ωοθήκη, στο επίπλουν, στο διάφραγμα και στους πυελικούς και παρααορτικούς λεμφαδένες. Μεταστατική νόσος ήταν παρούσα στο 14% των ασθενών ανεξαρτήτως σταδίου, ενώ μεταστάσεις βρέθηκαν στο 36% των ασθενών σταδίων 2 και 3. Η υπολογιζόμενη απώλεια αίματος ήταν μικρότερη των 200ml και ο μέσος χρόνος νοσηλείας 2,9 ημέρες συμπεριλαμβανομένων και των περιστατικών με επιπλοκές.
Στην παραπάνω σειρά η παχυσαρκία ήταν ο κυριότερος παράγοντας δυσκολίας για τη λαπαροσκοπική προσπέλαση. Όμως άλλες αναφορές τονίζουν πως η παχυσαρκία δεν αποτελεί αντένδειξη για τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου.(40-43) Δυσκολία στη λεμφαδενεκτομία τέτοιων ασθενών, ιδιαίτερα στην παρααορτική, απαντάται και στην κλασική λαπαροτομία.(44) Είναι οι παχύσαρκες ασθενείς που θα ωφεληθούν από την ενδοσκοπική προσέγγιση, με τη μειωμένη νοσηρότητα, τον μικρότερο χρόνο νοσηλείας, τη μικρότερη απώλεια αίματος και το μικρότερο κίνδυνο για επιμόλυνση του χειρουργικού τραύματος.
Οι Eltabbakh και συν(40) πραγματοποίησαν μια προοπτική μελέτη, στην οποία συμπεριλήφθηκαν γυναίκες με καρκίνο του ενδομητρίου κλινικού σταδίου Ι, με ΒΜΙ από 28 έως 60. Όλες υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική χειρουργική. Ως ομάδα ελέγχου χρησιμοποιήθηκε μια ομάδα γυναικών με τα ίδια σωματικά χαρακτηριστικά, με κλινικό στάδιο νόσου Ι και οι οποίες υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία. Η λαπαροσκοπική χειρουργική αντιμετώπιση ήταν επιτυχής στο 88,1% των παχύσαρκων γυναικών. Σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου, οι γυναίκες που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκόπηση είχαν σημαντικά μεγαλύτερο χρόνο χειρουργικής επέμβασης (194,8 vs 137,7min), μεγαλύτερο αριθμό λεμφαδένων για βιοψία (11,3 vs 5,3), μικρότερη πτώση του μετεγχειρητικού αιματοκρίτη (3,9 vs 5,4%) και μικρότερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο (2,5 vs 5,6 ημέρες). Συνεπώς, η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι δυνατή σε αυτή την κατηγορία ασθενών και αποτελεί μια εναλλακτική πρόταση θεραπείας.
Γενικά, η λαπαροσκόπηση παρέχει το πλεονέκτημα της μικρής χρονικά παραμονής στο νοσοκομείο, γεγονός που ισχύει και για τις ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου που αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά.(41,43,45-48) Συγκρίνοντας τον χρόνο νοσηλείας των ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία για την αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου οι Holub και συν(48) αναφέρουν πως ο χρόνος νοσηλείας ήταν 3,9 ημέρες για την ομάδα της λαπαροσκόπησης και 7,3 ημέρες για την ομάδα της λαπαροτομίας, οι Manolitsas και συν(41) αναφέρουν 4,3 έναντι 8,5 ημέρες νοσηλείας αντίστοιχα, ενώ στις σειρές των Langebrekke και συν(43) και Boike και συν(49) οι ημέρες νοσηλείας ήταν 4,3 vs 6,2 και 2,4 vs 5,0. Η ταχεία μετεγχειρητική ανάνηψη και έξοδος από το νοσοκομείο, καθώς και η ταχεία επάνοδος στις συνήθεις δραστηριότητες αποτελούν τους πιο σημαντικούς παράγοντες που επηρεάζουν την ψυχολογία και την ποιότητα ζωής των ασθενών.
Η λεμφαδενεκτομία μπορεί να παρέχει θεραπευτικό πλεονέκτημα σε όλα τα στάδια του καρκίνου του ενδομητρίου(50) και μπορεί να πραγματοποιηθεί λαπαρασκοπικά. Στη βιβλιογραφία όχι μόνο δεν υπάρχουν διαφορές στον αριθμό των λεμφαδένων που συλλέγονται με λαπαροσκόπηση ή λαπαροτομία, αλλά σε μερικές περιπτώσεις ο αριθμός των λεμφαδένων προς βιοψία είναι μεγαλύτερος με τη λαπαροσκοπική οδό.(45,47,49,51) Ιδιαίτερη σημασία έχουν η επιβίωση και η υποτροπή αυτών των ασθενών. Σε αναδρομική μελέτη 45 γυναικών οι Magrina και συν(52) αναφέρουν ποσοστό υποτροπής 2,5% στα 3 έτη και 96% 3ετή επιβίωση στις ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά, ποσοστά αντίστοιχα με αυτά που απαντώνται στην κλασική λαπαροτομία.
