<<< Προηγούμενη σελίδα

Πολύδυμη κύηση και προωρότητα

Γ. Γκριμπίζης
Θ. Μίκος

 

Α' Μαιευτική - Γυναικολογική κλινική ΑΠΘ, Ιπποκράτειο Νοσοκομείο
Θεσσαλονίκης
Διεύθυνση αλληλογραφίας:
Γρηγόριος Γκριμπίζης
Τσιμισκή 51
54623 Θεσσαλονίκη
τηλ.: +30 2310 244286
fax: +30 2310 244654
grimbi@med.auth.gr
Kατατέθηκε: 15/9/03
Εγκρίθηκε: 15/10/03

 

Περίληψη
Η συχνότητα των πολύδυμων κυήσεων έχει αυξηθεί δραματικά κατά την τελευταία εικοσαετία. Υπολογίζεται σήμερα ότι η επίπτωση των πολύδυμων κυήσεων είναι περίπου 30/1.000 γεννήσεις ζώντων νεογνών. Οι πολύδυμες κυήσεις είναι κυήσεις υψηλού κινδύνου και σχετίζονται με αυξημένη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα, κυρίως λόγω της προωρότητας. Αναφέρεται ότι περίπου 50% των διδύμων και περισσότερο από 90% των τριδύμων γεννιούνται πρόωρα. Ενδιαφέρον παρουσιάζει το γεγονός ότι στις πολύδυμες κυήσεις που επιλεκτικά τερματίζονται πρόωρα, η περιγεννητική θνησιμότητα εμφανίζεται ελαττωμένη. Το κυριότερο αίτιο της αύξησης των πολύδυμων κυήσεων είναι η ευρεία εφαρμογή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Η μεταφορά δύο εμβρύων στους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης ελαττώνει την πιθανότητα πολύδυμης κύησης, χωρίς να μειώνονται τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης. Έσχατο μέσον αποφυγής της πολυδυμίας κατά την εφαρμογή των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, είναι η εκλεκτική μείωση των εμβρύων. Είναι σημαντικό, η επιτυχία των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής να καταγράφεται ως το ποσοστό των ζωντανών νεογνών από μονήρεις κυήσεις, ενώ οι πολύδυμες κυήσεις θα πρέπει να καταγράφονται ξεχωριστά, ως επιπλοκές.

Όροι ευρετηρίου: Πολύδυμος κύηση, προωρότητα, ιατρογενής προωρότητα, μέθοδοι υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, εκλεκτική μείωση εμβρύων.

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Μέχρι το τέλος της δεκαετίας του '70, οι πολύδυμες κυήσεις αποτελούσαν το 1,8% των γεννήσεων και αντιστοιχούσαν στο 11% των νεογνικών θανάτων. Όμως αρχικά, στη δεκαετία του '80 και κυρίως στη δεκαετία του '90, παρατηρήθηκε μία δραματική αύξηση των πολύδυμων κυήσεων: το 1999, στις ΗΠΑ, οι πολύδυμες κυήσεις αποτελούσαν το 3% των γεννήσεων και αντιστοιχούσαν στο 14% των νεογνικών θανάτων.(1)
Η διαρκής αύξηση των πολύδυμων κυήσεων, από το 1980 έως σήμερα, είναι ένα γενικότερο φαινόμενο που παρατηρείται στο σύνολο σχεδόν των αναπτυγμένων χωρών, όπως στις Σκανδιναβικές χώρες, την Αυστρία, τη Γερμανία, την Ολλανδία, την Ελβετία, το Ηνωμένο Βασίλειο, τις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής, τον Καναδά, την Αυστραλία, την Ιαπωνία, τη Σιγκαπούρη και το Χογκ Κογκ. Σύμφωνα με ιαπωνικά επιδημιολογικά δεδομένα, το ποσοστό νεογνών από πολύδυμες κυήσεις σε σχέση με το συνολικό ποσοστό νεογέννητων στη χώρα αυτή, έχει αυξηθεί από 1,2% το 1980, στο 1,8% το 1998.(2)
Στη χώρα μας, παρά το γεγονός ότι δεν υπάρχουν επίσημα επιδημιολογικά δεδομένα που να αποδεικνύουν την αύξηση των πολύδυμων κυήσεων, θεωρείται βέβαιο και επιβεβαιώνεται από διάφορες μελέτες ότι, το ποσοστό των πολύδυμων κυήσεων αυξάνεται, όπως και στις προαναφερθείσες χώρες. Γεγονός είναι πάντως ότι, έως πρόσφατα παρατηρείτο υποτίμηση των αρνητικών συνεπειών των πολύδυμων κυήσεων, λόγω πιθανώς της "ευφορίας" που προκαλείτο από την επίτευξή τους κατά την εφαρμογή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.(3)

ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ
Στον άνθρωπο, οι πολύδυμες κυήσεις συμβαίνουν συνήθως μετά από γονιμοποίηση δύο ωαρίων (διζυγωτικές δίδυμες: 1,2% των κυήσεων), παρά από διαίρεση ενός γονιμοποιημένου ωαρίου σε δύο πανομοιότυπα έμβρυα (μονοζυγωτικές δίδυμες: 0,4% των κυήσεων). Το ποσοστό των μονοζυγωτικών διδύμων είναι σταθερό, ενώ το ποσοστό των διζυγωτικών διδύμων εξαρτάται από τη φυλή, τους διάφορους γενετικούς παράγοντες, την εποχή, την ηλικία της μητέρας, τις ενδογενείς γοναδοτροπίνες, τη λήψη φαρμάκων για υπογονιμότητα και από το φύλο του εμβρύου.(3) Η αυτόματη διαίρεση του εμβρύου μεταξύ της πρώτης και τέταρτης ημέρας μετά τη γονιμοποίηση, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία διαμνιοτικών, διχοριακών, μονοζυγωτικών διδύμων με δύο πλακούντες (30% των μονοζυγωτικών διδύμων). Η αυτόματη διαίρεση του εμβρύου μεταξύ της πέμπτης και όγδοης ημέρας, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία διαμνιοτικών, μονοχοριακών, μονοζυγωτικών διδύμων με έναν πλακούντα (68% των μονοζυγωτικών διδύμων). Η διαίρεση του εμβρύου μεταξύ της όγδοης και δεκάτης τρίτης ημέρας, έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία μονοαμνιοτικών, μονοχοριακών, μονοζυγωτικών διδύμων με έναν πλακούντα (<2% των μονοζυγωτικών διδύμων), ενώ διαίρεση του εμβρύου μετά τη 14η ημέρα έχει ως αποτέλεσμα τη δημιουργία σιαμαίων διδύμων (συχνότητα 1 ανά 60.000 γεννήσεις).(4) Η περιγεννητική θνησιμότητα των διχοριακών, διαμνιοτικών διδύμων είναι 4,8%, των μονοχοριακών, διαμνιοτικών διδύμων 9,6% και των μονοχοριακών, μονοαμνιοτικών διδύμων 29%.(5)
Η ταυτόχρονη γονιμοποίηση δύο ωαρίων έχει ως αποτέλεσμα διζυγωτικά δίδυμα. Η επίπτωση της ανάπτυξης περισσοτέρων του ενός ωοθυλακίου (παρουσία >1 ωοθυλακίου, >11mm διαμέτρου) στις γυναίκες με μονήρεις κυήσεις και στις γυναίκες με μονοχοριακά δίδυμα, είναι ~10%, ενώ στις γυναίκες με διζυγωτικά δίδυμα είναι 31%.(6) Οι γυναίκες με διζυγωτικά δίδυμα έχουν στατιστικά σημαντικά αυξημένα επίπεδα FSH ορού κατά την πρώιμη ωοθυλακική φάση, καθώς και αυξημένο ρυθμό έκλυσης της FSH κατά ώσεις.(7)

