Iatriki on line

<<< Προηγούμενη σελίδα

Μέθοδος αποπεράτωσης του τοκετού
στα πρόωρα

Ν. Βιτωράτος

Αλληλογραφία:
Αν. Καθηγητής Μαιευτικής-Γυναικολογίας
Β΄ Μαιευτική & Γυναικολογική
Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Βασ. Σοφίας 76
11528 Αθήνα
τηλ.210 7286353
Κατατέθηκε: 20/2/03
Εγκρίθηκε: 22/10/03

Περίληψη
Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού έχει αυξηθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες. Ευθύνεται για το 80% της νεογνικής θνησιμότητας. Στη διάρκεια ενός πρόωρου τοκετού το έμβρυο πρέπει να παρακολουθείται με προσοχή, αφού η πιθανότητα να παρουσιάσει υποξία είναι μεγαλύτερη, συγκριτικά με εκείνη ενός τελειόμηνου. Ο κολπικός τοκετός είναι ο αποδεκτός τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού σε μικρές ηλικίες εγκυμοσύνης (<_ 25 εβδομάδων). Σε περιπτώσεις όμως που παρουσιάζονται σημεία εμβρυϊκής δυσχέρειας, πολλοί προτείνουν την καισαρική τομή, που σε αυτές τις περιπτώσεις προσφέρει καλύτερη περιγεννητική έκβαση. Μεταξύ της 26ης και της 34ης εβδομάδας, ο τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού δεν διαφέρει από τον τρόπο που αυτός εκτελείται μετά την 34η εβδομάδα. Ο κολπικός τοκετός είναι η ενδεδειγμένη οδός αποπεράτωσης του τοκετού, όταν δεν υπάρχουν ανώμαλα σχήματα και προβολές, όταν παρατηρούνται στοιχεία εμβρυικής δυσχέρειας, όπως και για έμβρυα με καθυστέρηση στην ενδομήτρια ανάπτυξη τους.

Όροι ευρετηρίου: Κολπικός τοκετός, καισαρική τομή, πρόωρος τοκετός

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Πρόωρος τοκετός είναι ο τοκετός που συμβαίνει προτού συμπληρωθεί η 37η εβδομάδα της εγκυμοσύνης. Η συχνότητα του πρόωρου τοκετού εξαρτάται από τη φυλή και την εθνικότητα της γυναίκας, αλλά αυτή έχει σταθερά αυξηθεί τις τελευταίες δύο δεκαετίες από 9,4% το 1981, σε 11,6% το 2000.(1) Ο πρόωρος τοκετός είναι μια σοβαρή απειλή για την υγεία του νεογνού, μιας και το 80% της νεογνικής θνησιμότητας οφείλεται στην προωρότητα.(2) Επιπλέον, πολλά από τα πρόωρα που επιβιώνουν, αντιμετωπίζουν σοβαρά και χρόνια προβλήματα υγείας. Για παράδειγμα, 25% των πολύ πρόωρων νεογνών (αυτά που γεννήθηκαν όταν η ηλικία της εγκυμοσύνης ήταν μικρότερη των 32 εβδομάδων) αντιμετωπίζουν σοβαρά και για μεγάλο χρονικό διάστημα, νευροαναπτυξιακά προβλήματα.(3,4)
Ο πρόωρος τοκετός, σε ποσοστό περίπου 50% είναι αυτόματος. Σ' ένα ποσοστό 30% είναι αποτέλεσμα προώρου ρήξεως των υμένων, ενώ σ' ένα ποσοστό 20% είναι προκλητός, λόγω ιατρικών ενδείξεων εκ μέρους της μητέρας ή του εμβρύου.(1)
Γνωστοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο για πρόωρο τοκετό είναι: α) το ιστορικό προώρου τοκετού, β) οι ανωμαλίες από τη μήτρα, τον τράχηλο ή τον πλακούντα και γ) η πολλαπλή κύηση. Άλλοι επικίνδυνοι παράγοντες είναι η μεγάλη ηλικία της μητέρας, το κάπνισμα και οι συναισθηματικοί παράγοντες, όπως είναι το έντονο στρες.(5)
Παρά την έρευνα εν τούτοις δεκαετιών, οι ακριβείς αιτίες του πρόωρου τοκετού είναι συχνά άγνωστες. Επιπλέον, σε 50% των γυναικών που γεννούν πρόωρα δεν υπάρχει κάποιος γνωστός παράγοντας επικινδυνότητας.(6)