Επιπλοκές κατά τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου μπορούν να συμβούν. Τραυματισμοί του εντέρου, του ουρητήρα και της ουροδόχου κύστης, σηψαιμία, πνευμονική εμβολή, και τραυματισμοί μεγάλων αγγείων έχουν αναφερθεί σε διάφορες σειρές, αλλά θα πρέπει να υπογραμμίσουμε πως σε όλες τις σειρές που έχουν αναφερθεί οι ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου είχαν σημαντικά λιγότερες επιπλοκές από τις γυναίκες που αντιμετωπίστηκαν με λαπαροτομία.(39,41,43,45,48,51)
Ιδιαίτερος προβληματισμός υπάρχει σχετικά με την ύπαρξη μετάστασης στα σημεία εισόδου των trocar, η οποία είναι γνωστή επιπλοκή μετά από τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του γυναικολογικού καρκίνου και ιδιαίτερα του καρκίνου των ωοθηκών. Στη βιβλιογραφία υπάρχουν λίγες αναφορές για τέτοιου είδους μετάσταση μετά από λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου, που τονίζουν τον κίνδυνο και την ανάγκη για προσεκτικό follow up, παρόλο που η συχνότητα εμφάνισής τους είναι μικρότερη από 1% στις μέχρι τώρα σειρές.(42,52-58)
Η LASS είναι εφικτή, ασφαλής και αποτελεσματική επέμβαση που παρέχει τη δυνατότητα μικρού χρόνου παραμονής στο νοσοκομείο και γρήγορη ανάρρωση. Είναι όμως αναγκαία η ύπαρξη μεγάλης εμπειρίας πριν την εφαρμογή της, η οποία συνοδεύεται από καμπύλη εκμάθησης. Αναφορές δείχνουν πως όσο μεγαλώνει η εμπειρία του χειρουργού, τόσο αυξάνει και ο αριθμός των λεμφαδένων που συλλέγονται.(59,60)
Ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου που υποβλήθηκαν σε υστερεκτομία χωρίς σταδιοποίηση, συχνά παραπέμπονται σε ογκολόγους χειρουργούς. Οι Childers και συν(61) δημοσίευσαν την εμπειρία τους στη λαπαροσκοπική σταδιοποίηση 13 γυναικών με καρκίνο του ενδομητρίου που δεν είχαν σταδιοποιηθεί επαρκώς κατά την αρχική χειρουργική παρέμβαση. Η λαπαροσκοπική σταδιοποίηση περιλάμβανε έλεγχο της περιτοναϊκής κοιλότητας, εκτομή των εξαρτημάτων, εάν δεν είχαν αφαιρεθεί, πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομία. Ο χρόνος που μεσολαβούσε από την αρχική επέμβαση μέχρι τη λαπαροσκοπική σταδιοποίηση κυμαινόταν από 14 έως 63 ημέρες. 17,5 λεμφαδένες κατά μέσο όρο αφαιρέθηκαν από τις ασθενείς, ενώ επέκταση της νόσου πέρα από τη μήτρα ανακαλύφθηκε στο 23% (3/13) των περιπτώσεων. Μία ασθενής είχε θετικό περιτοναϊκό έκπλυμα και δύο είχαν θετικούς λεμφαδένες. Δεν υπήρξαν διεγχειρητικές επιπλοκές, η μέση απώλεια αίματος ήταν 50ml, ενώ ο μέσος χρόνος νοσηλείας 1,5 ημέρα. Η λαπαροσκοπική σταδιοποίηση των ασθενών που δεν είχαν σταδιοποιηθεί κατά την αρχική επέμβαση είναι εφικτή, όταν πραγματοποιηθεί από έμπειρους λαπαροσκόπους ογκολόγους. Επειδή οι αναφορές είναι ελάχιστες, η GOG αξιολογεί την αποτελεσματικότητα και τις ανεπιθύμητες επιδράσεις μιας τέτοιας επέμβασης σε ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου. Μέχρι τα αποτελέσματα αυτής της αξιολόγησης γίνουν γνωστά, πρέπει αυτές οι επεμβάσεις να πραγματοποιούνται σε οργανωμένα κέντρα από απόλυτα εξεικευμένους ογκολόγους.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΝ ΩΟΘΗΚΩΝ
Ο καρκίνος των ωοθηκών είναι μια τρομακτική ασθένεια που αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου σε γυναίκες που πάσχουν από γυναικολογικό καρκίνο.(62) Ένα από τα πιο ενδιαφέροντα και αμφιλεγόμενα προβλήματα που αντιμετωπίζουν οι γυναικολόγοι είναι η σωστή θεραπευτική προσέγγιση των ωοθηκικών όγκων. Και ενώ η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση των καλοηθών ωοθηκικών όγκων, η λαπαροτομία είναι η προσέγγιση εκλογής σε ύπαρξη κακοηθών όγκων των ωοθηκών.(63) Με την εξάπλωση της λαπαροσκόπησης τέθηκε και το ερώτημα της λαπαροσκοπικής αντιμετώπισης του καρκίνου των ωοθηκών.(64-66) Ο Reich(67) περιέγραψε για πρώτη φορά λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών με παράλληλη σταδιοποίηση.

Σταδιοποίηση και διάγνωση με λαπαροσκοπική χειρουργική
Αν και η πλειονότητα των ωοθηκικών όγκων είναι καλοήθεις, ο κύριος στόχος της διαγνωστικής εκτίμησης είναι ο αποκλεισμός της κακοήθειας.(68) Η διαγνωστική αξία της ενδοσκόπησης στη διάγνωση των κακοηθών ωοθηκικών όγκων, όταν εκτελείται από έμπειρους λαπαροσκόπους, έχει τεκμηριωθεί.(65,69) Η λαπαροσκόπηση επιτρέπει την, υπό άμεση όραση, ακριβή εκτίμηση του όγκου, και μπορεί να κατευθύνει στη σωστή αντιμετώπισή του. Η θεραπευτική προσέγγιση των ωοθηκικών όγκων αποτελεί ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο γυναικολόγος σήμερα. Όταν υπάρχει ωοθηκικός όγκος, δεν θα πρέπει να υπάρχει δισταγμός ως προς την εκτέλεση λαπαροτομίας ή λαπαροσκόπησης.(70) Όταν αναπάντεχα ανακαλυφθεί κακοήθεια, το κυρίαρχο θέμα είναι η σωστή αντιμετώπισή της και όχι η χειρουργική μέθοδος.(71) Δυστυχώς όμως πολλές φορές οι κακοήθεις όγκοι των ωοθηκών δεν αντιμετωπίζονται δεόντως.(66,72-75) Ο φόβος της μη ικανοποιητικής αντιμετώπισης των κακοηθών ωοθηκικών όγκων με ρήξη του όγκου και τμηματική μόνο εκτομή του, και η έλλειψη χειρουργικής σταδιοποίησης, με τη συνακόλουθη καθυστέρηση της εφαρμογής της χημειοθεραπείας οδήγησε στην εφαρμογή και την καθιέρωση αυστηρών κριτηρίων για τις ασθενείς που θα υποβληθούν σε λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των ωοθηκικών όγκων.(76)
Η αναφορά των Maiman και συν(66) αποτέλεσε την αφορμή για τη θέσπιση αυτών των κριτιρίων. Βασίστηκε σε έρευνα με ερωτηματολόγιο που στάλθηκε σε γυναικολόγους-ογκολόγους, οι οποίοι ερωτήθηκαν, εάν είχαν γίνει αποδέκτες παραπομπής περιστατικών καρκίνου των ωοθηκών που δεν αντιμετωπίστηκαν ορθά με χειρουργική λαπαροσκόπηση. Αναφέρθηκαν 42 τέτοιες περιπτώσεις. Οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε άμεση λαπαροτομία ήταν μόνο 17%, ενώ στο 71% των ασθενών ήταν επιτακτική η λαπαροτομία ως δεύτερη επέμβαση. Ο μέσος χρόνος που απαιτήθηκε για την πραγματοποίηση της λαπαροτομίας μετά την αρχική λαπαροσκόπηση ήταν 4,8 εβδομάδες. Σε αντίστοιχη μελέτη των μελών της Βρεττανικής Εταιρείας Γυναικολογικού Καρκίνου, οι Crawford και συν(78) αναφέρουν πως εντοπίστηκαν 21 περιστατικά καρκίνου των ωοθηκών, τα οποία αντιμετωπίστηκαν λαπαροσκοπικά. Δυστυχώς, καμία από αυτές τις ασθενείς δεν υποβλήθηκε σε άμεση λαπαροτομία για σταδιοποίηση και ο μέσος χρόνος που μεσολάβησε από τη διάγνωση μέχρι τη λαπαροτομία ήταν 6,5 εβδομάδες.