ΝΕΟΤΕΡΑ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ
ΑΙΤΙΑ ΑΥΞΗΣΗΣ ΤΩΝ ΠΟΛΥΔΥΜΩΝ ΚΥΗΣΕΩΝ
Κατά την τελευταία εικοσαετία έχει ανατραπεί ο κλασικός νόμος του Hellin για τις πολύδυμες κυήσεις, σύμφωνα με τον οποίο, η συχνότητα των δίδυμων κυήσεων ήταν 1/89, των τρίδυμων 1/89,(2) των τετράδυμων 1/893 κ.ο.κ. Οι πολύδυμες κυήσεις έχουν αυξηθεί δραματικά στις περισσότερες ανεπτυγμένες χώρες (πίνακας 1). Η επίπτωση των πολύδυμων κυήσεων στο δυτικό κόσμο σήμερα, κυμαίνεται από 25,4-30,7/1.000 γεννήσεις. Κατά την τελευταία 20ετία παρατηρείται μία αύξηση της επίπτωσης των πολύδυμων κυήσεων, της τάξης του 50%. Πράγματι, στις ΗΠΑ, η επίπτωση του συνόλου των πολύδυμων κυήσεων αυξήθηκε από 19,3/1.000 γεννήσεις το 1980, σε 30,7/1.000 γεννήσεις το 1999.(1) Στον Καναδά, η επίπτωση του συνόλου των πολύδυμων κυήσεων αυξήθηκε από 18,2/1.000 γεννήσεις το 1974, σε 25,4/1.000 γεννήσεις το 1997. Παρατηρείται μία αυξητική τάση τόσο στις δίδυμες κυήσεις (αύξηση κατά 53% στις ΗΠΑ, από το 1980 έως το 1999 και στον Καναδά κατά 30%, από το 1974 έως το 1995), όσο και στις τρίδυμες και άνω κυήσεις (αύξηση κατά ~423% στις ΗΠΑ, από το 1980 έως το 1999 και στον Καναδά κατά 340%, από το 1974 έως το 1997).(8)
Ταυτόχρονα με την αύξηση της συχνότητας των πολύδυμων κυήσεων, παρατηρείται αύξηση των ποσοστών προωρότητας και μείωση της μέσης ηλικίας κύησης στις πολύδυμες κυήσεις. Από διεθνή επιδημιολογικά δεδομένα, φαίνεται ότι τα ποσοστά προωρότητας στις πολύδυμες κυήσεις αυξήθηκαν από 33% το 1974, στο 53% το 1997. Στις ΗΠΑ, το 1981, μόλις το 41% των διδύμων γεννιόταν πρόωρα, ενώ το 1997, το ποσοστό αυτό αυξήθηκε στο 55%. Αντίστοιχα για τον Καναδά, το 1988, το ποσοστό των διδύμων που γεννιόταν πρόωρα ήταν 42,3%, ενώ το 1997 αυξήθηκε στο 48,2%. Παρόμοια και στα τρίδυμα, όπως φαίνεται σε στοιχεία που προέρχονται από τον Καναδά, παρατηρείται μία αύξηση στα ποσοστά προωρότητας από 90,4% το 1985, σε 96% το 1996.(9) Σε άλλη, σχετικά πρόσφατη μελέτη από τον Καναδά, σημειώνεται η ελάττωση της μέσης διάρκειας της κύησης τόσο των δίδυμων κυήσεων (από 36,5 εβδ. το 1983, σε 35,8 εβδ. το 1994), όσο και των τρίδυμων κυήσεων (από 32,9 εβδ. το 1983, σε 32,2 εβδ. το 1994).(8)
Παρά την αύξηση της συχνότητας των πολύδυμων κυήσεων, παρατηρείται μία σταθερότητα στα ποσοστά των ενδομήτριων θανάτων. Στη Μεγάλη Βρεττανία, η επίπτωση των θνησιγενών εμβρύων στο σύνολο των πολύδυμων κυήσεων αυξήθηκε ελαφρά από 16,7/1.000 γεννήσεις το 1993, στις 21/1,000 γεννήσεις το 1999.10 Επιδημιολογικά δεδομένα από τον Καναδά δείχνουν πως η επίπτωση των θνησιγενών εμβρύων στις τρίδυμες και άνω κυήσεις, από 30,3/1.000 γεννήσεις κατά την πενταετία 1985-1990, ανήλθε ελαφρά στις 33,8/1.000 γεννήσεις κατά την πενταετία 1991-1996.(8)
Από την άλλη, τα ποσοστά νεογνικής θνησιμότητας για τα νεογνά πολύδυμων κυήσεων παρουσιάζουν σταθερότητα κατά τα τελευταία χρόνια. Στη Μεγάλη Βρετανία, τα ποσοστά νεογνικής θνησιμότητας για νεογνά πολύδυμων κυήσεων παρέμειναν σχεδόν σταθερά από τις αρχές του '90 (27,3/1.000 νεογνά το 1993, σε σύγκριση με 25,5/1,000 νεογνά το 1999).(10) Στις ΗΠΑ, η νεογνική θνησιμότητα γενικά για τις πολύδυμες κυήσεις ήταν 32,9/1.000, ενώ οι επιμέρους δείκτες για τις δίδυμες και τρίδυμες κυήσεις ήταν 30,5/1.000 και 69,8/1.000 νεογνά αντίστοιχα.(11) Η νεογνική θνησιμότητα για νεογνά <1500g είναι 2,4, 5,9 και 6,1 ανά 1.000 γεννήσεις, για τις μονήρεις, τις δίδυμες και τις τρίδυμες κυήσεις αντίστοιχα. Ο σχετικός κίνδυνος νεογνικής θνησιμότητας είναι πενταπλάσιος για τα δίδυμα και δωδεκαπλάσιος για τα τρίδυμα, σε σχέση με τα νεογνά μονήρων κυήσεων. Η νεογνική θνησιμότητα είναι υψηλότερη για τα άρρενα σε σχέση με τα θήλεα νεογνά, σε ό,τι αφορά τις μονήρεις και τις δίδυμες κυήσεις, αλλά όχι σε ό,τι αφορά τις τρίδυμες και άνω κυήσεις. Ο υψηλότερος σχετικός κίνδυνος είναι άμεση συνέπεια της προωρότητας και του χαμηλού βάρους γέννησης μεταξύ των πολύδυμων κυήσεων.(2)
Σε ό,τι αφορά τα αίτια της αύξησης των πολύδυμων κυήσεων κατά την τελευταία εικοσαετία, οι κυριότεροι λόγοι είναι:
- Η εφαρμογή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής. Οι μέθοδοι αυτές έχουν ως βασική προϋπόθεση τη διέγερση των ωοθηκών, είτε για ενδομητρική σπερματέγχυση, είτε για εξωσωματική γονιμοποίηση και είναι η κύρια αιτία των πολύδυμων κυήσεων σήμερα. Από τη στιγμή, όμως, που ο σκοπός της θεραπείας υπογονιμότητας είναι η απόκτηση ενός υγιούς παιδιού και η πιθανότητα πολύδυμης κύησης θέτει το σκοπό αυτό σε κίνδυνο, οι πολύδυμες κυήσεις θα πρέπει να θεωρούνται ως μια σοβαρή επιπλοκή των μεθόδων υποβοηθούμενης αναπαραγωγής.
- Η αύξηση της ηλικίας της μητέρας. Αναφέρεται ότι γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας έχουν περισσότερες πιθανότητες για πολύδυμη εγκυμοσύνη.(1)

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΠΟΛΥΔΥΜΩΝ ΚΥΗΣΕΩΝ
Οι πολύδυμες κυήσεις συνοδεύονται από μεγάλη πιθανότητα επιπλοκών, όπως ο πρόωρος τοκετός, η γέννηση χαμηλού βάρους νεογνού, η προεκλαμψία, η αναιμία, η αιμορραγία μετά τον τοκετό, η υπολειπόμενη ανάπτυξη εμβρύου, η νεογνική νοσηρότητα, η βρεφική θνησιμότητα, η εγκεφαλική παράλυση, οι μαθησιακές δυσκολίες και τα προβλήματα στην ομιλία και τη συμπεριφορά του παιδιού.(12)