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΟΥ ΕΜΒΡΥΟΥ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Στη διάρκεια ενός προώρου τοκετού, το έμβρυο πρέπει να παρακολουθείται με μεγάλη προσοχή. Η πιθανότητα να παρουσιάσει υποξία είναι συχνότερη, συγκριτικά με εκείνη ενός τελειόμηνου εμβρύου.(7) Δύο είναι κυρίως οι αιτίες που αυξάνουν τον κίνδυνο της υποξίας: α) τα ρυθμιστικά διαλύματα αυτών των εμβρύων έχουν περιορισμένη δυνατότητα στην εξισορρόπηση διαταραχών της οξεοβασικής ισορροπίας(8) και β) η χοριοαμνιονίτιδα, που μερικές φορές παρουσιάζουν τα έμβρυα με πρόωρο ρήξη των υμένων, προδιαθέτει σε οξέωση.(9,10)
Η υποξία ευθύνεται για ενδοκοιλιακή εγκεφαλική αιμορραγία ή ακόμα και για το θάνατο του εμβρύου.(11) Από την άλλη πλευρά, η ακριβής διάγνωση της υποξίας εμφανίζει μερικές φορές δυσκολίες, για πολλούς λόγους. Το μικρό μέγεθος του εμβρύου δημιουργεί κακής ποιότητας καρδιοτοκογραφήματα. Τα τοκολυτικά φάρμακα επηρεάζουν τον εμβρυϊκό καρδιακό ρυθμό, καλύπτοντας καρδιοτοκογραφικά ευρήματα ενδεικτικά υποξίας.(12)
Πρέπει να γνωρίζει κανείς ότι τα πρόωρα, συγκριτικά με τα τελειόμηνα έμβρυα, παρουσιάζουν μικρή διακύμανση του καρδιακού τους ρυθμού και κάπως υψηλότερο βασικό καρδιακό ρυθμό. Είναι σύνηθες επίσης, σε πολύ πρόωρα έμβρυα, η εμφάνιση, με τις εμβρυϊκές κινήσεις, ποικιλόμορφων επιβραδύνσεων του καρδιακού ρυθμού, χωρίς αυτές πάντοτε να υποδηλώνουν εμβρυϊκή δυσχέρεια. Αντίθετα, η εμβρυϊκή ταχυκαρδία είναι ένα εύρημα που δείχνει, στις περισσότερες των περιπτώσεων, την ύπαρξη εμβρυϊκής επιβάρυνσης.(12)

ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΠΕΡΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ <25 ΕΒΔΟΜΑΔΩΝ
Στη βιβλιογραφία, έχει αναφερθεί η επιβίωση νεογνού ηλικίας 19 εβδομάδων.(13) Εν τούτοις, πρόσφατες ανασκοπήσεις δεν αναφέρουν επιβίωση νεογνών πριν από την 24η εβδομάδα.(14) Πέρα όμως από αυτή την ηλικία, η επιβίωση αυξάνει μέρα με την ημέρα, ώστε σε καλά κέντρα εντατικής παρακολούθησης νεογνών, η επιβίωση να φθάνει το 71,1%, σε νεογνά ηλικίας 25 εβδομάδων.
Μεγάλος αριθμός, όμως, από αυτά τα νεογνά παρουσιάζουν πολλαπλά, τόσο οξέα, όσο και χρόνια προβλήματα. Σύνηθες είναι το σύνδρομο της αναπνευστικής δυσχέρειας, με συχνότητα 89% στα νεογνά που γεννιόνται την 24η εβδομάδα και 86% σε αυτά που γεννιόνται την 25η εβδομάδα.(15) Χρόνια πνευμονική νόσος παρατηρείται στο 33-89% των νεογνών ηλικίας 24 εβδομάδων, ενώ 16-71% υποφέρουν από αυτή τη νόσο, όταν η ηλικία γεννήσεώς τους είναι η 25η εβδομάδα.(15)
Οφθαλμολογικά προβλήματα και κυρίως σοβαρή αμφιβληστροειδοπάθεια που ενίοτε καταλήγει σε τύφλωση, παρατηρείται στο 9-17% των νεογνών που γεννιόνται την 25η εβδομάδα.(16) Επιπλέον, η συχνότητα εγκεφαλικής παράλυσης φθάνει το 25% στα νεογνά που γεννιόνται πριν την 25η εβδομάδα, εκ των οποίων ένα ποσοστό γύρω στο 4,5% παρουσιάζει επιληπτικές κρίσεις.(17)
Ο κολπικός τοκετός είναι αποδεκτός τρόπος αποπερατώσεως του τοκετού σε αυτές τις μικρές ηλικίες εγκυμοσύνης. Η ισχιακή προβολή δεν αποτελεί ένδειξη καισαρικής τομής. Αυτή, δεν φαίνεται ότι εν γένει βελτιώνει την περιγεννητική έκβαση αυτών των νεογνών.(18) Μερικές φορές όμως, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που παρουσιάζονται σημεία εμβρυϊκής δυσχέρειας, πολλοί προτείνουν την αποπεράτωση του τοκετού με καισαρική τομή, η οποία σ΄ αυτές τις περιπτώσεις προσφέρει καλύτερη περιγεννητική έκβαση.(19,20)
Η καισαρική τομή είναι συνήθως η κλασική καισαρική τομή με κάθετη τομή στη μήτρα, γεγονός που πρέπει να συζητηθεί με τη γυναίκα. Είναι απαραίτητο επίσης, πριν την εκτέλεση της καισαρικής τομής, να συζητηθούν τα πιθανά οφέλη από την επέμβαση, αντιπαραθέτοντας τη συχνότητα και το είδος των επιπλοκών, που τυχόν θα παρουσιάσει αυτό το πρόωρο νεογνό,(9) όπως αυτές αναφέρθηκαν πιο πάνω.