Έχουν δημοσιευτεί τέσσερις εθνικές μελέτες σχετικές με τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των ωοθηκικών όγκων.(66,77-80) Όλες επιβεβαιώνουν πως η προεγχειρητική και η διεγχειρητική διάγνωση του καρκίνου των ωοθηκών είναι δύσκολη και πως η λαπαροσκοπική προσέγγιση από μη έμπειρους χειρουργούς μπορεί να αποδειχθεί επικίνδυνη. Σύμφωνα με τους Kindermann και συν(79) τα κυριότερα σφάλματα που παρατηρούνται κατά τη λαπαροσκοπική χειρουργική των ωοθηκικών όγκων είναι η ρήξη της κάψας, η κατάτμιση του όγκου και τέλος η καθυστέρηση εφαρμογής του τελικού ογκολογικού χειρουργείου. Ωστόσο, μη σωστή χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να συμβεί με κάθε χειρουργική μέθοδο. Πράγματι, στη σειρά της Γαλλικής μελέτης βρέθηκε πως δεν έγινε σωστή σταδιοποίηση λαπαροσκοπικά στο 22,4% των περιπτώσεων. Το ποσοστό αυτό είναι αντίστοιχο με εκείνο που παρατηρείται μετά από την επανασταδιοποίηση των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν αρχικά με λαπαροτομία.(81-85) Τα ίδια προβλήματα συναντώνται ανεξάρτητα από την εγχειρητική οδό. Απλά αυτές οι επιπλοκές στο παρελθόν αποδίδονταν στον ογκολόγο χειρουργό,(73) ενώ σήμερα στο στόχαστρο βρίσκεται η λαπαροσκόπηση ως μέθοδος αντί των χειρουργών.
Η σταδιοποίηση του καρκίνου των ωοθηκών είναι χειρουργική και περιλαμβάνει επιπλεκτομή, πυελική και παρααορτική λεμφαδενεκτομία, πολλαπλές βιοψίες από το πυελικό, το κοιλιακό και το προκυστικό περιτόναιο, καθώς και περιτοναϊκές πλύσεις για κυτταρολογική εξέταση. Για την επιπλεκτομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί διπολική διαθερμία, ενδοσκοπικά clips ή χρήση υπερηχοτόμου. Το εγχειρητικό παρασκεύασμα συλλέγεται σε ενδοσκοπικό σάκο και η αφαίρεσή του γίνεται με την εφαρμογή οπίσθιας κολποτομίας ή με την επέκταση της υπερηβικής τομής του αντίστοιχου trocar. Πολλές φορές η αρχική σταδιοποίηση του καρκίνου των ωοθηκών είναι ελλιπής. Σύμφωνα με μία πολυκεντρική μελέτη που εκπονήθηκε από τους Averette και συν(86) η χειρουργική εκτομή δεν είναι πλήρης στο 75% των περιπτώσεων, με αποτέλεσμα να μην εφαρμόζεται σωστά η πρέπουσα θεραπευτική αγωγή. Σε μια άλλη μελέτη(81) το 31% των ασθενών που είχαν επανασταδιοποίηση βρέθηκε πιο προχωρημένο στάδιο νόσου από αυτό που αρχικά είχε αναγνωριστεί.
Πρώιμες αναφορές δεικνύουν πως η λαπαροσκόπηση μπορεί να εντοπίσει μεταστατικές εστίες, κυρίως διαφραγματικές, οι οποίες δεν είχαν ανακαλυφθεί κατά την αρχική χειρουργική παρέμβαση.(87,88) Η πρώτη πλήρης λαπαροσκοπική σταδιοποίηση του ωοθηκικού καρκίνου έγινε από τον Querleu.(91) Όλες οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία μέχρι το ύψος των νεφρικών φλεβών και συλλέγησαν 6-17 λεμφαδένες από κάθε ασθενή. Ο μέσος χρόνος νοσηλείας ήταν 2,8 ημέρες και δεν αναφέρθηκαν επιπλοκές. Λίγες βιβλιογραφικές αναφορές(64,70,90) συμπεραίνουν πως η λαπαροσκοπική λεμφαδενεκτομία για τη σταδιοποίηση του καρκίνου των ωοθηκών είναι καλή χειρουργική τεχνική και μπορεί να αποτελέσει εναλλακτική λύση προς την κλασική λαπαροτομική μέθοδο χειρουργικής σταδιοποίησης. Τα πρώτα δείγματα είναι ενθαρρυντικά, αλλά η έλλειψη μεγάλου αριθμού ασθενών τονίζουν την αναγκαιότητα της ύπαρξης προοπτικών μελετών για την αναγνώριση και την κατοχύρωση της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της λαπαροσκοπικής χειρουργικής σταδιοποίησης του καρκίνου των ωοθηκών.

