<<< Προηγούμενη σελίδα

Πρόωρος τοκετός και αναισθησία

Β. Σδράνη
Π. Ταμπακούδης
Κ. Πανταζής
Ι. Μπόντης

Αλληλογραφία:
Α΄ Μαιευτική - Γυναικολογική Κλινική ΑΠΘ
Ιπποκράτειο ΓΠΝ Θεσσαλονίκης
Π. Συνδίκα 7, 54643 Θεσσαλονίκη
τηλ 2310 855709
Κατατέθηκε: 10/5/03
Eγκρίθηκε: 22/10/03

Περίληψη
Η αντιμετώπιση με αναισθησία επιτόκων κατά τη χορήγηση μαιευτικής αναλγησίας σε πρόωρο τοκετό ή αναισθησίας στην καισαρική τομή, πρέπει να προλαμβάνει ή να μειώνει την περιγεννητική ασφυξία του πρόωρου εμβρύου. Αυτό επιτυγχάνεται με την αξιολόγηση της δυνητικής αλληλεπίδρασης των τοκολυτικών φαρμάκων με τους αναισθητικούς παράγοντες που λαμβάνει η επίτοκος, καθώς και της επίδρασης των τελευταίων στο έμβρυο και στο πρόωρο νεογνό. Αρχικά, αναλύονται οι παρενέργειες των τοκολυτικών παραγόντων στην επίτοκο, όπως των β2-αδρενεργικών παραγόντων, του θειικού μαγνησίου, της ινδομεθακίνης και η αλληλεπίδραση αυτών με τα ευρέως χρησιμοποιούμενα αναισθητικά φάρμακα. Στη συνέχεια, αξιολογείται η επίδραση των αναισθητικών μεθόδων και φαρμάκων της ενδοφλέβιας και περιοχικής αναλγησίας/αναισθησίας στο νεογνό, κατά τον πρόωρο τοκετό και την καισαρική τομή. Ακόμη, αναφέρονται οι παράμετροι διέλευσης των τοπικών αναισθητικών δια του πλακούντα κατά τη συνήθως χορηγούμενη περιοχική αναισθησία και η επίδραση της διέλευσης αυτής στο πρόωρο έμβρυο.

Όροι ευρετηρίου: Πρόωρο έμβρυο, τοκολυτικά φάρμακα, αναισθητικοί παράγοντες, μαιευτική αναλγησία /αναισθησία.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
H κατάλληλη αντιμετώπιση με αναισθησία των επιτόκων που βρίσκονται σε πρόωρο τοκετό, έχει ως στόχο την απουσία επιπλοκών κατά τη χορήγηση αυτής, οι οποίες ενδεχόμενα να προκαλέσουν βλάβες στο πρόωρο νεογνό. Η αντιμετώπιση αυτή απαιτεί την εκτίμηση των εξής δύο δυνητικών παραμέτρων: α) της αλληλεπίδρασης των τοκολυτικών φαρμάκων με τους αναισθητικούς παράγοντες και β) της επίδρασης των χορηγουμένων στη μητέρα αναλγητικών και αναισθητικών παραγόντων στην κλινική κατάσταση του πρόωρου νεογνού.(1,2)

ΤΟΚΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ
Στις επίτοκες οι οποίες βρίσκονται σε πρόωρο τοκετό, πολύ συχνά χορηγείται θεραπεία με τοκολυτικά φάρμακα. Οι πλέον συχνά χορηγούμενοι παράγοντες τοκόλυσης είναι τα β2-αδρενεργικά φάρμακα και το θειικό μαγνήσιο. Σπανιότερα, επίτοκες της ίδιας κατηγορίας κάνουν χρόνια χρήση αναστολέων της προσταγλανδίνης. Όλοι αυτοί οι τοκολυτικοί παράγοντες εμπλέκονται στην αναλγητική/αναισθητική αντιμετώπιση των επιτόκων.(1-3)
β2-ΑΔΡΕΝΕΡΓΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ
Οι πιο σημαντικές επιπλοκές των β2-αδρενεργικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια του τοκετού, φαίνονται στον πίνακα 1. Η υπόταση των επιτόκων οφείλεται στο γεγονός ότι τα φάρμακα αυτά δεν προκαλούν μόνο χαλάρωση των λείων μυϊκών ινών της μήτρας, αλλά και εκείνων των αγγείων. Η υπόταση όμως, σπάνια αποτελεί κλινικό πρόβλημα, διότι η αύξηση της καρδιακής συχνότητας και κατά συνέπεια της καρδιακής παροχής των επιτόκων θα αντεπεξέλθει στην πτώση της αρτηριακής πίεσης. Οπωσδήποτε όμως, συνδυασμός θεραπείας β2-αδρενεργικών παράγοντων με επισκληρίδια αναισθησία, θα μπορούσε να προκαλέσει σοβαρή υπόταση.(1,3)
Πνευμονικό οίδημα προκαλείται ενίοτε στους ασθενείς, στους οποίους χορηγούνται β2-αδρενεργικοί παράγοντες. Έτσι, οι Αναισθησιολόγοι πρέπει να παρακολουθούν προσεκτικά τις ασθενείς για σημεία υπερφόρτισης της κυκλοφορίας. Στην πράξη, το πνευμονικό οίδημα αναφέρεται στις ασθενείς αυτές μετά τον τοκετό, όταν έχει διακοπεί η β2-αδρενεργική θεραπεία. Για το λόγο αυτό, πρέπει τις πρώτες ημέρες της λοχείας να γίνεται συχνή εξέταση των πνευμόνων και της καρδιάς και να υπάρχει συνεχής περιφερική αρτηριακή οξυμετρία, στις μητέρες αυτές.(1,2,4,5)
Άλλες σοβαρές επιδράσεις που προκαλεί η β2-αδρενεργική θεραπεία, είναι ο πόνος στο θώρακα στο 60% των ασθενών και οι αλλαγές στο ΗΚΓ, σημεία που υποδηλώνουν ισχαιμία του μυοκαρδίου, υποκαλιαιμία και καρδιακές αρρυθμίες. Η υποκαλιαιμία είναι αποτέλεσμα της παροδικής ενδοκυττάριας μετακίνησης του καλίου. Επειδή, από τις καρδιακές αρρυθμίες μερικές είναι σοβαρές, όπως η κοιλιακή ταχυκαρδία και η κοιλιακή μαρμαρυγή, απαιτείται έλεγχος των ηλεκτρολυτών για αποφυγή μεγάλου ηλεκτρολυτικού ελλείμματος.(6-9)
Περαιτέρω, πρέπει να αποφεύγονται φάρμακα που μειώνουν τη δράση του παρασυμπαθητικού, διότι επιδεινώνουν την ήδη υπάρχουσα ταχυκαρδία των ασθενών αυτών. Η αρτηριακή υπόταση πρέπει να αντιμετωπίζεται γρήγορα, διότι προκαλεί δυνητική ταχυκαρδία. Αν συμβεί ισχαιμία του μυοκαρδίου ή σοβαρή αρρυθμία, είναι αναγκαίο να διακοπεί η χορήγηση των β2-αδρενεργικών φαρμάκων. Μερικοί αναφέρουν διακοπή των φαρμάκων αυτών 30΄ πριν την εισαγωγή αναισθησίας σε κάθε επίτοκο, προς αποφυγή επιπλοκών.(6-9)