ΤΡΟΠΟΣ ΑΠΟΠΕΡΑΤΩΣΗΣ ΤΟΥ ΤΟΚΕΤΟΥ
ΣΕ ΗΛΙΚΙΑ ΚΥΗΣΗΣ ΜΕΤΑΞΥ 26ης ΚΑΙ 34ης ΕΒΔΟΜΑΔΑΣ
Μεταξύ της 26ης και της 34ης εβδομάδας, ο τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού δεν διαφέρει από τον τρόπο που αυτός εκτελείται μετά την 34η εβδομάδα.(21,22)
α) Κολπικός τοκετός
Ο κολπικός τοκετός είναι η ενδεδειγμένη οδός αποπεράτωσης του τοκετού, όταν δεν διαπιστώνονται ανώμαλα σχήματα και προβολές, όπως και όταν δεν παρατηρούνται στοιχεία εμβρυϊκής δυσχέρειας.(23) Ο τοκετός θα πρέπει να είναι ατραυματικός, μιας και αυτό το στοιχείο συμβάλλει μεταξύ των άλλων, στο καλό περιγεννητικό αποτέλεσμα.(24) Πολλοί συγγραφείς προτείνουν γι' αυτό το σκοπό, την ευρεία επισιοτομή. Πρόσφατες, εν τούτοις, μελέτες υποστηρίζουν ότι η επισιοτομή δεν είναι απαραίτητη, μιας και αυτή δεν συνοδεύεται από μειωμένη συχνότητα ενδοκοιλιακής αιμορραγίας.(25,26) Σε επιλεγμένες όμως περιπτώσεις, όπως: α) στα πολύ μικρού βάρους έμβρυα, που συνήθως κατέρχονται στον πυελικό σωλήνα με ατελή κάμψη της κεφαλής τους και β) σε παρατεταμένη παραμονή της κεφαλής στο περίνεο, γεγονός που συνοδεύεται από ελαττωμένη αιματική ροή και οξέωση, ενδείκνυται και συνίσταται η ευρεία επισιοτομή.(26) Η προφυλακτική εμβρυουλκία, που κατά κόρο γινόταν στο παρελθόν, δεν φαίνεται ότι προφυλάσσει το πρόωρο από ενδοκοιλιακή αιμορραγία. Δύο κυρίως είναι οι λόγοι: α) ο κίνδυνος εγκεφαλικής αιμορραγίας σε έμβρυα >32 εβδομάδων είναι μικρός και β) σε μικρότερα έμβρυα, οι μεγάλοι για την κεφαλή του εμβρύου εμβρυουλκοί, καθιστούν τις περισσότερες φορές την εμβρυουλκία ανεπιτυχή.
Η αναρροφητική εμβρυουλκία συνοδεύεται με αυξημένο κίνδυνο ενδοκρανιακής αιμορραγίας και καλό είναι να αποφεύγεται σε πρόωρο τοκετό.(27)
Ένα πρόβλημα που παρατηρείται στον κολπικό τοκετό του προώρου είναι η παράταση του γ΄ σταδίου του τοκετού. Δεν συνιστάται η δακτυλική αποκόλληση του πλακούντα, ιδιαίτερα στις μικρές ηλικίες της εγκυμοσύνης. Αντίθετα, προτείνεται, ιδιαίτερα όταν δεν υπάρχει αιμορραγία, να χρησιμοποιείται η ωκυτοκίνη, με σκοπό τη διέγερση του μυομητρίου και την αποκόλληση του πλακούντα.
β) Καισαρική τομή
Η καισαρική τομή, σε περιπτώσεις ισχιακής προβολής, σύμφωνα με τα ευρήματα μερικών συγγραφέων, προσφέρει καλύτερη περιγεννητική έκβαση, ιδιαίτερα σε κυήσεις ηλικίας μικρότερης των 32 εβδομάδων.(28,29) Άλλοι δεν συμφωνούν ότι η καισαρική τομή μειώνει την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα και είναι ως εκ τούτου, ο καλύτερος τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού σε κυήσεις ηλικίας μεταξύ 26 και 32 εβδομάδων.(30) Οι περισσότεροι πάντως συγγραφείς συμφωνούν ότι η καισαρική τομή σε έμβρυα σε ισχιακή προβολή και ηλικίας μεταξύ 32-34 εβδομάδων ή βάρος >1.500-2.500γρ. δεν βελτιώνει το άμεσο και απώτερο περιγεννητικό αποτέλεσμα και δεν θα πρέπει να αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για την αποπεράτωση του τοκετού σε αυτές τις περιπτώσεις.(29,31) Η περιγεννητική έκβαση, εν τούτοις, δεν διαφέρει όταν η καισαρική τομή γίνεται σε προχωρημένο στάδιο τοκετού.(32)