Η λαπαροσκόπηση ως χειρουργική μέθοδος δεύτερης ματιάς (second look)
Η λαπαροσκόπηση δεύτερης ματιάς (SL) σε περιπτώσεις καρκίνου των ωοθηκών είναι η πιο αξιόπιστη μέθοδος εκτίμησης της νόσου σε ασθενείς που ήδη έχουν αντιμετωπιστεί χειρουργικά ή έχουν υποβληθεί σε χημειοθεραπεία. Η πρώτη αναφορά της SL επέμβασης στην ογκολογία έγινε το 1951 από τους Wangensteen και συν,(91) ενώ οι Rutledge και συν(92) την χρησιμοποίησαν ως μέθοδο σε ασθενείς με καρκίνο των ωοθηκών για πρώτη φορά το 1966. Η SL έχει θεωρητικά πλεονεκτήματα: α) αποτρέπει από την πρώιμη διακοπή της χημειοθεραπείας, όταν υπάρχουν κατά την επέμβαση μικροσκοπικές εστίες όγκου, παρά την κλινική υποχώρηση της νόσου, β) επιτρέπει τη διακοπή της χημειοθεραπείας, εάν η SL είναι αρνητική(93) γ) σηματοδοτεί την ανάγκη συμπληρωματικής χειρουργικής θεραπείας σε παρουσία όγκου(94) και δ) καταδεικνύει την αναγκαιότητα συμπληρωματικής θεραπείας που μπορεί να είναι ακτινοθεραπεία,(95) χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής,(96,97) ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία(98) ή εντατική χημειοθεραπεία με αυτόλογη μεταμόσχευση μυελού των οστών.(99)
Υποψήφιες για SL επέμβαση είναι οι ασθενείς που είχαν νόσο προχωρημένων σταδίων τη στιγμή της αρχικής διάγνωσης και υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία με υποχώρηση της κλινικής σημειολογίας. Η επέμβαση περιλαμβάνει λήψη περιτοναϊκών πλύσεων για κυτταρολογική εκτίμηση, προσεκτική επισκόπηση του περιτοναίου και του διαφράγματος και πολλαπλές βιοψίες σε διάφορα επίπεδα, όπως στην αρχική εντόπιση του όγκου και σε υποψία μεταστατικών βλαβών στο περιτόναιο και στο διάφραγμα. Επίσης, απαραίτητη είναι και η λήψη τυχαίων βιοψιών σε θεωρητικά κατά τη λαπαροσκόπηση υγιές περιτόναιο.(70,100)
Οι πρώτες αναφορές της εφαρμογής της λαπαροσκόπησης δεύτερης ματιάς στην παρακολούθηση των ασθενών με καρκίνο των ωοθηκών τονίζουν το σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου, το οποίο είναι η μείωση της ανάγκης να υποβληθούν οι ασθενείς σε λαπαροτομία. Οι Casey και συν(101) σε μια μελέτη σύγκρισης της λαπαροσκόπησης και της λαπαροτομίας ως μεθόδους δεύτερης ματιάς κατέληξαν στο συμπέρασμα πως η λαπαροσκόπηση είναι το ίδιο αποτελεσματική στην ανακάλυψη της υπολειπόμενης ή της υποτροπιάζουσας κακοήθειας. Η διεγχειρητική όμως απώλεια αίματος και οι ημέρες νοσηλείας ήταν σημαντικά μικρότερες στην ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκόπηση (33,9 vs 164,9ml και 0,3 vs 6,8 ημέρες αντίστοιχα).
Σε μια άλλη αναδρομική συγκριτική μελέτη λαπαροσκόπησης με λαπαροτομία δεύτερης ματιάς οι Abu-Rustum και συν(102) ανέφεραν πως η λαπαροσκόπηση συνδυάζεται με μικρότερη απώλεια αίματος (27 vs 208ml), έχει μικρότερη διάρκεια ως επέμβαση (129 vs 153min), μικρότερο χρόνο νοσηλείας (1,6 vs 6,8 ημέρες) και λιγότερες επιπλοκές. Τα ποσοστά υποτροπής μετά από αρνητική χειρουργική δεύτερης ματιάς, και για μέσο διάστημα παρακολούθησης 22 μήνες, ήταν το ίδιο για την ομάδα της λαπαροσκόπησης και για την ομάδα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροτομία (14,3% vs 14,8%). Σε μια πρόσφατη μελέτη εκτίμησης της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητας της λαπαροσκόπησης ως επέμβασης δεύτερης ματιάς σε γυναίκες με καρκίνο των ωοθηκών οι Husain και συν(103) βρήκαν ποσοστά αρνητικής ιστολογικής διάγνωσης και ποσοστά υποτροπής αντίστοιχα με αυτά που παρατηρούνται, όταν η επέμβαση δεύτερης ματιάς γίνει με λαπαροτομία. Αν και οι επεμβάσεις δεύτερης ματιάς είναι ο κανόνας στα διάφορα κλινικά πρωτόκολλα για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας μιας εξειδικευμένης θεραπευτικής προσέγγισης, η εφαρμογή της λαπαροτομίας δεύτερης ματιάς αμφισβητείται από πολλούς ερευνητές, καθώς για αντίστοιχες ομάδες ασθενών η επιβίωση δεν διαφέρει στατιστικά σε γυναίκες που υποβλήθηκαν σε SL επέμβαση από αυτήν η οποία παρατηρείται σε γυναίκες που δεν υποβλήθηκαν σε SL εκτίμηση.(96,104) Εδώ θα πρέπει να τονιστεί πως η λαπαροσκοπική χειρουργική δεύτερης ματιάς αποτελεί μια ιδιαίτερα δύσκολη επέμβαση, η οποία απαιτεί μεγάλη χειρουργική ενδοσκοπική εμπειρία και γνώσεις ογκολογίας και γι' αυτό πρέπει να εκτελείται μόνο από χειρουργούς με μεγάλη εμπειρία και στα δύο αυτά πεδία.