ΘΕΙΙΚΟ ΜΑΓΝΗΣΙΟ
Το θειικό μαγνήσιο φαίνεται να έχει λιγότερες παρενέργειες στη μητέρα από τους β2-αδρενεργικούς παράγοντες. Για το λόγο αυτό χρησιμοποιείται πολύ συχνότερα, ειδικά στις ΗΠΑ, για την αντιμετώπιση του πρόωρου τοκετού σε επίτοκες με ιστορικό καρδιοπάθειας και όπου ελλοχεύει ο κίνδυνος της αιμορραγίας κατά τη διάρκεια του τοκετού. Μπορεί, όμως, να προκληθούν και σοβαρές παρενέργειες κατά τη θεραπεία με θειικό μαγνήσιο.(3-5)
Υψηλές δόσεις του φαρμάκου χορηγούμενες κατά τον πρόωρο τοκετό και υψηλές συγκεντρώσεις στον ορό, μπορεί να οδηγήσουν σε αναπνευστική καταστολή και καρδιακή ανακοπή. Πνευμονικό οίδημα σπάνια συμβαίνει σε ασθενείς με θεραπεία θειικού μαγνησίου. Αλλαγές στο ΗΚΓ συνδέονται με κλινική δοσολογία που περιλαμβάνει διεύρυνση του QRS και αύξηση του PR διαστήματος, σημεία που πρέπει να αξιολογούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν θειικό μαγνήσιο.(5,6,8)
Έχει μελετηθεί σε πειραματικό μοντέλο σε πρόβατα, η υπόταση που είναι δυνατό να προκληθεί από τη χορήγηση του φαρμάκου και η οποία επιδεινώνεται όταν συνδυάζεται με επισκληρίδιο αποκλεισμό. Δυνητικά, συμβαίνει μείωση της αρτηριακής πίεσης της μητέρας κατά τη διάρκεια επισκληρίδιας αναισθησίας και τη χορήγηση μαγνησίου. Δεν προκαλείται, όμως, καταστροφική επίδραση στη ροή του αίματος στη μήτρα ή στην οξυγόνωση του εμβρύου. Επειδή η παρατηρούμενη μείωση στη μέση αρτηριακή πίεση είναι μικρή και δεν έχει συνέπειες στο έμβρυο, η θεραπεία με θειικό μαγνήσιο δεν θεωρείται αντένδειξη στην επισκληρίδια αναισθησία. Ο Αναισθησιολόγος, όμως, οφείλει να είναι σε εγρήγορση για την αντιμετώπιση της υπότασης από το συμπαθητικό αποκλεισμό που προκαλεί η επισκληρίδια αναισθησία, διότι είναι επικίνδυνη σε επίτοκες που λαμβάνουν θειικό μαγνήσιο.(10-12)
Στο ίδιο πειραματικό μοντέλο, έχει μελετηθεί η αιμοδυναμική απάντηση του θειικού μαγνησίου σε περίπτωση αιμορραγίας, όπου φάνηκε να επιδεινώνει την υπόταση που προκαλείται από αυτή. Παρατηρείται μείωση της καρδιακής συχνότητας μετά από έγχυση μαγνησίου, σε αντίθετη με την αύξηση της καρδιακής συχνότητας, που προκαλεί η χορήγηση ριτοτρίνης. Για το λόγο αυτό, σε επίτοκες που χορηγείται μαγνήσιο, χρειάζεται περισσότερο συχνά φαρμακευτική υποστήριξη της αρτηριακής πίεσης, σε σχέση με τις άλλες επίτοκες.(11,12)
Σε επίτοκες που λαμβάνουν θειικό μαγνήσιο και πρέπει να χορηγηθεί γενική αναισθησία, ο Αναισθησιολόγος οφείλει να λάβει υπόψη του ότι το μαγνήσιο προκαλεί μερικό νευρομυϊκό αποκλεισμό. Δρα στη νευρομυϊκή σύναψη, μειώνοντας την αποβολή ακετυλχολίνης και ελαττώνοντας έτσι την ευαισθησία της τελικής κινητικής πλάκας στην ακετυλχολίνη. Για το λόγο αυτό, η δράση αμφοτέρων αποπολωτικών και μη αποπολωτικών παραγόντων επηρεάζεται δυνητικά. Επειδή ο βαθμός της μυϊκής χαλάρωσης σε επίτοκες που λαμβάνουν μαγνήσιο είναι απρόβλεπτος, δεν συνιστάται αλλαγή της δόσης της σουκκινυλχολίνης (αποπολωτικό μυοχαλαρωτικό) για εισαγωγή σε επείγουσα καισαρική τομή. Οι μη αποπολωτικοί παράγοντες πρέπει να χρησιμοποιούνται προσεκτικά στη διατήρηση της μυοχαλάρωσης σ΄ αυτές τις ασθενείς, διότι η αναστροφή του αποκλεισμού στο τέλος της επέμβασης μπορεί να είναι δύσκολη.(13-15)
Επιπρόσθετες δόσεις μυοχαλαρωτικών σπάνια χρειάζονται σε επίτοκες που είναι σε πρόωρο τοκετό και λαμβάνουν μαγνήσιο, διότι η επίδραση αυτού, συνδυασμένη με ένα εισπνεόμενο αναισθητικό, συνήθως προκαλεί επαρκή μυοχαλάρωση. Στην πράξη, αν χορηγηθεί μη αποπολωτικός παράγοντας, πρέπει να ληφθεί ιδιαίτερη φροντίδα στην αναγνώριση της αναπνευστικής δυσχέρειας της μητέρας στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας. Όμοια, αν η αποδιασωλήνωση της τραχείας γίνει χωρίς δυσκολία στο χειρουργείο, υπολειπόμενη μυϊκή αδυναμία είναι δυνατό να εξελιχθεί σε διακοπή της αναπνοής στη μονάδα μεταναισθητικής φροντίδας. Για την αντιμετώπιση αυτής της επείγουσας κατάστασης, το φάρμακο επιλογής είναι το χλωριούχο ασβέστιο, που χορηγείται σε κάθε περίπτωση.(13-15)
Όπως έχει αποδειχθεί, το θειικό μαγνήσιο χορηγούμενο σε μεγάλα ποντίκια, μπορεί, επιδρώντας στο κεντρικό νευρικό σύστημα, να μειώσει την ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση στους πνεύμονες. Όπως σε όλες τις πειραματικές μελέτες, αυτό το αποτέλεσμα μπορεί ή δεν μπορεί να έχει εφαρμογή στους ανθρώπους, κατά την κλινική πρακτική. Για τον παραπάνω λόγο - μείωση κυψελιδικής συγκέντρωσης- η δράση των εισπνεομένων παραγόντων πρέπει πάντοτε να τιτλοποιείται, γνωρίζοντας την πιθανότητα των μειωμένων απαιτήσεων, οι οποίες υπάρχουν λόγω της χορήγησης του μαγνησίου.(15,16)