ΠΟΛΥΔΗΜΗ ΚΥΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ
Οι πολύδυμες κυήσεις είναι κυήσεις υψηλού κινδύνου. Όπως αναφέρθηκε, η μέση διάρκεια κύησης για τις δίδυμες είναι περίπου 36 εβδομάδες και για τις τρίδυμες περίπου 33 εβδομάδες. Τα νεογνά των πολύδυμων κυήσεων έχουν χαμηλό βάρος γέννησης, με μέσο όρο 2.500g για τα δίδυμα και 1.800g για τα τρίδυμα. Το 10% των δίδυμων, το 25% των τρίδυμων και περισσότερο του 50% των τετράδυμων έχουν βάρος γέννησης μικρότερο των 1.500g. Το χαμηλό βάρος γέννησης έχει ως συνέπεια την υψηλή περιγεννητική θνησιμότητα, ειδικά στις μονοχοριακές κυήσεις. Η περιγεννητική θνησιμότητα είναι 4,5 φορές μεγαλύτερη των μονήρων στα δίδυμα και 9 φορές μεγαλύτερη στα τρίδυμα.(3)
Ακόμη, στις πολύδυμες κυήσεις παρατηρείται αυξημένη βρεφική θνησιμότητα, καθώς και σχεδόν διπλάσια πιθανότητα σοβαρής νεογνικής αναπηρίας σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις. Η αυξημένη πιθανότητα επιπλοκών στα νεογνά των πολύδυμων κυήσεων οφείλεται κατά κύριο λόγο στο υψηλό ποσοστό νεογνών με χαμηλό βάρος γέννησης, ως αποτέλεσμα της προωρότητας ή της καθυστέρησης της ενδομήτριας ανάπτυξης.(13)
Η προωρότητα ευθύνεται άμεσα για την υψηλή νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα των πολύδυμων κυήσεων, λόγω της μεγάλης πιθανότητας για σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας, ενδοκοιλιακής αιμορραγίας και νεκρωτικής εντεροκολίτιδας. Ακόμα, παρατηρούνται αυξημένα ποσοστά υπολειπόμενης ανάπτυξης του ενός ή και των δύο εμβρύων, συγγενών ανωμαλιών και επιπλοκών που σχετίζονται με το σύνδρομο υποκλοπής των διδύμων.(14)
Εκτός από την περιγεννητική νοσηρότητα και θνησιμότητα, οι πολύδυμες κυήσεις συνοδεύονται από σημαντικές οικονομικές, προσωπικές και κοινωνικές επιπτώσεις στην οικογένεια και τα ίδια τα βρέφη. Η οικονομική επιβάρυνση που ακολουθεί τη φροντίδα των παιδιών που είχαν μικρό βάρος κατά τη γέννησή τους, ένας σημαντικός αριθμός των οποίων είναι δίδυμα, συνεχίζεται πολύ μετά το εξιτήριο του νεογνού από τη μονάδα εντατικής παρακολούθησης. Οι οικονομικές απαιτήσεις που δημιουργούνται από την προωρότητα είναι συνέπεια της νοσηλείας στη μονάδα εντατικής παρακολούθησης νεογνών, των υψηλών απαιτήσεων σε φάρμακα, οξυγόνο, εξειδικευμένο προσωπικό, καθώς και της διενέργειας μεγάλου αριθμού απεικονιστικών και άλλου είδους διαγνωστικών εξετάσεων. Το κόστος γίνεται ακόμη μεγαλύτερο λόγω των χρόνιων οφθαλμολογικών προβλημάτων και των αναπτυξιακών δυσκολιών που επιπλέκουν συχνά την προωρότητα. Υπολογίζεται ότι 50% της αύξησης του κόστους, που σχετίζεται με τη φροντίδα παιδιών με μαθησιακές δυσκολίες, αφορά στην ειδική εκπαίδευση. Η οικονομική επιβάρυνση της οικογένειας είναι περίπου 4πλάσια, 11πλάσια και 18πλάσια, σε σχέση με τις μονήρεις κυήσεις στις δίδυμες, τις τρίδυμες και τις τετράδυμες και άνω κυήσεις αντίστοιχα. Βεβαίως, τα χρήματα που απαιτούνται για την επάνδρωση και τη λειτουργία των μονάδων εντατικής θεραπείας νεογνών επιβαρύνουν την κοινωνία γενικότερα. Επιπλέον, οι πολύδυμες κυήσεις που επιπλέκονται με πρόωρο τοκετό επιβαρύνουν οικονομικά και ψυχολογικά την οικογένεια, επειδή απαιτείται η μεταφορά της εγκύου ή και των νεογνών σε μεγάλα αστικά κέντρα, που διαθέτουν ειδικές μονάδες εντατικής παρακολούθησης. Ακόμη, η επίπτωση της κατάθλιψης είναι αυξημένη στις μητέρες των διδύμων, γεγονός που απαιτεί ιδιαίτερη προσοχή από τον ιατρό. Η αντιμετώπιση της πολύδυμης κύησης στο νοσοκομείο, φαίνεται ότι συνοδεύεται από υψηλότερο κόστος, σε σχέση με το κόστος ενός κύκλου εξωσωματικής γονιμοποίησης.(3)
Τέλος, τα παιδιά που γεννιούνται από πολύδυμες κυήσεις συνοδεύονται από τις μακροχρόνιες συνέπειες των περιγεννητικών επιπλοκών. Η εγκεφαλική παράλυση είναι η συχνότερη ανικανότητα που απαντάται στις πολύδυμες κυήσεις. Τα ποσοστά της εγκεφαλικής παράλυσης αυξάνουν πέντε φορές μεταξύ των διδύμων και δέκα φορές μεταξύ των τριδύμων κυήσεων, σε σχέση με τα υπόλοιπα νεογνά.(15)

ΠΡΟΩΡΗ ΑΠΟΠΕΡΑΤΩΣΗ ΤΗΣ ΚΥΗΣΗΣ ΓΙΑ
ΙΑΤΡΙΚΟΥΣ ΛΟΓΟΥΣ Η' "ΙΑΤΡΟΓΕΝΗΣ ΠΡΟΩΡΟΣ ΤΟΚΕΤΟΣ"