Ιδιαίτερη αναφορά πρέπει να γίνει στον κίνδυνο διασποράς της νόσου μετά από τη χειρουργική παρέμβαση. Από τις μέχρι τώρα βιβλιογραφικές αναφορές η συχνότητα της επέκτασης της νόσου, καθώς και οι μεταστάσεις στα σημεία εισόδου των trocars είναι δύσκολο να εκτιμηθούν.(105) Η ωοθήκη είναι ενδοπεριτοναϊκό όργανο και ο καρκίνος των ωοθηκών ενδοπεριτοναϊκή νόσος και έτσι ο κίνδυνος ενδοπεριτοναϊκής εξάπλωσης είναι μεγαλύτερος από οποιονδήποτε άλλης εντόπισης γυναικολογικό καρκίνο. Για την αποφυγή των κινδύνων είναι απαραίτητη η προσεκτική επιλογή των ασθενών που θα χειρουργηθούν, βασισμένη σε αυστηρά κριτήρια.(106-108) Η προσεκτική λαπαροσκοπική διάγνωση πρέπει να συνοδευτεί από βελτιωμένες χειρουργικές τεχνικές.(109,110) Η προσεκτική προεγχειρητική εκτίμηση με υπερηχογραφικό έλεγχο, η αξιολόγηση των καρκινικών δεικτών, αλλά και η λαπαροσκοπική επισκόπιση από έμπειρο ενδοσκόπο χειρουργό αποτελούν τα κλειδιά για την αποτελεσματική διάγνωση και θεραπεία.(111) Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών παραμένει αμφιλεγόμενο θέμα. Πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε εξειδικευμένα κέντρα στα πλαίσια προοπτικών κλινικών μελετών. Μέχρι όμως τα αποτελέσματα αυτών των ερευνών γίνουν γνωστά, η αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών με μέση λαπαροτομία παραμένει ο χειρουργικός κανόνας.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ
Την τελευταία δεκαετία η λαπαροσκόπηση χρησιμοποιείται στην αντιμετώπιση του γυναικολογικού καρκίνου. Η αντιμετώπιση των αρχικών σταδίων του καρκίνου του τραχήλου, της μήτρας και των ωοθηκών γίνεται όλο και πιο συχνά με τη λαπαροσκοπική οδό. Με την ίδια μέθοδο γίνεται η εκτίμηση και η σταδιοποίηση των γυναικολογικών όγκων. Η δυναμική και η προοπτική της είναι αδιαμφισβήτητη. Στις βιβλιογραφικές αναφορές τονίζεται η αποτελεσματικότητα της λαπαροσκοπικής χειρουργικής, η οποία εμφανίζει μικρότερη νοσηρότητα και λιγότερες επιπλοκές από την κλασική χειρουργική. Ο μικρός χρόνος νοσηλείας και ανάνηψης, αλλά και η ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες βελτιώνουν κατά πολύ την ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση. Βέβαια υπάρχουν ερωτήματα σχετικά με την ασφάλεια και την επάρκεια της εφαρμογής της λαπαροσκόπησης στην ογκολογία. Οι απαντήσεις πρέπει να δοθούν μέσα από προοπτικές κλινικές μελέτες, με μεγάλο αριθμό ασθενών και μακροχρόνια παρακολούθηση μόνο σε ερευνητικά κέντρα από εξειδικευμένους ιατρούς, τόσο στην ενδοσκοπική χειρουργική όσο και στην ογκολογία.

Summary
Theodoridis Th, Zepeiridis L, Dinas K, Bontis N, Bontis J.
The role of minimal access surgery in the treatment of gynaecological malignancies.
Hellen Obstet Gynecol 16(3): 318-329, 2004

Over the last ten years laparoscopy entered the field of gynaecological oncology. The place of minimal access surgery in the arsenal of gynecologic oncological surgery has been established especially after the recent developments and practical application of video laparoscopy, novel instrumentation and advanced surgical techniques. Literature reports highlight that laparoscopy may be effective procedure with lower morbidity and complication rates man traditional abdominal surgery. The short hospital stay and recovery time has a positive impact in cancer patient's quality of life as they return to normal activities rapidly. Many risks though may arise from the application of minimal access surgery in cancer patients, and the controversies of such procedures are discussed.

Key words: Laparoscopy, oncology, cancer, malignancy.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Dargent D. A new future for Schauta's operation through pre-surgical retroperitoneal pelviscopy? Eur J Gynaecol Oncol 1987; 8:292-292.
2. Querleu D, Le Blanc E, Castelain B. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of early carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1991; 164:579-581.
3. Dargent D, Ansquer Y, Mathevet P. Technical development and results of left extraperitoneal laparoscopic lymphadenectomy for cervical cancer. Gynecol Oncol 2000; 77:87-92.
4. Renaud MC, Plante M, Roy M. Combined laparoscopic and vaginal radical surgery in cervical cancer. Gynecol Oncol 2000; 79:59-63.
5. Lee YS. Early experience with laparoscopic pelvic lymphadenectomy in women with gynecologic malignancies. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999; 6:59-63.
6. Altgassen C, Possover M, Crause N, et al. Establishing a new technique of laparoscopic pelvic and para-aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 2000; 95:348-352.
7. Dottino PR, Tobias DH, Beddoe A, et al. Laparoscopic lymphadenectomy for gynecologic malignancies. Gynecol Oncol 1999; 73:383-388.
8. Fowler JM, Carter J, Carlson J, et al. Lymph node yield from laparoscopic lymphadenectomy in cervical cancer: A comparative study. Gynecol Oncol 1999; 51:187-192.
9. Malm S, Possover M, Shneider A. Laparoscopically assisted radical vaginal versus radical abdominal hysterectomy type n in patients with cervical cancer. Surg Endosc 2001; 15:289-292.
10. Schlaerth JB, Spirtos NM, Carson LF, et al. Laparoscopic retroperitoneal lymphadenectomy followed by immediate laparotomy in women with cervical cancer, a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 2002; 85:81-88.
11. Dargent D, Martin X, Sacchetoni A, Mathevet P. Laparoscopic vaginal trachelectomy: a treatment to preserve the fertility in cervical carcinoma patients. Cancer 2000; 88:1877-1882.