ΙΝΔΟΜΕΘΑΚΙΝΗ
Η ινδομεθακίνη, αναστολέας της σύνθεσης των προσταγλανδινών, θεωρείται υπεύθυνη για την αναστρέψιμη μείωση της λειτουργίας των αιμοπεταλίων. Αυτό είναι αποτέλεσμα της μειωμένης παραγωγής της θρομβοξάνης Α2, η οποία είναι δυνητικός διεγέρτης της συσσώρευσης των αιμοπεταλίων. Η επίδραση αυτή μπορεί να είναι σημαντική, αν η ασθενής έχει πάρει μία δόση ινδομεθακίνης τις τελευταίες 24 ώρες. Εφόσον ο τοκετός είναι επικείμενος, ο χρόνος πήξης μπορεί να προβλέψει την πιθανότητα αιμορραγίας μετά τον τοκετό. Ακόμη, ο χρόνος πήξης θα προσδιορίσει αν η επιλογή της περιοχικής αναισθησίας είναι η κατάλληλη. Σε επίτοκες που λαμβάνουν ινδομεθακίνη, οι φυσιολογικές τιμές είναι απαραίτητες πριν την εισαγωγή στην περιοχική αναισθησία, εφόσον ο κίνδυνος του επισκληρίδιου αιματώματος είναι αυξημένος. Η θρομβοελαστογραφία είναι εναλλακτική μέθοδος μέτρησης της λειτουργικότητας των αιμοπεταλίων. Ο σχηματισμός όμως της θρομβοελαστογραφίας απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό και ικανότητα ερμηνείας.(1,13,16)
Η συνδυασμένη χρήση ινδομεθακίνης και θειικού μαγνησίου έχει αποδειχθεί σε πειραματικές μελέτες σε πρόβατα, ότι δεν αλλάζει την αιμοδυναμική απάντηση της μητέρας στο μαγνήσιο ή στην αιμορραγία. Η ινδομεθακίνη μόνο παροδικά αυξάνει τη μέση αρτηριακή πίεση της μητέρας και μειώνει την καρδιακή συχνότητα και την καρδιακή παροχή στους ανθρώπους. Συγκρινόμενη με τους β2- συμπαθητικομιμητικούς παράγοντες και το θειικό μαγνήσιο, πολύ λίγες σοβαρές αιμοδυναμικές επιδράσεις προκαλεί στον άνθρωπο, με μεγαλύτερη επιπλοκή τη δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων κατά την αναισθησία.(1,16,17)

ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΣΤΟ ΕΜΒΡΥΟ
Η αναισθητική αντιμετώπιση κατά τη διάρκεια του πρόωρου τοκετού οφείλει να επικεντρώνεται αφενός στην ελαχιστοποίηση των εμβρυϊκών βλαβών, αποφεύγοντας την ασφυξία του εμβρύου, και αφετέρου στην ελαχιστοποίηση της έκθεσης του εμβρύου σε επικίνδυνα φάρμακα. Η προωρότητα προδιαθέτει τα νεογνά σε σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας και σε αυξημένο κίνδυνο ισχαιμικών εγκεφαλικών βλαβών, ενδοκοιλιακής αιμορραγίας και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας. Όλα αυτά έχουν άμεση σχέση με την ασφυξία των νεογνών.(18,19)
Κατά τη διάρκεια των ωδίνων, η οξυγόνωση του εμβρύου πρέπει να εξασφαλίζεται στο μέγιστο δυνατό με επαρκή οξυγόνωση της μητέρας και εφαρμογή τεχνικών, οι οποίες διατηρούν τη ροή αίματος στη μήτρα. Παθήσεις του αναπνευστικού συστήματος της μητέρας πρέπει να θεραπεύονται άμεσα. Χρειάζεται χορήγηση οξυγόνου σε κάθε ασθενή με αναπνευστικά προβλήματα και μη φυσιολογικές τιμές κορεσμού σε οξυγόνο. Επιπλέον, η συμπληρωματική χορήγηση οξυγόνου συνιστάται σε όλες τις επίτοκες λίγο πριν τον τοκετό, για τον εμπλουτισμό του εμβρύου με τα μεγαλύτερα δυνατά αποθέματα οξυγόνου.(18,19)
Αριστερή μετακίνηση της μήτρας οφείλει να διατηρείται σε όλες τις επίτοκες κατά τις τελευταίες 20 εβδομάδες της κύησης, προκειμένου να αποφεύγεται η συμπίεση της αορτής και της κάτω κοίλης φλέβας. Η συμπίεση αυτή θα οδηγήσει σε μείωση της μητρικής καρδιακής παροχής και σε αύξηση της πίεσης του φλεβικού δικτύου, συνθήκες οι οποίες θα προκαλέσουν σοβαρή μείωση της ροής αίματος στη μήτρα.(1,2,20)
Επίσης, πρέπει να αποφεύγεται το stress της επιτόκου από έλλειψη ανακούφισης του πόνου των ωδίνων, διότι αυτό συνδέεται με έκκριση κατεχολαμινών και αγγειοσύσπαση, παράγοντες που ελαττώνουν τη ροή αίματος στη μήτρα. Έντονες προσπάθειες εξώθησης κατά τον τοκετό μπορεί να προκαλέσουν μεγάλη αύξηση των τιμών της εμβρυϊκής οξέωσης και ως αποτέλεσμα έναν εργώδη τοκετό. Όλα αυτά είναι δυνατό να περιορισθούν με χορήγηση αναλγησίας ή αναισθησίας στη μητέρα.(13,20,21)

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΑΛΓΗΣΙΑΣ/ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΣΤΟΝ ΤΟΚΕΤΟ
Συστηματική ενδοφλέβια αναλγησία
Η ενδοφλέβια αναλγησία χρησιμοποιείται κατά τη διάρκεια του πρόωρου τοκετού με προσοχή, διότι τα χορηγούμενα φάρμακα στη μητέρα παρουσιάζουν ενδιαφέρουσες επιδράσεις στο πρόωρο νεογνό. Οι παρακάτω αιτίες αυξάνουν την ευαισθησία του πρόωρου νεογνού στα οπιοειδή, βαρβιτουρικά, φαινοθειαζίνες, ηρεμιστικά, υπνωτικά, αλλά και αναισθητικά φάρμακα:
α) Τα ηπατικά ένζυμα και οι νεφροί είναι ανώριμα, έτσι ο μεταβολισμός και η απέκκριση των φαρμάκων μπορεί να μειωθούν.
β) Μικρότερα επίπεδα πρωτεϊνών στον ορό είναι διαθέσιμα για δέσμευση των φαρμάκων. Επίσης, η αύξηση των επιπέδων αδέσμευτης χολερυθρίνης, έχει ως αποτέλεσμα την ελάττωση των ελεύθερων πρωτεϊνών, οι οποίες δεσμεύονται με φάρμακα.
γ) Ο αιματοεγκεφαλικός φραγμός είναι περισσότερο διαπερατός και το αναπνευστικό κέντρο των πρόωρων είναι πιο ευαίσθητο σε σύγκριση με εκείνο των τελειόμηνων εμβρύων.(1,2,13)
Παραδοσιακά, η συστηματική χορήγηση ηρεμιστικών, αναλγητικών και αναισθητικών φαρμάκων αποφεύγεται στη μαιευτική, διότι αυτά συνδέονται με νεογνική άπνοια και ασφυξία. Επιχειρείται όμως επανεξέταση αυτής της αντίληψης, με ειδική προσοχή στο πρόωρο νεογνό, με συνεχείς βελτιώσεις των τεχνικών ανάνηψης και της άποψης ότι αυτά τα φάρμακα μπορεί να είναι ευεργετικά κατά κάποιο τρόπο. Ιδιαίτερα, ελάφρυνση του stress του τοκετού με χορήγηση στη μητέρα ενδοφλέβιων συστηματικών παραγόντων, θα είναι ευεργετική για το έμβρυο, εφόσον μειωθούν οι προσπάθειες εξώθησης και η έκκριση κατεχολαμινών της μητέρας. Ατυχώς, ενδοφλέβια αναλγητικά -συνήθως οπιοειδή- δίνονται σε ανεπαρκείς δόσεις, οι οποίες δεν αμβλύνουν τα αντανακλαστικά των αεροφόρων της μητέρας, αλλά και δεν ανακουφίζουν αξιόπιστα τον πόνο του τοκετού, ιδιαίτερα κατά τη διάρκεια του δευτέρου σταδίου. (13,16,17)
Παρόλα αυτά, η χρήση των ναρκωτικών μπορεί να αποφέρει επιπρόσθετα πλεονεκτήματα στα πρόωρα έμβρυα. Σε αυτά, περιλαμβάνονται μείωση της κατανάλωσης του εμβρυϊκού οξυγόνου, προσφορά αυξημένων αποθεμάτων οξυγόνου και άμβλυνση των συμβάντων υπέρτασης, τα οποία μπορεί να προκληθούν κατά τη διάρκεια του τοκετού και της αναζωογόνησης (στοματοτραχειακή αναρρόφηση, διασωλήνωση της τραχείας).
Περαιτέρω, κατά τη διάρκεια των πρόωρων ωδίνων και του πρόωρου τοκετού, αποφεύγεται η νεογνική υπέρταση που οδηγεί στην εγκεφαλική αιμορραγία, γεγονός σημαντικά ευεργετικό. Αυτές οι δυνητικά πλεονεκτικές επιδράσεις, εξαρτώνται από το επίπεδο της συγκέντρωσης του φαρμάκου στο έμβρυο. Δεν έχουν καθορισθεί εκείνοι οι ειδικοί παράγοντες και εκείνα τα επίπεδα, που θα ήταν περισσότερο πλεονεκτικά για το πρόωρο έμβρυο. Για το λόγο αυτό, δεν είναι απόλυτα σωστό να συνιστώνται ειδικά φάρμακα ή δόσεις σε αυτό το χρόνο. Εξάλλου, δεν έχει αποφασισθεί ο κατάλληλος χρόνος, κατά τον οποίο θα αποφεύγεται η χορήγηση στη μητέρα των ενδοφλέβιων ηρεμιστικών, αναλγητικών ή αναισθητικών, που πιθανόν να προκαλέσουν βλάβες στο έμβρυο.(13,16,18,19)