Ένα εξαιρετικά ενδιαφέρον ζήτημα είναι η αυξανόμενη τάση αποπεράτωσης της πολύδυμης κύησης πρόωρα. Πράγματι, η αύξηση της πρόκλησης τοκετού σε πρόωρες πολύδυμες κυήσεις και η διενέργεια καισαρικής τομής πρόωρα, έχουν συμβάλλει σημαντικά στην αύξηση της προωρότητας τόσο στις μονήρεις, όσο και στις πολύδυμες κυήσεις. Το αξιοσημείωτο, όμως, είναι πως η επιλεκτική αυτή αύξηση της προωρότητας έχει συνοδευτεί από μείωση της εμβρυικής θνησιμότητας. Η εξήγηση για αυτό βρίσκεται στο γεγονός ότι, με την πάροδο της πολύδυμης κύησης, μετά από ένα χρονικό σημείο, αυξάνονται οι ενδομήτριοι θάνατοι. Στις τρίδυμες κυήσεις, συγκεκριμένα, αναφέρεται ότι μετά την 34η εβδομάδα, η εμβρυική θνησιμότητα αυξάνεται και απαιτείται στενή μαιευτική παρακολούθηση. Από την άλλη, η προληπτική χορήγηση κορτικοστεροειδών ως ρουτίνα, πλέον, σε όλα τα κέντρα για την ενίσχυση της πνευμονικής ωριμότητας του εμβρύου και η χρήση του επιφανειοδραστικού παράγοντα, αμέσως μετά τη γέννηση στα πρόωρα νεογνά, έχουν ως αποτέλεσμα τη δραστική μείωση των θανάτων από το σύνδρομο αναπνευστικής δυσχέρειας στα νεογνά των πολύδυμων κυήσεων.(8)
Επιπρόσθετα, υπάρχουν στοιχεία που δείχνουν πως η εκτίμηση του εμβρυικού βάρους της πολύδυμης κύησης, με τις καμπύλες ανάπτυξης που έχουν δημιουργηθεί για μονήρεις κυήσεις, είναι λανθασμένη.(16) Σύγχρονα δεδομένα από πληθυσμιακές μελέτες δείχνουν πως η βέλτιστη επιβίωση των νεογνών από πολύδυμες κυήσεις παρατηρείται σε μικρότερη ηλικία κύησης και σε χαμηλότερο βάρος σώματος, από ό,τι στα νεογνά μονήρων κυήσεων.(17) Οι καμπύλες ανάπτυξης των εμβρύων που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή μαιευτική πράξη και στη χώρα μας, είναι το αποτέλεσμα ανάλυσης δεδομένων που προέρχονται από νοσοκομειακές βάσεις δεδομένων, σε μη ευρωπαϊκούς πληθυσμούς.(13) Όμως, οι έρευνες δείχνουν πως η κατανομή του εμβρυικού βάρους σε σχέση με την ηλικία κύησης, μεταβάλλεται σημαντικά, ανάλογα με τον πληθυσμό και τη χρονική περίοδο. Υπάρχει διαφορά έως και 11% στο μέσο βάρος γέννησης νεογνών διαφορετικών πληθυσμών, σε συγκεκριμένη ηλικία κύησης, ενώ οι διαφορές είναι ακόμη μεγαλύτερες, ξεπερνώντας το 45% για την τρίτη εκατοστιαία καμπύλη ανάπτυξης των πληθυσμών των νεογνών αυτών.(18)
Βρισκόμαστε, λοιπόν, μπροστά στο παράδοξο, η υπολειπόμενη ενδομήτρια ανάπτυξη των εμβρύων δίδυμων κυήσεων να διαγιγνώσκεται παραδοσιακά με τη χρήση καμπύλων ανάπτυξης νεογνών από μονήρεις κυήσεις. Φαίνεται, όμως, ότι στην πραγματικότητα τα δίδυμα αναπτύσσονται με ρυθμούς ίδιους με αυτούς των μονήρων κυήσεων έως την 30η εβδομάδα, ακολουθώντας στη συνέχεια βραδύτερους ρυθμούς ανάπτυξης, ενώ το ίδιο ισχύει για τον τρόπο που αναπτύσσονται τα τρίδυμα σε σχέση με τα δίδυμα. Συμπερασματικά, λοιπόν, φαίνεται ότι οι καμπύλες ανάπτυξης των νεογνών θα πρέπει να αναθεωρηθούν και να προσαρμοσθούν ανάλογα με τον αριθμό της πολυδυμίας και την ηλικία κύησης, προκειμένου να γίνεται ορθολογικότερη προσέγγιση στο θέμα της προωρότητας και του χαμηλού βάρους γέννησης στα νεογνά πολύδυμων κυήσεων.(13)