12. Dargent D. Radical trachelectomy: an operation that preserves fertility of young women with invasive cervical cancer. Bull Acad Natl Med 2001; 185:1295-1304.
13. Shepherd JH, Mould T, Oram DH. Radical trachelectomy in early stage carcinoma of the cervix: outcome as judged recurrence and fertility rates. Br J Obstet Gynaecol 2001; 108:882-885.
14. Canis M, Mage G, Wattiez A, et al. Vaginally assisted laparoscopkally radical hysterectomy. J Gynecol Surg 1992; 8:103-106.
15. Nezhat CR, Burrell MO, Nezhat FR, et al. Laparoscopic radical hysterectomy with para-aortic and pelvic node dissection. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:864-865.
16. Nezhat CR, Nezhat FR, Burrell MO, et al. Laparoscopic radical hysterectomy and laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy with pelvic and para-aortic node dissection. J Gynecol Surg 1993; 9:105-120.
17. Spirtos NM, Schlaerth JB, Kimball RE, et al. Laparoscopic radical hysterectomy (type III) with aortic and pelvic lymphadenectomy. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1763-1767.
18. Spirtos NM, Eisenkop SM, Schlaerth JB, Ballon SC. Laparoscopic radical hysterectomy (type HI) with aortic and pelvic lymphadenectomy in patients with stage I cervical cancer: Surgical morbidity and intermediate follow-up. Am J Obstet Gynecol 2002; 187:340-348.
19. Dargent D, Roy M, Keita N, et al. The Schauta operation: Its place in the management of cervical cancer. Gynecol Oncol 1993; 49:109.
20. Gomel V, Taylor PJ, Querleu D, Le Blanc E. Neoplasia. In Diagnostic and Operative Gynecologic Laparoscopy. Gomel V and Taylor PJ, eds St Louis Mosby-Year Book, 1995:137-148.
21. GoflF BA, Muntz HG, Paley PJ, et al. Impact of surgical staging in women with locally advanced cervical cancer. Gynecol Oncol 1999; 74:436-442.
22. Morrow CP, Curtin JP, Townsend DE. Tumors of the cervix, hi Synopsis of Gynecologic Oncology. Churcill Livingstone. New York, NY, 1993.
23. Possover M, Krause N, Plaul K, et al. Laparoscopic para-aortic and pelvic lymphadenectomy: experience with 150 patients and review of the literature. Gynecol Oncol 1998; 71:19-28.
24. Potter ME, Alvarez RD, Shingleton HM, et al. Early invasive cervical cancer with pelvic lymph node involvment: to complete or not to complete radical hysterectomy? Gynecol Oncol 1990; 37:78-81.
25. Childers JM, Hatch K, Surwit EA. The role of laparoscopic lymphadenectomy in the management of cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1992; 47:38-43.
26. Childers JM, Hatch K, Tran AN, Surwit EA. Laparoscopic para-aortic lymphadenectomy in gynecologic malignancies. Obstet Gynecol 1993; 82:741-747.
27. Chu K, Chang SD, Chen FP, et al. Laparoscopic surgical staging in cervical cancer. Preliminary experience among Chinese. Gynecol Oncol 1997; 64:49-53.
28. Kadar N, Reich H. Laparoscopic assisted radical hysterectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy for the treatment of bulky stage IB carcinoma of the cervix. Gynaecol Endosc 1993; 2:135-142.
29. Su TH, Wang YC, Hong BK, et al. Laparoscopic para-aortic lymph node sampling jj, the staging of invasive cervical carcinoma: Including a comparative study of 21 laparotomy cases. Int J Gynecol Obstet 1995; 49:311-318.
30. Weiser EB, Bundy BN, Hoskins WJ, et al. Extraperitoneal versus transperitoneal selective para-aortic lymphadenectomy in the pretreatment surgical staging of advanced cervical cancer (a Gynecologic Oncology Group study). Gynecol Oncol 1989; 33:283-289.
31. Vasilev SA, McGonigle KF. Extraperitoneal laparoscopic para-aortic lymph node dissection. Gynecol Oncol 1996; 61:315-320.
32. Possover M, Krause N, Kuhne-Heid R, Schneider A. Value of laparoscopic evaluation of para-aortic and pelvic lymph nodes for treatment of cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1098-1099.
33. Vergote I, Amant F, Berteloot P, Gramberen M. Laparoscopic lower para-aortic staging lymphade-nectomy in stage IB2, ΙΙ, and ΙΙΙ cervical cancer. J Gynecol Cancer 2002; 12:22-26.
34. Childers JM, Brainard P, Rogoff EE, Surwit EA. Laparoscopically assisted transperitoneal interstitial irradiation and surgical staging for advanced cervical carcinoma: A case report. Endocuriotherapy/ Hyperthermia Oncol 1994; 10:83-86.
35. Θεοδωρίδης Θ. Επιδημιολογία και διαγνωστική προσέγγιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Αρχεία Παθολογικής Ανατομικής 2003; 176 6):1-13
36. Creasman WT, Morrow CP, Bundy BN, et al. Surgical pathologic spread patterns of endometrial cancer: A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 1987; 60:2035-2036.
37. Gretz HF, Economos K, Hussain A, et al. The practice of surgical staging and its impact on adjuvant treatment recommendations in patients with stage I endometrial carcinoma. Gynecol Oncol 1996; 61:409-415.
38. Levine DA, Hoskins WJ. Update in the management of endometrial cancer. Cancer J 2002; 8(S):31-40.
39. Childers JM, Brzechfla PR, Hatch KD, Surwit EA. Laparoscopically assisted surgical staging (LASS) of endometrial cancer. Gynecol Oncol 1993; 51:33-38.
40. Eltabbakh GH, Shamonki ML, Moody JM, Garafano LL. Hysterectomy in obese women with endometrial cancer: laparoscopy or laparotomy? Gynecol Oncol 2000; 78:329-335.
41. Manolitsas TP, McCartney AJ. Total laparoscopic hysterectomy in the management of endometrial carcinoma. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9:54-62.