Περιοχική Αναισθησία
Με εξαίρεση τις ψυχολογικές μεθόδους αναλγησίας και τη συστηματική χορήγηση φαρμάκων, οι τεχνικές που προκαλούν αναλγησία/αναισθησία στη μητέρα, περιλαμβάνουν τη χρήση των περιοχικών αναισθητικών αποκλεισμών, όπως τον υπαραχνοειδή, τον επισκληρίδιο, τον παρατραχηλικό και τον αιδοιϊκό. Αυτές οι τεχνικές είναι ευεργετικές για το έμβρυο, διότι μειώνουν δραστικά το stress της μητέρας στη διάρκεια των ωδίνων και διευκολύνουν τον πλήρη έλεγχο του κολπικού τοκετού. Εφαρμογή όμως αυτών των τεχνικών απαιτεί εκτίμηση των επιδράσεών τους στη ροή αίματος στη μήτρα και της κάθε άμεσης επίδρασης των τοπικών αναισθητικών στο έμβρυο.(20-23)
Η ροή αίματος στη μήτρα μπορεί να μειωθεί, αν ο υπαραχνοειδής, επισκληρίδιος ή παρατραχηλικός αποκλεισμός εφαρμόστηκε ή διαχειρίστηκε με ακατάλληλο τρόπο. Η υπαραχνοειδής και επισκληρίδια αναισθησία προκαλεί μεγαλύτερο αποκλεισμό του συμπαθητικού συστήματος, όσο υψηλότερο αισθητικό επίπεδο αποκλεισμού εφαρμόζεται στα νευροτόμια. Τα οσφυϊκά συμπαθητικά νεύρα αποκλείονται, όταν χορηγούνται επισκληρίδια επαρκείς δόσεις φαρμάκων κατά τις ωδίνες και τον τοκετό, ενώ κατά την καισαρική τομή αποκλείονται και τα μεσεντέρια συμπαθητικά νεύρα. (12,13,16,20)
Ανεπαρκής ενδοφλέβια προενυδάτωση και έλλειψη παραμονής στην αριστερή πλάγια θέση της επιτόκου, κατά την εφαρμογή του υπαραχνοειδούς ή επισκληρίδιου αποκλεισμού, μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή υπόταση και μείωση της ροής του αίματος στη μήτρα. Για το λόγο αυτό, κατά την εισαγωγή των περιοχικών τεχνικών, απαιτούνται προφυλακτικές, πολλαπλές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης, η οποία πρέπει να παρακολουθείται σε τακτά χρονικά διαστήματα και να διατηρείται σε ικανοποιητικά επίπεδα.(20-23)
Όπως αναφέρθηκε, οι επίτοκες σε πρόωρο τοκετό, συχνά λαμβάνουν θειικό μαγνήσιο ή β2-συμπαθητικομιμητική τοκολυτική θεραπεία, λίγο πριν ή ταυτόχρονα με έναν υψηλό αποκλεισμό περιοχικής αναισθησίας. Έχει μελετηθεί σε έγκυα πρόβατα, η επίδραση του συνδυασμού του θειικού μαγνησίου ή τοκολυτικών παραγόντων και επισκληρίδιας αναισθησίας στη ροή του αίματος της μήτρας, η οποία όμως δεν επηρεάστηκε αρνητικά από οποιοδήποτε συνδυασμό. Για την αντιμετώπιση της πτώσης της μητρικής αρτηριακής πίεσης που προκαλεί το θειικό μαγνήσιο, το αγγειοσυσπαστικό επιλογής για τη διατήρηση της ροής αίματος στη μήτρα είναι η εφεδρίνη.(1,2,5,12,13)
Υπάρχει σημαντικό ενδιαφέρον που αφορά στην οξέωση του εμβρύου, αφενός από τη δυνητική επίδραση των περιοχικών αναισθητικών τεχνικών στη ροή αίματος της μήτρας και αφετέρου από την απευθείας επίδραση των τοπικών αναισθητικών στο έμβρυο, όταν διέλθουν τον πλακούντα.(19)
Διάφορα τοπικά αναισθητικά διέρχονται τον πλακούντα σε διάφορες ποσότητες και αυτό εξαρτάται από τις φυσικές ιδιότητές τους (πίνακας 2). Σε γενικές γραμμές, η μεταφορά βοηθείται από το μικρό μοριακό βάρος, τη μεγάλη διαλυτότητα στα λίπη, το χαμηλό pKa και τον υψηλό βαθμό δέσμευσης με πρωτεΐνες. Όλα τα τοπικά αναισθητικά που ανήκουν στα αμίδια, έχουν ένα σχετικά μικρό μοριακό βάρος και είναι πολύ λιποδιαλυτά. Δύο από αυτά, που συνήθως χρησιμοποιούνται στη μαιευτική αναισθησία, η ξυλοκαΐνη έχει χαμηλότερο pKa (7,85) και χαμηλότερο βαθμό δέσμευσης με τις πρωτεΐνες (60%) από τη μπουπιβακαΐνη, που έχει αντίστοιχα 8,05 και 90%. Γιαυτό η μπουπιβακαΐνη έχει μικρότερο βαθμό συγκέντρωσης της αναλογίας εμβρύου/μητέρας από την ξυλοκαΐνη.(1,2,20,21)