ΤΡΟΠΟΙ ΑΠΟΦΥΓΗΣ ΤΗΣ ΠΡΟΩΡΟΤΗΤΑΣ
Η συστηματική παρακολούθηση της πολύδυμης κύησης και η σωστή καθοδήγηση του ιατρού προς την έγκυο για ένα συντηρητικό τρόπο ζωής, αποτελούν το θεμέλιο λίθο για την αποφυγή της προωρότητας. Η παρακολούθηση γίνεται με την κλινική εξέταση αρχικά κάθε 4 εβδομάδες μέχρι την 20η και στη συνέχεια κάθε 2η εβδομάδα. Η υπερηχογραφία κατέχει αναντικατάστατη θέση στην παρακολούθηση της πολύδυμης κύησης, με τον έγκαιρο προσδιορισμό του αριθμού των εμβρύων, της χοριονικότητας, της θέσης του πλακούντα και τη συνεχή εκτίμηση της ανάπτυξης του εμβρύου ως προς το βάρος. Επιπλέον, η χρήση των Doppler συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση των διαταραχών της ενδομήτριας ανάπτυξης και της εμβρυϊκής δυσφορίας.(13)
Η χρήση των υπερήχων σε συνδυασμό με την καρδιοτοκογραφία και τη συστηματική χορήγηση κορτικοστεροειδών, σε όλες τις πολύδυμες κυήσεις μεταξύ 27ης και 33ης εβδομάδας, αποτελούν το σύγχρονο οπλοστάσιο του Μαιευτήρα για τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της προωρότητας στις κυήσεις αυτές.(19) Ακόμη, η μέτρηση της εμβρυικής φιμπρονεκτίνης στον τράχηλο, ο υπερηχογραφικός προσδιορισμός του μήκους του τραχήλου ή η μέτρηση της οιστραδιόλης στη σίελο της εγκύου, είναι τεχνικές που πειραματικά εφαρμόζονται για την έγκαιρη διάγνωση του πρόωρου τοκετού. Σε ό,τι αφορά τον τρόπο τοκετού στις πολύδυμες πρόωρες κυήσεις, τόσο παγκοσμίως, όσο και στη χώρα μας, παρατηρείται μία τάση αύξησης των καισαρικών τομών που συσχετίζεται στατιστικά σημαντικά με μείωση των ενδομήτριων θανάτων.(20)