Σε περιπτώσεις προεκλαμψίας ή υπολειπόμενης εμβρυϊκής ανάπτυξης, πολλοί προτείνουν την καισαρική τομή ως μέθοδο εκλογής αποπεράτωσης του τοκετού.(33) Άλλοι, εν τούτοις, αναφέρουν ότι ο κολπικός τοκετός συνοδεύεται με μειωμένο κίνδυνο εμφάνισης εγκεφαλικών αιμορραγιών σε αυτά τα περιστατικά.(31)
Όλοι οι συγγραφείς, τέλος, συμφωνούν ότι η καισαρική τομή είναι ο καλύτερος τρόπος αποπεράτωσης του τοκετού, όταν υπάρχουν στοιχεία εμβρυϊκής δυσχέρειας.(31,34) Η τομή της καισαρικής τομής στις περιπτώσεις προώρου τοκετού, πρέπει να είναι ευμεγέθης. Σε πολύ μικρού βάρους νεογνά, πολλοί προτείνουν την κάθετη τομή στη μήτρα. Σε περιπτώσεις πάντως εγκάρσιας τομής στη μητέρα και δυσκολίες στην έξοδο της κεφαλής, πρέπει να γίνεται επέκταση της τομής προς τα πλάγια και πάνω από τους στρογγύλους συνδέσμους, προς τη μία ή την άλλη πλευρά, και αποφυγή δημιουργίας τομής "Τ".(35)
γ) Ανώμαλα σχήματα και προβολές
Η ισχιακή προβολή, το εγκάρσιο σχήμα και η προσωπική προβολή απαντώνται συχνά στα πρόωρα νεογνά.(36) Αρκετά συχνά επίσης, η διάγνωση της σωστής προβολής είναι εσφαλμένη και πολλοί συνιστούν επανεκτίμηση της προβολής στη διάρκεια του τοκετού.(36)
Η ισχιακή προβολή βρίσκεται στο 20% των περιπτώσεων προώρου τοκετού.(37) Ο κολπικός τοκετός προώρων σε ισχιακή προβολή, εγκυμονεί κινδύνους. Ο κίνδυνος πρόπτωσης ή συμπίεσης της ομφαλίδος είναι αυξημένος, ιδιαίτερα σε ισχιακή προβολή επί άκρου πόδας.(37,38) Πολλά κέντρα συνιστούν σε κυήσεις μικρότερες από 34 εβδομάδες, τη καισαρική τομή σε περιπτώσεις ισχιακής προβολής επί άκρου πόδας.(38,39)
Ο κίνδυνος, πάντως, εγκλωβισμού της κεφαλής σε κολπικό τοκετό, ελαχιστοποιείται όταν μετά τη γέννηση των κάτω άκρων και των γλουτών, ασκηθεί ήπια έλξη στον κορμό του εμβρύου. Η αναμονή γενικά, εγκυμονεί κινδύνους συμπίεσης της ομφαλίδος και σύσπαση του τραχήλου γύρω από το λαιμό του εμβρύου.(29) Σε καταστάσεις που συναντάται αντίσταση στην έλξη, πρέπει να γίνεται γυναικολογική εξέταση. Στο πλείστο των περιπτώσεων, τα άνω άκρα βρίσκονται υψωμένα πάνω από το λαιμό του εμβρύου. Τα δάκτυλα του μαιευτήρα τότε πρέπει να κατευθυνθούν παράλληλα στο βραχιόνιο οστό του εμβρύου, για την αποφυγή καταγμάτων ή απεξάρθρωσης του ώμου, να φέρει το ανυψωμένο χέρι γύρω από το λαιμό του εμβρύου και τελικά να το απελευθερώσει.(40)
Ένα λάθος που πρέπει να αποφεύγεται στην προσπάθεια εξόδου της κεφαλής, είναι η ανύψωση του κορμού του εμβρύου πάνω από 30ο. Η μεγαλύτερη ανύψωση εγκυμονεί κινδύνους για κάταγμα του αυχένα ή διατομή της σπονδυλικής στήλης.(39,40,41)
Ήπια πίεση πάνω από την ηβική σύμφυση και ο απλός χειρισμός Mariceau-Smellie-Veit, είναι ασφαλείς και επιτυχείς χειρισμοί για την έξοδο της κεφαλής του εμβρύου. Η χρήση των εμβρυουλκών του piper δεν έχει ένδειξη και πρέπει να αποφεύγεται.(39)
Τα εγκάρσια σχήματα πρέπει να αντιμετωπίζονται με καισαρική τομή εκτός και αν το έμβρυο είναι πολύ μικρό (<900γρ.) ή ήδη είναι νεκρό, ή έχει θανατηφόρες συγγενείς ανωμαλίες.(30)
Η προσωπική προβολή, στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν δημιουργεί προβλήματα στον κολπικό τοκετό και σπάνια θα χρειασθεί να γίνει καισαρική τομή.37