42. Holub Z, Bartos P, Labor A, et al. Laparoscopic surgery in obese women with endometrial cancer. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2000; 7:83-88.
43. Langebrekke A, Istre O, Hallqvist AC, et al. Comparison of laparoscopy and laparotomy in patients with endometrial cancer. J Am Assoc Gynecol Laparosc 2002; 9:152-157.
44. Fowler J. The role of laparoscopic staging in the management of patients with endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999; 73:1-3.
45. Gemignani ML, Curtin JP, Zehnanovich J, et al. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy for endometrial cancer: Clinical outcomes and hospital charges. Gynecol Oncol 1999; 73:5-11.
46. Scribner DR, Marmel RS, Walker JL, et al. Cost analysis of laparoscopy versus laparotomy for early endometrial cancer. Gynecol Oncol 1999; 75:460-463.
47. Yokoyama Y, Maruyama H, Sato S, et al. Indispensability of pelvic and paraortic lymphadenectomy in endometrial cancers. Gynecol Oncol 1997; 64:411-417.
48. Holub Z, Jabor A, Bartos P, et al. Laparoscopic surgery for endometrial cancer long-term results of a multicentric study. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23:305-310.
49. Boike G, Lurain J, Burke J. A comparison of laparoscopic management of endometrial cancer with traditional laparotomy. Gynecol Oncol 1994; S2:105.
50. Malur S, Possover M, Michels W, Schneider A. Laparoscopic-assisted vaginal versus abdominal surgery in patients with endometrial cancer: a prospective randomized trial. Gynecol Oncol 2001; 80:239-244.
51. Eltabbakh GH, Shamonki MI, Moody JM, Garafano LL. Laparoscopy as the primary modality for the treatment of women with endometrial carcinoma. Cancer 2001; 91:378-387.
52. Magrina JF, Mutone MF, Weaver AL, et al. Laparoscopic lymphadenectomy and vaginal or laparoscopic hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy for endometrial cancer: morbidity and survival. Am J Obstet Gynecol 1999; 181:376-381.
53. Wang PH, Yen MS, Yuan CC, et al. Port site metastasis after laparoscopic assisted vaginal hysterectomy for endometrial cancer: possible mechanisms and prevention. Gynecol Oncol 1999; 66:154-155.
54. Kadar N. Port-site recurrences following laparoscopic operations for gynaecological malignancies. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:1308-1313.
55. Lim BK, Lavie O, Bolger B, et al. The role of laparoscopic surgery in the management of endometrial cancer. Br J Obstet Gynaecol 2002; 107:24-27.
56. Mage G, Bournazeau JA, Canis M, et al. Treatment of endometrial clinical stage I adenocarcinoma by laparoscopic surgery. Seventeen cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1995; 24:485-490.
57. Muntz HG, Goff BA, Madsen BL, Yon JL. Port-site recurrence after laparoscopic surgery for endometrial carcinoma. Obstet Gynecol 1999; 93:807-809.
58. Lavie O, Cross PA, Beller U, et al. Laparoscopic port site metastasis of an early stage adenocarcinoma of the cervix with negative lymph nodes. Gynecol Oncol 1999; 75:155-157.
59. Eltabbakh GH. Effect of surgeon's experience on the surgical outcome of laparoscopic surgery for women with endometrial cancer. Gynecol Oncol 2000; 78:58-61.
60. Melendez T, Childers J, Nour M, et al. Laparoscopic staging of endometrial cancer: The learning experience. J Soc Laparoscopic Surgeons 1997; 1:45-49.
61. Childers JM, Spirtos NM, Brainard P, Surwit EA. Laparoscopic staging of the patient with incompletely staged early adenocarcinoma of the endometrium. Obstet Gynecol 1994; 83:597-600.
62. Hulka JF, Hulka CA. Preoperative sonograhic evaluation and laparoscopic management of persistent adnexal masses: a 1994 review. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994; 1:197-205.
63. Canis M, Botchorishvili R, Mahnes H, et al. Management of adnexal masses: role and risk of laparoscopy. Semin Surg Oncol 2000; 19:28-35.
64. Pomel C, Provencher D, Dauplat J, et al. laparoscopic staging of early ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995; 58:301-306.
65. Mage G, Wattiez A, Canis M, et al. Contribution of celioscopie in the early diagnosis of ovarian cancers. Ann Chir 1991; 45:525-528.
66. Maiman M, Seltzer V, Boyce J. Laparoscopic excision of ovarian neoplasms subsequently found to be malignant. Obstet Gynecol 1991; 78:319-321.
67. Reich H, McGlynn F, Wilkie W. Laparoscopic management of stage I ovarian cancer. A case report. J Reprod Med 1990; 35:601-605.
68. Pejovic T, Nezhat F. Laparoscopic management of adnexal masses: the opportunities and the risks. Ann NY Acad Sci 2001; 943:255-268.
69. Canis M, Mage G, Pouly JL. Laparoscopic diagnosis of adnexal cystic masses: A12-year experience with long-term follow-up. Obstet Gynecol 1994; 83:707-712.
70. Childers JM, Lang J, Surwit EA, Hatch KD. Laparoscopic surgical staging of ovarian cancer. Gynecol Oncol 1995; 59:25-33.
71. Childers JM, Nasseri A, Surwit EA. Laparoscopic management of suspicious adnexal masses. Am J Obstet Gynecol 1996; 175:1451-1457.
72. Trimbos JB, Schuler J, van Lent M, et al. Reasons for incomplete surgical staging in early ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 1990; 37:374-377.
73. McGowan L, Lesher P, Norris L, et al. Misstaging of ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1985; 65:568-572.
74. Mayer AR, Chambers SBC, Graves E, et al. Ovarian cancer staging: Does it require a gynecologic oncologist? Gynecol Oncol 1992; 42:223-227.
75. Crawford RA, Core ME, Shepherd JH. Ovarian cancers related to minimal access surgery. Br J Obstet Gynaecol 1995; 102:726-730.
76. Seltzer VL, Maiman M, Boyce F, et al. Laparoscopic surgery in the management of ovarian cysts. Female Patient 1992; 17:16-23.
77. Blanc B, Bouldi L, D'Ercole C, Nicoloso E. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey part 1: preoperative and laparoscopic evaluation. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 56:177-180.