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ - ΠΡΟΛΗΨΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΔΥΜΙΑΣ
Η πρόληψη αποτελεί το σημαντικότερο τρόπο ελάττωσης του ποσοστού των πολύδυμων κυήσεων. Η πρώτη γραμμή θεραπείας για τις γυναίκες με ανωοθυλακιορρηξία και φυσιολογικά επίπεδα γοναδοτροπινών, συμπεριλαμβανομένων των περιπτώσεων συνδρόμου πολυκυστικών ωοθηκών, είναι η χορήγηση κλομιφέ-νης.(21) Η πιθανότητα δίδυμης και τρίδυμης κύησης μετά κλομιφένη αυξάνεται στο 10% και ~1% αντίστοιχα. Η θεραπεία με γοναδοτροπίνες θα πρέπει να εφαρμόζεται αυστηρά στις γυναίκες που παρουσιάζουν αντίσταση στην κλομιφένη, καθώς η πιθανότητα πολύδυμης κύησης με τα διάφορα πρωτόκολλα διέγερσης των ωοθηκών αυξανόμενης δοσολογίας ("step up") είναι σημαντική (περίπου 25%).(22) Η εφαρμογή των χαμηλής δοσολογίας πρωτοκόλλων διέγερσης των ωοθηκών, είτε αυξανόμενης ("step-up"), είτε μειούμενης ("step-down") δόσης, που στοχεύουν στην απομίμηση της φυσιολογικής διαδικασίας επιλογής των ωαρίων, έχει ως αποτέλεσμα την υψηλή πιθανότητα ανάπτυξης ενός περιορισμένου αριθμού ωοθυλακίων, με ικανοποιητικά ποσοστά εγκυμοσύνης.(23)
Κατά το συνδυασμό πρόκλησης ωοθυλακιορρηξίας και σπερματέγχυσης, είναι θεμελιώδης η παρακολούθηση της απάντησης των ωοθηκών με τακτικές υπερηχογραφικές μετρήσεις της ανάπτυξης των ωοθυλακίων. Εάν ο αριθμός των μεγάλων ωοθυλακίων (>14mm) υπερβαίνει τα τρία, θα πρέπει ο συγκεκριμένος κύκλος να διακόπτεται και το ζευγάρι να απέχει από συνουσία, ή να μετατρέπεται ο κύκλος σε κύκλο εξωσωματικής γονιμοποίησης.(3) Εναλλακτικά, έχει προταθεί η παρακέντηση των ωοθυλακίων πέραν των τεσσάρων, προκειμένου να μην απολεσθεί ο κύκλος, ως κύκλος ενδομητρικής σπερματέγχυσης.(24)
Στους κύκλους εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF και ICSI) προτείνεται η μεταφορά δύο εμβρύων, κάτι που ελαττώνει την πιθανότητα πολύδυμης κύησης, χωρίς να μειώνει και τα ποσοστά επιτυχούς εγκυμοσύνης.(25) Έχει αποδειχθεί σε μελέτες πως, στις περιπτώσεις που ήταν διαθέσιμα για εμβρυομεταφορά περισσότερα από τέσσερα έμβρυα, τα ποσοστά γέννησης υγιούς παιδιού μετά από μεταφορά τριών εμβρύων δεν ήταν υψηλότερα από αυτά των περιπτώσεων όπου έγινε μεταφορά δύο εμβρύων, ενώ στην πρώτη ομάδα υπήρξε σημαντικά αυξημένο ποσοστό πολύδυμων κυήσεων και μάλιστα τριδύμων. Ακόμη, υπάρχουν πρόσφατα δεδομένα που υπερθεματίζουν υπέρ της μεταφοράς ενός μόνο εμβρύου κατά την εξωσωματική γονιμοποίηση. Τα έμβρυα που δεν χρησιμοποιούνται στους κύκλους αυτούς καταψύχονται και μεταφέρονται σε επόμενους κύκλους, εάν δεν επιτευχθεί κύηση.(26)
Οι τεχνικές της μείωσης των εμβρύων είχαν αναπτυχθεί αρχικά για τη διενέργεια θανάτωσης εμβρύων σε περιπτώσεις συγγενών ανωμαλιών. Στη συνέχεια, παρόμοιες τεχνικές εφαρμόσθηκαν στη μείωση ενός ή περισσότερων εμβρύων, σε περιπτώσεις πολύδυμων κυήσεων. Σήμερα, η εκλεκτική μείωση των εμβρύων θεωρείται ως ασφαλής και αποτελεσματική τεχνική για τη βελτίωση του περιγεννητικού αποτελέσματος στις πολύδυμες κυήσεις. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου έχει αποδειχθεί στατιστικά για τις τετράδυμες και άνω κυήσεις, ενώ αμφισβητείται από κάποιους συγγραφείς για τις τρίδυμες. Η μέθοδος εκτελείται υπό συνεχή υπερηχογραφικό έλεγχο, κατά την 11η-12η εβδομάδα της κύησης, ενίοντας 1-2ml ΚCl στο θώρακα των προς μείωση εμβρύων. Τα επιλεγμένα έμβρυα βρίσκονται συνήθως στο ανώτερο τμήμα της μήτρας, έχουν μεγαλύτερη αυχενική διαφάνεια, ή χαρακτηρίζονται από την παρουσία υπερηχογραφικών δεικτών για χρωμοσωμικές ανωμαλίες.(27)
Αξιοσημείωτο είναι το ότι, παγκοσμίως, σε όλα τα αρχεία στα οποία στηρίζονται και οι επίσημες στατιστικές για τις μεθόδους υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, η καταχώρηση των μονήρων γεννήσεων (που είναι και το επιθυμητό αποτέλεσμα των μεθόδων αυτών) γίνεται μαζί με τις γεννήσεις από πολύδυμες κυήσεις (που είναι επιπλοκή των μεθόδων). Με αυτόν τον τρόπο, τα πραγματικά ποσοστά επιτυχίας των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής αλλοιώνονται σημαντικά, οδηγώντας σε εσφαλμένα συμπεράσματα τις μετέπειτα αναλύσεις. Η επιτυχία των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής θα πρέπει να καταγράφεται ως το ποσοστό των ζωντανών νεογνών από μονήρεις κυήσεις. Οι πολύδυμες κυήσεις θα πρέπει να καταγράφονται ξεχωριστά ως επιπλοκές.(3)
Τέλος, η ιδιαίτερη προσοχή που δίνεται τελευταία στην πρόληψη της πολύδυμης κύησης μετά από την εφαρμογή εξωσωματικής γονιμοποίησης, εκφράζεται και στο νομικό και οικονομικό πλαίσιο που αφορά στις τεχνικές αυτές. Πολιτική περιορισμού του αριθμού των μεταφερόμενων εμβρύων σε δύο, έχουν υιοθετηθεί από τη Μ. Βρετανία, τη Γερμανία, ενώ στο Βέλγιο, η καταβολή του κόστους της εξωσωματικής γονιμοποίησης συνδέεται με τον αριθμό των μεταφερόμενων εμβρύων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ
Οι πολύδυμες κυήσεις είναι κυήσεις υψηλού κινδύνου και σχετίζονται με αυξημένη νεογνική νοσηρότητα και θνησιμότητα, κυρίως λόγω της προωρότητας. Απαραίτητη για την κατανόηση του τρόπου με τον οποίο η πολυδυμία αυξάνει τα ποσοστά των ανεπιθύμητων νεογνικών αποτελεσμάτων, είναι η καταγραφή για κάθε περιστατικό: α) του τρόπου σύλληψης και της τεχνικής υποβοηθούμενης αναπαραγωγής, εφόσον χρησιμοποιήθηκε, β) του εμβρυικού θανάτου (αυτόματου ή μετά μείωση), γ) του οικογενειακού ιστορικού πολυδυμίας και δ) της περιγραφικής ανατομίας του πλακούντα.
Σίγουρα, η χρήση των τεχνικών υποβοηθούμενης αναπαραγωγής με επιτυχία, αποτελεί ιστορικό σταθμό στην αντιμετώπιση της υπογονιμότητας. Η αύξηση, όμως, των πολύδυμων κυήσεων αποτελεί ένα εξαιρετικά σημαντικό θέμα, ανοικτό για επίλυση, αφού η πολυδυμία συνοδεύεται με πολυάριθμα ιατρικά και κοινωνικά προβλήματα. Η πρόληψη των πολύδυμων κυήσεων με τη συνετή χρήση των διαθέσιμων τεχνικών θα συμβάλλει σημαντικά στην επίλυση του προβλήματος αυτού.

Summary
Grimbizis G, Mikos T.
Multiple gestation and prematurity
Hellen Obstet Gynecol 15(4):335-341, 2003

Multifetal gestation rates have dramatically increased within the last 20 years. It is estimated that multifetal pregnancy incidence is approximately 30 per 1000 live births. Multiple pregnancies are high-risk pregnancies and are commonly complicated by increased neonatal mortality and morbidity, mainly due to prematurity. Fifty per cent of twins and 90% of triplets are born prematurely. Nevertheless, perinatal mortality is decreased in multifetal pregnancies electively terminated prematurely. The single most important reason for the increase of multiple pregnancy rates is the widespread use of assisted reproduction techniques. Two embryos transfer per cycle is believed that diminishes the risk of a multiple pregnancy without compromising the success of an IVF cycle. Elective embryo reduction in high order pregnancies is an alternative. Singleton live birth rate should be the principal outcome of assisted reproductive treatment reported by registries. Since multiple births are a complication of the procedure, twin and triplet rates should reported separately.