Παρά, όμως, τον υψηλό βαθμό δέσμευσης με πρωτεΐνες, μπορεί πράγματι να διευκολύνεται η πρόσληψη της μπουπιβακαΐνης από τους εμβρυϊκούς ιστούς. Αυτό έχει ως συνέπεια, χαμηλότερα σχετικά επίπεδα ορού στο έμβρυο, παρά το υψηλότερο περιεχόμενο του φαρμάκου στο έμβρυο. Οι πιο σημαντικοί λόγοι αυτών των φαινομένων είναι ότι η μεταφορά δια του πλακούντα ενός τοπικού αναισθητικού, είναι μία δυναμική κατάσταση, αλλά και ότι τα πορίσματα των μελετών βασίζονται σε απλές μετρήσεις που μπορεί να είναι ενδεχόμενα λανθασμένες.(20-23)
Οι ερευνητές έχουν παρατηρήσει ότι στα πρόβατα, η προωρότητα από μόνη της δεν έχει σημαντική επίδραση στη μεταφορά της ξυλοκαΐνης δια του πλακούντα. Η ασφυξία όμως, η οποία είναι πιο συχνή στα πρόωρα παρά στα τελειόμηνα έμβρυα και η οξέωση μπορεί να οδηγήσουν σε υψηλότερα επίπεδα τοπικού αναισθητικού στο έμβρυο. Το έμβρυο που πάσχει από οξέωση, τείνει να συγκεντρώσει τοπικό αναισθητικό, διότι η μη ιονισμένη μορφή εισέρχεται στην εμβρυϊκή κυκλοφορία, ιονίζεται σε σχετικά όξινο περιβάλλον και τότε δεν μπορεί να περάσει στη μητρική πλευρά, επειδή μόνο η μη ιονισμένη μορφή του φαρμάκου μπορεί να διέλθει. Το φαινόμενο αυτό είναι γνωστό ως "παγίδευση ιόντων". Δεδομένης της δυνατότητας συγκέντρωσης των τοπικών αναισθητικών από το οξεωτικό έμβρυο, η ερώτηση που παραμένει ανοικτή είναι, αν το τοπικό αναισθητικό από μόνο του είναι επικίνδυνο. Έχει βρεθεί ότι κατά την ασφυξία των πρόωρων προβάτων, η έκθεσή τους σε ξυλοκαΐνη αμβλύνει την καρδιαγγειακή απάντηση. Αν αυτό, όμως, είναι δείκτης ενός κακού αποτελέσματος κατά τον τοκετό, δεν έχει αποδειχθεί.(1,18,20,21)
Ο βαθμός με τον οποίο η τοπική αναισθησία διέρχεται τον πλακούντα, επηρεάζεται από την οδό χορήγησης του φαρμάκου. Ο υπαραχνοειδής αποκλεισμός απαιτεί μικρή δοσολογία και έτσι η έκθεση του εμβρύου στο τοπικό αναισθητικό είναι μικρότερη, σε σύγκριση με την επισκληρίδια οδό, όπου η χορήγηση στη μητέρα είναι μεγαλύτερη, με αποτέλεσμα υψηλότερη συγκέντρωση φαρμάκου στο έμβρυο. Επίσης, ο αποκλεισμός των αιδοιϊκών νεύρων δεν σχετίζεται με τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών στο έμβρυο, εφόσον η έγχυση αυτών δεν γίνει ενδοφλέβια από λάθος.(18-20)
Προσθήκη ή παράλειψη της αδρεναλίνης στην περιοχική αναισθησία, έχει επίδραση στη μεταφορά δια του πλακούντα του τοπικού αναισθητικού. Η αδρεναλίνη μειώνει τη συστηματική πρόσληψη μερικών τοπικών αναισθητικών, προκαλώντας αγγειοσύσπαση. Η αδρεναλίνη δεν χρησιμοποιείται στην επισκληρίδια αναλγησία για τοκετό, διότι δρα τοκολυτικά κατά τη χορήγησή της. Από την άλλη πλευρά, κατά την καισαρική τομή, μερικοί ερευνητές προσθέτουν αδρεναλίνη στα χορηγούμενα τοπικά αναισθητικά.(18,24)
Συνοπτικά, η επισκληρίδια αναλγησία/αναισθησία συνιστάται στις πρόωρες ωδίνες και τον κολπικό τοκετό, εφόσον η χρήση της έχει ως αποτέλεσμα τη μείωση του μητρικού πόνου και της έκκρισης κατεχολαμινών λόγω του stress. Πρέπει να δίνεται έμφαση στη διατήρηση της ροής αίματος στη μήτρα, αποφεύγοντας την υπόταση και τη συμπίεση των μεγάλων αγγείων από την εγκύμονα μήτρα. Όταν χορηγούνται κλασσικά φάρμακα και δόσεις, ο κίνδυνος για τοξικότητα των τοπικών αναισθητικών στο έμβρυο είναι ασήμαντος. Η επισκληρίδια αναισθησία διευκολύνει τον ελεγχόμενο ατραυματικό κολπικό τοκετό, ο οποίος είναι το ζητούμενο για ένα πρόωρο έμβρυο.