Summary
Vitoratos N.
Mode of delivery at preterm labor
Hellen Obstet Gynecol 15(4):377-381, 2003
The incidence of preterm birth has risen during the last two decades and is the leading cause of mortality in infants born without congenital anomalies. The obstetric the preterm deliveries is important, since the incidence of fetal distress is among these fetuses compared to full-term ones. Vaginal delivery is the best mode of delivery in pregnancies aged <_ 25 weeks gestation. However, most authors propose the cesarean section in oases with fetal distress for better perinatal outcome. Between 26 and 34 weeks gestation, the better mode of delivery is also the vaginal route, except for cases with malpresentation, for cases with fetal distress as well as for cases with fetal growth restriction.

Key words: Vaginal delivery, cesarean section, preterm labor.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ. Births. Final data for 2000. Nat Vital Stat Rep 2002; 50:1-101.
2. Mathews TJ, MacDorman MF, Manacker F. Infant mortality statistics from the 1999 period linked birth/infant death data. Nat Vital Stat Rep 2002; 50:1-28.
3. Hack M, Flanney DJ, Schlachter M. Outcomes in young adulthood for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med 2002; 346:49-157.
4. Nicaise C, Gire C, Fagianelli P, Debriere R, Thomachot Z, d' Ercole C, Boubli L. Neonatal consequences of preterm premature rupture of membrane (PPROM) at 24-34 W6:118 singleton pregnancies. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2002; 31:747-754.
5. Green NS, Ryan CE, Shusterman L, Fiore EL, Damus KRN. Understanding pregnant women's perspectives on preterm birth. Contemporary OB/GYN 2003; 48:70-87.
6. Goldenberg RL, Rouse DJ. Prevention of premature birth. N Engl J Med 1998; 339:313-320.
7. Mareer BM. Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003; 101:178-193.
8. Groenendaal F, Lindemans C, Viterwaal CS, De Vries LS. Early arterial lactate and prediction of outcome in preterm neonates admitted to a neonatal intensive care unit. Biol Neonate 2003; 83:171-176.
9. Tauscher MK, Berg D, Brockmann M, Seide-nspinner S, Speer CP, Groneck P. Association of histologic chorioamnionitis, increased levels of cord blood cytokines, and intracerebral hemorrhage in preterm neonates. Biol Neonate 2003; 83:166-170.
10. Willoughby RE Jr, Nelson KB. Chorioamnionitis and brain injure. Clin Perinatal 2002; 29:663-621.
11. Linder N, Haskin O, Levit O, Klinger G, Prince T, Naor N, Turner P, Karmazyn B, Sirota L. Risk factors for intraventricular hemorrhage in very low birth weight premature infants. Pediatrics 2003; 111:E590-595.
12. Suchonka B, Kociszewska-Najman B, Borek-Dzieciol B, Sandach D, Kilijanczyk M, Marianowski L. Preterm deliveries of extremely low birth badies-analysis of the course of pregnancy, labour and neonatal outcome. Ginekol Pol 2001; 72:1.121-1.128.
13. Stevenson DK, Wright LL, Lemons JA. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research Network, January 1993, throught December 1994. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1.632-1.639.
14. McElrath TF, Robinson JN, Ecker JL. Neonatal outcome of infants born at 23 week's gestation. Obstet Gynecol 2001; 97:49-52.
15. El-Metwally D, Vohr B, Tucker R. Survival and neonatal morbidity at the limits of viability in the mid 1990s 22 to 25 weeks. J Pediatr 2000; 137:616-622.
16. Phelps DL. Retinopathy of prematurity. Pediatr Rev 1995; 15:50-56.
17. Kuban K, Sanocka U, Leuiton A. White matter disorders of prematurity association with intra-ventricular hemorrhage and ventriculomegaly. The Developmental Epidemiology Network. J Pediatr 1999; 134:539-546.
18. Richmond JR, Morin L, Benjamin A. Extremely preterm vaginal breech delivery en caul. Obstet Gynecol 2002; 99:1.025-1.030.