78. Blanc B, D'Ercole C, Nicoloso E, Bouldi L. Laparoscopic management of malignant ovarian cysts: a 78-case national survey part 2: follow up and final treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 61:147-150.
79. Kinderman G, Maassen V, Kuhn W. Laparoscopic management of ovarian malignomas. Geburtshilfe Frauenheilk 1995; 55:687-694.
80. Wenzl R, Lehner R, Husslein P, et al. Laparoscopic surgery in cases of ovarian malignancies: an Austria-wide survey. Gynecol Oncol 1996; 63:57-61.
81. Young RC, Decker DG, Wharton JT, et al. Staging laparotomy in early ovarian cancer. JAMA 1983; 50:3072-3076.
82. Soper JT, Johnson P, Johnson V, et al. Comprehensive restaging laparotomy in women with apparent early ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1992; 80:949-953.
83. Stier EA, Barakat KB, Curtin JB, et al. Laparotomy to complete staging of presumed early ovarian cancer. Obstet Gynecol 1996; 87:737-740.
84. Helawa ME, Krepart GV, Lotocki R. Staging laparotomy in early epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:282-286.
85. Eisencop SM, Spirtos NM, Montag TW, et al. The impact of subspecialty taming on the management of advanced ovarian cancer. Gynecol Oncol 1992; 47:203-209.
86. Averette HE, Hoskins W, Nguyen HN, et al. National survey of ovarian carcinoma. A patient care evaluation study of the American College of Surgeons. Cancer 1993; 71:1629-1638.
87. Piver MS, Barlow JJ, Lele SB. Incidence of subclinical metastasis in stage I and U ovarian carcinoma. Obstet Gynecol 1978; 52:100-104.
88. Rosenoff SH, DeVita VT, Hubbard S, et al. Peritoneoscopy in the staging and follow-up of ovarian cancer. Semin Oncol 1975; 2:223-228.
89. Querleu D. Laparoscopic paraaortic node sampling in gynecologic oncology: A preliminary experience. Gynecol Oncol 1993; 49:24-29.
90. Amara DP, Nezhat C, Teng NN, et al. Operative laparoscopy in the management of ovarian cancer. Surg Laparosc Endosc 1996; 6:38-45.
91. Wangensteen OH, Lewis FJ, Tongen LA. The "second look" in cancer surgery. Lancet 1951; 71:303-307.
92. Rutledge F, Bums B. Chemotherapy for advanced ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 1966; 96:761-770.
93. Podartz KC, Malkasian GD, Hilton JF, et al. Second look laparotomy in ovarian cancer: Evaluation of pathological variables. Obstet Gynecol 1985; 152:230-238.
94. Wils J, Blijham G, Naus A. Primary or delayed debulking surgery and chemotherapy consisting of cisplatin, doxorubicin, and cyclophosphamide in stage III-IV epithelial ovarian carcinoma. J Clin Oncol 1986; 4:1068-1073.
95. Goldhirsh A, Greiner R, Dreher E, et al. Treatment of advanced ovarian cancer with surgery, chemotherapy, and consolidation of response by whole-abdominal radiotherapy. Cancer 1988; 62:40-47.
96. Chambers SK, Chambers JT, Kohorn El, et al. Evaluation of the role of second-look surgery in ovarian cancer. Obstet Gynecol 1988; 72:404-408.
97. Surwit EA, Alberts DS, O'Toole RV, et al. Phase II trial of vinblastine in previously treated patients with ovarian cancer: a Southwest Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1987; 27:214-219.
98. Howell SB, Zimm S, Markan M, et al. Long-term survival of advanced refractory ovarian carcinoma patients with small volume disease treated with intraperitoneal chemotherapy. J Clin Oncol 1987; 5:1607-1612.
99. Dauplant J, Legros M, Condat P, et al. High dose melphalan and autologous bone marrow support for treatment of ovarian carcinoma with positive second-look. Gynecol Oncol 1989; 34:294-298.
100. Cani M, Chapron C, Mage G, et al. Technique and preliminary results in second-look laparoscopy in epithelial malignant ovarian tumors. J Gynecol Obstet Biol Reprod l992; 21:655-663.
101. Casey AC, Farias-Eisner R, Pisani AL, et al. What is the role of reassessment laparoscopy in the management of gynecologic cancers in 1995? Gynecol Oncol 1996; 60:454-461.
102. Abu-Rustum NR, Barakat RR, Siegel PL, et al. Second-look operation for epithelial ovarian cancer: laparoscopy or laparotomy? Obstet Gynecol 1996; 88:549-553.
103. Husain A, Chi DS, Prasad M, et al. The role of laparoscopy in second-look evaluations for ovarian cancer. Gynecol Oncol 2001; 80:44-47.
104. Wiltshaw E, Raju KS, Dawson I. The role of cytoweductive surgery in advanced carcinoma of the ovary: an analysis of primary and second surgery. Br J Obstet Gynaecol 1985; 92:522-527.
105. Canis M, Rabischong B, Botchorishvili R, et al. Risk of spread of ovarian cancer after laparoscopic surgery. Curr Opin Obstet Gynecol 2001; 13:9-14.
106. Parker WH. The case for laparoscopic management of the adnexal mass. Clin Obstet Gynecol 1995; 38:362-369.
107. Clayton RD, Snowden S, Weston MJ, et al. Neural networks in the diagnosis of malignant ovarian tumors. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:1078-1082.
108. Grab D, Flock F, Stohr I, et al. Classification of asymptomatic adnexal masses by ultrasound, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography. Gynecol Oncol 2000; 77:454-459.
109. van Dam PA, DeCloedt J, Tjalma WA, et al. Trocar implatation metastasis after laparoscopy in patients with advanced ovarian cancer can the risk be reduced? Am J Obstet Gynecol 1999; 181:536-541.
110. Hopkins MP, von Grueningen V, Gaich S. Laparoscopic port site implatation with ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol 2000; 182: 735-736.
111. Querleu D, Leblanc E. Laparoscopic surgery for gynaecologic oncology. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15:309-314.

HOMEPAGE

<<< Προηγούμενη σελίδα