ΚΑΙΣΑΡΙΚΗ ΤΟΜΗ
Η καισαρική τομή συχνά διεκπεραιώνεται με επισκληρίδια ή υπαραχνοειδή αναισθησία. Είναι σημαντικό να τονισθεί ότι, οι περιοχικές αναισθητικές τεχνικές προτιμούνται έναντι της γενικής αναισθησίας για καισαρική τομή, διότι η τελευταία συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο της μητέρας, αλλά όχι του εμβρύου. Καμία μελέτη δεν έχει αποδείξει σημαντική διαφορά στην επιβίωση των εμβρύων, η οποία να συνδέεται με την περιοχική έναντι της γενικής αναισθησίας κατά την καισαρική τομή.(18,19,25)
Όταν εφαρμόζεται περιοχική αναισθησία, οι επιπλοκές συμπαθητικού αποκλεισμού πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη. Ιδιαίτερη φροντίδα απαιτείται στην υπαραχνοειδή αναισθησία, διότι ο αποκλεισμός επέρχεται πάρα πολύ γρήγορα. Ενδοφλέβια προενυδάτωση (20ml/kg ΒΣ), αριστερή μετατόπιση της μήτρας, ανύψωση των άκρων, είναι παράμετροι που προάγουν τη φλεβική επιστροφή και κατάλληλη χρήση αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων θα έχει ως αποτέλεσμα τη διατήρηση του "καλώς έχειν" του εμβρύου.(16,23,25)
Κατά τη διάρκεια της γενικής αναισθησίας, ο μηχανικός αερισμός και οι θετικές πιέσεις μπορεί να είναι επιβλαβείς για το έμβρυο, διότι μειώνουν την καρδιακή παροχή και τη ροή αίματος στη μήτρα. Η καταστολή του εμβρύου από μεταφορά δια του πλακούντα των χορηγουμένων στη μητέρα αναισθητικών παραγόντων είναι απίθανη. Διότι, αν έχει χρησιμοποιηθεί η γενική αναισθησία για δυσπραγία του εμβρύου, στην περίπτωση αυτή υπάρχει μειωμένη ροή αίματος στον πλακούντα και γιαυτό δυνητικά μειωμένη μεταφορά των φαρμάκων. Ακόμη, οι αναφερόμενες επιδράσεις των ενδοφλέβιων παραγόντων στο έμβρυο μπορεί να αξίζουν επανεκτίμησης, ειδικά στο πρόωρο νεογνό, όπου θα εφαρμοσθεί αναζωογόνηση. Δόσεις εισαγωγής στην αναισθησία με 4mg/kg ή λιγότερο, θειοπεντάλης και 1mg/kg κεταμίνης, συνιστώνται προκειμένου να ελαττωθεί το επίπεδο φαρμάκων στο νεογνό κατά τη γέννηση.(2,16,19,25)
Ο βαθμός μεταφοράς των εισπνεομένων παραγόντων στην εμβρυϊκή κυκλοφορία εξαρτάται από το διάστημα του χρόνου μεταξύ εισαγωγής στην αναισθησία και τοκετού του εμβρύου. Αν αυτό το διάστημα είναι πολύ σύντομο, όπως στις περιπτώσεις δυσπραγίας του εμβρύου, η μεταφορά είναι πιθανόν μικρή. Η χαμηλή λιποδιαλυτότητα και ο υψηλός βαθμός ιονισμού, κάνουν τα μυοχαλαρωτικά να μη διέρχονται τον πλακούντα σε σημαντική ποσότητα, όταν χρησιμοποιούνται σε κατάλληλες κλινικές δόσεις.
Το θειικό μαγνήσιο διέρχεται τον πλακούντα, αν όμως κατά το χρόνο του τοκετού χορηγούνται υψηλά επίπεδα, μπορεί να είναι αιτία ελάττωσης του νεογνικού τόνου κατά το χρόνο της γέννησης.(16,18,15)
Όσον αφορά στην τερατογένεση, αυτή δεν χρειάζεται να λαμβάνεται υπόψη κατά την αναλγησία/αναισθησία των πρόωρων ωδίνων και του πρόωρου τοκετού, μετά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης.(1,2)