19. Bottoms SF, Paul RH, Iams JD. Obstetric determinants of neonatal survival: influence of willinguess to perform cesarean delivery on survival of extremely low-birth-weight infants. Neonatal institute of child health and human development network of maternal-fetal medicine units. Am J Obstet Gynecol 1997; 176:960-966.
20. McElrath TF. Management for neonatal survival at the limits of viability. Contemporary OB/GYN 2002; 47:43-72.
21. Todd AL, Trudinger BJ, Cole MJ, Cooney GH. Antenatal tests of fetal welfare and development at age 2 years. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:66-69.
22. Weiner C, Estyle E. Vaginal breech delivery in the 1980s - preterm gestation. Am J Obstet Gynecol 166:396, 1992.
23. Bottoms S. Delivery of the premature infant. Clinical Obstet Gynecol 1995; 39:780-789.
24. Goldenberg RL. The management of preterm Labor. Obstet Gynecol 2002; 100:1.020-1.037.
25. James DK, Streer PJ, Weiner CP, Gonick B (eds). High risk pregnancy. Management options WB. Saunders Company, London 1994; p:156.
26. AGOG Practice Bulletin. Perinatal care at the threshold of viability. Number 38, September 2002. American College of Obstetrics and Gynecology. Int J Gynaecol Obstet 2002; 79:181-188.
27. Ezzeddine H, Bednarek N, Leroux B, Morville P. Posterior sFossa hemorrhage in newborns following vacuum extractor delivery. Arch Pediatr 2001; 8:694-699.
28. Audra P, Putet G, Salle B, Mellier G, Dargent D. Influence of the mode of delivery on perinatal mortality in infants less than 32 weeks. Pediatrie 1988; 43:257-261.
29. Mattern D, Straube B, Hagen H. Effect of mode of delivery in early morbidity and mortality of premature infants (<or=34th week of pregnancy). Z Geburtshilfe Neonatal 1998; 202:19-24.
30. Penu ZJ, Steer PJ. How obstetricians manage the problem of preterm delivery with special reference to the preterm breech. Br J Obstet Gynecol 1991; 98:531-534.
31. Baud O, Zupan U, Lacaze-Masmonteil T, Andibert F, Shojaei T, Thebaud B, Ville V, Frydman R, Dehan M. The relationships between antenatal management, the cause of delivery and neonatal outcome in a large cohort of very preterm singleton infants. BJOG 2000; 107:877-884.
32. Anderseon GD, Bada HS, Sibai BH, Harvey C, Kozones SB, Magill HL, Wong SP, Tullis K. The relationship between labor and route of delivery in the preterm infant. Am J Obstet Gynecol 1988; 158:1.382-1.390.
33. Hiett AK, Brown HL, Britton KA. Outcome of infants delivered between 24 and 28 weeks' gestation in women with severe preeclampsia. J Matern Fetal Med 2001; 10:301-304.
34. Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360:1.489-1.497.
35. Hema KJ, Johanson R. Techniques for performing caesarean section. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001; 15:17-47.
36. Dubais C, Dufour P, Quandalle F, Lauvin D, Levasseur M, Monnier JC. Breech presentation: management (304 cases). Contracept Fertil Sex 1998; 26:363-371.
37. Warke HS, Saraogi RM, Sanjanwalla SM. Should a preterm breech go for vaginal delivery or Caesarean section. J Postgrad Med 1999; 45:1-4.
38. Demol S, Bashiri A, Furman B, Maymon E, Shoham-Vardi I, Mazor M. Breech presentation is a risk factor for intrapartum and neonatal dewath in preterm delivery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 93:47-51.
39. Milasinovic L, Kapamadzija A, Petrovic D, Nikolie L. Incidence of cerebral dysfunction as a parameter for decission making in the management of preterm labor. Med Pregl 2000; 53:485-492.
40. Garcia Garcia IE, de la Vega A, Garcia Fragoso L. Long bone fractures in extreme low birth weight infants at birth: obstetrical considerations. Health Sci 2002; 21:253-255.
41. Wolf H, Schaap AH, Bruinse HW, Smolders - de Haas H, Van Ertbruggen I, Treffers PE. Vaginal delivery compared with Caesarean section in early preterm breech delivery: a comparison of long term outcome. Br J Obstet Gynecol 1999; 106:486-491.

HOMEPAGE