key words: Multifetal pregnancy, prematurity, iatrogenic prematurity, assisted reproduction techniques, elective embryo reduction.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Russell RB, Petrini JR, Damus K, Mattison DR, Schwarz RH. The changing epidemiology of multiple births in the United States. Obstet Gynecol 2003; 101:129-35.
2. Imaizumi Y. Infant mortality rates in single, twin and triplet births, and influencing factors in Japan, 1995-98. Paediatr Perinat Epidemiol 2001 Oct; 15(4):346-51.
3. Multiple gestation pregnancy. The ESHRE Capri Workshop Group. Hum Reprod 2000; 15:1.856-64.
4. Benirschke K. Multiple gestation: Incidence, etiology, and inheritance. In Creasy RK, Resnik R (eds): Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice, 3rd ed. Philadelphia, W.B. Saunders 1994; pp:575-588.
5. Derom R, Vlietinck R, Derom C et al. Perinatal mortality in the East Flanders Prospective Twin Survey. Eur J Obstet Gynaecol Reprod Biol 1991; 41:25-26.
6. Martin NG, Robertson DM, Chenevix-Trench G et al. Elevation of follicular phase inhibin and LH levels in mothers of DZ twins suggests monovarian control of human multiple ovulation. Fertil Steril 1991; 56:469-474.
7. Lambalk CB, Boomsma DI, De Boer L et al. Increased levels and pulsatility of FSH in mothers of hereditary DZ twins. J Clin Endocrinol Metabol 1998; 83:481-486.
8. Joseph KS, Marcoux S, Ohlsson A, Kramer MS, Allen AC, Liu S, Wu Wen S, Demissie K, Sauve R, Liston R. Fetal and Infant Health Study Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. Preterm birth, stillbirth and infant mortality among triplet births in Canada, 1985-96. Paediatr Perinat Epidemiol 2002; 16:141-8.
9. Joseph KS, Allen AC, Dodds L, Vincer MJ, Armson BA. Causes and consequences of recent increases in preterm birth among twins. Obstet Gynecol 2001; 98:57-64.
10. CESDI, Confidential Enquiry into stillbirths and deaths in infancy: 8th Annual Report. 1st January 1999 - 31st December 1999. London: Maternal and Child Health Research Consortium.
11. Mathews TJ, MacDorman MF, Mencaker F. Infant mortality statistics from the 1999 period linked birth/infant death data set. Nat Vit Stat Reports 2002; 50(4):1-27.
12. Μανταλενάκης ΣΙ. Πολύδυμη κύηση, σε 251-254. Στο: Σύνοψη μαιευτικής και γυναικολογίας. Β' έκδοση. Ιατρικές Εκδόσεις Λίτσας. 1990, Αθήνα.
13. Glinianaia SV, Skjaerven R, Magnus P. Birthweight percentiles by gestational age in multiple births. A population-based study of Norwegian twins and triplets. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:450-8.
14. The SOGC Consensus Statement on the Management of Twin Pregnancies. Part Two: Report of Focus Group on Impact of Twin Pregnancies. Editor: Barrett J. Ottawa: The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, 2000.
15. Petterson B, Stanley F, Henderson D. Cerebral palsy in multiple births in Western Australia. Am J Med Genet 1990; 37:346-351.
16. Buckens P, Wilcox A. Why do small twins have a lower mortality rate than small singletons? Am J Obstet Gynecol 1993; 168:937-41.
17. Minakami H, Sato I. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies. JAMA 1996; 275:1.432-4.
18. Evans S, Alberman E. International Collaborative Effort (ICE) on birthweight; plurality; and perinatal and infant mortality. II: Comparisons between birthweight distributions of births in member countries from 1970 to 1984. Acta Obstet Gynecol Scand 1989; 68:11-17.
19. Boulot P, Vignal J, Vergnes C, Dechaud H, Faure JM, Hedon B. Multifetal reduction of triplets to twins: a prospective comparison of pregnancy outcome. Hum Reprod 2000 Jul; 15(7):1.619-2.
20. Luke B. Reducing fetal deaths in multiple births: Optimal birth weights and gestational ages for infants of twin and triplet births. Acta Genet Med Gemellol 1996; 45:333-48.
21. Adashi EY. Ovulation induction: clomiphene citrate. In Adashi EY, Rock JA and Rosenwaks Z, Reproductive Endocrinology, Surgery and Technology. Lippincott-Raven, New York, pp:1.181-1.206.
22. Fauser BCJM and Van Heusden AM. Manipulation of human ovarian function: physiological concepts and clinical consequences. Endocr Rev 1997; 18:71-106.
23. White DM, Polson DW, Kiddy D. Induction of ovulation with low-dose gonadotropins in polycystic ovary syndrome: an analysis of 109 pregnancies in 225 women. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:3.821-3.824.
24. Albano C, Platteau P, Nogueira D, Cortvindt R, Smitz J, Devroey P. Avoidance of multiple pregnancies after ovulation induction by supernumerary preovulatory follicular reduction. Fertil Steril 2001; 76:820-822.
25. Templeton A and Morris JK. Reducing the risk of multiple births by transfer of two embryos after in vitro fertilisation. N Eng J Med 1998; 339:573-577.
26. Vilska S, Tiitinen A, Hyden-Granskog C and Hovatta O. Elective transfer of one embryo results in an acceptable pregnancy rates and eliminates the risk of multiple births. Hum Reprod 1999; 14:2.392-2.395.
27. Maymon R, Herman A, Shulman A et al. First trimester embryo reduction: a medical solution to an iatrogenic problem. Hum Reprod 1995; 10:668-673.
28. Mansour RT, Aboulghar MA, Serour GI et al. Multifetal pregnancy reduction: modification of the technique analysis of the outcome. Fertil Steril 1999; 71:380-384.


HOMEPAGE