Summary
Sdrani V, Tampakoudis P, Pantazis K, Mpontis I.
Preterm delivery and anesthesia

Hellen Obstet Gynecol 15(4):382-388, 2003

The optimal anesthetic management for the parturients with preterm labor requires consideration of two factors: a) the interaction between tocolytic agents and anesthetic management and b) the effects of maternal anesthetic agents on the preterm fetus. First, the major effects of tocolytic drugs, as β2-sympathomimetic agents, magnesium sulfate and indomethacin, to parturients in preterm labor and their interaction with anesthetic drugs were analyzed. Second, the effect of anesthetic methods and drugs to preterm fetus, during intravenous and regional analgesia/anesthesia for preterm labor and cesarean section, were examined. Final, the factors influencing the extent of transfer of local-anesthesia through the placenta, were relayed.

Key words: Proterm fetus, tocolytic drugs, anesthetic agents, obstetric analgesia/anesthesia.

Πρόωρος τοκετός και αναισθησία
Αναλύονται: H επίδραση των αναισθητικών μεθόδων στο πρόωρο έμβρυο και η δυνητική αλληλεπίδραση των τοκολυτικών παραγόντων με τα αναισθητικά φάρμακα.

Preterm delivery and anesthesia
The effect of anesthetic management to preterm fetus and the potential interaction between tocolytic agents and anesthetic drugs and methods, are analyzed.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Zucherman RL(ed). Anesthesia for Preterm Labor and Delivery. In: Witter FR, Keith LG.(eds): Textbook of Prematurity. Boston, Little, Brown and Company 2000; pp:239-252.
2. Bonica JJ(ed). Obstetric Analgesia & Anesthesia. Amsterdam: World Federation of Societies of Anesthesiologists 1989; pp:13-22.
3. Thompson SW, Moscicki JC, Difazio CA. The anesthetic contribution of magnesium sulfate and ritodrine hydrochloride in rats. Anesth Analg 1988; 67:31-35.
4. Butter JF, Walker FO, Lysak SZ. Pregnancy increases median nerve susceptibility to lidocaine. Anesthesiology 1990; 72:962-967.
5. Chestnut DH et al. Does ritodrine worsen maternal hypotension during epidural anesthesia in gravid ewes? Anesthesiology 1990; 72:315-321.
6. Chestnut DH et al. Does the intravenous infusion of ritodrine or magnesium sulfate alter the hemodynamic response to hemorrhage in gravid ewes? Am J Obstet Gynecol 1988; 139:1.467-1.472.
7. Bloss JD. Pulmonary edema as a delayed complication of ritodrine therapy: a case report. J Reprd Med 1987; 32:469-470.
8. Hendricks SK, Keroes J, Katz M. Electrocardiographic changes associated with ritodrine- induced maternal tachycardia and hypokalemia. Am J Obstet Gynecol 1986; 154:921-924.
9. Peters KR. Potassium supplementation in ritodrine-induced hypokalemia. Am J Obstet Gynecol 1984; 149:293-297.
10. Kats RL, Epstein RA. The interaction of anesthetic agents and adrenergic drugs to produce cardiac arrhythmias. Anesthesiology 1968; 29:763-769.
11. Elliott JP. Magnesium sulfate as a tocolytic agent. Am J Obstet Gynecol 1983; 147:277-280.
12. Vincent RD. Magnesium sulfate decreases maternal blood pressure but not uterine blood flow during epidural anesthesia in gravid ewes. Anesthesiology 1991; 74:77-81.
13. Dailey PA. Anesthesia for Preterm Labor. In Shnider SM, Levinson G (eds) Anesthesia for Obstetrics, 3rd ed Baltimore: Williams & Wilkins 1993; pp:253-276.
14. Skaredoff MN, Roak ER, Datta S. Hypermagnesaemia and anaesthesia management. Can Anaesth Soc J 1999; 59:35-40.
15. Chestnut DH. Does indomethacin alter the hemodynamic response to magnesium sulfate infusion and hemorrhage in gravid ewes? Ostet Gynecol 1990; 76:1.076-1.080.
16. Gutsche BB, Samuels P. Anesthetic considerations in premature birth. Int Anesthesiol Clin 2000; 48:33-37.
17. Volpe JJ. Intravetricular hemorrhage in the premature infant-current concepts. Part I Ann Neurol 1999; 37:3-13.
18. Thomas J. Plasma protein Binding and placental transfer of bupivacaine. Clin Pharmacol Ther 1996; 37:426-431.
19. Morishima HO. Effect of lidocaine on asphyxial responses in the maternal and fetal lamb. Anesthe-siology 1996; 73:A372.
20. Polley LS, Columb MO, Naughton NN. Relative analgesic potencies of ropivacaine and bupivacaine for eridural analgesia in labor; implications for therapeutic indexes. Anesthesiology 1999; 90:944-950.
21. Parpaglioni R, Capogna G, Celleno D. A comparison between low- dose ropivacaine and bupivacaine at equianalgesic concentrations for epidural analgesia during the first stage of labor. Inter J of Obstetric Anesthesia 2000; 9: 83-86.
22. Dresner M, Freeman J, Calow C, Quinn A and Bamber J. Ropivacaine 0,1% with fentanyl: a double blind comparison for analgesia during labour. Br J of Anaesthesia 2000; 85(6):826-829.
23. Ruban P, Sia ATH, Chong JL. The Effect of Adding Fentanyl to Ropivacaine o,125% 0n Patien-controlled Epidural Analgesia During Labour. Anaesth Intensive Care 2000; 28:517-521.
24. Laishley RS, Morgan BM, Reynolds F. Effect of adrenaline on extradural anaesthesia and plasma bupivacaine concentration during Caesarean section. Br J Anaesth 1988; 60:180-186.
25. Datta S, Camann W, Bade A, van der Burgh I. Clinical effects and maternal and fetal plasma concentrations of epidural ropivacaine versus bupivacaine for Caesarean section. Anesthesiology 1995, 82:1.346-1.352.

HOMEPAGE